194 Chinese Journal of Practical Stomatology Apr Vol. 6 No. 4 方法主要是通过设计切口, 有效地切除病变的袋内壁组织, 翻起牙龈的黏骨膜瓣, 在直视下彻底刮净龈下牙石和肉芽组织, 必要时可修整牙槽骨, 然后将牙龈瓣复位 缝合,

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1 193 专题笔谈 牙周病的手术治疗 文章编号 : (2013) 牙周翻瓣术切口设计及瓣膜选择 谭丽思, 潘亚萍 中图分类号 :R78 文献标志码 :A 潘亚萍, 医学博士 教授 主任医师 博士研究生导师 于 年及 年以高级访问学者和客座教授身份在美国进行口腔微生物和牙周病学研究 现任中国医科大学口腔医学院牙周病学教研室主任 口腔生物学教研室主任 兼任中华口腔医学会牙周病学专业委员会常务委员, 中华口腔医学会辽宁省分会副会长, 辽宁省牙周病学专业委员会主任委员, 中华口腔医学杂志 审稿专家, 华西口腔医学杂志 牙体牙髓牙周病学杂志 中国微生态学杂志 等期刊编委 主要研究方向为牙周病与全身疾病相互关系研究 牙周病危险因素分析 口腔分子微生物学研究 曾主持国家自然科学基金课题 4 项 国家科技部攻关合作课题 2 项 国家教育部和省级课题等 9 项 发表学术论文 160 余篇, 其中 SCI 收录 16 篇 主编和参编著作 8 部, 获部 省级科技进步奖 3 项 摘要 : 牙周病是指发生在牙周支持组织的疾病 牙周病发展到较严重的阶段后, 仅靠基础治疗不能解决全部问题, 需要通过手术的方法对牙周软 硬组织进行处理, 才能获得良好的疗效 牙周翻瓣术是目前应用最广泛的牙周手术方法, 也是很多其他手术如骨成形术 植骨术 引导性组织再生术的基础 关键词 : 牙周病 ; 牙周翻瓣术 ; 引导性组织再生术作者单位 : 中国医科大学口腔医学院牙周科, 沈阳 通讯作者 : 潘亚萍, 电子信箱 :yppan@mail.cmu.edu.cn Periodontal flap surgery:incision design and selection of valves TAN Li-si,PAN Ya-ping. Department of Periodon tics,college of Stomatology,China Medical University, Shenyang ,China Abstract:Periodontal disease is what happens to the periodontal support tissues. When periodontal disease develop to a more serious phase,basic therapy can't solve all prob lems. In order to get a good curative effect,periodontal surgery is needed to deal with periodontal soft and hard tissue. Peri odontal flap surgery is currently the most widely used method of periodontal surgery and the basis of many other operations, such as osteoplasty and bone graft,guided tissue regeneration technique. This paper will discuss the incision design and the selection of valves in periodontal flap surgery. Keywords:periodontal disease;periodontal flap surgery; guided tissue regeneration 1 牙周翻瓣术概念牙周病是口腔内科的常见病, 发病率高, 危害性大, 是成人失牙的主要原因 牙周炎发展到较严重阶段后, 除基础治疗还需通过手术的方法对牙周软 