2 / 16 我国胃癌每年有近 30 万新发病例, 其特点是 : 发病率高早诊率低 (<10%) 进展期胃癌占 90% 左右诊疗不规范患者 5 年生存率长期徘徊在 30% 左右尽管美国国立综合癌症网络 (NCCN) 每年不断更新其胃癌诊疗的指南, 但鉴于我国国情胃癌病期及生物学类型的特殊性

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宛鲍
5 years ago
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1 1 / 16 卫生部胃癌诊疗规范解读中国医科大学附属第一医院肿瘤外科徐惠绵朱志

2 2 / 16 我国胃癌每年有近 30 万新发病例, 其特点是 : 发病率高早诊率低 (<10%) 进展期胃癌占 90% 左右诊疗不规范患者 5 年生存率长期徘徊在 30% 左右尽管美国国立综合癌症网络 (NCCN) 每年不断更新其胃癌诊疗的指南, 但鉴于我国国情胃癌病期及生物学类型的特殊性, 其某些指导意见与我国临床实际尚有出入为了规范我国胃癌诊疗行为, 提高医疗机构胃癌诊疗水平, 改善胃癌患者预后, 保障医疗质量和医疗安全, 卫生部发布了胃癌诊疗规范 (2011 年版 ) ( 以下简称规范 ), 优化整合了 NCCN 及欧洲肿瘤内科学会 (ESMO) 的胃癌相关指南要点, 使其更符合我国临床实际规范采用第 7 版国际抗癌联盟 / 美国癌症联合委员会 (UICC/AJCC) 分期, 强调新辅助化疗或放化疗的地位及 D2 手术作为进展期胃癌的标准术式, 并规范了胃癌诊疗流程及临床路径, 制定了胃癌病理报告标准模板及取材细则, 要求胃癌治疗应建立在多学科协作基础上, 尽量进行个体化治疗, 使病人

3 3 / 16 得到最大益处在第 7 届全国胃癌学术会议上, 笔者也针对规范中的重点问题和临床诊治要点进行了解读胃癌的诊断与分期规范指出, 临床医生应当结合患者的临床表现及内镜影像学及组织病理学检查结果等进行胃癌的诊断和鉴别诊断, 在定性基础上, 尽可能做到分期与分型诊断诊断胃镜是确诊胃癌的必要手段, 可确定肿瘤位置, 获得组织标本进行病理检查超声胃镜有助于判定胃癌浸润深度胃周淋巴结转移状况目前胃癌术前分期诊断主要依靠超声胃镜和螺旋 CT, 超声胃镜对 T/N 分期诊断价值有限, 主要对 T1~T3 和 N1 期病例的敏感性和特异性较好, 但对于 T4a 和 N2 期以上病例, 螺旋 CT 优于超声内镜 CT 为术前分期的常规检查方法, 首选增强 CT 扫描, 对过敏体质等不适合增强 CT 检查, 或怀疑

4 4 / 16 腹膜或肝脏有转移者, 可考虑行磁共振检查上消化道钡餐造影也是常用检查方法, 当怀疑有梗阻时, 可用造影剂代替钡剂腹腔镜和正电子发射体层摄影 (PET)-CT 不推荐作为常规分期方法, 如怀疑有腹膜转移或腹腔内播散, 可考虑采用对于怀疑有远处转移者, 可考虑活检, 并建议在确诊基础上行人表皮生长因子受体 -2(HER-2) 的检测, 以决定是否选择靶向治疗组织病理学诊断是胃癌确诊和治疗的依据, 规范将早期病变的胃黏膜活检病理诊断标准细化为 :1 低级别上皮内肿瘤 ( 轻度异型性 );2 高级别上皮内肿瘤 ( 重度异型性 / 腺上皮原位癌 );3 黏膜内癌 ;4 黏膜下癌因活检取材的限制, 活检病理不能确定肿瘤浸润深度对报告为癌前病变或可疑性浸润的患者, 建议重复活检或结合影像学检查结果, 进一步确诊后选择治疗方案规范制定了胃癌病理报告标准模板及病理取材要求, 如强调于肿瘤浸润最深处充分取材, 以确定病灶基底部

