2013 年 4 月第 6 卷第 4 期中国实用口腔科杂志膜龈手术方法 [5] 膜龈手术根据不同目的可选用不同方法 (1) 增加附着龈宽度 : 部分厚根向复位瓣术 (par tial thickness apically repositioned flap); 带蒂龈瓣 ( 全厚或部

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212 文章编号 :1674-1595(2013)04-0212 - 05 膜龈手术林崇韬, 李红艳中图分类号 :R78 文献标志码 :A Keywords:mucogingival surgery;attached gingival;gin gival recession;restoration 膜龈手术 (mucogingival surgery) 是多种牙周软组织手术的总称, 涉及附着龈

1 212 文章编号 : (2013) 膜龈手术林崇韬, 李红艳中图分类号 :R78 文献标志码 :A Keywords:mucogingival surgery;attached gingival;gin gival recession;restoration 膜龈手术 (mucogingival surgery) 是多种牙周软组织手术的总称, 涉及附着龈牙槽黏膜系带或前庭沟区, 这些手术也包括在牙周成形手术 [1-2] (periodontal plastic surgery) 之内 1 膜龈手术的目的林崇韬, 医学博士教授主任医师硕士研究生导师现任吉林大学口腔医学院牙周科主任兼任中华口腔医学会牙周病学专业委员会常务委员老年口腔医学专业委员会常务委员, 吉林省口腔医学会常务理事, 吉林省及长春市医疗事故鉴定专家委员会委员, 全国高等医学院校口腔医学专业教材编委, 口腔医学研究和中国实用口腔科杂志编委参与编写国家级教材 2 部省级教材 2 部, 发表国内外核心期刊论文 40 余篇参与国家自然科学基金主持部省级基金和吉林大学创新基金等科研课题 6 项获吉林省科技进步三等奖 1 项摘要 : 膜龈手术是多种牙周软组织手术的总称, 旨在加宽附着龈, 覆盖裸露根面, 治疗牙龈退缩, 加深前庭沟, 矫正系带或肌肉附着异常, 以利于口腔卫生的保持和修复治疗的进行关键词 : 膜龈手术 ; 附着龈 ; 牙龈退缩 ; 修复 Mucogingival surgery LIN Chong-tao,LI Hong-yan. Department of Periodontology,School of Stomatology,Jilin University,Changchun ,China Abstract:Mucogingival surgery is a general term for a variety of periodontal plastic surgery. It is designed to widen attached gingival,cure gingival recession,cover the exposed root surface,deepen the vestibular,and correct lace or muscle attachment. Mucogingival surgery facilitates oral hygiene in struction,plaque control and restoration. 