王呈, 等. 分期切开复位内固定与外固定架结合有限内固定治疗 B C 型 Pilon 骨折的 Meta 分析折包括 Pilon 骨折的发生率却呈现出增长态势 Pilon 骨折最常发

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1 中国组织工程研究与临床康复第 14 卷第 48 期出版 Journal of Clinical Rehabilitative Tissue Engineering Research November 26, 2010 Vol.14 No.48 分期切开复位内固定与外固定架结合有限内固定治疗 B C 型 Pilon 骨折的 Meta 分析王呈 1,2, 李莹 2, 王满宜 2 Meta analysis of types B and C Pilon fracture treatment by staged open reduction and internal fixation versus external fixation combined with limited internal fixation Wang Cheng 1,2,LiYing 2, Wang Man-yi 2 Abstract BACKGROUND: Treatment of Pilon fracture has always been a controversial topic, but there is no authoritative clinical instruction at present. Currently, more attention has been paid to the soft tissue and its protection. The main treatment strategy has been focused on staged open reduction and internal fixation or external fixation combined with limited internal fixation. There is no favorable evidence to prove the effectiveness of these two strategies, though a large amount of retrospective studies have been reported. It is still unknown which strategy is better. OBJECTIVE: To find out the differences in advantages and disadvantages of different operation methods by Meta analysis, followed by collection of the literatures addressing the effectiveness of different treatments for Pilon fracture of types B and C. METHODS: The relevant literatures about the effectiveness analysis of staged open reduction plus internal fixation and external fixation combined with limited internal fixation were collected through database retrieval and manual search, with tibia fractures, surgery, therapy and pilon as index words and as publishing date limit. Soft tissue infection rate, myelitis incidence rate, bone nonunion and malunion incidence rate, joint fusion incidence rate were taken as evaluation indicators, analyzed with RevMan4.2 software, and followed by observation of the analyzing features and results indicated by forest plots. RESULTS AND CONCLUSION: The risk of soft tissue infection following staged open reduction and internal fixation was lower than external fixation combined with limited internal fixation, and staged open reduction and internal fixation provided a more reliable, accurate and stable reduction to Pilon fracture. Theoretically, it owns obvious advantage in fracture healing at the right anatomy site. The result of Meta analysis is in accord with the hypothesis, but there is no statistic evidence. No difference is found in the risk of deep infection, nonunion, and joint fusion between the two methods. Wang C, Li Y, Wang MY. Meta analysis of types B and C Pilon fracture treatment by staged open reduction and internal fixation versus external fixation combined with limited internal fixation.zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu yu Linchuang Kangfu. 2010;14(48): [ 摘要背景 : 关于 Pilon 骨折的处理是目前争议较多的热点问题, 但至今仍无权威性的临床指导目前对软组织的重视和保护已为大家共识, 而最近的主导治疗策略基本分为分期切开复位内固定和外固定结合有限内固定两种思路大量回顾性研究都证实了这两种策略的有效性, 但是证据等级都比较低两种治疗方法孰优孰劣, 目前仍无结论目的 : 收集关于 B C 型 Pilon 骨折不同治疗方法疗效分析的文献, 进行 Meta 分析以找出不同术式的利弊差异方法 : 通过数据库检索及手工查找有关 Pilon 骨折分期切开复位内固定与外固定架结合有限内固定疗效分析的文章, 检索词为 tibia fractures,surgery,therapy,pilon, 要求文献发表时间为 1977/2008, 选取软组织感染率骨髓炎发生率骨不愈合及畸形愈合发生率关节融合发生率作为评价指标, 以 RevMan4.2 软件进行 Meta 分析, 观察森林图显示的分析特征和结果结果与结论 : 分期切开复位内固定方案的软组织感染风险较外固定并有限内固定组低, 而切开复位内固定能够为 Pilon 骨折提供更加可靠的复位准确性和稳定性, 理论上对于保证骨折在正确解剖位置上愈合有较为确切的优势 Meta 分析的结果仅得到了与此推论相近似的结果, 但是没有表现出统计学证据而两种治疗方案的深部感染风险骨折不愈合及关节融合的发生率没有差别关键词 : 切开复位内固定 ;Meta 分析 ;Pilon 骨折 ; 分期 ; 外固定 doi: /j.issn 王呈, 李莹, 王满宜. 分期切开复位内固定与外固定架结合有限内固定治疗 B C 型 Pilon 骨折的 Meta 分析 [J]. 中国组织工程研究与临床康复,2010,14(48): [ 0 引言 Pilon 骨折范围包括临床上相对少见的胫骨远端骨折, 目前尚没有明确的定义,Rockwood [1] 等认为,Pilon 骨折应包涵 :1 踝关节和胫骨远端的干骺端骨折, 通常伴有踝关节的关节面粉碎性骨折 2 内踝骨折 3 胫骨前缘骨折 4 胫骨后面横形骨折, 其发生率约为下肢骨折的 1% [2], 胫骨骨折的 4%~7% [3] 男性较女性多见, 平均受伤年龄为 35~40 岁, 儿童及老年人少见随着科技发展人们生活节奏加快, 交通出行事故也日益增多, 由于安全气囊安全带等设施明显降低了胸腹部致命性伤害的发生率, 但是下肢骨 1 Peking University Fourth Clinical Medical College, Beijing ; 2 Wang Cheng, Studying for doctorate, Attending physician, Peking University Fourth Clinical Medical College, Beijing ; wch4201@126.com Correspondence to: Wang Man-yi, wangmanyi2009@ hotmail.com Received: Accepted: 北京大学第四临床医学院, 北京市 ; 2 北京积水潭医院创伤骨科, 北京市王呈, 男, 山东省莱阳市人, 汉族, 北京大学在读博士, 主治医师, 主要从事创伤骨科方面的研究 wch4201@126. com 通讯作者 : 王满宜, 北京积水潭医院创伤骨科, 北京市中图分类号 :R318 文献标识码 :B 文章编号 : (2010) 收稿日期 : 修回日期 : ( /G F) ISSN CN /R CODEN: ZLKHAH 9095

