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1 臨床抗生素使用 北醫附設醫院感染科莊涵琄 1

2 Sepsis in the past Vital signs Fever (>38.3C) or hypothermia (<36) Tachycardia (HR>90bpm) Tachypnea (RR >20bpm or pco2 < 32 ) 4 個有 2 個 Lab: Leukocytosis (WBC > 12K/ul) or Leukopenia (WBC < 4K/ul) or bandemia > 10% 2 Crit Care Med 2003 Vol. 31, No. 4

3 3 Sepsis- organ dysfunction (past)

4 Sepsis 2016 criteria >22 <=100 4 JAMA 2016; 315(8), p 762-

5 Sepsis - lab 5 Leukocytosis (white blood cell [WBC] count >12,000 microl 1 ) or leukopenia (WBC count <4000 microl 1 ) Normal WBC count with greater than 10 percent immature forms Hyperglycemia (plasma glucose >140 mg/dl or 7.7 mmol/l) in the absence of diabetes Plasma C-reactive protein more than two standard deviations above the normal value Plasma procalcitonin more than two standard deviations above the normal value (not routinely performed in many centers) Arterial hypoxemia (arterial oxygen tension [PaO 2 ]/fraction of inspired oxygen [FiO 2 ] <300) Acute oliguria (urine output <0.5 ml/kg/hour for at least two hours despite adequate fluid resuscitation) Creatinine increase >0.5 mg/dl or 44.2 micromol/l Coagulation abnormalities (international normalized ratio [INR] >1.5 or activated partial thromboplastin time [aptt] >60 seconds) Thrombocytopenia (platelet count <100,000 microl 1 ) Hyperbilirubinemia (plasma total bilirubin >4 mg/dl or 70 micromol/l) Hyperlactatemia (higher than the laboratory upper limit of normal) Adrenal insufficiency (eg, hyponatremia, hyperkalemia), and the euthyroid sick syndrome can also be found in sepsis

6 6 Golden time to reduce mortality rate

7 Sepsis Get the pathogen Blood culture 至少 2-3 套以上 Focus culture 最少 1 小時內給抗生素 緊急病患可以 STAT 抗生素改成 急 IV hydration (30kg/hrx3hrs) and supportive care Steroid (hydrocortisone 50mg Q6H) as profound shock under inotropic agents use Sugar control 7

8 What s the infection disease? 何為感染源? Is it real infection disease? How to treat it? 8

9 真?! 假?! 證據在哪? 9

10 Systemic review CNS 中樞神經 Oral cavity 口腔 ( 牙齦膿瘍, 扁桃腺炎 ) Respiratory tract ( 鼻竇, 中耳炎, 肺炎 ) Cardiovascular ( 心內膜炎 ) Abdomen (anus) ( 肝膽, 腸炎, 肛門膿瘍 ) Genitourinary tract ( 膀胱炎, 腎盂腎炎, 前列腺炎, 副睪炎 ) Skin and joints ( 靜脈炎, 蜂窩性組織炎, 關節炎, 骨髓炎 ) 10

11 1-2 要用抗生素治療嗎? 只需要抗 生素嗎? Common cold / influenza Bronchitis Pneumonia Infectious diarrhea Chickenpox Dengue fever Necrotizing fasciitis Perforated bowels 11

12 Pathogen? 敵人是誰 ~~ How to choice antibiotics? 12

13 13

14 Sputum gram stain Streptococcus pneumoniae 14

15 常見細菌分類 Borrelia Leptospira Treponema Mycoplasma Legionella Chlamydia 格蘭氏陽性菌 Gram(+) Cocci Bacilli 格蘭氏陰性菌 Gram(-) Cocci Bacilli Staphylococcus Streptococcus Enterococcus Micrococcus Peptostrepto. Bacillus Corynebacterium L. monocytogenes Mycobacterium Nocardia Actinomyces Lactobacillus Clostridium M. catarrhalis Haemophillus Acinetobacter Neisseria E. coli Klebsiella Citrobacter Enterobacter Proteus Salmonella Shigella Pseudomonas Bacteroides 15

