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1 P45 50 透析患者之感染性骨髓炎, 王志強 項正川 蔡明凱 國軍高雄總醫院腎臟科 陳逸鴻 吳家兆 三軍總醫院腎臟科 骨髓炎好發於長期透析病患, 其中背痛是病患最常見的症狀, 但症狀一開始可能並不顯著, 若感染部位擴展而壓迫到脊椎神經, 可能造成永久性神經傷害, 如何及早發現及治療是治療骨髓炎的關鍵 骨髓炎的致病源以細菌佔大多數, 金黃色葡萄球菌是最常見的致病菌,X 光片及核醫骨掃描可以當作一個初步檢查的工具,MRI 被認為是最理想的診斷工具, 治療慢性骨髓炎需要合併抗生素及手術治療才能成功的清除致病菌, 抗生素治療療程一般建議 4 到 6 周的靜脈療法 關鍵詞 : 血液透析, 感染, 骨髓炎 (osteo) (myel) (itis) ( ) 通訊作者 : 吳家兆醫師地 址 : 台北市 114 內湖區成功路二段 325 號三軍總醫院腎臟內科 電話 :(02) wucc@ndmctsgh.edu.tw ( ) (hematogenous seeding) ( ) (direct inoculation) ( )(contiguous spread)(sequestrum) [1](Cortical bone) ( 1) Cierny stage I stage III 10 [2] indd /5/19 3:13:37 PM

2 1. Stage I (medullary) Stage II(superficial) Stage III(localized) Stage IV(diffuse) A B (BS) (BL) C Stage IV BS (diffuse) From Cierny G, Mader JT, Penninck JJ: Contemp Orthop 1985;105: (Acute hematogenous osteomyelitis) 2 5 ( 45%) 85% ( ) 3 3 [1] 50% (37.5 ) ESR CRP (contiguous spread) ESR CRP[1] X X X [1] X indd /5/19 3:13:38 PM

3 (dense) ( ) [2] (62% 88.5%) [3] (DJD) [1]CT MRICT MRI MRI [2,4](sensitivity) 90%(specificity) 83% [4,5] [4] CT MRI MRIX (fine needle aspiration) (77% vs 58%) [7] ( 2) [1] (Staphylococcus epidermis) (Gram-negative) (Mycobacterium tuberculosis) (Fungus) (31%)[8] ( 55 85%) [7] MRSA20 40% [9] [10] 2. ( 50% ) Staphylococcus aureus Coagulase-negative staphylococci ( 25% ) Streptococci Enterococci Pseudomonas spp. Enterobacter spp. Proteus spp. Escherichia coli Serratia spp. Anaerobes (Peptostreptococcus spp., Clostridium spp., Bacteroides fragilis groud) ( 5% ) Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium avium complex Rapidly growing mycobacteria Dimorphic fungi Candida spp. Aspergillus spp. Mycoplasma spp. Tropheryma whipplei Brucella spp. Salmonella spp. Actinomyces indd /5/19 3:13:39 PM

4 50% 6% 32% [7] 3 [1] ( ) 4 6[1] 4 Vancomycin [11] MRSA Vancomycin Vancomycin 50 Vancomycin Vancomycin (High flux filters) Vancomycin Vancomycin [12] Vancomycin 1,000 mg500 mg 5 20 mg/l ( trough concentrations) [13] (biofilm) (exocellular polymer substance) (slime) (glycocalyx) (surface protein) [14] rifampicin [2] indd /5/19 3:13:40 PM

5 4. MSSA - MRSA Penicillinsensitive (Enterobacteriaceae) (Pseudomonas aeruginosa) Nafcillin Oxacillin Cefazolin 4 6 Vancomycin 4 6 Penicillin G Ceftriaxone Cefazolin 4 6 Ceftriaxone 4 6 Cefepime Meropenem 4 6 Vancomycin Nafcillin/ Oxacillin +Rifampin 4 6 / Linezolid 6 / Levofloxacin +Rifampin 6 Vancomycin 4 6 Ciprofloxacin 4 6 Ciprofloxacin Ceftazidime 4 6 [15,16] 100% [17] (tunneled cuffed catheter Perm catheter) [18] (biofilm) K/DOQI (K/DOQI guideline 7.4) 48 [19] indd /5/19 3:13:41 PM

6 20 80% 1. Berbari EF, Steckelberg JM, Osmon DR: Osteomyelitis in; Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th ed. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone, 2005; Concia E, Prandini N, Massari L, et al: Osteomyelitis: clinical update for practical guidelines. Nucl Med Commun 2006; 27: Capriotti G, Chianelli M, Signore A: Nuclear medicine imaging of diabetic foot infection: results of meta-analysis. Nucl Med Commun 2006; 27: Kapoor A, Page S, LaValley M, et al: Magnetic resonance imaging for diagnosing foot osteomyelitis: a meta-analysis. Arch Intern Med 2007; 167: Morrison WB, Schweitzer ME, Bock GW, et al: Diagnosis of osteomyelitis. Utility of fat-suppressed contrast enhanced MR imaging. Radiology 1993; 189: Carragee EJ: Pyogenic vertebral osteomyelitis. J Bone Joint Surg Am 1997; 79: O'Daly BJ, Morris SF, O'Rourke SK: Long-term functional outcome in pyogenic spinal infection. Spine 2008; 33: E Lentino JR, Baddour LM, Wray M, et al: Staphylococcus aureus and other bacteremias in hemodialysis patients: antibiotic therapy and surgical removal of access site. Infection 2000; 28: Berns JS: Infection with antimicrobial-resistant microorganisms in dialysis patients.semin Dial 2003; 16: Korzets A, Weinstein T, Ori Y, et al: Back pain and Staphylococcal bacteraemia in haemodialysed patients-beware! Nephrol Dial Transplant 1999; 14: Green K, SchulmanG, Haas DW, et al: Vancomycin prescribing practices in hospitalized chronic hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2000; 35: Pallotta KE, Manley HJ: Vancomycin use in patients requiring hemodialysis: a literature review. Semin Dial 2008; 21: Ariano RE, Fine A, Sitar DS, et al: Adequacy of a vancomycin dosing regimen in patients receiving high-flux hemodialysis. Am J Kidney Dis 2005; 46: Hoyle BD, Costerton JW: Bacterial resistance to antibiotics: the role of biofilms. Prog Drug Res 1991; 37: Chen CY, Lin KP, Lu SH, et al: Adjuvant hyperbaric oxygen therapy in the treatment of hemodialysis patients with chronic osteomyelitis. Ren Fail 2008; 30: Chang WC, Tsou HK, Kao TH, et al: Successful treatment of extended epidural abscess and long segment osteomyelitis: a case report and review of the literature. Surg Neurol 2008; 69: Mokrzycki MH, Zhang M, Cohen H, et al: Tunnelled haemodialysis catheter bacteraemia: risk factors for bacteraemia recurrence, infectious complications and mortality. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: Kovalik EC, Raymond JR, Albers FJ, et al: A clustering of epidural abscesses in chronic hemodialysis patients: risks of salvaging access catheters in cases of infection. J Am Soc Nephrol 1996; 7: Philipneri M, Al-Aly Z, Amin K, et al: Routine replacement of tunneled, cuffed, hemodialysis catheters eliminates paraspinal/vertebral infections in patients with catheterassociated bacteremia. Am J Nephrol 2003; 23: indd /5/19 3:13:42 PM

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