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1 牙槽外科手术 杨驰 口腔颌面外科交大医学院附属第九人民医院 2016/4/11

2 上颌窦解剖学 有关副鼻窦的大小 ; 成对的 & 非对称的 体积 : 平均 12~15cc (4.5~ 35.2cc) 成年人 平均尺寸 : (H)36~45x (W)25~35x (L)38~45mm Average dimensions

3 上颌窦解剖学 金字塔形 : 尖端, 底部和 4 个面 尖端 : 伸展到上颌骨颧突 前壁 : 上颌骨面部表面 顶部 : 上颌窦顶, 眼眶底 后壁 : 颞下窝 内壁 : 鼻腔侧壁 下壁 : 上颌骨牙槽突和腭突

4 上颌窦解剖学 做上颌窦提升手术, 掌握上颌窦的解剖和结构是非常必要的 上壁

5 前壁 眶下孔穿出眶下神经 / 眶下动脉

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8 上颌窦解剖学 做上颌窦提升手术, 掌握上颌窦的解剖学和其结构是非常必要的 外侧壁

9 上颌窦前界 & 后界 上颌窦前界 - 第一前磨牙 : 58.4% - 尖牙 : 33.3% - 第二前磨牙 : 8.3% 上颌窦后界 - 第三磨牙处或第三磨牙后部区域 : 93.9% - 很少在第二磨牙区.

10 上颌窦前界 & 后界

11 Maxilla reading CT can be helpful, however, plane X-ray gives acceptable information for sinus graft procedure.

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14 上颌窦下壁的分嵴 丛林状间隔 Ulm CW. JOMI 1995;10;462 发生率 31.7% 一个间隔 26.8% 两个间隔 4.9% 前方牙槽嵴退缩部 73.3% 平均高度 7.9mm(max.17mm) 方向 颊侧 - 腭侧

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17 口腔上颌窦瘘修补术 病因 上颌窦发育过大 拔牙时误把牙根推入上颌窦 根尖病变 上颌骨囊肿与上颌窦相通 2016/4/11

18 口腔上颌窦瘘修补术 (Plastic repair of oroantral fistula) 一 即刻修补术 适应证 适用于拔牙时误入上颌窦瘘口较大 (>5mm) 者 2016/4/11 18

19 方法 ⑴ 掀起颊腭侧粘骨膜 ⑵ 咬除部分牙槽骨 ⑶ 颊侧瓣作骨膜减张切开 ⑷ 腭侧作一松驰切口 ( 若张力小, 可不作该切口 ) ⑸ 行两瓣褥式加间断缝合 ⑹1 周后拆线, 给予滴鼻剂使鼻粘膜收缩, 以利引流 2016/4/11

20 二 延期修补术 适应证 对较大的穿孔, 可采用腭部动脉瓣双重修补 2016/4/11 20

21 方法 ⑴ 切开瘘口边缘粘膜, 向内翻转, 相对缝合 ⑵ 在同侧以腭大动脉为蒂的粘骨膜瓣, 覆盖创面, 前端与瘘口创面边缘缝合 腭部裸露面填以碘仿纱条加压 ⑶10 天拆线, 去除碘仿纱条 ⑷ 若有上颌窦炎, ⑸ 应先行上颌窦根治术 2016/4/11

22 口腔上颌窦瘘修补术 转瓣方法 颊侧滑行瓣修补术 腭黏骨膜旋转瓣修补术 2016/4/11

23 口腔上颌窦瘘修补术 颊侧滑行瓣修补术 2016/4/11 Excision of fistula Buccal flap reflection

24 颊侧滑行瓣修补术 Extending the mucoperiosteal flap C:internal periosteal releasing incision 2016/4/11

