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- 岭糟 皮
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1 肺 炎 克 雷 白 氏 桿 菌 引 起 之 猛 暴 性 腰 肌 膿 瘍 -- 病 例 報 告 葉 國 明 林 永 崇 彭 銘 業 張 峰 義 國 防 醫 學 院 ㆔ 軍 總 醫 院 內 科 部 感 染 暨 熱 帶 醫 學 科 摘 要 腰 肌 膿 瘍 是 ㆒ 種 少 見 的 疾 病, 而 由 肺 炎 克 雷 白 氏 桿 菌 引 起 者 更 為 罕 見 本 文 報 告 ㆒ 位 56 歲 糖 尿 病 患 者,㆒ 週 前 出 現 背 痛 發 燒, 在 外 院 診 斷 為 敗 血 症 合 併 酮 酸 毒, 因 神 智 改 變 而 轉 至 本 院 入 院 時, 腹 部 X 光 檢 查 發 現 左 側 腰 肌 部 份 有 異 常 之 氣 體 生 成, 並 且 由 腹 部 電 腦 斷 層 攝 影 証 實 為 腰 肌 膿 瘍 雖 然 給 予 正 確 的 抗 生 素, 但 因 嚴 重 血 小 板 缺 乏 (6000/cumm), 無 法 及 時 施 行 手 術 及 引 流 治 療, 而 於 住 院 十 ㆕ 小 時 後 死 亡 血 液 培 養 為 肺 炎 克 雷 白 氏 桿 菌 關 鍵 詞 : 腰 肌 膿 瘍 (psoas muscle abscess) 肺 炎 克 雷 白 氏 桿 菌 (Klebsiella pneumoniae) 引 言 腰 肌 膿 瘍 (psoas muscle abscess) 是 ㆒ 種 相 當 少 見 的 疾 病, 平 均 每 年 全 世 界 僅 報 告 12 例 1 由 於 缺 乏 特 異 性 症 狀, 經 常 造 成 診 斷 延 誤, 因 而 增 加 其 死 亡 率 原 發 性 腰 肌 膿 瘍, 致 病 菌 以 金 黃 色 葡 萄 球 菌 (Staphylococcus aureus) 為 主 1 次 發 性 腰 肌 膿 瘍, 則 以 腸 道 桿 菌 科 (Enterobacteriaceae) 為 主 2 肺 炎 克 雷 白 氏 桿 菌 (Klebsiella pneumoniae) 為 ㆒ 產 氣 之 腸 道 菌, 易 在 糖 尿 病 患 者 造 成 菌 血 症 及 全 身 彌 漫 性 感 染, 如 肝 膿 瘍 眼 內 炎 及 其 他 部 位 之 散 播 3 本 文 報 告 ㆒ 糖 尿 病 患 者, 罹 患 肺 炎 克 雷 白 氏 桿 菌 引 起 之 猛 暴 性 腰 肌 膿 瘍 的 病 例 病 例 報 告 ㆒ 位 56 歲 女 性, 患 有 糖 尿 病 多 年, 於 住 院 前 ㆒ 周 出 現 發 燒 寒 顫 嘔 吐 及 背 痛 因 持 續 不 適, 於 ㆕ 日 後 至 區 醫 院 求 診 住 院 當 時 發 現 血 糖 456mg/dL, 血 小 板 97000/cumm, 白 血 球 13100/cumm, 血 清 酮 體 :2+, 動 脈 氣 體 分 析 ph:7.249, PCO 2 :16.7mmHg,PO 2 :89.9mmHg,HCO 3 : 7.1mmol/L 並 因 背 痛, 施 行 腰 椎 及 腹 部 X 光 ( 圖 ㆒) 檢 查 雖 未 發 現 明 顯 之 感 染 源, 但 在 敗 血 症 合 併 糖 尿 病 酮 酸 毒 之 臆 斷, 施 予 胰 島 素 抗 生 素 (cefazolin 及 gentamicin) 以 及 靜 脈 輸 液 治 療 ㆔ 後 病 患 發 生 神 智 不 清 之 現 象, 故 轉 至 本 院 到 院 時, 病 患 呈 現 嗜 睡 及 虛 弱 現 象 體 溫 為 38.2, 血 壓 為 120/80mmHg, 呼 吸 每 分 鐘 40 次, 心 搏 每 分 鐘 120 次 身 體 檢 查 發 現 腹 部 腫 脹 並 有 明 顯 壓 痛 實 驗 室 檢 查 : 血 小 板 數 6000/cumm, 白 血 球 數 6400/cumm, 血 糖 238mg/dL, 血 清 酮 體 :+/-, 動 脈 血 液 氣 體 分 析 為 ph:7.474,pco 2 :22.6mmHg,PO 2 :67.2mmHg, 1