5 5 / 16 最大浸润深度 ; 对于早期癌应对全部标本行连续切片检查, 且必须包含手术切缘远端和近端 ; 建议外科医师根据局部解剖和术中所见, 分组送检淋巴结, 对术前未治疗的病例, 检取淋巴结应 15 枚分期目前对第 7 版分期标准在评估患者预后方面是否优于第 6 版仍存在争议我们对本科室 1998 例淋巴结检取总数 >15 枚的胃癌患者, 应用两种分期标准对比分析发现 : 对于相同的病理 (p)t 分级胃癌, 采用第 7 版 pn 分级分组, 患者预后差异显著, 对于相同的 pn 分级胃癌, 采用第 7 版 pt 分级分组, 患者预后亦存在统计学差异, 提示第 7 版 TN 分期较第 6 版 pt2( 肌层浆膜下层 ) 及 pn1 (1~6) 的细化分级更为合理同时多因素分析亦证实, 第 7 版分期评估胃癌患者预后的应用价值优于第 6 版分期然而, 值得注意的是, 已往研究多报告 pn3a(7~15 个淋巴结 ) 与 pn3b(>15 个淋巴结 ) 胃癌患者的预后差异显著我们的研究结果亦

6 6 / 16 证实, 对于相同 pt 分级的胃癌患者, 按第 7 版标准分级为 pn3a 与 pn3b 两组患者的预后存在统计学差异因此,pN3a 与 pn3b 分级在第 7 版 TNM 分期中归为一组是否合理, 有待进一步探讨确切的外科病理分期, 对指导后续辅助治疗疗效判定及患者预后评估十分重要, 规范特别强调了 T/N 病理分期质量控制对 T 分期的判定, 需进行规范的病理取材和必要的连续切片 (2~10 mm), 镜下确定病灶中最大的浸润深度我们的体会是, 对早期癌必须行连续切片检查, 这对特殊类型的早期胃癌, 如微小癌多发癌及浅表广泛型癌尤为重要 ; 胃癌浆膜受侵与否对患者预后影响甚大, 尤其是浆膜下癌 (T3) 与浆膜受侵 (T4a) 的鉴别更为重要, 需连续切片确定对 N 分期的判定, 提倡淋巴结由手术医生亲自检取, 分组送检因为淋巴结清扫数目的增加, 有助于提高患者远期生存率, 淋巴结检取数目越多,pN 分期的准确性越佳, 有助于避免分期偏移的问题对于准确的 N 分级应

7 7 / 16 检取的最少淋巴结数目, 我们的研究结果表明以 Ⅰ A 期 10 枚,ⅠB 期 15 枚,Ⅱ ⅢA 期 20 枚, ⅢB ⅢC 期 30 枚为宜胃癌的治疗规范强调, 对进展期胃癌应采取以手术为主的综合治疗, 即根据肿瘤病理学类型及临床分期, 结合患者一般状况和器官功能状态, 采取多学科综合治疗模式, 有计划地合理应用手术化疗放疗和生物靶向等治疗手段, 达到 R0 切除或最大限度地控制肿瘤生长, 延长患者生存期, 改善其生活质量手术治疗早期胃癌手术我国目前对早期胃癌的术前诊断仍然存在一定问题, 很多医院在超声内镜 (EUS) 检查技术病理学诊断水平等方面尚有差距, 因此对早期胃癌的各种微创治疗, 如内镜黏膜切除术 (EMR) 内镜黏膜下剥离术 (ESD) 及腹腔镜治疗等, 应限制在

8 8 / 16 有经验的大型专科医院进行规范规定, 高 / 中分化无溃疡直径 <2 cm 无淋巴结转移的黏膜内 (M) 癌可选择 EMR 和 ESD 治疗尽管随着对 ESD 应用研究的深入, 已有学者提出其适应证应扩展至 :1 无溃疡分化型直径 >2 cm 的 M 癌 ;2 有溃疡分化型直径 <3 cm 的 M 癌 ;3 无溃疡未分化型直径 <2 cm 的 M 癌 ;4 分化型直径 <3 cm 的黏膜下浅层 (SM1) 癌 ( 深度小于 300 μ m) 但关于 ESD 应用的研究尚缺乏大样本量的循证医学证据, 有待进一步研究结果确认目前 EMR 及 ESD 的主要问题是术前如何避免低估病灶的浸润深度和淋巴结转移状况, 以及如何准确判定术后病理结果, 以决定是否需施行补充手术前者需要联合多种术前检查, 以提高术前分期的准确性 ; 后者则需要内镜医师与专业病理医师配合, 行连续病理切片检查, 对于浸润达黏膜下层伴血管淋巴管侵袭, 或浸润达黏膜下深层 (SM2) 者, 应