25 颊侧滑行瓣修补术 Smooth the bony edge 2016/4/11

26 颊侧滑行瓣修补术 Trim the excess tissue Suturing with mattress suture 2016/4/11

27 颊侧滑行瓣修补术 Matress suture Interrupted suture 2016/4/11

28 颊侧滑行瓣修补术 3m post-op 2016/4/11

29 腭黏骨膜旋转瓣修补术 Flap design Palpation of bony edge 2016/4/11

30 腭黏骨膜旋转瓣修补术 2016/4/11 Excising the fistula and reflect the flap

31 腭黏骨膜旋转瓣修补术 Adapting and suturing the flap 2016/4/11

32 腭黏骨膜旋转瓣修补术 Iodoform gauze strip covering the exposed bone 2016/4/11 Surgical stent fixed with screw

33 腭黏骨膜旋转瓣修补术 Post-op follow-up 2016/4/11

34 口腔上颌窦瘘修补术 2016/4/11 术后处理 Nasal precautions(10-14d) opening mouth wide while sneezing not sucking on a straw / cigarette avoid nose blowing others provide pressure changes between the nasal passage and oral cavity Medicine administration(7-10d) antibiotics( 抗生素 ) antihistamine( 减轻水肿 ) decongestant nasal spray( 副麻液 ) Wearing surgical stent (7-10d) Suture removal (10-14d)

35 上颌窦外提升术 病例纳入标准 上颌后牙缺失者 上颌窦底剩余骨高度在 5 8mm 全身无系统性疾病 能耐受手术 无上颌窦炎症及其他病变 牙槽骨密度无异常

36 上颌窦外提升术 术前准备 1 根尖片, 全景片及薄层 CT 评估上颌窦底剩余牙槽嵴高度 宽度, 评估牙槽骨密度 横嵴和软组织情况, 计划植入种植体的直径和长度和提升幅度

37 术前全景片评估

38 术前 CT 评估 (0.625mm, 刻光盘 )

39 上颌窦外提升术 手术步骤及要点 1. 切开粘膜 2. 翻瓣 暴露术区 3. 开骨窗 4. 剥离提升粘膜 5. 植入自体碎骨或人工骨粉 6. 同期或延期植入种植体 7. 覆盖胶原膜 8. 关闭创口 39

40 粘膜切口设计 视野较好的情况 - 水平切口 + 垂直切口 40

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42 粘膜切口设计 视野较差的情况 - 水平切口 + 垂直切口 + 前庭沟切口 42

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45 上颌窦外提升术 手术步骤及要点 1. 切开粘膜 2. 翻瓣 暴露术区 3. 开骨窗 4. 剥离提升粘膜 5. 植入自体碎骨或人工骨粉 6. 同期或延期植入种植体 7. 覆盖胶原膜 8. 关闭窗口

46 长度不同的 Langenbeck 牵拉器 35mm 55mm 骨膜牵拉器 46

47 55mm 35mm 骨膜牵拉器 47

48 Langenbeck 牵拉器 48

49 上颌窦外提升术 手术步骤及要点 1. 切开粘膜 2. 翻瓣 暴露术区 3. 开骨窗 4. 剥离提升粘膜 5. 植入自体碎骨或人工骨粉 6. 同期或延期植入种植体 7. 覆盖胶原膜 8. 关闭窗口 49

50 磨削器械 - 1:1 直的 W&H 手机

51 磨削器械 Carbide bur #8 or #6,#4 -> diamond bur #8 or #6,#4 -> piezo Surgery tip 51

52 超声骨刀 52

53 磨削器械 - 超声骨刀头 ( 多种可替换 ) 53

54 骨窗设计 骨窗前缘 距离上颌窦前壁 2~3mm 取决于靠近近中的种植体植入位置 骨窗下缘最低点 在上颌窦底上 3~4mm 骨窗后缘 取决于最远中的种植体植入位置 骨窗上缘 离骨窗下缘大致 5-7mm 54

55 55

56 56

57 上颌窦外提升术 根据开窗骨壁的位置 : A. 骨壁上抬 B. 骨壁移开 C. 骨壁磨除

58

59 铰链截骨术的缺点 1. 截骨部位存在大血管 : 尽量避开进行截骨 2. 上颌窦侧壁厚时, 难以进行铰链截骨术 3. 有上颌窦间隔时, 窦粘膜撕裂的情况会增加 59

