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1 消化性溃疡诊治

2 定义 消化性溃疡 (peptic ulcer) 是指在各种致 病因子作用下, 发生在与胃酸分泌有关 的消化道黏膜的超过黏膜肌层的炎症与 坏死性病变, 以胃, 十二指肠为最多

3 消化性溃疡的发病机制 黏膜损害与防御机制失衡 漏屋顶学说 无酸无溃疡 无 HP 无溃疡

4 消化性溃疡发病机制 损害因素幽门螺杆菌非甾体类抗炎药胃酸和胃蛋白酶吸烟饮酒等 粘膜自身防御修复因素粘液 / 碳酸氢盐屏障粘膜血流量粘膜上皮细胞再生更新前列腺素表皮生长因子等

5 消化性溃疡发病机制 近来研究发现 : 幽门螺杆菌 (Hp) 感染 非甾体抗炎药 (NSAID) 是消化性溃疡的最常见的病因 95% 以上的消化性溃疡与这两者有关 Kato M,et al. Position of NSAIDs in causal factors of peptic ulcer. Nippon Rinsho. 2007;65(10):

6 2005 年诺贝尔医学奖获得者 J. Robin Warren Barry J. Marshall

7 幽门螺杆菌 幽门螺杆菌的致病能力取决于 : 细菌毒力宿主遗传易感性环境因素等

8 阿司匹林面世 阿司匹林于 1889 年三月六日获专利, 于 1899 年由 Bayer 药业生产 Felix Hoffmann

9 NSAIDs 和阿斯匹林的适应症 肌 - 骨骼疾病 冠心病 脑血管疾病 痛经 预防癌肿 感冒

10 中国人服用 NSAIDs 的主要原因 抗风湿治疗 % 止痛 % 抗凝治疗 % 治疗发热感冒 % 复旦学报 ( 医学版 ) 2004

11 NSAIDs 的应用 全世界每天 >3 千万人 278 张处方 /1000 人 ( 不包括 OTC) 国内, 销量仅次于抗感染药, 位居第二 NSAIDs 胃肠道损害 : 一个世界性的医学问题

12 阿斯匹林引起消化性溃疡 Douthwaite AH & Lintott GA Gastroscopic observation of the effect of aspirin and certain other substances on stomach. Lancet 1938; ii:

13 NSAIDs 引起的胃肠损伤 上消化道症状 ( 45%) 烧心 恶心 呕吐 消化不良 腹痛 粘膜病损 (20 30%) 内镜或 X 线所见 症状性溃疡 ( %) 严重 GI 并发症 (1 1.5%/ 年 ) 溃疡出血 穿孔和梗阻 死亡率 5-10% Ann Intern Med 1995

14 NSAIDs 相关溃疡 大溃疡多发性 GU > DU 无痛性 >80% 有严重 NSAID 相关 GI 并发症的病人以前都无 GI 症状 Am J Med 1998

15 胃溃疡的相对危险度 Gillies Levy Piper 校正 RR 4.76 ( ) Aspirin Cooke Mcintosh Duggan Griffin 校正 RR 403( ( ) NSAID 相对危险度 (log ) Hawkey BMJ 1990

16 消化道出血的相对危险度 Levy Coggon Faulkner 校正 RR 3.30 ( ) Aspirin i Somerville Levy Griffin Smedley 校正 RR 3.09 ( ) NSAID 相对危险度 (log ) Hawkey BMJ 1990

17 NSAIDs 胃十二指肠损伤发生率 阿司匹林 (57) 酮洛酚 (59) 酮洛酸 (25) 氟比洛芬 (35) 炎痛喜康 (226) 消炎痛 (180) 优布洛芬 (173) 舒林酸 (43) 奈普生 (247) 双氯酚酸 (461) 非诺洛酚钙 (41) >1NSAID(170) 其它 (109) 31.4% 32.2% 37.0% 30.2% 35.2% 29.3% 29.2% 2% 52.0% 45.7% 50.0% 48.6% 61.4% 61.0% 百分率 溃疡形成 临床明显损害 Geis, et al, J Rheumatol 18 (suppl 28): 11-14, 1991.

18 小剂量阿斯匹林更安全 Multivariate 相对危险度 10 UGI Bleeding 8 <325mg >325mg Plain Enteric-coated Buffered Kelly JP, BMJ 1996

19 老年患者更易感 O.R 例病人与 1268 例对照研究 3.0 Women O.R. 5.4 Men O.R < >80 年龄 ( 岁 ) Henry D, Gastroenterol 1993

20 老年人更具危险性 患关节炎的可能性大患其他内科疾病的可能性大使用多种药物可能性大 在西方国家 65 岁以上人群 10 20% 服用 NSAIDs

21 Hp 感染增加溃疡危险性 % 溃疡病人 O.R Meta-analysis analysis of 12 studies consisting of 1901 patients O.R NSAID+ Hp+ NSAID+ Hp- NSAID- Hp+ NSAID- Hp- Huang et al. Lancet 2001

22 传统 NSAIDs 与阿斯匹林的区别 Hp Aspirin Hp+Aspirin 3.3( ) 8.9( ) 23.0( ) Hp NSAID Hp+NSAID 3.3( ) 11.9( ) ) 13.3( ) 相对危险度 Hawkey 1997

23 应用 NSAIDs 并发溃疡的危险因素 年龄 > 60 岁有消化性溃疡史大剂量或应用多种 NSAIDs 合并使用类固醇药物合并使用抗凝剂伴心血管病或肾病伴幽门螺杆菌感染 Am J Gastroenterol 1998

