第十七章胃十二指肠溃疡外科治疗病人的护理 识记 : 学习目标 1. 能准确叙述胃十二指肠溃疡外科治疗病人的护理评估的主要内容及护理诊断 2. 能正确说出胃十二指肠溃疡常见的几种并发症和手术适应证 理解 : 1. 能对胃十二指肠溃疡常见并发症的表现特点进行归纳总结 2. 能用自己的语言解释胃大部切除术

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1 外科护理 电子教材 编写人 杨华楠 0

2 第十七章胃十二指肠溃疡外科治疗病人的护理 识记 : 学习目标 1. 能准确叙述胃十二指肠溃疡外科治疗病人的护理评估的主要内容及护理诊断 2. 能正确说出胃十二指肠溃疡常见的几种并发症和手术适应证 理解 : 1. 能对胃十二指肠溃疡常见并发症的表现特点进行归纳总结 2. 能用自己的语言解释胃大部切除术和迷走神经切断术的方法和意义 应用 : 1. 能够对胃十二指肠溃疡外科治疗的病人实施基本的护理措施, 并能对胃十二指肠溃疡外科治疗病人的护理状况进行初步评价 2. 能准确熟练完成胃肠减压的护理操作 3. 能在护理工作中体现关心 爱护 尊重病人的品质, 表现出对病人认真 负责 同情的态度 护理案例 王先生,51 岁 因突发上腹剧痛 3 小时入院 患者 3 小时前, 因饮酒后突然发生上腹部刀割样剧痛, 并很快波及全腹, 以上腹部为甚, 伴恶心 呕吐, 呕吐物为胃内容物共计 2 次, 无咖啡色液或鲜血 在当地诊所就诊, 给颠茄合剂口服, 腹痛不缓解, 反而加重, 故来医院就诊 自述有多年 胃病 史, 但进食或服药后可缓解, 曾解柏油样黑便数次, 近段时间以来常反复出现 心窝痛 体检 : 急性痛苦病容, 血压 80/60mmHg, 脉搏细数 腹式呼吸减弱, 全腹有压痛 反跳痛和肌紧张, 腹肌紧张如 木板样, 以上腹部明显, 肝浊音界消失, 腹部移动性浊音阳性, 肠鸣音减弱,X 线检查 : 膈下有半月形游离气体 请思考 :1. 王先生可能发生了什么情况? 2. 入院后王先生准备进行手术治疗, 如何进行术前护理? 3. 如何对王先生进行术后的康复指导? 胃十二指肠溃疡 (gastroduodenal ulcer) 是指胃 十二指肠黏膜局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损, 因溃疡的形成与胃酸 - 胃蛋白酶的自家消化作用有关, 所以也称消化性溃疡 (peptic ulcer), 是消化系统常见疾病 外科治疗的主要指证包括急性穿孔 大出血 瘢痕性幽门梗阻或药物治疗无效的溃疡病病人以及胃溃疡恶性变等 知识链接 : 胃溃疡多发生在胃小弯, 十二指肠溃疡主要发生在球部 大部分病人经内科治疗可以痊愈, 只有少数病人需要外科治疗 胃十二指肠溃疡发病与胃酸过多 胃粘膜屏障损害 幽门螺杆菌感染等有关 通过周期性和节律性上腹疼痛症状 X 线钡餐检查 胃镜检查及黏膜活检可明确诊断 国内手术方式以胃大部切除术为主 胃肠道重建有毕 I 式 毕 II 式及胃空肠 Roux-en-Y 吻合术 术后可并发出胃出血 十二指肠残端破裂 碱性返流性胃炎 倾倒综合征和低血糖综合征 吻合口溃疡 营养性并发症 残胃癌等 外科护理 1