作者单位 : 吉林大学口腔医学院牙周科, 长春电子信箱 :linct@jlu.edu.cn 膜龈手术主要目的是增加附着龈宽度, 覆盖裸露根面, 治疗牙龈退缩和系带附着异常附着龈宽度因人因牙位而异, 其正常范围为 1 ~ 9 mm 附着龈在上颌前牙区唇侧最宽 (3.5 ~ 4.5 mm), 后牙区较窄, 上颌牙较下颌同名牙附着龈宽附着龈宽度随年龄增长而增宽,40 ~ 50 岁成人附着龈宽 [3] 度大于 20 ~ 30 岁由于其表面为角化上皮, 一般认为较宽附着龈有保护作用, 有利于口腔卫生措施和菌斑控制但文献报告, 若能认真控制菌斑, 即使附着龈很窄或无附着龈, 也能保持牙周组 [4] 织健康但对于口腔卫生不良者, 则需要一定宽度的附着龈附着龈过窄, 牙槽黏膜及肌肉牵拉使龈缘与牙面分离, 且还常伴有前庭过浅, 妨碍口腔卫生的保持和可摘义齿的戴用附着龈对于修复治疗非常重要, 修复治疗的桥基牙需要健康的牙龈组织预备基牙之前, 必须消除牙周炎症, 并保证一定的附着龈宽度如果修复体边缘置于龈下, 附着龈的宽度就更为重要, 附着龈的宽度至少应有 2 ~ 3 mm [5] 足够宽度和厚度的附着龈, 可使修复治疗对牙龈的暂时性损伤 ( 龈下预备取印模黏固等对龈沟上皮的损伤 ) 很快恢复, 大大减少了损伤继续发展的可能牙龈退缩程度不同, 采用的手术方法和获得的手术效果也不同 Miller 对牙龈退缩程度进行了分度 Ⅰ 度 : 龈缘退缩未达到膜龈联合, 邻面无牙槽骨和牙间乳头丧失 ;Ⅱ 度 : 龈缘退缩达到膜龈联合, 邻面无牙槽骨和牙间乳头丧失 ;Ⅲ 度 : 龈缘退缩达到膜龈联合, 邻面牙槽骨和牙间乳头丧失, 位于釉牙骨质界根方, 但仍位于唇侧退缩龈缘的冠方 ;Ⅳ 度 : 龈缘退缩达到膜龈联合, 邻面骨丧失 [6] 已达到唇侧龈退缩的水平

2 2013 年 4 月第 6 卷第 4 期中国实用口腔科杂志膜龈手术方法 [5] 膜龈手术根据不同目的可选用不同方法 (1) 增加附着龈宽度 : 部分厚根向复位瓣术 (par tial thickness apically repositioned flap); 带蒂龈瓣 ( 全厚或部分厚 ), 包括侧向转位瓣术 (laterally po sitioned flap) 双乳头瓣术多个牙间乳头瓣术无牙区带蒂瓣术 ; 自体游离龈瓣移植术 (free gingival graft); 结缔组织瓣术, 包括游离结缔组织瓣移植术上皮下结缔组织瓣移植术 (subepithelial con nective tissue graft) (2) 牙根覆盖 : 带蒂龈瓣, 包括侧向转位瓣术双乳头瓣术多个牙间乳头瓣术冠向复位瓣术 ; 自体游离龈瓣移植术 ; 结缔组织瓣术或上皮下结缔组织瓣术 ; 引导性组织再生术 ; 半月形冠向复位瓣术 (3) 系带手术 : 系带修整术和系带切除术 3 影响膜龈手术效果的因素膜龈手术受到诸多因素影响, 要注意这些因素, 才能收到良好效果 (1) 术区无菌斑牙石, 牙龈无炎症 (2) 牙齿排列影响龈缘位置附着龈宽度牙槽骨高度和宽度, 术前最好结合正畸治疗以 [7] 提高疗效 (3) 移植组织在受区的稳定性, 充足的血供 (4) 受区和供区部位的解剖, 如受区前庭沟深度要足够供区牙龈组织的性状要适合选择的术式 (5) 选择锐利器械细针细线等减少术区创伤 4 几种常用膜龈手术膜龈手术往往不是单独应用, 常彼此结合使用或与其他牙周手术共同使用 4. 1 部分厚根向复位瓣术部分厚根向复位瓣术用以消除牙周袋和增加附着龈宽度, 适用于牙龈较厚角化牙龈宽度 2 ~ 3 mm, 口腔前庭深度足够, 牙槽突较厚无需进行骨手术, 牙周袋接近或位于膜龈联合根方的区域, 但增加附着龈宽度有限此手术技术要求高, 部分厚瓣制作过程中有贯通牙龈的危险, 可能导致组织坏死, 缝合困难, 愈合较慢, 很少单独采用, 适宜与其他膜龈手术联合应用 4. 