使用原則:

Size: px

Start display at page:

Download "使用原則:"

许盼邓
5 years ago
Views:

1 南山產物旅行平安保險附加條款旅行平安保險傷害醫療保險給付附加條款... 2 旅行平安保險海外突發疾病醫療保險金附加條款... 4 傷害保險恐怖主義行為保險限額給付附加條款

2 查詢本公司資訊公開說明文件, 請上本公司網站, 網址 : 或至本公司索取免費申訴電話 : 南山產物旅行平安保險傷害醫療保險給付附加條款主要給付項目 : 傷害醫療保險金 (95) 央保商企字第 117 號函備查依金融監督管理委員會金管保財字第號函修正依金融監督管理委員會金管保產字第號函修正經雙方同意, 於要保人投保南山產物旅行平安保險 ( 以下簡稱主保險契約 ) 並加繳保險費後, 得就下列甲型或乙型之附加條款擇一投保傷害醫療保險給付附加條款 - 實支實付型 ( 甲型 ) 第一條傷害醫療保險金的給付被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故, 自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內, 經登記合格的醫院或診所治療者, 本公司就其實際醫療費用, 超過全民健康保險給付部分, 給付傷害醫療保險金但超過一百八十日繼續治療者, 受益人若能證明被保險人之治療與該意外傷害事故具有因果關係者, 不在此限前項同一次傷害的給付總額不得超過保險單所記載的每次實支實付傷害醫療保險金限額被保險人不以全民健康保險之保險對象身分診療 ; 或前往不具有全民健康保險之醫院診療者, 致各項醫療費用未經全民健康保險給付, 本公司依被保險人實際支付之各項費用之百分之七十給付, 惟給付總額仍以每次實支實付傷害醫療保險金限額為限第二條傷害醫療保險金的申領受益人申領傷害醫療保險金時應檢具下列文件 : 一保險金申請書二保險單或其謄本三醫療診斷書或住院證明 ; 但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件四醫療費用明細或醫療證明文件 ( 或醫療費用收據 ) 五受益人之身分證明第三條醫療保險金受益人的指定傷害醫療保險金的受益人, 為被保險人本人, 本公司不受理其指定或變更第四條條款之適用本附加條款所記載事項, 如與主保險契約牴觸時, 依本附加條款規定辦理, 其他事項仍適用主保險契約之規定傷害醫療保險給付附加條款 - 住院日額型 ( 乙型 ) 第一條醫療保險金的給付被保險人於本契約有效期間內遭受本契約第二條約定的意外傷害事故, 自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內, 經登記合格的醫院或診所住院治療者, 本公司就其住院日數, 給付本契約保險單所記載的傷害醫療保險金日額但超過一百八十日繼續治療者, 受益人若能證明被保險人之治療與該意外傷害事故具有因果關係者, 不在此限 2

3 前項每次傷害給付日數不得超過九十日被保險人因第一項傷害蒙受骨折未住院治療者, 或已住院但未達下列骨折別所定日數表, 其未住院部分本公司按下列骨折別所定日數乘傷害醫療保險金日額的二分之一給付合計給付日數以按骨折別所訂日數為上限前項所稱骨折是指骨骼完全折斷而言如係不完全骨折, 按完全骨折日數二分之一給付 ; 如係骨骼龜裂者按完全骨折日數四分之一給付, 如同時蒙受下列二項以上骨折時, 僅給付一項較高等級的醫療保險金第二條醫療保險金的申領受益人申領醫療保險金時應檢具下列文件 : 一保險金申請書二保險單或其謄本三醫療診斷書或住院證明 ; 但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件四醫療費用明細或醫療證明文件 ( 或醫療費用收據 ) 五受益人的身分證明第三條醫療保險金受益人的指定傷害醫療保險金的受益人, 為被保險人本人, 本公司不受理其指定或變更第四條條款之適用本附加條款所記載事項, 如與主保險契約牴觸時, 依本附加條款規定辦理, 其他事項仍適用主保險契約之規定附表 : 骨折別日數表骨折部分完全骨折日數骨折部分完全骨折日數 1 鼻骨眶骨( 含顴骨 ) 14 天 11 骨盤( 包括腸骨恥骨坐骨薦骨 ) 40 天 2 掌骨指骨 14 天 12 頭蓋骨 50 天 3 蹠骨趾骨 14 天 13 臂骨 40 天 4 下顎( 齒槽醫療除外 ) 20 天 14 橈骨與尺骨 40 天 5 肋骨 20 天 15 腕骨( 一手或雙手 ) 40 天 6 鎖骨 28 天 16 脛骨或腓骨 40 天 7 橈骨或尺骨 28 天 17 踝骨( 一足或雙足 ) 40 天 8 膝蓋骨 28 天 18 股骨 50 天 9 肩胛骨 34 天 19 脛骨及腓骨 50 天 10 椎骨( 包括胸椎腰椎及尾骨 ) 40 天 20 大腿骨頸 60 天 3

