舉績月份轄區保單號碼國泰人壽全方位傷害保險要保書 ( 二 ) 中華民國 93 年 11 月 5 日金管保二字第號函核准中華民國 104 年 7 月 1 日國壽字第號備查本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令, 惟為確

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罡郝
7 years ago
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1 海外度假打工保戶續保應檢附文件摘要說明 A Brief Introduction to Documents Required to Submit for Policy Renewal by Insured Taking An Overseas Working Holiday 保戶於赴海外度假打工期間, 因原保險契約之保險期間即將到期, 為辦理續保相關事宜, 應檢附之文件如下, 並請於確認後予以簽名 : To renew a soon expiring Insurance Policy during the overseas working holiday, the insured should submit the following documents with signature: 1. 要保書 : 指要保人向保險公司辦理保險契約續保之申請文件, 包含基本資料投保內容及個人資料保護法應告知事項等 Application forms: means those documents required to file by applicant for policy renewal application, including basic information, insurance policy details and a Personal Data Collection Notice under the Personal Data Protection Act. 2. 續保適合性暨投保權益確認聲明書 : 確認保戶已知悉本次投保相關權益及適合度之文件 Declaration of Renewal Fitness and Acknowledgement of Awareness of Insured Interest: the document used to confirm the acknowledgement of the renewal fitness and related insured interests of this application by the insured. 3. 信用卡授權書 : 授權以信用卡扣款繳交續保保險費 Credit Card Authorization Letter: the document used to authorize the insurer to charge cardholder s credit card account for the insurance policy renewal premium. 4. 法定代理人同意書 : 法定代理人同意未成年人辦理續保之聲明文件 Agreement from Legal Representative: Approval from the Legal Representative to allow the minor to renew the insurance.

2 舉績月份轄區保單號碼國泰人壽全方位傷害保險要保書 ( 二 ) 中華民國 93 年 11 月 5 日金管保二字第號函核准中華民國 104 年 7 月 1 日國壽字第號備查本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令, 惟為確保權益, 基於保險公司與消費者衡平對等原則, 消費者仍應詳細閱讀保險單條款與相關文件, 審慎選擇保險商品本商品如有虛偽不實或違法情事, 應由本公司及負責人依法負責投保後解約可能不利消費者, 請慎選符合需求之保險商品保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款, 消費者務必詳加閱讀了解要保人可透過免費服務電話 ( ) 或本公司網站 ( 總公司( 地址 : 台北市仁愛路四段 296 號 ) 分公司及通訊處所提供之電腦查閱資訊公開說明文件本商品為保險商品, 依保險法及其他相關規定, 受保險安定基金之保障本商品非存款商品, 不受存款保險之保障壹. 