8 ' 9+%,-.,.- & : & ; 京都共识中对也建议将胃炎分为 () 胃慢性胃炎共识意见指出慢性胃炎的分类尚未统炎药物性胃炎自身免疫性胃炎应激性胃炎特一一般基于病因内镜所见胃黏膜病理变化胃殊类型胃炎感染性胃炎其他疾病引起的胃炎外炎分布范围等相关指标进行分类

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锣园荣
5 years ago
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1 8 幽门螺杆菌胃炎的诊断与治疗特约文稿熊华房静远上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科上海市消化疾病研究所摘要胃炎系指任何病因引起的胃黏膜炎症常伴有上皮损伤和细胞再生中国是消化道疾病高发国胃炎是最常见的消化道疾病之一根据病情缓急和病程长短胃炎一般分为急性胃炎和慢性胃炎幽门螺杆菌 () 胃炎是由 () 感染诱发的慢性活动性胃炎 () 胃炎患者很可能发生消化性溃疡胃癌等严重疾病部分患者有消化不良症状这些疾病严重影响患者的生活质量给社会和家庭带来沉重的疾病负担和经济压力国际疾病分类第版 * 对胃炎的分类主要基于病因以及特殊的病理生理学原则并指出 () 感染是胃炎的主要病因本文对 () 胃炎的病因以及针对病因的诊断和治疗进展作一综述关键词胃炎幽门螺杆菌国际疾病分类法 * 诊断治疗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胃炎是一种最常见的消化系统疾病是指胃黏膜对各种损伤的炎症反应过程通常包括上皮损伤黏膜炎症反应和上皮再生三个过程而幽门螺杆菌 &' "0 $&% '"% () 胃炎是由 () 感染诱发的慢性活动性胃炎部分患者存在消化不良症状或可能在 () 胃炎的基础上发生消化性溃疡胃癌以及胃黏膜相关淋巴样组织 5 62 淋巴瘤等严重疾病因此基于病因的 () 胃炎诊断和根除治疗显得尤为重要一胃炎的国际疾病分类,.-%, %&*&% / %, /.%. * * 是根据疾病的某些特征按规则将疾病分!" #$% & ' % $ 门别类并以编码的方法表示的系统是国际公认的卫生信息标准分类当前仍在使用的版本 * 制订于年大多数国家目前仍使用此分类方法该方法的分类标准是基于宏观和组织形态学标准惟一涉及的病因学因素是乙醇对胃炎的组织学分类主要考虑萎缩和自身免疫未将 () 感染纳入可能是当时 () 感染在胃炎发病中的作用尚未被广泛认可! 年世界卫生组织 7( 决定将 * 修订为 * 并于年 " 月开始使用 * 版本 * 中对胃炎的分类主要基于病因以及特殊的病理生理学原则 () 胃炎被划分为一个特殊的胃炎种类根据诱因 * 建立的胃炎分类中最重要的三种胃炎类型为 () 感染引起药物引起自身免疫性胃炎 8 同样地在 () 胃炎

2 8 *' 9+%,-.,.- & : & ; 京都共识中对 * 也建议将胃炎分为 () 胃慢性胃炎共识意见指出慢性胃炎的分类尚未统炎药物性胃炎自身免疫性胃炎应激性胃炎特一一般基于病因内镜所见胃黏膜病理变化胃殊类型胃炎感染性胃炎其他疾病引起的胃炎外炎分布范围等相关指标进行分类基于病因可分部因素引起的胃炎不明原因有特定内镜或病理表为 () 胃炎和非 () 胃炎两大类基于内镜和病理诊现的胃炎以及其他胃炎表 8 断可分为萎缩性和非萎缩性两大类基于胃炎分布表京都共识对胃炎的建议可分为胃窦为主胃炎胃体为主胃炎和全胃炎三强调基于病因分类大类胃炎类型胃炎类型 () 胃炎其他疾病引起的胃炎药物性胃炎克罗恩病引起的胃炎自身免疫性胃炎结节病引起的胃炎应激性胃炎血管炎引起的胃炎特殊类型胃炎外部因素引起的胃炎过敏性胃炎酒精性胃炎胆汁反流性胃炎放射性胃炎 5,-.