24 胃酸 胃酸是消化性溃疡的重要损害因素 但其 损害作用一般只有在正常粘膜防御和修复功能 遭受破坏时才发生 许多 DU 都存在 BAO 夜间酸分泌 MAO 十二指肠酸负荷等增高的情况

25 其他因素 吸烟 饮食因素 遗传 胃十二指肠运 动异常 应激与心理因素等在消化性溃疡的 发生中起一定作用

26 其他因素 药物因素 : 糖皮质激素抗肿瘤药物抗凝药物利尿剂等

27 消化性溃疡的治疗 抑酸治疗 根治 Hp 治疗 减少 NSAIDs 溃疡的策略 复发及预防

28 PPI 在 PU 治疗中作用 治疗 2 周 4 周 8 周后,DU 愈合率可达 75% 95% 及 100% 治疗 4 周及 8 周后,GU 的愈合率分别为 85% 及 98% 病人的症状在服药后迅速缓解 Farthing MJG. Drug therapy for gastrointestinal and liver diseases. 2001

29 根除 Hp 对溃疡愈合及复发的作用 根除 DU 愈合方面优于非根除组 (RR=0.66) GU 愈合方面两组无差异 预防 DU 复发, 根除效果优于对照组 (RR=0.20) 预防 GU 复发, 根除效果优于对照组 (RR=0.29) 根除 Hp 为溃疡愈合及预防复发的有效措施 Ford dac et al. Eradication therapy for peptic ulcer disease in H.pylori positive patients. Cochrane Database Syst Rev 2006

30 影响 Hp 根除率的因素 遗传因素 - 药物代谢 吸烟 方案组合的复杂性, 服药方便性 依从性 - 方案组合的复杂性 药物副作用 菌种耐药性 Nimish Vakil, et al. Gastroenterology 2007,133:

31 我国的 HP 耐药性现状 我国 2005 年多中心流行病学调查显示 : 甲硝唑的耐药率为 50%~100%( 平均 73.3%) 克拉霉素的耐药率为 0~40%( 平均 23.9%) 阿莫西林的耐药率仍然较低 (0~2.7% ) 胡伏莲等, 胃肠病学,2006;11:385

32 我国根除 Hp 方案的选择建议 一 ) 常规方案 1)PAC or PAM 天 PLC( 青霉素过敏者 or M 耐药者 ) (10-14 天 ) 2)PBAC ) Cor PBMC 天 3) 序贯治疗 (PA 5 天 + PCT 5 天 ) 二 ) 补救治疗 个体化方案 1) 按药敏选择抗生素 ( 阿莫西林 / 克拉维酸钾, 左氧氟沙星, 四环素, 痢特灵, 头孢克洛, 阿奇霉素莫西沙星等 ) 2) 疗程 天

33 减少 NSAIDs 相关溃疡的策略 用非 NSAID 止痛药尽可能小剂量选择性 COX-2 抑制剂联合抗溃疡药物 质子泵阻滞剂 H 2 受体拮抗剂 米索前列醇 ( 喜克溃 ) 根除幽门螺杆菌

34 质子泵阻滞剂 (PPIs) 的作用 PPI 对 NSAID 胃病高危人群的预防作用 显著降低用 NSAIDs 6 月后再出血率 (4% vs. 19%) New Eng J Med 2001 显著降低用 Aspirin 1 年后再出血率 (2% vs. 15%) New Eng J Med 2002 PPI 是最好 最常用预防和治疗 NSAIDs 相关溃疡的药物

35 H2 受体阻滞剂的作用 对 NSAIDs 相关十二指肠溃疡有轻微保护作用 对 NSAIDs 相关的胃溃疡几乎没有保护作用

36 粘膜保护剂的作用 铝碳酸镁 硫糖铝等 预防应用铝碳酸镁等药后 消炎痛所致胃粘膜损害减轻 胃粘膜血流增加 6- 酮 - 前列环素及血栓素 B2 水平抑制 无大规模随机双盲对照研究

37 选择性 COX-2 抑制剂 vs. NSAIDs+ PPI RCT 随访 6 个月, 共 287 例关节炎病人 结果 : 再出血率 49% 4.9% vs. 64% 6.4% 二者效果相仿, 但出血率均高, 提示二者联合 N Eng J Med 2002

38 选择性 COX-2 抑制剂 + PPI RCT 随访 13 个月,441 例关节炎用西乐葆病人 给与埃索美啦唑 20mg bid 结果 : 再出血率 0 vs. 8.9% 提示 Coxib 与 PPI 联合用药能有效预防 NSAIDs 胃病 Lancet 2007

39 NSAIDs 选择的原则 综合分析, 不同组合, 相互兼顾 溃疡危险 溃疡危险 溃疡危险 低 中 高 心血管危险低 最低剂量 NSAIDs COX-2i 或 NSAIDs + PPI COX-2i + PPI 心血管危险高 ASA + 奈普生 + PPI ASA + 奈普生 + PPI ASA + PPI 无 NSAIDs 无 COX-2i Chan FKL, APDW2007

40 小结 消化性溃疡仍然是常见病 Hp 感染 NASIDs 的治病作用越来越被重视 抑酸治疗 根治 Hp 预防 NASIDs 溃疡是治 疗的关键 提高溃疡愈合质量, 减少复发值得进一步研 究

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