基本資料要保人被保險人姓名住所姓名要保單位縣市區村路街衖市鄉鎮里鄰大道段巷弄號樓之室區域代號 ( 電話 : 公司 / 住家 :( ) 分機 : 行動電話 : ) 身分證字號出生日期與要保人關係兼副業工作內容服務單位職位縣市區村路街衖住所市鄉鎮里鄰大道段巷弄號樓之室區域代號 ( 電話 : 公司 / 住家 :( ) 分機 : 行動電話 : ) 是否領有身心障礙手冊或身心障礙證明 ( 請勾選 )? 是, 否如勾選是者, 請提供貳. 身故受益人 ID: 姓名給付方式與被保險身分證字號比率順位人之關係被保險人之被保險人之同要保人地址同被保人地址郵遞區號 : 電話 :( ) 同要保人地址同被保人地址郵遞區號 : 聯絡地址 / 電話 ID: 電話 :( ) 身故保險金受益人如係身分別之指定及如有要保人不同意填寫或未填寫受益人之聯絡地址及電話之情形, 則以要保人最後所留之聯絡方式, 作爲日後身故保險金受益人之通知依據參. 投保內容職業分類第類報備日期 / 號碼保險年期壹年繳費方法年繳傷害死殘保險金額保額萬元附加條款 ( 甲 )- 傷害醫療保險金日額日額元元附加條款 ( 乙 )- 傷害醫療保險金限額全民健康保險身份非全民健康保險身份附加條款 ( 丙 )- 傷害醫療擇優保險金日額 ( 限全民健康保險身份 ) 保額萬元保險費元日額元元元保保險期間自民國年月日時起至民國年月日時止費合計元肆. 同業投保情形有無投保社會保險無有如有 : 其詳情勞保公保健保軍保其他 ( 請註明 : ) 被保險人是否已投保其他保險實支實付型公司下列商品 : 公司名稱意外險 ( 一 ) 意外險醫療險傷害醫療險無有 ( 二 ) 實支實付型傷害醫療保險 ( 三 ) 實支實付型醫療保險被拒保記錄無有年月日保險種類原因

3 伍. 要 ( 被 ) 保險人告知事項及聲明事項 ( 本欄請親自填寫, 若填寫不實, 本公司得依保險法第 64 條, 解除本契約 ) 過去二年內是否曾因患有下列 1-6 項疾病而接受醫師治療診療或用藥? 1. 高血壓症 ( 指收縮壓 140mm 舒張壓 90mm 以上 ) 狹心症心肌梗塞先天性心臟病主動脈血管瘤 2. 腦中風 ( 腦出血腦梗塞 ) 腦瘤癲癇智能障礙( 外表無法明顯判斷者 ) 精神病巴金森氏症 3. 癌症 ( 惡性腫瘤 ) 肝硬化尿毒血友病 4. 糖尿病 5. 酒精或藥物濫用成癮眩暈症 6. 視網膜出血或剝離視神經病變如勾選 ( 是 ) 時, 請將病名就診大約日期醫院名稱詳記於此欄 ) 否是目前身體機能是否有下列 1-7 項障害 ( 請勾選 ): 1. 失明 2. 是否曾因眼科疾病或傷害接受眼科專科醫師治療診療或用藥, 且一目視力經矯正後, 最佳矯正視力在萬國視力表 0.3 以下 3. 聾 4. 是否曾因耳部疾病或傷害接受耳鼻喉科專科醫師治療診療或用藥, 且單耳聽力喪失程度在 50 分貝 (db) 以上 5. 啞 6. 咀嚼吞嚥或言語機能障害 7. 四肢 ( 含手指足趾 ) 缺損或畸形如勾選 ( 是 ) 時, 請將病名就診大約日期醫院名稱詳記於此欄 ) 否是要 ( 被 ) 保險人聲明事項 : 一本人 ( 被保險人 ) 同意貴公司得蒐集處理及利用本人相關之健康檢查醫療及病歷個人資料二本人 ( 被保險人要保人 ) 同意貴公司將本要保書上所載本人資料轉送產壽險公會建立電腦系統連線, 並同意產壽險公會之會員公司查詢本人在該系統之資料以作為核保及理賠之參考, 但各該公司仍應依其本身之核保或理賠標準決定是否承保或理賠, 不得僅以前開資料作為承保或理賠之依據三本人 ( 被保險人要保人 ) 同意貴公司就本人之個人資料, 於個人資料保護法所規定之範圍內, 有為蒐集處理及利用之權利四本人 ( 被保險人要保人 ) 已知悉並明瞭實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險之受益人, 申領保險金給付時頇檢具醫療費用收據正本但若被保險人已投保貴公司二張以上之商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險 ; 或本人於投保時已通知貴公司有投保其他商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險, 而貴公司仍承保者, 貴公司對同一保險事故仍應依各該險別條款約定負給付責任如有重複投保而未通知貴公司者, 同意貴公司對同一保險事故中已獲得全民健康保險或其他人身保險契約給付的部分不負給付責任本人於填寫要保書時, 已審閱未審閱, 貴公司所提供之要保書填寫說明及保險單條款及個人資料保護法應告知事項此致要保人 : 簽章國泰人壽保險股份有限公司被保險人 : 簽章法定代理人 : ( 要 / 被保險人未成年者 ) 中華民國年月日被保險人非要保人本人時, 依保險法第 105 條規定, 需由其本人親自簽名確認, 否則契約自始無效陸. 