3 护理评估 ( 一 ) 病因与发病机制胃十二指肠溃疡的病因比较复杂, 主要致病因素是胃酸分泌过多与胃黏膜屏障作用受损, 另外与幽门螺杆菌的感染也有重要关系 1. 胃酸分泌过多胃液中胃酸分泌过多激活了胃蛋白酶, 可使胃十二指肠粘膜发生 自家消化 作用, 胃酸和胃蛋白酶的分泌在胃十二指肠溃疡的发病机制中占有重要地位 2. 胃黏膜屏障受损许多药物, 特别是非甾体类抗炎药如阿司匹林 消炎痛, 以及皮质类固醇 胆盐 酒精都可以造成胃黏膜机械屏障的破坏, 使胃黏膜水肿 出血 糜烂而导致溃疡 另外, 胆汁反流 粗糙食物或仪器检查也可直接破坏胃黏膜, 是溃疡发病的重要原因 3. 幽门螺杆菌 (helicobacter pylori,hp) 幽门螺杆菌 (HP) 感染与消化性溃疡密切相关 95% 以上的十二指肠溃疡与近 80% 的胃溃疡病人中检出 HP 感染 ;HP 感染使发生消化性溃疡的危险性增加数倍, 有 1/6 左右的 HP 感染者发展为消化性溃疡 ; 清除幽门螺杆菌感染可以明显降低溃疡病的复发率 幽门螺杆菌呈弧形或 S 形, 胃黏膜是幽门螺杆菌的自然定植部位 幽门螺杆菌感染破坏胃黏膜细胞与胃黏液屏障功能, 引起胃酸分泌增加, 损害胃酸分泌调节机制是导致胃十二指肠溃疡的重要原因 4. 其他因素精神神经因素与溃疡发病有关, 如持续强烈的精神紧张 忧虑 长期心理压力 过度疲劳等使得迷走神经过度兴奋, 导致胃酸分泌过多 遗传因素, 如 O 型血型者溃疡病发病率较高 应激性溃疡易发生于严重感染 大面积烧伤 脑外伤或大手术等病人 ( 二 ) 健康史胃十二指肠溃疡好发于秋冬和冬春之交 要了解病人的年龄 性别 职业 饮食习惯 病人发病过程 治疗及用药情况, 特别是非甾体类抗炎药加阿司匹林 消炎痛, 以及肾上腺皮质激素 胆汁酸盐等 了解病人既往是否有溃疡病史及胃手术病史等 ( 三 ) 身体评估本病具有慢性过程, 周期性发作与节律性疼痛三大特点 发病与季节 情绪波动 饮食失调等因素有关, 其表现主要有 : 1. 上腹痛疼痛位于剑突下, 有时可放射至腰背部 肩部, 为烧灼痛 钝痛 胀痛 剧痛或饥饿样不适感 疼痛可有一定的规律性 十二指肠溃疡多见于中青年男性, 其腹痛特点具有周期性和节律性, 与饮食关系密切, 表现为餐后延迟痛 饥饿痛和夜间痛, 即餐后 3~ 4h 开始疼痛, 与基础胃酸分泌量过高有关, 服抗酸药能止痛, 在进食后胃酸被食物中和疼痛逐渐缓解, 餐后 3~4h 胃内酸度再度增加又开始疼痛 周期性发作的特点表现为秋冬 冬春季节好发, 持续数周后好转, 间歇 1~2 个月再发 体检时压痛点位于剑突下略偏右 胃溃疡的疼痛开始于餐后 30min~1h, 因胃内食物刺激胃酸增加而开始疼痛, 持续 1~2h, 胃排空后胃酸分泌减少疼痛缓解, 对抗酸药疗效不明显, 体检时压痛点位于剑突下略偏左 2. 胃肠道症状可有返酸 嗳气等胃酸过多症状 幽门痉挛或梗阻时可有呕吐 3. 出血症状溃疡侵及血管可有出血, 长期慢性出血可引起贫血 4. 胃十二指肠溃疡常见并发症及表现 (1) 胃十二指肠溃疡急性穿孔是胃十二指肠溃疡严重的并发症 多数病人既往有溃疡病病史, 近期溃疡症状加重 在情绪波动 过度疲劳 刺激性食物或服用皮质激素药物等诱因下, 突然发生 表现为突发上腹部持续刀割样剧痛, 迅速波及全腹, 是由于胃肠液对腹膜的强力刺激所致, 疼痛难以忍受, 常伴有面色苍白 出冷汗 肢体发冷 脉搏细速 血压下降等休克症状 体检时, 病人表情痛苦, 多取屈曲姿态, 不敢翻动, 也不敢深呼吸, 腹式呼吸 外科护理 2

