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1 中国组织工程研究 Chinese Journal of Tissue Engineering Research 肱骨近端三 四部分骨折治疗 : 半肩关节置换与锁定钢板对比 研究原著 冯硕, 查国春, 郭开今, 杨志, 常步青, 杨硕, 徐崇峻, 陈向阳 ( 徐州医科大学附属医院骨科, 江苏省徐州市 ) DOI: /j.issn ORCID: X( 冯硕 ) 文章快速阅读 : 肱骨近端三 四部分骨折的治疗 : 半肩关节置换 vs. 锁定钢板 对象 : 肱骨三和四部 分骨折患者的 临床资料回顾 性分析 半肩关节置 换 22 例 锁定钢板内 固定 51 例 6 个月以 上随访 : 评估其临床效果 结果 1: (1) 锁定钢板内固定治疗肱骨近端三部分骨折的临床结果要优于半肩关节置换 ; (2) 但其手术时间长且术后血红蛋白明显降低 结果 2: (1) 四部分骨折半肩关节置换与锁定钢板二者效果并无太多差异 ; (2) 锁定钢板内固定较半肩关节置换手术时间较长, 出血多, 并发症发生率较高 冯硕, 男,1993 年生, 安徽省宿州市人, 汉族, 徐州医科大学在读硕士, 目前从事骨外科等方面的研究 通讯作者 : 陈向阳, 博士, 主任医师, 徐州医科大学附属医院骨科, 江苏省徐州市 中图分类号 :R31 文献标识码 :A 稿件接受 : 文题释义 : 肱骨近端三 四部分骨折 :Neer 所提出此肱骨近端骨折的分类方法, 通常肱骨近端由肱骨头 大结节 小结节和肱骨上端 4 个部分组成部分, 肱骨近端发生骨折累及三个部分 ( 三部分大结节 三部分小结节 ) 或四个部分且每部分骨折以移位大于 1 cm 或成角畸形大于 45 的骨折称为肱骨近端三 四部分骨折 半肩关节置换 : 根据人体肩关节近端肱骨头的构造及功能, 采用金属等材料制成人工肱骨头关节假体, 通过外科技术置入人体内, 代替患病关节功能, 达到缓解关节疼痛, 重建肩关节功能一种术式 摘要背景 : 对于肱骨近端三 四部分骨折选择半肩关节置换还是锁定钢板内固定治疗仍然存在较大的争议 目的 : 对比半肩关节置换及锁定钢板内固定治疗肱骨近端三 四部分骨折的临床疗效及差异 方法 : 回顾分析 73 例肱骨近端骨折患者的临床资料, 其中半肩关节置换组 22 例, 锁定钢板内固定组 51 例 分析并比较 2 组患者术前资料 手术相关指标 术后并发症发生情况及末次随访肩关节 Constant-Murley 评分等 结果与结论 :173 例患者术后获得 6-24 个月随访 ;2 锁定钢板内固定组与半肩关节置换组相比, 其手术时间长 术后引流量多且术后血红蛋白水平明显降低, 差异有显著性意义 (P < 0.05);3 锁定钢板内固定组的总并发症发生率 35% 虽然高于半肩关节置换组 23%, 但差异无显著性意义 ; 4 术后末次随访 Constant-Murley 总评分锁定钢板内固定组显著高于半肩关节置换组, 差异有显著性意义 (P < 0.05);5 三部分骨折患者, 采用锁定钢板内固定的末次随访 Constant-Murley 评分明显优于半肩关节置换 (P < 0.05), 锁定钢板内固定较半肩关节置换手术时间更长, 血红蛋白下降值更低 (P < 0.05);6 对于四部分骨折患者,2 种治疗方式末次随访 Constant-Murley 评分差异无显著性意义 (P > 0.05), 但锁定钢板内固定的手术时间更长, 血红蛋白下降值更低, 且并发症发生率明显高于半肩关节置换 (P < 0.05);7 总体而言, 肱骨近端三 四部分骨折锁定钢板内固定患者肩关节功能恢复优于半肩关节置换, 其中肱骨近端三部分骨折采用锁定钢板内固定治疗的修复结果要优于半肩关节置换, 对于四部分骨折而言二者效果并无太多差异, 但锁定钢板内固定手术时间较长, 出血多, 并发症的发生率较高 关键词 : 半肩关节置换 ; 肱骨 ; 骨折 ; 锁定钢板 ; 人工假体 ; 内固定 ; 疗效 ; 骨科植入物主题词 : 肱骨 ; 骨折 ; 假体植入 ; 关节成形术, 置换 ; 组织工程基金资助 : 江苏省青年医学人才项目 (QNRC ); 徐州市科技计划项目 (KC16SL111); 江苏省卫计委面上项目 (H201528); 江苏省级社会发展重点项目 (BE ); 徐州市科技项目 (KC14SH091) Clinical outcomes of three- or four-part complex proximal humerus fractures: hemiarthroplasty versus locking plate fixation Feng Shuo, Zha Guo-chun, Guo Kai-jin, Yang Zhi, Chang Bu-qing, Yang Shuo, Xu Chong-jun, Chen Xiang-yang (Department of Orthopedics, Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University, Xuzhou , Jiangsu