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1 主要内容 中枢神经系统感染的实验室诊断 (Infectious of the Central Nervous System) 国内外流行病学 发病机制 山东省立医院检验科郝莹莹 临床诊断 实验室诊断与治疗 概述 中枢神经系统感染系指由生物病原体引起的脑和脊髓的实质 被膜及血管的炎性或非炎性疾病, 具有多样性的特点按照感染部位 脑炎 脑膜炎 硬膜外脓肿按照病原体 无菌脑膜炎病毒结核菌 真菌寄生虫病肿瘤性 细菌性脑膜炎按照发病时间 社区获得性 医院获得性 一 流行病学 流行病学现状 中枢神经系统感染现状 我国 病毒性脑 ( 膜 ) 炎仍是第一位的中枢神经系统感染原因 (70-80%), 肠道病毒是引起小儿神经系统感染的主要病原菌 (60%), 具 有明显的季节性 结核菌 隐球菌引起的中枢神经系统感染近年来有升高的趋势 由于抗生素的使用, 细菌性中枢神经感染越来越不典型, 增加诊断难 度 病毒性脑膜炎化脓性脑膜炎结核性脑膜炎隐球菌性脑膜炎脑囊虫病石家庄及其周边地区中枢神经系统感染的现状 胡瑛霞, 韩 杰 301 例中枢神经系统感染的临床分析医学与哲学 2014 年 5 月第 35 卷第 5B 期总第 501 期 邹月丽等石家庄及其周地区中枢神经系统感染的现状分析 Chin J Nerv Ment Dis Vol.39, No. 9 September

2 中枢神经系统细菌感染现状 我国 中枢神经系统细菌感染现状 美国 郝风兰胡继红 年 Mohnarin 脑脊液分离菌耐药性分析中华医院感染学杂志 2008 年第 18 卷第 9 期 2006 脑膜炎最常见细菌感染 ( 社区获得性 ) 感染人群新生儿婴儿 (<2m) 儿童 (2m 10y) 病原体大肠杆菌 K1 群 B 群链球菌 产单核李斯特菌大肠杆菌 K1 群 B 群链球菌 产单核李斯特菌 脑膜炎奈瑟菌肺炎链球菌 脑膜炎奈瑟菌 流感嗜血杆菌 青少年 (10y 18y ) 脑膜炎奈瑟菌 Ifeanichukwu O Okike Trends in bacterial, mycobacterial, and fungal meningitis in England and Wales : an observational study Lancet Vol 14 April 2014 成人 (18 70y) 老人 (>70y) AIDS 患者 肺炎链球菌 脑膜炎奈瑟菌 肺炎链球菌 G 杆菌 产单核李斯特菌 脑膜炎奈瑟菌 新生隐球菌 脑膜炎最常见细菌感染 ( 住院患者 ) 脑脓肿常见细菌感染 易感因素颅底骨折穿透性脑外伤硬膜外伤颅脑术后 常见致病菌流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 溶血性链球菌金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 铜绿假单胞菌金黄色葡萄球菌 肠杆菌科细菌 链球菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 凝固酶阴性葡萄球菌 多重微生物感染 (80-90%) 链球菌 ( 最常检出,30-50%) 葡萄球菌厌氧菌革兰阴性杆菌 ( 婴幼儿 ) 真菌特殊病原体 : 放线菌 奴卡菌 分枝杆菌等与患者基础病有关, 具有多样性 CSF 分流 凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 丙酸杆菌 铜绿假单胞菌 2

3 社区获得性 CNS 感染发病机制 血流播散 二 发病机制 Kwang Sik Kim PATHOGENESIS OF BACTERIAL MENINGITIS: FROM BACTERAEMIA TO NEURONAL INJURY natrue 376 MAY 2003 VOLUME 4 医院获得性 CNS 感染发病机制 直接感染 脑脓肿 A 开颅术 B 脑室引流 开颅术 机会性致病菌 : 凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 丙酸杆菌 鼻咽部定植菌 乳突炎 C 抗体白细胞水平低 菌血症 心内膜炎 D 颅脑骨折 E 腰穿 Nosocomial Bacterial Meningitisn engl j med 362;2 nejm.org january 14, 2010 Matthijs C. Brouwer, M.D., Ph.D., Brain Abscess The New England Journal of Medicine July 31, 2014 预后 Critical! 成人 : 细菌性脑膜炎的死亡率约 25% 儿童 : 细菌性脑膜炎生存者中约 61% 遗留有神经系统后遗症 三 临床诊断 早期诊断 早期治疗至关重要 VINCENT J.QUAGLIARELLO.The New England Journal of Medicine