- 病化学性胃炎嗜酸性粒细胞性胃炎其他特定外部因素引起的胃炎感染性胃炎不明原因有特定内镜或病理表现的胃炎胃蜂窝织炎其他胃炎细菌性胃炎慢性胃炎不能归类病毒性胃炎急性胃炎不能归类真菌性胃炎寄生虫胃炎 () 胃炎可引发消化不良症状导致胃十二指肠需活检推荐 4 2 作为 () 检测方法最好从胃窦和病变包括消化性溃疡和胃癌自 8 年国际癌症研究机构 4* 公布 () 是胃癌的类致癌因素后根除 () 作为预防胃癌发生的措施已被广泛接受 8 二 () 胃炎的流行病学特点和诊断现状我国是一个 () 感染胃病和胃癌高发国家 " 年中华医学会消化内镜学分会组织开展的一项横断面调查发现慢性非萎缩性胃炎患病率为 " 慢性非萎缩性或萎缩性胃炎伴糜烂患病率为 8 8 慢性萎缩性胃炎比例为但多为轻度胃窦 () 阳性率为 " 胃体为而据中国慢性胃炎研究小组 8 年报道在我国慢性胃炎患者中内镜下非萎缩性胃炎占比为! 糜烂性胃炎 8 萎缩性胃炎占比为!! 轻度中度 " 重度病理学检查显示单纯萎缩性胃炎肠化生性萎缩和异型增生检出率分别为 " 和!! 胃炎的确诊主要依赖内镜检查和胃黏膜活检组织学检查以后者更为可靠我国! 年新版几乎所有 () 感染者在组织学上均存在慢性活动性胃炎 " 的慢性活动性胃炎患者胃黏膜存在 () 感染 8 () 胃炎患者内镜下常表现为弥漫性红斑点状发红扩大弯曲皱襞和结节样改变但仅结节样改变是 () 感染的特征性表现传统内镜诊断 () 胃炎时对胃体部胃炎的诊断效能高于胃窦部胃炎 4* 曲线下面积对!! 1 对胃体部胃炎的诊断敏感性亦高于胃窦部胃炎 8 对 1 () 感染的检测是诊断和治疗 () 胃炎的重要环节检测方法可分为侵入性和非侵入性两类侵入性检测方法包括内镜检查细菌组织学检查胃黏膜快速尿素酶试验 4 2 细菌培养和分子遗传学检查 *4 第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告指出如患者无活检禁忌胃镜检查如胃体各取块活检但不推荐 4 2 作为根除治疗后的评估试验临床应用的非侵入性 () 检测方法中推荐尿素呼气试验单克隆粪便抗原试验可作为备选在某些特定情况下如消化性溃疡出血胃黏膜严重萎缩等也可选用血清学试验三 () 胃炎的治疗目标以及研究进展我国! 年新版慢性胃炎共识意见提出慢性胃炎的治疗目的是缓解症状和改善胃黏膜炎性反应治疗应尽可能针对病因遵循个体化原则改变饮食习惯和调整生活方式是慢性胃炎治疗的一部分对于伴胆汁反流的慢性胃炎可应用促动力药和或有结合胆酸作用的胃黏膜保护剂对于因服用引起胃黏膜损害的药物如非甾体消炎药 ;< 阿司匹林而出现慢性胃炎症状者建议加强抑酸和胃黏膜保护治疗必要时停用损害胃黏膜的药物对于有胃黏膜糜烂和或以上腹痛上腹烧灼感等症状为主者可根据病情或症状严重程度选用胃黏膜保护剂抗酸剂 ( 受体拮抗剂或质子泵抑制剂有消化不良症状且伴明显精神心理

3 8 因素的慢性胃炎患者可使用抗抑郁药或抗焦虑药自身免疫性胃炎无特定治疗方法可给予维生素 = 叶酸铁剂等 8 对于应激性胃炎应减轻应激因素积极治疗原发病和并发症 " 此外中医中药也可用于慢性胃炎的治疗 () 感染是胃炎的主要病因 " 的慢性活动性胃炎患者胃黏膜中有 () 感染 8 因为 () 胃炎与消化不良消化性溃疡和胃癌有关故根除 () 有利于缓解消化不良症状预防溃疡和胃癌发生根除时应根据患者具体情况实施个体化治疗 () 胃炎的根除部分患者可长期缓解消化不良症状中国功能性消化不良专家共识意见 " 年上海指出经验性治疗无效的消化不良患者可行 () 检测对于 () 感染的功能性消化不良 > 患者根除 () 能使部分患者获益 " 年幽门螺杆菌胃炎京都全球共识以及其他一些国际指南均推荐 () 根除治疗作为消化不良处理的一线治疗方案 8! 一项单盲随机对照试验 4*2 共纳入 " 例 () 感染 > 患者例接受 () 根除治疗! 例接受安慰剂治疗通过观察 () 根除后个月的 > 症状评估根除 () 对 > 症状的缓解作用和 22 分析均显示 () 根除组上腹痛和上腹灼烧感治疗有效率显著高于安慰剂组分析!! 和 1? "22 分析和 "! 1? " 一项系统综述共纳入 " 个关于 > 患者 () 根除治疗疗效和安全性的 4*2 包括 " """ 例 > 患者 $.,% 分析显示经年以上的长期随访 () 根除治疗对症状有明显改善作用 44 8 " *! 1? 