本公司承保事項 ( 由本公司填寫 ) 簽章核保要保事項保險年期壹年繳費方法年繳職業分類第類傷害死殘保險金額保額萬元保險費元保附加條款 ( 甲 )- 傷害醫療保險金日額日額元元附加條款 ( 乙 )- 傷害醫療保險金限額全民健康保險身份非全民健康保險身份附加條款 ( 丙 )- 傷害醫療擇優保險金日額 ( 限全民健康保險身份 ) 保額萬元元日額元元保險期間自民國年月日時起至民國年月日時止費合計業務員簽名 ( 保險經紀人 / 保險代理人 ) 登錄字號 ( 執業證號 ) 服務中心受理欄行政中心發單保全批註 :

4 國泰人壽傷害險要保書填寫說明要保書是指要保人向國泰人壽保險股份有公司 ( 以下簡稱本公司 ) 申請投保時所填寫的書面文件主要包括個人基本資料, 如要保人與被保險人的姓名身分證字號出生年月日職業內容地址電話等 ; 投保內容包括要保事項受益人姓名被保險人健康告知及聲明事項要保人與被保險人簽章等, 其相關填寫應注意事項如下 : 臺基本資料篇 ( 一 ) 個人資料 : 被保險人基本資料 ( 如身分證字號出生日期等 ) 如有錯誤或與他人相同者應附身分證影本, 如為戶政機關誤植者, 應同時檢附相關證明資料 ( 二 ) 要被保人關係欄位 : 頇注意要被保人之間必頇存在保險利益, 現行具有保險利益者, 包括父母子女, 配偶, 祖孫及僱佣關係, 僱佣關係投保, 頇附公司營利事業登記証及在職証明 ( 三 ) 工作內容 : 被保險人的工作內容與服務單位皆應詳實填寫, 職業類別可至審查支援區的職業類別查詢 ( 四 ) 住所 : 要保人住所及被保險人戶籍地址頇正確填寫, 注意勿遺漏區域代號, 如 :106( 大安區 ) 要保人住所不得填寫下列任何乙種資料 : (1) 郵政信箱號碼 (2) 營業單位或經手人的地址 (3) 只籠統寫出機關學校或某市場地下室等名稱本公司重要通知文件係以要保人住所為寄送地址, 影響權益甚大, 請務必正確填寫 ( 五 ) 電話號碼 : 行動電話與電話至少擇一填寫, 且一律註明區碼, 如台北頇填寫 (02) 貳身故受益人篇 ( 受益人欄如何填寫 : 為日後保險給付理賠對象之確認依據, 注意事項如下 ) 1. 受益人由要保人指定, 可以指定給自然人, 亦可以指定給法人, 人數沒有限制, 指定二位以上受益人, 請務必填寫比例或順位, 為免日後理賠爭議 2. 請要保人明確填寫受益人姓名與被保險人關係身分證字號等項, 不得寫同上 3. 受益人如果有塗改請蓋印章, 勿用簽名, 以免日後無謂紛爭 4. 以僱用關係投保者, 身故受益人應指定給被保險人家屬或被保險人家屬與雇主並列尤應注意受益人為公司團體或為負責人本人或二者皆是, 於受益人及其關係欄內務必填寫明確, 以避免爭端 5. 僱用關係投保 : 除受益人限制外, 審查科保留核定權, 請配合審查需求提供必要文件 ( 如營利事業登記証在職証明或電子薪津表等 ) 參同業保情形篇是否已購買同業實支實付型傷害醫療險或實支實付型醫療險, 請務必要勾選若有購買應確實在投保記錄欄上告知清楚, 以避免日後發生理賠爭議同業有投保實支實付型醫療險任何一種附約者, 則不能購買本公司的實支實付型保險商品肆要保書篇 1. 基本資料欄要保事項欄 ( 如主約保額年期繳別及各種附加附約保額等 ) 還有受益人姓名及身分證字號等, 如經塗改需加蓋要保人印章 2. 健康告知欄, 如經塗改需加蓋被保險人印章伍告知事項篇告知事項主要為要保書中有關被保險人身體狀況等詢問事項如有為隱匿或遺漏不為說明, 或為不實之說明, 足以變更或減少保險人對於危險之估計者, 本公司得依保險法第六十四條之規定解除契約, 其危險發生後亦同 ( 一 ) 要被保險人聲明事項欄 1. 本人於填寫要保書時, 已審閱貴公司所提供之要保書填寫說明保險單條款及個人資料保護法應告知事項其中已審閱應確認並勾選 2. 保險業招攬人員是否出示合格招攬資格證件, 並提供保單條款說明書供本人參閱, 這一條請一定要請保戶閱讀 ( 二 ) 簽名欄 1. 經手人必頇親晤要保人被保險人 ( 含子女配偶附加眷屬附約時 ) 或法定代理人本人, 且頇親見本人親自簽名 2. 要保人被保險人法定代理人不識字時, 應蓋手指印且要有 2 位見證人 ( 需年滿 20 歲以上有行為能力者 ) 簽名並填寫身分證字號及關係 3. 法定年齡未滿 20 歲且未婚者或祖孫投保時, 需法定代理人簽名 ; 未成年已婚者視為成年, 可不經法定代理人同意 4. 法定年齡未滿七歲者, 可由法定代理人代為簽名, 法定年齡滿七歲以上者, 則一律要由保戶自己親自簽名陸其他注意事項 ( 一 ) 要保人可透過免費服務電話 ( ) 或本公司網站 ( 總公司分公司及通訊處所提供之電腦查閱資訊公開說明文件 ( 二 ) 本商品為保險商品, 依保險法及其他相關規定, 受保險安定基金之保障 ( 三 ) 本商品非存款商品, 不受存款保險之保障

