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型绣宓
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給付項目身故保險金喪葬費用保險金殘廢保險金住院醫療保險金加護病房保險金出院後療養保險金實支實付型傷害醫療保險金搭乘大眾運輸增額保障保險金海外突發疾病住院醫療保險金食品中毒補償保險金特定燒燙傷保險金顏面傷殘整型費用保險金第三人體傷責任第三人財損責任第三人死亡慰問金第三人身故保險金燒燙傷病房醫療保險金住院生活補助金

11.23 (95) 富保研發字第 179 號函備查 96.12.18 (96) 富保研發字第 432 號函備查 96.12.18 (96) 富保研發字第 433 號函備查 99.04.06 (99) 富保研發個字第 041 號函備查 101.08.31 富保業字第 1010000854 號函備查 102.08.29 富保業字第 1020001343 號函備查 103.

08.12 富保業字第 1040001480 號函備查 104.09.02 富保業字第 1040001588 號函備查 104.09.02 富保業字第 1040001589 號函備查 105.07.25 富保業字第 1050001513 號函備查 105.11.30 富保業字第 1050002420 號函備查 106.03.

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1 給付項目身故保險金喪葬費用保險金殘廢保險金住院醫療保險金加護病房保險金出院後療養保險金實支實付型傷害醫療保險金搭乘大眾運輸增額保障保險金海外突發疾病住院醫療保險金食品中毒補償保險金特定燒燙傷保險金顏面傷殘整型費用保險金第三人體傷責任第三人財損責任第三人死亡慰問金第三人身故保險金燒燙傷病房醫療保險金住院生活補助金商品核准字號台財保字第號函核准台財保字第號函核准 (95) 富保研發字第 175 號函備查 (95) 富保研發字第 176 號函備查 (95) 富保研發字第 177 號函備查 (95) 富保研發字第 178 號函備查 (95) 富保研發字第 179 號函備查 (96) 富保研發字第 432 號函備查 (96) 富保研發字第 433 號函備查 (99) 富保研發個字第 041 號函備查富保業字第號函備查富保業字第號函備查富保業字第號函備查富保業字第號函備查富保業字第號函備查依金融監督管理委員會金管保壽字第號函修正富保業字第號函備查富保業字第號函備查富保業字第號函備查富保業字第號函備查富保業字第號函備查富保業字第號函備查富保業字第號函備查富保業字第號函備查依彰保全家投保組合更靈活提供個人或加選家人保障組合讓您的保險規劃更加多樣國際 SOS 救援服務救援服務全球化讓您擁有國際級的安全感海外就醫我們挺您提供海外突發疾病保障讓您走遍世界各地也不擔心彰銀卡友更多保障針對彰銀卡友提供電梯意外事故增額保障及食品中毒補償專屬投保計劃投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者請慎選符合需求之保險商品本保險商品非存款商品不受存款保險保障本保險商品及簡介由富邦產物保險股份有限公司發行及製作彰化銀行代理銷售惟承保與否及保險給付之責任由富邦產物保險股份有限公司負責本保險商品未提供契約撤銷權保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款消費者務必詳加閱讀了解本保險商品依保險法及相關規定受保險安定基金保障本商品簡介僅供參考詳細保單內容以保單條款為準客戶投保前應詳細閱讀保單條款內容富邦產物保險股份有限公司24小時免費服務電話: 公司地址:台北市大安區建國南路一段237號版第1頁共13頁

專案特色一一張保單保障自己加費升級保障全家除個人一般意外事故外可加費投保配偶子女及父母之特定事故傷害保障 ( 家庭成員投保年齡為 0 歲 ~ 未滿 81 歲 ) 讓彰銀跟您一起守護您最愛的家人二海外突發疾病保障陪您全球走透透 ( 以計畫二為例 ) 海外發生突發疾病依旅行地區別調高保額 (100%~200%) 住院醫療費用保險金最高達 10 萬元出國旅行免煩惱三

2 專案特色一一張保單保障自己加費升級保障全家除個人一般意外事故外可加費投保配偶子女及父母之特定事故傷害保障 ( 家庭成員投保年齡為 0 歲 ~ 未滿 81 歲 ) 讓彰銀跟您一起守護您最愛的家人二海外突發疾病保障陪您全球走透透 ( 以計畫二為例 ) 海外發生突發疾病依旅行地區別調高保額 (100%~200%) 住院醫療費用保險金最高達 10 萬元出國旅行免煩惱三全方位個人意外事故增額保障擴及特定意外事故 ( 以計畫二為例 ) 發生大眾運輸工具意外事故時增額保障 1,500 萬元個人最高領取 1,800 萬元發生火災地震閃電雷擊颱風洪水土石流電梯意外等事故時各增額保障 200 萬元個人最高領取 500 萬元四彰銀卡友獨享專屬投保方案加 6 元讓您保障再升級刷彰銀信用卡購買卡友專案只要多 6 元即可獲得電梯意外事故增額保障 100 萬元及食品中毒慰問保險金 ( 保險期間內無次數限制 ) 每次 5,000 元讓您保障再升級五傷害醫療保障最划算實支實付與住院日額可同時申請理賠傷害醫療保障項目齊全實支實付住院日額 ( 包含骨折未住院 ) 加護病房及燒燙傷病房住院生活補助金給付等項目理賠時實支實付與住院日額可同時申請理賠六家人日常生活責任風險有全家保當您的靠山一切免煩惱貼心加入全家人日常生活責任保障舉凡全家人如逛街不慎損壞店家物品騎自行車不慎撞傷第三人寵物咬傷人幼童遊戲不慎導致同學受傷等賠償責任保障最貼心投保規則專案承保對象 1. 投保年齡 ( 新續保相同 ): (1) 計畫一及彰銀卡友專屬計畫一投保年齡為年滿 15 足歲 ~ 未滿 76 歲 (2) 計畫二及彰銀卡友專屬計畫二投保年齡為年滿 15 足歲 ~ 未滿 71 歲 (3) 投保計畫二或彰銀卡友專屬計畫二者若年滿 71 歲須轉保計畫一或彰銀卡友專屬計畫一 (4) 加值一及加值二家庭成員投保年齡為 0 歲 ~ 未滿 81 歲 2. 本專案商品適用對象為彰化銀行客戶且每位被保險人僅限投保乙次如被保險人已於富邦產物保險股份有限公司投保其他傷害險專案者富邦產物保險股份有限公司仍保留承保與否之權利 3. 職業類別限富邦產物保險股份有限公司職業類別表第一至三類 ( 家庭成員特定事故傷害險不在此限 ) 4. 外籍配偶外籍幫佣外籍勞工退休人員限投保計畫一及彰銀卡友專屬計畫一 5. 被保險人變更其職業或職務時要保人或被保險人應及時以書面通知富邦產物保險股份有限公司如被保險人日後所變更之職業為不保範圍者富邦產物保險股份有限公司於接到通知後得終止契約並按日計算退還未滿期保險費 6. 本保險專案保險期間以一年為限被保險人在保險期間申請退保時富邦產物保險股份有限公司將按短期費率計算退還未滿期保險費 7. 本保險專案續保時若要保人於本契約保險期間未屆滿前即繳交續保保費時續保件仍須經富邦產物保險股份有限公司核保通過後接續本保險契約生效日屆滿後生效 8. 其他未盡事宜係依富邦產物保險股份有限公司保單條款規定辦理富邦產物保險股份有限公司保留承保與否及調整保險費之權利 9. 本專案不保職業及工作性質 : (1) 無業者特種娛樂場所從業人員空中海上服勤軍警人員海上作業者及船員 ( 含商漁船 ) 計程車司機鋼鐵廠工人焊接工床工銑床工電鍍工鋸木工等 (2) 傷害保險職業類別第四五六類及另訂拒保類人員理賠案例背景 : 陳先生 50 歲男性 ( 公務員已婚育有 2 位已成年子女 ) 透過彰化銀行投保全家保彰銀卡友專屬計畫 1 及全家保加值 1 ( 含陳先生本人配偶及 2 位子女 ) 意外事故陳先生與太太及 2 位子女乘坐國光客運於高速公路發生車禍全家 4 人不幸於此意外發生後身故試算可獲得理賠金額如下專案名稱保險項目意外傷害保險 - 身故及殘廢全家保彰銀卡友專屬計畫 1 大眾運輸工具意外事故增額保障全家保加值 1( 本人配偶子女 ) 家庭成員特定事故傷害險 - 身故及殘廢給付金額合計陳先生本人 200 萬元 1,200 萬元 100 萬元 1,500 萬元太太 2 位子女每位 100 萬元合計 300 萬元 300 萬元小計 200 萬元 1,200 萬元 400 萬元 1,800 萬元 < 商品名稱 > 富邦產物安心個人傷害保險富邦產物家庭成員意外責任保險富邦產物傷害保險傷害住院醫療附加條款日額給付型富邦產物傷害保險火災特定意外事故增額給付附加條款富邦產物傷害保險地震特定意外事故增額給付附加條款富邦產物傷害保險電梯特定意外事故增額給付附加條款富邦產物傷害保險颱風洪水土石流特定意外事故增額給付附加條款富邦產物傷害保險閃電雷擊特定意外事故增額給付附加條款富邦產物傷害保險 ( 個人暨家庭型 ) 搭乘大眾運輸增額保障附加條款富邦產物豐富人生海外突發疾病健康保險富邦產物家庭成員特定事故傷害保險 ( 擴大型 ) 富邦產物家庭成員特定事故傷害保險富邦產物家庭成員特定事故傷害保險傷害醫療保險給付日額型附加條款富邦產物個人傷害保險食品中毒補償附加條款富邦產物家庭成員特定事故傷害保險特定燒燙傷給付附加條款富邦產物家庭成員特定事故傷害保險顏面傷殘整型費用附加條款富邦產物傷害保險傷害醫療保險給付實支實付型附加條款消費者於購買前應詳閱各種銷售文件內容本商品之預定費用率預定附加費用率最高 39.54% 最低 37.78% 如要詳細了解其他相關資訊請洽富邦產物保險股份有限公司業務員服務據點免付費電話或網站網址以保障您的權益客戶服務及申訴管道富邦產物保險股份有限公司 24 小時免費申訴專線 : 彰化銀行客戶服務及申訴管道彰化銀行保險代理人處客戶服務及申訴管道電話 chbins@chb.com.tw 第2頁共13頁

