1 医院感染管理质量督查 3 2 环境卫生学及消毒灭菌效果监测情况汇总 6 1 ICU 医院感染目标性监测 1ICU 导管相关性血流感染目标性监测 7 2ICU 导尿管相关性泌尿系感染目标性监测 8 3ICU 呼吸机相关性肺炎目标性监测 9 2 手术部位目标性监测 1 胸外科食道手术切口感染目标性监

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1 1 医院感染管理质量督查 3 2 环境卫生学及消毒灭菌效果监测情况汇总 6 1 ICU 医院感染目标性监测 1ICU 导管相关性血流感染目标性监测 7 2ICU 导尿管相关性泌尿系感染目标性监测 8 3ICU 呼吸机相关性肺炎目标性监测 9 2 手术部位目标性监测 1 胸外科食道手术切口感染目标性监测 10 2Ⅰ 类手术切口感染目标性监测 11 1 检验科微生物室资料 1 临床送检标本汇总表 12 2 临床微生物培养细菌药敏监测情况反馈 13 2 江苏省肿瘤医院细菌耐药预警公示 ( 药剂科 ) 14 3 多重耐药菌医院感染目标性监测反馈 ( 医院感染管理科 ) 15 1 多重耐药菌医院感染管理制度 17 2 江苏省肿瘤医院感染管理质量督查表 ( 部分 ) 19 3 预防与控制手术部位感染措施 22 1

2 2

3 1 各病区按照医院多重耐药菌预防与控制制度加强了对多重耐药菌感染患者的防控工作, 本季度未发生多重耐药菌感染聚集事件 2 全面落实重点科室 重点部位 重点环节 重点人群的医院感染预防与控制工作, 管理有效 (1) 手术室 :1 个别麻醉师帽子未遮住头发, 手上佩戴手环 ;2 血气分析仪上有血渍 ;3 一次性吸痰管用后悬挂在氧气瓶上未及时处理 (2) 消毒供应中心 :1 长钳包内色卡反置 ;2 存放待灭菌物品的车上有灰尘 (3)ICU:1 隔断门未及时关闭 ;2 有工人佩戴戒指, 工勤人员接触病人物品前后未洗手 (4) 急诊室 : 使用后的输液皮条连着输液袋未及时处理 (5) 内窥镜室 :1 诊疗室护士将污染的肠镜直接从诊疗室拿到清洗消毒间 ;2 清洗内镜的工作人员未穿防水围裙 (6) 静脉药物配置中心 :1 营养配置间回风口有灰尘 ;2 营养配置间有使用过的针筒裸露在弯盘内未及时处理 (7) 介入科 : 利器盒盛放过满, 有针头外露 全院两前三后五时机手卫生依从性为 75% (1) 部分病区存在化疗药物输液袋与普通药液输液袋混放 (2) 使用后的针头未及时放入利器盒 ; 医疗废物垃圾桶未盖盖子 ; 医疗 3

4 废物交接单未签名 (1) 手术室 :1 麻醉师消毒隔离观念淡薄 ;2 污染的物体表面未及时清洁消毒 ;3 使用后一次性物品 ( 医疗废物 ) 未及时处理 (2) 消毒供应中心 :1 灭菌指示卡未按规范要求摆放 ;2 待灭菌物品存放车未保持清洁 (3)ICU:1 医务人员为了进出方便, 未及时关闭隔断门, 层流管理意识缺乏 ;2 手卫生意识差, 洗手依从性较低 (4) 急诊室 : 医疗废物未及时处理 (5) 内窥镜室 : 内镜转运时未使用转运车, 工作人员自身防护意识薄弱 (6) 静脉药物配置中心 :1 配制间层流维护不到位 ;2 注射器用后未及时处理 (7) 介入科 : 科室为节约成本, 利器盒满 3/4 未及时封闭 更换, 安全防护意识淡薄 两前三后五时机依从性为 75%, 部分医务人员洗手意识不强, 对手卫生 的重要性和必要性认识不够, 工作繁忙也是原因之一 (1) 临床医护人员对医疗废物分类不清, 未按医疗废物分类目录分类 (2) 部分病区未及时处理利器盒 ; 卫事康工人医疗废物交接单未签名, 责任意识差 (1) 手术室 :1 手术室麻醉师须规范着装, 严格执行医院相关制度 ;2 手术室物体表面保持清洁, 遇污染及时清洁并消毒 ;3 使用后一次性物品 ( 医疗废物 ) 及时处理 (2) 消毒供应中心 :1 灭菌指示卡按规范要求摆放 ;2 加强内部质量管理, 保证所有存放物品的推车保持清洁 4