2 侧向转位瓣术侧向转位瓣术是利用相邻牙的健康牙龈形成带蒂的龈黏膜瓣, 向牙龈退缩病变区转移, 以覆盖裸露根面的手术方法包括单乳头转位瓣术双乳头转位瓣术 (double papi1la flap surgery) 和多个牙间乳头瓣术, 其中单乳头转位瓣术较常用适应证 (1) 单个牙的唇侧龈裂 ;(2)1 ~ 2 个牙位的龈退缩, 特别适合于近远中径窄的下前牙龈退缩 ;(3) 邻牙牙周组织健康, 附着龈较宽, 牙槽骨有一定的高度和厚度, 前庭沟深度足够, 可供给龈瓣, 并能侧向转移以覆盖裸露根面禁忌证 (1) 供体部位角化龈宽度和厚度不足 ;(2) 供体部位骨壁太薄或有骨缺损 ;(3) 牙龈退缩区域特别外凸 ;(4) 邻近区域有深牙周袋或明显的牙间牙槽骨丧失 ;(5) 口腔前庭过窄 ;(6) 多数牙受累手术方法 (1) 受瓣区准备沿牙龈缺损区边缘约 0.5 ~ l.0 mm 处做一 V 形或 U 形切口, 切口线一定要在健康组织上, 切除暴露根面周围的不良龈组织刮除根面与骨之间的一部分牙周膜, 开放牙周膜间隙, 以利于细胞爬行附着根面牙根面若较凸, 可略磨平, 有利于瓣贴合 (2) 供瓣区准备测量受瓣区缺损宽度, 在患牙近中或远中形成一相当于受瓣区 1.5 ~ 2 倍宽的半厚瓣, 若牙龈较薄也可为全厚瓣, 高度与受瓣区相同一般在距受瓣区 2 个龈乳头处, 做垂直于骨面的纵行切口, 翻起全厚瓣或半厚瓣, 将此瓣侧向转至受瓣区覆盖根面若瓣张力较大, 可延长纵行切口, 增加瓣活动性, 便于转移 (3) 清洗创口, 修剪牙龈乳头使与受瓣区舌侧龈乳头相对应, 采用悬吊缝合以防止瓣滑向根方在受瓣区及供瓣区遗留的裸露创面或骨面置油纱布或碘仿纱布牙根暴露区近远中径太宽, 单侧瓣太窄不能完全覆盖时, 可在近中和远中邻牙各转一带乳头瓣向受瓣区, 两瓣在受瓣区中线处缝合, 从近远中两侧转位的手术方法称为双乳头转位瓣术双乳头转位瓣术是 1968 年由 Cohen 等首次采用, 适用于牙龈退缩区两侧有足够宽度和长度的牙间乳头此手术需要的供体组织量较少, 供体区暴露组织少, 技术要求高, 应用局限 1967 年 Hattle 利用牙间龈乳头预备部分厚带蒂瓣, 使龈瓣根向移位或向近远中移位半个牙宽

3 214 度, 龈乳头瓣放置于根面中央或牙槽嵴边缘, 并做骨膜缝合, 这种方法称为多个牙间乳头瓣术其常与部分厚根向复位瓣术联合应用, 适用于牙间乳头宽度和长度大于 3 ~ 4 mm 者, 一次手术可增加多个牙位附着龈宽度, 消除牙间牙周袋如联合骨切除性手术可消除牙间火山口样骨缺损, 减少术后牙槽骨边缘丧失 4. 3 无牙区带蒂瓣术该术式于 1964 年由 Corn 及 Robinson 首次采用无牙区为供瓣区, 适用于邻接无牙区的暴露根面, 增加附着龈宽度, 用全厚瓣作为带蒂移植瓣, 覆盖根面效果好 ; 也可用半厚瓣, 不暴露牙槽骨边缘, 防止供瓣区骨丧失和牙龈退缩 4. 4 游离龈瓣移植术游离龈瓣移植术是将自体健康的角化牙龈组织移植到患区, 增宽附着龈, 覆盖暴露根面, 加深前庭沟, 多用于多个下前牙唇侧其优点 :(1) 附着龈增宽效果显著 ;(2) 适用多个牙位 ;(3) 特别适合患牙邻近牙龈组织无法提供带蒂龈瓣的病例 ;(4) 适用于根面覆盖不足 :(1) 供瓣区受瓣区 2 个手术部位 ;(2) 移植牙龈颜色可能与周围牙龈不协调 ;(3) 移植龈瓣血供较差 ;(4) 供瓣区遗留开放创面, 可能出现止血困难或不适感适应证只要能从供体部位获得足够厚度 (1.5 ~ 2.0 mm) 的组织瓣, 就适用于任何需要进行牙根覆盖的病例, 常用于下颌前牙和前磨牙手术方法 (1) 受瓣区准备 : 术区浸润麻醉或传导阻滞麻醉, 注意勿将麻药注入受瓣区使用 15 号刀片前端 2 ~ 3 mm 沿膜龈联合做深约 1 mm 