保險期間內以保險金額為上限 ( 計畫一 10 萬元 / 計畫二 20 萬元 ) 3 家庭成員意外責任險之家庭成員定義為本保險契約所載明之被保險人本人與其配偶子女以及與被保險人以永久共同生活為目的而同居之親屬以戶籍地址為準二何謂意外傷害保險? 殘廢保險金如何給付?

1 大眾運輸工具係指下列經主管機關核准經營依公佈之固定時刻表 ( 含加班班次及包機 ) 行駛或航行固定路線 ( 機場 ) 之陸上或水上或空中大眾運輸工具例如 : 火車公共汽車大眾捷運系統郵輪及民航機等 2 係指被保險人上下大眾運輸工具期間或向航空公司機場櫃檯報到或向票務人員或自動收票機繳票而進入車站碼頭等候搭乘時起至離開機場建築物或由票務人員或自動收票機收票而出目的地車站

係指二人以上攝取相同的食品而發生相似的中毒症狀並自可疑的食餘檢體及患者糞便嘔吐物血液等人體檢體分離出相同類型之致病原因但如因細菌性毒素或急性化學性食品中毒而引起者即使只有一人也視為食品中毒六何謂海外突發疾病之定義?

3 一何謂家庭成員意外責任險及第三人慰問金費用? 家庭成員定義為何? 1 被保險人及其家庭成員因所有使用或管理本契約所載明住所地址之住宅建築物及其內動產所引起之意外事故或於日常活動中 ( 執行職務以外 ) 所引起之意外事故所致第三人體傷死亡或財物受損依法應負賠償責任而受賠償請求時對被保險人負賠償責任 2 第三人慰問金費用含死亡慰問金及住院慰問金第三人死亡慰問金費用每一事故每人定額給付五萬元第三人受傷住院慰問金費用每一事故每人定額給付五千元保險期間內以保險金額為上限 ( 計畫一 10 萬元 / 計畫二 20 萬元 ) 3 家庭成員意外責任險之家庭成員定義為本保險契約所載明之被保險人本人與其配偶子女以及與被保險人以永久共同生活為目的而同居之親屬以戶籍地址為準二何謂意外傷害保險? 殘廢保險金如何給付? 1 被保險人於保險期間內因遭受意外傷害事故致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時依約定給付保險金前項所稱意外傷害事故係指非由疾病引起之外來突發事故 2 被保險人於保險期間內遭受意外傷害事故自其發生之日起 180 日內致成保單條款附表所列殘廢程度之一者依其殘廢等級之比例給付保險金三何謂大眾運輸工具? 搭乘大眾運輸工具期間之定義為何? 1 大眾運輸工具係指下列經主管機關核准經營依公佈之固定時刻表 ( 含加班班次及包機 ) 行駛或航行固定路線 ( 機場 ) 之陸上或水上或空中大眾運輸工具例如 : 火車公共汽車大眾捷運系統郵輪及民航機等 2 係指被保險人上下大眾運輸工具期間或向航空公司機場櫃檯報到或向票務人員或自動收票機繳票而進入車站碼頭等候搭乘時起至離開機場建築物或由票務人員或自動收票機收票而出目的地車站碼頭為止之期間四何謂電梯意外事故增額保障? 電梯之定義為何 1 被保險人因出入或乘坐電梯發生意外傷害事故致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時依約定給付保險金 2 電梯係指設計專為載運人員之箱型升降電梯電扶梯不包括非載客專用之貨梯汽車升降梯其他升降器具及未經完工驗收之電梯五何謂食品中毒補償? 係指二人以上攝取相同的食品而發生相似的中毒症狀並自可疑的食餘檢體及患者糞便嘔吐物血液等人體檢體分離出相同類型之致病原因但如因細菌性毒素或急性化學性食品中毒而引起者即使只有一人也視為食品中毒六何謂海外突發疾病之定義? 係指被保險人非以獲得海外醫療為目的須即時在海外醫療機構住院診療始能避免損害身體健康之疾病且在本保險契約生效前 180 天以內未曾接受該疾病之治療者但超過海外停留期間 ( 每次最高以出境日起算 180 日為限 ) 所發生之疾病或非於海外醫療機構住院診療之費用保險公司不負賠償之責七實支實付與住院日額是否可同時申請理賠金包含住院醫療加護病床燒燙傷病床及住院生活補助金除定額給付外另可同時以實支實付方式請領提供全方位的傷害醫療理賠服務八如非全民健保特約醫療機構就診傷害醫療保險金如何給付若被保險人未具或未以全民健保身分就醫或得向全民健保請領醫療費用而不請領者或該就診之醫療院所非屬全民健保特約院所者保險公司之賠償責任除住院生活補助金外住院醫療保險金按日依保險金額全額給付實支實付保險金按實際醫療費用之七成給付但給付總額仍以每次事故傷害醫療保險金限額為限九何謂家庭成員特定事故傷害險? 保費及保額如何計算? 1 被保險人及其家庭成員因遭受下列特定意外傷害事故致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時依約定給付保險金 ( 一 ) 火災 ( 二 ) 閃電雷擊 ( 三 ) 爆炸 ( 四 ) 一氧化碳中毒 ( 五 ) 交通意外事故 2 以加值一為例如加費承保配偶及子女 ( 無人數限制投保年齡為 0 歲未滿 81 歲 ) 配偶及子女每人皆享有 100 萬元特定事故傷害險身故及殘廢保障等等家庭成員需載明於要保書之被保險人名冊上並經其簽名同意十何謂家庭成員顏面傷殘整形費用? 1. 被保險人及其家庭成員因遭遇契約承保之特定意外傷害事故致其頭部顏面部頸部受有損傷自意外傷害事故發生之日起 180 日內經合格醫院治療後遺存顯著醜形並接受整型手術者依契約約定就其實際手術費用給付顏面傷殘整型費用保險金顯著醜形的定義 : (1) 在頭部遺存自身手掌大不包括五指以上之瘢痕者 (2) 在顏面部遺存直徑五公分約雞卵大以上之瘢痕或五公分以上之不規則線狀痕或直徑三公分以上之組織凹陷與人相遇時可引起他人注意之程度者 (3) 在頸部遺存自身手掌大不包含五指以上之瘢痕者十一何謂家庭成員特定燒燙傷給付? 給付標準? 1 被保險人及其家庭成員因遭受契約所約定之特定意外傷害事故致其身體蒙受特定燒燙傷時依照條款約定給付特定燒燙傷保險金 2 依保單條款所載特定燒燙傷給付等級表所列燒燙傷程度者給付十二何謂國際 SOS 全球緊急救援服務? 被保險人本人 ( 不含家庭成員 ) 享有最高 5,000 元美金 ( 約新台幣 15 萬元 ) 之國際 SOS 全球緊急救援服務費用補償當被保險人本人於海外發生緊急意外事故時由國際 SOS 組織提供海外醫療轉送含醫療協助旅遊協助法律協助等多項服務十三可否單買加值一或加值二? 須先購買計畫一或計畫二方可購買加值一或加值二第3頁共13頁

