解放军医学院学报 Acad J Chin PLA Med Sch Dec 2017,38(12) 可度最高的手术方式, 适于肱骨近端二部分 三部分及四部分骨折, 常规入路为经三角肌与胸大肌间隙, 视野范围大, 有利于骨折复位以及钢

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1 1178 解放军医学院学报 Acad J Chin PLA Med Sch Dec 2017,38(12) 成人肱骨近端骨折手术治疗进展 朱正国, 齐红哲, 常祖豪, 陈华, 唐佩福解放军总医院骨科, 北京 摘要 : 肱骨近端骨折占所有骨折的 5%, 目前已经成为仅次于髋部骨折 桡骨远端骨折的第 3 大骨质疏松性骨折 对于肱骨近端粉碎性骨折, 特别是存在严重移位 后内侧皮质缺损的骨折, 手术是目前主流的治疗方法, 包括经皮克氏针固定 钢板螺钉固定 髓内钉固定和关节置换等, 但哪种方式更具优势目前还存在争议, 本文对每种固定方式的优点 缺点进行综述 关键词 : 肱骨近端骨折 ; 内固定 ; 关节置换中图分类号 :R 683 文献标志码 :A 文章编号 : (2017) DOI : /j.issn 网络出版时间 : :35 网络出版地址 : Advances in surgical treatment for adult proximal humerus fractures ZHU Zhengguo, QI Hongzhe, CHANG Zuhao, CHEN Hua, TANG Peifu Department of Orthopedics, Chinese PLA General Hospital, Beijing , China Corresponding author: CHEN Hua. chenhua0270@126.com Abstract: Proximal humerus fracture accounts for 5% of all fractures, and it becomes the third most common fracture after hip fracture and distal radial fracture. For the proximal comminuted humerus fractures, especially for patients with severe displacement or posterior medial cortical defects, surgical treatment is still the main treatment including percutaneous Kirschner wire fixation, plate-screw internal fixation, intramedullary nail fixation and joint replacement. However, ideal treatments to maximize outcomes remain controversial. The advantages and disadvantages of each treatment mentioned above will be summarized in this article. Keywords: proximal humerus fractures; internal fixation; joint replacement 随着年龄的增长, 老年人骨质疏松程度逐渐加重, 轻微的外伤极易导致肱骨近端粉碎性骨折的发生, 特别是 60 岁以上老年女性, 其年发病率达到 105/ ~ 342/ [1-2] 多数患者采用保守治疗可获得满意疗效, 但是对于有移位 不稳定的肱骨近端骨折, 通过切开复位 骨折固定治疗是多数骨科医生的共识 [3] 手术固定方式包括经皮克氏针固定 钢板螺钉固定 髓内钉固定和关节置换等, 