Province, China) Feng Shuo, Master candidate, Department of Orthopedics, Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University, Xuzhou , Jiangsu Province, China Corresponding author: Chen Xiang-yang, M.D., Chief physician, Department of Orthopedics, Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University, Xuzhou , Jiangsu Province, China 2974 文章编号 : (2018)

2 Feng S, Zha GC, Guo KJ, Yang Z, Chang BQ, Yang S, Xu CJ, Chen XY. Clinical outcomes of three- or four-part complex proximal humerus fractures: hemiarthroplasty versus locking plate fixation. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu. 2018;22(19): DOI: /j.issn Abstract BACKGROUND: There is controversy over the choice of hemiarthroplasty or locking plate fixation for the treatment of three- or four-part complex proximal humerus fractures. OBJECTIVE: To compare the clinical outcomes and difference between hemiarthroplasty and locking plate fixation in the treatment of threeor four-part complex proximal humerus fractures METHODS: Clinical data of 73 patients with three or four parts complex proximal humerus fractures were retrospectively analyzed. 22 cases underwent hemiarthroplasty, and 51 cases received locking proximal humeral plate fixation. The preoperative data, surgery-related indicators, postoperative complications and shoulder Constant-Murley score were analyzed and compared between the two groups. RESULTS AND CONCLUSION: (1) Totally 73 patients were followed up for 6 to 24 months. (2) Compared with the hemiarthroplasty group, the operation time was longer; the postoperative drainage volume increased and the hemoglobin decreased significantly in the locking plate fixation group (P < 0.05). (3) The overall complication rate (35%) in the locking plate fixation group was higher than that in the hemiarthroplasty group (23%), but no significant difference was found. (4) The total Constant-Murley score in the locking plate group was significantly higher than that in the hemiarthroplasty group in final follow-up post operation (P < 0.05). (5) In three-part fractures patients, Constant-Murley score was significantly higher in the locking plate fixation group than in the hemiarthroplasty group (P < 