4 *保單流水號 : 富邦產物傷害保險暨健康保險專用要保書保險單號碼續保號碼有關本公司資訊公開說明, 歡迎利用網際網路至本公司網站查詢總公司 :106 台北市建國南路一段 237 號免付費 24 小時服務 ( 申訴 ) 專線 : 要保書文號 : 富保業字第號函送保險商品資料庫本保險為非保證續保之保險商品報價單號碼交易序號進件歸檔 00BAF (主)被保險人姓名身分證號碼出生日期年月日性別男女婚姻已婚未婚年齡公司名稱工作內容職稱以足歲計算, 超過 6 個月加 1 歲副業職業代碼國籍本國外國住所地址電話住宅 : 公司 : 分機 : 手機 : 同 ( 主 ) 被保險人 ( 可免填要保人相關欄位 ) 要身分證號碼 / 姓名代表人統一編號出生日期年月日保住所 ( 通訊 ) 與 ( 主 ) 被地址保險人關係人電話住宅 : 公司 : 分機 : 手機 : 身故受益人姓名未填寫則為法定繼承人身分證號碼 / 統一編號與 ( 主 ) 被保險人關係電話住所 ( 通訊 ) 地址受益人超過 1 人時請詳述未填寫則以要保人最後所留之聯絡方式, 作為日後身故保險金受益人之通知依據保險金分配及順序方式, 若無註明則以均分辦理保險期間 ( 保險期間之始日至少為投保日之翌日 ) 自民國年月日零時起一年告知事項被保險人告知事項為保險人評估危險之依據, 應由要保人與被保險人誠實告知, 並親自填寫依據保險法第六十四條規定, 要保人或被保險人若因不誠實告知而影響保險人對危險之評估者, 保險人得解除契約保險事故發生後亦同 ( 主 ) 被保險人是否兼業? 如是, 兼業內容 : 下列告知事項, 是否有為是者... 是否 1. 過去二年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療診療或用藥? 高血壓症 ( 指收縮壓 140mm 舒張壓 90mm 以上 ) 狹心症心肌梗塞先天性心臟病主動脈血管瘤腦中風( 腦出血腦梗塞 ) 腦瘤癲癇智能障礙 ( 外表無法明顯判斷者 ) 精神病巴金森氏症癌症( 惡性腫瘤 ) 肝硬化尿毒血友病糖尿病酒精或藥物濫用成癮眩暈症視網膜出血或剝離視神經病變 2. 目前身體機能是否有下列障害? 失明聾啞咀嚼吞嚥或言語機能障害四肢機能障礙四肢 ( 含手指足趾 ) 缺損或畸形上列各項若答是, 請註明問題題號原因病名治療期間治療方式治療結果及有無復發醫院名稱地點 : 要保人與被保險人聲明事項 1. 本人 ( 被保險人 ) 同意富邦產物保險公司得蒐集處理及利用本人相關之健康檢查醫療及病歷個人資料 2. 本人 ( 被保險人要保人 ) 同意富邦產物保險公司將本要保書上所載本人資料轉送產壽險公會建立電腦系統連線, 並同意產壽險公會 2. 之會員公司查詢本人在該系統之資料以作為核保及理賠之參考, 但各該公司仍應依其本身之核保或理賠標準決定是否承保或理賠, 不得僅 2. 以前開資料作為承保或理賠之依據 3. 本人 ( 被保險人要保人 ) 同意富邦產物保險公司就本人之個人資料, 於個人資料保護法所規定之範圍內, 有為蒐集處理及利用之 3. 權利 4. 本人 ( 被保險人要保人 ) 已知悉並明瞭實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險之受益人, 申領保險金給付時須檢具醫療費用收 4. 據正本但若被保險人已投保富邦產物保險公司二張以上之商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險 ; 或本人於投保時已通知 4. 富邦產物保險公司有投保其他商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險, 而富邦產物保險公司仍承保者, 富邦產物保險公司對 4. 同一保險事故仍應依各該險別條款約定負給付責任如有重複投保而未通知富邦產物保險公司者, 同意富邦產物保險公司對同一保險事故 4. 中已獲得全民健康保險或其他人身保險契約給付的部分不負給付責任本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業己符合保險精算原則及保險法令, 惟為確保權益, 基於保險公司與消費者衡平對等原則, 消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件, 審慎選擇保險商品本商品如有虛偽不實或違法情事, 應由本公司及負責人依法負責保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款, 消費者務必詳加閱讀了解富邦產物傷害保險恐怖主義行為保險限額給付附加條款 ( (99) 富保研發個字第 021 號函備查 ) 內容約定最高給付金額為新台幣 200 萬元被保險人如屬其他職業類別者, 請洽本公司服務人員本公司保留承保與否之權利其他未盡詳細事項, 依保單條款辦理如需參考其他相關商品資訊, 可查閱本公司網站或洽服務人員辦理被保險人非因約定之承保事故造成死亡時, 本公司將按日數比例計算返還未滿期保險費 1-FH2C *1-FH2C2332-0* 印刷版 - 彰銀新全家保 (106.05)