哪种方式更具优势目前还存在争议 特别是锁定钢板固定系统, 目前多数创伤骨科医生认为其可以解决肱骨近端粉碎性骨折 90% 以上的问题, 但是我们在临床中还是发现其存在很多的不足, 特别是对于存在肱骨近端后内侧皮质缺损或骨折粉碎时, 需要通过内外侧双钢板加强 骨水泥空心螺钉强化 腓骨髓内结构性支撑 磷酸三钙髓内注射等技术来加强后内侧皮质的稳定性 本文将对上述固定方式存在的优点和缺点进行综述 1 髓内钉技术髓内钉是目前治疗肱骨近端骨折的理想选择 适于肱 收稿日期 : 基金项目 : 国家自然科学基金资助项目 ( ) ; 解放军总医院转化医学资助项目 ( ) Supported bynational Natural Science Foundation of China( ) 作者简介 : 朱正国, 男, 硕士 研究方向 : 创伤骨科 @qq.com 通信作者 : 陈华, 男, 博士, 副教授, 硕士生导师 chenhua 0270@126.com 骨近端二部分 部分三部分及少部分四部分骨折, 尤其适用于治疗干骺端粉碎骨折 骨折劈裂至肱骨干以及伴有肱骨干骨折的肱骨近端骨折, 但前提是骨质好 无明显骨缺损 结节骨折块必须完整 对于有结节骨折的肱骨近端骨折, 除螺钉固定外, 还需运用缝线张力带固定 手术入路选择肩关节外侧劈三角肌, 经大结节与关节面之间入钉 髓内钉技术优点是相比于传统切开复位内固定, 其入路损伤小, 同时可对肱骨近端骨折实现有效的中心固定, 力学稳定性好, 多维度成角稳定的设计能够实现对肱骨头的稳固抓持, 促进骨折愈合, 许多文献报道了髓内钉治疗骨折愈合率达到 96% ~ 100% [4-5] [6] Wang 等的文献中比较了使用髓内钉和锁定钢板治疗肱骨近端骨折的效果, 在肩关节功能和术后并发症方面无统计学差异 缺点是髓内钉对肱骨头骨折, 特别是粉碎的肱骨头骨折以及严重骨质疏松的肱骨近端骨折, 复位及固定的效果比较有限, 不能提供肩关节早期功能锻炼的有效力学支撑, 而且髓内钉需要钻制入钉点, 可能导致肩袖损伤 随着髓内钉技术的不断发展, 直钉将取代弯钉以改善对肩袖的影响 针对肱骨头抓持力不足的问题, 最近发展起来的钉中钉 [7] 肱骨距螺钉等有望改善髓内钉的治疗效果 因此随着技术的不断进度, 髓内钉这种微创的手术技术会受到越来越多骨科医生的青睐 2 锁定钢板内固定 2.1 锁定钢板技术锁定钢板技术是目前应用最广泛 认

2 解放军医学院学报 Acad J Chin PLA Med Sch Dec 2017,38(12) 可度最高的手术方式, 适于肱骨近端二部分 三部分及四部分骨折, 常规入路为经三角肌与胸大肌间隙, 视野范围大, 有利于骨折复位以及钢板的安放 优点是结构稳定, 技术成熟 锁定钢板技术是在传统动力加压钢板基础上改进发展而来的, 钢板与螺钉之间为绞索关系, 螺钉为交叉锁定, 可增加抗拔出阻力, 提供更大的稳定性, 减轻钢板对骨面的压力, 降低骨膜损伤, 保留骨折区的血液供应, 同时两枚特殊的肱骨距螺钉加强了钢板对肱骨内侧的支撑作用, 有利于患者进行早期功能锻炼, 曾被认为是骨质疏 [8] 松老年肱骨近端骨折的最佳解决方案 Dai 等的研究显示对于三 四部分骨折患者, 使用锁定钢板治疗手术效果优于肩关节置换, 因此保留肱骨头治疗目前是更多骨科医生的首选 随着锁定钢板的广泛应用, 其缺点也逐渐暴露 [9] Brorson 等报道锁定钢板治疗的并发症发生率为 16% ~ 64%, 主要包括内翻移位 头坏死 螺钉切出关节等 有研究显示并发症发生率和翻修率分别是肩关节置换的 1.27 倍和 2.6 倍 其中肱骨近端内翻移位 锁定螺钉切出占总并发症的 50% [10] 内翻移位 螺钉切出会严重影响肩关节的功能, 给患者带来很大痛苦 分析其发生原因包括 :1) 严重骨质疏松 : 肱骨近端骨折后, 肱骨干常嵌插入肱骨头内, 骨质严重压缩, 一旦复位骨折, 造成骨折断端遗留骨质缺损 ; 2) 锁定钢板内固定系统为外侧吊臂样结构 : 内固定物多置于肱骨近端外侧, 