5 (3)ICU:1 工作人员进出 ICU 病房要随手关闭隔断门, 加强层流区域的空气流向管理 ;2 院科两级加强对工人手卫生知识培训, 提高工人手卫生依从性 (4) 急诊室 : 医疗废物须及时处置 (5) 内窥镜室 :1 内镜转运时必须使用转运车, 且运送车洁污分开 ;2 工作人员清洗消毒内镜时要做好自身防护 (6) 静脉药物配置中心 :1 回风口每周清洁, 加强层流维护 ;2 及时处置医疗废物 (7) 介入科 : 利器盒满 3/4 及时更换, 提高职业安全意识 部分医务人员加强手卫生知识学习, 提高手卫生依从性 (1) 临床医护人员要加强医疗废物相关知识学习, 按医疗废物分类目录分类 (2) 医疗废物必须及时处理 ; 卫事康须对相关工人进行医疗废物处置流程的管理 5

6 6

7 本季度共监测留置中心静脉患者 387 人, 其中男性占 255 人, 女性占 132 人, 平均年龄 61.8 岁, 中位年龄 62 岁, 总带管时间 5075 天, 平均带管时间 13.1 天, 发现导管相关性血流感染病例 0 例, 血管导管相关血流感染发病率为 0%(0/5075) 食管及贲门部肿瘤患者 193 例, 男 145 例, 女 48 例, 平均年龄 62.7 岁, 中位年龄 63 岁, 总带管时间 3091 天, 平均带管时间 16 天 肺部肿瘤患者 182 例, 男 105 例, 女 77 例, 平均年龄 59.9 岁, 中位年龄 60.5 岁, 总带管时间 1873 天, 平均带管时间 10.3 天 纵膈及其他肿瘤患 12 例, 男 6 例, 女 6 例, 平均年龄 46 岁, 中位年龄 51.5 岁, 总带管时间 111 天, 平均带管时间 9 天 附图 : 本季度导管相关性血流感染发病率为零 分析其原因 1 对导管相关性 血流感染的防控措施到位 ;2 疑似病例导管和血培养送检率低, 存在漏报的 可能性 (1) 加强临床医生对医院感染诊断标准学习并主动上报, 避免漏报 (2) 知识培训 : 导管相关性血流感染防控知识 7

8 本季度共监测导尿管置管患者 388 人, 其中男性 256 人, 女性 132 人, 平均年龄 60.9 岁, 中位年龄 62 岁, 总带管日 1197 天, 平均带管日 3.1 天, 无尿路感染病例, 导尿管相关泌尿系感染发病率为零 (0/1197) 食道恶性肿瘤患者 194 例, 男 145 例, 女 49 例, 平均年龄 63 岁, 中位年龄 63 岁, 总带管日 648 天, 平均带管日 3.3 天 肺部肿瘤患者 182 例, 男 105 例, 女 77 例, 平均年龄 60 岁, 中位年龄 60.5 岁, 总带管日 518 天, 平均带管日 2.9 天 纵膈及其他肿瘤患者 12 例, 男 5 例, 女 7 例, 平均年龄 46.3 岁, 中位年龄 51.5 岁, 总带管日 31 天, 平均带管日 2.6 天 附图 : 本季度导尿管相关性泌尿系感染发病率为零 分析其原因 1 对导尿管 相关性泌尿系感染的防控措施到位 ;2 肿瘤专科医院入住 ICU 时间小于 24 小时, 平均带管时间短, 感染几率相对较小 (1) 加强临床医生对医院感染诊断标准学习并主动上报, 避免漏报 (2) 知识培训 : 导尿管相关性泌尿系感染防控知识 ; 手卫生 8