4 减弱或消失 ; 全腹有明显的压痛和反跳痛, 肌紧张呈 木版样 强直, 尤以上腹部最明显 ; 叩诊肝浊音界缩小或消失, 可有移动性浊音 ; 听诊, 肠鸣音减弱或消失 X 线检查可见膈下游离气体 数小时后, 由于腹膜渗出液的稀释作用, 腹痛可减轻, 待发生细菌性腹膜炎时, 腹痛及全身症状又加重 随着感染加重, 病人可出现发热 脉快, 甚至肠麻痹 感染性休克 (2) 胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡大出血是上消化道出血中最常见的原因, 是由于溃疡侵蚀大血管所致, 多数病人曾有典型的溃疡病史, 近期常有服用阿司匹林等药物的情况 出血部位多位于十二指肠球部后壁或胃小弯, 出血量多少与被侵蚀血管大小有关 临床表现取决于出血量和出血的速度 主要表现为呕血或 ( 和 ) 解柏油样黑便, 多数病人仅有黑便而无呕血, 迅猛的出血可出现大量呕血和紫黑色血便 呕血前病人常有恶心, 便血前突感有便意, 便血时病人常有心悸 乏力 软弱 头晕 目眩 甚至晕厥 一般出血量 5ml 大便隐血试验即呈阳性,50ml 以上可呈柏油样便, 出血量超过 400ml 或出血速度快可出现头昏 心悸 脉速等血容量不足表现, 出血量 >800ml 以上者可出现出血性休克症状, 表现为焦虑不安 四肢湿冷 脉搏细速 呼吸浅快, 血压下降等 急性大出血的死亡率很高, 可占溃疡病死亡率的 40% (3) 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻瘢痕性幽门梗阻多见于十二指肠溃疡以及幽门附近的胃溃疡在愈合过程中产生的瘢痕组织挛缩, 逐渐形成幽门梗阻 开始为不完全性梗阻, 逐渐发展为完全性梗阻 表现为进食后食物潴留于胃内导致上腹饱胀感, 其突出的症状是呕吐, 常定时发生在晚间或下午, 呕吐量大, 一次可达 1000ml~2000ml, 有隔餐或隔夜的食物, 有酸臭味, 不含胆汁 呕吐后自觉胃内舒适, 故病人常自行诱发呕吐 由于长期呕吐, 病人出现营养不良 脱水 电解质紊乱 碱中毒 ( 低钾低氯性碱中毒 ) 消瘦 体重减轻 体检上腹部膨隆, 可见扩大的胃型及自左向右的胃蠕动波, 可闻及振水音 (4) 胃溃疡恶变多见于年龄较大的慢性溃疡病人, 主要表现为上腹部疼痛的节律性消失, 呈持续性顽固性疼痛 厌食 进行性消瘦 乏力, 药物治疗无效, 胃镜检查可明确诊断 ( 四 ) 心理与社会评估胃十二指肠溃疡呈慢性反复发作的过程, 影响病人的你生活 学习和工作, 应了解病人对疾病的态度 ; 情绪是否稳定 ; 对疾病 检查 治疗及护理是否配合 ; 对医院环境是否适应 ; 对手术是否接受 ; 是否了解康复知识 了解家属及亲友的心理状态 ; 家庭经济承受能力等 ( 五 ) 实验室和其他检查 1.X 线钡餐检查为常用的简单方法, 有溃疡时可在胃十二指肠壁显示龛影, 可明确溃疡部位 大小及有无恶变 急性胃穿孔病人立位 X 线检查, 可见半月形的游离气体 幽门梗阻者可见胃高度扩大, 胃张力减低,24 小时仍有钡剂存留 胃癌所致幽门梗阻, 可见胃窦部充盈缺损 采用气钡双重造影可提高 X 线检查的精确性 2. 