硬组织进行处理, 才能获得良好的疗效 从而保持牙周组织健康, 延长患牙在口腔内的寿 [1] 命 牙周翻瓣术(periodontal flap surgery) 是重度牙周炎治疗的主要方法之一, 是应用最为广泛的牙周手术, 其采用不同的手术切口使牙龈与下方的组织分离, 形成牙龈组织瓣 ( 一般情况为牙龈骨膜瓣 ), 暴露病变区的根面和牙槽骨, 提供清创的入路和可视性, 在刮除病变组织和菌斑牙石后, 将牙龈瓣复位在合适的位置上并缝合, 达到消除牙周袋形成或使牙周袋变浅的目的, 也为骨成形术和骨切除术 组织再生性手术 截根术等其他手术 [2] 提供基本方法 1974 年 Ramfiord 等对 Widman 翻瓣术进行了适当改进, 提出了目前国内外学者应用较广泛的 改良 Widman 翻瓣术 [3] 改良 Widman 翻瓣术区别于以往的 Widman 翻瓣术, 其

2 194 Chinese Journal of Practical Stomatology Apr Vol. 6 No. 4 方法主要是通过设计切口, 有效地切除病变的袋内壁组织, 翻起牙龈的黏骨膜瓣, 在直视下彻底刮净龈下牙石和肉芽组织, 必要时可修整牙槽骨, 然后将牙龈瓣复位 缝合, 达到消除牙周袋或使牙周袋变浅的目的, 最大程度地保留健康牙龈组织 2 切口设计翻瓣术的切口应根据手术目的 需要暴露牙面及骨面的程度 瓣复位的水平等因素来设计, 还要考虑到保证瓣的良好血液供应 2. 1 水平切口 (horizontal incision) 水平切口是指沿龈缘附近所做的近远中方向的切口, 一般应包括术区患牙, 并向近中和远中延伸 1 ~ 2 颗健康牙齿 ( 图 1) 水平切口包括以下 3 个步骤 第一切口为内斜切口 (internal bevel inci sion) 一般在距龈缘 1 ~ 2 mm 处进刀, 向根方切入, 直达牙槽嵴顶或其附近 内斜切口完成后, 欲切除的组织仍包绕着牙齿, 包括袋内壁的上皮和炎症肉芽组织 结合上皮 袋底与骨嵴顶之间的结缔组织纤维 这部分组织在完成第二切口 第三切口后, 将被彻底清除 ( 图 1a) 内斜切口是翻瓣术中最关键的切口 该切口与龈缘的距离及切入的角度, 应根据手术目的而定, 并根据牙龈的厚度 欲将龈瓣复位的位置等情况进行适当调整 如做改良 Widman 翻瓣术或根向复位瓣术, 需尽量保留牙龈外侧的附着龈, 内斜切口应 距龈缘较近, 甚至从龈嵴处切入 ; 而在附着龈较宽的后牙, 为了消除牙周袋, 则可从距龈缘较远处切入 在牙龈较薄的部位, 切口应距龈缘较近 ; 而在牙龈肥厚增生的部位, 则切口可距龈缘远些 切入角度大些, 以切除增厚的袋壁组织, 有时还可将内斜切口与牙龈切除术联合应用, 形成较薄的符合生理形态的龈瓣 内斜切口的不同应用水平 :(1) 前牙改良 Widman 法 ;(2) 后牙深袋, 龈瓣复位于嵴顶时用 ;(3) 根向复位瓣时应从龈缘处切口, 保存角化龈 内斜切口是目前采用最多的切口, 其优点是 :(1) 将袋内壁的上皮和炎症组织切除 ;(2) 保留了相对完好的袋外侧面的角化龈 ;(3) 形成的龈瓣边缘薄, 易于贴附牙面和骨面, 愈合后牙龈外形良好 第二切口为沟内切口 (crevicular incision) 将刀片从袋底切入, 直达牙槽嵴顶或其附近 围绕术区牙齿一周均做此切口, 目的是将欲切除的袋壁组织与牙面分离 ( 图 1b) 第三切口也称牙间切口或牙间水平切口 (interdental incision) 在第二切口之后, 用骨膜起子插入第一切口处, 将龈瓣略从骨面分离, 暴露第一切口最根方后做第三切口 将刀片与牙面垂直, 在骨嵴顶冠方, 水平切断袋壁组织与骨嵴顶及牙面的连接 此切口除沿颊 舌面进行外, 重点是在两牙之间的邻面进行, 刀片伸入邻间隙, 从颊舌方向将欲切除的组织与骨嵴顶和牙面彻底断离 ( 图 1c) a b c a 第一切口 ;b 第二切口 ;c 第三切口 图 1 水平切口示意图 2. 2 纵行切口纵行切口也称垂直切口 (vertical incision), 是为了减小组织张力 更好地暴露术区, 在水平切口的近中端或近 远中两端做纵行松弛切口 切口从龈缘开始, 经过附着龈, 直至牙槽黏膜或颊侧移行沟 在近 远中侧均做纵切口时, 应注意使龈瓣的基底部略大于龈缘处, 略呈梯形, 以保证龈瓣的血供 纵切口的位置应在术区近 远 中侧比较健康的牙龈组织上, 位于牙的颊面轴角处, 一般将龈乳头包括在龈瓣内, 以利于术后缝合 切忌在龈乳头中央或颊面中央处做纵切口, 以防止影响愈合 ; 也尽量避免在舌腭侧做纵切口, 因可能会伤及血管 神经, 出血多或影响愈合 是否做纵切口, 取决于手术目的和瓣的设计 例如, 做根向复位瓣术, 则必须在近 远中两侧做纵切