肩外展等运动使内固定系统形成外侧吊臂样结构, 内侧缺乏支撑就会导致钢板局部应力集中, 轻微 持久外力就会导致内固定系统的失效 ( 图 1);3) 对肱骨头的撑托力量完全来自螺钉和肱骨头皮质的咬合力 : 由于骨质疏松, 螺钉和肱骨头骨质的咬合不能对抗来自肩胛盂方向的作用力, 加之复位后遗留骨质缺损 肱骨近端失去内侧支撑, 螺钉切出肱骨头趋势加大 [11] [12] ;Lescheid 等的生物力学实验也证实了以上观点 图 1 缺乏内侧支撑导致螺钉断裂 Fig. 1 Fixation failure due to lack of medial support [13] Chandrappa 等的 Meta 分析显示钢板内固定的总体并 发症发生率为 27.6%, 初始呈内翻移位的骨折并发症发生率远远高于最初为外翻的骨折, 是外翻骨折类型的 2.28 倍, 这也从侧面说明了内侧骨块如果被破坏或缺损会增加并发症的发生率 所以如何恢复肱骨近端内侧骨质有效支撑强度是肱骨近端内固定系统稳定性的关键 [12,14-16] 因此在锁定钢板技术基础上发展出来了骨水泥空心螺钉强化技术 自体或异体腓骨髓内支撑 磷酸三钙髓内注射 内外侧双钢板技术等, 其目的都是增加内固定的固定效果 2.2 锁定钢板内侧辅助钢板技术锁定钢板内侧辅助钢板技术是目前治疗方式的重要组成部分 此方法近几年逐渐受到大家的关注, 其主要适应证为复杂的三 四部分骨折类型 双钢板优点是实现骨折精准复位和坚强固定, 与常规的外侧锁定钢板比较, 双侧夹板样固定避免了外侧钢板的应力集中, 术后患者可行早期功能锻炼, 防止关节僵硬, [17] He 等研究显示内外侧双钢板治疗肱骨近端骨折的生物力学稳定性明显优于单纯外侧钢板, 强度是普通单钢板固定的 2 ~ 4 倍 ; 缺点是手术难度较大, 对软组织剥离广泛 血液供应的破坏程度严重, 另外此方法要求外科医生必须熟练掌握肱骨内侧解剖结构, 避免医源性损伤, 目前应用较少 总之, 在熟练手术技术的前提下此方法加强了肱骨头与干的连接, 能够实现骨折精准复位及坚强固定, 有效地弥补了外侧钢板在治疗复杂骨折类型中的不足 2.3 锁定钢板加腓骨髓内支撑技术锁定钢板加腓骨髓内支撑技术是治疗老年肱骨近端骨折的关键 为了解决老年肱骨近端骨折伴内侧骨质缺损患者手术并发症发生率较高 [15,18] 的问题,Gardner 等首先应用了锁定钢板 + 腓骨髓内支撑技术, 经胸肌三角肌入路, 将腓骨通过肱骨外侧骨折端放置入髓腔, 同时用一枚经钢板的单皮质螺钉将腓骨推挤到肱骨的内侧, 使髓腔内的腓骨与肱骨紧密贴服 此方法在不破坏血供的基础上实现了腓骨对肱骨头中心的撑托作用, 达到了髓内支撑 髓外固定的双稳定结构, 最大限度 [19] 地保留了患者的功能 Chen 等的研究也证实了锁定钢板 + 腓骨髓内支撑的手术效果明显优于肩关节置换 在此基 [20-24] 础上 Chen 等提出了通过术前三维 CT 扫描重建髓腔技术, 按照肱骨近端髓腔的解剖形态, 预先加工出与肱骨近端髓腔一致的解剖型腓骨头, 使得插入的腓骨与肱骨头更加匹配, 将支撑位置由点化面, 力学稳定性更强 此外 Parada [25] 选择异体股骨头移植, 根据个体差异手工将异体股骨头修剪成一个梯形结构, 上宽下窄放置在肱骨头与肱骨干骨折之间, 实现肱骨头与干的有效连接, 外侧加上锁定钢板固定, 实现结构稳定的同时也起到内外双侧有效支撑的作用, 稳定了大结节, 防止螺钉切出关节等单纯锁定钢板引起的并发症 腓骨移植后, 占据了肱骨干的近端髓腔, 对患者后期行骨折术后翻修及行肩关节置换术造成巨大的困难, 增加了手术时间及操作的难度, 而这种方法有效地解决了这一问题, 但目前此种方法应用较少, 没有长期的随访及疗效评价, 临床效果还有待考证 此方法的缺