纤维胃镜检查可明确诊断, 可见病变部位, 以鉴别出血原因及出血部位, 必要时做活组织病理检查, 是鉴别胃溃疡良恶性的可靠方法 3. 大便潜血试验可辅助诊断, 潜血试验阳性提示溃疡有活动性 4. 胃酸测定正常人的胃酸分泌量是 2mmol/h,, 胃溃疡胃酸分泌多在正常或稍低范围, 如有胃酸缺乏应考虑合并胃炎或有癌变 十二指肠溃疡胃酸分泌较正常增高为 4mmol/h 胃酸测定前必须停服抗酸药物 5. 诊断性腹腔穿刺 : 急性胃穿孔病人抽出物含胆汁或食物 主要护理诊断与医护合作性问题 1. 疼痛与胃 十二指肠黏膜受侵蚀或胃肠内容物对腹膜的刺激及手术创伤有关 2. 营养失调 : 低于机体需用要量与溃疡疼痛导致摄入量减少, 消化吸收障碍有关 3. 有体液不足的危险与禁食 急性穿孔 大出血 幽门梗阻等引起的失血 失液有关 外科护理 3

5 4. 恐惧 / 焦虑与疾病知识缺乏 环境改变 长期溃疡病者担心恶变以及担心手术等有关 5. 潜在并发症出血 十二指肠残端破裂 吻合口破裂或瘘 术后梗阻 倾倒综合征等 护理目标 1. 疼痛减轻或缓解 2. 营养状况得到改善 3. 体液维持平衡 4. 病人恐惧 / 焦虑减轻或缓解 5. 并发症得到预防 及时发现与处理 护理措施 ( 一 ) 治疗原则绝大多数胃十二指肠溃以内科治疗为主 外科治疗适应证主要有 :1 发生了严重并发症, 如急性穿孔 大出血 瘢痕性幽门梗阻和恶变者 ;2 内科治疗无效者 其原则是 : 治愈溃疡 消灭症状 防止复发 胃十二指肠溃的主要手术方法是胃大部切除术和迷走神经切断术 1. 胃大部切除术 (subtotal gastrectomy) 切除胃远侧 2/3~3/4, 包括大部分胃体 整个胃窦部 幽门和十二指肠球部 ( 图 17 1) 其目的在于: 切除溃疡本身及其好发部位 消除由胃泌素引起的胃酸分泌 减少分泌胃酸及胃蛋白酶的腺体 根据胃肠道的重建方式不同, 分为两种, 包括毕罗 I 式 (BillrothI 式 )( 图 17 2) 毕罗 Ⅱ 式 (BillrothⅡ 式 )( 图 17 3 ) (1) 毕罗 I 式 (Billroth I 式 ): 简称毕 I 式, 胃大部切除后, 将残胃直接与十二指肠吻合 此法操作较简便, 胃十二指肠吻合后接近正常解剖生理状态, 术后并发症少 但十二指肠溃疡多有瘢痕粘连, 分离 吻合困难 对胃酸分泌高的病人若切除范围不够, 易导致复发 故此法多适用于胃溃疡的治疗 (2) 毕罗 II 式 (Billroth II 式 ): 简称毕 II 式, 胃大部切除后, 将十二指肠残端缝闭, 胃残端与上段空肠吻合 此法可切除足够的胃, 使吻合口无张力, 溃疡复发率低, 但手术操作较复杂, 且改变了胃十二指肠的正常的解剖生理结构, 术后发生胃肠道功能紊乱的可能性较毕 I 式多 尤其适用于十二指肠溃疡的治疗 图 17 1 胃大部切除范围 图 17 2 毕罗 Ⅰ 式胃切除术示意图 图 17 3 毕罗 Ⅱ 式胃切除术示意 图 (1) 结肠后空肠吻合术 图 17 3 毕罗 Ⅱ 式胃切除术示意图 (2) 结肠前空肠吻合术 外科护理 4