5 個人資料保護法應告知事項親愛的客戶您好, 感謝您選擇本公司提供之保險及服務, 謹致謝忱! 國泰人壽保險股份有限公司 ( 以下稱本公司 ) 依據個人資料保護法 ( 以下稱個資法 ) 第八條第一項規定, 向台端告知下列事項, 請台端詳閱 : 一蒐集之目的 : ( 一 ) 人身保險 (00 一 ) ( 二 ) 其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務 ( 一八一 ) 二蒐集之個人資料類別 : 包括但不限於姓名身分證統一編號地址及其他一切基於保險契約所提供之個人資料三個人資料利用之期間地區對象方式 : ( 一 ) 期間 : 因執行業務所必頇及依法令規定應為保存之期間 ( 二 ) 對象 : 本公司中華民國人壽保險商業同業公會業務委外機構與本公司有再保業務往來之公司及依法有調查權機關或金融監理機關 ( 三 ) 地區 : 上述對象所在之地區 ( 四 ) 方式 : 合於法令規定之利用方式四依據個資法第三條規定, 台端就本公司保有台端之個人資料得行使之權利及方式 : ( 一 ) 得向本公司行使之權利 : 1. 向本公司查詢請求閱覽或請求製給複製本 2. 向本公司請求補充或更正 3. 向本公司請求停止蒐集處理或利用及請求刪除惟因執行職務或業務所必頇之個人資料, 本公司依個資法第 11 條規定, 得拒絕台端之請求 ( 二 ) 行使權利之方式 : 書面電子郵件傳真電子文件五台端不提供個人資料所致權益之影響 : 台端若未能提供相關個人資料時, 本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業, 因此可能婉謝承保遲延或無法承保

6 國泰人壽保險股份有限公司信用卡繳交保險費付款授權書立授權書人 ( 即持卡人, 以下簡稱授權人 ) 茲授權信用卡發卡機構及國泰人壽保險股份有限公司 ( 以下簡稱國泰人壽 ) 得依國泰人壽所提供有關要保人之保險費資料, 自授權人信用卡帳戶內進行扣款, 以交付保險契約 ( 如下列 ) 之保險費新投保件續期件申請日期年月日要保人姓名 : 身分證號碼 : 保險契約資料欄保單號碼 / 受理編號被保險人姓名授權人關係繳交續期保費時, 郵寄不郵寄送金單 ( 未選擇者, 一律採郵寄方式 ) 註 : 1. 本公司依要保書中要保人收費地址或要保人最後通知之地址郵寄送金單催繳通知等資料, 經通常之郵遞時間即視為合法送達 ; 如果收費地址有變更時, 要保人應以書面通知本公司 2. 本授權書不論授權成功與否, 均不退還但授權不成功時, 授權人須重立授權書 3. 傳統型壽險商品, 如經二次扣款不成, 則當期及後續繳費方式將一律改採為保戶自行繳費, 本公司不另派員前往收取戶名 : 身分證號碼 / 營利事業統一編號 : 出生日期 : 民國年月日授權人資料欄聯絡電話 ( 公 ) 分機 ( 宅 ) 發卡機構 : 銀行信用卡卡別 : 信用卡卡號 : 有效期限 : 西元月年至西元月年以國泰世華銀行信用卡繳交國泰人壽所指定的各險種, 得享有保險費 1% 之優待 ( 主附約優待, 依各險種規定為準 ); 原已享有優待者, 不另優待信用卡若因掛失停用換卡升級等原因重新發卡, 卡號或有效期限因而有異動者, 請主動連繫服務人員授權人確認 : 您的簽章即表示 : 1. 已知悉並了解本公司依個人資料保護法所告知之內容及個人資料之查詢管道 2. 瞭解並同意背頁保險費自動轉帳付款授權約定條款要保人確認 : 您的簽章即表示 : 1. 已知悉並了解本公司依個人資料保護法所告知之內容及個人資料之查詢管道 2. 瞭解並同意背頁保險費自動轉帳付款授權約定條款授權人簽名: ( 須與信用卡上之簽名相同 ) 要保人簽章: ( 授權人為要保人本人可免簽章確認 ) 以下由送件人填寫以下由國泰人壽填寫本授權書各項資料均經本人審核確認無誤受理單位 : 轉帳服務科經辦送件人 ( 確認人 ) 簽名送件人 ( 確認人 ) 身分證號碼主管 ( 覆核 ) 經辦個 1