3 1180 解放军医学院学报 Acad J Chin PLA Med Sch Dec 2017,38(12) 点是需要一定的学习周期, 须有丰富的手术和临床实践经验 同时异体骨移植要面临传染疾病 免疫排斥等风险, 也增加了患者的费用 无论哪种植骨方式其目的都是加强肱骨内侧的支撑, 达到坚强固定的效果, 其治疗粉碎性老年肱骨近端骨折与传统术式相比具有明显的优势, 势必得到更多骨科医生的认可和应用 2.4 经皮微创锁定钢板技术经皮微创锁定钢板技术是未来创伤骨科的发展趋势, 适用于肱骨近端骨折移位小 复位难度不大的骨折类型, 手术入路经肩峰纵行切开 3 ~ 4 cm 切口, 钝性分离三角肌, 打开肩峰下滑囊, 骨折复位, 紧贴骨膜插入接骨板, 螺钉固定 其优点是创伤小, 有限切开不需要广泛暴露及剥离软组织即可达到稳定骨折和修复肩袖的目的, 减少骨膜和骨的血运干扰 破坏, 降低了术后骨不连 肱骨头坏死的发生率, 缩短手术时间和住院周期, 提高患者满意程度 [26-27] Vijayvargiya [28] 的研究也肯定了小切口的优点, 同时取得了与大切口相同的骨折愈合情况和功能效果 缺点是对于复杂骨折类型复位难度大 近端螺钉置入数目较少, 尤其是对内侧支撑起重要作用的肱骨距螺钉置入比较困难, 内固定系统的坚固程度不如常规手术方式, 有腋神经损伤等风险, 对于初学者以及神经分布有变异的患者要特别注意操作规范 术后的功能锻炼也较常规的手术方式延后, 有增加软组织粘连的风险 [27] Röderer 等的文献 54 例患者中有 17 例出现了术后并发症 Acklin 的研究中 97 例患者随访 1 年半 Constant 评分平均 75, 并发症中内置物相关并发症占 7.2% 随着微创技术的发展, 简单微创手术技术必定是未来骨科发展的方向, 因此微创接骨板治疗肱骨近端骨折将成为更多医生的选择 目前此方法虽然还存在一些不足, 但未来一定会不断完善 [29] 3 肩关节置换 3.1 半肩置换术半肩置换术是治疗肱骨近端骨折的重要保障 虽然切开复位内固定技术和内固定器械飞速发展, 解决了大部分肱骨近端骨折的问题, 但半肩置换仍是治疗肱骨近端骨折的方法之一 其最早由 Neer [30] 提出, 是目前运用最广泛的肩关节置换术, 适用于内固定无法修复的肱骨近端粉碎骨折 肱骨头骨折 脱位, 内固定手术失败以及头坏死可能性大的情况, 前提是大结节完整或可修复 其优点是能够明显缓解患者疼痛, 帮助骨科医生解决复杂的骨折 但术后功能效果不稳定, 有些术后效果很好, 有些效果较差影响日常生活 [31-32] 而术后效果往往取决于大 结节是否存在, 因为大结节上有重要的韧带附着, 对肩关节的活动范围起着重要作用, 一旦大结节吸收或不愈合, 术后患者肩关节功能往往很差 并发症包括假体无菌性松动 脱位 感染 肩峰下撞击以及假体周围骨折 异位骨化等 [33] Gomberawalla 等和大多数创伤科医生一样都认为三 四部分骨折保肩治疗较肩关节置换术后效果更好, 肩关节置换术后在活动范围及力量上较差 肩关节置换术虽然在肩关节功能上存在一定问题, 但是能够明显减轻患者的疼痛, 解决骨科医生很多棘手的问题, 仍是一种治疗肱骨近端骨折的重要手段 3.2 反肩置换术最初由 Grammont 和 Baulot [34] 提出, 用于肩袖关节病, 治疗孟肱关节炎, 目前也应用于年龄 >70 岁的粉碎性肱骨近端骨折患者 预计应用切开复位内固定术或半肩关节置换术后功能较差 骨折术后出现并发症 ( 如骨不连 肱骨头坏死 ) 及肩关节置换术失败等手术翻修的效果 [35] 禁忌证为有腋神经损伤 三角肌功能障碍 开放性骨折 手术入路有传统三角肌胸肌入路和三角肌前外侧入路 三角肌胸肌入路是治疗肱骨近端骨折的传统入路, 优点是暴露术区比较广泛, 三角肌的损伤小, 对术后功能影响较小, 因为三角肌对反肩术后肩关节运动提供初始动力 ; 缺点是损伤较大, 特别是对于肩胛下肌的损伤和对术后假体稳定性的影响, 学者们还有争议 劈三角肌入路从三角肌前中 1/3 的位置劈开三角肌, 优点是损伤小, 直接暴露大结节, 保护了肩胛下肌以及前方组织, 提高了术后假体的稳定性, 缺点是暴露范围有限, 增加安放假体的难度, 可能损伤腋神经分支, 