4 临床诊断 临床诊断流程 出血 癫痫 颅内高压 梗死 评估感染的危险因素 暴露 季节 潜在疾病 预防接种 体征 评估腰穿的安全性 并发症 : 肺炎 腹泻 创伤 确定可能的感染部位 脑脊髓液 大脑 脊髓 实验室诊断 发热 头痛 颈项强直 意识改变以上两项同时出现就应该考虑 CNS 感染, 进行腰穿 影像学表现 CSF 评估 Community-Acquired Bacterial Meningitis in Adults N Engl J Med 354;1 january 5, 2006 实验室诊断项目 四 实验室诊断 生化 2 细菌 3 常规 4 其他 CSF 共 3-5ml 血培养 血常规 生化 脑脊液常规 实验室诊断 脑脊液正常, 有没有感染? 脑脊液异常, 什么类型的感染? 诊断明确, 治疗效果不佳? David Somand, Central Nervous System Infections Emerg Med Clin N Am 27 (2009)

5 病原学检查 脑脊液细菌培养的现状 镜检 : 敏感性 60-90%, 特异性 >97% 培养 : 金标准 乳胶凝集 : 有 50% 以上敏感性, 但存在假阳性 阳性率低 周期长 污染率高 PCR 快速准确的病原学诊断需要严格的质量控制 已经使用抗生素 微生物分离技术 实验前 : 标本采集 标本运输 实验中 : 标本接种 鉴定药敏 疫苗的使用 阳性率低污染率高 流行病的季节性 实验后 : 准确的报告 医院感染发生率高 运送和取材 我们应该参与到标本管理的每个方面, 而不是仅仅分析的过程 脑脊液标本采集 Only physicians! 使用抗生物前采集, 三代头孢使用 2-4h 后 CSF 无菌 腰椎穿刺过程中要绝对无菌, 并建议同时送检血培养 引流液留取, 应消毒管口后, 自然流至无菌小管 如果只能得到一管脑脊液, 应送往微生物室 ; 如果不止一管脑脊 液, 微生物室应接收第二或第三管 需要的量 : 细菌培养 1ml, 真菌培养 2ml, 结核培养 2ml, 病毒 1ml 5

6 脑脊液标本运送 Emergency! 尽快送检, 运送时间应 15min, 保温 / 常温运输 如不能及时接种, 杜绝冷藏, 应置于 35 o C 环境 运送装置 : 无菌螺帽管 紧急标本 常规标本 血液脑脊液气管分泌物眼标本 ( 眼内炎 ) 心包液羊水下呼吸道标本 (ICU) 手术标本 (ICU) 关节液 ( 诊断为化脓性关节液 ) 淋球菌培养 咽喉标本胸水烧伤标本眼标本尿液 导管 ( 诊断为脓毒症 ) 任何尿液 (ICU) 女性生殖道标本手术标本 ( 手术室 ) 下呼吸道标本 ( 肺炎 ) 腹水 ( 腹膜炎 ) 选择性标本 胆汁漏出液关节液 ( 非关节炎 ) 除烧伤外的皮肤表面标本 紧急标本 : 患者有潜在的威胁生命的疾病, 需要立即得到处理 ; 常规标本 : 患者可能患重要的感染性疾病, 需要临床确诊或预防性观察, 但不危机生命 选择性标本 : 需经过专业和审慎的处理, 但结果需要更多的验证 Jonh G. Bartlett, MD ABX 指南感染性疾病的诊断与治疗 脑脊液微生物室操作流程 Emergency! 标本接收 1 标本接收 2 镜检接种 3 鉴定药敏 4 报告 腰椎穿刺获得的脑脊液? 脑室分流术获得的脑室分流液? 标本的接收与拒 阳性结果报告危 对于可疑污染 有效通过血脑屏 记录脑脊液性状 : 清晰 浑浊 血性? 收 急值 菌, 应与临床沟 障的药物 通 培养阴性标本延 长培养至 72h 染色镜检 染色镜检 快速为经验治疗提供方向 脑脊液 1ml 时应 : 离心 g,20min; 剩余约 0.5-1ml 沉淀, 混匀后涂片 接种脑脊液 1ml 时应混匀后, 涂片 镜检 一般进行革兰染色, 必要时进行印度墨汁染色 抗酸染色 镜检见到细菌时, 应及时向临床报告 C D A 肺炎链球菌 B 脑膜炎奈瑟菌 C 葡萄球菌 D 鲍曼不动杆菌 6

