消化系统疾病 Diseases of the Digestive System

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1 消化系统疾病 ( 一 ) Diseases of the Digestive System 白求恩医学院病理学系 李 伟

2 消化系统组成 消化系统包括 : 消化管和消化腺 消化管 : 口腔 食管 胃 肠及肛门组成的连续的管道系统 消化腺 : 包括涎腺 肝 胰及消化管的粘膜腺等

3 We are going to learn 慢性胃炎 消化性溃疡 食管癌 胃癌 结肠癌 阑尾炎

4 胃的解剖学结构 Cadiac 贲门 Fundus 胃底 Corpus 胃体 Pylorus 幽门 Antrum 胃窦

5 胃的组织学结构 mucosa 粘膜层 submucosa 粘膜下层 muscularis mucosae 粘膜肌层 muscularis 肌层 serosa 浆膜

6 慢性胃炎 (Chronic gastritis) 概念 : 胃粘膜的慢性非特异性炎症 病因和发病机制 幽门螺杆菌感染 长期慢性刺激 十二指肠液反流对胃粘膜屏障的破坏 自身免疫性损伤

7 慢性胃炎 类型及病理变化 慢性浅表性胃炎 (chronic superficial gastritis) 慢性萎缩性胃炎 萎缩 (chronic atrophic gastritis) 慢性肥厚性胃炎 (chronic hypertrophic gastritis) 疣状胃炎 肥厚 (gastritis verrucosa) 伴糜烂

8 慢性浅表性胃炎 (chronic superficial gastritis) 部位 : 胃窦常见, 灶性或弥漫性 病变 -- 胃镜 : 粘膜充血 水肿 淡红色, 可伴点状出血或糜烂, 表面有渗出 胃窦

9 慢性浅表性胃炎 (chronic superficial gastritis) 镜下 : 病变位于粘膜浅层, 上 1/3 粘膜充血 水肿, 表浅上皮坏死脱落淋巴细胞 浆细胞浸润

10 慢性萎缩性胃炎 (chronic atrophic gastritis) 胃粘膜萎缩变薄, 粘膜腺体减少或消失并伴肠上皮化生, 固有膜内淋巴细胞 浆细胞浸润为特点 依据发病是否与自身免疫有关及是否伴有恶性贫血 :

11 慢性萎缩性胃炎 (chronic atrophic gastritis) 病变 -- 大体 ( 胃镜 ) 粘膜皱襞变平或消失, 表面呈细颗粒状 粘膜由正常的橘红色变为灰色或灰绿色 粘膜下小血管清晰可见 ;

12 慢性萎缩性胃炎 (chronic atrophic gastritis) 病变 -- 大体 正常胃黏膜 慢性萎缩性胃炎 慢性萎缩性胃炎

13 慢性萎缩性胃炎 (chronic atrophic gastritis) 镜下 病变区胃黏膜变薄, 腺体变小, 数目减少, 胃小凹变浅 固有膜内淋巴细胞 浆细胞浸润 胃黏膜内纤维组织增生 常出现腺上皮化生现象 : 肠上皮化生, 假幽门腺化生

14 慢性萎缩性胃炎 (chronic atrophic gastritis) 肠上皮化生 病变区胃黏膜上皮被肠型腺上皮替代的现象 伴异型增生

15 慢性萎缩性胃炎 (chronic atrophic gastritis) 临床病例联系 : 胃液分泌较少 消化不良 食欲不佳, 上腹部不适等慢性萎缩性胃炎 A 型与 B 型的异同点 A B HP 90% Vit B12

16 慢性肥厚性胃炎 (hypertrophic gastritis) 肥厚性胃炎又称 Menetrier 病 肉眼 : 隆起顶端常伴糜烂 胃底 胃体

17 慢性肥厚性胃炎 (hypertrophic gastritis) 肥厚性胃炎又称 Menetrier 病 粘膜表面粘液分泌细胞数量增加 分泌增多 腺体增生肥大变长有时穿过粘膜肌层 粘膜固有层内炎症细胞浸润不明显

18 消化性溃疡病 以胃或十二指肠粘膜形成溃疡为主要病变的慢性疾病 临床表现为周期性上腹痛 嗳气 返酸等症状, 反复发作 十二指肠溃疡约 70%, 胃溃疡约 25%, 两者并存的复合性溃疡约 5% 胃溃疡 十二指肠溃疡