3 195 口, 且切口应达膜龈联合的根方 接近移行沟处, 以使龈瓣能整体向根方移位 ; 若进行牙槽骨手术等, 需要暴露较多的骨面时, 也常做单端或双端的纵切口 单纯的改良 Widman 翻瓣术, 一般不做骨修整, 故无需做纵行切口, 必要时可将水平切口延长 1 ~ 2 颗牙, 即可将牙根充分暴露 2. 3 保留龈乳头切口在行植骨术或引导性组织再生术和前牙美观需要时, 如果龈乳头的近远中径较宽, 可将整个牙龈乳头保持在某一侧的龈瓣上, 而不是将龈乳头从颊 舌向切开和翻起, 一般将完整保留的龈乳头连在唇 ( 颊 ) 侧瓣上 其优点是对邻面植骨处覆盖较严密, 避免植入物脱落或感染, 并且可减少术后龈乳头的退缩, 有利于美观 切口方法为将每个术区患牙均做环行的沟内切口, 不在邻面将颊舌侧牙龈乳头切断, 而在腭侧距龈乳头顶端至少 5 mm 处做一弧形切口, 贯通其两侧邻牙的轴角, 再用尖柳叶刀从弧形切口处伸入并指向唇面, 切透该龈乳头基底部 1/2 ~ 2/3, 然后即可将该乳头从腭侧分离, 翻瓣时, 通过牙间隙将龈乳头翻到唇 ( 颊 ) 侧, 并随唇侧龈瓣一并翻起 龈瓣在原位复位时, 可只做水平切口, 被称为信封式切口, 愈合效果较好 ; 当龈瓣需要更改位置复位时, 必须做垂直切口 梯形切口适用于前牙深牙周袋, 利于血液循环 ; 平行切口可用于前牙及后牙 2 ~ 3 颗牙的深牙周袋, 临床显示愈合速度较快 ; 角形切口, 适用于病变局限部位, 如涉及 1 颗牙或多根牙的 1 个牙根 保留龈乳头切口, 邻面植骨处覆盖较严密, 避免植入物脱落或感染, 并可减少术后龈乳头退缩, 利于美观 但要注意扇形切口应在骨缺损的边沿外 3 mm, 牙间组织瓣的厚度不少于 2 mm, 以保证足够的血液供应 保留龈乳头切口可常规使用, 不适用于牙间距过窄和龈瓣非原位复位 磨牙远中切口上下颌由于解剖和组织学特征有所不同 在上颌, 通常由磨牙远中至上颌结节远中膜龈联合处做 2 条平行切口, 远中做横向切口 ; 在下颌, 远中常设计为楔形切口, 尖端指向远中颊或远中舌, 取决于哪个区域有更多的牙龈附着 3 龈瓣种类在完成手术切口后, 要翻开牙龈瓣 龈瓣的 种类包括全厚瓣和半厚瓣两种 大多数情况下翻起的软组织瓣为黏骨膜瓣, 也称为全厚瓣 用骨膜分离器进行钝分离, 沿牙槽骨将骨膜连同龈瓣一同翻起, 暴露病变区 在一些膜龈手术 牙槽骨板很薄或有 骨开窗 等情况下, 为了保护牙槽嵴避免因暴露而被过多吸收, 可做半厚瓣, 即龈瓣只包括表面上皮及下方的一部分结缔组织, 而深部的结缔组织连同其下方的骨膜仍覆盖于牙槽骨上 如果手术设计为半厚瓣, 在做切口时, 切口深度达结缔组织层即可, 不要切透骨膜达骨面 ; 然后用锐利的 11 或 15 号刀片将龈瓣于下方的结缔组织和骨膜锐分离 半厚瓣的方法需要一定技巧, 并只适用于牙龈较厚处 二者可结合使用, 开始翻全厚瓣, 接近根方改为半厚瓣 使进行骨成行的部位得 [4-5] 以完全暴露, 而根方的骨依然有骨膜保护 4 特殊龈瓣 腭侧瓣由于腭侧瓣主要为附着龈, 翻腭侧瓣方法与常规 改良 Widman 翻瓣术 有所不同 当龈瓣较厚时, 内斜切口应切至牙槽嵴侧方, 使龈瓣与牙齿表面相吻合, 避免暴露骨组织 通常腭侧龈瓣较厚, 具有与牙体分离的倾向, 从而愈合缓慢 因此, 复位前将龈瓣边缘修整为菲薄呈刀削状是必要的 5 龈瓣复位与缝合根据手术的不同目的, 可将龈瓣复位于不同的水平 (1) 复位于牙颈部 : 即改良 Widman 翻瓣术, 适用于前牙和后牙的中等或深牙周袋, 无需做骨成形者 特点是能彻底除去袋内壁上皮及炎症组织 ; 翻瓣仅达牙槽嵴顶端处, 不做骨修整, 龈瓣复位时应尽量将邻间骨覆盖, 不使骨质暴露 (2) 复位于牙槽嵴顶处 : 具有此类特点的手术称为嵴顶原位复位瓣术, 适用于后牙消除中等深度及深牙周袋, 以及需修整骨缺损者, 也适用于因根分叉病变而需暴露根分叉者, 但均必须有足够宽度的角化龈, 以避免手术切除袋壁牙龈时将角化龈全部切除 (3) 根向复位 : 用于消除牙周袋和增宽附着龈 将龈瓣向根方推移 可根据需要选择全厚瓣和半厚瓣 半厚瓣需要更高的精确度和时间, 其可利用骨膜缝合技术, 更精确地定位 (4) 骨膜缝合 : 可用来对非原位复位的半厚瓣进行固位