2 HCO 3 :16.7mmol/L 腹 部 X 光 片 發 現 於 左 側 腰 肌 有 氣 體 形 成, 腹 部 電 腦 斷 層 攝 影 ( 圖 ㆓) 顯 示 左 側 腰 肌 出 現 肌 肉 壞 死 及 氣 體 生 成 腦 部 電 腦 斷 層 胸 部 X 光 片 及 尿 液 檢 查 都 正 常 住 院 後, 抽 血 進 行 血 液 培 養 後, 隨 即 施 打 廣 效 抗 生 素 imipenem/cilastatin 因 嚴 重 血 小 板 缺 乏, 外 科 醫 師 反 對 手 術 引 流 在 放 射 科 醫 師 施 行 超 音 波 指 引 經 皮 引 流 術 前, 病 患 於 輸 注 血 小 板 時 不 幸 心 跳 停 止, 經 急 救 後 無 效, 於 住 院 後 14 小 時 宣 布 死 亡, 未 能 實 施 引 流 術 及 膿 液 培 養 血 液 培 養 為 肺 炎 克 雷 白 氏 桿 菌, 並 對 cefazolin, gentamicin,imipenem 具 感 受 性, 僅 對 ampicillin 具 有 抗 藥 性 討 論 腰 肌 膿 瘍 在 以 前 認 為 是 ㆒ 種 相 當 罕 見 的 疾 病 Ricci 4 等 統 計 全 球 104 年 僅 有 376 例 腰 肌 膿 瘍 被 報 告, 其 亞 洲 熱 帶 及 亞 熱 帶 國 家 即 佔 有 47% (178 例 ), 其 印 度 155 例, 香 港 23 例 在 台 灣,1988 至 1998 十 年 之 間, 至 少 有 52 例 被 報 告 5-8 因 此 位 於 熱 帶 及 亞 熱 帶 的 台 灣, 腰 肌 膿 瘍 可 能 並 不 如 想 像 的 罕 見 腰 肌 膿 瘍 可 依 發 生 原 因, 分 為 次 發 性 及 原 發 性 次 發 性 腰 肌 膿 瘍 是 由 鄰 近 器 官 感 染 後, 直 接 侵 犯 至 腰 肌 引 起 西 方 國 家 引 起 次 發 性 腰 肌 膿 瘍 的 原 因, 在 以 前 結 核 病 盛 行 的 年 代, 是 以 結 核 性 脊 椎 炎 (Pott's disease) 為 主, 現 在 則 為 克 隆 氏 病 (Crohn's disease) 闌 尾 炎 及 潰 瘍 性 大 腸 炎 等 腸 胃 道 疾 病 為 主 其 致 病 菌 是 以 腸 道 桿 菌 為 主, 如 大 腸 桿 菌 類 細 菌 屬 (Bacteroides) 2 在 臺 灣, 由 於 克 隆 氏 病 及 潰 瘍 性 大 腸 炎 並 不 常 見, 引 起 次 發 性 腰 肌 膿 瘍 的 原 因 是 以 泌 尿 系 統 疾 病 為 主 李 原 5 6 等 報 告 5 個 次 發 性 腰 肌 膿 瘍 病 例, 均 合 併 腎 結 石 而 林 明 峰 等 報 告 11 例 次 發 性 腰 肌 膿 瘍,64% 合 併 泌 尿 系 統 感 染 (3 例 泌 尿 道 感 染 4 例 腎 周 圍 膿 瘍 ),45% 由 大 腸 桿 菌 引 起 1 無 明 顯 感 染 源 而 產 生 的 腰 肌 膿 瘍, 稱 為 原 發 性 Gruenwald 等 報 告, 88% 的 原 發 性 腰 肌 膿 瘍 由 金 黃 色 葡 萄 球 菌 引 起, 而 83% 的 患 者 為 30 歲 以 的 年 輕, 並 且 大 都 在 發 病 之 前 有 外 傷 的 病 史 在 台 灣, 原 