4 查詢本公司資訊公開說明文件, 請上本公司網站, 網址 : 或至本公司索取免費申訴電話 : 南山產物旅行平安保險海外突發疾病醫療保險金附加條款主要給付項目 : 海外突發疾病住院醫療保險金海外突發疾病急診醫療保險金海外突發疾病門診醫療保險金行政院金融監督管理委員會金管保二字第號函核准依金融監督管理委員會金管保壽字第號函修正依金融監督管理委員會金管保產字第號函修正第一條承保範圍茲經雙方同意, 要保人於投保南山產物旅行平安保險 ( 以下簡稱主保險契約 ) 後, 加繳保險費, 投保南山產物旅行平安保險海外突發疾病醫療保險金附加條款 ( 以下簡稱本附加條款 ), 對於被保險人於本附加條款有效期間內在海外因第二條約定之突發疾病住院急診或門診診療時於海外實際發生之醫療費用, 本公司依本附加條款之約定給付保險金第二條用詞定義本附加條款用詞定義如下 : 一海外 : 係指台灣澎湖金門馬祖以外之地區二突發疾病 : 係指被保險人在發病前九十天以內未曾接受治療, 且需即時在海外醫療機構診療始能避免損及身體健康之疾病, 若該疾病已經治療完全痊癒而再度發生者, 亦視為突發疾病三醫療機構 : 係指依當地醫療法規領有開業執照並設有病房收治病人之公私立及醫療法人醫院四住院 : 係指被保險人經醫師診斷其突發疾病必須在海外入住當地醫療機構, 且正式辦理住院手續並確實在當地醫療機構接受診療者但不包含全民健康保險法第五十一條所稱日間住院及精神衛生法第三十五條所稱之日間留院五住院醫療費用 : 係指被保險人因突發疾病在海外醫療機構住院所發生之救護車費病房費膳食費手術費診療費藥品費檢驗費治療材料費護理費 ( 特別護士除外 ) 醫療器具使用費及其他醫療相關費用第三條海外突發疾病住院醫療保險金之給付被保險人因第一條之約定而住院診療時, 本公司按被保險人住院第一日起至第一百八十日內, 所實際發生之住院醫療費用給付海外突發疾病住院醫療保險金, 且給付總額不得超過本附加條款所載之海外突發疾病住院醫療保險金限額第四條海外突發疾病急診醫療保險金之給付被保險人因第一條之約定而急診診療時, 本公司按被保險人所實際發生之急診醫療費用給付海外突發疾病急診醫療保險金, 且每次急診醫療保險金最高以本附加條款所載之海外突發疾病住院醫療保險金限額之百分之二十為限第五條海外突發疾病門診醫療保險金之給付 4

5 被保險人因第一條之約定而門診診療時, 本公司按被保險人所實際發生之門診醫療費用給付海外突發疾病門診醫療保險金, 且每日門診醫療保險金最高以本附加條款所載之海外突發疾病住院醫療保險金限額之千分之五為限第六條海外突發疾病實支實付醫療保險金限額之增加被保險人因突發疾病於附表所列海外地區接受醫療診治時, 本公司按附表所列海外地區之調整係數乘以海外突發疾病住院醫療保險金後所得金額提高各項保險金之限額第七條住院次數之計算及契約有效期間屆滿後住院之處理被保險人於本附加條款有效期間內, 因同一突發疾病, 或因此引起之併發症, 於出院後十四日內於同一醫療機構再次住院時, 其各種保險金給付合計額, 視為一次住院辦理前項保險金之給付, 倘被保險人係於本附加條款有效期間屆滿後出院者, 本公司就再次住院部分不予給付保險金第八條除外責任被保險人因下列原因所致之疾病而住院急診或門診診療者, 本公司不負給付各項保險金的責任一被保險人之故意行為 ( 包括自殺及自殺未遂 ) 二被保險人之犯罪行為三被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品被保險人因下列事故而住院診療者, 本公司不負給付各項保險金的責任一美容手術外科整型但為重建其基本功能所作之必要整型, 不在此限二外觀可見之天生畸形三非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術四裝設義齒義肢義眼眼鏡助聽器或其它附屬品但因遭受意外傷害事故所致者, 不在此限, 且其裝設以一次為限五健康檢查療養靜養戒毒戒酒護理或養老之非以直接診治病人為目的者六懷孕流產或分娩及其併發症但下列情形不在此限 : ( 一 ) 懷孕相關疾病 : 1. 子宮外孕 2. 葡萄胎 3. 前置胎盤 4. 胎盤早期剝離 5. 產後大出血 6. 子癲前症 7. 子癇症 8. 萎縮性胚胎 9. 胎兒染色體異常之手術 ( 二 ) 因醫療行為所必要之流產, 包含 : 1. 因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性傳染性疾病或精神疾病 2. 因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病 3. 有醫學上理由, 足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康 4. 有醫學上理由, 足以認定胎兒有畸型發育之虞 5. 因被強制性交誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者 ( 三 ) 醫療行為必要之剖腹產, 並符合下列情況者 : 5