4 196 Chinese Journal of Practical Stomatology Apr Vol. 6 No. 4 包括固持缝合 (the holding suture) 和封闭缝合 (the closing suture) 固持缝合指在龈瓣的基部进行水 平褥式缝合, 使其保持在新的复位位置上 ; 封闭缝 合指将龈瓣边缘与骨膜缝合 [6] 6 牙周手术发展简介 牙周手术在经历了切除性手术 重建性手术 后,20 世纪 80 年代初, 学者们通过研究发现, 只有 具备产生牙骨质 牙周膜及牙槽骨功能的牙周膜 细胞首先定居于根面, 才能实现牙周组织的新生 和新附着的形成 然而, 在手术愈合过程中, 牙龈 上皮生长最快, 在数日内即形成长上皮结合, 妨碍 [7] 了新附着的形成 在此基础上,Gottlow 等提出 了引导性组织再生术 (guided tissue regeneration, GTR), 开启了牙周手术的新纪元 GTR 是在牙周 手术中利用特殊膜性材料作为屏障, 阻挡牙龈上 皮和结缔组织与根面接触, 同时也为具有形成新 附着能力的牙周膜细胞优先占领根面提供一定的 空间 GTR 对根分叉病变或 2 壁以上骨下袋有一 定效果, 但多数情况下, 病损周围缺乏大量活性细 胞的主动诱导, 牙周组织再生量有限, 术后感染或 不能完全封闭治疗区, 疗效很不稳定 目前, 临床 手术中多将 GTR 与植骨术联合应用, 可利用两种 手术的共同优势, 进一步提高再生手术的效果 [8] GTR 和植骨术均翻起全厚瓣, 以充分暴露骨缺损 区, 而且瓣膜一定将移植物完全覆盖, 并避免瓣的 张力过大, 必要时可做冠向复位, 可配合使用水平 或垂直褥式缝合 [9-11] 随着牙周手术技术的不断 成熟和人们对口腔健康观念的改变, 牙周美容手 术越来越受到关注 牙冠延长术是将翻瓣术和骨 切除术结合, 降低龈缘位置 暴露健康的牙齿结 构, 使临床牙冠加长, 来恢复丧失的生物学宽度, 从而利于牙冠的修复或解决露龈微笑 龈缘外形 不协调等美观问题 针对常规牙冠延长术去骨量 [12] 大 降低患牙承力能力的缺点, 胡文杰等提出一 种牙根改良结合少量去骨的改良牙冠延长术 手 术翻起全厚瓣, 并除去被切除的牙龈, 暴露根面或 牙根断面, 然后将龈瓣复位缝合于牙槽嵴顶处水 平 一般采用牙间间断缝合, 必要时可配合水平 或垂直褥式缝合 如为根向复位瓣术, 则需采用 悬吊缝合 膜龈手术是多种牙周软组织手术的总 称, 在翻瓣术的基础上, 根据不同的需要, 将已经 分离并松解的且具有不同类型 大小和厚度的软 组织瓣, 向不同方向滑行 移动, 使之达到理想的 位置, 重新缝合固定, 以消除牙周袋, 增进新附着, 加宽附着龈, 改善口腔前庭的深度 另一方面, 也 可通过膜龈手术去除影响牙周组织健康的异常形 态, 如附着龈过窄或消失 口腔前庭变浅 系带附 [13] 着部位异常等 Jaiswal 等运用上皮下结缔组织 移植术结合冠推移皮瓣修复缺失牙间乳头, 并取 得较好的临床疗效 7 展望 牙周翻瓣术是目前应用最广泛的牙周手术方 法, 也是很多其他手术如骨成形术 植骨术 GTR 的 基础 随着牙周手术治疗的发展 知识和观点的不 断更新和深入 所涉及学科领域的不断拓展, 牙周 翻瓣术切口设计及瓣膜选择范围也会多种多样 的 相信在各位的共同努力下, 牙周翻瓣术在不 远的将来会应用于更宽的领域, 取得更好的成就 参考文献 [1] 曹采方. 牙周病学 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,2003:197. [2] 曹采方. 临床牙周病学 [M]. 