北美医学与健康12.4.indd

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2 December,2014 北 美 医 学 与 健 康 North American Journal of Medicine & Health Vol. 7 Issue6(#40) 2014 年 重 大 医 学 新 闻 及 进 展 自 闭 症 研 究 的 新 突 破 : 催 产 素 的 新 功 能 中 国 妊 娠 合 并 糖 尿 病 诊 治 指 南 脑 部 炎 症 是 自 闭 症 的 一 个 标 志 酒 少 喝 些 没 事 吗? 近 年 抗 抑 郁 药 物 为 何 屡 被 召 回 小 论 抗 抑 郁 药 的 前 身 今 世 从 骂 人 话 被 杂 志 发 表 说 起 2014 年 十 大 关 于 自 闭 症 的 新 闻 故 事 美 中 医 学 交 流 协 会 2015 年 新 年 贺 词 主 编 : 孔 学 君 医 师 出 版 : 美 国 波 士 顿 发 行 : 全 球 华 裔 人 群 Editor-in-Chief: Xuejun Kong, MD Published in Boston, MA, USA Circulation: Chinese Population Worldwide

3 北美医学与健康 是针对北美及全球华裔人群的大众医学科普中文期刊 本刊已由美国国会图书馆 收藏 国际标准书号ＩＳＳＮ１９４４ ０９３６ 印刷版 ＩＳＳＮ１９４４ ０９４４ 电子版 自 2008 年 6 月建刊以来 北美医学与健康 第三十八期又与大家见面了! 我们编辑部的同事们被众 多的反馈所感动和激励, 从深切的期盼到热烈的鼓舞 我们真实感到, 北美医学与健康正在成为大家的健康 之友, 医患之桥 如学友们所知 北美医学与健康 编辑部由在北美行医多年的华人医生和医学相关领 域的专家学者所组成 其编委会成员大多是在哈佛及其它著名的美国医学院及附属医院任教的临床讲师或 教授 本刊的主要宗旨是以美国现代实证医学 (Evidence Based Medicine) 为基础 向北美乃及全球华 裔人群包括中国民众介绍北美医学进展 最新健康理念及保健知识 以增进中美医学交流及中西医结合 提高华裔人群的健康水平 在科学性的前提下力求实用性及趣味性 本刊为大众医学科普双月刊 在波士 顿出版 发行至北美地区各大城市的医院 诊所 护理院 图书馆 中文学校等 及中国大陆 台湾 香 港的相关部门 医院及医学院校 电子版登载在本刊网站 欢迎登陆下载阅读并请讨论留言 本期刊的主 要栏目包括 医学新闻 医学进展 医学人物 医疗体系 医学教育 病例讨论 法律顾问 预防医学 健康饮食 减肥美容 心理卫生 保健常识 养生之道 咨询门诊 药物讯息 环球医学 每期特讯 专 题讲座 分类广告 并不定期举办医学知识竞赛及有奖征文活动 让您和您的孩子们也在娱乐中和我们分享与互动 关于投稿及广告的要求祥见网站细则 我们所呈献给你们的 北美医学与健康 凝聚了诸多华人医生及医学科学家回馈同胞服务社区的多年夙愿 以及编辑部全体成员的数月心血 我们殷切的盼望着各位读者的热情反馈和慷慨献计 我们深信 大家的 共同努力一定能将 北美医学与健康 真正办成华裔社区及中国同胞的健康顾问及良师益友 北美医学与健康 编辑部 2014 年 12 月 主编 孔学君医师 本期编辑 李杰教授 谭睿教授 王朝曦博士 杨薇医师 张眉博士 袁建平硕士 牛江河博士 宋一青博士 林旭医师 美术编辑 宾玥 微博 张珺 网站 王晓春博士 网址 联系 editor@najmh.org or info@acmes.net 电话 传真 * 本刊保留所有文章及图片版权 如需转载请来信通知 注意 本刊所提供的医学建议仅供参考

4 Content 目 录 医 学 新 闻 Medical News 年 重 大 医 学 新 闻 及 进 展 3 医 学 要 闻 医 学 进 展 Medical Advances 5 糖 尿 病 性 黄 斑 水 肿 新 治 疗 标 准 的 变 革 7 自 闭 症 研 究 的 新 突 破 : 催 产 素 的 新 功 能 专 题 讲 座 Special Topic 9 中 国 妊 娠 合 并 糖 尿 病 诊 治 指 南 14 糖 化 血 红 蛋 白 值 解 读 药 物 信 息 近 年 抗 抑 郁 药 物 为 何 屡 被 召 回 小 论 抗 抑 郁 药 的 前 身 今 世 肺 纤 维 化 病 人 的 福 音 医 学 广 角 21 本 刊 特 讯 This Month Special 年 十 大 关 于 自 闭 症 的 新 闻 故 事 24 Medical System Medical Perspective 从 骂 人 话 被 杂 志 发 表 说 起 美 中 医 学 交 流 协 会 2015 年 新 年 贺 词 医 学 论 坛 Medical Forum 重 复 经 颅 磁 刺 激 改 善 卒 中 后 患 者 抑 郁 症 状 脑 部 炎 症 是 自 闭 症 的 一 个 标 志 咨 询 门 诊 Q & A 18 医 生 答 疑 环 球 医 学 Global Medical 19 酒 少 喝 些 没 事 吗? 19 流 感 来 袭 鸡 遭 殃 评 析 香 港 应 对 H7N9 禽 流 感 的 最 新 举 措 北 美 医 学 与 健 康 二 零 一 四 年 十 二 月 出 版 第 四 十 期 总 第 四 十 期 电 子 版 邮 箱 editor@najmh.org

5 1 二零一四年十二月 第七卷第六期 总 40 期 北美醫學與健康 医学新闻 2014 年 重大医学新闻及进展 孔学君编译 在 2014 年两个最热点的医学新闻和病毒相关 Ebola 病毒流行及渐冻人的冰桶挑战 当然还 有其他更多的医学新闻 在此列举二十项 1. Ebola 病毒流行 2014 年最大的医学新闻就是致死病毒 Ebola 的流行 引起了全国持续数月 的轰动 在西非有 7800 例死亡 目前还没有迹象收尾 虽然病毒还没有给美国带来巨大的健康危害 在达拉斯医院收住的 Thomas Eric Duncan 在西非感染上后到美国旅行 住院后又传染了几名医务人 员 美国政府调动 60 亿美元联邦基金支持 美国政府人员在机场对于所有从西非来的游客进行筛查 CDC 也就如何处理 Ebola 病人制定临床指南 发放各级医院 此外 一系列有前景的疫苗及实验用药层出不穷 很多专家坚信 Ebola 的 2014 年流行为将来 防治病毒提供了新的方法 会使将来可能发生的流行得以更好的控制 8 月份 Ebola 疫苗进入临床 实验阶段 疫苗被检验希望能有效而安全的用在疫区 2. 渐冻人 冰桶挑战转为社会效应 它其实并不是医学进展 但是它的公众效应募得 5 千万美 金作为渐冻人学会的研究基金 将促进新药新疗法的创立 前波士顿学院棒球员 Pete Frates 2011 年被诊断为渐冻人 他为冰桶挑战立下汗马功劳 尽管他不 是创始者 在 7 月 31 日 他通过社交媒体号召朋友圈将冰水浇在他们头上 为了渐冻人而募捐 此 后 成千上万的美国人包括前总统布什 都参加这项有意义的壮举 3. 心梗检测 美国 FDA 批准了一种血化验可以预测心梗危险 用于没有心脏病史尤其是妇女 的检测 这种心脏检测的项目叫做 LpPLA2 为血管炎症的标志 和动脉粥样硬化直接相关 根据 CDC 心脏病在全国为首位死因 每年 50 万人因心梗丧生 很多人没有心脏病史而首发症状就是心梗 4. 死亡心脏的移植 澳大利亚外科医生创立一种新的技术 将刚刚停跳的心脏进行移植 救 活了成千上万的心脏病人 这种技术是把已经停跳 20 分钟的已死心脏复活并植入病人体内 这种 创新是移植手术界的一场革命性突破 前 3 例的心脏来自不同的医院 使死亡的心脏复跳在移植前 及移植中保持跳动达 5-8 小时 到现在为止常规的做法是 医生将停跳的心脏放在冰上 迅速运往 接受者 5. 干细胞的进展 过去的一年里干细胞进展及治疗方面集中在 Lou Gehrig 病 瘫痪 及心血 管病 科学家将人体的皮肤细胞在实验室首次成功的直接转换成大脑细胞及人体肺组织 还有更大的进展 哈佛的布鲁根妇女医院与日本研究者合作发现了一种方法可以将成人干细胞改变 成原来的胚胎细胞 这种发明使得每个个体产生特异的胚胎干细胞 6. 老人痴呆症的血液化验 乔治华盛顿大学医学中心发明了一项血化验用以预测正常人是否 在 3 年内患老人痴呆症 有 90% 准确度 这项化验包括 10 个生物标记 此外 英国科学家发现 10 个蛋白质的组合可以预测老人痴呆 这项化验可以帮助医生早发现早治疗这些高危人群 防患未然 德国科学家发现了一种有前景的抗老人痴呆新药 一种咖喱调味剂 它可以刺激脑的干细胞 7. 改变对于食用脂肪的建议 2014 年有个重大的饮食健康方面的变革 就是对于脂肪摄入的 建议 长期以来 营养学家总是建议低脂饮食 换句话说就是尽量少吃脂肪 新的营养学研究表明 减少食物的脂肪其实害多于益 事实上 如果食用低脂高碳水化合物可以使体重增加 有些脂肪是 称之为好脂肪 如鱼油 橄榄油 坚果 肉类等对于身体健康是有益处的 实际上需要减少的是糖类 高碳水化合物 精细加工食品 而这些许多是低脂的 地中海饮食远比低脂饮食要益健康

6 北美醫學與健康 二零一四年十二月 2 第七卷第六期 总 40 期 医学新闻 8. 电子吸烟 越来越多的美国人尤其是年轻人 开始使用电子吸烟 普遍认为比传统吸烟危 害要小 但是这方面的研究还待深入 9. 创新型医学技术 2014 年有不少新技术的诞生 比如使用遥控器使得腰部以下瘫痪的病人 重新开始走路 生物工程师还把新设计的计算机芯片放在高位截瘫病人的大脑 他们可以重新随意 使用他们的肢体 另外 聪明眼镜由牛津大学发明 可以是盲人重新得到部分视力 10. 奥巴马医改是 2014 年重大医学新闻 在 2014 年进入第二年 数以百万的美国人加入保险 计划 比 2013 年有很大改观 高级法院准备检查奥巴马医改合法性 预期 2015 年奥巴马医改仍将 是众人关注焦点 11. 3D 乳腺片 在 2014 年 多项研究证实了这是一种准确性很高的筛检检查 假阳性比较低 现在的问题是还不是很普遍 期望 2015 年会普及化 12. 美国无医保人群接近历史上低点 根据 2014 年 12 月 18 日联邦资料 2014 年无保人群是 11.3% 在历史上处于极低水平 13. Brittany Maynard 选择安乐死获得支持 这位 29 岁女士诊断为晚期脑肿瘤后 选择在亲 友陪伴下服下医生开的巴比妥而结束自己的生命 她从加州搬到俄勒冈州 因为俄勒冈州医生可以 依法开致死量的药物 而使晚期肿瘤病人安乐死 这位年轻的女士临终前录像解释了她为什么做这 样的选择 最近在医生中所做的民意测验中发现美国的多数医生支持安乐死 14. CVS 停止卖香烟 2014 年 2 月 CVS 宣布在 10 月 1 日前他们全美 7600 个商店全部停止销 售香烟及烟草 烟草产品占整个公司 3% 的销售额 15. FDA 在 11 月份颁布了需要餐馆 电影院 自动售零食机器 公园等 20 多个单位 要对他 们出售的食品的热卡量予以公布 16. FDA 在 2 月份提出了食品的营养标签变化 要强调热卡以外的含糖量 并且制定更切实的 供应量 标签要大而显眼 17. 防晒霜问题 在 12 月奥巴马总统签署了就防晒霜问题的立法 希望在 2015 年夏天前 我 们会有新的防晒霜问世 18. 心衰新药很有前景 Novartis 药物公司创出新药治疗心衰 叫做 LCZ696 预计 2015 年下 半年获批 这种新药可以取代目前用于心衰的药物血管紧张素转氨酶抑制剂 这个公司的当前临床 实验告一段落 因为已经有足够资料证实 LCZ696 可以拯救更多人的生命 19. PillPack 提供了新型药店 对于服用多种药物的病人 记住什么时候服什么药简直是很棘手 这种药店每两周给病人送一个分好药的药版 很方便使用 这种药店被泰晤士报称之为 2014 年最佳 发明 20. 一种新装置可以将病人血里直接过滤 Ebola 这在 Ebola 流行中所发明的有效治疗 此装 置可以把血中 Ebola 病毒吸出血外 这是 AETHLON Medical 制作 是一种血液净化器 可以直接接 在血透机 用一种蛋白结合 Ebola 病毒 将其吸附出血外 此装置目前仍在实验阶段 尽管在德国 治疗过一例 摘译自 及 Times 报