7 基于革兰染色的经验治疗 基于年龄的经验疗法 革兰阳性双球菌 :VA+CTX/CRO 革兰阴性双球菌 :P,CRO/CTX 社区获得性 新生儿 推荐用药 CAZ+AMP+CN/TOB 革兰阳性杆菌 : AMP+CN/TOB 婴儿 儿童 CRO/CAZ+VA 革兰阴性杆菌 : CTX/CRO 成人 \ 老人 CRO/CAZ+AMP+VA CTX/CRO/CAZ+CN 医院获得性分流装置感染 VA+MEM;VA+CAZ VA+MEM;VA+CAZ Jonh G. Bartlett, MD ABX 指南感染性疾病的诊断与治疗 Roland Nau Bacterial meningitis: new therapeutic approaches Expert Rev. Anti Infect. Ther. 11(10), (2013) 标本接种 培养 接种 ( 血平板 中国蓝 巧克力平板 ), 增菌 ( 避免使用血培养瓶 ),CO 2 培养 48 72h, 厌氧培养无须常规进行, 但对于怀疑脑脓肿的病人应加做厌氧培养 常见菌鉴定与药敏 对于怀疑寄生虫感染的患者应查找寄生虫 葡萄球菌 定植? 污染? 致病菌? 葡萄球菌 污染? 定植? 致病? 神经外科手术后, 尤其是脑室腹腔分流及脑室体外引流等置管手术后,4-17% 在此期间会发生感染, 以葡萄球菌为主 革兰氏染色阳性, 糖低于 400 mg/l 或脑脊液中糖和血糖之比 <0.4 蛋白 >2000 mg/l 白细胞 >1000/μ1 多形核白细胞 >80% 和压力 >300 mmh 2 0 提示细菌感染 CSF 常规 : 外观? 白细胞数量?CSF 葡萄糖含量? 与临床沟通 : 标本留取方式? 引流管放置时间? 有无外伤史? 有无感染症状? 如果怀疑为污染菌 / 定植菌, 不应该报告药敏 Diederik van de Beek.Nosocomial Bacterial Meningitis.The new england journal of medicine January 14, 2010 田叶红医院获得性细菌性脑膜炎常见病原体及危险因素中国感染与化疗杂志 2012 年 3 月 20 日第 12 卷第 2 期 7

8 吴海军围产期孕妇与新生儿中 B 群链球菌 (GBS) 感染率及耐药性分析中国卫生产业 2013 多重耐药鲍曼不动杆菌 分流装置感染治疗 根据药敏结果 培养阳性 推荐用药 凝固酶阴性葡萄球 /MRSA VA+RD MSSA OX+RD 革兰阴性杆菌 CRO/FEP/MEM/ATM 丙酸杆菌, 链球菌 P/AMP+CN 对于已知病原体静脉注射药物和矫正分流治疗 24 72h 无应答或临床恶化考虑鞘内给药 ABX 抗感染指南 B 群链球菌 B 群链球菌 CLSI 药敏 新生儿菌血症第一位的致病菌 妊娠妇女的带菌率为 10%-30%, 早发型新生儿疾病发病率为非携带者的 25 倍 建议对怀孕 周的妊娠妇女进行 B 群链球菌筛查, 并干预用药 (P/AMP) 药敏平板 : 含 5% 羊血 MH 质控菌种 :ATCC49619 推荐药敏 :P/AMP,IMP/MEM/ETP,VA,E,DA,TE,LEV,CL,LZD 对青霉素和氨苄青霉素虽然没有耐药但其中介率达到 6.8% 对克林霉素的耐药率和中介率分别为 10.6% 和 16.5% CNS 感染 : 青霉素首选 万古霉素替代 Schrag SJ,Group B strep tococcal disease in the era of intrapartum antibiotic p rophylaxis1 [J]. N Engl J Med,2000, 342: 产单核李斯特菌 广泛存在的人畜共患病原体, 抵抗力低下者易感 约 25% 患者为孕妇 ( 三个月以内 ), 死亡率高 30% ATCC25923 对于 P 和 AMP 敏感性 100%, 头孢菌素天然耐药 氨苄西林仍作为首选药物, 可以单独使用或同时联用氨基糖苷类抗生素 对于 青霉素过敏的患者, 首选 SXT B 群链球菌 产单核李斯特菌 H. HOF Management of Listeriosis CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS,Apr Edward J. Wing Listeria monocytogenes: Clinical and Experimental Update The Journal of Infectious Diseases 2002;185(Suppl 1):S