短期随访则未发现此效果另一项系统综述则认为 () 根除治疗对 > 症状的改善作用不受随访时间长短影响 () 胃炎的根除预防溃疡发生 () 感染是发生消化性溃疡的关键因素而消化性溃疡是 () 根除最重要的适应证 () 根除可促进溃疡愈合显著降低溃疡复发率和并发症发生率我国共识强烈推荐消化性溃疡患者接受 () 根除治疗自年日本将消化性溃疡患者的 () 根除治疗纳入健康计划以来日本消化性溃疡发病率逐年下降至年降幅达左右溃疡治疗的医疗成本降幅达 8! 与年相比一项双盲 4*2 将 8 例 () 感染多发性胃溃疡患者随机分为艾司奥美拉唑单药治疗组以艾司奥美拉唑为基础的三联方案根除治疗组和根除治疗继以艾司奥美拉唑单药治疗组溃疡愈合者随访个月结果表明接受根除治疗继以艾司奥美拉唑单药治疗的患者随访个月时溃疡缓解率高达一项 $.,% 分析亦发现根除 () 可降低消化性溃疡发生风险 44 " " * 1 且 () 根除治疗后慢性胃炎更易获得组织学缓解 () 胃炎的根除已作为胃癌的一级预防策略 () 感染是胃癌的主要危险因素最新研究发现 () 感染可通过上调基质源性 4) 0 表达扩大 7, 细胞池引起细胞过度增殖和腺体增生增加胃癌发生风险而根除 () 可缓解癌前病变逆转胃黏膜损伤降低胃癌发生风险我国 () 感染处理共识指出对于已行内镜或手术治疗的早期胃肿瘤患者推荐根除 () 早期胃癌手术内镜切除后生存率很高但存在再次发生胃癌的风险根除 () 可显著降低这一风险一项以早期胃癌患者为研究对象的多中心 4*2 发现 () 感染者异时胃癌发生风险增加与常规治疗相比 () 根除治疗可显著降低异时胃癌的发生风险 (4 " * "!! 1 8 对于有胃癌家族史者亦推荐根除 () 胃癌患者一级亲属的遗传易感性较高根除 () 可消除胃癌发病的重要危险因素从而提高预防效果 " 一项临床研究以窄带成像放大内镜观察例患者根除 () 前后的非病理性胃体黏膜形态学改变发现 () 根除周后的患者胃黏膜形态与自身根除前相比发生明显变化慢性炎症和萎缩评分显著降低提示根除 () 可显著改善胃黏膜形态此外根除 () 还能明显延缓癌前病变的发生或进展并可能降低胃癌发生风险对于无癌前病变或仅有轻度慢性萎缩性胃炎的患者根除 () 可预防胃癌发生! 一项系统综述纳入个关于 () 根除治疗对健康无症状 () 感染者胃癌发生风险影响的 4*2 8 例接受 () 根除治疗例未接受 () 根除治疗发现根除 () 可降低胃癌发生风险 44

4 88 *' 9+%,-.,.- & : & ; 酸剂在根除方案中起重要作用选择作用稳定疗效高受细胞色素 8" * *A * 基因多态性影响较小的质子泵抑制剂可提高根除率不推荐对 8 岁以下儿童行常规 () 检测推荐对消化性溃疡儿童行 () 检测与治疗因消化不良行内镜检查的儿童建议行 () 检测与治疗老年人 B! 岁根除 () 治疗药物不良反应风险增加因此老年人行 () 根除治疗应综合评估获益风险个体化处理此外所有消化不良或接受上消化道内镜检查的患者均应行 () 检测年龄? 岁且无警报症状有胃癌家族史的患者也应接受 () 检测与治疗确诊 () 感染的患者应接受 () 根除治疗 8 五结语对于胃炎应基于病因进行诊断胃炎确诊后应根据病因进行个体化治疗胃炎治疗的目的是缓解症状和改善胃黏膜炎性反应 () 感染是胃炎的主要病因根除 () 可改善患者的消化不良症状预 " * 8 " 尤其是在亚洲个体中我国山东省临朐县开展的一项大型干预性防消化性溃疡降低胃癌发生风险对于接受 () 根除治疗的患者要做好长期随访工作安慰剂对照临床试验中治疗组患者接受周 () 根除治疗经 8! 年的随访治疗组与安慰剂组胃参考文献癌发生率分别为和 8 4 " * 1 根除 () 可使胃癌发生风险降低我国台湾省妈祖岛地区开展的一项大规模 () 唐健元笪红远马莉从上海共识看慢性胃炎中药新药研究 9 中国中西医结合杂志! +-%'%$ A &' "0 $&% '"% )0%,. %,- %.- 根除治疗研究于 8 年起纳入岁以上的 () 感 -.& %1&.,'.-%) %0 ) 1&. 1../, 9 +%,- 染者行内镜筛查和 () 根除治疗周三联疗法.,.- & " 8 8!!. 初始治疗失败者予 0 三联疗法结果显示根除 5%&/.