7 3 二 零 一 四 年 十 二 月 第 七 卷 第 六 期 ( 总 40 期 ) 北 美 醫 學 與 健 康 医 学 新 闻 医 学 要 闻 杨 薇 医 师,Beverly 医 院 内 科 1. 美 国 老 年 病 学 会 最 近 建 议, 对 晚 期 老 年 痴 呆 症 患 者 采 用 个 性 化 手 工 喂 食, 而 非 饲 管 喂 食 (J Am Geriatr Soc 2014 Aug; 62:1590) 2. 几 个 最 近 的 粪 便 免 疫 化 学 试 验 (FIT) 作 为 筛 选 大 肠 癌 工 具 的 研 究 发 现, 阳 性 率 从 7-8% 不 等 (Am J Gastroenterol 2014 Aug; 109:1257) 3. 在 8 月 14 日 新 英 格 兰 医 学 杂 志 的 一 项 研 究 中, 研 究 人 员 比 较 了 标 准 剂 量 或 大 剂 量 的 流 感 疫 苗 在 老 年 人 中 的 疗 效 与 标 准 剂 量 的 疫 苗 相 比, 高 剂 量 疫 苗 具 有 更 好 的 保 护 疗 效 和 类 似 的 安 全 性 能 (N Engl J Med 2014 Aug 14; 371:635) 4. 在 临 床 微 生 物 学 和 感 染 杂 志 的 网 站 上 的 一 项 研 究 中, 研 究 人 员 评 估 了 全 科 医 生 提 交 的 粪 便 样 品 中 难 辨 梭 状 芽 孢 杆 菌 毒 素 的 患 病 率 他 们 发 现, 1.5% 未 成 形 粪 便 样 品 存 在 难 辨 梭 状 芽 孢 杆 菌 (Clin Microbiol Infect 2014 Jul 7; (e- pub ahead of print)) 5. 在 八 月 风 湿 病 学 杂 志 的 一 项 研 究 中, 研 究 人 员 得 出 的 结 论 是, 从 诱 发 活 动 及 疼 痛 部 位, 不 能 准 确 区 分 胫 股 关 节 的 损 伤, 及 其 它 膝 关 节 疼 痛 (J Rheumatol 2014 Aug; 41:1695) 6. 在 7 月 22 日 美 国 心 血 管 病 杂 志 一 项 荟 萃 分 析 中, 研 究 人 员 评 估 了 房 颤 的 风 险 与 酒 精 摄 入 量 之 间 的 关 系 他 们 发 现, 每 天 饮 酒 1-5 杯, 风 险 房 颤 增 加 (J Am Coll Cardiol 2014 Jul 22; 64:281) 7. 在 8 月 12 日 循 环 杂 志 中, 研 究 人 员 利 用 国 家 数 据 库 中 的 数 据 比 较 了 空 腹 和 非 空 腹 血 脂 水 平 的 预 测 价 值 他 们 发 现, 非 空 腹 血 脂 水 平 对 于 各 种 原 因 及 心 血 管 相 关 的 死 亡 的 预 后 价 值, 与 空 腹 血 脂 水 平 类 似 (Circulation 2014 Aug 12; 130:7546) 8. 美 国 预 防 服 务 工 作 组 提 出 了 关 于 颈 动 脉 狭 窄 筛 查 的 最 新 建 议 建 议 不 主 张 筛 查 无 症 状 患 者 (Ann Intern Med 2014 Jul 8; (e-pub ahead of print)) 9. 7 月 24 日 自 然 杂 志 一 项 全 基 因 组 关 联 研 究 中, 研 究 人 员 发 现 了 近 100 个 与 精 神 分 裂 症 有 关 的 位 点 这 些 基 因 位 点 与 获 得 性 免 疫 应 答 以 及 多 巴 胺 或 谷 氨 酸 能 神 经 传 递 有 关 (Nature 2014 Jul 24; 511:421) 10. 美 国 医 师 学 会 颁 发 了 新 的 诊 断 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 (OSA) 的 指 南 该 指 南 包 括 强 调 例 疑 似 OSA 患 者 和 白 天 嗜 睡 (Ann Intern Med 2014 Aug 5; 161:210) 11. 在 新 英 格 兰 医 学 杂 志 网 站 上 一 项 随 机 临 床 试 验 中, 研 究 人 员 比 较 了 两 种 治 疗 稳 定 性 冠 状 动 脉 疾 病 的 方 法 : 最 佳 药 物 治 疗 或 药 物 治 疗 加 上 经 皮 冠 状 动 脉 介 入 治 疗 (PCI) 他 们 发 现, 后 者 能 减 少 紧 急 血 运 重 建 的 风 险 (New Engl J Med 2014 Sep 1; (e-pub ahead of print) 月 16 日 柳 叶 刀 杂 志 一 项 研 究 结 果 表 明, 高 血 压 的 管 理 是 基 于 整 体 的 心 血 管 风 险 (Lancet 2014 Aug 16; 384:591) 13. 七 月 号 胸 部 杂 志 的 一 项 研 究 发 现, 特 发 性 肺 动 脉 高 压 不 是 老 年 人 肺 动 脉 高 压 的 最 常 见 的 原 因 (Chest 2014 Jul; 146:159) 14. 八 月 号 急 救 医 学 杂 志 一 项 系 统 回 顾 及 荟 萃 分 析 研 究 表 明, 定 位 超 声 检 查 可 用 于 诊 断 急 性 呼 吸 困 难 患 者 的 急 性 肺 水 肿 (Acam Emerg Med 2014 Aug; 21:843) 15. 在 CMAJ 网 站 上 的 一 项 荟 萃 分 析, 比 较 了 半 月 板 关 节 镜 清 创, 或 非 手 术 方 法 治 疗 退 行 性 半 月 板 撕 裂, 膝 关 节 疼 痛, 或 轻 度 骨 关 节 炎 结 果 表 明, 两 组 在 短 期 或 长 期 的 疼 痛 评 分 和 功 能 结 果 无 重 要 临 床 差 异 (CMAL 2014 Aug 25; (e-pub ahead of print)) 16. 在 九 月 号 外 科 年 鉴 一 项 回 顾 性 研 究 中, 研 究 人 员 评 估 了 憩 室 炎 的 自 然 史, 重 点 是 复 发 风 险 在 平 均 随 访 4 年 中, 他 们 发 现 继 发 穿 孔 或 脓 肿 的 患 者, 相 对 于 无 并 发 症 的 患 者 更 有 可 能 需 要 紧 急 手 术 治 疗 (Ann Surg 2014 Sep; 260:423) 17. 在 九 月 号 放 射 杂 志 一 项 单 中 心 研 究 中, 研 究 人 员 调 查 了 甲 状 腺 结 节 针 穿 刺 活 检 (FNA) 后 结 果 不 能 确 诊 的 患 者 他 们 得 出 的 结 论 是, 因 为 第 二 次 针 穿 刺 活 检 的 益 处 不 确 定, 大 多 数 患 者 应 使 用 系 列 超 声 作 为 随 访 (Radiology 2014 Sep;272:777) 18. 在 8 月 30 日 的 Lancet 杂 志 上, 研 究 人 员 评 估 了 体 重 指 数 (BMI) 和 癌 症 发 病 率 之 间 的 关 系 结 果 显 示,BMI 增 加 会 导 致 多 种 癌 症 风 险 的 增 加, 包 括 白 血 病 和 子 宫, 肾, 宫 颈, 甲 状 腺, 卵 巢 癌 和 乳 腺 癌 (Lancet 2014 Aug 30; 384:755)

8 北 美 醫 學 與 健 康 二 零 一 四 年 十 二 月 第 七 卷 第 六 期 ( 总 40 期 ) 4 医 学 新 闻 19. 在 9 月 3 日 的 美 国 医 学 会 期 刊 上, 研 究 人 员 比 较 了 迷 走 神 经 阻 滞 的 减 肥 效 果 结 果 表 明, 接 受 迷 走 神 经 阻 滞 的 患 者 不 良 反 应 显 著 较 高, 而 减 肥 效 果 不 佳 ( JAMA 2014 Sep 3; 312:915) 20. 在 9 月 16 日 内 科 年 报 上, 研 究 人 员 使 用 医 疗 和 制 药 索 赔 数 据, 评 估 了 服 用 品 牌 或 仿 制 他 汀 类 药 物 的 患 者 的 依 从 性 和 临 床 疗 效 相 较 于 服 用 品 牌 他 汀 类 药 物 的 患 者, 服 用 仿 制 他 汀 类 药 物 的 患 者 依 从 率 较 高, 临 床 疗 效 更 显 著 (Ann Intern Med 2014 Sep 16; 161:400) 月 6 日 的 JAMA 上, 研 究 人 员 评 估 了 标 准 肠 内 营 养 配 方 与 添 加 免 疫 调 节 营 养 成 分 是 否 有 利 于 危 重 病 人 与 标 准 配 方 相 比, 添 加 免 疫 调 节 营 养 成 分 并 不 降 低 住 院 时 间 或 感 染 性 并 发 症 的 风 险 (JAMA 2014 Aug 6; 312:514) 22. 在 柳 叶 刀 杂 志 网 站 上 一 项 荟 萃 分 析 中, 研 究 人 员 比 较 了 晚 期 2 型 糖 尿 病 的 几 种 治 疗 方 案 与 其 它 方 案 相 比, 基 础 胰 岛 素 和 胰 高 血 糖 素 样 肽 -1 受 体 激 动 剂 联 合 治 疗, 降 低 血 红 蛋 白 A1c 更 明 显, 低 血 糖 风 险 类 似 或 更 低, 降 低 体 重 更 显 著 (Lancet 2014 Sep 12; (e-pub ahead of print)) 月 美 国 消 化 杂 志 一 项 前 瞻 性 研 究, 对 不 明 原 因 的 慢 性 或 间 歇 性 腹 泻, 结 肠 镜 宏 观 检 查 正 常, 或 接 近 正 常 的 患 者, 进 行 了 微 观 结 肠 炎 的 评 估 与 诊 断 为 功 能 性 肠 道 疾 病 的 患 者 相 比, 被 诊 断 为 微 观 结 肠 炎 的 患 者 最 有 可 能 是 年 龄 超 过 50 岁, 腹 泻 发 病 前 3 个 月 内 开 始 使 用 新 的 药 物, 腹 泻 的 持 续 时 间 不 到 一 年, 并 具 有 自 身 免 疫 性 甲 状 腺 疾 病 (Am J Gastroenterol 2014 Sep; 109:1461) 月 9 日 新 英 格 兰 医 学 杂 志 比 较 了 感 染 性 休 克 患 者 开 放 或 保 守 方 法 输 血 的 结 果 结 果 支 持 使 用 血 红 蛋 白 7 克 / 分 升 作 为 输 血 阈 值 (N Eng J Med 2014 Oct 9; 371:1381) 29. 在 10 月 美 国 肾 脏 病 杂 志 的 一 项 研 究 中, 研 究 人 员 发 现, 70% 活 检 证 实 的 急 性 间 质 性 肾 炎 病 例 是 药 物 引 起 的 最 常 见 的 3 类 药 物 是 抗 生 素, 非 甾 体 抗 炎 药, 及 质 子 泵 抑 制 剂 (Am J Kidney Dis 2014 Oct; 64:558) 月 16 日 内 科 年 报 评 估 了 脊 柱 推 拿 疗 法 治 疗 超 过 1 个 月 的 放 射 性 腰 痛 结 果 表 明, 脊 柱 推 拿 疗 法 在 3 个 月 时 可 更 大 的 改 善 疼 痛 评 分, 但 到 了 一 年 时 却 不 明 显 (Ann Intern Med 2014 Sep 16; 161:381) 月 19 日 美 国 心 脏 病 学 院 杂 志 一 项 回 顾 性 研 究 结 果 表 明, 地 高 辛 治 疗 心 房 纤 维 性 颤 动 的 患 者, 全 因 死 亡 率 风 险 增 加 (J Am Coll Cardiol 2014 Aug 19; 64:660) 月 25 日 新 英 格 兰 医 学 杂 志 的 一 项 研 究 评 估 了 静 脉 曲 张 患 者 激 光 烧 蚀, 泡 沫 硬 化 剂 治 疗, 或 手 术 结 扎 和 剥 离 的 疗 效 结 果 表 明, 激 光 烧 蚀, 其 疗 效 和 并 发 症 的 平 衡 最 好 (N Eng J Med 2014 Sep 25; 371:1218) 25. 在 新 英 格 兰 医 学 杂 志 网 站 上 的 一 项 研 究 中, 早 期 感 染 性 休 克 患 者 被 随 机 分 为 早 期 目 标 导 向 治 疗 或 有 指 导 的 常 规 护 理 3 个 月 后, 两 组 全 因 死 亡 率 相 似 (N Engl J Med 2014 Oct 1; (e-pub ahead ofprint) 26. 在 9 月 16 日 内 科 年 报 的 一 项 研 究 中, 研 究 人 员 评 估 了 单 用 药 物 治 疗 或 药 物 治 疗 加 冠 状 动 脉 心 脏 旁 路 移 植 术 (CABG) 治 疗, 缺 血 性 心 脏 衰 竭 (HF) 患 者 的 生 活 质 量 (HF-QOL) 的 改 善 他 们 发 现, 药 物 治 疗 加 CABG 组 较 药 物 治 疗 组 对 于 HF-QOL 的 改 善 更 显 著 (Ann Intern Med 2014 Sep 16; 161:392)

9 5 二 零 一 四 年 十 二 月 第 七 卷 第 六 期 ( 总 40 期 ) 北 美 醫 學 與 健 康 医 学 进 展 糖 尿 病 性 黄 斑 水 肿 新 治 疗 标 准 的 变 革 原 作 者 :Lee M. Jampol, Neil M. Bressler, Adam R. Glassman; JAMA 医 学 新 闻 (2014 年 6 月 11 日 ) 编 译 : 娄 彦 梅 北 京 小 汤 山 医 院 健 康 管 理 中 心 审 校 : 宋 一 青 全 球 糖 尿 病 患 病 率 在 不 断 增 加, 部 分 原 因 是 由 于 肥 胖 的 流 行 因 此, 预 防 和 治 疗 由 糖 尿 病 性 视 网 膜 病, 包 括 增 殖 性 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 (PDR) 和 糖 尿 病 性 黄 斑 水 肿 (DME) 导 致 的 视 力 丧 失 已 经 变 得 更 加 重 要 糖 尿 病 性 黄 斑 水 肿 是 黄 斑 区 中 心 部 肿 胀, 影 响 了 约 例 40 岁 及 以 上 的 美 国 成 年 人 ( 糖 尿 病 患 者 约 4% 发 展 为 DME) 对 于 一 些 患 者, 通 过 控 制 血 糖 或 血 压, 就 能 预 防 或 者 改 善 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 进 展 或 恶 化 的 状 态 对 其 它 患 者 来 讲,DME 的 标 准 治 疗 方 法 是 从 上 世 纪 80 年 代 中 叶 开 始 使 用 的 激 光 光 凝 法 ( 早 期 治 疗 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 研 究 指 导 方 针 ) 激 光 光 凝 法 主 要 用 来 治 疗 微 血 管 瘤 或 者 黄 斑 增 厚 区 域, 通 过 这 种 治 疗 方 法, 可 以 使 发 生 中 度 视 力 丧 失 风 险 减 少 50%, 使 30% 伴 有 视 力 损 伤 的 糖 尿 病 患 者 视 力 得 到 改 善, 尽 管 治 疗 后 仍 有 15% 的 患 者 出 现 视 力 丧 失 2001 年, 开 始 采 用 玻 璃 体 内 注 射 皮 质 类 固 醇 来 代 替 激 光 光 凝 法, 因 为 人 们 认 为 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 是 炎 症 反 应 的 一 部 分 玻 璃 体 内 部 注 射 类 固 醇 激 素 可 以 减 轻 黄 斑 水 肿 并 改 善 视 力, 但 是 接 受 这 种 疗 法 的 患 者 有 一 半 出 现 了 不 良 反 应, 包 括 眼 内 压 升 高, 而 眼 内 压 升 高 可 以 进 一 步 导 致 青 光 眼 此 外, 几 乎 所 有 的 之 前 没 有 白 内 障 手 术 史 的 DME 患 者, 在 接 受 玻 璃 体 内 注 射 类 固 醇 激 素 之 后 发 展 为 白 内 障 而 在 DME 的 基 础 上 进 一 步 行 白 内 障 摘 除 术, 很 可 能 导 致 黄 斑 水 肿 恶 化, 导 致 进 一 步 的 视 力 丧 失 一 项 国 立 卫 生 研 究 院 发 起 的 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 临 床 研 究 网 络 (DRCR.net)(NCT ), 临 床 试 验 结 果 显 示, 糖 皮 质 激 素 和 激 光 光 凝 法 联 合 应 用 治 疗 6 个 月, 初 步 疗 效 优 于 单 用 激 光 光 凝 法 治 疗 ; 然 而 到 随 访 2 年 时, 糖 皮 质 激 素 和 激 光 光 凝 法 联 合 治 疗 在 改 善 视 力 和 黄 斑 水 肿 方 面 较 单 用 激 光 光 凝 法 已 没 有 显 著 优 势 2006 年, 人 们 认 识 到 血 管 内 皮 生 长 因 子 (VEGF) 在 视 网 膜 新 生 血 管 和 DME 形 成 过 程 中 发 挥 了 主 要 作 用, 研 究 人 员 开 始 采 用 玻 璃 体 内 注 射 抗 -VEGF 类 药 物 治 疗 第 一 个 被 美 国 FDA 批 准 用 于 玻 璃 体 内 注 射 的 抗 -VEGF 类 药 物 是 培 加 尼 布 (pegaptanib), 但 其 疗 效 有 限 贝 伐 单 抗 (Bevacizumab) 已 经 被 批 准 可 以 通 过 静 脉 输 注 进 行 抗 肿 瘤 治 疗, 之 后 被 用 来 治 疗 新 生 血 管 期 老 年 性 黄 斑 退 化 症 和 DME 紧 接 着 FDA 批 准 了 VEGF 抑 制 剂 - 兰 尼 单 抗 (Ranibizumab) 用 于 临 床 目 前 已 经 有 三 个 抗 -VEGF 类 药 物 可 以 用 于 治 疗 DME, 包 括 阿 柏 西 普 (Aflibercept) (FDA 未 批 准 ) 贝 伐 单 抗 (Bevacizumab)(FDA 未 批 准 ) 和 兰 尼 单 抗 (Ranibizumab)(FDA 已 批 准 ) 一 些 临 床 试 验 对 抗 -VEGF 治 疗 和 激 光 光 凝 两 种 方 法 的 疗 效 进 行 了 评 估, 其 中 DRCR.net 和 industry.adrcr.net 进 行 的 随 机 对 照 研 究 在 制 定 DME 治 疗 方 案 时 发 挥 了 作 用 研 究 共 入 选 了 691 名 受 试 者 并 进 行 分 组 : 玻 璃 体 假 注 射 加 上 激 光 治 疗 ( 对 照 组 ), 玻 璃 体 内 注 射 兰 尼 单 抗 (ranibizumab) 同 时 予 以 激 光 治 疗, 兰 尼 单 抗 玻 璃 体 内 注 射 并 延 迟 激 光 治 疗 组 ( 局 部 治 疗 24 周