7 信用卡繳交保險費付款授權約定條款壹一般條款一立授權書人 ( 即持卡人, 以下簡稱授權人 ) 同意由本授權書授權信用卡發卡機構 ( 以下簡稱甲方 ) 及國泰人壽保險股份有限公司 ( 以下簡稱乙方 ), 得自授權人之信用卡帳戶內進行扣款, 以支付授權書所指定保險契約之保險費二本授權書所稱授權人 ( 即持卡人 ), 以授權書所指定保險契約之要保人被保險人受益人或要保人被保險人之父母配偶子女為限三ㄧ份授權書只適用同一要保人, 如投保乙方兩件以上保險契約而非同一要保人時, 應分別填具授權書四有以下各款情形之ㄧ者, 除本授權書另有約定外, 授權之效力自乙方知悉該情形之日起終止 : (1) 本授權書所指定之保險契約因撤銷終止解除或其他原因消滅時 (2) 授權人與甲方之間, 就本授權書所指定信用卡之契約關係消滅者五保險契約經辦理撤銷終止解除或其他原因而失效後, 如甲方誤以其為有效而仍交付保險費予乙方者, 保險契約並不因此而有效, 授權人仍應依甲方所發之付款通知書向甲方支付甲方已給付予乙方之保險費六授權人以同一信用卡同時授權甲方交付兩件以上保險契約之保險費時或同一天同一信用卡內有兩筆以上扣款時, 則由甲方衡量授權人之信用額度與保險費狀況權衡處理, 要保人授權人與乙方均無異議七授權人對信用卡轉帳金額中之保險費金額若有疑義時, 應逕行洽詢乙方辦理, 概與甲方無關八授權人與甲方之信用卡契約關係消滅或其他原因致甲方未能付款予乙方時, 授權人同意甲方得將未能付款原因通知乙方九授權人同意任何有關授權人與乙方就授權書所指定保險契約之保險權益事項及一切抗辯, 概與甲方無關, 不得以之對抗甲方十本授權書上所載之其中一筆保險契約資料, 如因填寫錯誤致授權不生效力, 或嗣後因契約變更或其他原因而終止授權約定者, 對於其他保險契約之授權內容及效力, 不生影響十一本授權書所指定之保險契約經辦理契約撤銷終止解除或其他原因而失效後, 而乙方已依授權書受領保險費時, 授權人 ( 及要保人 ) 同意乙方將保險費退予甲方十二授權人同意甲方及乙方得於授權繳交保險費之必要範圍內為蒐集利用或電腦處理授權人個人資料十三本授權書不論授權成功與否, 均不退還但授權不成功時, 授權人須重立授權書十四本授權約定條款如有未盡事宜, 授權人及要保人授權甲方及乙方得隨時協商修訂之, 修訂後之內容構成本條款之ㄧ部分, 效力優先於原條款貳第一次保險費條款一以本授權書授權繳交新契約第一次保險費者, 應連同新契約要保書一併交予乙方, 新契約經乙方同意承保, 並確定自甲方受領第一次保險費時, 溯及乙方受理授權書時生效若第一次保險費遭甲方拒付者, 保險契約自始無效二授權人或要保人於簽署授權書送件後, 欲變更授權內容者, 須另立授權書並於保險契約完成承保程序前送達乙方始生效力三本授權書如因內容填寫不全, 錯誤或其他原因致甲方無法付款予乙方者, 不生授權之效力四新契約要保書之繳費方式同時勾選現金 / 支票 ( 僅限首期繳費方式 ) 及信用卡者, 不適用本授權書之第一次保險費條款五授權繳交新契約第一次保險費者, 授權人若無反對之意思表示, 該新契約之續期保險費及彈性保險費依照下列續期保險費條款辦理六保險契約有因辦理撤銷不同意承保或承保內容變更致生退還保險費之情事時, 要保人及授權人同意乙方得將應退還之保險費退予甲方叁續期保險費條款一授權人以信用卡繳交保險費者, 應於當期保險費應繳月始日之二十天前, 將授權書交乙方各營業單位送達保費部始生效力授權書逾期送達者, 延至次期始生授權效力二本授權書生效後, 授權人不須另行授權, 乙方得於每期保險費應繳月定期自動向甲方提示請款, 若轉帳不成者, 乙方得再執行扣款或逕予催繳, 經乙方催繳後, 要保人應依契約條款約定, 於寬限期間屆滿前自行繳交該次保險費若逾期未繳致保險契約停效者, 概由要保人自行負責得以彈性繳納之款項, 於當期轉帳不成者, 將於次期再行轉帳三本授權書如因內容填寫不全, 錯誤或其他原因致甲方無法付款予乙方者, 不生授權之效力, 若保險契約為傳統型壽險商品, 其續期保險費之繳費方式將一律改採為保戶自行繳費四若保險契約為傳統型壽險商品, 如經二次扣款不成, 則當期及後續繳費方式將一律改採為保戶自行繳費, 如欲回復為以信用卡繳交保險費者, 則需再重新申請五授權人欲變更以其他信用卡繳交保險費時, 應重新填寫授權書, 並依第一條之規定辦理, 原授權書效力於新授權書生效時, 自動終止更換新卡 ( 如毀損有效期間屆滿等情形 ) 而未更換卡號者, 原授權書仍具授權效力六授權人欲終止授權關係時, 應填寫終止保險費自動轉帳付款授權書, 並依第一條之約定辦理若保險契約為傳統型壽險商品, 於終止授權後若非以信用卡或其他金融機構 / 郵局轉帳繳交保險費者, 其繳費方式將一律改採為保戶自行繳費七投資型保險商品之繳費與否並不直接影響契約之效力 ( 惟附加之附約除外 ), 故要保人 / 授權人終止 ( 保險費自動轉帳付款 ) 本授權關係後, 本公司不另主動派員收費, 若需繳款, 請洽本公司服務人員或自行至本公司各服務中心繳費八授權人與甲方之信用卡契約關係消滅或其他原因致甲方未能付款予乙方, 