6 1. 產程遲滯 : 已進行充足引產, 但第一產程之潛伏期過長 ( 經產婦超過 14 小時初產婦超過 20 小時 ), 或第一產程之活動期子宮口超過 2 小時仍無進一步擴張, 或第二產程超過 2 小時胎頭仍無下降 2. 胎兒窘迫, 係指下列情形之一者 : a. 在子宮無收縮情況下, 胎心音圖顯示每分鐘大於 160 次或少於 100 次且呈持續性者, 或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘 30 次且持續 60 秒以上者 b. 胎兒頭皮酸鹼度檢查 PH 值少於 7.20 者 3. 胎頭骨盆不對稱係指下列情形之一者 : a. 胎頭過大 ( 胎兒頭圍 37 公分以上 ) b. 胎兒超音波檢查顯示巨嬰 ( 胎兒體重 4000 公克以上 ) c. 骨盆變形狹窄 ( 骨盆內口 10 公分以下或中骨盆 9.5 公分以下 ) 並經骨盆腔攝影確定者 d. 骨盆腔腫瘤 ( 包括子宮下段之腫瘤, 子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤 ) 致影響生產者 4. 胎位不正 5. 多胞胎 6. 子宮頸未全開而有臍帶脫落時 7. 兩次 ( 含 ) 以上的死產 ( 懷孕 24 周以上, 胎兒體重 560 公克以上 ) 8. 分娩相關疾病 : a. 前置胎盤 b. 子癲前症及子癇症 c. 胎盤早期剝離 d. 早期破水超過 24 小時合併感染現象 e. 母體心肺疾病 : (a) 嚴重心律不整, 並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹者 (b) 經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病, 並附診斷證明 (c) 嚴重肺氣腫, 並附胸腔科專科醫師診斷證明七不孕症人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術第九條保險事故的通知與保險金的申請時間要保人被保險人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後十日內通知本公司, 並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者, 應按年利一分加計利息給付第十條保險金的申領受益人申領本附加條款各項保險金時, 應檢具下列文件一保險金申請書二保險單或其謄本三醫療診斷書或住院證明 ( 但要保人或被保險人為醫師時, 不得為被保險人出具診斷書或住院證明 ) 四醫療費用明細表及醫療費用收據五受益人的身分證明受益人申領各項保險金時, 如其檢具之醫療費用收據係以外幣計算者, 本公司按被保險人支付醫療費用當日台灣銀行公告之該外幣收盤賣出價匯率, 計算等值之新臺幣金額給付保險金 6

7 受益人申領保險金時, 本公司於必要時得經其同意調閱被保險人之就醫相關資料, 其費用由本公司負擔第十一條受益人本附加條款各項保險金之受益人為被保險人本人, 本公司不受理其指定及變更被保險人身故時, 如本附加條款保險金尚未給付或未完全給付, 則以被保險人之法定繼承人為該部分保險金之受益人前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法繼承編相關規定第十二條契約之終止與保險費返還要保人得隨時終止本附加條款前項附加條款之終止, 自本公司收到要保人書面通知時, 開始生效要保人依第一項約定終止本附加條款時, 本公司應從已繳之保險費扣除按實際已承保日數計算之保險費後, 將其未滿期保險費退還要保人被保險人於保險期間內身故時, 本附加條款效力即為終止本附加條款因前項情形終止時, 本公司應從當期已繳之保險費扣除按實際已承保日數計算之保險費後, 將其未滿期保險費退還要保人第十三條條款的適用本附加條款所記載事項, 如與主保險契約條款相牴觸時, 依本附加條款約定辦理, 其他事項仍適用主保險契約之約定附表海外地區醫療保險金限額調整係數表海外地區美加歐洲紐澳日本其他地區調整係數 200% 150% 150% 150% 100% 註 : 歐洲地區係指依中央政府機關公告之歐洲各國為準 7