$fixation versus external fixation combined with limited internal fixation Wang Cheng 1,2,LiYing 2, Wang Man-yi 2 Abstract BACKGROUND: Treatment of Pilon fracture has always been a controversial$

2 王呈, 等. 分期切开复位内固定与外固定架结合有限内固定治疗 B C 型 Pilon 骨折的 Meta 分析折包括 Pilon 骨折的发生率却呈现出增长态势 Pilon 骨折最常发生于高处坠落车祸骤停滑雪或绊脚前摔胫骨轴向暴力或下肢的扭转暴力是胫骨远端关节面骨折的主要原因两种不同的损伤机制导致的 Pilon 骨折, 其预后亦不同骨折的分型也是判断预后的重要依据, 目前上临床上应用最为广泛的两种分型为 Ruedi-Allgower 分型与 AO/OTA 分型, 其中 AO/OTA 分型由于具有被 AO 组织推广并与其内固定技术相对应重复性好等优点, 易于为广大医师接受和采用 Pilon 骨折的处理和治疗对骨科医师而言是一项非常具有挑战性的题目, 尤其是关节内骨折 (AO 分型 B C 型 ) 这种类型的骨折多系高能量创伤合并轴向暴力作用的结果, 又常被称为爆裂骨折鉴于其表面软组织条件不佳骨折累积负重关节面复位要求高并发症多见等因素, 治疗效果一直不能尽如人意, 随着治疗理念和处理方法的不断改进和丰富,Pilon 骨折目前被采用的治疗方法有 : 跟骨牵引并石膏固定外固定 ( 单边跨关节半针外固定环形半环形 / 混合外固定架等 ) 外固定合并有限内固定切开复位内固定 (open reduction and internal fixation, ORIF) 和经皮钢板内固定 ( 仅适用于关节面未受累的骨折 ) 等很多医师对这些方案有各自的观点和偏好, 临床报道中各种不同治疗方法的效果也多存在分歧有学者推荐 ORIF 治疗关节内 Pilon 骨折, 并且报道了 74% 的总体优良率但是很多其他研究者在同样采用 ORIF 技术治疗复杂 Pilon 骨折时, 效果却并不理想随着人们开始认识到软组织的重要性, 越来越多的骨科医 [4-8] 师开始主张对复杂 Pilon 骨折应用分期 ORIF 的方法, 分期 ORIF 的切开复位内固定技术的优势主要有以下两点 :1 允许软组织恢复到可耐受切开手术的最佳状态 [6] 2 能够在直视下复位关节面骨折移位外固定技术由于其易于操作适应证广对软组织干扰少严重并发症少等优点而得到了广泛的应用, 而且大量的临床实践 [9-12] 亦证实了其可靠的治疗效果然而, 在复杂 Pilon 骨折合并软组织严重破坏的病例中应用外固定技术时, 针道感染的并发症却往往难以避免, 有的病例甚至需要取 [5] 出固定针结合有限切开内固定技术张力钢丝固定细 / 少针或无针外固定架是当前外固定技术发展的主要方向因此目前对于 B C 型 Pilon 骨折的主流治疗方法主要以分期切开复位内固定技术 (Staged ORIF) 与外固定结合有限内固定技术为代表因此, 作者在查阅中外文数据库后, 选取符合标准的文献进行 Meta 分析希望通过这一系统评价手段发现这两种不同术式的利弊差异 