9 9 / 16 补充行胃癌根治术腹腔镜胃癌根治术与开腹手术相比, 具有手术创伤小, 快速康复等优点腹腔镜不仅可以完整切除原发病灶, 还可进行适当的胃周淋巴结清扫但由于其对手术技巧及根治性安全性的要求较高, 目前对进展期癌的远期疗效等相关数据尚缺乏大样本研究结果规范推荐其临床应用仍限于 Ⅰ 期癌 (T1~2 N0~1) 近年来我国许多单位开展了 Ⅱ Ⅲ 期胃癌的腹腔镜下 D2 手术, 已引起了国内外的普遍关注我们建议, 有经验或技术成熟的单位应组织对 Ⅱ ⅢA 期胃癌进行前瞻性协作研究, 以获得循证医学证据, 争取国际同行认可标准根治术 D2 标准根治术是指胃切除范围在 2/3 以上, 包括第 1 2 站区域淋巴结的完整清扫过去针对淋巴清扫范围, 东西方一直存在争论, 近年来随着多项大型随机临床研究结果的问世, 以及东西方学者沟通的逐步深入, 对进展期胃癌采用 D2 淋巴清

10 10 / 16 扫术正逐步为西方学者所认同其作为胃癌的标准根治术, 也已逐步达成共识最近美国荷兰的联合研究也证明 D2 手术可使 Ⅱ Ⅲ 期胃癌患者获得良好的远期生存对于局部进展期胃癌是否需要行扩大淋巴结清扫的问题, 日本临床肿瘤学协作组 (JCOG)9501 研究结果证明, 与单纯 D2 淋巴结清扫相比,D2+ 腹主动脉淋巴结清扫不能显著延长进展期胃癌患者的术后生存时间, 因此不提倡行预防性扩大淋巴结清扫 (D3), 最新版日本胃癌治疗的指南中也取消了 D3 淋巴结清除术的定义若达到 R0 切除, 胃切除的范围需保证从切缘到肿瘤边缘具有足够的距离 :T2 以上的局限性肿瘤切缘距离至少需 3 cm; 浸润型肿瘤的切缘距离至少需 5 cm 以上推荐术中常规行快速冰冻病理学检查以明确切缘状态, 如术中病理证实切缘阳性时务必进行二次切除以保证切缘阴性对于术后病理报告切缘阳性者, 应根据肿瘤的病期合理选择相

11 11 / 16 应治疗方案我们的经验是 :1 对于 T1/2/3 及淋巴结转移小于 N2 的患者, 腹膜复发及远处转移危险较低, 为避免复发危险, 可考虑行补充手术达 R0 切除 ; 2 对于 T4a/b 或淋巴转移 N2 的患者, 腹膜或血行转移危险甚大, 可考虑采用以系统放化疗为主的治疗手段扩大根治术扩大根治术是在标准手术的基础上, 联合切除受累脏器或淋巴结清扫范围 >D2, 主要适用于原发病灶或转移病灶直接浸润邻近脏器, 伴有 N2 以上淋巴结转移者多项研究证明, 如果仅联合切除一个脏器, 患者预后良好, 尤其是横结肠及其系膜肝左叶直接受侵者, 可获 A 级根治, 其 5 年生存率达 50% 以上 ; 而联合切除多个脏器, 则患者预后与淋巴结转移程度生物学特性关系密切关于胃上中部癌联合脾切除的问题, 现有的随机对照研究 (RCT) 均证实脾切除组患者的 5 年生

12 12 / 16 存率与保脾组相似, 但术后并发症的发生率显著升高, 故对于胃上中部癌, 如无明显脾门淋巴结转移则不应常规切脾, 但对大弯侧浆膜受侵胃癌怀疑第 2/4 组淋巴结转移者, 应将其视为脾门淋巴结转移的高危因素, 可联合脾切除我们研究发现, 脾门淋巴结转移是患者预后不良的独立因素, 一旦存在转移, 即便联合脾切除, 其患者预后也与远处淋巴结转移相似关于局部进展期胃癌联合胰腺切除的问题, 目前的共识是, 除非肿瘤直接侵犯胰腺, 且有 R0 切除的可能, 否则不宜行胰头十二指肠或尾侧半胰联合脾切除的手术胃癌肝转移的的外科治疗仍有一定价值, 但与大肠癌肝转移有本质区别以原发灶及转移灶 R0 切除为评判标准, 一般单发转移结节少于 2~3 个, 可考虑手术切除对已证实有腹膜转移的患者, 不推荐手术治疗