60 侧开窗方法 b. 近来常用的窗口设计 60

61 上颌窦外提升术 根据开窗骨壁的位置 : A. 骨壁上抬 B. 骨壁移开 C. 骨壁磨除

62 侧开窗方法 c. 骨壁非常厚, 单颗时的情况 根据开窗骨壁的位置 : A. 骨壁上抬 B. 骨壁移开 C. 骨壁磨除 62

63 上颌窦外提升术 手术步骤及要点 1. 切开粘膜 2. 翻瓣 暴露术区 3. 开骨窗 4. 剥离提升粘膜 5. 植入自体碎骨或人工骨粉 6. 同期或延期植入种植体 7. 覆盖胶原膜 8. 关闭窗口 63

64 上颌窦外提升术 手术步骤及要点 分离上移骨黏膜瓣 : 分离上颌窦粘膜, 切记勿穿透上颌窦黏膜, 一般上移 15mm 即可 ( 窦口 28mm, 骨内动脉 19mm; 骨外动脉 23mm) 分离黏膜顺序 : 后前底

65 Kirsch 上颌窦粘膜剥离器 #6 65

66 4. 剥离提升粘膜 先剥离窗口周围

67 利用 Kirsch 上颌窦粘膜剥离器 #2, #3 4. 剥离提升粘膜 67

68 上颌窦外提升术 手术步骤及要点 1. 切开粘膜 2. 翻瓣 暴露术区 3. 开骨窗 4. 剥离提升粘膜 5. 植入自体碎骨或人工骨粉 6. 同期或延期植入种植体 7. 覆盖胶原膜 8. 关闭创口 68

69 前庭沟加深术 适应证 严重牙周病引起的牙槽骨吸收变平 老年性牙槽骨吸收萎缩 外伤和炎症引起前庭沟过浅 2016/4/11

70 前庭沟加深术 麻醉方法局部浸润麻醉或阻滞麻醉 体位仰卧位或坐位 2016/4/11

71 前庭沟加深术 手术方法 : 唇颊粘膜转位法 牙槽粘膜转位法 游离植皮法 ( 中厚或人工补片 ) 2016/4/11

72 唇颊粘膜转位法 切口弧度与牙弓弧度平行一致 2016/4/11

73 唇颊粘膜转位法 2016/4/11

74 唇颊粘膜转位法 2016/4/11

75 唇颊粘膜转位法 2016/4/11

76 唇颊粘膜转位法 2016/4/11

77 牙槽粘膜转位法 2016/4/11

78 牙槽粘膜转位法 2016/4/11

79 游离植皮法 2016/4/11

80 前庭沟加深术 术中注意要点 术中可牵拉下唇, 检查是否有肌肉附丽, 如有肌肉影响深度, 应将其从骨膜上分离开 粘膜瓣的边缘固定于创面最低部一定要确实可靠, 设法防止边缘上浮 皮片宁大勿小, 以免再次形成瘢痕使前庭沟变浅 2016/4/11

81 前庭沟加深术 术后处理 术后 7-10 天拆线 术后软食或全流, 避免伤口裂开或缝线过早松脱 注意漱口保持口腔卫生 应用抗生素预防感染 2016/4/11

82 牙槽嵴加高术 适应证 牙槽嵴萎缩明显 下颌骨重建后过低 2016/4/11

83 牙槽嵴加高术 麻醉方法 双侧下牙槽神经 舌神经及颊神经 阻滞麻醉 体位 仰卧位或坐位 2016/4/11

84 牙槽嵴加高术 手术方法 : 自体骨牙槽嵴上移植术 ( 贴敷式植骨 ) 插入式骨移植术 ( 夹层植骨 ) 羟基磷灰石植入术 2016/4/11

85 受区切口的设计 上颌前部切口一 1. 延伸至腭侧约 10mm 几乎垂直牙槽嵴的切口 2. 连接两垂直切口的斜行切口 3. 龈沟内牙颈部的切口 4. 包含龈乳头的垂直松弛切口