增加术后疼痛和肌肉功能紊乱等 [36] Molé 等发现两种入路对于术后肩关节功能无明显差异 Cuff 和 Pupello [37] 研究显示反肩置换在肩关节活动范围特别 [38] 是向前平举方面明显优于肩关节置换 Shukla 等的 Meta 分析也证实了反肩关节置换的功能比肩关节置换要好 因此有研究预测反肩置换术将是未来解决肩关节周围疾病的趋势, 同时手术量也将显著增加 [31] 反肩关节置换目前报道的并发症包括感染 疼痛 血肿 关节不稳 假体松动以及假体周围骨折等, 发生率为 0 ~ 68% [32] [33] Gomberawalla 等报道反肩置换的翻修率高于肩关节置换, 主要原因是感染 虽然有一定的并发症发生率, 但对于内固定无法解决的骨折类型以及其他手术失败的患者, 反肩置换仍然是一个不错的选择 [39-41] 4 结语成人肱骨近端骨折治疗对于骨科医生来说仍是一个挑 表 1 肱骨近端骨折手术治疗方式对比 Tab. 1 Comparison of the surgical treatments for proximal humerus fractures 手术方式适应证优点缺点 髓内钉 锁定钢板 二部分 部分三部分及少部分四部分骨折及干骺端骨折 二 三 四部分骨折 损伤小, 髓内固定, 力学稳定性好 适用范围广, 复位骨折效果确切, 交叉锁定抗拔出, 预留肩袖修复孔 肩关节置换严重粉碎骨折, 预期头坏死可能性大有效解决粉碎性骨折复位困难的问题, 效果确切 肩袖损伤, 粉碎骨折固定效果不确切 偏心固定, 吊臂样结构, 易导致应力集中, 并发症多 有大结节吸收不愈合风险, 患肢活动范围小, 有感染风险

4 解放军医学院学报 Acad J Chin PLA Med Sch Dec 2017,38(12) 战 每种手术方式都有其自身的适应证和优缺点 ( 见表 1), 能否取得满意的治疗效果取决于很多方面, 包括仔细的术前评估 个体化手术方式 医师的临床经验和手术技术 术后合理的康复锻炼等 总之对于患者来说选择最合适的才是最好的 参考文献 1 Barrett JA,Baron JA,Karagas MR,et al. Fracture risk in the U.S. Medicare population[j]. J Clin Epidemiol,1999,52(3): Court-Brown CM,Garg A,McQueen MM. The epidemiology of proximal humeral fractures[j]. Acta Orthop Scand,2001,72(4): Murray IR,Amin AK,White TO,et al. Proximal humeral fractures : current concepts in classification,treatment and outcomes[j]. J Bone Joint Surg Br,2011,93(1): Giannoudis PV,Xypnitos FN,Dimitriou R,et al. "Internal fixation of proximal humeral fractures using the Polarus intramedullary nail :our institutional experience and review of the literature"[j]. J Orthop Surg Res,2012,7 :39. 5 Sforzo CR,Wright TW. Treatment of acute proximal humerus fractures with a polarus nail[j]. J Surg Orthop Adv,2009,18(1): Wang G,Mao Z,Zhang L,et al. 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