6 2. 迷走神经切断术 (vagotomy) 主要用于治疗十二指肠溃疡, 通过切断迷走神经, 消除神经性胃酸分泌, 阻断迷走神经引起的胃泌素分泌, 减少体液性胃酸分泌, 从而达到治愈十二指肠溃疡的目的 常用术式有三种 (1) 迷走神经干切断术在食管裂孔水平将左 右腹迷走神经干切除一小段, 又称为全腹腔迷走神经切断术 此法可抑制胃的蠕动, 并影响肝 胆 胰 小肠功能, 故术后常发生上腹饱胀 嗳气 腹泻等 (2) 选择性迷走神经切断术将左 右腹迷走神经干分别分出肝支以及腹腔支后切断, 又称为全胃迷走神经切断术 此法可避免对腹腔其他脏器的影响, 但由于胃迷走神经切断后仍可出现胃潴留, 为解决术后胃潴留问题, 上述两种术式常需附加引流术, 主要有半胃切除 胃窦部切除 幽门成形术以及胃空肠吻合术等 (3) 高选择性迷走神经切断术又称为胃近端迷走神经切断术或壁细胞迷走神经切断术 切断支配胃近端 胃底部 胃体壁细胞的迷走神经分支, 保留肝支 腹腔支和胃窦部与远端肠道的迷走神经 此法既可抑制胃酸分泌, 又不影响胃的排空, 故不需另做附加引流术 3. 其他术式还有 :1 穿孔缝合术, 适用于溃疡穿孔时间超过 8 小时以上, 腹腔内炎症和胃十二指肠壁水肿较重, 或因当时手术设备和技术条件差, 可先行穿孔缝合术, 以后根据病人情况再行第二次彻底手术 ;2 全胃切除术, 主要用于高位胃癌和胰源性溃疡的治疗 4. 不同并发症的治疗 (1) 急性穿孔病人的治疗, 治疗方法包括非手术治疗和手术治疗 知识链接 : 胃十二指肠溃疡急性穿孔是外科急腹症之一 发病急 病情重 变化快 如不及时治疗, 可危及生命 穿孔部位多见于近幽门处的胃或十二指肠前壁, 直径一般在 0.5cm 左右 多数病人有较长的溃疡病史, 并在某些诱因下加重 典型表现是突然发生的剧烈腹痛 全腹压痛 反跳痛及肌紧张 腹肌呈木板样强直 腹腔内游离气体是诊断溃疡病急性穿孔的有力证据 诊断性腹腔穿刺可进一步明确诊断 对于空腹小穿孔, 腹腔渗出少, 一般情况好者可非手术治疗 否则手术治疗 若非手术治疗无效, 也应立即转为手术治疗 1) 非手术治疗病情轻者, 多采取非手术治疗 主要措施包括 :1 禁食 持续胃肠减压 ;2 输液以维持水 电解质平衡并给予营养支持 ;3 全身应用抗生素控制感染 ;4 经静脉给予 H2 受体阻断剂或质子拮抗剂等抑酸药物 若治疗 6~8 小时后病情仍继续加重, 应立即行手术治疗 2) 手术治疗是胃十二指肠溃疡急性穿孔的主要治疗方法, 根据病人情况结合手术条件选择手术方式 方法包括单纯穿孔缝合 胃大部切除术 穿孔缝合术加高选择性迷走神经切断或选择性迷走神经切断术加胃窦切除术 (2) 急性大出血病人的治疗, 治疗方法包括紧急手术止血和手术治疗 知识链接 : 胃十二指肠溃疡是上消化道出血的最常见原因之一 大出血的溃疡多数位于十二指肠球部后壁, 也可发生在胃小弯 多数病人有典型的溃疡病史, 出血前有溃疡病加重症状, 表现为呕血与柏油样黑便及休克表现 红细胞计数 血红蛋白 血细胞比容均呈进行性下降 急诊纤维胃镜检查可明确病变性质及出血部位, 在胃镜直视下可采用电凝 激光 注射药物 或局部喷洒止血药物等进行止血 多数经非手术治疗后出血可外科护理 5 以停止 对于出血严重 输血后病情不好转 合并穿孔或幽门梗阻 溃疡病药物治疗期间出血以及 60 岁以上伴动脉硬化症者应采用手术治疗, 行胃大部切除术, 或单纯贯穿结扎止血

