216 国际骨科学杂志 2018 年 7 月第 39 卷第 4 期 IntJOrthop,July.25,2018,Vol.39,No.4 中入路手术治疗 25 位肱骨远端关节内骨折患者通过 1 年多的随访, 患者术后肘关节平均运动度达 121,MEPS 为 94 分研究认为, 该手术方法简单易

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宪焦
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1 215 综述肱骨远端关节内骨折治疗与康复研究进展狄黎卿陶杰摘要成人肱骨远端骨折约占肱骨骨折的 1/3, 且骨折发生率有增长趋势肱骨远端骨折易累及关节面, 术后并发症高发, 同时影响功能恢复肱骨远端骨折的成功治疗取决于骨折的正确复位, 固定的稳定性和刚度, 以及适当的康复锻炼该文回顾近年文献, 对当前的治疗理念, 常用手术入路及手术方法的利与弊, 手术并发症的防治方法及早期功能锻炼进行综述关键词肱骨远端骨折 ; 关节内骨折 ; 手术入路 ; 异位骨化 ; 功能锻炼犇犗犐 : /j.issn 成人肱骨远端骨折约占所有骨折的 2%, 肱骨骨折的 30% [1] 患者人群主要呈双峰分布, 男性青年 ( 高能量创伤 ) 和老年女性 ( 骨质疏松性骨折 ) 为双峰所在随着人口日益老龄化, 肱骨远端骨折的发 [2] 生率将持续增长肱骨远端关节内骨折按 AO 分型为 B 型和 C 型骨折, 可合并发生尺骨鹰嘴桡骨头等骨折, 以及内侧副韧带和外侧副韧带损伤等情况, 最后导致肘关节活动障碍肱骨远端关节内骨折由于其解剖结 [3] 构复杂, 且骨折常呈粉碎性, 成为骨科医师面临的巨大挑战 1 非手术治疗非手术治疗在肱骨远端关节内骨折中的作用非 [4] 常有限 Srinivasan 等通过对老年人骨质疏松性肱骨远端骨折的研究发现, 那些选择非手术治疗的患者, 功能恢复较差, 疼痛评分较高故非手术治疗一般不作为首选治疗, 只有在稳定性骨折同时未见明显移位的情况下, 权衡手术风险以及利弊后可选择总的来说, 非手术治疗仅用于不能耐受手术的患者, 或作为手术前临时固定的方法为了避免出现关节僵硬和异位骨化等并发症, 应尽量争取手术治疗 2 手术治疗 2.1 外固定支架治疗对于早期稳定性骨折的患者可使用外固定支架, 这同时可以防止血管神经以及软组织的进一步损伤, 但很少情况下可以仅靠外固定支架来稳定骨 [5] 折 Chaudhary 等报道, 对 8 例开放性肱骨远端作者单位 :200080, 上海市第一人民医院骨科通信作者 : 陶杰 E mail:taojie123@sina.com 关节内骨折患者采用切开复位内固定术后, 使用小型外固定支架治疗, 平均随访 11.4 个月后, 患者肘关节运动范围为 20~120, 其中 6 例患者预后好 [6] K mürcü 等报道, 治疗 20 例由枪伤引起的肱骨远端开放性关节内骨折患者,19 例使用 Ilizarov 环形外固定支架治疗, 取出外固定支架的时间为 4.6 个月, 随访时间为 34.3 个月结果 8 例治疗效果好,7 例一般,4 例欠满意, 但是患者均未出现骨不连等并发症这些研究中均提到解剖复位, 充分说明复位在治疗肱骨远端关节内骨折中的重要性而为了达到解剖复位, 最佳方法是选择手术治疗 2.2 手术入路不同类型的肱骨远端骨折需要选择不同的手术入路, 而对于关节内骨折则应暴露关节面鹰嘴截骨入路肱三头肌反转入路劈肱三头肌入路和提肱三头肌入路等为治疗肱骨远端骨折常用的手术入 [7] 路 [8] Ilical 等的研究对保留肱三头肌 (16 例 ) 和劈肱三头肌 (23 例 )2 种入路治疗肱骨远端骨折的疗效进行对比, 结果保留肱三头肌方法在术后肘关节活动度以及 Mayo 肘关节功能评分 (MEPS) 中更占优 [9] 势 Zhang 等比较了保留肱三头肌入路与尺骨鹰嘴截骨入路治疗老年人肱骨远端 C 型骨折的疗效研究认为, 保留肱三头肌入路的手术方法, 患者术后恢复快, 功能恢复好, 并发症发生率低 Erpelding [10] 等的研究对尺骨鹰嘴截骨入路与保留肱三头肌入路的方法治疗 C 型肱骨远端骨折进行比较, 得出相同的结论同时他们还认为, 这 2 种手术入路在提供手术术野上并无差别 [11] Yadav 等采用保留肱三头肌的肱三头肌正