5 保險金額 (NT$) 承保範圍計畫ㄧ彰銀卡友專屬計畫ㄧ計畫二彰銀卡友專屬計畫二家庭成員意外責任保險 50 萬 50 萬 100 萬 100 萬 1. 第三人慰問金費用 10 萬 10 萬 20 萬 20 萬 2. 安心個人傷害保險 - 身故及殘廢 200 萬 200 萬 300 萬 300 萬 3. 搭乘大眾運輸增額保障 1,200 萬 1,200 萬 1,500 萬 1,500 萬 4. 火災特定意外事故增額給付 100 萬 100 萬 200 萬 200 萬 5. 地震特定意外事故增額給付 100 萬 100 萬 200 萬 200 萬 6. 閃電雷擊特定事故增額給付 100 萬 100 萬 200 萬 200 萬 7. 颱風洪水土石流特定意外事故增額給付 100 萬 100 萬 200 萬 200 萬 8. 電梯特定意外事故增額給付 100 萬 200 萬 9. 食品中毒補償 5,000 元 / 次 5,000 元 / 次 10. 豐富人生海外突發疾病 5 萬 5 萬住院醫療保險金 ( 最高 90 日 ) 1,000 元 / 日 1,000 元 / 日 2,000 元 / 日 2,000 元 / 日 11. 實骨折未住院津貼 ( 依骨折別換算限額 ) 最高 3 萬最高 3 萬最高 6 萬最高 6 萬害支傷害醫療 12. 醫可日額給付型加護病房醫療保險金 ( 最高 90 日 ) 1,000 元 / 日 1,000 元 / 日 2,000 元 / 日 2,000 元 / 日 13. 療同燒燙傷病房醫療保險金 ( 最高 90 日 ) 2,000 元 / 日 2,000 元 / 日 4,000 元 / 日 4,000 元 / 日時14. 申住院生活補助金 ( 住院診療達 3 日 ( 含 ) 以上 ) 3,000 元 / 次 3,000 元 / 次 5,000 元 / 次 5,000 元 / 次請15. )傷傷害醫療實支實付型 ( 每次事故限額 ) 5 萬 5 萬 10 萬 10 萬年繳保險費 (NT$) 職業等級ㄧ~ 三類 2,896 元 2,902 元 5,772 元 5,778 元額與( 日加選方案加值一加值二 1. 家庭成員特定事故傷害險 - 身故及殘廢 100 萬 200 萬 2. 住院醫療保險金 ( 最高 90 日 ) 1,000 元 / 日 2,000 元 / 日 3. 家庭成員加護病房保險金 ( 最高 45 日 ) 2,000 元 / 日 3,000 元 / 日特定事故傷害險 4. 傷害醫療日額型出院後療養金 ( 每次事故 ) 5,000 元 / 次 5,000 元 / 次 5. 骨折未住院津貼 ( 依骨折表換算限額 ) 最高 3 萬最高 6 萬 6. 家庭成員特定事故傷害險 - 特定燒燙傷給付 ( 依等級表 6 級 11 項 ) 100 萬 200 萬 7. 家庭成員特定事故傷害險 - 顏面傷殘整型費用 50 萬 100 萬年繳保險費 (NT$) 本人配偶子女 2,305 元 4,376 元本人配偶子女父母 3,499 元 6,716 元自動續約附加條款同意附加 ( 未勾選者視為不同意附加 ) 合計總保險費 (NT$) 被保險人是否已投保其他商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險? 是否被保險人是否領有身心障礙手冊或身心障礙證明? 是否 ( 如勾選是者, 請提供 ) 本人 ( 要保人 ) 已審閱並暸解貴公司所提供之投保須知及已履行個人資料保護法第八條第一項告知義務要保日期 : 中華民國年月日元 ( 主 ) 被保險人簽名 : ( 未滿 7 足歲由法定代理人代簽 ) 法定代理人簽名 : (( 主 ) 被保險人未滿 20 足歲者須加簽 ) 要保人簽名 : 法定代理人簽名 : ( 要保人未滿 20 足歲者須加簽 ) 以下由富邦產物保險公司填寫出單序號人工核保收件日期受理日期 : 分行代號 / 名稱業務來源 : 一般件行員件若為行員件, 請填寫下列資料 : 行員姓名 : 被保險人與行員之關係 : 以下由保險業務員填寫業務員姓名 ( 正楷 / 親簽 ) 登錄證字號分機保險代理人 / 經紀人簽署章印刷版 - 彰銀新全家保 (106.05) 0-FH2C *0-FH2C2332-1*

6 富邦產物家庭成員特定事故傷害保險被保險人名冊序號被保險人姓名 / 簽名出生年月日身分證號碼與主被保險人關係同主被保險人同主被保險人同主被保險人同主被保險人 1 身故保險金受益人姓名未填寫則為法定繼承人同主被保險人身分證號碼 / 統一編號與被保險人關係同主被保險人電話住所 ( 通訊 ) 地址受益人超過 1 人時請詳述未填寫則以要保人最後所留之聯絡方式, 作為日後身故保險金受益人之通知依據保險金分配及順序方式, 若無註明則以均分辦理同主被保險人同主被保險人同主被保險人被保險人姓名 / 簽名出生年月日身分證號碼與主被保險人關係年月日 2 身故保險金受益人姓名未填寫則為法定繼承人身分證號碼 / 統一編號與被保險人關係電話住所 ( 通訊 ) 地址受益人超過 1 人時請詳述未填寫則以要保人最後所留之聯絡方式, 作為日後身故保險金受益人之通知依據保險金分配及順序方式, 若無註明則以均分辦理被保險人姓名 / 簽名出生年月日身分證號碼與主被保險人關係年月日 3 身故保險金受益人姓名未填寫則為法定繼承人身分證號碼 / 統一編號與被保險人關係電話住所 ( 通訊 ) 地址受益人超過 1 人時請詳述未填寫則以要保人最後所留之聯絡方式, 作為日後身故保險金受益人之通知依據保險金分配及順序方式, 若無註明則以均分辦理被保險人姓名 / 簽名出生年月日身分證號碼與主被保險人關係年月日 4 身故保險金受益人姓名未填寫則為法定繼承人身分證號碼 / 統一編號與被保險人關係電話住所 ( 通訊 ) 地址受益人超過 1 人時請詳述未填寫則以要保人最後所留之聯絡方式, 作為日後身故保險金受益人之通知依據保險金分配及順序方式, 若無註明則以均分辦理被保險人姓名 / 簽名出生年月日身分證號碼與主被保險人關係年月日 5 身故保險金受益人姓名未填寫則為法定繼承人身分證號碼 / 統一編號與被保險人關係電話住所 ( 通訊 ) 地址受益人超過 1 人時請詳述未填寫則以要保人最後所留之聯絡方式, 作為日後身故保險金受益人之通知依據保險金分配及順序方式, 若無註明則以均分辦理印刷版 - 彰銀新全家保 (106.05) 0-FH2C *0-FH2C2332-2*

繳款方式首年現金續年現金信用卡信用卡 0-N90C0020-0 帳戶扣款帳戶扣款 *0-N90C0020-0* ( 未勾選視同首年繳費方式 ) 現金繳款銀行 : 彰化銀行建國分行帳號 :5289-01-00320-7-00 戶名 : 富邦產物保險股份有限公司帳戶扣款 ( 限要保人或被保險人之彰化銀行活期性存款帳戶 ) 轉帳授權 : 1.