水平切口, 勿切透骨膜, 沿龈瓣内侧向根方和近远中延伸水平切口时要保持刀片侧面与骨膜接触切口长度根据所需治疗的牙位数决定, 通常超出术牙 1 个牙位宽, 可长达 3 ~ 4 个牙位锐分离切口根方牙龈, 保留骨膜和部分结缔组织在骨面上, 将半厚瓣推向根方, 用 Orban 牙间刀或剪刀去除弹性纤维, 预备一个不可移动均匀薄而稳定的骨膜结缔组织床, 确保移植龈瓣稳定部分厚瓣和根方骨膜做垂直褥式缝合, 将瓣边缘固定于根方骨膜上, 形成受瓣创面用锡箔剪成受瓣区大小及形状, 然后用浸有生理盐水的纱布覆盖创面 (2) 供区取龈瓣 : 选择上颌前磨牙至第一磨牙腭侧角化牙龈, 距龈缘约 2 ~ 3 mm, 用 15 号刀片按锡箔形状, 在锡箔外缘约 1 mm 处做浅切口, 锐剥离切取游离瓣, 从一侧锐剥离少许后, 可穿进一针并留长线以便牵引此瓣, 继续锐剥离切取的半厚瓣厚度以 1.0 ~ 1.5 mm 为宜, 包括 1 mm 角化上皮及其下方少许结缔组织薄的游离瓣有利于与受瓣区密贴, 并于移植后的最初期内靠受区的组织液提供营养, 过厚不利于营养的提供, 且造成供瓣区过深的创面若切取的游离瓣较厚, 将游离龈瓣放置在浸透生理盐水的纱布上, 用剪刀或手术刀去除腺体和脂肪组织, 调整厚度 (3) 龈瓣移植与缝合 : 将游离龈瓣移植并缝合于受瓣区, 缝合前清除受瓣区血凝块, 使移植龈瓣与受区结缔组织紧贴, 避免卷边用细针细线 (5-0) 尽快将游离瓣的两角缝于受瓣区冠方端的骨膜上, 只缝 1 ~ 2 针使其固位即可, 根方不缝使其呈垂帘状为了使移植龈瓣与受区紧贴, 也可在移植龈瓣根方做水平褥式缝合, 缝合线围绕牙颈部并悬吊, 在舌侧打结, 术中尽量减少移植瓣的操作和损伤用浸透生理盐水的湿纱布轻压 1 ~ 2 min, 排除瓣下的积血和空气, 防止打结后血肿, 出血或血肿会阻碍移植龈瓣血管的形成表面置油纱布或碘仿纱布锡箔, 放牙周塞治剂移植瓣必须固位良好, 以利愈合供瓣区也放碘仿纱布, 缝合固定或用塞治剂保护创口术后 3 d 内避免唇颊剧烈活动, 以免发生瓣移位术后 10 d 拆线, 必要时可再放塞治剂 1 周, 指导患者保持良好的口腔卫生操作要点游离龈瓣移植术能够覆盖的根面范围约为 3 mm 3 mm, 移植瓣面积过大会因血运不佳而失败因此, 为提高移植成功率, 应注意以下细节 :(1) 彻底刮治根面, 尽可能降低牙骨质厚度, 减小根面弧度和近远中径, 使移植龈瓣与根面更贴合 ;(2) 将移植龈瓣边缘与受瓣区冠侧牙龈缘紧密贴合, 但不能重叠 ;(3) 适当修剪移植龈瓣, 使其厚度保持 1.0 ~ 1.5 mm;(4) 将移植龈瓣充分平展地铺在受瓣区, 有利于其血管化 [8] 4. 5 上皮下结缔组织瓣移植术上皮下结缔组织瓣移植术是 20 世纪 80 年代提出的膜龈手术方法, 其特点是将带蒂的半厚瓣与自体的游离结缔组织瓣结合, 治疗单个牙或多个牙的宽而深的牙 [9] [10] 龈退缩 Sedon 等通过文献回顾, 认为上皮下结缔组织移植术对根面覆盖有效率高达 98.9%

4 2013 年 4 月第 6 卷第 4 期 Park 11 采用上皮下结缔组织瓣移植术治疗左上尖 1c 在瓣基底部做骨膜松弛切口以利于冠向移位图 1d 彻底刮净受瓣区根面降低凸度 2 供瓣牙和前磨牙的牙龈退缩获得良好效果其优点 1 同时加宽附着龈和根面覆盖成功率高疗效区从上颌前磨牙及磨牙腭侧供瓣区切取上皮下理想 2 移植瓣血供同时来自于受瓣区和组织结缔组织瓣在切取前用注射器针头估计可获得的黏膜厚度在供瓣区做矩形切口图 2a ~ c 翻瓣 3 可应用于多个牙位 4 供瓣区创口小愈起半厚瓣图 2d ~ f 从瓣下方切取一块大小合适合快 5 术后牙龈颜色与邻牙区相近美观效果的结缔组织图 