10 北 美 醫 學 與 健 康 二 零 一 四 年 十 二 月 第 七 卷 第 六 期 ( 总 40 期 ) 6 医 学 进 展 后 对 兰 尼 单 抗 单 药 治 疗 无 反 应 ) 和 玻 璃 体 注 射 曲 安 西 龙 同 时 予 以 激 光 光 凝 治 疗. 结 果 显 示 兰 尼 单 抗 治 疗 组 能 更 有 效 的 改 善 平 均 视 力, 从 而 可 防 止 出 现 中 心 视 力 丧 失, 同 时 增 加 了 实 质 性 视 力 改 善 比 例 第 2 年 随 访 时, 兰 尼 单 抗 加 上 延 迟 激 光 治 疗 组 有 49%(n=139) 的 受 试 者 视 力 改 善, 而 兰 尼 单 抗 同 时 联 合 激 光 治 疗 组 仅 有 36%(n=211) 的 患 者 视 力 得 到 改 善 此 外, 兰 尼 单 抗 加 上 延 迟 激 光 治 疗 组 3% 的 受 试 者 出 现 视 力 丧 失, 而 兰 尼 单 抗 同 时 联 合 激 光 治 疗 组 视 力 丧 失 比 例 为 13% 视 力 改 善 的 持 续 时 间 至 少 在 3 年 以 上 兰 尼 单 抗 治 疗 组 第 一 年 第 二 和 第 三 年 玻 璃 体 注 射 的 次 数 分 别 为 8-9 次,3-4 次 和 1-2 次, 且 没 有 严 重 不 良 反 应 发 生 兰 尼 单 抗 治 疗 组 有 3 只 眼 睛 (0.8%,n=375) 出 现 注 射 相 关 眼 内 炎, 不 过 由 于 研 究 方 案 导 致 的 系 统 性 症 状 没 有 出 现 DRCR.net 制 定 的 兰 尼 单 抗 治 疗 黄 斑 变 性 的 原 则 是 :DME 所 致 视 敏 度 受 损, 治 疗 后 不 断 有 改 善, 推 荐 继 续 兰 尼 单 抗 治 疗 ; 当 黄 斑 水 肿 基 本 稳 定, 再 治 疗 变 化 不 明 显, 终 止 兰 尼 单 抗 治 疗 ; 黄 斑 水 肿 恶 化 时 可 以 重 新 开 始 兰 尼 单 抗 治 疗 Genentech 公 司 采 用 一 月 注 射 一 次 兰 尼 单 抗 至 少 2 年 的 方 案 ( 此 适 应 症 被 FDA 批 准 ),Novartis 公 司 采 用 的 方 案 和 DRCR.net 的 方 案 类 似, Regeneron 公 司 采 用 的 药 物 是 阿 柏 西 普 (aflibercept), 这 三 个 公 司 的 研 究 得 出 了 和 DRCR 研 究 相 似 的 结 果 目 前, 玻 璃 体 内 注 射 抗 -VEGF 注 射 剂 的 方 法 已 经 取 代 了 激 光 疗 法, 成 为 DME 的 标 准 治 疗 方 法 ; 然 而 当 抗 -VEGF 治 疗 完 全 没 有 效 果 时, 仍 然 可 以 使 用 激 光 光 凝 疗 法 随 着 视 力 的 改 善, 并 不 是 所 有 接 受 抗 -VEGF 或 者 激 光 光 凝 治 疗 的 DME 视 力 都 能 得 到 改 善 因 此, 也 可 以 考 虑 其 它 的 治 疗 方 法, 包 括 皮 质 类 固 醇 激 素 和 抗 -VEGF 联 合 治 疗 抗 -VEGF 转 换 因 子 增 加 注 射 频 率 采 用 外 科 手 术 等 其 它 方 法 推 荐 的 这 些 治 疗 方 案 有 助 于 防 止 视 力 受 损, 但 是 有 很 多 伴 有 糖 尿 病 性 黄 斑 变 性 的 患 者 并 没 有 接 受 这 些 治 疗 方 案 医 疗 保 健 专 家 在 对 糖 尿 病 患 者 进 行 管 理 时, 要 注 意 评 估 其 是 否 伴 有 视 网 膜 病 变, 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 包 括 DME 和 增 殖 性 视 网 膜 病 变 糖 尿 病 患 者 需 要 定 期 到 眼 科 专 家 ( 能 够 准 确 评 估 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 严 重 程 度, 同 时 能 判 断 是 否 存 在 DME) 门 诊 接 受 检 查 尽 管 良 好 的 血 压 和 血 糖 控 制 有 助 于 阻 止 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 发 生 发 展, 但 是 这 并 不 能 替 代 眼 科 检 查, 对 于 既 往 没 有 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 患 者, 建 议 每 1-2 年 检 查 一 次 眼 底 ; 伴 有 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 患 者 检 查 频 率 适 当 增 加, 而 且 要 由 对 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 管 理 有 经 验 的 眼 科 医 生 进 行 检 查 DME 的 治 疗 前 景 如 何? 在 一 项 多 中 心 随 机 对 照 研 究 (NCT ) 中,DRCR.net 对 三 种 不 同 抗 -VEGF 药 物 的 相 对 有 效 性 进 行 了 评 价, 这 三 种 药 物 分 别 为 阿 柏 西 普 (aflibercept) 贝 伐 单 抗 (bevacizumab) 和 兰 尼 单 抗 (ranibizumab); 在 另 一 项 随 机 对 照 研 究 (NCT ) 中, DRCR.net 研 究 了 伴 有 中 心 性 糖 尿 病 性 黄 斑 变 性 的 患 者, 在 出 现 视 力 丧 失 前 就 开 始 抗 -VEGF 或 者 激 光 光 凝 治 疗, 是 否 比 到 出 现 视 力 丧 失 才 开 始 治 疗 能 够 获 益 更 多 对 于 那 些 能 够 阻 止 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 进 展, 或 者 能 够 防 止 其 恶 化 的 药 物, 相 关 研 究 仍 在 进 行, 尽 管 最 近 还 没 有 此 类 相 关 的 药 物 得 到 审 批 此 外, 由 于 目 前 有 标 准 化 的 治 疗 方 案, 尤 其 是 在 开 始 治 疗 的 最 初 2 年, 需 要 频 繁 的 随 访 和 进 行 玻 璃 体 注 射, 目 前 有 许 多 组 织 正 在 研 发 更 好 的 玻 璃 体 注 射 系 统 可 能 的 注 射 方 法 包 括 纳 米 技 术 经 葡 萄 膜 巩 膜 注 射 药 物 沉 积 经 巩 膜 注 射 局 部 或 者 全 身 治 疗, 或 者 其 它 方 法 最 近 在 治 疗 DME 阻 止 患 者 视 力 丧 失 方 面 取 得 了 明 显 进 展, 在 不 久 的 将 来 可 能 会 发 展 更 快

11 7 二零一四年十二月 第七卷第六期 总 40 期 北美醫學與健康 医学进展 自闭症研究的新突破 : 催产素的新功能 存健博士 在大千世界日常生活中我们每个人都会担负着多重角色 你可以是 个父亲 / 母亲 也可以是个儿子 / 女儿 或是运动员 科学家 摄影师等 不同的角色在社会里起着不同的作用 在人和生物体里的微观世界里成千 上万的生物活性分子中 很多分子同样发挥着多重功能 这些活性分子的 每一次新角色的发现 会帮助人们或阐明身体运作的机理 或发现新的疾 病发病原因 或开发新的治疗方法 催产素就是这样一个活性分子 很多读者可能知道催产素 它是种激素 在雌性哺乳動物生產時大 量释放 顾名思义 它的主要功能是促進分娩 这个功能主要是通过扩張 子宮颈和收缩子宮来实现的 分娩后 催产素另外一个功能是促進乳汁产 生和分泌 其实 催产素还有其他不同的重要生理功能 比如 维持亲子 情侣间的亲密关系 情感链接 维持人类的正常性兴奋和性行为 增加 陌生人间的信任感 所以有时也被称为 爱的激素 催产素对改善社交 情绪 行为障碍也有一定效果 所以也被用来治疗如自闭症 忧郁症 精 神分裂症等神经系统的疾病的相关症状 但一般认为这是种治表 (symptom relieving) 而非治本 (disease modifying) 的疗法 自闭症是一种神经发育失常的综合性病症 社交 语言障碍和重复 单一性的动作是病童的常见特征 自闭症起因和遗传和环境因素都有关 光从遗传因素来看 与自闭症有关的基因数量繁多 关联复杂 所以 尽 管自闭症的研究历史长久 投入巨大 文献浩瀚 但长期以来对其真正的 发病机理的了解 进展不快 目前尚无一种治本 (disease modifying) 的药 物 自闭症基本上是种娘胎里带来的病 近十来年 在分子和细胞水平上 的功能研究出现了重大的进展 比如最近的研究表明 自闭症的起因和大 脑里伽玛氨基丁酸 GABA 信号系统失常密切相关 GABA 是中枢神经系 统 包括大脑 里最重要的抑制性神经递质 与谷氨酸 中枢神经系统最 重要的兴奋性神经递质 参见本刊 味精 鲜味后面可能的健康隐患 一文 第 x 期第 x 页 一起 在维持神经系统兴奋和抑制平衡 正常神经信号处 理和传输里起到至关重要的作用 GABA 信号系统在胎儿发育中是最早形 成的神经递质系统之一 在众多神经信号系统里它有个与众不同的特性 在胎儿神经发育的早期 GABA 和谷氨酸一样 是种兴奋性神经递质 起 到促进神经系统发育和增殖作用 GABA 的兴奋性作用是由 A 型 GABA 受 体来实施的 在正常发育儿童里 出生不久后 GABA 系统由兴奋性转换 为抑制性 而成为真正的抑制性神经递质 在自闭症儿童里有迹象表明这 种转换或没完成 或完成得不彻底 以至于 GABA 信号系统在出生后依然 是兴奋性的 在许多自闭症病童里有类似癫痫的病症 癫痫常常是由大脑

12 北美醫學與健康 二零一四年十二月 8 第七卷第六期 总 40 期 医学进展 神经细胞过度兴奋所致 自闭症病童的癫痫很有可能与 GABA 介导的抑制 不足有关 在这些病童里一些常用的癫痫药 很多是 A 型 GABA 受体的激 动剂或增强剂 不光作用不大而且有时反会加重病情 在 2006 年 法国的一个实验室发现 在大鼠分娩前后 体内大 量分泌的催产素能使胎儿的神经细胞的 GABA 系统由兴奋性朝抑制性方向 转换 此结果发表在世界顶尖的科学杂志 科学 上 法国的科学家们认 为 催产素的这个作用是保护胎儿的神经细胞在分娩时免受缺氧对神经细 胞造成的伤害 今年 (2014 年 ) 这个法国实验室又在 科学 杂志上报 道了他们新的重大发现 在两种鼠类自闭症模型里 分娩前后 GABA 系统 由兴奋性朝抑制性转换这个过程基本丧失或严重缺失 更重要的是如果在 怀孕的正常 ( 非自闭症 ) 母鼠上注射药物来阻断催产素的作用 其产下的 婴鼠具有自闭症的生理和行为特征 鉴于这两种鼠类模型分别是由遗传和 环境因素造成的 此研究的一个很重要的意义是催产素在分娩期间所介导 的 GABA 系统由兴奋性朝抑制性转换的缺失 可能是自闭症起因的一个重 要而且普遍的神经机理 这个系列的研究 也阐明了正常分娩时催产素的 另一重要的生理功能 通过促进 GABA 信号系统的成熟来保护神经细胞及 保障神经系统正常的发育 有关催产素的这个重大发现如果被其他实验室所证实 将对阐明自 闭症发病的真正机理 开发新的诊断方法和具有治本作用的新药有里程碑 式的意义 注解 神经递质 神经细胞之间用来传递信息的化学物质 常见的 神经递 质有谷氨酸 伽玛氨基丁酸 甘氨酸 多巴胺 5- 羟色胺 乙酰胆碱等小分子化合物或肽类物质 受体 在细胞膜上或细胞内的特殊蛋白质 能特异性结合其 它细胞所释放的信号分子 如神经递质 激素 生长因子等 而起 调控细胞活动的作用 基因 是遗传物质的一个基本功能单位 用来编码一个功能 蛋白 如酶或受体等

13 9 二 零 一 四 年 十 二 月 第 七 卷 第 六 期 ( 总 40 期 ) 北 美 醫 學 與 健 康 专 题 讲 座 中 国 妊 娠 合 并 糖 尿 病 诊 治 指 南 孙 香 兰 主 治 医 师 山 东 省 立 医 院 妊 娠 合 并 糖 尿 病 包 括 孕 前 糖 尿 病 (pre-gestational diabetes mellitus,pgdm) 和 妊 娠 期 糖 尿 病 (gestational diabetes mellitus,gdm),pgdm 可 能 在 孕 前 已 确 诊 或 在 妊 娠 期 首 次 被 诊 断 随 着 糖 尿 病 发 病 率 日 益 升 高, 以 及 GDM 筛 查 诊 断 受 到 广 泛 重 视, 妊 娠 合 并 糖 尿 病 患 者 不 断 增 多 诊 断 一 PGDM 符 合 以 下 2 项 中 任 意 一 项 者, 可 确 诊 为 PGDM 1. 妊 娠 前 已 确 诊 为 糖 尿 病 的 患 者 2. 妊 娠 前 未 进 行 过 血 糖 检 查 的 孕 妇, 尤 其 存 在 糖 尿 病 高 危 因 素 者, 首 次 产 前 检 查 时 需 明 确 是 否 存 在 糖 尿 病, 妊 娠 期 血 糖 升 高 达 到 以 下 任 何 一 项 标 准 应 诊 断 为 PGDM (1) 空 腹 血 浆 葡 萄 糖 (fasting plasma glucose,fpg) 7.0mmol/L(126mg/dl) (2)75g 口 服 葡 萄 糖 耐 量 试 验 (oral glucose tolerance test,ogtt, 服 糖 后 2h 血 糖 11.1mmol/ L(200mg/dl) (3) 伴 有 典 型 的 高 血 糖 症 状 或 高 血 糖 危 象, 同 时 随 机 血 糖 11.1mmol/L(200mg/dl) (4) 糖 化 血 红 蛋 白 (glycohemoglobin,hbalc) 6.5% [ 采 用 美 国 国 家 糖 化 血 红 蛋 白 标 准 化 项 目 (national glycohemoglobin standardization program,ngsp) / 糖 尿 病 控 制 与 并 发 症 试 验 (diabetes control and complication trial,dcct) 标 化 的 方 法, 但 不 推 荐 妊 娠 期 常 规 用 HbAlc 进 行 糖 尿 病 筛 查 GDM 高 危 因 素 包 括 肥 胖 ( 尤 其 是 重 度 肥 胖 ) 一 级 亲 属 患 2 型 糖 尿 病 (type 2 diabetes mellitus, T2DM) GDM 史 或 巨 大 儿 分 娩 史 多 囊 卵 巢 综 合 征 妊 娠 早 期 空 腹 尿 糖 反 复 阳 性 等 二 GDM GDM 指 妊 娠 期 发 生 的 糖 代 谢 异 常, 妊 娠 期 首 次 发 现 且 血 糖 升 高 已 经 达 到 糖 尿 病 标 准, 应 将 其 诊 断 为 PGDM 而 非 GDM GDM 诊 断 方 法 和 标 准 如 下 : 1. 推 荐 医 疗 机 构 对 所 有 尚 未 被 诊 断 为 PGDM 或 GDM 的 孕 妇, 在 妊 娠 24 ~ 28 周 以 及 28 周 后 首 次 就 诊 时 行 OGTT 75g OGTT 方 法 :OGTT 前 禁 食 至 少 8 h, 试 验 前 连 续 3d 正 常 饮 食, 即 每 日 进 食 碳 水 化 合 物 不 少 于 150g, 检 查 期 间 静 坐 禁 烟 检 查 时,5min 内 口 服 含 75g 葡 萄 糖 的 液 体 300ml, 分 别 抽 取 孕 妇 服 糖 前 及 服 糖 后 1 2 h 的 静 脉 血 ( 从 开 始 饮 用 葡 萄 糖 水 计 算 时 间 ), 放 人 含 有 氟 化 钠 的 试 管 中, 采 用 葡 萄 糖 氧 化 酶 法 测 定 血 糖 水 平 75g 0GTT 的 诊 断 标 准 : 服 糖 前 及 服 糖 后 1 2h,3 项 血 糖 值 应 分 别 低 于 mmol/L( mg/dl) 任 何 一 项 血 糖 值 达 到 或 超 过 上 述 标 准 即 诊 断 为 GDM 2. 孕 妇 具 有 GDM 高 危 因 素 或 者 医 疗 资 源 缺 乏 地 区, 建 议 妊 娠 周 首 先 检 查 FPG FPG 5.1 mmol/l, 可 以 直 接 诊 断 GDM, 不 必 行 OGTT;FPG < 4.4mmol/L(80mg/dl), 发 生 GDM 可 能 性 极 小, 可 以 暂 时 不 行 OGTT FPG 4.4mmol/L 且 <5.1mmol/L 时, 应 尽 早 行 OGTT 3. 孕 妇 具 有 GDM 高 危 因 素, 首 次 OGTT 结 果 正 常, 必 要 时 可 在 妊 娠 晚 期 重 复 OGTT 4. 妊 娠 早 中 期 随 孕 周 增 加 FPG 水 平 逐 渐 下 降, 尤 以 妊 娠 早 期 下 降 明 显, 因 而, 妊 娠 早 期 FPG 水 平 不 能 作 为 GDM 的 诊 断 依 据 5. 未 定 期 检 查 者, 如 果 首 次 就 诊 时 间 在 妊 娠 28 周 以 后, 建 议 首 次 就 诊 时 或 就 诊 后 尽 早 行 OGTT 或 FPG 检 查