1 资料和方法 1.1 文献检索通过检索 Pubmed 数据库, 以主题词 9096 tibia fractures, 副主题词 surgery,therapy 和自由词 Pilon 联合检索, 文献发表时间为 1977/2008, 共检索到 122 篇文献, 在详细阅读文献摘要后, 选择关于 Pilon 骨折不同治疗方法疗效比较的文章, 并于 Elsevier,Kluwer, Springer,Proquest 等全文数据库中和手工查找相应学术期刊查找到全文最后选定 4 篇关于分期 ORIF 与外固定合并有限内固定技术效果比较的文献纳入研究在检索过程中, 对所有文献的作者单位来源期刊以及最终结果等信息实行盲法 1.2 纳入标准 1 回顾性或前瞻性随机对照试验 2 关于应用分期切开复位内固定外固定并有限内固定两种技术治疗 B C 型 Pilon 骨折的文献 3 有关于不同治疗方法效果对比的统计分析 4 表述清楚, 能获得明确的分组信息 1.3 排除标准 1 回顾性病例报道而非对照研究 2 患者有恶病质糖尿病服用免疫抑制剂等易感染因素 3 陈旧骨折病例 4 既往有踝关节周围骨折病史 1.4 文献评价两名文献评价员根据改良的 Jadad 文 [13] 献评分量表分别独立评价并最后达成一致结果, 采用 4 项 7 分制, 从以下 4 个方面内容对文献评价 :1 是否采用了随机分组的对照试验 2 是否采用了随机隐藏 3 是否采用了盲法 4 是否有对试验退出或失访病例的描述经评价后, 入选的 4 篇文献皆低于 3 分, 属低质量研究根据 Cochrane 的文献评价标准, 都属于 B 级文献 1.5 结局指标文献中对疗效的评价多采用对并发症的总结和对比作为评价指标, 因此本文选取最常见的 5 种并发症 : 软组织感染率骨髓炎发生率骨折不愈合及畸形愈合的发生率和关节融合发生率进行统计分析 1.6 统计学分析统计工具为由国际循证医学协作组 (The Cochrane Collaboration) 提供的专用软件 RevMan4.2 进行, 对上述 5 项指标的计数资料以 Meta 分析法进行资料合并, 以比值比 (odds ratio, OR) 为效应量, 对多个研究结果进行合并, 同时进行异质性分析若纳入的各项研究无异质性, 即 P >0.05 时, 用固定效应模型进行分析, 反之则用随机效应模型以森林图展示 Meta 分析的结果和特征, 并根据倒漏斗图评估发表性偏倚, 得出结论 2 结果 2.1 检索结果分析由于其中 1 篇文献 [5] 在分组中考虑到了软组织损伤分级因素, 未做到严格随机分组, 因此在综合分析关于软组织感染率这一指标时, 将此文献的数据排除另外由于所有入选的文献提供的信息并非全部包含上述 5 项指标, 所以在综合统计不同指标信息时所采纳的文献数目也不尽相同纳入 4 篇文章研究的数据见表 1 P.O. Box 1200, Shenyang cn.zglckf.com

端关节面骨折的主要原因两种不同的损伤机制导致的 Pilon 骨折, 其预后亦不同骨折的分型也是判断预后的重要依据, 目前上临床上应用最为广泛的两种分型为 Ruedi-Allgower 分型与 AO/OTA 分型, 其中 AO/OTA 分型由于具有被 AO