8 查詢本公司資訊公開說明文件, 請上本公司網站, 網址 : 或至本公司索取免費申訴電話 : 南山產物傷害保險恐怖主義行為保險限額給付附加條款主要給付項目 : 傷害保險恐怖主義行為保險限額給付財政部台財保第號函核准 ( 公會版 ) 依行政院金融監督管理委員會金管保品字第號函修正依金融監督管理委員會金管保產字第號函修正第一條承保範圍茲經雙方約定, 對於直接或間接因任何恐怖主義者之行為或為抑制防止鎮壓恐怖主義者之行為或與其有關之行動, 不論其是否有其他原因或事件同時或先後介入所致被保險人死亡或殘廢, 本公司對被保險人投保本公司附加有傷害保險恐怖主義行為保險限額給付附加條款之傷害保險者, 其給付金額以保險契約所載保險金額為準但死亡保險金超過新台幣二百萬元者, 其給付額度最高以新台幣二百萬元為限, 殘廢保險金如超過新台幣二百萬元者, 其給付額度則以新台幣二百萬元乘以殘廢等級計算被保險人為未滿十五歲之未成年人, 或精神障礙或其他心智缺陷, 致不能辨識其行為或欠缺依其辨識而行為之能力之人者, 其給付依保險法第一百零七條規定辦理第二條定義本附加條款所使用之名詞定義如下 : 一恐怖主義者之行為係指任何個人或團體, 不論單獨或與任何組織團體或政府機構共謀, 運用武力暴力恐嚇威脅或破壞等行為以遂其政治宗教信仰意識型態或其他類似意圖之目的, 包括企圖推翻脅迫或影響任何政府, 或致使民眾或特定群眾處於恐懼狀態二共保組織指中華民國產物保險商業同業公會傷害保險恐怖主義行為保險共保組織, 係為配合傷害保險恐怖主義行為保險之實施, 由辦理傷害保險業務之產物保險公司及中央再保險公司所組成之共保組織, 以共同承擔傷害保險恐怖主義行為保險部分責任三共保會員公司係指凡加入傷害保險恐怖主義行為保險共保組織之會員公司四生效日係指保險期間之起始日第三條保險金之給付如要保人或被保險人向二家以上共保會員公司或在本公司投保二張以上之保險契約並附加傷害保險恐怖主義行為保險限額給付附加條款者, 其保險金之給付依各保險契約所載之生效日時間先後順序為之, 合併上開保險金給付最高以新台幣二百萬元為限前項情形, 如有二家以上共保會員公司之保險契約生效日相同者, 則各該共保會員公司應依其保險金額與扣除生效日在先之產物保險公司應理賠之金額後所餘之限額比例分擔其責任第四條一次保險事故總賠償額之限制倘一次保險事故共保會員公司合計應給付之保險金總額超過共保危險承擔總額度新台幣十億元時, 本公司按共保組織危險承擔總額度對共保會員公司合計應給付之保險金總額之比例給付被保險人前項共保組織危險承擔總額度遇有調整者, 以保險事故發生當時之總額度為計算標準第五條申請理賠期限 8

9 遇有恐怖主義行為事故發生時, 要保人被保險人或受益人應於共保組織所公告之期間內, 將事故狀況及被保險人的傷亡程度通知本公司, 並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金倘一次保險事故共保會員公司合計應給付之保險金總額超過共保危險承擔總額度新台幣十億元時, 而要保人被保險人或受益人未於前項公告期限內向本公司請求理賠者, 視同放棄其請求權, 本公司不負賠償責任第一項公告期限至少三十日, 必要時得延長之, 最長以一百八十日為限第六條本附加條款僅適用於參加中華民國產物保險商業同業公會傷害保險恐怖主義行為保險共保組織之會員公司, 所辦理並納入共保組織之傷害保險保險契約第七條本附加條款有關之約定與保險單條款要保書批註及其他約定牴觸時, 悉依本附加條款之約定為準, 其他未約定事項仍依基本條款其他約定及簽批辦理 9

.

南山產物海外旅行綜合保險附加條款海外旅行傷害保險搭乘公共交通工具期間雙倍給付附加條款... 2 海外旅行傷害保險傷害醫療實支實付型附加條款... 3 海外旅行傷害保險傷害醫療住院日額給付型附加條款... 4 全年保障型附加條款... 5 海外突發疾病醫療保險金附加條款... 7 海外突發疾病醫療保險金 ( 全年保障型 ) 附加條款... 9 傷害保險恐怖主義行為保險限額給付附加條款... 12