第一节休克概述休克 (shock) 是指机体受到剧烈打击后, 引起组织灌注不足, 导致组织供氧不能满足细胞代谢需要, 从而引发以细胞代谢异常及器官功能严重受损为主要特征的临床综合症

Size: px

Start display at page:

Download "第一节休克概述休克 (shock) 是指机体受到剧烈打击后, 引起组织灌注不足, 导致组织供氧不能满足细胞代谢需要, 从而引发以细胞代谢异常及器官功能严重受损为主要特征的临床综合症"

棱秋
5 years ago
Views:

1 休克华西医院麻醉科 2018

2 第一节休克概述休克 (shock) 是指机体受到剧烈打击后, 引起组织灌注不足, 导致组织供氧不能满足细胞代谢需要, 从而引发以细胞代谢异常及器官功能严重受损为主要特征的临床综合症

3 p p p p p 低血容量性休克 Hypovolemic shock 脓毒性休克 Septic shock 心源性休克 Cardiogenic shock 神经源性休克 Neurogenic shock 过敏性休克 Anaphylactic shock

4 低血容量性休克全身血容量的急性减少, 使有效循环血量绝对不足, 导致机体组织灌注不足和全身缺血缺氧失血性休克因大量失血引起血管内容量减少而导致的休克创伤性休克因严重创伤或烧伤后引起大量血管内体液的丢失及其他应激反应而导致的休克

5 脓毒性休克机体遭受病原体的侵袭后发生全身性感染, 并引起全身炎症反应综合征 (systemic inflammatory response syndrome,sirs) 和血流动力学的紊乱如低血压, 导致机体组织灌注不足和全身缺血缺氧

6 心源性休克由心脏疾病本身或机械因素造成心脏泵功能障碍或衰竭, 导致心排出量急剧减少, 机体组织灌注不足和全身缺血缺氧急性心肌梗死心肌病心脏术后以及心脏外伤使全身组织 ( 包括心肌 ) 灌流不足而冠脉灌流不足又可抑制心脏功能, 形成恶性循环

7 神经源性休克神经损伤或麻痹, 使由该神经支配区域的血管失去神经控制, 导致血管阻力降低和血管舒张, 血管床容积和血容量比例失调, 心排出量降低和低血压, 机体组织灌注不足和全身缺血缺氧

8 过敏性休克已致敏的机体对抗原物质产生急性全身性强烈的 I 型变态反应, 造成急性呼吸循环衰竭, 导致机体组织灌注不足和全身缺血缺氧抗体抗原反应后, 可使机体肥大细胞释放出大量具有生物活性的物质, 如组胺多肽等, 可使血管突然扩张, 毛细血管通透性增加, 血压骤降, 组织灌注不足和缺氧, 严重者可导致患者死亡

9 病理生理学改变难点 p 微循环改变 p 体液因子的改变 p 代谢的改变 p 细胞损伤和氧动力学改变 p 血液系统的改变 p 重要器官功能障碍

10 病理生理分期 p 微循环收缩期 - 休克代偿期 p 微循环扩张期 - 休克失代偿期 p 微循环衰竭期 - 不可逆休克

11 微循环收缩期 - 休克代偿期压力感受器 BP 有效循环血量儿茶酚胺 HR 毛细血管前括约肌外周阻力回心血量肾素血管紧张素循环血量重分布

12 休克临床表现和分期分期休克代偿期神经系统心血管系统肾外周皮肤其他系统兴奋心脏心率血压心肌收缩力增强, 每搏量减少增快正常低限, 波动大, 脉压少尿苍白湿冷, 浅静脉萎陷胃肠道功能紊乱, 甚至发生应激性溃疡

13 微循环扩张期 - 休克失代偿期细胞缺氧乳酸组胺缓激肽炎性介质 SVR 酸中毒毛细血管前括约肌扩张血管通透性 BP HR 回心血量血液淤滞浓缩心脑灌注不足

14 分期休克期神经系统反应迟钝表情淡漠休克临床表现和分期心血管系统肾外周皮肤其他系统心脏心率血压心律失常, 脉搏减心肌缺血弱及 ST-T 改变下降少尿或无尿皮肤苍白湿冷, 黏膜甲床灰白代酸