9 本季度共监测呼吸机辅助通气患者 388 人, 其中男性占 256 人, 女性占 132 人, 平均年龄 60.9 岁, 中位年龄 62 岁, 总带管时间 小时, 平均带管时间 7.4 小时, 无呼吸机相关性肺炎发生病例, 呼吸机相关肺炎感染发病率为零 食道恶性肿瘤患者 194 例, 男 146 例, 女 48 例, 平均年龄 63 岁, 中位年龄 63 岁, 总带管时间 小时, 平均带管时间 8.7 小时 肺部肿瘤患者 182 例, 男 105 例, 女 77 例, 平均年龄 60 岁, 中位年龄 60.5 岁, 总带管时间 1122 小时, 平均带管时间 6.2 小时 纵膈及其他肿瘤患者 12 例, 男 5 例, 女 7 例, 平均年龄 46.3 岁, 中位年龄 51.5 岁, 总带管时间 63 小时, 平均带管时间 5.3 小时 附图 : 本季度呼吸机相关性肺炎感染发病率为零 分析其原因 1 对呼吸机相 关性肺炎感染的防控措施到位 ;2 肿瘤专科医院入住 ICU 时间小于 24 小 时, 平均带管时间短, 感染几率相对较小 (1) 加强临床医生对医院感染诊断标准学习并主动上报 (2) 知识培训 : 呼吸机相关性肺炎防控知识 9

10 本季度共监测食道手术切口病例 194 例, 发现切口感染病例 10 例, 男 7 例, 女 3 例 本季度共检测食道手术患者千床日感染率为 2.2 (10/4531) 手术部位感染率为 5.2%(10/194), 其中器官腔隙感染 5 例, 表浅切口感 染 5 例 危险指数为 0 的手术部位感染率为 4.3%(5/117), 危险指数为 1 的手术 部位感染率为 6.5%(5/77) (1) 感染患者高龄, 平均年龄 64 岁, 手术耐受力差 (2) 食道癌手术方式复杂, 平均手术时间近 5 小时, 易引起术后并发症 (3) 吻合口瘘与病变部位 手术方式有关, 该类患者易继发器官腔隙感染 (1) 对食道手术部位感染目标性监测结果给予重视 (2) 与相关医师沟通, 并督促落实重点部位感染预防与控制措施 (3) 在日常工作中参照执行预防与控制手术部位感染相关措施 见 22 页 : 预防与控制手术部位感染措施 外科手术部位感染预防与控制技术指南( 试行 ) 卫办医政发 号 10

11 甲状腺手术患者 127 例, 男 38 例, 女 89 例 ; 平均年龄 46 岁 监测结果 : 无切口感染病例 其它 Ⅰ 类手术患者 42 例 ; 男 22 例, 女 20 例 ; 平均年龄 52 岁 监测结果 : 无切口感染病例 (1)Ⅰ 类手术切口感染几率相对于 Ⅱ Ⅲ 类手术切口感染几率相对较低 (2) 监测结果 (0%) 呈现, 手术部位感染干预措施比较到位 ( 国标 1.5%) 1 围手术期术前一般执行无损伤皮肤准备 ;2 术前关注控制血糖水平环节 ; 3 手术医生能严格执行无菌操作技术规范 ;4 手术使用购置的无菌物品符合规范要求, 供应消毒中心的复用手术器械灭菌有效 ;5 开展手术部位感染监测能提高相关人员感控意识等 继续落实手术部位感染干预措施 11

12 12 检验科微生物室

13 本季度全院临床住院患者共送检标本 1030 份, 检出阳性标本 295 份, 阳性检出率为 28.64% 检出多重耐药菌标本共 15 份, 占标本总数的 1.46% 结果见表 1 表 1: 三季度临床送检及检出结果情况 三季度微生物标本阳性检出前五位的细菌分别为 : 肺炎克雷伯菌肺炎亚种 23 株, 金黄色葡萄球菌 14 株, 铜绿假单胞菌 10 株, 鲍氏不动杆菌 7 株, 大肠埃希菌 5 株 肺炎克雷伯菌肺炎亚种 : 氨苄西林和头孢呋辛的耐药率均为 100%, ; 替卡西林钠克拉维酸钾耐药率 57.1%, ; 复方新诺明耐药率 33.3% 哌拉西林耐药率 31.8%, 金黄色葡萄球菌 : 红霉素耐药率为 71.4%, 铜绿假单胞菌 : 米诺环素的耐药率为 50%, ; 头孢他啶 头孢吡肟的耐药率都是 40%, ; 替卡西林钠克拉维酸钾的耐药率为 33.3%, 鲍氏不动杆菌 : 头孢西丁的耐药率 71.4% 氨苄西林的耐药率 60%, ; 头孢呋辛的耐药率都是 42.9%, ; 头孢哌酮的耐药率均为 33.3%, 大肠埃希菌 : 头孢哌酮 氨苄西林的耐药率均为 100%, ; 氨苄西林 / 舒巴坦 头孢呋辛 头孢噻肟 头孢吡肟 左氧氟沙星 复方新诺明的耐药率均为 60%, ; 哌拉西林的耐药率为 40%, 检验科微生物室 13