7 繳款方式首年現金續年現金信用卡信用卡 0-N90C 帳戶扣款帳戶扣款 *0-N90C0020-0* ( 未勾選視同首年繳費方式 ) 現金繳款銀行 : 彰化銀行建國分行帳號 : 戶名 : 富邦產物保險股份有限公司帳戶扣款 ( 限要保人或被保險人之彰化銀行活期性存款帳戶 ) 轉帳授權 : 1. 本人授權彰化銀行依富邦產險全家保專案保費扣款媒體, 由本人下列之彰化銀行存款帳戶扣除應付之保費倘帳戶存款餘額不足, 或因其他非可歸責彰化銀行之事由致無法扣繳保費之損失概由本人負責, 並應於終止授權時立即通知富邦產險 ( 扣款週期為每週第一個工作日週第一個工作日 ) 2. 本人於下列存款帳戶向彰化銀行申請數項自動轉帳付款服務時, 授權彰銀決定各項轉帳付款之先後順序扣除首期或續期之應付保險費, 本人決無異議 3. 若本人之存款帳號嗣後有變更之情形, 本人應以書面通知富邦產物保險股份有限公司辦理, 以利其保費之收受, 並於終止此授權時, 即應通知富邦產物保險股份有險公司 4. 本人同意扣款日如遇彰化銀行電腦系統故障或其他不可抗力事故致當日無法進行扣款作業時, 得順延至電腦系統正常運作或其他不可抗力事故排除後之次營業日補行作業身分證字號 / 統一編號 : 授權人資料 : 戶名 : 與要保人關係 : 本人同被保險人彰化銀行 009 存款戶簽章信用卡繳款存款帳號 : *CC* 保險費信用卡簽帳單 ( 須與存款帳戶簽章及取款印鑑一致 ) 銀行經辦核對印鑑經辦 *0-A92C0230-0* 負責人信用卡別 VISA MASTER JCB AE 發卡銀行 : 持卡人姓名 ( 請以正楷填寫 ) 持卡人身分證號碼 : 信用卡卡號信用卡有效期限 :20 年月止持卡人電話日間 : 行動 : 與要保人關係本人同被保險人配偶父母子女兄弟姐妹公司負責人持卡人已詳閱下列注意事項, 對簽帳單內容均已充分瞭解, 並簽名如下以示同意 : (1) 持卡人同意以信用卡支付上開簽帳金額予富邦產物保險股份有限公司 ( 下稱本公司 ), 並保證所填資料均詳實無訛 (2) 為確保交易安全, 您同意本公司得就上述資料, 向發卡行與持卡人進行照會, 如有冒用他人信用卡或其他個人資料而為交易者, 經查獲必究 (3) 扣款交易若未獲發卡機構核准, 則本簽帳單自動失效, 本公司得再行收費 (4) 持卡人同意本項交易日後若有退費, 將退給要保人或被保險人 * 持卡人簽名 : (5) 持卡人應依與發卡機構間約定之期限或金額繳款, 否則會發生循環利息及相關費用 (6) 持卡人聲明完全知悉與要保人關係, 並同意以信用卡支付上開簽帳內容予本公司, 簽名以示同意 ( 請與信用卡背面簽名樣式相同 ) 印刷版 - 彰化銀行繳款方式自動續約信用卡授權書約定事項首期續期首期及續期 ( 未勾選視為授權首期及續期 ) 一授權人限要保人被保險人本人及其配偶, 及要保人被保險人本人二親等內之親屬二授權之效力 1. 授權人應將本授權書送達富邦產險據以辦理自動扣繳付款作業 2. 本授權書因填寫內容不全錯誤或其他原因致發卡機構無法辦理代收者, 不發生授權效力 3. 有下列各款情形之一者, 除本授權書另有約定外, 本授權書之效力自該情形發生之日起終止 : (1) 授權人與發卡機構之本授權書所指定之信用卡契約終止時 (2) 發卡機構不同意授權人依指定信用卡繳交保險費予富邦產險 (3) 要保人以書面通知富邦產險終止授權 (4) 授權人重新填具授權書變更本授權書內容時, 本授權書效力自新授權書生效後, 即行終止 4. 本授權書之效力包括本授權書所約定之保險單連同本授權書繳交富邦產險之要保書於經富邦產險核保並產生保單號碼後, 本授權書效力亦及於該保險單若要保人於要保書勾選同意附加自動續約附加條款時, 授權人同意富邦產險富邦產險於要保書所列之各險種保險期間屆滿於要保書所列之各險種保險期間屆滿當日, 逕行以本授權書所載明之信用卡扣款三授權之變更 1. 簽訂本授權書後, 如繳付保險費之信用卡卡號變更停用或有效期限到期時, 授權人應主動以書面通知富邦產險變更 ; 如未通知變更而致遭發卡機構拒絕給付保險費時, 依本授權書及指定保單之相關規定處理但富邦產險自行簽約之指定發卡機構遇下列情形則不在此限 : (1) 更換信用卡新卡 ( 如毀損有效期間屆滿等情形 ), 而未更換信用卡卡號者, 本授權書不因此而失其效力 (2) 因授權代繳之信用卡升等有效期限到期遺失而換發新卡致信用卡卡號變更者, 授權人同意由發卡機構通知富邦產險變更後之信用卡卡號或有效期限, 且以換發後之信用卡付款, 而無須另行簽訂授權書前述授權事項之異動內容自富邦產險收到發卡機構通知且完成變更程序後取代原授權之約定 2. 如發卡機構與富邦產險間之契約已終止, 或因其他任何事由不同意授權人依本授權書扣繳保費時, 則該指定保單之收費方式將自動轉換為自行繳費或富邦產險指定之收費方式四授權人如因指定發卡機構代收金額與應繳保險費金額不符時, 或對保險費率計算變動有異議者, 除依本授權書終止授權外, 本授權書不因保險費發生變動而影響其效力五授權人指定之信用卡不因簽名樣式變更而致使本授權關係失其效力六授權人應確實填寫本授權書各項事項, 如有冒用他人帳戶使用者, 須自負法律責任七本保險費自動扣繳付款授權書約定事項如有未盡事宜, 授權人及要保人或發卡機構得與富邦產險協商修訂之授權人簽章授權人簽章 ( 如有授權自動續約者須簽名申請日期 Y 信用卡展期註記簽名樣式請與信用卡一致 ) 年月日 0-A92C 第 7 頁, 共 13 頁