19 消化性溃疡病因及发病机理 病因及发病机理 幽门螺杆菌的感染 粘膜抗消化能力降低 胃液的消化作用 神经 内分泌功能失调 遗传因素

20 消化性溃疡 病因及发病机理 HP 在胃内疾病中的感染率 HP 慢性胃炎 53%~95% 胃溃疡 60%~100%, 平均 84% 十二指肠溃疡 90%~100% 平均 95% 慢性胃炎? 胃溃疡 胃癌 43%~78% 胃内淋巴瘤 (MALT)>90% 胃癌

21 病因和发病机制消化性溃疡 病因及发病机理 幽门螺杆菌 (H. pylori) 感染 生物学特征 H. pylori 是一微弯曲棒状革兰阴性杆菌 m, 37, ph 7.0~7.2 靶点粘膜上皮细胞, 血管内皮细胞 HP 破坏粘膜防御屏障的机制 分泌尿素酶, 蛋白酶 磷酸脂酶破坏细胞膜 释放趋化因子 血小板激活因子 : 引起炎症 缺血 ; 促进 G 细胞和胃泌素细胞释放激素 : 刺激胃酸增加 趋化中性粒细胞 黏附表达 O 型血抗原的细胞

22 病因和发病机制消化性溃疡 病因及发病机理 HP

23 消化性溃疡 感染 炎症 溃疡

24 消化性溃疡 病因及发病机制 胃 十二指肠破坏粘膜防御屏障功能破坏 防御屏障 破坏因素

25 消化性溃疡 病因及发病机制 胃 十二指肠粘膜防御屏障功能破坏

26 消化性溃疡 病理变化 -- 肉眼 幽门 部位 : 胃溃疡多位于胃小弯侧, 愈近幽门愈多见, 尤多见于胃窦部, 十二指肠球部 数量 : 通常只有一个 形状 : 圆形或椭圆形 大小 : 多 <2.0cm, 胃窦 边缘 : 整齐, 状如刀切 底部 : 平坦 深度 : 深浅不一, 可深达肌层甚至 浆膜层 周围胃粘膜 : 周边粘膜皱壁向溃疡 处集中, 似轮辐状

27 消化性溃疡 病理变化 -- 肉眼 胃内窥镜 ( endoscopy) 检查显示胃后壁圆形溃疡

28 消化性溃疡 病理变化 -- 肉眼 胃溃疡 十二指肠溃疡

29 消化性溃疡 病理变化 -- 肉眼

30 消化性溃疡 病理变化 镜下 溃疡底部由内向外分四层 : 少量炎性渗出物 ( 白细胞 纤维素等 ) 覆盖 坏死组织 新鲜的肉芽组织层 陈旧瘢痕组织 瘢痕底部小动脉因炎症刺激常有增殖性动脉内膜炎 溃疡底部的神经节细胞及神经纤维常发生变性和断裂及小球状增生 -- 疼痛

31 消化性溃疡 病理变化 镜下

32 消化性溃疡 病理变化 镜下 : 渗出 -- 坏死 -- 肉芽组织 -- 瘢痕组织

33 消化性溃疡 结局及并发症 愈合 并发症 出血 ( 约占患者 10%~35%) 穿孔 ( 约占患者 5%) 图 8-14 左溃疡穿孔中 右溃疡底部血管破裂出血 幽门狭窄 ( 约占患者 3%) 癌变 ( 一般小于 1% ) 图 8-15 胃溃疡恶变 ( 大体 ) 图 8-16 胃溃疡恶变 ( 镜下 )

34 阑尾炎概述 常见病, 男多于女,20-30 岁高发 临床 : 转移性右下腹疼痛, 呕吐伴体温升高及白细胞计数增高 病因 : 细菌感染和阑尾腔阻塞 根据病程分为急性和慢性 急性阑尾炎 急性单纯性阑尾炎 急性蜂窝织炎性阑尾炎 急性坏疽性阑尾炎 慢性阑尾炎