16 格蘭氏陽性球菌 (GPC) 鏈球菌 Streptococci Streptococcal pneumoniae: 肺炎, 腦膜炎 要一週內通報 ( 第四類傳染病 ) 首選 Aqua-penicillin/Augmentin/Unasyn for pneumonia For meningitis or r/o penicillin 抗藥 (3rd) Ceftriaxone,Cefotaxime,Moxifloxacin 若 Ceftriaxone 抗藥 : For pneumonia: Vancomycin/Teicoplanin/Linezolid For meningitis: Vancomycin or high dose Teicoplanin 16

17 鏈球菌 Streptococci Group A (pyogens), B(agalaciae), C, G streptococcus: 蜂窩性組織炎 / 肌炎 / 壞死性筋膜炎, 扁桃腺炎 (A), 新生兒腦膜炎 (B) Aqua-penicillin ( 少抗藥問題 ) Viridans streptococcus: 牙齦炎, 心內膜炎, 膿胸 首選 Aqua-penicillin 17

18 18

19 格蘭氏陽性球菌 (GPC) 葡萄球菌 : 為表皮菌種, 常見於蜂窩性組織炎 / 壞死性筋膜炎, 關節炎, 骨髓炎, 心內膜炎或腰肌膿瘍, 或 HCAP 等 Staphylococcus aureus (OSSA/ORSA/VISA/VRSA) CoNS (coagulase-negative staphylococci): 多為 contamination, 除非有兩套以上的血液培養陽性, 且病患有侵入性導管或植入物 Staphylococcus epidermitis,s. capitus, S. hemolyticus, S. saprophyticus 治療 : oxacillin 為首選, 無效則可用 vancomycin/ teicoplanin, 心內膜炎嚴重者可考慮 daptomycin (cubicin), 壞死性肺炎可考慮 Linezolid (zyvox) 19

20 格蘭氏陽性球菌 (GPC) 腸球菌 Enterococci: 膽道炎, 泌尿道發炎, 心內膜炎 首選 : Ampicillin 2g Q6H ( 心內膜炎 / 腦炎 2g Q4H) Ampicillin 抗藥 : Vancomycin/Teicoplanin 若 Vancomycin 抗藥 (VRE): Linezolid, Daptomycin, Tigecycline 20

21 診斷 丹毒 毛囊炎 蜂窩性組織炎 壞死性筋膜炎 21 壞死性肌炎

22 壞死性筋膜炎 感染到較深層的筋膜 容易快速向近端擴散 Crepitus, bullae 容易有壓迫性徵候 Compartment syndrome( 如遠端麻木或冰冷 ) 會合併有敗血症 需外科清瘡治療 22

23 危險因子 糖尿病 嚴重創傷 臥床若合併有肛門口壞死 (fornier s gangrene or perianal abscess) 肝硬化 ( 可能有 GNB, like Vibrio) 免疫功能不良 有淡水或海水的接觸史 23

24 24 Necrotizing fasciitis 壞死性筋膜炎 少數的細菌因為外傷造成環境中的細菌 ( 可能為 GNB or 厭氧菌 ) 進入皮膚, 造成感染, 因進展很快, 常會造成壞死性筋膜炎, 需要合併外科清創手術 淡水 (Aeromonas hydrophilia) 及海水 ( 海洋弧菌,Vibrio vulnificus) Aeromonas: 3-4 th cephalosporin, FQ Vibrio: Ceftazidime (Fortum) + Doxycycline, FQ(Cravit) Clostridium perfrigens 產氣莢膜梭狀芽孢桿菌 Clindamycin + Aqua-penicillin 支持性療法 Clindamycin 900mg Q8H? IVIG?

25 Cellulitis 蜂窩性組織炎 表淺的細菌感染, 感染的細菌多是由表皮細菌 ( 多 GPC) 經由微小或明顯的傷口進入皮下組織, 少數由菌血症而來 細菌 鏈球菌 (group A/B/C/G streptococci) 多無傷口 ; 表面較紅, 邊界較清楚 近端淋巴結腫大 ; 可能會有淋巴炎 抗生素使用 Aqua-penicillin 3MU Q6H 金黃色葡萄球菌 (staphylococcus aureus) 有傷口 ; 邊界較不清楚 可能合併會有膿包 (abscess) 抗生素使用 Oxacillin 2g Q6H 25