8 瞭解要保人及被保險人之需求及其適合度分析評估暨業務員報告書人身保險人身保險被保險人姓名 : 要保人姓名 ( 與被保險人同一人無須填寫 ): 1. 招攬經過 : (1) 本契約是經由 : 陌生拜訪親戚朋友家屬他人介紹要 / 被保險人主動投保其他, 請簡要說明招攬經過 : (2) 要保人與被保險人投保目的及需求 :( 可複選 ) 保障子女教育經費退休規劃房屋貸款其他 ( 請說明 ): 2. 要保人與被保險人財務狀況 : ( 以阿拉伯數字填寫 ) 被保險人要保人 ( 與被保險人同一人無須填寫 ) 個人年收入新臺幣約萬元新臺幣約萬元財務狀況家庭年收入新臺幣約萬元新臺幣約萬元要保人為法人時需填寫資產 ( 含動產與不動產 ) 新臺幣約萬元新臺幣約萬元 * 若要保人 / 被保險人為已婚者, 請於家庭年收入欄位填寫夫妻雙方年收入總和 ; 若要保人 / 被保險人為未成年人 / 學生時, 請於家庭年收入欄填寫其父母或法定代理人年收入總和公司或團體資本額 : 萬元, 成立時間 : 民國年 ; 員工人數 : 人, 過去三年該公司或團體平均營收 : 萬元 3. 家中主要經濟來源者 : 要保人被保險人配偶子女其他 ( 請說明 ): 4. 要保人及被保險人是否投保其他商業保險? 是否 5. 本保單之規劃, 要 / 被保險人是否已確實瞭解投保目的保險需求, 綜合考量財務狀況以及付費能力, 分析與評估保險費保額及保障需求間之相當性 ( 適合度 )? 是否 6. 有關要 / 被保險人所提供之身分證明文件 ( 身分證護照駕照, 或其他足資證明其身分之文件等 ) 是否與要保書填載之內容相符? 是否 7. 招攬時, 是否已向要保人說明本次購買保險商品內容繳納保費方式繳費年期領取各種給付項目與解約金內容? 是否 8. 是否於招攬時已親晤要 / 被保險人 / 法定代理人, 並確認此文件係由要 / 被保險人 / 法定代理人親簽無誤? 是否 9. 招攬時, 是否向要保人或被保險人確認要保人與被保險人, 及被保險人與受益人之關係及身分? 是否 10. 身故受益人是否指定為配偶直系親屬或法定繼承人, 且順位及應得比例適用民法繼承編相關規定? 是否, 若否, 請說明關係及原因 11. 若有其他有利於核保之資訊, 請說明 : 12. 業務員聲明如下 :(1) 本人招攬時確已當面核對要 / 被保險人 / 法定代理人身分證明文件, 並由要 / 被保險人 / 法定代理人親自簽名無誤 (2) 本人具有招攬資格, 並已於招攬時評估要 / 被保險人收入財務狀況財務狀況職業與保險費之負擔能力及保險金額之相當性職業與保險費之負擔能力及保險金額之相當性投保目的及需求並完成適合度分析, 要保人確已瞭解其所繳保費所購買保險商品之險種內容及金額內容及金額招攬單位 : 業務員簽名 : 簽署人簽章 : 銷售服務確認說明 ( 請務必勾選 ) 一本保單之規劃, 本人 ( 要 / 被保險人 ) 是否已確實了解其投保目的保險需求, 綜合考量其財務狀況以及付費能力, 充分清楚其保額及保障需求間之適當性 ( 適合度 )? 是否二銷售人員是否已提供下述商品說明資料與投保文件? 是否 ( 一 ) 產品簡介 ( 二 ) 本保險契約條款樣張 ( 三 ) 要保書填寫說明 ( 四 ) 投保須知 ( 五 ) 彰化商業銀行股份有限公司履行個人資料保護法蒐集處理及利用個人資料告知書 ( 人身保險 ) 三經銷售人員詳細說明投保商品之契約內容並揭露相關風險後, 已充分了解並完全同意? 是否客戶申訴說明事項一於投保期間或保單生效後, 若對於本商品相關服務有疑慮或不滿時, 要 / 被保險人除可向提供本商品之保險公司提出申訴外, 亦可採取下述方式提出申訴 : 1. 向彰化銀行之客服中心, 申訴專線 : 按 9 轉接專人 2. 向彰化銀行保險代理人處提出申訴, 連絡方式如下 - 電話 : , chbins@chb.com.tw 二若要 / 被保險人向提供本商品之保險公司或彰化銀行之申訴處理人員提出申訴後, 但該等機構未能於 30 天內做適當之處置, 要 / 被保險人得向財團法人金融消費評議中心提出申訴申訴專線 : 本人 ( 要 / 被保險人 ) 確認銷售業務員具備本保險商品銷售資格及已履行個人資料保護法告知義務, 且知悉本專案係保險商品並受保險安定基金保障, 投保後短期內解約不利消費者, 並對於以上銷售服務確認說明客戶申訴說明等事項已完全了解並同意此致彰化商業銀行股份有限公司要保人簽名 : 被保險人簽名 : ( 同要保人 ) 法定代理人簽名 : 0-B92C *0-B92C0161-0* 印刷版 - 彰化銀行業報第 8 頁, 共 13 頁

9 彰化商業銀行股份有限公司病歷醫療及健康檢查等個人資料蒐集處理及利用同意書本行依據個人資料保護法及保險法第 177 條之 1 暨其授權辦法等規定, 關於病歷醫療及健康檢查等個人資料所為蒐集處理及利用, 除本行蒐集處理及利用個人資料告知事項及履行個人資料保護法蒐集處理及利用個人資料告知書 ( 人身保險 ) 所列告知事項外, 就台端個人病歷醫療及健康檢查等資料之蒐集處理及利用, 將於人身保險及財產保險業務之客戶服務招攬核保理賠契約保全追償申訴及爭議處理公司辦理內部控制及稽核之業務及符合相關法令規範等之目的及範圍內使用若台端不同意本行蒐集處理及利用前述資料, 本行將可能無法提供台端相關人身保險及財產保險業務之申請及辦理立同意書人 ( 即被保險人 ), 已瞭解上述說明, 並同意貴行於符合相關法令規範範圍內, 得為蒐集處理及利用本人之病歷醫療及健康檢查等個人資料, 以及將上開資料轉送與貴行有業務往來之保險公司辦理核保或理賠業務立同意書人併此聲明, 此同意書係出於本人意願下所為之意思表示此致彰化商業銀行股份有限公司立同意書人簽名 : ( 即被保險人 ) 法定代理人簽名 : 業務員確認簽名中華民國年月日產版 - 1 / 1 - 第 9 頁, 共 13 頁