7 1) 考虑紧急手术止血的指征包括 :1 迅猛出血, 短期内发生休克 ;260 岁以上的老年病人伴有动脉硬化症, 难以自行止血, 对再出血耐受性差, 应及早手术 ;3 近期出现过类似大出血或合并穿孔或伴有幽门梗阻 ;4 药物治疗过程中, 发生大出血 ;5 纤维胃镜检查发现动脉波动性出血, 或溃疡底部血管显露再出血危险很大 急诊手术应争取在出血 48 小时内进行, 反复止血无效, 拖延时间可增加危险性 2) 手术治疗方法包括 :1 包括溃疡在内的胃大部切除术 ;2 贯穿缝扎术 ;3 在贯穿缝扎处理溃疡出血后, 可行迷走神经干切断加胃窦切除或幽门成形术 (3) 瘢痕性幽门梗阻病人的治疗瘢痕性幽门梗阻是手术治疗的绝对适应证 术前需要充分准备, 主要包括 :1 禁食 胃肠减压以温生理盐水洗胃, 直至洗出液澄清 2 纠正贫血与低蛋白血症, 改善营养状况 3 维持水 电解质平衡, 纠正脱水 低钾低氯性碱中毒 术式以胃大部切除为主, 也可行迷走神经干切断术加胃窦部切除术 对于老年人 全身状况差或合并其他严重内科疾病者可行胃空肠吻合加迷走神经切断术 知识链接 : 引起瘢痕性幽门梗阻的溃疡部位常见于十二指肠球部, 也见于胃窦及幽门部 病人经常发生呕吐, 造成水电解质失调和严重的营养不良 呕吐 腹痛及腹胀是幽门梗阻的主要表现 可出现胃型 蠕动波及震水音 X 线钡餐检查可见胃扩张 蠕动弱 有大量空腹潴留液 纤维胃镜检查可见胃内大量潴留的胃液及食物残渣 治疗以外科手术解除梗阻为主 ( 二 ) 术前护理 1. 一般护理 (1) 消除紧张 焦虑情绪解释手术方式及有关注意事项, 安慰病人, 使之保持良好心理状态, 增强病人对手术的了解及信心 (2) 药物治疗等待手术期间继续内科药物治疗, 以缓解疼痛 稳定病情 (3) 改善营养状况充分休息, 饮食调理 采用高营养 高维生素 高热量 易消化饮食, 定时进餐 少量多餐 量少而精, 避免粗糙 酸辣等刺激性食物 必要时通过静脉补分营养 (4) 消化道准备术前 3d 给予少渣饮食, 术前晚灌肠以清洁肠道, 术日晨置胃管以吸净胃内容物 2. 严重并发症病人护理 (1) 急性穿孔病人的护理立即禁饮食, 胃肠减压, 以减少胃肠内容物继续流入腹腔 ; 监测生命体征 腹痛 腹膜刺激征及肠鸣音变化 若病人有休克症状, 应给予平卧位 遵医嘱及时补充液体和营养, 维持水 电解质和酸碱平衡, 全身应用抗生素控制感染 ; 做好急症手术前的各项准备工作 (2) 溃疡大出血病人的护理给予平卧位 吸氧 暂禁饮食, 补液 输血, 使用止血药物, 以纠正低血容量和休克, 并给予镇静剂 ; 密切监测生命体征, 观察呕血 便血以及神志情况, 并记录每小时尿量 若经 6~8h 治疗, 休克倾向不见好转, 表明出血量大或出血仍在继续, 应做好急症手术前的各项准备工作及时手术 (3) 幽门梗阻病人的护理补液纠正水 电解质和酸碱失衡 改善营养, 纠正低蛋白血症, 必要时采用胃肠外营养, 提高病人对手术的耐受力 完全性梗阻病人应禁食, 持续胃肠减压 外科护理 6