15 微循环衰竭期 - 不可逆休克血液高凝状态 DIC 溶酶体膜破裂细胞自溶细胞膜结构和功能破坏多器官不可逆损伤

16 分期休克晚期神经系统意识模糊或昏迷休克临床表现和分期心血管系统肾外周皮肤其他系统心脏心率血压心力衰竭脉搏细弱甚至不能扪清难以维持无尿皮肤失去弹性, 灰白湿冷严重代酸 MODS : DIC 等

17 氧供需失衡的观点氧供氧需平衡细胞对氧的摄取功能障碍静脉血氧分压 (PvO2) 升高, 动静脉氧含量差 (CaO2-CvO2) 缩小, 血乳酸进一步升高休克治疗的关键环节恢复对组织细胞的供氧促进其有效的利用, 重新建立氧的供需平衡和保持正常的细胞功能

18 休克诊断

19 1 一般临床观察和监测

20 特殊监测血流动力学监测 ( 大课 ) p 中心静脉压 (CVP) 测定 p 肺毛细血管楔压测定 (PCWP) p 心排血量 (CO) 测定 p 动脉血气分析 p 动脉血乳酸盐测定 pdic 的检测氧供与氧耗监测 ( 氧供需平衡大课 )

22 超声监测

23 Arterial Gases 动脉血气分析反映呼吸功能及酸碱平衡, 可床旁监测, 临床应用广泛 PaO 2 80~100mmHg, PaCO 2 36~44mmHg, ph 7.35~7.45, BE 3~+3, HCO 3-22~28mmol/L

24 Lactic acid 乳酸增高反映无氧代谢增加, 反映细胞缺氧的情况 Normal range: 1~1.5mmol/L Critical patient:2mmol/l Lactic acid /Pyruvic acid: 10:1

25 弥漫内血管内凝血 ( DIC) 监测 p 血小板计数 < /L p 凝血酶原时间比对照延长 (TT) >3s p 3P test + p 破碎 RBC>2%

26 休克治疗的总原则 VO 2 DO 2 重新建立机体氧的供需平衡!

27 休克治疗的基本原则休克治疗的主要目的 : 迅速恢复组织器官的血液灌注和氧供 p 首先应充分补充容量以达到理想心脏充盈压, 提高有效循环血容量 p 为维持组织的灌注, 应合理应用血管活性药物以维持适当的灌注压 p 应用正性肌力药物来改善心功能, 增加心排出量 p 加强呼吸管理和治疗, 改善肺的通气和氧合功能

28 休克的治疗 p 一般紧急治疗 p 补充血容量 p 积极处理原发病 p 纠正酸碱平衡失调 p 血管活性药物的应用

29 一般紧急治疗 p 创伤制动止血带 ; p 保持气道通畅, 给氧 ; p 体位 ; p 尽快建立粗大的静脉通道 ; p 动脉置管 : 测压动脉血气 15~20 20~30

30 输液吸氧

31 容量复苏 Volume resuscitation

32 纠正酸碱平衡失调根椐血气电解质分析结果纠正酸中毒, 应注意宁酸勿碱 ; 纠正电解质紊乱 p5% 碳酸氢钠

33 积极处理原发病维持正常凝血功能 p 针对病因尽快进行手术治疗 ; p 紧急情况下, 应在抗休克的同时进行手术 p 失血量 >30%, 应补充凝血因子

34 血管活性药物作用使用血管活性药物的目的 - 努力维持机体的灌注, 尽可能保证心脑肾等重要脏器的氧供. 使用血管活性药物的原则 - 补足血容量的基础上使用 ; - 紧急情况下可与容量复苏原发病处理同时进行 - 扩血管药物使用需有明确指征

35 常用血管活性药物 p 多巴胺 -- 具有兴奋 β 1 多巴胺和 α 受体作用 ; p 肾上腺素 -- 直接刺激 α 和 β 受体, 具有剂量依赖性 ; p 间羟胺 -- 间接兴奋 α 和 β 受体, 作有较肾上腺素弱 ; p 多巴酚丁胺 -- 其正性肌力作用 > 正性频率作用 ; p 去甲肾上腺素 -- 直接刺激 α 受体, 强烈缩血管

36 呼吸管理和氧治疗 p 保持气道通畅 p 增加氧供 p 机械通气可降低氧耗, 减轻继发的肺损伤

37 失血性休克 p 失血性休克因大量失血引起血管内容量减少而导致休克者 p 全身血容量的急性减少, 有效循环血量绝对不足, 导致机体组织灌注不足和全身缺血缺氧

38 失血量估计 ( 以 70kg 男性, 血容量 5000ml 为例 ) I 级 ( 血容量丢失 <15%, 750ml) p 轻度心率增快 p 通常没有血压脉压呼吸频率变化. p 容量丢失在 10% 左右, 毛细血管充盈时间略延长