-,' % 0 > 5 -% *.,%& () 可使萎缩发生率降低!! 胃癌发生率降低 # - ).% (.& 1%,.- <, 0 +- ) 5%%.$., / " 44!" " *! "8 消化性溃疡发生率降低! 8 年日本国民健康保险将 () 相关慢性胃炎的 () 根除治疗纳入医保支付范畴一方面通过 () 根除治疗降低胃癌发生率一方面通过内镜检查在胃炎阶段早期发现胃癌降低胃癌死亡率预计 &' "0 $&% '"% /.,,'.5%%,- ', >& -.. *. 4.) -,9 +, " < % C 2% 9 C ).-#9.,%& /% &, $.$1.- / C, +& 1%& *. * /.-.. C, & 1%&. -.) -, &' "0 $&% '"% %,-, 9 +, " 8 "! 至年日本胃癌死亡人数将下降约 " " =% A 6 D< D 7.,%& &%-$/.%, -.%0 %./ - )-.0, )).- %,-,., %&$%& % *'.. 四 () 检测与治疗中应注意的问题 )%,.,,' 0 ).) %,' ' ' 1% - 0 )-. %&.. / 第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告 &' "0 $&% '"% /., %0 )).- %,-,., %& 指出 () 对克拉霉素甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率包括多重耐药率呈上升趋势耐药率有一定地区差异根除治疗后应常规评估其是否根除抑 $%& % %.0 ) 0%,%1%.-.. / " )%,.,/- $, 9 +, "!! 中华医学会消化病学分会中国慢性胃炎共识意见 9 胃肠病学 8! A =% A E..,%& *'..*'- +%,-, 4..%- ' - ) *'- %,-, *' % %%, %& $ &,., =5* +%,-.,.- & 8 8 中华医学会消化病学分会中国慢性胃炎共识意见! 年上海 9 胃肠病学!!! 7. D A ,%& 4 $. -,.- % %, 0, ' )%,.,,' '- %,-, /- $,'. /, %&0 ).) %)%,., 9 (.& 1%, C%, 2 A% ; C%$%0% 2.,%& <, 0 +- ) / - #,%1& ' #0 ) % /*'- +%,-, % /&' "0 $&% '"% /., %,- $ % 1.0 ) /.%, -. %$ &,.,.-)- ).,., 0 9 #0 " " " " 2,%.. 2 C%. ), < C%. ), ;.,%& % /&' "0 $&% '"% /., 9 % % 9

5 8" *%.- -.! 8 " 中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组全国幽门螺杆菌研究协作组刘文忠谢勇陆红等第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告 9 胃肠病学! 8 0% $%- 0% $%-C < %0%'-.. C.,%& &.$$% /2 $ / 0$,-%, /; <,.- 0%&, /&%$$%, -., 4.&%,, > 0,'. -.., / %,-,.1,,'.5,' ,*& 2- %& 8 8 " 8;. $% 76 * # 4.5.,%&, $$. %,- )' %,-, )%,'.. )%,' & %0 $%%.$., 9 ;%,4. +%,-.,.- &(.)%, & " "8 " 王炳煌急性胃粘膜病变的诊治现状与展望 9 中国普外基础与临床杂志!!!! 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组中华医学会消化病学分会胃肠功能性疾病协作组中国功能性消化不良专家共识意见 " 年上海 9 中华消化杂志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收稿修回