14 为加强细菌耐药监测工作 按江苏省肿瘤医院细菌耐药监测及预警制 度要求 现通报 2016 年第三季度我院细菌耐药预警抗菌药物品种 年第三季度 对主要目标细菌耐药率在 30%至 40%的抗菌药物品 种如下 年第三季度 对主要目标细菌耐药率超过 40%且未超过 50%的抗 菌药物如下 年第三季度 对主要目标细菌耐药率超过 50%且未超过 75%的抗 菌药物如下 年第三季度 对主要目标细菌耐药率超过 75%的抗菌药物如下 药剂科 14

15 本季度全院共收治患者 名, 实际占用总床日数 天, 多重耐药菌医院感染患者 5 例, 人次数为 5, 例次千日感染率为 (5/149845), 多重耐药菌医院感染发现率为 0.03% (5/15047), 期间无相关病例传播现象 15

16 2016 年 1-3 季度我院多重耐药菌医院感染有上升趋势 一季度由于假期时间长住院病人周转快, 住院时间短, 医院感染发生风险相对较小, 医院感染多重耐药菌检出也相对较少 ; 二季度检出多重耐药菌共 7 例, 其中社区感染 5 例, 医院感染 2 例 ; 三季度因迎接三甲检查, 医院各科室 ( 药剂科 医教科 医院感染管理科等 ) 加强抗生素使用及微生物标本送检的宣传, 送检标本量呈逐渐上升趋势 ( 一季度 746 份 二季度 712 份 三季度 1030 份 ) 三季度多重耐药菌检出相对增加, 共检出 11 例, 其中社区感染 6 例, 医院感染 5 例 三季度社区感染患者中有 4 例为放射性口腔黏膜炎, 口腔部本身为有菌环境, 不排除多重耐药菌定植 ( 无临床症状 ); 头颈部肿瘤患者放疗后局部正常组织损坏, 防御功能降低, 使局部定植的多重耐药菌转变为致病菌并引起局部感染 (1) 建议临床加强患者入院时标本筛查, 及时筛查出多重耐药菌定植 目的 1 明确多重耐药菌的来源 ( 社区和医院 );2 必要时进行去定植措施, 以减少多重耐药菌感染几率 (2) 一旦监测到多重耐药菌感染病例 ( 社区和医院感染 ), 均应按照我院 多重耐药菌医院感染管理制度 做好相关防控措施 16

17 根据卫生部办公厅关于印发 多重耐药菌医院感染与技术控制指南 ( 试行 ) 的通知 精神, 就防控多重耐药菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA), 耐万古霉素肠球菌 (VRE), 耐碳青霉烯类肠杆菌 (CRE), 耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌 (CRAB), 多重耐药铜绿假单胞菌 (MDR-PA) 在医院内传播做好多部门联合协作, 每季度由医院感染管理科牵头召开联席会一次 制度如下 : 1. 微生物实验室对临床送检标本进行细菌培养 鉴定 药敏, 及时诊断 ; 一旦明确多重耐药菌感染, 立即通知临床科室及医院感染管理科 ; 2. 发现某科室在短时间内出现 3 例及以上同种同源感染病例时, 立即报告检验科科主任 医院感染管理科 医教科, 并及时通知临床科主任 ; 3. 指导临床科室规范采集微生物培养标本 4. 微生物实验室对临床送检标本培养结果进行统计分析, 并定期 ( 每季度 ) 为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告 ; 1. 药剂科认真执行临床合理应用抗菌药物制度 ; 2. 认真执行抗菌药物临床预警机制 ; 3. 临床药师应根据药敏结果指导临床医师合理使用抗菌药物 1. 临床科室应加强送检, 并追踪检验结果 ; 2. 对多重耐药菌感染患者, 根据药敏结果合理使用抗菌药物 ; 3. 明确多重耐药菌感染病例时, 及时下达隔离医嘱, 采取相应的隔离措施 ; 4. 短时间内出现 3 例及以上同种同源感染病例时, 立即报告医教科 医院感染管理科 并及时通知临床大科主任 17