14 北 美 醫 學 與 健 康 二 零 一 四 年 十 二 月 第 七 卷 第 六 期 ( 总 40 期 ) 10 专 题 讲 座 妊 娠 期 监 测 一 孕 妇 血 糖 监 测 1. 血 糖 监 测 方 法 : (1) 自 我 血 糖 监 测 (self-monitored blood glucose,smbg): 采 用 微 量 血 糖 仪 自 行 测 定 毛 细 血 管 全 血 血 糖 水 平 新 诊 断 的 高 血 糖 孕 妇 血 糖 控 制 不 良 或 不 稳 定 者 以 及 妊 娠 期 应 用 胰 岛 素 治 疗 者, 应 每 日 监 测 血 糖 7 次, 包 括 三 餐 前 30min 三 餐 后 2h 和 夜 间 血 糖 血 糖 控 制 稳 定 者, 每 周 应 至 少 行 血 糖 轮 廓 试 验 1 次, 根 据 血 糖 监 测 结 果 及 时 调 整 胰 岛 素 用 量 ; 不 需 要 胰 岛 素 治 疗 的 GDM 孕 妇, 在 随 诊 时 建 议 每 周 至 少 监 测 1 次 全 天 血 糖, 包 括 末 梢 空 腹 血 糖 (fasting blood glucose, FBG) 及 三 餐 后 2h 末 梢 血 糖 共 4 次 (2) 连 续 动 态 血 糖 监 测 (continuous glucose monitoring system,cgms): 可 用 于 血 糖 控 制 不 理 想 的 PGDM 或 血 糖 明 显 异 常 而 需 要 加 用 胰 岛 素 的 GDM 孕 妇 大 多 数 GDM 孕 妇 并 不 需 要 CGMS, 不 主 张 将 CGMS 作 为 临 床 常 规 监 测 糖 尿 病 孕 妇 血 糖 的 手 段 2. 妊 娠 期 血 糖 控 制 目 标 :GDM 患 者 妊 娠 期 血 糖 应 控 制 在 餐 前 及 餐 后 2h 血 糖 值 分 别 mmol/l(95 120mg/d1), 特 殊 情 况 下 可 测 餐 后 1h 血 糖 7.8mmol/L(140mg/dL); 夜 间 血 糖 不 低 于 3.3mmol/L(60mg/dl); 妊 娠 期 HbAlc 宜 < 5.5% PGDM 患 者 妊 娠 期 血 糖 控 制 应 达 到 下 述 目 标 : 妊 娠 早 期 血 糖 控 制 勿 过 于 严 格, 以 防 低 血 糖 发 生 ; 妊 娠 期 餐 前 夜 问 血 糖 及 FPG 宜 控 制 在 mmol/L(60 ~ 99mg/dl), 餐 后 峰 值 血 糖 5.6 ~ 7.1mmol/ L(100 ~ 129mg/dl),HbAlc < 6.0% 无 论 GDM 或 PGDM, 经 过 饮 食 和 运 动 管 理, 妊 娠 期 血 糖 达 不 到 上 述 标 准 时, 应 及 时 加 用 胰 岛 素 或 口 服 降 糖 药 物 进 一 步 控 制 血 糖 3.HbAlc 水 平 的 测 定 :HbAlc 反 映 取 血 前 2 ~ 3 个 月 的 平 均 血 糖 水 平, 可 作 为 评 估 糖 尿 病 长 期 控 制 情 况 的 良 好 指 标, 多 用 于 GDM 初 次 评 估 应 用 胰 岛 素 治 疗 的 糖 尿 病 孕 妇, 推 荐 每 2 个 月 检 测 1 次 4. 尿 酮 体 的 监 测 : 尿 酮 体 有 助 于 及 时 发 现 孕 妇 碳 水 化 合 物 或 能 量 摄 取 的 不 足, 也 是 早 期 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 (diabetes mellitus ketoacidosis,dka) 的 一 项 敏 感 指 标, 孕 妇 出 现 不 明 原 因 恶 心 呕 吐 乏 力 等 不 适 或 者 血 糖 控 制 不 理 想 时 应 及 时 监 测 尿 酮 体 5. 尿 糖 的 监 测 : 由 于 妊 娠 期 间 尿 糖 阳 性 并 不 能 真 正 反 映 孕 妇 的 血 糖 水 平, 不 建 议 将 尿 糖 作 为 妊 娠 期 常 规 监 测 手 段 二 胎 儿 监 测 1. 胎 儿 发 育 的 监 测 : 在 妊 娠 中 期 应 用 超 声 对 胎 儿 进 行 产 前 筛 查 妊 娠 早 期 血 糖 未 得 到 控 制 的 孕 妇, 尤 其 要 注 意 应 用 超 声 检 查 胎 儿 中 枢 神 经 系 统 和 心 脏 的 发 育, 有 条 件 者 推 荐 行 胎 儿 超 声 心 动 图 检 查 2. 胎 儿 生 长 速 度 的 监 测 : 妊 娠 晚 期 应 每 4 ~ 6 周 进 行 1 次 超 声 检 查, 监 测 胎 儿 发 育, 尤 其 注 意 监 测 胎 儿 腹 围 和 羊 水 量 的 变 化 等 3. 胎 儿 宫 内 发 育 状 况 的 评 价 : 妊 娠 晚 期 孕 妇 应 注 意 监 测 胎 动 需 要 应 用 胰 岛 素 或 口 服 降 糖 药 物 者, 应 自 妊 娠 32 周 起, 每 周 行 1 次 无 应 激 试 验 (non-stress test.nst) 可 疑 胎 儿 生 长 受 限 时 尤 其 应 严 密 监 测 4. 促 胎 儿 肺 成 熟 : 妊 娠 期 血 糖 控 制 不 满 意 以 及 需 要 提 前 终 止 妊 娠 者, 应 在 计 划 终 止 妊 娠 前 48h, 促 胎 儿 肺 成 熟 有 条 件 者 行 羊 膜 腔 穿 刺 术 抽 取 羊 水 了 解 胎 儿 肺 成 熟 度, 同 时 羊 膜 腔 内 注 射 地 塞 米 松 10mg, 或 采 取 肌 内 注 射 方 式, 但 后 者 使 用 后 应 监 测 孕 妇 血 糖 变 化 咨 询 与 治 疗 一 妊 娠 前 ( 一 ) 一 般 建 议 建 议 所 有 计 划 妊 娠 的 糖 尿 病 糖 耐 量 受 损 (impaired glucose tolerance,igt) 或 空 腹 血 糖 受 损 (impaired fasting glucose,ifg; 即 糖 尿 病 前 期 ) 的 妇 女, 进 行 妊 娠 前 咨 询 有 GDM 史 者 再 次 妊 娠 时 发 生 GDM 的 可 能 性 为 30%~ 50%, 因 此, 产 后 1 年 以 上 计 划 妊 娠 者, 最 好 在 计 划 妊 娠 前 行 OGTT, 或 至 少 在 妊 娠 早 期 行 OGTT 如 血 糖 正 常, 也 仍 需 在 妊 娠 24 ~ 28 周 再 行 OGTT(B 级 证 据 )

15 11 二 零 一 四 年 十 二 月 第 七 卷 第 六 期 ( 总 40 期 ) 北 美 醫 學 與 健 康 专 题 讲 座 糖 尿 病 患 者 应 了 解 妊 娠 可 能 对 病 情 的 影 响 妊 娠 前 及 妊 娠 期 需 积 极 控 制 血 糖, 除 高 血 糖 外, 早 孕 反 应 ( 如 晨 起 恶 心 ) 引 起 的 摄 食 异 常 也 可 能 增 加 低 血 糖 的 发 生 风 险 糖 尿 病 患 者 需 在 计 划 妊 娠 前 评 价 是 否 存 在 并 发 症, 如 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 (diabetic retinopathy, DR) 糖 尿 病 肾 病 (diabetic nephropathy,dn) 神 经 病 变 和 心 血 管 疾 病 等 已 存 在 糖 尿 病 慢 性 并 发 症 者, 妊 娠 期 症 状 可 能 加 重, 需 在 妊 娠 期 检 查 时 重 新 评 价 ( 二 ) 糖 尿 病 并 发 症 的 评 价 1.DR: 糖 尿 病 患 者 计 划 妊 娠 或 明 确 妊 娠 时 应 进 行 一 次 眼 科 检 查, 并 评 价 可 能 加 重 或 促 使 DR 进 展 的 危 险 因 素 有 适 应 证 时, 如 增 殖 性 DR, 采 取 激 光 治 疗 可 减 少 DR 病 变 加 重 的 危 险 妊 娠 期 应 密 切 随 访 眼 底 变 化, 直 至 产 后 1 年 (B 级 证 据 ) 妊 娠 前 及 妊 娠 期 良 好 的 血 糖 控 制, 可 避 免 病 情 发 展 2.DN: 妊 娠 可 造 成 轻 度 DN 患 者 暂 时 生 肾 功 能 减 退 肾 功 能 不 全 对 胎 儿 的 发 育 有 不 良 影 响 ; 较 严 重 的 肾 功 能 不 全 患 者 ( 血 清 肌 酐 > 265umol/l), 或 肌 酐 清 除 率 < 50ml/(min 1.73m2) 时, 妊 娠 可 对 部 分 患 者 的 肾 功 能 造 成 永 久 性 损 害 因 此, 不 建 议 这 部 分 患 者 妊 娠 DN 肾 功 能 正 常 者, 如 果 妊 娠 期 血 糖 控 制 理 想, 对 肾 功 能 影 响 较 小 3. 糖 尿 病 的 其 他 并 发 症 : 糖 尿 病 神 经 相 关 病 变 包 括 胃 轻 瘫 尿 潴 留 及 体 位 性 低 血 压 等, 可 进 一 步 增 加 妊 娠 期 间 糖 尿 病 管 理 的 难 度 如 潜 在 的 心 血 管 疾 病 未 被 发 现 和 处 理, 妊 娠 可 增 加 患 者 的 死 亡 风 险, 应 在 妊 娠 前 仔 细 检 查 心 血 管 疾 病 证 据 并 予 以 处 理 计 划 妊 娠 的 糖 尿 病 妇 女 的 心 功 能 应 达 到 能 够 耐 受 运 动 试 验 的 水 平 ( 三 ) 妊 娠 前 药 物 的 合 理 应 用 PGDM 妇 女 妊 娠 前 应 停 用 妊 娠 期 禁 忌 药 物, 如 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 (angiotensin converting enzvme inhibitor,acei) 和 血 管 紧 张 素 Ⅱ 受 体 拮 抗 剂 等 如 果 妊 娠 前 应 用 ACEI 治 疗 DN, 一 旦 发 现 妊 娠, 应 立 即 停 用 产 前 咨 询 时 应 告 知 患 者, 妊 娠 前 或 妊 娠 期 停 用 ACEI 后 蛋 白 尿 可 能 会 明 显 加 重 1. 糖 尿 病 合 并 慢 性 高 血 压 的 孕 妇, 妊 娠 期 血 压 控 制 目 标 为 收 缩 压 mmHg(1mmHg=0.133kPa), 舒 张 压 65-79mmHg 现 有 证 据 表 明, 妊 娠 早 期 应 用 拉 贝 洛 尔 钙 离 子 通 道 阻 滞 剂 等 药 物, 均 不 明 显 增 加 胎 儿 致 畸 风 险, 可 在 妊 娠 前 以 及 妊 娠 期 应 用 ACEI 类 药 物 在 妊 娠 早 期 应 用, 不 增 加 胎 儿 先 天 性 心 脏 病 的 发 生 风 险, 但 妊 娠 中 及 晚 期 禁 忌 使 用 ACEI 及 血 管 紧 张 素 Ⅱ 受 体 拮 抗 剂 (E 级 证 据 ) 2. 糖 尿 病 患 者 妊 娠 前 和 妊 娠 早 期 应 补 充 含 叶 酸 的 多 种 维 生 素 3. 应 用 二 甲 双 胍 的 T2DM 患 者, 需 考 虑 药 物 的 可 能 益 处 或 不 良 反 应 如 果 患 者 愿 意, 可 在 医 师 指 导 下 继 续 应 用 ( 四 ) 妊 娠 前 血 糖 控 制 血 糖 控 制 不 理 想 的 糖 尿 病 孕 妇 妊 娠 早 期 流 产 及 胎 儿 畸 形 发 生 风 险 明 显 增 加, 妊 娠 前 后 理 想 的 血 糖 控 制 可 显 著 降 低 上 述 风 险, 但 目 前 尚 无 确 切 降 低 上 述 风 险 的 血 糖 阈 值 标 准 计 划 妊 娠 的 糖 尿 病 患 者 应 尽 量 控 制 血 糖, 使 HbAlc < 6.5%, 使 用 胰 岛 素 者 HbAlc 可 < 7% 二 妊 娠 期 ( 一 ) 医 学 营 养 治 疗 医 学 营 养 治 疗 的 目 的 是 使 糖 尿 病 孕 妇 的 血 糖 控 制 在 正 常 范 围, 保 证 孕 妇 和 胎 儿 的 合 理 营 养 摄 入, 减 少 母 儿 并 发 症 的 发 生 2005 年 以 来 的 2 项 随 机 对 照 试 验 为 GDM 营 养 治 疗 和 管 理 提 供 了 强 有 力 的 证 据 一 旦 确 诊 GDM, 应 立 即 对 患 者 进 行 医 学 营 养 治 疗 和 运 动 指 导, 并 进 行 如 何 监 测 血 糖 的 教 育 等 医 学 营 养 治 疗 和 运 动 指 导 后,FPG 及 餐 后 2h 血 糖 仍 异 常 者, 推 荐 及 时 应 用 胰 岛 素 ( 二 ) 营 养 摄 人 量 推 荐 1. 每 日 摄 人 总 能 量 : 应 根 据 不 同 妊 娠 前 体 质 量 和 妊 娠 期 的 体 质 量 增 长 速 度 而 定 见 表 2 虽 然 需 要 控 制 糖 尿 病 孕 妇 每 日 摄 入 的 总 能 量, 但 应 避 免 能 量 限 制 过 度, 妊 娠 早 期 应 保 证 不 低 于 1500 kcal/ d(1kcal=4.184kj), 妊 娠 晚 期 不 低 于 1800kcal/d 碳 水 化 合 物 摄 人 不 足 可 能 导 致 酮 症 的 发 生, 对 孕 妇 和 胎 儿 都 会 产 生 不 利 影 响 2. 碳 水 化 合 物 : 推 荐 饮 食 碳 水 化 合 物 摄 入 量 占 总 能 量 的 50%~ 60% 为 宜, 每 日 碳 水 化 合 物 不 低 于