8 排空胃内潴留物, 不完全性梗阻病人, 可给无渣半流质饮食 应做好手术前准备工作, 术前 3d 每晚用 300~500ml 温生理盐水洗胃, 消除胃壁水肿及炎症, 解除痉挛, 以利于术后吻合口的愈合 3. 心里护理对于溃疡急性穿孔大出血的病人, 要及时安慰病人, 缓解紧张 恐惧情绪, 解释相关的疾病和手术的知识 ( 三 ) 术后护理 1. 一般护理 (1) 病情观察定时测量生命体征, 观察神志 肤色 切口敷料以及胃肠引流液情况, 并详细记录 24h 出入量 (2) 胃管护理术后放置胃管 3~4d, 保持胃肠减压通畅, 观察记录引流液的量 颜色及性状 肠蠕动恢复后, 可以拔除 (3) 体位及活动麻醉清醒血压平稳后给予半卧位, 鼓励早期活动, 定时床上翻身, 术后第 2d 协助下床活动, 以促进肠蠕动恢复 (4) 饮食肠蠕动恢复, 拔除胃管后当日可少量饮水或米汤, 约 60ml/2h 若无呕吐 腹胀等不适, 术后第 2d 可进半量流食, 约 100ml/2h 术后第 3d 可进全量流食, 每次 200ml, 4~5 次 / 天, 术后第 4d 可进半流质饮食, 以稀饭为好, 第 10~14 天可进软食, 无不良反应可逐渐过度到普食 应避免给易产气食物, 如牛奶 甜食 豆类, 忌生 冷 硬 油炸 浓茶 酒等刺激性食品 进食应少量多餐, 循序渐进, 每日 5~6 餐, 一般需 6 个月到一年才能恢复到正常的一日 3 餐, 应注意选用软烂易消化食物 2. 胃大部切除术后并发症的护理 (1) 术后胃出血正常情况下, 术后 24h 内可自胃管引出少量暗红色或咖啡色胃液, 一般不超过 100~300ml, 量逐渐减少并可自行停止 若术后短期内从胃管流出大量鲜血或有呕血及黑便, 持续不止, 甚至发生失血性休克, 可能存在吻合口出血, 应密切观察出血量及病人生命体征的变化 多数出血病人可通过禁食 给止血药 抗酸药 输血 输液等保守治疗而使出血停止, 否则需再次手术止血 (2) 胃肠吻合口破裂或瘘少见, 常发生于术后 5~7 天 多由于缝合不良, 吻合口张力过大, 贫血 水肿 低蛋白血症等原因导致的组织愈合不良 常引起急性腹膜炎, 须立即手术 (3) 十二指肠残端破裂是毕 II 式手术后早期最严重的并发症, 多发生在术后 3~6d, 临床表现为突然发生上腹突然剧烈疼痛 腹膜刺激征 发热和白细胞增加等急性弥漫性腹膜炎症状和体征 须立即手术治疗, 术后加强营养和全身支持治疗, 积极纠正水 电解质紊乱, 给予抗生素控制感染 (4) 术后梗阻多发生于毕 II 式手术, 按梗阻部位分为吻合口梗阻 输入段梗阻及输出段梗阻三种 :1 输入段梗阻有急 慢性两种类型 多因近端肠袢长短 位置不当引起, 造成近侧空肠内有胆汁 胰液和肠液潴留, 急性完全性输入段梗阻表现为上腹部突发剧烈疼痛, 呕吐频繁量少不含胆汁, 上腹有明显触痛 急性输入段梗阻属闭襻性肠梗阻, 易发生肠绞窄, 需及时手术解除梗阻 若梗阻为不完全性, 可表现为进食后半小时左右, 上腹胀痛或绞痛, 伴大量呕吐, 呕吐物为胆汁, 几乎不含食物, 吐后症状消失 通常先行对症保守治疗, 包括 : 禁食 胃肠减压 营养支持等方法, 若无缓解, 可行手术治疗 2 吻合口梗阻多因吻合口过小 吻合时胃肠壁内翻过多 水肿 炎症或术后粘连所致, 或胃无张力引起 术后 5~7 天开始进食时出现腹胀 恶心 呕吐, 呕吐物为不含胆汁的胃内容物 可先行非手术治疗, 采用禁食 胃肠减压 洗胃 静脉补充营养等措施, 若非手术治疗无效, 需手术解除梗阻 外科护理 7