發 性 腰 肌 膿 瘍 致 病 菌 也 是 以 金 黃 色 葡 萄 球 菌 為 主, 約 佔 40%, 平 均 年 齡 為 61 歲, 並 無 30 歲 以 的 病 例 被 報 告 5-8 革 蘭 氏 陰 性 桿 菌 引 起 的 原 發 性 腰 肌 膿 瘍, 以 大 腸 桿 菌 為 主, 另 外 有 Pasteurella multocida,proteus mirabilis 1 及 Salmonella 5,6, 而 肺 炎 克 雷 白 氏 桿 菌 引 起 的 原 發 性 腰 肌 膿 瘍 則 比 較 罕 見 Jang 8 等 報 告 ㆒ 位 55 歲 糖 尿 病 患 者, 曾 經 因 為 牙 齒 拔 除, 罹 患 肺 炎 克 雷 白 氏 桿 菌 引 起 的 深 頸 部 感 染 合 併 菌 血 症 接 受 手 術 治 療 後 出 院, 但 是 不 久 隨 即 出 現 背 痛 而 在 術 後 43, 因 發 燒 和 休 克 再 度 住 院, 腹 部 電 腦 斷 層 檢 查 發 現 兩 側 腰 肌 有 氣 體 生 成, 之 後 證 實 為 肺 炎 克 雷 白 氏 桿 菌 引 起 的 原 發 性 腰 肌 膿 瘍 合 併 菌 血 症 兩 次 感 染 培 養 出 的 菌 株, 具 有 相 同 的 抗 生 素 感 受 性 另 外 有 ㆒ 早 期 破 水 的 足 月 產 新 生 兒, 在 出 生 後 第 五 發 生 肺 炎 克 雷 白 氏 桿 菌 菌 血 症, 雖 然 給 予 適 當 抗 生 素 治 療, 病 情 仍 然 持 續 惡 化 十 ㆔ 後 出 現 右 髖 部 腫 2
3 脹, 超 音 波 檢 查 發 現 腰 肌 膿 瘍, 抽 取 出 的 膿 液 經 培 養 也 是 肺 炎 克 雷 白 氏 桿 菌 由 此 推 論, 菌 血 症 可 能 是 引 起 原 發 性 肺 炎 克 雷 白 氏 桿 菌 腰 肌 膿 瘍 的 主 因 在 台 灣, 革 蘭 氏 陰 性 桿 菌 菌 血 症, 肺 炎 克 雷 白 氏 桿 菌 佔 第 ㆔ 位, 僅 次 於 大 腸 桿 菌 及 Pseudomonas 其 進 入 血 液 的 途 徑 為 肝 膽 系 統 呼 吸 道 及 泌 尿 道, 而 常 見 於 糖 尿 病 患 者 有 27% 會 出 現 血 小 板 低 症,21% 出 現 休 克 的 現 象, 死 亡 率 為 46% 10 腰 肌 膿 瘍 的 症 狀 包 括 發 燒 腰 痛 腹 痛 背 痛 跛 行 或 肢 痛 由 於 症 狀 多 為 非 特 異 性, 因 此 需 要 高 度 警 覺, 才 能 早 期 診 斷 而 放 射 學 檢 查 以 腹 部 X 光 超 音 波 檢 查 及 電 腦 斷 層 攝 影 為 主 腹 部 X 光 檢 查 有 時 可 以 看 到 腰 肌 邊 緣 模 糊 膨 出 甚 至 有 氣 體 形 成 腹 部 超 音 波 檢 查 擁 有 易 於 操 作 方 便 及 便 宜 等 優 點, 但 是 容 易 受 到 腸 氣 及 操 作 者 技 術 等 因 素 影 響, 敏 感 度 並 不 甚 理 想, 偽 陰 性 甚 至 可 以 達 到 37% 5 腹 部 電 腦 斷 層 攝 影 則 是 認 定 確 定 腰 肌 膿 瘍 較 好 的 工 具, 並 可 做 為 引 流 或 手 術 的 參 考 因 此, 在 懷 疑 腰 肌 膿 瘍 時, 要 先 仔 細 查 看 腹 部 X 光 片, 若 腰 肌 部 分 有 明 顯 異 常 發 現 時, 即 可 直 接 施 行 腹 部 電 腦 斷 層 攝 影 若 腹 部 X 光 片 無 明 顯 異 常, 則 進 行 腹 部 超 音 波 檢 查, 而 且 要 加 強 後 腹 腔 的 查 看 腹 部 超 音 波 檢 查 正 常 時, 只 有 在 高 度 懷 疑 腰 肌 膿 瘍 時, 才 要 進 ㆒ 步 施 行 腹 部 電 