86 切口横断面观

87 切口二设计 1. 唇侧刃厚切口 2. 骨膜切口, 翻开全厚瓣暴露牙槽嵴顶

88 腭面观

89 上颌后牙区的切口设计 偏腭侧切口

90 移植后

91 固定, 覆膜

92 软组织封闭

93 自体骨 + 异体骨 牙槽嵴上移植术 2016/4/11

94 植入自体块状骨 2016/4/11

95 填入 BIO-OSS 骨粉 2016/4/11

96 缝合 2016/4/11

97 颏部取骨后观 2016/4/11

98 二期种植手术 - 翻瓣 2016/4/11

99 二期种植手术 - 植入种植体 2016/4/11

100 二期种植手术 - 缝合 2016/4/11

101 牙槽嵴上移植术缺点 另取骨块增加手术创伤 二次前庭沟加深术, 操作繁杂 此法不适宜进行性牙槽嵴萎缩的病人 存在移植骨吸收再变低的问题 2016/4/11

102 插入式骨移植术 ( 夹层植骨 ) 2016/4/11

103 插入式骨移植术 ( 夹层植骨 ) 2016/4/11

104 插入式骨移植术 ( 夹层植骨 ) 2016/4/11

105 插入式骨移植术 ( 夹层植骨 ) 2016/4/11

106 羟基磷灰石植入术 优点加高确实, 骨吸收最多不超过植骨量的 20% 缺点需要再行前庭沟加深术 2016/4/11

107 思考题 试述口腔上颌窦瘘的诊断方法 以及术前 术中和术后应注意 的问题 2016/4/11

108 牙槽骨修整术 (Alveoloplasty) 目的 : 为了义齿修复 定义 : 牙缺失后, 牙槽骨可出现骨尖 骨嵴 倒凹等各种畸形 为了托牙修复而进行修整, 这种手术称牙槽骨修整术, 简称齿修 2016/4/11 108

109 手术指征 1. 骨尖 骨嵴并有压痛者 ( 影响咀嚼压力 ) 2. 上颌结节明显肥大而形成倒凹 ( 影响就位和固位 ) 3. 上颌过度前突 ( 影响人工牙排列 ) 拔牙后 2~3 个月因此时牙槽骨吸收基本停止或缓慢, 不易有新的骨突形成 2016/4/11

110 手术范围 最多作半口或 1/4 区, 而不能交叉作 ( 影响患者咀嚼 ) 手术方法 麻醉 : 一般为浸润 ( 可加 Adr), 手术范围大, 可作阻滞麻醉 2016/4/11 110

111 切口 根据范围 部位而定 手术范围小, 作弧形切口 手术范围大, 作梯形切口 上颌结节, 作 L 形切口, 注意 :⑴ 一定要切透骨膜 ⑵ 近牙槽嵴顶的切口稍偏向唇颊侧 ( 易翻瓣 ) ⑶ 切口要离开骨嵴 2~3mm 2016/4/11

112 翻瓣 用骨膜剥离器插在附加切口与牙槽嵴顶切口交角处并偏向唇颊侧处剥离, 一定要作好支点, 暴露骨尖即可, 不可越过唇颊沟 ( 以免术后肿胀 ) 不可从牙槽嵴顶处开始剥离的原因 : ⑴ 组织致密, 无粘膜下层, 难剥 ⑵ 骨尖多靠近牙槽嵴顶, 难剥 2016/4/11 112

113 咬骨钳 ( 骨尖 骨嵴 ) 骨凿 ( 上颌前突 上颌结节肥大 ) 注意点 : 去骨 ⑴ 保持牙槽嵴的高度 宽度, 有利于托牙固位 ⑵ 咬骨要恰当, 而不能过多或过少, 以免重新形成倒凹和骨嵴 ⑶ 咬骨后, 骨嵴的边缘应用骨锉锉平 ⑷ 牙槽嵴顶部修整要求圆钝 ⑸ 微小骨尖, 可垫以纱布, 直接敲平 2016/4/11 113