35 阑尾炎

36 阑尾炎

37 阑尾炎

38 阑尾炎

39 阑尾炎 慢性阑尾炎

40 消化道常见恶性肿瘤 食管癌 胃癌 大肠癌

41 消化道常见恶性肿瘤 病因 发病机制及流行病学 环境因素 HP 感染 --- 胃癌饮食习惯 --- 食管癌, 大肠癌地理因素 --- 胃癌 遗传因素 食管癌, 大肠癌

42 消化道常见恶性肿瘤 早期癌 隆起型表浅型凹陷型 进展期癌 隆起型 浸润型 凹陷型或溃疡型

43 食管癌 食管粘膜上皮或腺体发生的恶性肿瘤 好发部位 中段 > 下段 > 上段 病理类型 : 早期癌 : 原位癌或粘膜内癌, 未侵犯肌层, 无淋巴结转移 无明显临床症状, 钡餐检查食管基本正常或管壁轻度局限性僵硬 中晚期癌 : 出现临床症状, 如进行性吞咽困难 ; 髓质型, 蕈伞型, 溃疡型, 缩窄型 组织学类型 : 鳞癌 90%, 腺癌 5%~10%

44 食管癌 中晚期癌 髓质型蕈伞型溃疡型缩窄型

45 食管癌

46 胃癌病因和发病机制 生活饮食习惯和环境因素 : HP 感染 : 胃癌发生的病理学基础细胞来源 : 胃腺颈部和胃小凹底部的组织干细胞肠上皮化生与癌变非典型增生与癌变慢性萎缩性胃炎 胃息肉 胃溃疡病 非典型增生, 肠上皮化生 胃癌

47 胃癌病理变化 早期胃癌 (early gastric carcinoma) 癌组织浸润仅限于粘膜层或粘膜下层, 无论肿块大小, 有否胃周淋巴结转移 微小癌 : 直径小于 0.5cm 小胃癌 : 直径 cm 一点癌 : 胃镜钳取活检确诊为癌, 但手术切除标本未发现癌 中晚期胃癌, 进展期胃癌 (advanced gastric carcinoma) 癌组织浸润超过粘膜下层或浸润胃壁全层

48 胃癌 早期胃癌 肉眼 : 隆起型 (I 型 ) 表浅隆起型 (IIa 型 ) 表浅平坦型 (IIb 型 ) 表浅凹陷型 (IIc 型 ) 凹陷型 (III 型 ) 组织学分型 : 原位癌 高分化管状腺癌乳头状腺癌未分化癌

49 胃癌 早期胃癌 粘膜内癌 高分化管状腺癌

50 胃癌 进展期胃癌 息肉型或蕈伞型 溃疡型 浸润型

51 胃癌 进展期胃癌 革囊胃 指胃癌组织弥漫浸润致胃壁增厚 变硬 胃腔缩小 粘膜皱襞大部消失, 其形状似皮革制成的囊袋

52 胃癌良 恶性溃疡病的肉眼鉴别 特征 良性 ( 胃溃疡 ) 恶性 ( 溃疡型胃癌 ) 外形 圆 椭圆 不规则或火山口状 大小 <2cm >2cm 深度 较深 较浅 边缘 平整 不隆起 不规则 隆起 底部 平坦 凹凸不平 周围粘膜 皱襞向溃疡集中 皱襞中断 增粗 呈结节状 Identification of benign and malignant ulcer Peptic ulcer Ulcerative gastric carcinoma

53 胃癌 良 恶性溃疡病的肉眼鉴别 良性溃疡 恶性溃疡 Ulcerative gastric carcinoma Malignant ulcer

54 胃癌 组织学类型 主要为腺癌 乳头状腺癌 papillary adenocarcinoma 管状腺癌 粘液腺癌 tubular adenocarcinoma mucinous adenocarcinoma 印戒细胞癌或粘液癌 signet-ring cell carcinoma 未分化癌 undifferentiated adenocarcinoma

55 胃癌 乳头状腺癌 管状腺癌

56 胃癌 High Moderate Low 胃腺癌的病理学分级

57 印戒细胞癌 胃癌 粘液池 粘液池

58 胃癌 扩散途径 直接扩散 淋巴道转移 血道转移 种植性转移 胃粘液腺癌浸润到胃浆膜, 脱落到腹腔, 种植于腹壁及盆腔器官腹膜, 形成新的转移癌 如果种植到卵巢, 则形成卵巢的转移性粘液腺癌, 称 Krukenberg 瘤

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