18 1. 医院信息科能够保证各部门之间信息系统畅通, 支持相关信息快捷获得 ; 2. 根据抗生素分级管理制度信息化管理流程, 做好抗菌药物使用权限信息化管理 1. 医院感染管理科专职人员努力通过多渠道获得相关信息 ; 2. 每天查询微生物室对临床送检培养标本的结果, 及时发现耐药菌感染病例 ; 3. 对临床科室做好相关性消毒隔离指导工作 ; 4. 做好目标性患者消毒隔离措施落实监督工作, 发现问题及时反馈 ; 5. 相关感控工作明确责任 ( 做好 多重耐药菌临床通知单 的床位医师和护士长签名 ) 18

19 19

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22 (1) 尽量缩短患者术前住院时间 择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术 (2) 有效控制糖尿病患者的血糖水平 (3) 正确准备手术部位皮肤, 彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染 术前备皮应当在手术当日进行, 确需去除手术部位毛发时, 应当使用不损伤皮肤的方法, 避免使用刀片刮除毛发 (4) 消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染, 采用卫生行政部门批准的合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤, 皮肤消毒范围应当符合手术要求, 如需延长切口 做新切口或放置引流时, 应当扩大消毒范围 (5) 如需预防用抗菌药物时, 手术患者皮肤切开前 30 分钟 2 小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物 需要做肠道准备的患者, 还需术前一天分次 足剂量给予非吸收性口服抗菌药物 (6) 有明显皮肤感染或者患感冒 流感等呼吸道疾病, 以及携带或感染多重耐药菌的医务人员, 在未治愈前不应当参加手术 (7) 手术人员要严格按照 医务人员手卫生规范 进行外科手消毒 (8) 重视术前患者的抵抗力, 纠正水电解质的不平衡 贫血 低蛋白血症等 (1) 保证手术室门关闭, 尽量保持手术室正压通气, 环境表面清洁, 最大限度减少人员数量和流动 (2) 保证使用的手术器械 器具及物品等达到灭菌水平 (3) 手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范 (4) 若手术时间超过 3 小时, 或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的, 或者失血量大于 1500 毫升的, 手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物 (5) 手术人员尽量轻柔地接触组织, 保持有效地止血, 最大限度地减少组 22

23 织损伤, 彻底去除手术部位的坏死组织, 避免形成死腔 (6) 术中保持患者体温正常, 防止低体温 需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求 (7) 冲洗手术部位时, 应当使用温度为 37 的无菌生理盐水等液体 (8) 对于需要引流的手术切口, 术中应当首选密闭负压引流, 并尽量选择远离手术切口 位置合适的部位进行置管引流, 确保引流充分 (1) 医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生 (2) 为患者更换切口敷料时, 要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程 (3) 术后保持引流通畅, 根据病情尽早为患者拔除引流管 (4) 外科医师 护士要定时观察患者手术部位切口情况, 出现分泌物时应当进行微生物培养, 结合微生物报告及患者手术情况, 对外科手术部位感染及时诊断 治疗和监测 摘自 : 外科手术部位感染预防与控制技术指南 ( 试行 ) 卫办医政发 号 23

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目录 一 2014 年全院 5533 株细菌分布及前 10 位主要细菌耐药性结果 二 按照标本类型 ( 或感染部位 ) 进行的病原菌构成及药敏分析 1 呼吸道标本病原菌构成及药敏分析 2 尿液标本病原菌构成及药敏分析 3 血流 骨髓标本病原菌构成及药敏分析 4 皮肤软组织标本病原菌构成及药敏分析 5

目录 一 2014 年全院 5533 株细菌分布及前 10 位主要细菌耐药性结果 二 按照标本类型 ( 或感染部位 ) 进行的病原菌构成及药敏分析 1 呼吸道标本病原菌构成及药敏分析 2 尿液标本病原菌构成及药敏分析 3 血流 骨髓标本病原菌构成及药敏分析 4 皮肤软组织标本病原菌构成及药敏分析 5 2014 年安医大一附院病原菌分布及药物敏感性分析 编者 : 沈继录 编审 : 王中新徐元宏 1 目录 一 2014 年全院 5533 株细菌分布及前 10 位主要细菌耐药性结果 二 按照标本类型 ( 或感染部位 ) 进行的病原菌构成及药敏分析 1 呼吸道标本病原菌构成及药敏分析 2 尿液标本病原菌构成及药敏分析 3 血流 骨髓标本病原菌构成及药敏分析 4 皮肤软组织标本病原菌构成及药敏分析 5 伤口引流液标本病原菌构成及药敏分析

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