114 清理伤口 ⑴ 刮匙刮除碎骨片, 尤其是粘骨膜上 ⑵ 粘膜瓣复位后用手摸 : 有无残留骨组织 有无新的倒凹或骨嵴形成 ⑶ 用 NS 冲洗骨屑 缝合 对位 间断缝合 弧形切口 : 中部第一针 梯形切口 : 两上交角处为第一针 缝合时注意两侧进针宽度一致, 以防撕裂 114

115 2016/4/11 115

116 骨隆突修整术 颌骨局限性发育畸形 骨隆突 下颌隆突 : 切口应略向牙槽嵴顶舌侧, 不作附加切口, 不用咬骨钳, 用凿子凿去, 其它均同前述 腭隆突, 作双 Y 形切口, 切口不能过大, 去骨不能太多, 余同前述 2016/4/11 116

117 2016/4/11

118 2016/4/11

119 系带矫正术 一 唇系带矫正术 1. 适应证 ⑴ 小儿系带过低, 影响牙列发育异常 ⑵ 影响义齿固位 2016/4/11 119

120 2. 方法 ⑴ 麻醉 : 浸润量不可过多, 以免系带变形 ⑵ 上血管钳 : 两把, 尖端相对接触 ⑶ 用 11 号刀片在两血管钳外侧, 将系带切除, 此时两把血管钳连同系带组织一同脱落 ⑷ 减张后缝合伤口, 一周后拆线 另外尚有 Z 字成形矫正唇系带或 V-Y 成形术 2016/4/11 120

121 二 舌系带矫正术 ( 一 ) 适应证 1. 舌系带过短, 影响舌的运动 影响发音 影响吸吮功能 2. 老年人因牙槽骨吸收而引起舌系带附丽相对过高, 影响义齿固位 ( 二 ) 诊断 : 过短的诊断 1. 伸舌呈 W 型 2. 卷舌音 3. 小儿舌下溃疡 (Riga-Fede 病 ) 应与智力发育障碍 腭裂 ( 隐裂 ) 习惯性口吃相区别 2016/4/11 121

122 注意点 :⑴ 若是因鼻中隔降肌附着过低, 在两中切牙之间形成粗大的纤维样组织, 应切除, 后将肌束及粘膜上移, 缝合之 ⑵ 应两血管钳外侧切除, 而非两血管钳之间 2016/4/11 122

123 ( 三 ) 手术年龄 :1~2 岁 ( 四 ) 手术方法 1. 麻醉 : 浸润 ( 加 Adr), 剂量不要过多, 防止变形 2. 以缝线或舌钳牵出舌 3. 沿舌系带中央剪开, 由前向后直至口底舌肌平面为止, 长约 2cm 左右或伸舌时 W 消失, 并触及上前牙舌面 4. 缝合菱形创面, 呈纵形创口 2016/4/11 123

124 2016/4/11

125 注意 :⑴ 不要损伤血管及颌下腺导管口 ⑵ 不要剪开舌肌 ⑶ 幼儿若舌系带菲薄可不缝合 ⑷1 周后拆线 ( 儿童不配合可不拆 ) 2016/4/11 125

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没有幻灯片标题 牙及牙槽外科 第一节 牙拔除术 extraction of teeth 最基本最常用 口腔科的基础之一 适应证 禁止证 相对性 绝对性 血液病 血友病 第八因子第三因子凝血时间 拔牙 : 输血浆或新鲜血或成份输血凝血时间正常 血小板减少性紫癜 女性 : 贫血 瘀斑点 血小板 出血时间 血块收缩不佳拔牙 : 内科治疗 BPC 正常 减少损伤 术后止血药物抗生素 白血病 幼稚白细胞取代正常白细胞 急性禁忌

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