腦 斷 層 攝 影 本 病 例 在 住 院 之 前 所 施 行 的 腹 部 X 光 片, 即 可 發 現 腰 肌 內 有 氣 體 生 成, 但 是 由 於 缺 乏 警 覺, 並 未 注 意 到 此 ㆒ 異 常, 因 而 延 誤 治 療 因 為 肺 炎 克 雷 白 氏 桿 菌 為 ㆒ 產 氣 之 細 菌, 較 易 直 接 由 腹 部 X 光 片 發 覺, 金 黃 色 葡 萄 球 菌 則 不 會 產 氣, 所 以 需 要 格 外 注 意 治 療 腰 肌 膿 瘍 以 抗 生 素 及 引 流 為 主 社 區 感 染 的 肺 炎 克 雷 白 氏 桿 菌, 抗 藥 性 並 不 嚴 重, 對 aminoglycoside 及 第 ㆒ 代 cephalosporin 均 有 九 成 以 的 感 受 性, 但 幾 乎 皆 對 ampicillin 有 抗 藥 性 11 本 病 例 雖 然 抗 生 素 的 選 用 足 夠, 但 卻 因 極 度 血 小 板 缺 乏 而 未 能 及 時 施 行 引 流, 以 致 無 法 避 免 敗 血 性 休 克 及 死 亡 至 於 引 流 的 方 式, 包 括 手 術 切 開 引 流 及 經 皮 引 流 在 嚴 重 的 腰 肌 膿 瘍, 某 些 作 者 建 議 施 行 多 次 經 皮 引 流 8 早 期 曾 有 文 獻 指 出, 未 經 引 流 的 後 腹 腔 膿 瘍, 其 死 亡 率 為 100% 12, 但 是 仍 然 有 僅 接 受 藥 物 治 療 痊 癒 的 病 例 6, 這 些 病 例 多 為 葡 萄 球 菌 及 鍊 球 菌 所 引 起 ㆒ 般 而 言, 革 蘭 氏 陰 性 桿 菌 ( 如 大 腸 桿 菌 及 肺 炎 克 雷 白 氏 桿 菌 ) 造 成 的 腰 肌 膿 瘍, 病 程 較 為 兇 猛, 甚 至 會 引 起 腹 主 動 脈 破 裂 13, 單 純 給 予 藥 物 治 療 死 亡 率 相 當 高, 因 此 必 須 即 時 施 行 引 流 而 革 蘭 氏 陽 性 球 菌 及 結 核 菌 引 起 的 腰 肌 膿 瘍, 病 程 較 為 緩 和, 可 以 先 使 用 藥 物 治 療, 之 後 再 依 據 治 療 效 果, 考 慮 是 否 實 施 引 流 此 外, 肺 炎 克 雷 白 氏 桿 菌 及 葡 萄 球 菌, 均 容 易 經 由 血 路 引 起 多 處 轉 移 性 病 灶, 所 以 如 果 兩 者 菌 血 症 治 療 的 效 果 不 如 預 期, 可 能 需 要 尋 找 另 外 未 發 現 的 病 灶 據 統 計, 原 發 性 腰 肌 膿 瘍 的 死 亡 率 為 2.5%, 而 次 發 性 為 18.9% 2 結 論 在 台 灣, 腰 肌 膿 瘍 的 發 生 率, 可 能 高 於 歐 美 國 家, 而 好 發 的 年 齡 及 致 病 原 因 也 有 相 當 的 差 異 因 此 需 要 經 由 高 度 的 臨 床 懷 疑, 及 適 當 的 使 用 放 射 學 檢 查, 才 9 3
4 能 早 期 正 確 診 斷 腰 肌 膿 瘍 肺 炎 克 雷 白 氏 桿 菌 引 起 的 腰 肌 膿 瘍, 好 發 於 糖 尿 病 患, 雖 然 較 為 罕 見, 但 是 病 程 相 當 兇 猛 因 此 糖 尿 病 患 者 合 併 不 明 原 因 的 敗 血 症 時, 臨 床 醫 師 應 仔 細 判 讀 腹 部 X 光 片, 及 考 慮 施 行 腹 部 超 音 波 檢 查 或 電 腦 斷 層 攝 影, 以 確 定 有 無 腰 肌 膿 瘍 發 生 治 療 需 及 早 使 用 抗 生 素 以 及 施 行 引 流, 才 能 提 高 存 活 率 參 考 文 獻 : 1. Gruenwald I, Abrahamson J, Cohen O. Psoas abscess: Case report and review of