0.05). Operation time was longer and a decrease in hemoglobin level was lower in the locking plate fixation group than in the hemiarthroplasty group (P < 0.05). (6) In four-part fractures patients, no significant difference in Constant-Murley score was determined between the two groups (P > 0.05). However, operation time was longer; a decrease in hemoglobin level was lower; and in the incidence of complications was higher in the locking plate fixation group than in the hemiarthroplasty group (P < 0.05). (7) In conclusion, the shoulder joint function of overall the three- or four-part fracture of the proximal humerus fractures treated with locking plate was better than that of the hemiarthroplasty. The clinical outcome of locking plate internal fixation for the three-part proximal humerus is superior to that of hemiarthroplasty. For the four-part fracture, there is not much difference between the two treatments, but locking plate internal fixation has longer operation time, more bleeding and higher incidence of complications. Subject headings: Humerus; Fractures, Bone; Prosthesis Implantation; Arthroplasty, Replacement; Tissue Engineering Funding: the Youth Medical Talent Project of Jiangsu Province, No. QNRC ; the Science and Technology Plan Project of Xuzhou City, No. KC16SL111; the General Program of Health Planning Commission of Jiangsu Province, No. H201528; the Key Social Development Project of Jiangsu Province, No. BE ; the Science and Technology Program of Xuzhou City, No. KC14SH091 0 引言 Introduction 肱骨近端骨折在 65 岁以上人群中是第三大常见的骨折, 仅次于股骨颈骨折和桡骨远端骨折, 发病率为 5%-6%, 可导致肩部疼痛和功能丧失 [1] 有学者报道美国 1990 到 2010 年,20 年间肱骨近端骨折发生率增加了 28%, 其中手术干预率也增加了 40% [2-3] 已经证实肱骨近端骨折发病率与年龄有关, 其好发于年龄大于 60 岁的人群中, 受到相同外界致伤因素骨折发生率约是年轻患者 16 倍, 年龄每增加 1 岁, 肱骨近端骨折发病风险女性增加 2.5 倍, 男性增加 3.4 倍, 约 51% 的肱骨近端骨折发生移位, 其中有 77% 肱骨近端骨折累及肱骨外科颈 [4] 若肱骨近端骨折没有发生明显移位, 采用非手术治疗可获得成功, 但仍有一部分不稳定的复杂骨折常常需要手术干预 对于肱骨近端三 四部分骨折患者临床上如何进行手术治疗, 可以更好的缓解疼痛 重建肩部稳定 促进关节功能恢复 获得最佳的临床效果仍存在分歧 [5-7] 有学者认为肱骨近端三部分 四部分复杂骨折好发老年患者, 由于骨质量差, 螺钉固定潜力丧失, 有很高不愈合或骨坏死的风险, 往往不适合钢板内固定修复, 钢板切开复位内固定术后并发症发生率较高, 术后满意率低, 故不推荐使用切开复位内固定治疗, 对于肱骨近端复杂骨折更多的支持半肩关节置换术进行治疗 [8-9] 但文献报道半肩关节置换术对于肩关节功能恢复情况所获结果不一, 有学者认为在关节功能恢复方面半肩关节置换术要逊于锁定钢板切开复位内固定术, 且尚未大幅度改善患者肩部关节活动度, 有很高的翻修率 [10-11] 