10 個人資料告知事項親愛的客戶, 您好 : 本公司 ( 富邦產物保險股份有限公司 ) 依據個人資料保護法 ( 以下稱個資法 ) 第八條第一項 ( 如為間接蒐集之個人資料則為第九條第一項 ) 規定, 向台端告知下列事項, 敬請台端詳閱 : 一蒐集之目的 : ( 一 ) 財產保險 ( 依保險法令規定辦理之財產保險相關業務 ) ( 二 ) 人身保險 ( 依保險法令規定財產保險經許可辦理之相關業務 ) ( 三 ) 其他經營合於營業登記項目或組織章程所定業務之需要二類別 : 包括但不限於姓名身分證字號出生年月日住址聯絡方式婚姻家庭教育職業財務情況及其他得以直接或間接方式識別該個人之資料三個人資料來源 : ( 一 ) 要保人 / 被保險人 ( 二 ) 司法警憲機關委託協助處理理賠之公證人或機構 ( 三 ) 當事人之法定代理人輔助人 ( 四 ) 各醫療院所 ( 五 ) 與第三人共同行銷交互運用客戶資料合作推廣等關係或於本公司各項業務內所委託往來之第三人四利用之期間對象地區及方式 : ( 一 ) 期間 : 因執行業務所必須及法令規定應為保存之期間 ( 二 ) 對象 : 1. 本公司與本公司簽訂合作推廣契約之保險代理人 / 保險經紀人因辦理財產保險相關業務需要之第三方 2. 本 ( 分 ) 公司及本公司海外分支機構中華民國產物保險商業同業公會中華民國人壽保險商業同業公會財團法人保險事業發展中心財團法人保險安定基金財團法人住宅地震保險基金財團法人汽車交通事故特別補償基金財團法人金融消費評議中心關貿網路股份有限公司中央健康保險局業務委外機構與本公司有再保業務往來之公司依法有調查權機關或金融監理機關 ( 三 ) 地區 : 上述對象所在之地區 ( 四 ) 方式 : 合於法令規定之利用方式五依據個資法第三條規定, 台端就本公司保有台端之個人資料得行使之權利及方式 : ( 一 ) 得向本公司行使之權利 : 1. 向本公司查詢請求閱覽或請求製給複製本 2. 向本公司請求補充或更正 3. 得向本公司請求停止蒐集處理或利用及請求刪除 ( 二 ) 行使權利之方式 : 以書面或其他日後可供證明之方式六台端不提供個人資料所致權益之影響 ( 個人資料由當事人直接蒐集之情形適用 ): 台端若未能提供相關個人資料時, 本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業, 因此可能婉謝承保遲延或無法提供台端相關服務或給付註 : 上開告知事項已公告於本公司官網 ( 如有任何問題歡迎洽詢本公司免付費客服專線要/ 被保險人投保須知一投保時, 業務員應主動出示登錄證告知其授權範圍及逐項說明本投保須知內容予要保人知悉 ; 如未主動出示或告知, 應要求其出示並詳細告知二告知義務 : 要保人及被保險人應誠實告知, 否則保險公司得解除契約 ; 保險事故發生後亦同三貴客戶之權利行使貴客戶之權利行使變更變更解除及終止 : ( 一 ) 權利行使被保險人發生保險事故並致生損害時, 應依保險法相關法令與投保商品契約條款之約定與程序通知及向本公司申請理賠 ( 二 ) 契約變更 1. 保險契約之一切通知除經雙方同意得以其他方式為之者外, 雙方當事人均應以書面送達對方最後所留之住址 2. 保險契約之任何變更, 非經雙方同意且經本公司簽批者不生效力 3. 保險契約條款有停效約定者, 本公司於契約停效期間不負給付保險金之責任 ( 三 ) 契約解除及終止 1. 保險契約當事人之一方違背特約條款時, 他方得解除契約 ; 其危險發生後亦同 2. 保險契約得經要保人通知而終止之, 自終止之書面送達保險人之翌日起, 保險契約失其效力 ; 另契約若約定須經抵押權人同意始得變更或終止保險者, 從其約定四本公司對於保險契約之重要權利本公司對於保險契約之重要權利義務及責任 : 本公司依據經主管機關核定之各項保險費率收取保險費, 在承保危險事故發生時, 依相關法令契約條款之約定及承保之責任, 向請求權人被保險人或受益人負賠償之義務五本公司各類本公司各類保險保險商品之重要內容, 皆已登載於保單條款並以紅色或顯著字體列印, 貴客戶可向本公司索取條款審閱, 或於本公司網站 ( 富邦產險 / 公開資訊 / 保險商品 ) 進行瀏覽瀏覽六貴客戶應負擔之費用及違約金 ( 包括收取時點計算及收取方式 ):): 貴客戶除繳交保險費外, 無需繳交其他費用及違約金七本公司保險商品悉依保險法本公司保險商品悉依保險法令相關規定辦相關規定辦理, 並依法依法受有財產 / 人身保險安定基金之保障之保障八因投保因投保契約所生紛爭之處約所生紛爭之處理方式及申訴之管道 : 對於保險契約發生爭議時, 得以書面或電話向本公司要求解釋或申訴, 或依法向有關單位提出申訴本公司免費客戶服務專線本投保須知同步公告於本公司網站富邦產險客戶投保須知重要內容說明專區, 歡迎要 / 被保險人上網瀏覽上網瀏覽第 10 頁, 共 13 頁

11 彰化商業銀行股份有限公司履行個人資料保護法蒐集處理及利用個人資料告知書 ( 人身保險 ) 彰化商業銀行股份有限公司 ( 下稱本公司 ) 及本公司所代理之保險公司依據個人資料保護法 ( 以下稱個資法 ) 第 8 條第 1 項 ( 如為間接蒐集之個人資料則為第 9 條第 1 項 ) 規定, 向台端告知下列事項, 請台端詳閱 : 一蒐集之目的 : ( 一 ) 保險代理 ( 二 ) 人身保險 ( 三 ) 消費者客戶管理與服務 ( 四 ) 行銷 ( 包含合作推廣保險業務 ) ( 五 ) 資 ( 通 ) 訊與資料庫管理 ( 六 ) 金融爭議處理 ( 七 ) 金融服務業依法令規定及金融監理需要, 所為之蒐集處理及利用 ( 八 ) 其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務二蒐集之個人資料類別 : 包括但不限於 : 姓名身分證統一編號性別出生年月日聯絡方式美國稅籍編號國籍出生地住居所健康檢查醫療及病歷等, 詳如相關業務申請書或文件內容, 並以本公司與台端往來及自台端或第三人處所實際蒐集之個人資料為準三個人資料之來源 ( 一 ) 要保人 / 被保險人 ( 二 ) 司法警憲機關委託協助處理理賠之公證人或機構 ( 三 ) 台端之法定代理人輔助人 ( 四 ) 各醫療院所 ( 五 ) 與第三人共同行銷交互運用客戶資料合作推廣等關係或於本公司各項業務內所委託往來之第三人四個人資料利用之期間對象地區方式 : ( 一 ) 期間 : 因執行業務所必須及依法令規定應為保存之期間 ( 二 ) 對象 : 本 ( 分 ) 公司本公司所代理之保險公司中華民國人壽保險商業同業公會中華民國保險代理人商業同業公會財團法人保險事業發展中心財團法人保險安定基金財團法人保險犯罪防制中心財團法人金融消費評議中心財金資訊公司關貿網路股份有限公司中央健康保險局業務委外機構與本公司有合作推廣或有業務往來之機構依法有調查權機關或金融監理機關 ( 三 ) 地區 : 上述對象所在之地區 ( 四 ) 方式 : 合於法令規定之利用方式五依據個資法第 3 條規定, 台端就本公司及本公司所代理之保險公司保有台端之個人資料得行使之權利及方式 : ( 一 ) 得向本公司行使之權利 : 1. 向本公司查詢請求閱覽或請求製給複製本 2. 向本公司請求補充或更正 3. 向本公司請求停止蒐集處理或利用及請求刪除 ( 二 ) 行使權利之方式 : 以書面或其他日後可供證明之方式 ( 台端可致電向本公司客服人員詢問 ) 六除台端所申辦之業務有關郵件帳單或通訊外, 若台端不欲接獲其他行銷郵件或通訊, 可致電彰化銀行保險代理人處服務專線 , 將由本公司客服人員為台端服務七台端不提供個人資料所致權益之影響 : 台端若未能提供相關個人資料時, 本公司將可能延後或無法進行必要之審核作業, 因此將婉謝延遲或無法提供台端相關服務受告知人 : 要保人 : 被保險人 : ( 同要保人 ) 法定代理人 / 輔助人 : 法定代理人 / 輔助人 : ( 要保人 / 被保險人或法定代理人 / 輔助人為同一人者, 只須簽名一次 ) 中華民國年月日註 : 本公司履行上開告知義務, 不限書面或取得當事人簽名, 縱無簽署亦不影響告知效力第 11 頁, 共 13 頁版