2g 其表面带一窄条上皮移植至好但该术式技术难度大与游离龈瓣移植术相比上皮形成时间长适应证受瓣区 3 将结缔组织瓣立即置于受瓣区覆盖适合单颗牙或多颗牙 MillerⅠ 根面将窄上皮放在患牙釉牙骨质界处或其冠方图 3a 使用可吸收缝线 4-0 将其缝合固定在骨 Ⅱ类的牙龈退缩尤其是上颌牙牙龈应具有一定厚度能做半厚瓣血供充足中国实用口腔科杂志膜和被保留的龈乳头处将受瓣区的半厚瓣冠向复位覆盖住结缔组织瓣至少 1/2 ~ 2/3 图 3b 手术方法 1 受瓣区在患牙唇面距龈乳头顶部约 2 mm 做水平切口注意不包括龈乳将供瓣区翻起的半厚瓣复位缝合图 3c 术区覆以锡箔和牙周塞治剂 1 周拆线注图 1 ~ 3 摘自头水平切口近远中端分别做斜向纵切口切口超过膜龈联合图 1a ~ b 锐分离制备半厚瓣图 a 参考文献 5 c b d a 切口设计 b 牙间水平切口在釉牙骨质界处或稍冠方 c 制备半厚瓣 d 在瓣基底部做骨膜松弛切口图1 a e b 受瓣区瓣的制备 c f d g a 第一切口在腭部距龈缘根方 3 ~ 5 mm 处做水平切口准备初始瓣 b 第二切口第一切口冠方 1 ~ 2 mm 平行第一切口直达骨面 c 根据所需瓣的长宽做垂直切口 d 沿第一切口分离制备初始半厚瓣 e 沿第二切口分离翻起第二个瓣上皮下结缔组织瓣 f 分离上皮下结缔组织瓣 g 获取上皮下结缔组织瓣图 2 供瓣区上皮下结缔组织瓣的制备

5 216 a b c a 将上皮下结缔组织瓣固定缝合于受瓣区, 窄上皮带位于釉牙骨质界冠方 ;b 受瓣区半厚瓣冠向移位覆盖移植物, 褥式缝合 ;c 间断缝合及交叉水平悬吊缝合关闭供瓣区创面图 3 上皮下结缔组织瓣移植及供瓣区创面处理 4. 6 半月形冠向复位瓣术半月形冠向复位瓣术由 Tarnow [12] 首次采用, 是一种简单而损伤小的治疗适用于上颌前牙和前磨牙 2 ~ 3 mm 的龈退缩, 适合自体游离龈或结缔组织瓣移植后仍有少数部位轻度龈退缩的病例 4. 7 系带修整术系带是黏膜折叠形成, 常包含一些肌纤维系带将唇颊舌连接于牙槽黏膜和 ( 或 ) 牙龈及其下方的骨膜如果系带附着位置过于靠近龈缘, 则当唇颊运动时可牵拉龈缘, 使该处菌斑堆积, 易形成或加重牙周袋, 也会妨碍翻瓣术的组织愈合, 因此应进行系带修整术 (frenoto my) 或系带切除术 (frenectomy) 前者是切断系带改变其附着位置 ; 后者是切除系带连同与骨面的联系, 如上中切牙之间因粗大的唇系带相隔而出现较大间隙时可用此术系带切除术常与翻瓣术或游离龈瓣移植术联合应用系带修整术的手术方法是用止血镊夹住系带, 镊喙方向直指移行沟, 在镊喙上下各做一切口达移行沟, 切除止血镊所夹部分钝剥离创口下的纤维组织, 使系带完全松弛, 创口呈菱形, 沿系带纵行方向做间断缝合, 如中间张力大, 可做褥式缝合, 压迫止血,1 周拆线参考文献 [1] 曹采方. 临床牙周病学 [M]. 北京 : 北京大学医学出版社, 2006:352. [2] 孟焕新. 牙周病学 [M]. 3 版. 北京 : 人民卫生出版社,2009: 275. [3] Lindhe J. Textbook of clinical periodontology[m]. 2nd ed. Co penhagen:munksgaard,1995:19. [4] Brackett RC,Gargiulo AW. Free gingival grafts in humans[j]. J Periodontol,1970,41(10): [5] 左藤柰子. 牙周外科学临床图谱 [M]. 王勤涛, 译. 