39 II 级 ( 丢失 15-30%, 750~1500ml) p 心率 >100bmp p 脉压下降 p 皮肤湿冷 p 毛细血管充盈延迟 p 轻度烦躁.

40 III 级 ( 丢失 30-40%, 1500~2000ml) SBP 下降明显的呼吸急促心动过速少尿萎靡或谵妄

41 IV 级 hemorrhage ( 丢失 >40%, >2000ml)

42 低血容量性休克的体征与失血量失血量 <15% 15-30% 30-40% >40% 心率 100~120 >120 >140 呼吸 - >20 >20 脉压 - 毛细血管充盈时间 ± >2s >2s 测不到皮肤灌注 ± 收缩压 - - 意识障碍 - ±

43 病例一女性,29 岁,60kg, 左上腹碰撞后疼痛急诊入院血常规示 :Hb80g/L 查体 :BP80/50mmHg,HR128 次 / 分,RR30 次 / 分, 烦躁苍白腹部明显膨隆, 移动性浊音 (+), 肠鸣音弱, 四肢湿冷患者现在的诊断是什么? 符合哪些临床表现?

44 外伤史, 皮肤苍白, 腹部明显膨隆, 移动性浊音 (+) 神智 : 烦躁 BP80/50mmHg,HR128 次 / 分 RR30 次 / 分, 双肺呼吸音弱四肢湿冷需要采取哪些治疗措施?

45 p 补充容量, 泵注多巴胺, 同时急诊全麻行剖腹探查 p 开腹后发现脾破裂, 行脾切除术 p 自体血回输 400ml, 输入 1 IURBC, 血浆 400ml, 晶胶体共 3000 p 处理后, 患者生命体征平稳,:Hb 96g/L,pH:7.36, Lac 3.0mmol/L

46 脓毒性休克临床诊断标准 : p 为感染伴随液体复苏无效的低血压, p 血清乳酸水平 > 2 mmol/l, p 需要血管活性药物才能维持 MAP 65 mmhg Singer M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):

47 感染性休克的治疗 p 控制感染和原发病的治疗 p 早期液体复苏 (EGDT) p 血管活性药物的使用 p 加强呼吸管理和呼吸治疗 p 纠正电解质紊乱和酸碱平衡失常 p 改善心肌收缩力 p 其他 : 支持合并症的处理

48 控制感染 p 积极处理原发感染灶 p 选用广谱抗菌素, 如三代头孢菌素加用甲哨唑替哨唑等 p 已知致病菌, 应选用对其敏感的抗菌素

49 病例二女性,82 岁,45kg 因腹痛三天急诊入院体检 : 一般情况差, 急性病容, 呼之能应, 但不能对答皮肤湿冷, 口唇发绀, 呼吸急促, 张口式呼吸全腹压痛及反跳痛 T 39, BP 88/56mmHg,HR 110 次 / 分,RR 次 / 分, 吸氧 2L/min SPO2 90%-92% 实验室检查 : 血常规 WBC /L 余正常现在可能的诊断是什么? 还需要哪些监测? 下一步处理原则? 请说明理由

一學就會，空間醫學實修大全

一學就會，空間醫學實修大全郭氏觀舌與養生臨床養生案例參考郭志辰 / 著良辰文化事業出版觀舌與本草圖譜一舌尖診斷與用藥一.1 舌尖尖舌苔 2 郭氏觀舌與養生 I. 舌上焦養生參考 1-1 舌尖尖舌舌尖尖舌苔就像桃形一樣, 稱為桃形舌苔, 主要是任脈到督脈能量

第一节休克概述 休克 (shock) 是指机体受到剧烈打击后, 引起组织灌注不足, 导致组织供氧不能满足细胞代谢需要, 从而引发以细胞代谢异常及器官功能严重受损为主要特征的临床综合症

第一节休克概述休克 (shock) 是指机体受到剧烈打击后, 引起组织灌注不足, 导致组织供氧不能满足细胞代谢需要, 从而引发以细胞代谢异常及器官功能严重受损为主要特征的临床综合症