the literature. J Urol 1992;147: Desandre AR, Cottone FJ, Evers ML. Iliopsoas abscess: etiology, diagnosis and treatment. Am Surg 1995;61(12): Cheng DL, Liu YC, Yen MY, et al. Septic metastatic lesions of pyogenic liver abscess: their association with Klebsiella pneumoniae bacteremia in diabetic patients. Arch Intern Med 1991;151: Ricci MA, Rose FB, Meyer KK. Pyogenic psoas abscess: worldwide variations in etiology. World J Surg 1986;10: Lee YT, Lee CM, Su SC, Liu CP, Wang TE. Psoas abscess: a 10 years review. J Microbiol Immunol Infect 1999;32: Lin MF, Lau YJ, Hu BS. Pyogenic psoas abscess: analysis of 27 cases. J Microbiol Immunol Infect 1999;32: Chern CH, Hu SC, Kao WF, Tsai J, Yen D, Lee CH. Psoas absecss: making an early diagnosis in the ED. Am J Emerg Med 1997;15: Jang TN, Juang GD, Fung CP. Fulminating gas-forming psoas muscle abscess due to Klebsiella pneumoniae following a deep neck infection. J Formos Med Assoc 1997;96(2): Andreou A, Karasavvicou A, Papadopoulou F, Koukoulidis A. Ilio-psoas abscess in a neonate. Am J Perinatol 1997;14(9): Wang LS, Lee FY, Cheng DL, Liu CY, Hinthorn DR, Jost PM. Klebsiella pneumoniae bacteremia: analysis of 100 episodes. J Formos Med Assoc 1990; 89; Chang FY, Chou MY, Fan RL, Shaio MF. A clinical study of Klebsiella liver abscess. J Formos Med Assoc 1988;87: Altemeier WA, Alexander JW. Retroperitoneal abscess. Arch Surg 1961;83: Sugawara Y, Sato O, Miyata T, Kimura H, Yamaoka M, Uka T, Makuuki M. Ruptured abdominal aorta secondary to psoas muscle abscess due to Klebsiella pneumoniae in an alcoholic. J Infect 1997;35(2):
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