9 3 输出段梗阻多因粘连 结肠压迫所致 表现为进食后上腹饱胀, 恶心 呕吐, 呕吐物含食物及胆汁 若症状较轻 呕吐不重, 可行保守治疗 如梗阻不能解除, 需再次手术治疗 (5) 倾倒综合征与低血糖综合征 1) 倾倒综合征 : 主要表现为进食后, 特别是进甜的流食或半流食后 10~20min, 出现上腹剑突下不适, 心悸 出汗 头晕 乏力 面色苍白, 甚至虚脱等, 同时伴有恶心 呕吐 肠鸣和腹泻等消化道症状, 平卧数分钟后可好转 主要原因是由于胃大部切除术后丧失了幽门括约肌正常作用, 食物排空过快, 特别是高渗食物突然进入空肠, 将大量细胞外液吸入到肠腔, 使得循环血量骤然减少, 同时使肠腔突然膨胀, 释放 5- 羟色胺, 肠蠕动增快, 腹腔神经丛受刺激 处理 : 主要通过饮食调节, 术后早期少食多餐, 多进高蛋白 脂肪类食物, 避免过甜 过咸 过浓流质食物, 进食时采用躺靠或半躺姿势, 餐后平卧 10~20min, 进食时限制饮水 多数病人半年一年内症状逐渐好转而自愈 极少数病人长期不缓解, 症状严重可行手术治疗 2) 低血糖综合征 : 又称晚期倾倒综合征, 病人表现为餐后 2~4h 心慌 眩晕 无力 出汗 手颤 嗜睡, 甚至发生虚脱 可在症状发生时稍进饮食或糖类, 即可缓解 原因是由于食物过快进入空肠, 葡萄糖过快吸收, 血糖一过性升高, 刺激胰腺分泌过多的胰岛素, 而发生反应性低血糖所致 处理 : 饮食调理, 少食多餐, 可在症状发生时稍进饮食或糖类, 即可缓解 (6) 胆汁反流性胃炎一般在胃大部切除术后 1~2 年出现, 由于丧失了幽门括约肌的作用, 胆汁反流入胃, 破坏了胃粘膜的屏障作用, 引起胃粘膜充血 水肿 糜烂等 表现为剑突下持续灼痛, 进食后加重, 抗酸药无效 ; 胆汁性呕吐, 呕吐后依然疼痛 ; 体重减轻 患者常有贫血 胃酸缺乏 胃镜检查胃粘膜充血 水肿 轻度糜烂 易出血 活检示慢性萎缩性胃炎 症状严重需手术治疗, 改作 Roux-Y 型空肠吻合术 ( 四 ) 健康教育 1. 保持心情舒畅, 注意劳逸结合,3 个月内避免重体力劳动 采用适当放松技巧, 缓解生活及工作中的压力 2. 少食多餐, 进食规律, 术后早期每日进食 5~6 餐,6 个月到一年恢复每日 3 餐 注意饮食结构, 术后早期不宜进过甜食物, 餐后应平卧片刻 选择高营养并富含铁 钙及维生素的食物, 必要时服用铁剂和维生素 B12, 以防止发生营养不良 贫血等并发症 食物应易消化 软烂, 不宜选择生 冷 硬 油炸 辛辣 浓茶 酒等刺激性食物 3. 对嗜烟者劝其戒烟 护理评价 1. 疼痛是否减轻或缓解, 睡眠状况是否改善 2. 营养状况是否改善, 体重是否稳定或增加, 低蛋白血症及贫血是否得到纠正 3. 水 电解质是否维持平衡, 生命体征是否平稳, 皮肤弹性是否良好 4. 恐惧 / 焦虑是否减轻或缓解, 情绪是否稳定 5. 术后并发症是否得到预防, 是否及时发现和处理并发症 外科护理 8

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