13 彰化銀行蒐集處理及利用個人資料告知事項版本合作推廣專用 ( 產險 ) 親愛的客戶您好 : 銀由於個人資料之蒐集, 涉及臺端的隱私權益, 彰化商業銀行股份有限公司 ( 以下稱本行 ) 向臺端蒐行集個人資料時, 依據個人資料保護法 ( 以下稱個資法 ) 第八條第一項規定, 應明確告知臺端下列事收項 : 執聯一有關本行蒐集臺端個人資料之目的個人資料類別及個人資料利用之期間地區對象及方式等內容如下, 請臺端詳閱 : ( 一 ) 目的 : 如附表所勾選實際辦理業務類別之特定目的及代號 ( 二 ) 個人資料之類別 : 姓名身分證統一編號性別出生年月日通訊方式國籍出生地住居所及其他詳如相關業務申請書或契約書之內容, 並以本行與臺端往來之相關業務帳戶或服務及自臺端或第三人處 ( 例如 : 財團法人金融聯合徵信中心 ) 所實際蒐集之個人資料為準 ( 三 ) 期間 : 特定目的存續期間依相關法令所定 ( 例如 : 商業會計法等 ) 因執行業務所必須之保存期間依個別契約就資料之保存所定之保存年限 ( 以孰後屆至者為準 ) ( 四 ) 地區 : 下列對象之國內及國外所在地 ( 五 ) 對象 : 本行 ( 含受本行委託處理事務之委外機構 ) 依法令規定利用之機構( 例如 : 本行所屬金融控股公司等 ) 其他與本行業務相關之機構( 例如 : 通匯行財團法人金融聯合徵信中心財團法人聯合信用卡處理中心台灣票據交換所財金資訊股份有限公司信用保證機構信用卡國際組織收單機構暨特約商店等 ) 依法有權機關或金融監理機關及臺端所同意之對象 ( 例如 : 本行共同行銷或交互運用客戶資料之公司與本行合作推廣業務之公司等 ) ( 六 ) 方式 : 符合個人資料保護相關法令以自動化機器或其他非自動化之利用方式二依據個資法第三條規定, 臺端就本行保有臺端之個人資料得行使下列權利 : ( 一 ) 除有個資法第十條所規定之例外情形外, 得向本行查詢請求閱覽或請求製給複製本, 惟本行依個資法第十四條規定得酌收必要成本費用 ( 二 ) 得向本行請求補充或更正, 惟依個資法施行細則第十九條規定, 臺端應適當釋明其原因及事實 ( 三 ) 本行如有違反個資法規定蒐集處理或利用臺端之個人資料, 依個資法第十一條第四項規定, 臺端得向本行請求停止蒐集 ( 四 ) 依個資法第十一條第二項規定, 個人資料正確性有爭議者, 得向本行請求停止處理或利用臺端之個人資料惟依該項但書規定, 本行因執行業務所必須並註明其爭議或經臺端書面同意者, 不在此限 ( 五 ) 依個資法第十一條第三項規定, 個人資料蒐集之特定目的消失或期限屆滿時, 得向本行請求刪除停止處理或利用臺端之個人資料惟依該項但書規定, 本行因執行業務所必須或經臺端書面同意者, 不在此限三臺端如欲行使上述個資法第三條規定之各項權利, 有關如何行使之方式, 得向營業單位或利用本行客服專線 ( 以市話計費 ) 或免付費服務專線詢問或於本行網站 ( 網址 : 查詢四臺端得自由選擇是否提供相關個人資料及類別, 惟臺端所拒絕提供之個人資料及類別, 如果是辦理業務審核或作業所需之資料, 本行可能無法進行必要之業務審核或作業而無法提供臺端相關服務或無法提供較佳之服務, 敬請見諒五本行利用臺端個人資料進行行銷時, 臺端得向本行表示拒絕接受行銷六經本行向臺端告知上開事項後, 臺端已明確知悉本行蒐集處理或利用臺端個人資料之相關內容無誤第 12 頁, 共 13 頁

14 業務類別業務特定目的及代號共通特定目的及代號其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務, 或經主管機關核准辦理之其他有關業務合作推廣業務 040 行銷 059 金融服務業依法令規定及金融監理需要, 所為之蒐集處理及利用 060 金融爭議處理 061 金融監督管理與檢查 063 非公務機關依法定義務所進行個人資料之蒐集處理及利用 069 契約類似契約或其他法律關係管理之事務 090 消費者客戶管理與服務 091 消費者保護 098 商業與技術資訊 104 帳務管理及債權交易業務 136 資 ( 通 ) 訊與資料庫管理 137 資通安全與管理 157 調查統計與研究分析 177 其他金融管理業務 182 其他諮詢與顧問服務受告知人 ( 要保人 ): ( 簽名或蓋章 ) 日期 : 年月日第 13 頁, 共 13 頁

流水編號 :E ( 本申請書不得影印使用 ) 保險契約補正簽名確認書 E 申請項目保單號碼要保人被保險人補正簽名之立申請書人係本保險契約之 ( 請勾選確認申請人 ) 要保人姓名 : 法定代理人姓名 : 被保險人姓名 : 茲同意下列事項, 特此聲明

流水編號 :E ( 本申請書不得影印使用 ) 保險契約補正簽名確認書 E 申請項目保單號碼要保人被保險人補正簽名之立申請書人係本保險契約之 ( 請勾選確認申請人 ) 要保人姓名 : 法定代理人姓名 : 被保險人姓名 : 茲同意下列事項, 特此聲明流水編號 :E20190189760 ( 本申請書不得影印使用 ) 保險契約補正簽名確認書 E20190189760 1. 申請項目保單號碼要保人被保險人補正簽名之立申請書人係本保險契約之 ( 請勾選確認申請人 ) 要保人姓名 : 法定代理人姓名 : 被保險人姓名 : 茲同意下列事項, 特此聲明 : 一本保險契約要保書上之簽名補正如下, 爾後基於前揭保險契約對貴公司所得主張之權利及相關申請事項,