26 臉部蜂窩性組織炎 (facial cellulitis) 26 可能是外傷或毛囊炎 細菌則仍較可能為金黃色葡萄球菌或鏈球菌 抗生素可用 oxacillin 若無外傷, 多為牙齦發炎引發, 或者要考慮是否有鼻竇炎 細菌則可能為多種細菌感染, 如嗜血性桿菌 (H. influenza) 或厭氧菌 抗生素建議使用 Augmentin or Unasyn

27 27

28 下肢的蜂窩性組織炎 需要注意是否有傷口 若是 DM foot with wet gangrene, 則可能為 mixed flora, 包含厭氧菌, 所以抗生素使用 Augmentin or Unasyn, 嚴重者則 Tapimycin+Vancomycin/Teicoplanin 可能有香港腳 (Tinea pedis) 是否有血管問題 動脈硬化 (Peripheral artery occlusion disease, PAOD) 靜脈栓塞 (Deep vein thrombosis) 28

29 29

30 格蘭性陽性桿菌 (GPB) 大部分為 contamination or colonization 菌種, 除了 Listeria Corynebacterium, bacillus, lactobacillus 多為非致病菌, 除非血液培養有兩套以上, 加上病患臨床為免疫力低下, 且身上多有侵入性導管 (permcath, PD tube, port-a ) Listeria 為致病菌, 若為腸道感染則為自限性疾病, 但在免疫力低下患者 ( 新生兒, 腫瘤, 紅斑性狼瘡, 老人, 孕婦 ) 可能造成菌血症, 甚至腦膜腦炎導致死亡 (22-32%) 30

31 1.HBV/HCV related liver cirrhosis, Child B 2.ESRD under HD for five years 31

32 Listeriosis 若是菌血症, 且病患意識不清, ataxia 等似中風的表現, 疑似有腦膜腦炎 (meningo-encephalitis), 則須做 lumbar puncture 確認 腦膜腦炎臨床表現似 TB meningitis, 臨床表現較為 subacute, 意識變化較慢, 所以容易 delayed 診斷, 增加死亡率 首選藥物 ampicillin 2g Q6H+Gentamicin, 若腦膜炎則 2g Q4H ( 風險 : 新生兒, 血液腫瘤, 化療, 紅斑性狼瘡, 老人, 孕婦 ) 32

33 33

34 34

35 格蘭氏陰性菌 格蘭氏陰性菌多為桿菌 (GNB), 少數細菌為球菌 (GNC) GNC: Nesseria meningitidis, N. gonorrhea GNB: E. coli, K. pneumoniae, proteus, H. influenza, Pseudomonas, Acinetobacter baumannii (Ab) H. influenza, Acinetobacter baumannii 看起來很短, 所以也有人會稱他們為 gram negative cocobacilli 35

36 格蘭氏陰性球菌 (GNC) Nesseria meningitidis: 菌血症, 腦膜炎 首選藥物 Ceftriaxone 2g QD ( 腦膜炎 Q12H) 臨床可能皮膚上有 petechiae, maculopapular rash, ecchymosis, 可能引發心肌炎及腦膜炎 N. gonorrhea: 性病 首選 Ceftriaxone 125mg IM ST 若是 Prostatitis, 則 250mg IM ST 36

37 格蘭氏陰性桿菌 (GNB) 細菌種類廣, 從頭, 口, 鼻, 耳, 胸, 腹, 泌尿皆有存在為 GNB 的細菌 頭 : 腦膜炎 (meningitis) H. influenza( 新生兒 ), Klebseilla pneumoniae( 糖尿病 ) 首選為 Ceftriaxone (Rocephin) 2g Q12H(adult) or cefotaxime (new born) 口 : 牙齦炎 / 牙齦膿疱 多為鏈球菌 and 厭氧菌, 少數為 Moraxella 首選為 Augmentin/Unasyn 37

38 格蘭氏陰性桿菌 (GNB) 腹部 : Enterobacteriacae (E. coli, Kp ) and 厭氧菌, enterococci 首選藥物為 Cefmetazole or cefuroxime + Metronidazole 泌尿道感染 : E. coli, Kp, proteus 首選藥物為 cefazolin +- Gentamicin/amikacin 較 toxic 可改為 cefmetazole/cefuroxime +- Gentamicin/amikacin 38