北京 : 北京大学医学院出版社, 2006:332. [3] 张蕴惠, 章锦才. 牙周外科手术学 [M]. 上海 : 上海科学技术出 版社,1995: [4] Rappaport NH,Netscher DT. Plastic surgery techniques applica ble to periodontal flap surgery. Periodontol 2000,1996,11: [5] Schneider AR. Periodontal flap surgery[j]. J Calif Dent Assoc, 1991,19(12): [6] Lindhe J,Nyman S. Alterations of the position of the marginal soft tissue following periodontal surgery[j]. J Clin Periodontol, 1980,7(6): [7] Gottlow J,Nyman S,Lindhe J,et al. New attachment formation in the human periodontium by guided tissue regeneration. Case re ports[j]. J Clin Periodontol,1986,13(6): [8] Reddy KP,Nayak DG,Uppoor AS. A clinical evaluation of anor ganic bovine bone graft plus 10% collagen with or without a barri er in the treatment of class Ⅱ furcation defects[j]. J Contemp Dent Pract,2006,7(1): [9] Nyman S,Ericsson Ⅰ,Runstad L,et al. The significance of alve olar bone in periodontal disease. An experimental study in the dog[j]. J Periodontal Res,1984,19(5):

5 197 [10] Gowda VS,Chava V,Kumara AE. An evaluation of a resorbable (semirigid)gtr membrane in human periodontal intraosseous defects:a clinicoradiological re-entry study[j]. J Indian Soc Periodontol,2011,15(4): [11] Cortellini P,Tonetti MS. Focus on intrabony defects:guided tis sue regeneration[j]. Periodontol 2000,2000,22: [12] 胡文杰, 李连生, 张豪, 等. 牙根改形结合少量去骨 : 一种改良的牙冠延长术 [J]. 北京大学学报,2008,40(1): [13] Jaiswal P,Bhongade M,Tiwari I,et al. Surgical reconstruction of interdental papilla using subepithelial connective tissue graft (SCTG)with a coronally advanced flap:a clinical evaluation of five cases[j]. J Contemp Dent Pract,2010,11(6):E 收稿本文编辑 : 赵丽颖文章编号 : (2013) 牙周骨性重建手术 王勤涛中图分类号 :R78 文献标志码 :A 王勤涛, 第四军医大学口腔医学院牙周黏膜病科教授 主任医师 博士研究生导师 兼任中华口腔医学会牙周病学专业委员会副主任委员 口腔种植专业委员会委员, 国际牙医师学院院士, 牙体牙髓牙周病学杂志 副主编, 实用口腔医学杂志 及 编委等职 主要研究方向为牙周组织再生的促进技术及机制 