16 北 美 醫 學 與 健 康 二 零 一 四 年 十 二 月 第 七 卷 第 六 期 ( 总 40 期 ) 12 专 题 讲 座 150g 对 维 持 妊 娠 期 血 糖 正 常 更 为 合 适 应 尽 量 避 免 食 用 蔗 糖 等 精 制 糖, 等 量 碳 水 化 合 物 食 物 选 择 时 可 优 先 选 择 低 血 糖 指 数 食 物 无 论 采 用 碳 水 化 合 物 计 算 法 食 品 交 换 份 法 或 经 验 估 算 法, 监 测 碳 水 化 合 物 的 摄 人 量 是 血 糖 控 制 达 标 的 关 键 策 略 当 仅 考 虑 碳 水 化 合 物 总 量 时, 血 糖 指 数 和 血 糖 负 荷 可 能 更 有 助 于 血 糖 控 制 3. 蛋 白 质 : 推 荐 饮 食 蛋 白 质 摄 人 量 占 总 能 量 的 15%~ 20% 为 宜, 以 满 足 孕 妇 妊 娠 期 生 理 调 节 及 胎 儿 生 长 发 育 之 需 4. 脂 肪 : 推 荐 饮 食 脂 肪 摄 人 量 占 总 能 量 的 25%~ 30% 为 宜 但 应 适 当 限 制 饱 和 脂 肪 酸 含 量 高 的 食 物, 如 动 物 油 脂 红 肉 类 椰 奶 全 脂 奶 制 品 等, 糖 尿 病 孕 妇 饱 和 脂 肪 酸 摄 人 量 不 应 超 过 总 摄 人 能 量 的 7% (A 级 证 据 ); 而 单 不 饱 和 脂 肪 酸 如 橄 榄 油 山 茶 油 等, 应 占 脂 肪 供 能 的 1/3 以 上 减 少 反 式 脂 肪 酸 摄 人 量 可 降 低 低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 增 加 高 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 的 水 平 (A 级 证 据 ), 故 糖 尿 病 孕 妇 应 减 少 反 式 脂 肪 酸 的 摄 人 量 5. 膳 食 纤 维 : 是 不 产 生 能 量 的 多 糖 水 果 中 的 果 胶 海 带 紫 菜 中 的 藻 胶 某 些 豆 类 中 的 胍 胶 和 魔 芋 粉 等 具 有 控 制 餐 后 血 糖 上 升 程 度 改 善 葡 萄 糖 耐 量 和 降 低 血 胆 固 醇 的 作 用 推 荐 每 日 摄 人 量 25 ~ 30g 饮 食 中 可 多 选 用 富 含 膳 食 纤 维 的 燕 麦 片 荞 麦 面 等 粗 杂 粮, 以 及 新 鲜 蔬 菜 水 果 藻 类 食 物 等 6. 维 生 素 及 矿 物 质 : 妊 娠 期 铁 叶 酸 和 维 生 素 D 的 需 要 量 增 加 了 1 倍, 钙 磷 硫 胺 素 维 生 素 B6 的 需 要 量 增 加 了 33%~ 50%, 锌 核 黄 素 的 需 要 量 增 加 了 20%~ 25%, 维 生 素 A B12 C 硒 钾 生 物 素 烟 酸 和 每 日 总 能 量 的 需 要 量 增 加 了 18% 左 右 因 此, 建 议 妊 娠 期 有 计 划 地 增 加 富 含 维 生 素 B6 钙 钾 铁 锌 铜 的 食 物, 如 瘦 肉 家 禽 鱼 虾 奶 制 品 新 鲜 水 果 和 蔬 菜 等 7. 非 营 养 性 甜 味 剂 的 使 用 :ADA 建 议 只 有 美 国 食 品 药 品 监 督 管 理 局 (Food and Drug Administration,FDA) 批 准 的 非 营 养 性 甜 味 剂 孕 妇 才 可 以 使 用, 并 适 度 推 荐 目 前, 相 关 研 究 非 常 有 限 美 国 FDA 批 准 的 5 种 非 营 养 性 甜 味 剂 分 别 是 乙 酰 磺 胺 酸 钾 阿 斯 巴 甜 纽 甜 食 用 糖 精 和 三 氯 蔗 糖 ( 三 ) 餐 次 的 合 理 安 排 少 量 多 餐 定 时 定 量 进 餐 对 血 糖 控 制 非 常 重 要 早 中 晚 三 餐 的 能 量 应 控 制 在 每 日 摄 入 总 能 量 的 10%~ 15% 30% 30%, 每 次 加 餐 的 能 量 可 以 占 5%~ 10%, 有 助 于 防 止 餐 前 过 度 饥 饿 医 学 营 养 治 疗 过 程 应 与 胰 岛 素 应 用 密 切 配 合, 防 止 发 生 低 血 糖 膳 食 计 划 必 须 实 现 个 体 化, 应 根 据 文 化 背 景 生 活 方 式 经 济 条 件 和 受 教 育 程 度 进 行 合 理 的 膳 食 安 排 和 相 应 的 营 养 教 育 ( 四 )GDM 的 运 动 疗 法 1. 运 动 治 疗 的 作 用 : 运 动 疗 法 可 降 低 妊 娠 期 基 础 胰 岛 素 抵 抗, 是 GDM 的 综 合 治 疗 措 施 之 一, 每 餐 30min 后 进 行 中 等 强 度 的 运 动 对 母 儿 无 不 良 影 响 2. 运 动 治 疗 的 方 法 : 选 择 一 种 低 至 中 等 强 度 的 有 氧 运 动 ( 又 称 耐 力 运 动 ), 主 要 指 由 机 体 大 肌 肉 群 参 加 的 持 续 性 运 动 步 行 是 常 用 的 简 单 有 氧 运 动 3. 运 动 的 时 间 : 可 自 10min 开 始, 逐 步 延 长 至 30min, 其 中 可 穿 插 必 要 的 间 歇, 建 议 餐 后 运 动 4. 运 动 的 频 率 : 适 宜 的 频 率 为 3 ~ 4 次 / 周 5. 运 动 治 疗 的 注 意 事 项 : (1) 运 动 前 行 心 电 图 检 查 以 排 除 心 脏 疾 患, 并 需 确 认 是 否 存 在 大 血 管 和 微 血 管 的 并 发 症 (2)GDM 运 动 疗 法 的 禁 忌 证 :1 型 糖 尿 病 合 并 妊 娠 心 脏 病 视 网 膜 病 变 多 胎 妊 娠 宫 颈 机 能 不 全 先 兆 早 产 或 流 产 胎 儿 生 长 受 限 前 置 胎 盘 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 等 (3) 防 止 低 血 糖 反 应 和 延 迟 性 低 血 糖 : 进 食 30min 后 再 运 动, 每 次 运 动 时 间 控 制 在 30 ~ 40min, 运 动 后 休 息 30min 血 糖 水 平 < 3.3mmol/L 或 > 13.9mmol/L 者 停 止 运 动 运 动 时 应 随 身 携 带 饼 干 或 糖 果, 有 低 血 糖 征 兆 时 可 及 时 食 用 (4) 运 动 期 间 出 现 以 下 情 况 应 及 时 就 医 : 腹 痛 阴 道 流 血 或 流 水 憋 气 头 晕 眼 花 严 重 头 痛 胸 痛 肌 无 力 等 (5) 避 免 清 晨 空 腹 未 注 射 胰 岛 素 之 前 进 行 运 动 ( 五 ) 胰 岛 素 治 疗 胰 岛 素 治 疗 方 案 : 最 符 合 生 理 要 求 的 胰 岛 素 治 疗 方 案 为 : 基 础 胰 岛 素 联 合 餐 前 超 短 效 或 短 效 胰 岛 素

17 13 二 零 一 四 年 十 二 月 第 七 卷 第 六 期 ( 总 40 期 ) 北 美 醫 學 與 健 康 专 题 讲 座 基 础 胰 岛 素 的 替 代 作 用 可 持 续 12 ~ 24h, 而 餐 前 胰 岛 素 起 效 快, 持 续 时 间 短, 有 利 于 控 制 餐 后 血 糖 应 根 据 血 糖 监 测 结 果, 选 择 个 体 化 的 胰 岛 素 治 疗 方 案 (1) 基 础 胰 岛 素 治 疗 : 选 择 中 效 胰 岛 素 睡 前 皮 下 注 射, 适 用 于 空 腹 血 糖 高 的 孕 妇 ; 睡 前 注 射 中 效 胰 岛 素 后 空 腹 血 糖 已 经 达 标 但 晚 餐 前 血 糖 控 制 不 佳 者, 可 选 择 早 餐 前 和 睡 前 2 次 注 射, 或 者 睡 前 注 射 长 效 胰 岛 素 (2) 餐 前 超 短 效 或 短 效 胰 岛 素 治 疗 : 餐 后 血 糖 升 高 的 孕 妇, 进 餐 时 或 餐 前 30min 注 射 超 短 效 或 短 效 人 胰 岛 素 (3) 胰 岛 素 联 合 治 疗 : 中 效 胰 岛 素 和 超 短 效 或 短 效 胰 岛 素 联 合, 是 目 前 应 用 最 普 遍 的 一 种 方 法, 即 三 餐 前 注 射 短 效 胰 岛 素, 睡 前 注 射 中 效 胰 岛 素 由 于 妊 娠 期 餐 后 血 糖 升 高 显 著, 一 般 不 推 荐 常 规 应 用 预 混 胰 岛 素 4. 妊 娠 期 胰 岛 素 应 用 的 注 意 事 项 : (1) 胰 岛 素 初 始 使 用 应 从 小 剂 量 开 始,0.3 ~ O.8U/(kg d) 每 天 计 划 应 用 的 胰 岛 素 总 量 应 分 配 到 三 餐 前 使 用, 分 配 原 则 是 早 餐 前 最 多, 中 餐 前 最 少, 晚 餐 前 用 量 居 中 每 次 调 整 后 观 察 2-3d 判 断 疗 效, 每 次 以 增 减 2 4u 或 不 超 过 胰 岛 素 每 天 用 量 的 20% 为 宜, 直 至 达 到 血 糖 控 制 目 标 (2) 胰 岛 素 治 疗 期 间 清 晨 或 空 腹 高 血 糖 的 处 理 : 夜 间 胰 岛 素 作 用 不 足 黎 明 现 象 和 Somogyi 现 象 均 可 导 致 高 血 糖 的 发 生 前 2 种 情 况 必 须 在 睡 前 增 加 中 效 胰 岛 素 用 量, 而 出 现 Somogyi 现 象 时 应 减 少 睡 前 中 效 胰 岛 素 的 用 量 (3) 妊 娠 过 程 中 机 体 对 胰 岛 素 需 求 的 变 化 : 妊 娠 中 晚 期 对 胰 岛 素 需 要 量 有 不 同 程 度 的 增 加 ; 妊 娠 32 ~ 36 周 胰 岛 素 需 要 量 达 高 峰, 妊 娠 36 周 后 稍 下 降, 应 根 据 个 体 血 糖 监 测 结 果, 不 断 调 整 胰 岛 素 用 量 ( 六 ) 口 服 降 糖 药 在 GDM 孕 妇 中 的 应 用 大 多 数 GDM 孕 妇 通 过 生 活 方 式 的 干 预 即 可 使 血 糖 达 标, 不 能 达 标 的 GDM 孕 妇 应 首 先 推 荐 应 用 胰 岛 素 控 制 血 糖 目 前, 口 服 降 糖 药 物 二 甲 双 胍 和 格 列 本 脲 在 GDM 孕 妇 中 应 用 的 安 全 性 和 有 效 性 不 断 被 证 实 但 我 国 尚 缺 乏 相 关 研 究, 且 这 2 种 口 服 降 糖 药 均 未 纳 入 我 国 妊 娠 期 治 疗 糖 尿 病 的 注 册 适 应 证 但 考 虑 对 于 胰 岛 素 用 量 较 大 或 拒 绝 应 用 胰 岛 素 的 孕 妇, 应 用 上 述 口 服 降 糖 药 物 的 潜 在 风 险 远 远 小 于 未 控 制 的 妊 娠 期 高 血 糖 本 身 对 胎 儿 的 危 害 因 此, 在 知 情 同 意 的 基 础 上, 部 分 GDM 孕 妇 可 慎 用 1. 格 列 本 脲 : 是 临 床 应 用 最 广 泛 的 治 疗 GDM 的 口 服 降 糖 药, 作 用 靶 器 官 为 胰 腺,99% 以 蛋 白 结 合 形 式 存 在, 极 少 通 过 胎 盘 屏 障 目 前 临 床 研 究 显 示, 妊 娠 中 晚 期 GDM 孕 妇 应 用 格 列 本 脲 与 胰 岛 素 治 疗 相 比, 疗 效 一 致, 但 前 者 使 用 方 便, 且 价 格 便 宜 但 用 药 后 发 生 子 痫 前 期 和 新 生 儿 黄 疸 需 光 疗 的 风 险 升 高, 少 部 分 孕 妇 有 恶 心 头 痛 及 低 血 糖 反 应 2. 二 甲 双 胍 : 可 增 加 胰 岛 素 的 敏 感 性, 目 前 的 资 料 显 示, 妊 娠 早 期 应 用 对 胎 儿 无 致 畸 性, 在 多 囊 卵 巢 综 合 征 的 治 疗 过 程 中 对 早 期 妊 娠 的 维 持 有 重 要 作 用 由 于 该 药 可 以 透 过 胎 盘 屏 障, 妊 娠 中 晚 期 应 用 对 胎 儿 的 远 期 安 全 性 尚 有 待 证 实