授權人負有通知要保人於保險契約約定期限內, 向乙方繳交該期保險費之義務, 授權人怠於履行此項義務, 其所生之不利益, 要保人並同意不得向乙方主張任何權利九因作業時差及其他因素, 發生重複扣款之情事者, 乙方應將重複扣得之保險費款項, 退還予甲方十因保單繳別年期之變更或其他保全變更, 致使當次金額與甲方給付予乙方之保險費之金額有短轉或溢轉時, 則由乙方於次月依約定退還予甲方十一依續期保險費條款第二三四六七條改採為保戶自行繳費情形者, 本公司不另派員前往收取自行繳費相關規定請參考本公司網站 ( 之資訊公開說明文件保險服務國泰人壽係為人身保險相關服務及執行辦理申訴及爭議處理公司內部控制及稽核業務之需要而蒐集您的個人資料所蒐集之資料僅會於前開蒐集目的存續期間及依法令規定要求期間內, 以合於法令規定之利用方式, 於我國境內供予國泰人壽及因以上目的作業需要之第三方處理及利用您可以至國泰人壽各服務中心或利用國泰人壽免費客戶服務專線 ( ) 查詢請求閱覽製給複製本更正補充停止蒐集處理利用或刪除您的個人資料, 惟國泰人壽依法令規定或因執行業務所必須, 得不依您的請求處理若您未能提供相關個人資料時, 基於健全人身保險業務之執行, 國泰人壽將無法提供您完善的服務 2 授權人簽名 :

8 海外度假打工保戶續保適合性暨投保權益確認聲明書 Declaration of Renewal Fitness and Acknowledgement of Awareness of Insured Interest by Insured Taking An Overseas Working Holiday 保單號碼 (Policy Number): 要保人 ( Applicant ): 電子郵件 ( ): 被保險人 (Insured): ( 請務必填寫, 以利後續聯繫 necessary for future contacts) 本人 ( 即被保險人 ) 於國泰人壽 ( 下稱貴公司 ) 投保之全方位傷害保險 ( 保單號碼如上, 下稱原保單 ) 即將到期, 因本人目前正值赴海外度假打工期間, 未能於原保單到期前親自返國辦理續保相關事宜為利貴公司進行續保作業, 本人茲聲明如下 : Although the policy (with the above-mentioned policy number, and hereinafter referred as Policy ) issued by cathay life insurance company (hereinafter referred as Insurer ) is expiring soon, I, the insured, am not able to return to R.O.C. to handle matters related to policy renewal before the Policy s expiration date, since my overseas working holiday is still ongoing. To facilitate the Insurer to proceed the further process of policy renewal, I hereby declare the followings: 1. 本人知悉本次投保係原保單之續保, 並同意續保 I acknowledge being informed that the application made this time is for the renewal of the Policy and I agree to such renewal. 2. 本人已確實瞭解所繳交之保險費係用以購買保險商品 I fully understand that the paid premium is for purchasing insurance products. 3. 本人已確實瞭解所投保險種保險金額及保險費支出符合自身實際需求, 且與要保人或被保險人收入財務狀況與職業等間具相當性 I fully understand that the policy type, sum insured and premium expense applied in the application meet my actual needs and suit applicant s/insured s income, financial status, occupation, etc. 4. 