牙周病与系统健康的相关性 口腔黏膜病的免疫病理机制等 主持完成国家自然科学基金项目 3 项 国家 十五 科技攻关项目 1 项 国家 十一五 科技支撑计划子课题 1 项及省部级课题 3 项 发表学术论文 120 余篇 主编卫生部口腔医学专业研究生规划教材 牙周病学 获军队院校育才银奖 作者单位 : 第四军医大学口腔医学院牙周黏膜病科, 西安 电子信箱 :yznmbk@fmmu.edu.cn 摘要 : 牙周炎可导致临床上出现各种骨形态异常, 影响病情程度 牙齿稳固和组织修复, 易使病损迁延难愈 牙周骨性手术从最基本的翻瓣术和骨成形术开始修整因病损改变的骨壁外形, 用骨移植术和引导性组织再生术来弥补自身组织修复不足和选择性促进不同组织再生, 到联合应用不同技术提高综合疗效, 均有各自特点和适应条件 本文主要从牙周骨性手术的类型 应用材料 基本技术要点 影响因素 疗效评价和发展等方面进行简要对比阐述 ; 为更好的临床选择和应用提供管窥之见 关键词 : 牙周 ; 牙槽骨 ; 修复 ; 再生 Periodontal osseous reconstructive surgery WANG Qin-tao. Department of Periodontology & Oral Medicine, School of Stomatology,Fourth Military Medical University, Xi'an ,China Abstract:Periodontitis can result in variable destruc tion of the tooth-supporting bone,which can affect the disease extent,tooth stability and the recovery. Periodontal osseous surgery such as flap and osteoplasty are the procedures by which changes in the alveolar bone can be accomplished to rid it of deformities induced by the periodontal disease process or other factors. Bone grafts and GTR are the techniques helping regeneration of the lost bone and reestablishment of the whole periodontium. Different techniques can also be used together based on their own characteristics and clinical needs. The present paper introduced some concepts of the periodontal os seous and reconstructive surgery from different clinical as pects,such as the classification,biomaterials used,basic methods,related factors and the evaluation of effects. Keywords:periodontal;alveolar bone;repair;regenera tion 牙周炎主要临床病理学特征之一的牙周袋形成与相应牙槽骨的破坏密切相关, 目前的牙周治疗手段已经能够做到较好地控制菌斑和炎症, 使牙周袋变浅, 附着水平增加 ; 但如果对各种骨性改变没有积极进行治疗纠正和早期干预, 则很难完全消除病灶, 并易使牙周炎复发 1 牙周炎对骨组织的影响牙周炎的诊断依据之一是牙槽骨发生破坏, 在临床上通过 X 线检查等显示的骨缺损可表现为横形 纵形 弧形骨吸收等 因为炎症的刺激和损伤, 在临床上会表现为各种的骨形态异常, 包括牙

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