2 216 国际骨科学杂志 2018 年 7 月第 39 卷第 4 期 IntJOrthop,July.25,2018,Vol.39,No.4 中入路手术治疗 25 位肱骨远端关节内骨折患者通过 1 年多的随访, 患者术后肘关节平均运动度达 121,MEPS 为 94 分研究认为, 该手术方法简单易行, 在所有类型的肱骨远端关节内骨折中均能提供足够的术野该方法也可用于 AO 分型 C1 C2 型骨折, 骨折愈合率高, 术后功能恢复良好但对于 C3 型肱骨远端关节内粉碎性骨折患者, 其预后则取 [9] 决于外科医生对手术入路的熟悉程度 Zhang 等的研究进一步指出, 在 C1 C2 型肱骨远端骨折中, 与尺骨鹰嘴截骨入路相比, 保留肱三头肌的入路更具优势, 而在 C3 型骨折中, 两者则无明显差异无论何种方法, 在稳定肱骨远端关节内骨折的同时应注意保护尺神经但是, 选择尺神经原位减压术还是尺神经转位术, 目前尚存争议 Vazquez [12] 等主张行尺神经原位减压术因为, 尺神经转位术术后神经病变发生率较高, 并且根据长期随访, 尺神经原位减压术的效果并不差于尺神经转位术但是, 当尺神经距内固定距离太近, 或创伤导致尺神经周围软组织缺失等情况发生时, 则应行尺神经转位术 2.3 内固定治疗为了尽可能地保存肱骨远端关节面, 实现坚强内固定以及达到解剖复位, 对肱骨远端关节内骨折应首选切开复位内固定治疗生物力学研究表明, 双钢板能提供必要的稳定性和刚度, 在肱骨远端关节内骨折内固定中具有优势近些年, 双钢板固定主要采用 90 的垂直钢板或 180 的平行钢板, 但何为最佳固定方法尚未达成一致 O Driscol [13] 主张采用平行钢板固定, 因为其可以使肱骨远端骨折的小碎片最大程度地固定于 [14] 轴线上而 Patel 等的研究对 31 例肱骨远端关节内骨折患者 ( 其中 AO 分型 C 型 26 例 B 型 5 例 ) 采用相互垂直的 3.5mm 塑形的解剖型锁定钢板治疗通过 10 个月的术后随访发现, 患者平均曲肘关节角度为 115.8, 平均 MEPS 达 87.9 分, 治疗效果 [15] 好 Shin 等前瞻性的随机研究比较平行钢板和垂直钢板治疗 35 例肱骨远端关节内骨折患者的疗效研究发现,2 种钢板的临床疗效及并发症发生并无差异目前, 对 2 种钢板的选用尚未达成共识进一步的生物力学研究显示, 在有小骨片丢失的肱骨远端骨折中,180 平行钢板硬度更高, 其稳定性超过 90 垂直钢板 ; 而在无碎骨片缺失的肱骨远端关 [16] 节内骨折中, 两者并无明显差异, 垂直钢板可以为冠状剪切骨折提供额外的稳定性, 而平行钢板可以用于最远端的肱骨骨折以增加螺钉固定的机会此外, 随着微型接骨板和螺钉利用的增加, 可以进一步提升骨折小碎片固定的稳定性, 同时可降低患者的内固定负荷和感染风险滑车是肘关节的重要结构, 滑车的骨折小碎片应尽量避免丢失肱骨滑车骨折的固定方法取决于骨折的形态粉碎程度碎片大小及骨科医生的习 [17] 惯, 最常用的固定方法为螺钉固定 Gon alves [18] 等认为, 单纯性肱骨滑车骨折也应采用手术治疗他们对 2 例因摔伤所致单纯性肱骨滑车骨折的患者采用螺钉固定 ( 均用 2 枚 4 mm 螺钉 ), 经术后半年多的随访发现,2 例患者肘关节活动度均达到 30 至 120, 骨折愈合良好, 无骨不连发生, 仅有轻微的异位骨化, 手术效果非常满意 2.4 关节置换术锁定加压钢板可明显改善肱骨远端骨折的内固定效果, 尤其在年轻患者中但是, 在老年患者中, 内固定失败 ( 如骨不连螺钉松动等 ) 发生率仍然很高同时, 粉碎性骨折固定以及重建关节面仍是难 [19] 题此时, 关节置换术不失为选择之一肘关节置换术最初是用于治疗类风湿性关节炎患者上世纪 80 年代初, 全肘关节置换术已成功地应用于切开复位内固定术后骨不连患者及创伤性骨关节炎患者随后, 全肘关节置换术逐渐被推广, 开始用于老年骨折治疗中老年患者骨折治疗对骨科医生是一种挑战, 治疗的主要目的是使骨折愈合, 减 [20] 少痛苦以及尽可能地保留肘关节功能由于越来越多的老年患者有合并症 ( 