18 北 美 醫 學 與 健 康 二 零 一 四 年 十 二 月 第 七 卷 第 六 期 ( 总 40 期 ) 14 专 题 讲 座 糖 化 血 红 蛋 白 值 解 读 原 作 者 :David B. Sacks,W. Garry John;JAMA 医 学 新 闻 (2014 年 6 月 11 日 ) 编 译 : 娄 彦 梅 北 京 小 汤 山 医 院 健 康 管 理 中 心 审 校 : 宋 一 青 良 好 的 血 糖 控 制 可 以 降 低 糖 尿 病 患 者 微 血 管 并 发 症 的 发 生, 因 此 选 择 合 适 的 血 糖 控 制 指 标 就 显 得 非 常 重 要 糖 化 血 红 蛋 白 (HbA1c) 值 反 映 了 近 120 天 ( 平 均 红 细 胞 寿 命 ) 的 平 均 血 糖 水 平, 而 血 浆 葡 萄 糖 提 供 的 血 糖 信 息 只 代 表 某 一 个 时 间 点 的 血 糖 水 平, 与 其 相 比, HbA1c 可 以 更 好 地 评 估 血 糖 控 制 水 平 尽 管 HbA1c 已 被 普 遍 接 受 作 为 监 测 糖 尿 病 控 制 效 果 的 一 种 手 段, 其 测 定 方 法 仍 然 面 临 挑 战 最 为 显 著 的 是 缺 乏 对 HbA1c 的 分 析, 在 一 些 特 殊 情 况 下, 例 如 患 者 有 溶 血 性 贫 血 或 急 性 失 血 时, 其 检 测 结 果 缺 乏 准 确 性 而 无 法 使 用 本 观 点 主 要 就 HbA1c 检 测 的 一 些 实 验 室 相 关 的 重 要 事 项 进 行 阐 述 HbA1c 是 血 液 中 非 酶 促 的 葡 萄 糖 依 附 于 血 红 蛋 白 形 成 的 产 物 ( 称 为 糖 基 化 血 红 蛋 白 ) HbA1c 是 监 测 糖 尿 病 患 者 治 疗 效 果 的 重 要 指 标, 许 多 组 织 已 经 制 定 了 HbA1c 控 制 的 目 标 值 此 外, 大 规 模 的 随 机 临 床 试 验, 尤 其 是 DCCT( 糖 尿 病 并 发 症 与 控 制 试 验 ) 显 示 了 HbA1c 在 预 测 糖 尿 病 患 者 微 血 管 并 发 症 的 发 生 发 展 方 面 的 价 值 最 近, 一 些 机 构 ( 包 括 美 国 糖 尿 病 协 会 和 世 界 卫 生 组 织 ) 提 议 将 HbA1c 作 为 糖 尿 病 的 诊 断 标 准 1978 年,HbA1c 的 测 定 开 始 商 业 化 最 初 的 检 测 方 法 存 在 一 些 局 限 性, 特 别 是 缺 乏 统 一 的 标 准, 导 致 不 同 实 验 室 之 间 的 检 测 结 果 差 异 很 大 例 如, 在 1983 年, 同 一 份 血 样 在 两 个 不 同 的 实 验 室 进 行 测 定, 一 个 实 验 室 结 果 为 4.5%, 而 另 一 个 实 验 室 结 果 为 8.0%, 差 异 很 明 显 为 此, 这 些 年 一 直 致 力 于 不 同 实 验 室 之 间 的 检 测 结 果 的 标 准 化 1993 年, 在 DCCT 研 究 结 果 出 版 后 不 久, 一 项 国 家 标 准 化 的 工 作, 称 为 国 家 糖 化 血 红 蛋 白 标 准 化 计 划 (National Glycohemoglobin Standardization Program,NGSP) 在 美 国 拉 开 了 帷 幕 其 他 国 家, 特 别 是 日 本 和 瑞 典 也 开 始 实 施 HbA1c 标 准 化 计 划, 所 有 这 3 个 标 准 化 方 案 都 把 高 效 液 相 色 谱 法 (HPLC) 作 为 参 照 方 法 在 HbA1c 全 球 标 准 化 之 前,NGSP 方 法 是 世 界 上 应 用 最 广 泛 的 HbA1c 标 准 化 系 统 NGSP 的 目 标 是 保 证 HbA1c 检 测 结 果 的 一 致 性, 使 不 同 临 床 实 验 室 HbA1c 检 测 结 果 与 DCCT 研 究 报 道 的 结 果 具 有 可 比 性 在 DCCT 试 验 中, 所 有 的 HbA1c 检 测 是 在 中 心 实 验 室 采 用 精 确 的 高 效 液 相 色 谱 法 进 行 测 定 的, 从 而 避 免 了 不 同 实 验 室 之 间 的 标 准 化 问 题 ) 利 用 美 国 欧 洲 和 日 本 的 10 个 实 验 室 之 间 的 合 作, NGSP 和 HbA1c 检 测 方 法 的 制 造 商 合 作 确 保 测 定 方 法 符 合 严 格 的 精 度 标 准 此 外,NGSP 还 对 各 实 验 室 对 患 者 血 样 HbA1c 测 定 的 结 果 进 行 评 估, 以 确 保 他 们 测 定 结 果 的 准 确 性,NGSP 也 是 此 过 程 中 的 一 部 分 1988 年 的 临 床 实 验 室 改 进 修 正 案 (Clinical Laboratory Improvement Amendments, CLIA 88) 在 美 国 强 制 推 行 NGSP 计 划 的 推 行 使 得 不 同 实 验 室 之 间 的 HbA1c 测 定 值 之 间 的 差 异 性 明 显 下 降 1995 年, 国 际 临 床 化 学 联 合 会 和 实 验 室 医 学 联 盟 (International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine,IFCC) 成 立 了 HbA1c 标 准 化 工 作 组, 制 定 了 HbA1c 的 统 一 度 量 衡 国 际 基 准 测 定 系 统 IFCC 的 工 作 组 基 于 酶 裂 解 完 整 血 红 蛋 白 得 到 的 六 肽 HbA1c 和 非 糖 基 化 的 HbA1c 的 原 理 制 定 了 HbA1c 的 参 考 方 法 采 用 高 效 液 相 色 谱 法 将 六 肽 HbA1c 分 离 出 来, 并 采 用 电 喷 雾 电 离 质 谱 法 或 毛 细 管 电 泳 法 对 其 进 行 定 量 测 定 一 个 包 含 14 个 参 考 实 验 室 的 网 络 系 统 采 用 实 际 较 正 基 准, 参 照 材 料 血 液 样 本 参 考 面 板 及 参 考 测 量 系 统 必 须 的 对 照 材 料, 从 而 制 定 出 统 一 的 HbA1c 目 标 值

19 15 二 零 一 四 年 十 二 月 第 七 卷 第 六 期 ( 总 40 期 ) 北 美 醫 學 與 健 康 专 题 讲 座 采 用 新 的 标 准 化 系 统 得 到 的 HbA1c 的 结 果 和 先 前 DCCT 的 结 果 相 一 致 NGSP 和 其 它 网 络 所 检 测 的 HbA1c 值 和 IFCC 的 检 测 结 果 不 一 致 这 主 要 归 因 于 最 初 的 高 效 液 相 色 谱 法 缺 乏 特 异 性 然 而 高 效 液 相 色 谱 法 和 IFCC 的 检 测 方 法 存 在 线 性 相 关, 并 得 到 了 可 靠 的 线 性 回 归 方 程 利 用 线 性 相 关 方 程 可 以 计 算 IFCC 的 HbA1c 在 DCCT 研 究 中 的 数 值, 反 之 亦 然 不 断 进 步 的 合 作 研 究 比 较 了 IFCC 和 NGSP 检 测 的 差 异, 指 出 两 者 之 间 的 检 测 结 果 的 相 关 关 系 比 较 稳 定 有 两 点 必 须 考 虑 到,IFCC 对 照 法 不 是 常 规 测 定 患 者 的 血 样, 而 是 采 用 制 造 商 给 的 常 规 方 法 进 行 标 准 化 此 外,IFCC 推 荐 HbA1c 的 实 验 室 报 告 结 果 单 位 以 SI 表 示, 即 mmol/mol, 而 不 是 百 分 比, 利 用 推 导 方 程 计 算,HbA1c 为 7% 换 算 后 为 53mmol/mol 欧 洲 和 亚 洲 的 几 个 国 家 已 经 开 始 采 用 SI 作 为 HbA1c 的 单 位 测 量 的 准 确 度 反 映 了 结 果 和 真 实 值 之 间 接 近 的 程 度, 可 重 复 性 ( 精 准 度 ) 是 重 复 测 定 后 结 果 之 间 的 变 异 性 很 小 HbA1c 测 定 到 底 能 有 多 精 准? 最 近 的 指 南 推 荐 实 验 室 内 的 结 果 变 异 率 小 于 2%, 实 验 室 间 结 果 变 异 率 小 于 3.5% 这 和 推 荐 的 葡 萄 糖 测 定 变 异 系 数 小 于 2.9% 相 似 2014 年, 共 有 3200 个 实 验 室 参 与 2014 年 美 国 病 理 学 家 学 会 调 查, 当 HbA1c 水 平 为 7% 时 ( 这 是 大 多 数 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 靶 点 ),95% 的 实 验 室 测 定 结 果 之 间 的 变 异 系 数 小 于 3.5% 一 般 来 讲, 血 样 的 检 测 应 该 足 够 准 确, 以 便 能 够 发 现 临 床 差 异 国 家 临 床 卓 越 研 究 所 推 荐 糖 尿 病 患 者 的 治 疗 方 案 应 该 根 据 HbA1c 的 变 化 进 行 相 应 的 改 变, 至 少 当 HbA1c 变 化 0.5% 时 就 要 做 方 案 调 整 截 止 到 2010 年,80% 以 上 的 实 验 室 采 用 的 HbA1c 测 定 方 法 能 够 准 确 的 区 分 出 小 于 0.5% 的 HbA1c 的 变 化, 推 荐 每 3-6 个 月 评 估 一 次 HbA1c 能 够 减 少 测 定 的 不 准 确 性 HbA1c 的 测 定 方 法 不 断 改 进 将 会 使 实 验 室 间 的 变 异 进 一 步 减 少 除 了 影 响 HbA1c 的 测 定 结 果 的 技 术 问 题 外, 一 些 临 床 状 态 也 能 够 影 响 HbA1c 的 值, 使 其 不 能 真 实 地 反 映 目 前 血 糖 平 均 控 制 状 况 HbA1c 的 形 成 主 要 依 赖 于 血 液 循 环 中 的 血 红 蛋 白, 尤 其 是 血 红 蛋 白 A 大 家 有 一 个 广 泛 的 误 区, 认 为 如 果 发 生 突 变 ( 也 即 变 异 的 血 红 蛋 白 ), 测 定 的 HbA1c 水 平 就 不 准 确 不 同 国 家 血 红 蛋 白 病 ( 非 HbA) 的 患 病 率 不 同, 美 国 有 2600 百 万 非 洲 裔 美 国 人,HbS 和 HbC 病 变 的 患 病 率 大 约 为 10% 如 果 出 现 血 红 蛋 白 变 异, 超 过 95% 的 仪 器 能 够 测 定 这 些 患 者 的 HbA1c 水 平, 但 是 实 验 室 应 该 就 此 问 题 进 行 适 当 的 讨 论 同 样 对 于 伴 有 HbAE 和 HbAD 变 异 的 患 者, 选 择 正 确 的 仪 器, 就 可 测 出 准 确 的 HbA1c 值 有 一 些 血 红 蛋 白 病 可 以 影 响 红 细 胞 的 存 活 时 间, 这 会 影 响 到 所 有 的 HbA1c 的 测 定 结 果 无 论 何 种 原 因 所 致 的 溶 血 性 贫 血, 测 得 的 HbA1c 水 平 都 偏 低, 因 为 红 细 胞 的 存 活 时 间 缩 短 了 然 而, 缺 铁 性 贫 血 可 以 导 致 HbA1c 升 高 1%-1.5% 不 等, 治 愈 后 HbA1c 开 始 下 降 地 中 海 贫 血 是 一 种 遗 传 性 疾 病, 与 珠 蛋 白 链 的 其 中 一 条 合 成 障 碍 有 关 疾 病 的 严 重 程 度 决 定 了 HbA1c 是 否 能 够 反 映 体 内 的 平 均 血 糖 水 平 病 情 比 较 轻 微 时 不 影 响 红 细 胞 的 寿 命, 而 病 情 严 重 时 ( 尤 其 需 要 输 血 时 ), HbA1c 的 测 定 就 不 可 靠 了 患 者 的 其 它 因 素 也 可 以 影 响 HbA1c 的 测 定 水 平, 比 如 年 龄 和 种 族, 其 中 的 分 子 机 制 还 不 明 确, 还 需 要 进 一 步 研 究 分 子 机 制 和 临 床 之 间 的 关 系 除 了 血 红 蛋 白, 血 浆 里 面 的 其 它 蛋 白 也 可 以 被 糖 基 化 白 蛋 白 是 血 浆 中 含 量 最 多 的 蛋 白, 且 糖 化 白 蛋 白 ( 也 即 果 糖 化 糖 胺 和 糖 化 白 蛋 白 ) 定 量 测 定 方 法 已 经 开 展 不 过 这 些 检 测 方 法 还 没 有 经 过 大 规 模 的 临 床 试 验 评 估, 还 没 有 证 据 证 实 它 们 是 否 具 有 预 测 糖 尿 病 并 发 症 的 能 力 重 要 的 是, 目 前 还 没 有 广 泛 接 受 这 些 检 测 项 目 作 为 治 疗 靶 点 血 糖 之 外 的 因 素 ( 如 血 浆 白 蛋 白 水 平 发 生 变 化 ) 也 可 以 影 响 糖 化 白 蛋 白 的 测 定 水 平 另 一 个 反 应 长 期 血 糖 控 制 水 平 的 指 标 1,5- 无 水 葡 萄 糖 醇 也 存 在 类 似 的 问 题, 由 于 缺 乏 临 床 试 验 的 评 估, 在 一 些 特 定 的 患 者 中 被 禁 用 ( 特 别 是 肾 功 能 不 全 者 ), 在 临 床 实 验 室 中 实 用 性 有 限 总 之,HbA1c 仍 然 是 目 前 唯 一 能 够 预 测 糖 尿 病 微 血 管 并 发 症 的 指 标, 并 作 为 一 个 治 疗 靶 点 被 广 泛 接 受 大 多 数 患 者 的 HbA1c 都 能 够 被 准 确 地 测 定, 从 而 提 供 有 价 值 的 信 息 来 帮 助

20 北 美 醫 學 與 健 康 二 零 一 四 年 十 二 月 第 七 卷 第 六 期 ( 总 40 期 ) 16 医 学 论 坛 重 复 经 颅 磁 刺 激 改 善 卒 中 后 患 者 抑 郁 症 状 李 鹏 卒 中 后 抑 郁 (post-stroke depression,psd) 是 脑 卒 中 后 常 见 的 并 发 症 之 一, 多 数 患 者 常 哭 泣 悲 伤 沉 默 寡 言, 几 乎 每 天 疲 倦 或 乏 力 失 眠 或 睡 眠 过 多, 注 意 力 和 判 断 能 力 降 低, 自 我 责 备 和 自 卑 感, 严 重 患 者 可 有 自 杀 的 念 头, 如 不 加 强 防 范, 可 能 导 致 一 些 患 者 自 杀 的 后 果, 给 家 庭 和 社 会 造 成 严 重 的 经 济 和 精 神 负 担 [1] 卒 中 后 抑 郁 不 但 严 重 妨 碍 患 者 神 经 功 能 的 恢 复, 还 会 增 加 卒 中 危 险 因 素 的 躯 体 疾 病 发 病 率 及 躯 体 疾 病 治 疗 的 复 杂 性, 甚 至 造 成 患 者 死 亡 率 上 升, 因 此 在 临 床 工 作 中, 引 起 广 泛 的 重 视 如 何 尽 早 正 确 有 效 的 改 善 患 者 抑 郁 及 睡 眠 障 碍 对 患 者 后 期 康 复 起 到 至 关 重 要 的 作 用 目 前 临 床 上 常 用 单 胺 氧 化 酶 抑 制 剂 三 环 类 或 四 环 类 抗 抑 郁 药 选 择 性 5- 羟 色 胺 (5-hydroxytryptamine,5-HT) 再 摄 取 抑 制 剂 等 治 疗, 因 药 物 不 良 反 应 多 及 患 者 依 从 性 差, 影 响 了 药 物 的 广 泛 使 用 [2] 因 此, 非 药 物 治 疗 受 到 研 究 者 越 来 越 多 的 关 注 重 复 经 颅 磁 刺 激 (repetitive transcranial magnetic stimulation,rtms) 作 为 无 痛 无 创 相 对 安 全 易 被 患 者 接 受 的 一 种 非 药 物 治 疗 方 法 广 泛 的 应 用 于 临 床, 有 研 究 显 示,rTMS 对 抑 郁 症 精 神 分 裂 症 脑 器 质 性 疾 病 有 明 显 的 改 善 作 用 [3-4] 英 国 Barker 等 [5]1985 年 研 制 成 功 了 第 一 台 经 颅 磁 刺 激 仪 且 引 出 运 动 诱 发 电 位 (motor evoked potential,mep), 启 动 了 TMS 基 础 与 诊 疗 研 究 TMS 是 利 用 脉 冲 磁 场 在 中 枢 神 经 系 统 产 生 感 应 电 流 激 活 神 经 元 引 起 轴 突 内 的 微 观 变 化, 导 致 电 生 理 和 功 能 的 改 变, 不 但 可 引 起 暂 时 的 大 脑 功 能 兴 奋 或 抑 制, 也 可 引 起 长 时 间 皮 质 可 塑 性 调 节 的 最 终 效 应 [2] 近 年 来 rtms 治 疗, 作 为 一 种 安 全 无 创 无 痛 的 治 疗 手 段, 可 以 促 进 大 脑 可 塑 性 改 变, 是 近 20 年 来 发 展 起 来 的 新 的 神 经 电 生 理 技 术, 根 据 磁 信 号 转 变 电 信 号 的 原 理, 刺 激 能 改 变 大 脑 局 部 及 远 隔 皮 质 多 种 基 因 及 神 经 递 质 表 达, 实 现 区 域 性 功 能 重 建, 最 终 影 响 言 语 认 知 情 绪 及 肢 体 运 动 等 功 能, 目 前 广 泛 应 用 于 临 床 [2] 其 禁 忌 症 及 不 良 反 应 相 较 药 物 不 良 反 应 小 很 多, 患 者 依 从 性 更 好, 广 泛 应 用 于 临 床 [1] Loubinoux I, Kronenberg G, Endres M, et al. Post-stroke depression: mechanisms, translation and therapy[j]. Journal of cellular and molecular medicine, 2012, 16(9): [2] 陶 希, 刘 佳, 邓 景 贵, 等. 低 频 重 复 经 颅 磁 刺 激 对 卒 中 后 抑 郁 的 远 期 疗 效 及 血 浆 5- 羟 色 胺 表 达 的 影 响 [J]. 中 华 物 理 医 学 与 康 复 杂 志, 2014, 36(6): [3] 李 凝, 王 学 义, 宋 美, 等. 重 复 经 颅 磁 刺 激 联 合 帕 罗 西 汀 治 疗 抑 郁 症 首 次 发 病 患 者 的 起 效 时 间 及 对 执 行 功 能 的 影 响 [J]. 中 华 精 神 科 杂 志, 2012, 45(3): [4] Cotelli M, Manenti R, Cappa S F, et al. Transcranial magnetic stimulation improves naming in Alzheimer disease patients at different stages of cognitive decline[j]. European Journal of Neurology, 2008, 15(12): [5] Barker A T, Jalinous R, Freeston I L. Non-invasive magnetic stimulation of human motor cortex[j]. The Lancet, 1985, 325(8437): [6] Massie C L, Tracy B L, Malcolm M P. Functional repetitive transcranial magnetic stimulation increases motor cortex excitability in survivors of stroke[j]. Clinical Neurophysiology, 2013, 124(2):