9 脑膜炎奈瑟菌 流行性脑脊髓膜炎 华弗氏综合征 死亡率 :3%-7%, 病情进展迅速 美国一半以上儿童细菌性脑膜炎为脑膜炎奈瑟菌感染, 冬春季节多发 山东省 年流行性脑脊髓膜炎流行特征及病原学监测中华流行病学杂志 2014 年 12 月第 35 卷第 12 期 脑膜炎奈瑟菌 实验室操作 流感嗜血杆菌 80% 以上患者镜检阳性, 刺破瘀斑革兰染色有助快速诊断 耐青霉素脑膜炎奈瑟菌检出率 : 西班牙 71.4%; 美国 3-4%; 曾是儿童细菌性脑膜炎第二位致病菌, 随着流感疫苗的接种, 发病率下降成人发病率上升, 死亡率 22%,65 岁以上人群占一半以上 进行脑膜炎奈瑟菌药敏试验时应在生物安全柜中进行 治疗 :P,CRO/CTX Matthew P. Rubach. Increasing Incidence of Invasive Haemophilus infl uenzae Disease in Adults, Utah, USA Emerging Infectious Diseases Vol. 17, No. 9, September 2011 流感嗜血杆菌 CLSI 推荐药敏 药敏平板 :HTM 平板质控 :ATCC49247 CSF 分离株推荐 :AMP CTX/CRO/CAZ C MEM β- 内酰胺酶实验 β- 内酰胺酶 (+): 氨苄西林 阿莫西林耐药, 约 39% BLNAR:2-4%,β- 内酰胺酶 (-) 但氨苄西林耐药, 这类菌株对超广谱和广谱头孢菌素的敏感性也降低, 应认为耐阿莫西林 / 克拉维酸 氨苄西林 / 舒巴坦 头孢克洛 头孢呋辛等 9

10 肺炎链球菌 耐药菌比例升高 肺炎链球菌 死亡率 :19%-37% 90% 以上患者镜检阳性 鉴定 : 菌落 OP 试验 菊糖发酵 胆汁溶菌试验 对青霉素相对耐药 MIC:0.12-1μg/mL; 高度耐药 MIC>=1μg/mL 对青霉素耐药常伴有三代头孢 MIC 升高 25% 对青霉素耐药,9% 对头孢噻肟耐药 Diederik van de Beek, Advances in treatment of bacterial meningitis Lancet. Vol 380 November 10, 2012 肺炎链球菌 CLSI 推荐药敏 药敏平板 : 含 5% 羊血 MH 质控菌种 :ATCC49619 增菌后 推荐药敏 :P CTX/CRO MEM( 应测试 MIC 值 ),VA E DA OP 试验 SXT LEV C RD 治疗 :VA+CRO/CTX 革兰染色 新生隐球菌 新生隐球菌 研究表明,80%-90% 的新生隐球菌中枢神经系统感染来自 艾滋病人 10% 艾滋患者合并新生隐球菌 CNS 感染 经治疗后的隐球菌性脑膜炎的病死率为 25%-30% 新生隐球菌革兰染色 革兰染色 墨汁染色 10