3 王呈, 等. 分期切开复位内固定与外固定架结合有限内固定治疗 B C 型 Pilon 骨折的 Meta 分析表 1 纳入 4 篇研究的数据 Author and time Group Soft tissue Infection Osteomyelitis Nonunion Malunion Arthrodesis Tota l Waston et al [5] Staged ORIF Invalid External fixator with limited internal fixation Invalid Blauth et al [6] Staged ORIF 1 Unkown 0 Unkown External fixator with limited internal fixation 7 Unkown 0 Unkown 4 28 Koulouviris Staged ORIF 1 Unkown et al [4] 2007 External fixator with limited internal fixation 6 Unkown Bacon et al [7] Staged ORIF External fixator with limited internal fixation Meta 分析森林图先将可信区间 (confidence intervals,ci) 定为最常用的 95%, 然后在森林图中得到上述 5 个指标的 Meta 分析结果, 软组织感染率骨髓炎 ( 深部感染 ) 发生率骨折不愈合率畸形愈合率及远期关节融合率分析森林图在图 1 中由上至下顺序排列 a 结果见图 2 a b c b d c e d e a~e: 软组织感染率骨髓炎 ( 深部感染 ) 发生率骨折不愈合率畸形愈合率及远期关节融合率图 2 当可信区间设为 90% 时的森林图 a~e: 软组织感染率骨髓炎 ( 深部感染 ) 发生率骨折不愈合率畸形愈合率及远期关节融合率图 1 当可信区间设为 95% 时的森林图表 1 可见, 以上森林图中 ORIF 代表分期切开复位内固定组,External 代表外固定并有限内固定组, 异质性分析,P >0.05, 提示所有 5 项指标皆应采用固定效应模式进行分析,CI 设为 95% 时, 上述 5 项并发症的发生率在两种治疗方法之间差异无显著性意义将 CI 定为 90%, 然后再于森林图中观察 Meta 分析的图 2 可见, 当 CI 设为 90% 时, 两组病例之间的软组织感染发生率差异有显著性意义,OR 值为 0.34 (0.13~0.89), 说明分期 ORIF 组的软组织感染风险低于外固定并有限内固定组而且作者注意到, 畸形愈合率分析的森林图显示 OR 值为 0.4(0.14~1.13), 菱形图几乎整体上位于无效竖线左侧, 考虑到所入选的 3 项研究的 OR 值皆小于 1, 而且从理论上来推断 : 切开复位内固定应当能够实现较准确的骨折复位和坚强的固定, 至骨折最终愈合时应当相对外固定保持更为正确的力线排列和解剖结构作者认为分期 ORIF 组的畸形愈合发生率应当低于外固定并有限内固定组,Meta 分析的森林图显示结果同理论推断相吻合, 但是统计学上证据依然不足 ISSN CN /R CODEN: ZLKHAH 9097

limited internal fixation Invalid 0 2 3 4 43 Blauth et al [6] Staged ORIF 1 Unkown 0 Unkown 0 8 2001 External fixator with limited internal fixation 7 Unkown 0 Unkown 4 28 Koulouviris Staged ORIF 1