21 17 二 零 一 四 年 十 二 月 第 七 卷 第 六 期 ( 总 40 期 ) 北 美 醫 學 與 健 康 医 学 论 坛 脑 部 炎 症 是 自 闭 症 的 一 个 标 志 原 作 者 Shawna Williams, 张 珺 编 译 脑 部 炎 症 是 自 闭 症 的 一 个 标 志 这 项 研 究 是 由 美 国 约 翰 霍 普 金 斯 大 学 和 阿 拉 巴 马 大 学 伯 明 翰 分 校 共 同 完 成 的 研 究 内 容 中 包 括 了 72 个 自 闭 症 患 者 的 大 脑 数 据 Dan Arking 是 约 翰 霍 普 金 斯 大 学 医 学 院 遗 传 医 学 麦 库 西 克 - 内 森 斯 研 究 所 副 教 授 他 说 : 自 闭 症 的 成 因 有 很 多 种, 但 是 这 些 自 闭 症 都 具 有 相 同 病 理 表 现, 那 就 是 免 疫 炎 症 反 应 我 们 所 不 知 道 的 是 这 种 免 疫 反 应 在 短 期 是 好 的 作 用, 而 在 长 期 则 是 恶 性 的 作 用 自 闭 症, 又 称 为 自 闭 症 谱 系 障 碍 自 闭 症 的 成 因 到 现 在 仍 是 未 知, 仍 被 遗 传 学 家 和 神 经 科 学 家 所 探 索 但 Arking 已 经 注 意 到, 关 于 自 闭 症 的 基 因 是 否 表 达 以 及 基 因 表 达 的 数 量 的 研 究, 目 前 所 知 甚 少, 也 没 有 统 一 的 结 论 这 是 因 为 它 不 像 一 般 的 基 因 测 试, 一 般 基 因 测 试 几 乎 可 以 使 用 体 内 各 种 细 胞 而 基 因 表 达 测 试 必 须 对 特 定 组 织 在 特 殊 情 况 下 进 行 例 如, 只 有 通 过 对 尸 体 的 解 剖, 我 们 才 能 获 得 大 脑 的 基 因 表 达 信 息 为 了 解 决 这 一 问 题,Arking 和 他 的 同 事 分 析 了 基 因 表 达 的 样 品 脑 样 品 来 自 于 两 个 不 同 的 组 织,Arking 对 脑 样 品 进 行 了 随 机 对 照 总 而 言 之, 共 有 72 个 脑 样 品 参 与 了 研 究, 而 这 72 个 脑 样 品 则 是 自 闭 症 最 大 的 数 据 库 以 往 的 研 究 表 明, 自 闭 症 的 异 常 细 胞 通 常 存 在 于 大 脑 和 脊 髓 的 神 经 元 而 在 这 项 研 究 中, 研 究 小 组 发 现 了 小 胶 质 细 胞, 小 胶 质 细 胞 能 够 管 辖 大 脑 对 于 病 原 体 和 其 他 威 胁 的 控 制 而 在 自 闭 症 的 大 脑 中, 小 胶 质 细 胞 似 乎 是 永 远 激 活 状 态, 并 始 终 有 着 炎 症 反 应 Andrew West 是 阿 拉 巴 马 大 学 伯 明 翰 分 校 神 经 学 副 教 授 他 说 : 我 们 目 前 对 于 此 类 炎 症 并 不 了 解, 但 它 显 示 了 对 于 先 天 免 疫 系 统 的 神 经 回 路 的 影 响 对 于 已 知 自 闭 症 的 形 成 原 因, 炎 症 不 太 可 能 是 根 本 原 因 因 为 这 些 自 闭 症 的 成 因 不 同, 但 都 具 有 相 同 表 现 我 们 会 尝 试 解 决 和 治 疗 炎 症, 看 看 它 能 否 改 变 自 闭 症 的 症 状 Other authors on the study are Simone Gupta, Shannon E. Ellis, Foram N. Ashar, Anna Moes, Joel S. Bader, and Jianan Zhan, all of The Johns Hopkins University. The study was funded by the Simons Foundation and the National Institute of Mental Health. Journal Reference: Simone Gupta, Shannon E. Ellis, Foram N. Ashar, Anna Moes, Joel S. Bader, Jianan Zhan, Andrew B. West, Dan E. Arking. Transcriptome analysis reveals dysregulation of innate immune response genes and neuronal activity-dependent genes in autism. Nature Communications, 2014; 5: 5748 DOI: /ncomms6748

22 北 美 醫 學 與 健 康 二 零 一 四 年 十 二 月 第 七 卷 第 六 期 ( 总 40 期 ) 18 咨 询 门 诊 医 生 答 疑 孔 学 君 医 师 1. 糖 尿 病 药 物 有 几 类, 其 中 有 哪 些 新 药? 效 果 如 何? 传 统 上 大 家 已 经 知 道 的 是 二 甲 双 胍 类, 在 美 国 是 首 选 药, 降 低 肝 糖 合 成, 小 肠 吸 收, 增 加 胰 岛 素 敏 感 性, 主 要 优 点 是 可 以 减 重, 经 济 实 惠, 降 糖 效 果 也 不 错, 耐 药 性 及 产 生 低 血 糖 都 较 少, 其 次 是 磺 脲 类 历 史 长, 作 为 第 二 类 添 加, 价 格 便 宜, 有 几 种 选 择, 刺 激 胰 岛 素 分 泌, 但 缺 点 是 耐 药 性 及 增 重 第 三 种 是 格 列 酮, 是 胰 岛 素 增 强 剂, 有 效 成 分 是 噻 唑 烷 二 酮 类 TZD, 减 少 甘 油 三 酯, 增 加 HDL, 缺 点 是 导 致 水 钠 储 留, 导 致 心 衰, 使 得 其 使 用 大 打 折 扣 胰 岛 素 降 糖 效 果 最 好, 但 是 注 射 是 大 的 阻 碍, 而 且 增 重 明 显 那 么 有 哪 些 新 药 呢? GLP1 受 体 增 强 剂, 高 血 糖 类 肽, 也 叫 肠 降 血 糖 素, 降 糖 效 果 很 好, 还 可 以 减 重, 但 是 因 为 是 注 射 剂, 限 制 其 使 用 另 外 它 还 有 引 起 甲 状 腺 肿 瘤 以 及 胰 腺 炎 等 副 作 用, 消 化 道 症 状 也 是 较 为 常 见 SGLT2 抑 制 剂, 也 叫 钠 糖 转 移 通 道 抑 制 剂, 降 糖 效 果 好, 可 以 减 重, 口 服 一 天 一 次, 容 易 被 病 人 接 受, 缺 点 是 由 于 尿 糖 排 泄 多, 而 易 于 真 菌 阴 道 炎 及 泌 尿 道 感 染 还 有 人 工 胰,Betatropin 新 激 素, 促 进 胰 岛 细 胞 增 殖, 改 善 糖 耐 量 ; 超 速 胰 岛 素 的 吸 入 治 疗, 以 及 刚 获 批 准 的 长 效 胰 岛 素 U300 比 U100 的 Glarging 长 效 2 倍 了 解 这 些 新 药, 并 熟 知 他 们 的 适 应 症 和 副 作 用, 对 于 正 确 选 择 对 症 下 药 很 有 帮 助 2. 对 于 早 期 糖 尿 病 人 ( 不 管 血 糖 高 低, 如 病 史 在 5 年 内, 也 无 明 显 并 发 症 ), 如 何 控 制 血 糖? 是 否 赞 成 早 期 和 长 期 使 用 胰 岛 素 ( 不 考 虑 胰 岛 素 使 用 的 不 便 )? 我 们 会 选 用 一 线 药 Metformin, 如 果 血 糖 不 是 很 高, 会 尽 量 选 用 胰 岛 素 之 外 的 一 线 二 线 药 物, 包 括 口 服 药 及 注 射 药, 总 的 讲 不 赞 成 早 期 和 长 期 用 胰 岛 素 3. 除 了 控 制 血 糖 延 缓 并 发 症 外, 还 可 采 用 其 它 什 么 措 施 可 进 一 步 延 缓 ( 包 括 用 药, 除 外 运 动 / 饮 食 控 制 ) 对 于 肥 胖 者 用 减 肥 药 或 手 术 性 减 肥 4. 对 于 晚 期 糖 尿 病 人 ( 并 发 症 明 显 且 已 较 严 重 ) 仍 用 口 服 降 血 糖 药 控 制 血 糖 是 否 合 适 ( 假 如 口 服 有 效 )? 如 何 减 轻 并 发 症? 是 的, 减 轻 合 并 症 要 看 血 糖 控 制 的 指 标, 目 标 是 控 制 在 正 常, 不 论 口 服 药 或 注 射 药 5. 如 果 一 个 病 人 ( 不 管 是 轻 还 是 重 症 患 者 ) 口 服 降 血 糖 药 可 以 控 制, 用 胰 岛 素 降 血 糖 也 可 以, 该 选 何 种 治 疗? 为 何? 选 用 口 服, 原 因 是 简 单 易 行, 有 的 口 服 药 可 以 减 重 作 为 首 选, 而 胰 岛 素 增 重 6. 对 于 已 经 FDA 批 准 的 新 型 抗 糖 尿 病 药, 尽 管 理 论 上 总 有 其 一 定 优 势, 但 历 史 证 明 并 非 新 药 有 更 多 优 点 美 国 医 生 对 新 上 市 的 降 血 糖 药 在 应 用 上 是 积 极 的 还 是 被 动 的? 为 何? 一 般 不 太 积 极, 对 新 药 常 采 取 观 望 态 度, 一 般 放 在 二 线 或 三 线, 其 他 药 治 疗 效 果 不 佳 时, 一 方 面 对 于 副 作 用 有 顾 虑, 另 一 方 面 缺 乏 使 用 经 验 7. 空 腹 血 糖 或 餐 后 血 糖 与 并 发 症 的 相 对 关 系 倒 底 何 者 更 重 要 或 各 有 侧 重? 预 测 并 发 症, 除 了 参 考 HbA1c, 美 国 医 生 常 参 考 其 它 什 么 较 为 常 用 的 参 数? 都 重 要, 空 腹 血 糖 是 基 线, 餐 后 2 小 时 的 血 糖 反 应 胰 岛 素 功 能 状 况 除 了 HBA1C, 还 常 用 空 腹 血 糖 及 餐 后 2 小 时 的 血 糖 8. 在 均 无 致 命 性 慢 性 毒 性 的 前 提 下, 美 国 医 生 对 降 血 糖 药 的 那 些 不 良 反 应 更 重 视 或 关 注? 会 对 于 体 重 影 响 和 低 血 糖 反 应 比 较 重 视 因 为 糖 尿 病 人 尤 其 二 型 糖 尿 病 人 不 少 人 已 经 同 时 有 肥 胖, 如 果 选 用 的 糖 尿 病 药 本 身 再 增 加 体 重 那 么 无 疑 是 雪 上 加 霜 的, 对 于 病 人 接 受 执 行 有 直 接 作 用 而 低 血 糖 可 以 引 起 昏 迷, 癫 痫 及 认 知 功 能 下 降, 对 于 病 人 的 总 体 情 况 会 影 响 比 较 大