如骨质疏松症和类风湿关节炎 ), 故全肘关节置换术也成为治疗老年人肱 [21] 骨远端关节内骨折的方法已有临床研究对全肘关节置换术及切开复位内 [22] 固定术的疗效进行比较 Frankle 等通过 45 个月的随访研究发现, 在大于 65 岁的老年女性中, 全肘关节置换术的治疗效果优于切开复位内固定术 [23] McKee 等通过 2 年多的随访比较了老年患者接受全肘关节置换术与切开复位内固定术的预后, 发现, 行全肘关节置换术患者的术后翻修率更低, 术后肘关节活动范围更大因此, 在老年患者中, 这两种方法的取舍应取决于患者的骨质预期结果和骨科医生的经验大多数情况下内固定治疗虽被认为是最佳治疗方式, 但当碎骨片丢失较多, 严重粉碎性骨折或肱骨

3 217 极远端骨折时, 内固定可能效果不理想或会影响术后关节运动在老年人群中, 全肘关节置换术尽管已被认可, 但患者通常需要限制肘部活动以避免假体磨损, 提高假体使用寿命因此, 全肘关节置换术并不建议用于年轻患者以及爱好运动的患者由于全肘关节置换术并发症较多, 半肘关节置 [24] [25] 换术成为一种可替代的方法 Smith 等对 8 位接受半肘关节置换术的患者 ( 年龄均小于 55 岁 ) 进行 2 年多的随访, 发现仅 2 位患者发生假体松动, 其余 6 位均获得较满意的治疗效果故对于那些对肘关节功能要求较高及担心全肘关节置换术后假体磨损过快的年轻患者, 行半肘关节置换术也是可考虑的选择总之, 关节置换术在治疗肱骨远端骨折中是很有前途的治疗方法, 但其疗效还需大样本临床研究证实 3 术后锻炼肘关节僵硬是肱骨远端骨折手术后常见后遗症, 多由于康复锻炼进行较晚引起早期的主动及被动运动可减少关节周围纤维化和粘连的形成, 从而减少并发症发生因此, 患者的术后康复计划引起越来越多的关注许多人强调术中的骨折固定, 但常忽视术后的功能锻炼切开复位内固定术为骨折愈合创造了条件, 但是, 为了避免肘关节功能障碍, 必须尽早进行以关节运动为主的康复治疗若关节制动时间过长, 关节软骨则会被纤维组织取代, 从而影响肘关节 [26] 的活动, 导致肘关节发生退行性改变 [27] 贾风荣等的研究显示, 肱骨远端骨折术后 1 ~3d 即可开始功能训练, 以促进肌肉的血液和淋巴循环, 防止废用性萎缩他们发现, 早期康复组平均 MEPS 达 98 分, 恢复时间仅为 12.1 周, 而对照组平 [28] 均 MEPS 为 89 分, 恢复时间需 28 周 Oki 等对 34 位肱骨远端骨折手术患者要求其术后较早期进行功能锻炼, 结果发现, 这些患者术后 2 个月后握力恢复达 88.7%( 与健侧相比 ) 继续随访发现, 患者中轻体力劳动者回到工作岗位的时间为 2~10 周, 重体力劳动者为 3~12 周, 运动员返回岗位时间则取决于其运动强度最终,95.7% 的患者均对术后恢复非常满意肱骨远端骨折术后早期的系统康复治疗可最大限度地防止肌肉萎缩和关节粘连, 尽快恢复肢体功能, 提高手术疗效, 缩短疗程但是, 功能训练前应先确定内固定牢靠, 且需循序渐进使用被动手法应缓慢轻柔, 禁忌暴力, 以免造成骨折移位或新的损伤 4 异位骨化肘关节异位骨化是在骨外软组织中逐渐出现成骨细胞, 形成骨组织其可造成肘关节运动的局限性僵硬甚至完全强直, 严重影响肘关节活动度及术后恢复肘关节的直接创伤中枢神经系统损伤和 [29] 热烧伤都可增加异位骨化的风险肱骨远端骨折后异位骨化的发生率约为 20%~40% [30] [31] Foruria 等的研究发现, 异位骨化最常见的发生部位是肱骨远端的前侧和外侧副韧带他们发现, 简明损伤评分 (AIS) 2 的患者异位骨化发生率较高患者受伤至手术间期等待时间越长, 异位骨化发生率也随之上升, 而在损伤后 3d 内行内固定治疗的患者则无异位骨化发生内固定方法的选择也与异位骨化发生率存在相关性其使用单钢板的患者无异位骨化发生, 使用平行钢板的患者异位骨化发生率约 43%, 使用垂直钢板的患者约 62% 此外, 使用移植骨也与异位骨化发生相关, 发生率约 37% 他们还分析了其他的可能因素, 如高龄高能量创伤及是否有多发伤等, 但未发现与异位骨化有相关性异位骨化被认为是导致肘关节术后预后不良的相关因素, 且治疗肘关节的异位骨化充满挑战和风险手术治疗是外科治疗异位骨化的方法 [32] Sandeep 等对 9 位肘关节异位骨化患者行手术治疗通过 18 个月的随访发现, 患者术后平均 MEPS 达 81 分, 平均屈伸角度为 80 ;8 人预后良好, 仅有 1 [33] 人出现肘关节屈曲, 旋转不能 Koh 等对 77 例创伤后肘关节僵硬造成异位骨化的患者行手术治疗, 术后患者的平均肘关节运动度从 45 提升至 112,MEPS 达 91.9 分其中 65 位患者的肘关节运动度超过 100, 患者满意度较高由此可见, 早期手术仍可改善异位骨化患者的预后但是, 研究者也发现, 异位骨化超过 19 个月后, 手术效果则不明显由于异位骨化对肘关节功能影响较大, 故临床医生应尽量减少患者发生异位骨化的风险, 如对骨折患者尽早行手术治疗, 达到坚强内固定等来降低异位骨化发生率, 改善患者预后 5 结语肱骨远端关节内骨折患者的治疗虽然具有较多争议, 但治疗原则是一致的, 包括 :1 在可耐受的条

4 218 国际骨科学杂志 2018 年 7 月第 39 卷第 4 期 IntJOrthop,July.25,2018,Vol.39,No.4 件下尽可能手术治疗 ;2 恢复患者关节面的平整, 减少碎骨片丢失 ;3 加强固定效果 ;4 实行早期术后训练并坚持对于骨质疏松及粉碎性骨折的老年患者, 全肘关节置换术不失为一种治疗选择肱骨远端关节内骨折在临床治疗中依旧是个难题, 但是, 随着对骨折机制及生物力学研究的不断深入钢板材料及技术的不断改进以及手术技术的不断成熟, 未来患者术后并发症将不断降低, 并可最大程度地保留患者的肘关节功能参考文献 [1] AnglenJ.Distalhumerusfractures[J].JAm AcadOrthop Surg,2005,13(5): [2] KannusP,NiemiS,ParkkariJ,etal. Whyistheage standardizedincidenceoflow traumafracturesrisinginmany elderlypopulations?[j].jbone MinerRes,2002,17(8): [3] Gofton WT,MacdermidJC,PatersonSD,etal.Functional outcomeofaotypecdistalhumeralfractures[j].j Hand SurgAm,2003,28(2): [4] SrinivasanK,AgarwalM,MathewsSJ,etal.Fracturesof thedistalhumerusintheelderly:isinternalfixationthe treatmentofchoice?[j].clinorthoprelatres,2005,434: [5] ChaudharyS,PatilN,BagariaV,etal.Openintercondylar fracturesofthedistalhumerus:managementusinga mini externalfixatorconstruct[j].jshoulderelbowsurg,2008, 17(3): [6] K mürcüm,yanmi 爧 I,Ate 爧 alpas,etal.treatmentresults foropencomminuteddistalhumerusintra articulerfractures withilizarovcircularexternalfixator[j].mil Med,2003, 168(9): [7] GuptaR,KhanchandaniP.Intercondylarfracturesofthe distalhumerusinadults:acriticalanalysisof55cases[j]. Injury,2002,33(6): [8] IlicalEM,Farrel DJ,Siska PA,etal.Comparison of outcomes after triceps split versus sparing surgery for extra articulardistalhumerusfractures[j].injury,2014,45 (10): [9] Zhang C,Zhong B,Luo CF.Comparing approachesto exposetypecfracturesofthedistalhumerusfororifin elderlypatients:sixyearsclinicalexperience withboththe triceps sparingapproachandolecranonosteotomy[j].arch OrthopTraumaSurg,2014,134(6): [10] ErpeldingJM, Mailander A, High R,et al. Outcomes folowingdistalhumeralfracturefixation withanextensor mechanism onapproach[j].jbonejointsurgam,2012,94 (6): [11] Yadav V,Sharma P,Gohiya A.Functionaloutcome of intraarticulardistalhumerusfracturefixation usingtriceps sparingparatricipitalapproach[j].indianjorthop,2016, 50(6): [12] VazquezO,Rutgers M,RingDC,etal.Fateoftheulnar nerveafteroperativefixationofdistalhumerusfractures[j]. JOrthopTrauma,2010,24(7): [13] O DriscolSW.Optimizingstabilityindistalhumeralfracture fixation[j].jshoulderelbow Surg,2005,14(Suppl1): S186 S194. [14] PatelJ,MotwaniG,Shah H,etal.Outcomeafterinternal fixationofintraarticulardistalhumerus (AOtypeB & C) fractures:preliminaryresultswithanatomicaldistalhumerus LCPsystem[J].JClinOrthopTrauma,2017,8(1): [15] ShinSJ,Sohn HS,Do NH.A clinicalcomparisonoftwo diferent double plating methods forintraarticular distal humerusfractures[j].jshoulderelbowsurg,2010,19(1): 2 9. [16] BogatajM,KoselF,NorrisR,etal.Biomechanicalstudyof diferent plate configurations for distal humerus osteosynthesis[j].med BiolEng Comput,2015,53(5): [17] DhurveK,PatilV,ChandanwaleAS,etal.Isolatedfracture ofthetrochlea:report oftwo cases with review ofthe literatureonthemechanism ofinjury[j].jevolmeddent Sci,2013,2(26): [18] Gon alveslb,ringdc.fracturesofthehumeraltrochlea: casepresentationsandreview[j].jshoulderelbow Surg, 2016,25(6):e151 e155. [19] ElweinA,LilH,VoigtC,etal.Arthroplastycomparedto internal fixation by locking plate osteosynthesis in comminutedfracturesofthedistalhumerus[j].intorthop, 