本次於要保書所載之續保內容 ( 險種保額保障範圍 ), 請於下方擇一勾選 The renewal content (policy type, sum insured, coverage) stated in the application form this time is: (Please tick ONLY ONE of the following boxes.) 與原保單續保內容相同 same as the renewal content of the Policy 原保單內容有變動, 請詳續保要保書 ( 本公司保有核保之權利 ) different to the content of the Policy, please find the details in the renewal application form (the Insurer reserves the right to underwrite.) 5. 本人於本次續保時, 確實係由本人檢視要保書及相關要保文件之內容後, 親自簽署所有文件, 且同意受益人之指定, 並同意投保 In making the renewal application this time, I have reviewed the content of the application form and related application documents myself before signing my signature on all such documents personally, agreeing the designation of the beneficiary, and agreeing to make the application. 6. 於要保書及本聲明書所為之簽章式樣, 業經中華民國於當地之駐外館處驗證, 並同意將該驗證資料提供予貴公司 The format of those signatures on the application form and this document has been authenticated by the local overseas Embassy, Representative Office, R. O. C., and I agree to submit such authenticated documents to the Insurer. 要保人簽名 : Signature of Applicant 簽名處 Signature 中華民國文件證明專用 R.O.C. Document Authentication 被保險人簽名 : Signature of Insured ( 要保人 / 被保險人未滿法定年齡 20 歲者, 請法定代理人簽名 ) For applicant/insured under 20 years old, signature of the legal representative is required 法定代理人與要保人關係 : Relationship of Legal Representative to Applicant 法定代理人與被保險人關係 : Relationship of Legal Representative to Insured 法定代理人簽名 : Signature of Legal Representative 中華民國文件專用貼紙公證人簽名 : Signature of Notary Public 中華民國年月日 (Date: Year /Month/Day)

海外度假打工保戶續保適合性暨投保權益確認聲明書 Declaration of Renewal Fitness and Acknowledgement of Awareness by Insured of Overseas Working Holiday Policy 保單號碼 (Policy Num

海外度假打工保戶續保適合性暨投保權益確認聲明書 Declaration of Renewal Fitness and Acknowledgement of Awareness by Insured of Overseas Working Holiday Policy 保單號碼 (Policy Num 海外度假打工保戶續保應檢附文件摘要說明 A Brief Introduction to Documents Required to Submit for Policy Renewal by Insured Taking An Overseas Working Holiday 保戶於赴海外度假打工期間, 因原保險契約之保險期間即將到期, 為辦理續保相關事宜, 應檢附之文件如下, 並請於確認後予以簽名