23 19 二 零 一 四 年 十 二 月 第 七 卷 第 六 期 ( 总 40 期 ) 北 美 醫 學 與 健 康 环 球 医 学 酒 少 喝 些 没 事 吗? 王 晓 春 博 士 人 类 有 悠 久 的 饮 酒 历 史, 无 论 中 外 都 积 淀 为 文 化 甚 至 精 神 文 明 的 层 面 美 国 曾 在 上 世 纪 20 年 代 推 行 过 严 厉 的 禁 酒 令, 最 终 无 功 而 止 现 在, 酗 酒 要 不 得, 少 量 喝 酒 好 这 一 认 识 被 多 数 人 身 体 力 行, 也 被 认 为 是 法 国 女 性 贪 吃 不 胖 的 原 因, 但 这 一 说 法 现 在 也 有 挑 战 者 David Nutt 教 授 最 近 断 言, 所 谓 安 全 饮 酒 量 根 本 是 不 存 在 的 虚 构 概 念 酒 精 是 最 古 老 的 毒 品, 每 年 造 成 2 百 50 万 人 的 死 亡, 超 过 疟 疾 或 艾 滋 病 原 因 是 简 单 的, 就 是 酒 精 对 所 有 生 理 系 统 尤 其 是 肝, 心 和 大 脑 是 有 毒 的 他 也 造 成 人 的 心 理 依 赖 和 暴 力 倾 向 有 10% 的 使 用 者 最 终 上 瘾 如 果 酒 精 现 在 被 发 现 将 被 各 国 监 察 机 构 所 禁 止 所 以 应 通 过 提 高 价 格 等 方 法 尽 力 减 少 人 类 的 饮 用 流 感 来 袭 鸡 遭 殃 评 析 香 港 应 对 H7N9 禽 流 感 的 最 新 举 措 王 晓 春 博 士 在 从 大 陆 进 口 香 港 的 家 禽 中 发 现 致 命 的 H7N9 禽 流 感 病 毒 后, 香 港 当 局 于 年 底 扑 杀 15,000 只 活 鸡 奥 巴 马 感 叹 今 年 世 事 变 迁 越 来 越 快 了, 仿 佛 地 球 的 转 动 都 加 快 了, 以 至 于 人 们 愈 加 手 足 无 措 用 这 一 感 慨 总 结 2014 还 真 是 颇 为 贴 切 几 乎 每 年 冬 天 禽 流 感 这 一 挥 之 不 去 的 威 胁 就 卷 土 从 来 搅 动 人 们 紧 张 的 神 经 今 年 的 禽 流 感 明 星 是 H7N9, 被 认 定 感 染 率 和 致 命 率 都 属 较 强 各 国 和 地 区 都 严 阵 以 待, 如 临 大 敌, 反 应 迅 速 此 前 香 港 已 经 有 10 人 被 确 诊 感 染, 已 有 3 人 死 亡 所 有 感 染 者 都 曾 在 中 国 大 陆 接 触 过 家 禽 原 因 可 能 是 H7N9 禽 流 感 于 2013 年 2 月 在 大 陆 初 次 爆 发, 引 发 对 于 这 一 病 毒 可 能 发 生 异 变 后 在 人 类 中 传 播, 以 致 造 成 大 规 模 瘟 疫 的 担 忧 几 天 前 香 港 一 名 妇 女 被 确 诊 感 染 了 H7N9 禽 流 感 病 毒, 随 后 香 港 当 局 从 大 陆 进 口 香 港 的 家 禽 中 发 现 H7N9 禽 流 感 病 毒, 这 些 促 使 港 府 提 高 了 对 该 病 毒 的 警 戒 级 别 把 对 禽 流 感 的 戒 备 级 别 从 严 重 提 高 到 警 戒, 实 行 额 外 的 防 范 措 施, 如 多 个 市 场 将 关 闭 21 天, 且 暂 停 从 中 国 进 口 家 禽 前 日 并 宣 布 于 今 年 最 后 一 天 即 12 月 31 日 上 午 扑 杀 15,000 只 活 鸡 今 年 以 来 香 港 有 关 当 局 已 经 累 计 扑 杀 了 20,000 只 鸡 流 感 来 袭 鸡 遭 殃 港 局 反 应 是 否 得 当 还 是 过 份 夸 张? 其 实 港 局 这 样 做 是 有 道 理 的 禽 流 感 威 胁 巨 大 较 近 一 次 是 2009 年, 全 世 界 因 感 染 甲 型 H1N1 流 感 而 死 亡 的 人 数 超 过 5000 人, 其 中 美 国 就 有 1123 例 死 亡 美 国 当 年 10 月 甚 至 宣 布 国 家 紧 急 状 态 这 一 宣 令 意 味 着 美 国 可 以 跨 越 某 些 国 家 法 令 常 规 而 行 使 特 殊 步 骤, 例 如 医 疗 机 构 可 以 为 保 护 公 众 健 康 安 全 而 牺 牲 病 人 隐 私 权 向 有 关 机 构 通 报 病 情 信 息 本 刊 当 年 曾 在 本 期 特 讯 中 专 文 评 论, 欢 迎 参 阅 禽 流 感 变 种 繁 多, 层 出 不 穷, 目 前 已 有 H7N1 H7N2 H7N3 H7N7 H9N2 和 H7N9 等 亚 型 其 中 大 多 尚 属 温 和 不 及 人 们 最 坏 的 估 计, 但 其 中 高 致 病 性 H5N1 和 2013 年 的 新 禽 流 感 H7N9 亚 型, 不 仅 造 成 了 人 类 严 重 伤 亡 也 重 创 了 家 禽 养 殖 业 和 肉 类 生 产 所 以 疫 情 难 料, 防 患 未 然, 在 这 全 球 一 体 化, 人 类 和 物 资 流 动 快 速 的 今 天, 国 际 社 会 不 敢 掉 以 轻 心 今 年 东 春 世 界 如 何 对 抗 这 一 顽 敌, 让 我 们 在 遵 循 各 项 法 度 规 章 确 保 自 身 安 全 健 康 的 前 提 下 积 极 追 踪 拭 目 以 待

24 北美醫學與健康 二零一四年十二月 20 第七卷第六期 总 40 期 药物信息 近年抗抑郁药物为何屡被召回 小论抗抑郁药的前身今世 王晓春博士 今年 3 月 7 日辉瑞公司宣布召回停售重要的抗抑郁药 Effexor XR ( 学名 venlafaxine HCl) 因为 发现其不适当地包含 Tikosyn (dofetilide), 此为化学成分可用于纾解心率不齐症状但有增加致死风险 等严重后果 另一抗抑郁药 Paxil 化学成分 paroxetine 属于 SSRI(selective serotonin reuptake inhibitor) 抗抑郁药品家族且是药效较强的一种 在 2007 年在医生处方量排名占到第 5 位达每年 1 千 8 百万人 次处方 然而它不仅带有 SSRI 这一家族的共同副作用 如性功能失调 恶心 贫血 晕厥 头痛等 他还特别具有增加服用者自杀倾向和孕妇胎儿畸形等更严重后果 制药公司 GlaxoSmithKline 自该药 品上市后在美国就先后引发数千人的投诉 赔偿损失达 30 亿美元以上 出于对病患者负责等因素 2005 年该公司自愿停产召回数种 Paxil 系列产品 最近的抗抑郁药生产者备受副作用大等方面的质疑 进退维谷 随着美欧人口中抑郁症以及 其他精神疾患的普遍化 可以说演变为一种通病 各种药效愈来愈强大的抗抑郁药应运而生 有上 百种之多 常用款项也有 10 余种 最著名的当属 Prosac 有个电影 Nation of Prosac 就形象描 述了美国一些人需靠大量抗抑郁药物维持基本精神健康的畸形一角 由于通常含吗啡等兴奋剂 抗 抑郁药尤其是药效较好的多带有显著副作用如上瘾和机体依赖 服药间隔或停药后反有更强烈自杀 妄想倾向 贫血 及损伤肝肾等解毒器脏等 然而人们需了然于一个认知 就是精神疾患确实是最 恶的病魔 比之于生理疾患人们对于精神领域所知更少 选择更窄 且更有探索和实证的属性 往 往被迫以毒攻毒 两败俱伤 方能求得所需疗效 副作用是难以避免的 我们能做的可能像是总统 选举 两害相权取其轻 谨慎使用有害但尚有效的药种 不是简单地求全责难 重要的是从病根着手 改善社会医疗及整体环境 动员社会精神资源关爱个体 倡扬积极乐观人生 减少直至杜绝抑郁疾 病和状态 终可弃置药物手段 方是釜底抽薪之道 肺纤维化病人的福音 赵京雁博士 今天 FDA 同时批准了罗氏的纤维化抑制剂吡非尼酮 pirfenidone, 商品名 Esbriet 和勃林 格殷格翰的多蛋白激酶抑制剂 nintedanib 商品名 Ofev) 用于治疗特发性肺纤维化 比预定的 PDUFA 日期提前很多 Esbriet 的 PDUFA 为 11 月 23 日 Ofev 的 PDUFA 为 2015 年 1 月 2 日 显示 FDA 对于重要药物的审批效率 特发性肺纤维化患者则有望结束无药可用的时代 同时目前这 两个药物的疗效还相当轻微 并且不能用于重症病人 Esbriet 不能用于肾功能障碍患者 Ofev 不能 用于肝功能障碍患者 但这毕竟是个突破性进展 而且由于两个药物机理不同可能以后可能可以联 合使用 现在 IPF 的诊断也有进展 可望在发病前诊断 这样更早期用药可能效果更好 总之 今 天 IPF 病人终于可以喘口气了

25 21 二零一四年十二月 第七卷第六期 总 40 期 北美醫學與健康 医学广角 从骂人话被杂志发表说起 本刊编辑部 发表的文章包括广受瞩目的科研成果不时被揭发作假和误导从杂志上被撤销是 人们关切的话题 为何会一再发生? 人们研究发现许多原因十分荒谬 匪夷所思 在 此总结一二 以达管中窥豹之效 今年初一个国际杂志 International Journal of Advanced Computer Technology 接 受了一位来自澳大利亚一位读者的 投稿 通篇几乎只有一句话 别再给我寄你的 混账杂志了! 他只是想爆个粗口表示一下对自己的自由空间被垃圾信息充斥的愤怒 以便能彻底结束这种强摊强卖的事情 令他哭笑不得的是 该杂志的自动发表系统竟 将这段文字作为独立 稿件 发表了 还成了该杂志最 简短 和 阅读量 最高的 文章 如果不是其他人告知 该杂志社还没意识到他们的 自动 编辑系统替他们做 了件多么荒唐的事情 当你说一件事情如同是猴子能打出一篇文章 你是在说这是不可能的事件 然 而国家标准化技术所的一位职员 Alex Smolyyanitsky 却证明猴子打文章之类奇事真能 发生且概率不低 他用随机打字机写成的一篇 科研论文 先后被两份杂志接受 这 些杂志的编辑真能读懂这些 天书 吗 原因是这类杂志注重收费而不是质量 更别 谈同行评议 这样的杂志有多少 已经有多少这样的猴子文字被发表 真是不得而知 瑞典著名的 Karolinska 研究所的胸科医生 Paolo Macchiarini 做了 3 例人工气管 手术 在手术后很快就作为一篇论文就发表在 胸外科年报 杂志上 在 2011 年作 为世界新闻广为报道 称之为革命性进展 这一手术步骤是将病变的气管切除 然 后放置包裹干细胞的塑料管 再用药物刺激新组织的生长 如此前沿的实验其实结 果一点也不好 : 3 个病人两人死亡 第三个长期住院 且每 4 小时就需要吸痰清洗 现在 Paolo Macchiarini 面临的不是鲜花与祝贺 而是起诉 研究所开始了对 Paolo Macchiarini 医生的调差并发现只有一个病人签署过手术同意书 还是在术后 2 周才做 这位医生在意大利因为造假及诈骗被拘留 但现在已离开意大利赴俄罗斯作手术 且 坚持对他的指控是没有根据的 预计对他的调查在 2015 年 1 月才能完成 上述乌龙 文章由于匆匆发表 没有报告手术的主要合并症和气管手术漏气的现象 更没发现病 人术后需要放置支架以使人工气管保持开放 术后 5 个月此病人死亡等事件 直到这 些事故出现后才因发现造假被撤销 但恶劣影响已无法追回 许多人大概还记得咖啡豆减肥的神话吧 Mehmet Oz 医生在 2012 年电视发布会 上宣布绿色咖啡提取物用于减肥这项 重大发现 和 奇迹 成果发表在 2012 年 的糖尿病杂志上 由于发表在重要杂志及电视节目误导了很多人争相购买 可谓轰动 一时 名利双收 直到 2014 年 9 月 Federal Trade Commission 才指出这是毫无希望没 有任何依据的减肥药 所谓研究成果大错特错 这家造假的德克萨斯的应用食品科学 公司被罚款 350 万美元 1 个月后上述由厂家支付发表费用的论文也从糖尿病杂志上 撤销 随后 Federal Trade Commision 指控这项研究的研究者科学犯罪 Oz 本人也将 网站上有关绿色咖啡豆的内容全部删除 所幸这些所谓减肥抗衰老的奇特产品信息尚 未被正式发表 人们痛定思痛总结教训 原本应是严谨和无 bias 的科研由厂家付款资 助是这一乌龙成果能被炮制的主要原因 总结 杂志本是人类发表交流思想科技领域的最新成果以造福人类的精神圣地 容不得半点虚假和不实 但上述乌龙事件却时常发生贻误深远 如何杜绝这类现象还 公众交流领域一片净土 是我们即将跨入新的年份的人们尤其是国人应该认真思考的 问题

26 北 美 醫 學 與 健 康 二 零 一 四 年 十 二 月 第 七 卷 第 六 期 ( 总 40 期 ) 22 本 刊 特 讯 2014 年 十 大 关 于 自 闭 症 的 新 闻 故 事 张 应 元 博 士 编 译 2014 年 匆 匆 地 过 去 了 一 些 有 关 自 闭 症 的 报 道, 譬 如 : 关 于 自 闭 症 的 影 像 模 拟, 关 于 一 个 友 善 的 清 扫 工, 关 于 一 个 原 来 不 能 说 话 的 青 少 年 在 毕 业 典 礼 上 鼓 舞 人 心 的 讲 话,, 这 些 在 2014 年 最 令 人 关 注 的 故 事 10. 典 当 明 星 瑞 克. 哈 里 生 写 给 自 闭 症 男 孩 感 人 的 信 电 视 明 星 瑞 克. 哈 里 生 在 年 初 得 知 莱 斯 列 太 太 的 儿 子 得 了 自 闭 症 后 写 给 孩 子 的 一 封 信 展 现 了 他 的 柔 情 莱 斯 列 太 太 的 儿 子 是 典 当 明 星 的 忠 实 粉 丝, 他 想 出 价 30 美 元 卖 了 他 的 游 戏 机 莱 斯 列 太 太 把 他 儿 子 的 报 价 送 到 这 个 电 视 节 目, 得 到 了 典 当 明 星 瑞 克. 哈 里 生 的 回 应, 他 写 了 一 张 三 十 美 元 的 支 票 及 一 封 热 情 洋 溢 的 信 给 这 位 男 孩 子 信 中 写 道 : 你 有 一 位 多 么 好 的 妈 妈, 她 是 那 样 地 爱 你 你 是 一 个 幸 运 的 男 孩 你 要 永 远 注 意 听 她 告 诉 你 的 话 9. 男 子 舍 身 救 濒 临 溺 死 的 自 闭 症 男 孩 这 个 令 人 心 碎 的 故 事 值 得 在 缅 怀 今 年 的 时 候 占 一 席 地 位 纽 约 市 一 名 杨 基 队 员 称 这 位 为 救 一 位 6 岁 男 孩 跳 入 哈 德 森 河 而 牺 牲 40 岁 的 博 伊 斯. 科 尔 曼 为 英 雄 这 男 孩 的 母 亲 塞 尔 玛 马 丁 说, 在 一 次 社 区 烧 烤 聚 会, 她 去 洗 手 间 时 请 一 位 朋 友 看 一 下 她 患 自 闭 症 的 儿 子 史 蒂 文 一 个 没 注 意, 这 孩 子 跨 过 栏 杆, 后 来 掉 进 哈 德 森 河 里 博 伊 斯. 科 尔 曼 和 另 外 一 位 男 子 跳 进 河 里 去 救 这 男 孩 史 蒂 文 被 被 救 上 来 了 可 是 科 尔 曼 在 救 助 的 过 程 中 被 河 水 吞 没 8. 一 个 从 来 不 能 说 一 句 整 话 的 男 子 具 有 完 美 音 调 的 声 音 马 丁 菲 恩 患 有 自 闭 症 很 少 说 话 但 他 的 声 音 却 让 人 耳 目 一 新 据 她 家 里 人 说, 马 丁 可 以 结 结 巴 巴 地 说 一 些 单 词, 可 是 他 从 来 就 没 有 说 过 一 句 完 整 的 话 在 台 上, 马 丁 动 情 的 声 音 飞 扬 他 的 家 人 说, 他 不 仅 模 仿 他 所 喜 爱 的 艺 术 家 的 风 格, 他 还 注 意 学 习 他 们 的 舞 台 表 现 现 在 马 丁 经 常 为 婚 礼 及 其 他 重 要 场 合 献 唱 他 还 参 加 BBC3 自 闭 症 超 级 明 星 节 目 7. 不 能 说 话 的 自 闭 症 男 孩 在 毕 业 典 礼 上 作 鼓 舞 人 心 的 演 讲 Dillan Marmache 一 个 14 岁 患 自 闭 症 的 男 孩, 不 能 说 话 在 洛 杉 矶 Woodland Hills 的 Hale Charter 学 院, 他 开 始 觉 得 他 真 的 可 以 找 到 他 的 声 音 在 他 的 语 言 交 流 帮 助 者 黛 比 斯 宾 格 勒 及 他 的 ipad 的 帮 助 下, 他 的 一 从 学 校 毕 业 并 且 在 毕 业 典 礼 上 演 讲 在 他 的 演 讲 中,Dillan 叙 述 了 他 一 步 一 步 走 到 今 天 的 艰 难 路 程 以 及 他 对 今 后 的 展 望 他 的 讲 话 结 束 时, 得 到 全 校 热 烈 鼓 掌