2015,39(4): [20] Obert L, Ferrier M,JacquotA,et al. Distal humerus fracturesin patients over 65:complications[J]. Orthop TraumatolSurgRes,2013,99(8): [21] MansatP,BonnevialeN,Rongières M,etal.Theroleof total elbow arthroplasty in traumatology [J]. Orthop TraumatolSurgRes,2014,100(Suppl6):S293 S298. [22] Frankle MA,HerscoviciD Jr,DiPasquale TG,etal.A comparison of open reduction and internal fixation and primary total elbow arthroplasty in the treatment of intraarticulardistalhumerusfracturesin womenolderthan age65[j].jorthoptrauma,2003,17(7): [23] McKeeMD,VeileteCJ,HalJA,etal.A multicenter, prospective,randomized,controledtrialofopenreduction internalfixationversustotalelbowarthroplastyfordisplaced intra articulardistalhumeralfracturesinelderlypatients[j]. JShoulderElbowSurg,2009,18(1):3 12. [24] Smith GC, Hughes JS. Unreconstructable acute distal humeralfractures and their sequelae treated with distal humeral hemiarthroplasty: a two year to eleven year

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elbow function. [Key words] distal humeral; coronal; shear fracture 肱骨远端骨折在临床上是很常见的损伤, 但累及肱骨滑车冠状面及肱骨小头的剪切骨折则不常发生, 临床较为少见, 研究发现约占肘部骨折的 1% [1] 依据骨折的不同分

$elbow function. [Key words] distal humeral; coronal; shear fracture 肱骨远端骨折在临床上是很常见的损伤, 但累及肱骨滑车冠状面及肱骨小头的剪切骨折则不常发生, 临床较为少见, 研究发现约占肘部骨折的 1% [1] 依据骨折的不同分$ 肱骨远端冠状面剪切骨折的手术治疗效果研究余敏, 丑克 ( 长沙市中心医院关节外科, 长沙,410004) 余敏,E-mail: docyummy@126.com 摘要目的 : 研究 Herbert 钉固定治疗肱骨远端冠状面剪切骨折的治疗效果方法 : 2010 年 10 月至 2013 年 9 月, 采用 Herbert 钉固定治疗 8 例肱骨远端冠状面剪切骨折患者按 Dubberley 分型,Ⅱ

216 国际骨科学杂志 2018 年 7 月第 39 卷第 4 期 IntJOrthop,July.25,2018,Vol.39,No.4 中入路手术治疗 25 位肱骨远端关节内骨折患者 通过 1 年多的随访, 患者术后肘关节平均运动度达 121,MEPS 为 94 分 研究认为, 该手术方法简单易

216 国际骨科学杂志 2018 年 7 月第 39 卷第 4 期 IntJOrthop,July.25,2018,Vol.39,No.4 中入路手术治疗 25 位肱骨远端关节内骨折患者通过 1 年多的随访, 患者术后肘关节平均运动度达 121,MEPS 为 94 分研究认为, 该手术方法简单易