13 13 / 16 辅助治疗辅助化疗规范指出术后辅助化疗适于术后病理分期为 ⅠB 期伴淋巴结转移, 或 Ⅱ 期及以上者一般术后 3~4 周开始, 联合化疗在 6 个月内完成, 单药化疗不宜超过 1 年对于 ⅠB 期体能状态差高龄不耐受两药联合方案者, 考虑采用口服氟尿嘧啶类药物的单药化疗对于术后辅助化疗的药物方案优化组合等, 规范中缺乏相应的建议,2011 版 NCCN 胃癌临床实践指南指出, 卡培他滨可以全面替代静脉输注 5- 氟尿嘧啶, 并逐步将卡培他滨联合奥沙利铂化疗方案上升到 Ⅰ 类证据水平 ; 而对于 HER-2 阳性患者可以考虑行曲妥珠单抗联合化疗首个中国参与的针对胃癌辅助化疗的国际多中心研究 (CLASSIC) 结果对胃癌的辅助化疗有一定影响, 卡培他滨 + 奥沙利铂 (XELOX) 方案可能会成为术后辅助治疗的标准方案

14 14 / 16 新辅助化疗对于局部进展期胃癌, 首选诊疗计划要求术前进行多学科评估, 以确定是否行新辅助治疗规范推荐对于无远处转移的局部进展期胃癌 (T3/4 N+), 采用新辅助化疗, 选择两药或 3 药联合方案, 推荐采用表柔比星 + 顺铂 +5- 氟尿嘧啶 (ECF) 及其改良方案化疗时限一般不超过 3 个月, 应当及时评估疗效, 以决定手术或采取其他治疗方案一般化疗后 3 周施行手术为宜, 辅助化疗应根据新辅助化疗疗效调整方案姑息化疗及放疗姑息化疗及放疗的目的是缓解症状, 改善患者生活质量及延长其生存期适用于全身状况良好, 但肿瘤无法切除转移复发或姑息性切除术后者应依病情及患者体能状态选择两药或 3 药化疗方案, 对 HER-2 阳性者, 可联合分子靶向治疗辅助放疗应以联合放化疗为主, 以氟尿嘧啶类或紫杉类药物为基础, 主要适于 :1 对 T3 T4 期

15 15 / 16 或淋巴结阳性者, 如未行标准 D2 手术, 且术前未行放化疗, 建议行术后同步放化疗或单纯放疗 ;2 对局部晚期不可手术切除的胃癌, 可考虑行术前同步放化疗, 治疗后重新评估, 争取行根治性手术 ; 3 对于胃癌非根治性切除 (R1 或 R2) 患者, 建议行术后同步放化疗支持疗法及定期随访规范对支持疗法的建议不够详尽, 但其指出应当在选择治疗方案和判断疗效时, 统筹考虑支持治疗, 包括纠正贫血改善营养状况改善食欲缓解梗阻镇痛心理治疗等具体措施包括支架置入肠内外营养支持控制腹水中医中药治疗等同时要密切监测与疾病进展或治疗相关的不良反应评估营养状态等关于治疗后随访, 规范要求随访频率为治疗后 3 年内为每 3~6 月 1 次,3~5 年为每 6 月 1 次, 5 年后为每年 1 次随访内容应包括血清学影像学内镜等检查, 内镜检查每年 1 次对全胃切除

16 16 / 16 后发生巨幼红细胞性贫血者, 应补充维生素 B12 和叶酸小结总之, 规范对胃癌治疗的总原则是要求在术前准确分期分型的基础上, 多学科协作, 制订以手术为主的综合治疗方案, 进行个体化治疗, 以提高我国胃癌治疗整体水平

表现术后进一步评价病理观察偶然发现 T1a ( 切缘阴性 ) T1b 或更高观察肝切除可切除 + 淋巴结切除 b CT/MRI, ± 胆道切除胸部考虑可选择进行吉西他滨顺铂联合化疗 ( 分类 1) 腹腔镜 5Fu 或吉西他滨为基础的化疗方案 d 不可切除 c 5-Fu 化放疗见

表现术后进一步评价病理观察偶然发现 T1a ( 切缘阴性 ) T1b 或更高观察肝切除可切除 + 淋巴结切除 b CT/MRI, ± 胆道切除胸部考虑可选择进行吉西他滨顺铂联合化疗 ( 分类 1) 腹腔镜 5Fu 或吉西他滨为基础的化疗方案 d 不可切除 c 5-Fu 化放疗见表现术中偶然发现术中分期胆囊冰冻切片考虑扩大胆囊切除术 a 术后进一步评价 CT/MRI, 胸部 CT 可切除胆囊切除术 + 整体肝切除 + 淋巴结切除术 ± 胆道切除可选择 : 吉西他滨 / 顺铂联合化疗 ( 分类 1) Fu 为基础或吉西他滨为基础的不可切除化疗方案 c 氟嘧啶化放疗 b d 见 : 辅助治疗和监测 - 病理观察偶然发现取决于外科医师的特长和 / 或可切除性可切除性不明,