39 39 抗生素簡介

40 40

41 Penicillin Oxacillin Augmentin Unasyn Tapimycin -lactam 四大家族 Cefazolin Cefuroxime Cefmetazole Ceftriaxone Ceftazidime Flomoxef Cefepime Cefpirome Aztreonam 目前已無生產 Ertapenem Imipenem Meropenem 41

42 Penicillins 抗菌簡表 Aqua-PCN Oxacillin Augmentin Unasyn 蜂窩性組織炎 Tapimycin MSSA MRSA Streptococcus Enterococcus E. Coli Kleb UTI Haemophilus 肺炎 Enterobacter /++ Pseudomonas/ 院感 AB Bacteroides 厭氧菌 Atypical

43 Cephalosporins 抗菌簡表 Cefazolin Cefuroxime Cefmetazole Ceftriaxone Ceftazidime Cefepime MSSA 蜂 MRSA 性 織 Streptococcus Enterococcus E. Coli Kleb. UTI Haemophilus 肺炎 Enterobacter -/+ -/+ -/+ +/++ +/ Pseudomonas/ AB 窩 組 炎 院感 Bacteroides 厭氧菌 Atypical nd +:cephamycin 3rd cephamycin: Flomoxef

44 Cephalosporins 抗菌簡表 (cont.) Cefmetazole Ceftriaxone Flomoxef Ceftazidime Cefepime Cefpirome MSSA 蜂 性 MRSA Streptococcus Enterococcus E. Coli Kleb. UTI Haemophilus 肺炎 Enterobacter -/+ +/ / Pseudomonas/ AB 窩 組織炎 院感 Bacteroides 厭氧菌 Atypical nd +: h i 3d h i Fl f

45 Carbapenem 抗菌簡表 Ertapenem Imipenem/Meropenem MSSA + ++ MRSA - - Streptococcus + ++ Enterococcus - - E. Coli Kleb Haemophilus Enterobacter Pseudomonas/ AB Bacteroides Atypical - - Carbapenem 多不能 cover pathogen: ORSA, PRSP, VRE, Stenotrophomonas, Burkhoderia cepacia

46 FQ 抗菌簡表 Nalidixic acid Ciprofloxacin Levofloxacin (Cravit) Moxifloxacin (Avelox) MSSA HA-MRSA Streptococcus Enterococcus - -/+ -/+ -/+ E. Coli Kleb Haemophilus Enterobacter Pseudomonas Bacteroides Atypical

47 常見感染 FQ 使用 -PK Cipr Levo Gati Mox 社區型肺炎 (CAP) 尿道感染 (UTI) 皮膚及軟組織感染 (SSTI) CIP:Ciprofloxacin LEV:Levofloxacin GAT:Gatifloxacin MOX:moxifloxacin Flez et al. Emergency Medicine Alert 2004 Aug;11(3):21-3.

48 Evolution of b-lactamase

49 ESBL Distribution in ICUs, Taiwan 目前 CLSI 改版後不再常規標示 ESBL, 但如果 1-3rd cephalosporin 抗藥性, 可能性極高 (esp R to 4 th )

50 多重抗藥性細菌 微生物 縮寫 描述 Methicillin-resistant MRSA 對 oxacillin 具抗藥性之金黃色葡萄球菌 Staphylococcus aureus Carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii Carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa Vancomycin-resistant enterococci Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae CRAB CRPA VRE CRE Clostridium difficile CD 菌困難梭狀桿菌 對 carbapenem (imipenem, meropenem) 具抗藥性之 Acinetobacter baumannii 及 Pseudomonas aeruginosa 對 vancomycin 具抗藥性之腸球菌 對 carbapenem (ertapenem, imipenem, meropenem) 具抗藥性之腸道菌屬 Enterobacteriaceae, 包括 NDM-1 (New Delhi metallo-β-lactamase 1 ) 腸道菌感染症, 以克雷白氏肺炎桿菌 (Klebsiella pneumoniae) 及大腸桿菌 (Escherichia coli) 最常見

51 51 流行病學資料 - 抗藥性

52 Prolonged drip of beta-lactam Better PK Piperacillin (4hrs) Meropenem Imipenem (2hrs) Doripenem 目前已預設在開藥畫面 ( 只要加 with pump) 52

53 洗手時機 (indication) 手部衛生是預防醫療相關感染最簡單 經濟而有效的方法

54 54 Thanks for your attention

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