北京 : 人民军医出版社,2005:104. [6] Miller Jr PD. A classification of marginal tissue recession[j]. Int J Periodont Resto Dent,1985,5:9. [7] Kassab MM,Badawi H,Dentino AR. Treatment of gingival reces sion[j]. Dent Clin North Am,2010,54(1): [8] 段建民. 图解牙周美容外科实用技术 [M]. 北京 : 人民军医出版社,2007:145. [9] Becker BE,Becker W. Use of connective tissue autografts for treatment of mucogingival problems [J]. Int J Periodont Best Dent,1986,6(1):88. [10] Sedon CL,Breault LG,Covington LL,et al. The subepithelial connective tissue graft:part Ⅱ. Histologic healing and clinical root coverage[j]. J Contemp Dent Pract,2005,6(2): [11] Park JB. Treatment of multiple gingival recessions using subepi thelial connective tissue grafting with a single-incision tech nique[j]. J Oral Sci,2009,51(2): [12] Tarnow DP. Semilunar cornoally positioned flap[j]. J Clin Peri odontol,1986,13: 收稿本文编辑 : 赵丽颖

194 Chinese Journal of Practical Stomatology Apr Vol. 6 No. 4 方法主要是通过设计切口, 有效地切除病变的袋内壁组织, 翻起牙龈的黏骨膜瓣, 在直视下彻底刮净龈下牙石和肉芽组织, 必要时可修整牙槽骨, 然后将牙龈瓣复位缝合,

194 Chinese Journal of Practical Stomatology Apr Vol. 6 No. 4 方法主要是通过设计切口, 有效地切除病变的袋内壁组织, 翻起牙龈的黏骨膜瓣, 在直视下彻底刮净龈下牙石和肉芽组织, 必要时可修整牙槽骨, 然后将牙龈瓣复位缝合, 193 专题笔谈牙周病的手术治疗文章编号 :1674-1595(2013)04-0193 - 05 牙周翻瓣术切口设计及瓣膜选择谭丽思, 潘亚萍中图分类号 :R78 文献标志码 :A 潘亚萍, 医学博士教授主任医师博士研究生导师于 1999 2002 年及 2006 2008 年以高级访问学者和客座教授身份在美国进行口腔微生物和牙周病学研究现任中国医科大学口腔医学院牙周病学教研室主任

2013 年 4 月第 6 卷第 4 期 中国实用口腔科杂志 膜龈手术方法 [5] 膜龈手术根据不同目的可选用不同方法 (1) 增加附着龈宽度 : 部分厚根向复位瓣术 (par tial thickness apically repositioned flap); 带蒂龈瓣 ( 全厚或部

2013 年 4 月第 6 卷第 4 期中国实用口腔科杂志膜龈手术方法 [5] 膜龈手术根据不同目的可选用不同方法 (1) 增加附着龈宽度 : 部分厚根向复位瓣术 (par tial thickness apically repositioned flap); 带蒂龈瓣 ( 全厚或部