11 试剂仅通过口服给药的脑脊液仅头孢菌素类(除新生隐球菌药敏 结核性脑膜炎 药敏方法 :ATBFUNGUS 酵母样真菌药敏试剂盒 两性霉素 B 5- 氟胞嘧啶 伏立康唑敏感率均为 100%, 氟康唑敏感率 为 56.5%, 伊曲康唑对新生隐球菌敏感率最低为 17.4% 发病率 : /10 万人, 近 10% 结核患者合并 CNS 感染 检出率低 : 胞内寄生菌, 普通抗酸染色阳性率只有 10% 脑脊液澄清, 淡黄色至黄色, 静置数小时后有薄膜形成 临床治疗 : 初始阶段 两性霉素 + 氟胞嘧啶维持阶段 氟康唑 韦小凤 AIDS 合并新生隐球菌感染的检测及药敏分析 March 2013, Vol.11, No.9 Guide of China Medicine 中国真菌学杂志 编辑委员会隐球菌感染诊治专家共识中国真菌学杂志 2010 年 4 月第 5 卷 结核性脑膜炎 报告 药物作用部位 当白细胞 >10/HP, 以淋巴细胞为主, 细菌真菌镜检阴性, 应加做抗酸染色排除结核性感染 治疗 : 异烟肼 + 利福平 + 乙胺丁醇 + 吡嗪酰胺, 必要时左氧氟沙星静滴 / 莫西沙星口服 四环素大环内酯类克林霉素 1 2 代类呋类 了头孢以上药物很少或不能进入脑脊液 氟喹诺酮辛)和头霉素CLSI M100-S23 P39 报告 细菌的天然耐药 疑难病例分享 脑脓肿 MRSA MRCNS 任何 β- 内酰胺 男,8 岁, 诊断为 原发性肾病综合征 两年余, 接受大剂量激素 + 血浆置换治疗 发热, 次日抽搐, 急行颅脑 CT MR 示多发脑梗塞 肠球菌 头孢菌素类克林霉素磺胺类氨基糖甙类 ( 除外高浓度 ) 沙门氏菌志贺杆菌 第一代, 第二代头孢菌素类, 头霉素, 氨基糖甙类 李斯特菌 头孢菌素类 采用头孢曲松 万古霉素治疗 于 1.9 日进行第一次腰穿,CSF:WBC 400*10 6,PMN 78%, Pr 0.23 g/l 11

12 疑难病例分享 脑脓肿 1.16 日 CSF 培养提示为 : 衣氏放线菌, 抗生素改为青霉素 1.20 日 CSF 常规 :WBC 2325*10 6,PMN 85%, Pr 0.78 g/l; 抗生素加用美罗培南 1.27CSF 常规 :WBC 741*10 6, PMN 80%,Pr 0.63 g/l 抗生素加用万古霉素 疑难病例分享 脑脓肿 明确病原体, 合理使用抗生素 2.14 行 MR 下脑脓肿穿刺术, 2.21 脑脓肿穿刺液培养示星形诺卡菌, 抗生素改为 SXT+MEM 2.25CSF 常规 :WBC 348*10 6,PMN 11%, Pr 0.70 g/l; 抗感染 更昔洛韦 7 天 (1.5-11) 头孢曲松 36 天 (1.5-20, ) 万古霉素 30 天 ( , ) 青霉素 11 天 ( ) 美罗培南 36 天 ( ) 氟康唑 ( ,3.14-) 复方新诺明 (2.21-) 微生物工作者会在医院感染控制 临床辅助诊断 抗生素合理使用中发挥越来越重要的作用! 感谢金炎老师对本课件指导! 谢谢大家! 12

目录 一 2014 年全院 5533 株细菌分布及前 10 位主要细菌耐药性结果 二 按照标本类型 ( 或感染部位 ) 进行的病原菌构成及药敏分析 1 呼吸道标本病原菌构成及药敏分析 2 尿液标本病原菌构成及药敏分析 3 血流 骨髓标本病原菌构成及药敏分析 4 皮肤软组织标本病原菌构成及药敏分析 5

目录 一 2014 年全院 5533 株细菌分布及前 10 位主要细菌耐药性结果 二 按照标本类型 ( 或感染部位 ) 进行的病原菌构成及药敏分析 1 呼吸道标本病原菌构成及药敏分析 2 尿液标本病原菌构成及药敏分析 3 血流 骨髓标本病原菌构成及药敏分析 4 皮肤软组织标本病原菌构成及药敏分析 5 2014 年安医大一附院病原菌分布及药物敏感性分析 编者 : 沈继录 编审 : 王中新徐元宏 1 目录 一 2014 年全院 5533 株细菌分布及前 10 位主要细菌耐药性结果 二 按照标本类型 ( 或感染部位 ) 进行的病原菌构成及药敏分析 1 呼吸道标本病原菌构成及药敏分析 2 尿液标本病原菌构成及药敏分析 3 血流 骨髓标本病原菌构成及药敏分析 4 皮肤软组织标本病原菌构成及药敏分析 5 伤口引流液标本病原菌构成及药敏分析

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