4 王呈, 等. 分期切开复位内固定与外固定架结合有限内固定治疗 B C 型 Pilon 骨折的 Meta 分析软组织感染率与畸形愈合率漏斗图见图 3 a: 软组织感染率 b: 畸形愈合率图 3 软组织感染率与畸形愈合率漏斗图漏斗图示文献对应的点对称分布于虚线两侧, 但是由于纳入文献较少, 无法显示是否为倒漏斗样分布, 而且入组文献皆为低质量研究, 皆为回顾性研究, 未严格采用随机方法及双盲研究, 因此无法排除发表偏倚 3 讨论关于 Pilon 骨折的最佳治疗方案, 在骨科学界一直有争议但是其治疗原则 : 复位固定腓骨恢复并固定胫骨远端关节面处理干骺端骨缺损和胫骨内侧支持内固 [2 定等已广泛被接受, 14] [2] Reudi 等报道应用 ORIF 技术治疗 B C 型 Pilon 骨折, 总体优良率为 70%, 但却有 6 [15] 例 (8%) 出现了伤口感染等并发症 ;Kellam 等报道在旋转暴力伤的 Pilon 骨折病例中,ORIF 后优良率达到了 [16] 84%, 而轴向暴力组的优良率仅有 53%;Wyrsch 等报道在 18 例 Pilon 骨折 ORIF 后有 7 例出现了严重并发症, 甚至其中 3 例最终被截肢对于软组织损伤程度较重的 [17-18] 开放骨折, 一期 ORIF 的效果更加不理想随着骨科医师对软组织创伤程度的重视, 在手术时机和手术方式的选择上, 开始考虑到周围软组织对手术 [8] 耐受能力的重要性 Sirkin 等主张骨折后应急诊手术或在伤后 7~12 d 后软组织肿胀消退后再施行手术并指出骨折内固定手术需要考虑到各种相关因素, 包括受伤机制判断手术时机选择固定物和固定物正确放置等分期 ORIF 手术较一期 ORIF 和传统外固定架的优势在于减 [19] 少对软组织的骚扰和更好的恢复关节面结构目前的 9098 观点是一般情况下, 除非创伤机制为低能量暴力, 如旋转扭伤等因素, 切开复位内固定技术多选择为分二期进行, 一期在尽量减少软组织破坏的前提下, 对开放伤行清创手术对关节面骨折进行撬拨复位, 然后予以外固定或牵引维持骨折复位, 待软组织条件恢复到能够耐 [20-23] 受 ORIF 时再根据 AO/ASIF 原则进行内固定 ORIF [24-25] 技术被认为有确实的效果, 但是仍然不能尽如人意, [26-28] 特别是对于合并糖尿病或严重粉碎的 C 型骨折病例目前多数外固定技术实际上是外固定合并有限内固定, 其理念是当选择行外固定治疗方案时, 借助有限内固定腓骨骨折和恢复关节面骨折移位而恢复原胫骨穹顶的解剖构造, 再利用外固定创伤小对软组织干扰少的优势来固定骨折至愈合这种方法在治疗 Pilon 骨折 [9-12] [29] 中收到了比较可靠的效果,Bozkurt 等认为用环形外固定架, 靠关节囊韧带等软组织合页作用复位, 并结合早期功能锻炼, 可以收到良好的治疗效果关于分期 ORIF 与外固定并有限内固定两种技术孰优孰劣, 迄今未见定论, 而有限的报道结论也并不一致 [30] Pugh 等报道外固定架技术较 ORIF 技术的骨折愈合时 [7] 间长骨折不愈合和畸形愈合的概率高 Bacon 等认为分期 ORIF 较外固定架骨折愈合时间长, 而感染率骨不愈合率和畸形愈合率则相对较低有学者认为外固定合并有限内固定的技术虽然在严重粉碎骨折软组织条件差的病例中比较容易施用, 但是针道感染的并发症 [5] 却非常多见 3.1 感染从理论上来推断, 分期 ORIF 将手术时机选在软组织恢复后, 最大程度减少切开手术对软组织的骚扰 ; 外固定并有限内固定则通过固定针减少创伤以更好的保护软组织, 然而同时却也造成了组织内外通过针道相通而增加了感染的风险本文在将 CI 设为 90% 后, 分期 ORIF 的软组织感染率在统计学上较低, 而骨髓炎发生率则差异无显著性意义, 说明分期 ORIF 技术在有效减少了软组织的损伤封闭创面, 有利于骨折周围软组织环境的保护和恢复而外固定技术则因为固定针造成的组织内外通道反而会致使软组织感染率上升而骨髓炎的发生概率差异无显著性意义, 说明外固定针并没有增加骨折深部感染的风险今年来也有学者提出微创方法植入钢板固定 Pilon 骨折, 但缺乏大宗病例的临床报道 [31-32] 验证 3.2 骨折不愈合与畸形愈合二者骨折不愈合率差异无显著性意义, 说明分期 ORIF 技术对骨折周围的血供的影响是有限的, 而且准确的复位和坚强的固定也有利于骨折的愈合外固定技术中有限切开内固定虽然对骨折周围的血供有保护作用, 但是这一差异在本组中并未显示出有显著性意义而理论上切开复位技术的骨折复位和稳定性更加可靠, 因此术后力线排列和解剖结构也应恢复的更好, 在本组分析中, 虽然畸形愈合率差异无 P.O. Box 1200, Shenyang cn.zglckf.com

于虚线两侧, 但是由于纳入文献较少, 无法显示是否为倒漏斗样分布, 而且入组文献皆为低质量研究, 皆为回顾性研究, 未严格采用随机方法及双盲研究, 因此无法排除发表偏倚 3 讨论关于 Pilon 骨折的最佳治疗方案, 在骨科学界一直

5 王呈, 等. 分期切开复位内固定与外固定架结合有限内固定治疗 B C 型 Pilon 骨折的 Meta 分析显著性意义, 但是 OR 值为 0.4(0.14~1.13), 菱形图基本上整体位于无效竖线左方, 显示分期 ORIF 组的畸形愈合率较低, 作者认为这一结果符合理论上的推断, 但是还需要更加详细的资料和科学研究来证实 3.3 关节融合关节感染和创伤性关节炎是导致远期关节融合的两大主要原因手术探查和内植物会对关节面血供的产生负面影响, 而且同时也增加了手术感染的 [6] 风险外固定架的工作长度过长, 骨折端之间的相对不稳定性会导致关节面骨折之间的微动, 因此创伤性关节炎的发生率可能高于 ORIF 组, 但是但这一缺点被其合并有限切开内固定所提供的稳定性弥补, 二者之间的关节融合率无明显差异, 说明这两种术式对关节功能的风险基本相当本文采用 Meta 分析的方法, 对软组织感染骨髓炎骨不愈合畸形愈合及关节融合率进行分析, 目的仅是对这两种不同的手术方式进行综合比较发现其二者的利弊所在, 并冀此能够对临床工作提供一个参考实际中 Pilon 骨折的治疗需要结合多因素进行考虑, 手术方式和时机的选择不应墨守成规, 而是综合软组织条件骨折分型是否开放和合并其他创伤及患者生活质量要求等多因素灵活运用恰当的治疗方案目前临床上常用到的软组织 Tscherne 分型开放骨折的 Gustilo-Anderson 分型和骨折 AO/ASIF 分型等评估标准对骨科医师决定手术适应证有着重要的指导作用 4 参考文献 [1] Rockwood CA, Green DP, Bucholz RW, et al. Fractures in Adults.4th ed.philadephia & New York: Lippincott Racten. 1996: [2] Ruedi TP, Allgower M.The operative treatment of intraarticular fractures of the lower end of thetibia.clinorthoprelatres. 1979;138: [3] Zhang B, Huang L, Wang MY, et al. Zhonghua Guke. 2001; 21(7): 张波, 黄雷, 王满宜, 等 Pilon 骨折的手术治疗 [J]. 中华骨科, 2001, 21(7): [4] Koulouvaris P, Stafylas K, Mitsionis G, et al. Long-term results of various therapy concepts in severe Pilon fractures. Arch Orthop Trauma Surg. 2007; 127(5): [5] Watson JT, Moed BR, Karges DE, et al. Pilon fractures. Treatment protocol based on severity of soft tissue injury. Clin Orthop Relat Res. 2000;375: [6] Blauth M, Bastian L, Krettek C, et al. Surgical options for the treatment of severe tibia Pilon fractures: a study of three techniques. Orthop Trauma. 2001;15(3): [7] Bacon S, Smith WR, Morgan SJ, et al. A retrospective analysis of comminuted intra-articular fractures of the tibial plafond: Open reduction and internal fixation versus external Ilizarov fixation. Injury. 2008; 39(2): [8] Sirkin M,Sanders R,Dipasquale T,et al.a staged protocol for soft tissue management in the treatment of complex Pilon fractures. Orthop Trauma. 1999;13(2): [9] Murphy CP, D Ambrosia R, Dabezies EJ. 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3 关节融合关节感染和创伤性关节炎是导致远期关节融合的两大主要原因手术探查和内植物会对关节面血供的产生负面影响, 而且同时也增加了手术感染的 [6] 风险外固定架的工作长度过长, 骨折端之间的相对不稳定性会导致关节

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王 呈, 等. 分 期 切 开 复 位 内 固 定 与 外 固 定 架 结 合 有 限 内 固 定 治 疗 B C 型 Pilon 骨 折 的 Meta 分 析 折 包 括 Pilon 骨 折 的 发 生 率 却 呈 现 出 增 长 态 势 Pilon 骨 折 最 常 发

王呈, 等. 分期切开复位内固定与外固定架结合有限内固定治疗 B C 型 Pilon 骨折的 Meta 分析折包括 Pilon 骨折的发生率却呈现出增长态势 Pilon 骨折最常发