故复杂近端肱骨骨折如何选择最佳的治疗方式仍然是非常具有争议的话题 有鉴于此, 文章对于肱骨近端三 四部分骨折采用肱骨近端锁定钢板内固定与半肩关节置换的病例资料进行回顾分析, 探讨肱骨近端锁定钢板内固定与半肩关节置换的临床疗效及差异 1 对象和方法 Subjects and methods 1.1 设计回顾性队列研究 1.2 时间及地点于 2013 年 1 月至 2015 年 12 月在徐州医科大学附属医院骨科进行 1.3 材料文中所使用的肱骨近端锁定钢板由天津金兴达医疗器械有限公司提供, 该锁定内固系统由螺钉 近端锁定板组成, 近端锁定板与螺钉均为钛合金, 其具有较好的耐腐蚀性及较高的强度, 解剖型设计, 边缘圆滑, 贴附性良好, 低切迹的设计, 可减少软组织的激惹, 具有较好的组织相容性, 在人体不会被腐蚀且不会产生毒副反应 可对肱骨近端骨折撑开复位及固定的作用 人工半肩关节假体系统由北京京航医疗器械有限公司提供, 人工半肩关节假体由系统内植物由肱骨头 远端柄组成制成, 肱骨头高抛光的关节表面可有效减少磨损, 采用骨水泥固定, 可获得良好的关节稳定性, 且假体根据 X 射线确定产品尺寸, 量身定制, 满足不同患者的需求, 材料为钛合金材质, 具有较好的组织相容性 1.4 对象对 2013 年 1 月至 2015 年 12 月徐州医科大学附属医院收治的因肱骨近端骨折病例资料进行筛选排除 纳入标准 :1 患者有完整的病历资料 ;2 患者身体可耐受手术且术后可配合功能锻炼 ;3 术前诊断为 Neer 分型肱骨近端三 四部分骨折 P.O. Box 10002, Shenyang

3 冯硕, 查国春, 郭开今, 杨志, 常步青, 杨硕, 徐崇峻, 陈向阳. 肱骨近端三 四部分骨折治疗 : 半肩关节置换与锁定钢板对比 [J]. 中国组织工程研究,2018,22(19): DOI: /j.issn 排除标准 :1 不能耐受手术, 保守治疗者 ;2 合并其他严重疾病或多发伤患者 ;3 伤前诊断为上肢残疾者 ;4 病理性骨折 根据以上标准进行排除筛选, 共 73 例患者纳入研究, 诊断符合 Neer 分型肱骨近端三 四部分骨折 根据治疗术式不同对患者进行分组, 锁定钢板内固定组 51 例, 男 17 例, 女 34 例, 平均 (65.8±6.1) 岁 ; 三部分骨折 31 例, 四部分骨折 20 例 ; 半肩关节置换组 22 例, 男 4 例, 女 18 例, 平均 (67.6±5.6) 岁 ; 三部分骨折 9 例, 四部分骨折 13 例 1.5 方法 修复手术方法患者手术均由 2 名 10 年以上的高年资医生完成 锁定钢板内固定组 : 所有患者均在全身麻醉手术, 平卧位, 常规消毒铺巾, 取肩前内侧切口, 经胸大肌 - 三角肌间沟入路, 肱骨近端骨折部分显露, 对骨折进行复位, 选择合适锁定钢板及螺钉固定, 生理盐水冲洗, 缝合切口, 切口内放置引流管, 切口缝合完成后, 弹力绷带包扎 半肩关节置换组 : 所有患者均在全身麻醉手术, 沙滩椅位, 经胸大肌 - 三角肌间沟入路, 显露肱骨近端骨折部分, 取出肱骨头, 截骨, 扩髓, 选择合适的假体试模复位, 所有患者以相同的关节置换技术置入后肱骨假体, 修复肩袖, 生理盐水冲洗 切口内放置引流管, 缝合切口, 切口缝合完成后, 弹力绷带包扎 术后处理所有患者均术后预防性应用抗生素 1 次, 术后 48 h 拔除引流管 拔除引流管后, 即查 X 射线 锁定钢板内固定组患者术后第 1 天开始肘关节以下的主动被动功能锻炼, 术后 1 周开始适当的被动肩关节正中位前屈活动等功能锻炼, 并在术后 6 周复查 X 射线, 根据患者的自身的具体情况, 结合影像 X 射线的评估, 个性化的渐进式康复方案 肩关节置换组患者拔出引流后, 前臂吊带悬吊患肢, 进行肘关节以下的主动被动功能锻炼, 在术后的第 1 个月内禁止上举及负重动作 术后 6 周复查 X 射线, 观察大小结节愈合的程度, 并允许上举及部分负重练习 术后 3 个月复查 X 射线, 根据患者具体实际, 可允许患者进行全负重牵拉练习和肌肉力量练习 1.6 主要观察指标比较锁定钢板内固定组及半肩关节置换组患者的年龄 性别构成 体质量指数及术前合并症等术前一般资料 ; 并比较术中资料, 如手术时间 术后住院天数 术后引流量 手术前后血红蛋白量等 ; 术后记录 2 组患者术后并发症 ( 感染 螺钉穿出 结节部愈合不良 肱骨头缺血性坏死等 ) 发生情况 ; 术后随访至少 6 个月, 末次随访评估肩关节 Constant-Murley 评分 肩关节 Constant-Murley 评分满分 100 分, 由疼痛 日常活动 肩关节主动活动范围 肌力 4 个子量表组成, 其中疼痛 15 分, 日常活动 20 分, 肩关节主动活动范围 40 分, 肌力 25 分, 分数越高表明肩关节功能越好 其中客观评价指标包括肩关 节主动活动范围和肌力 ( 共 65 分 ), 主观评价指标包括疼痛和日常活动 ( 共 35 分 ) 1.7 统计学分析数据采用 SPSS 16.0 统计学软件进行分析, 计量资料的组间比较采用 t 检验, 计数资料采用卡方检验数据或 Fisher 检验 检验水准 α 值取双侧 0.05 以 P < 0.05 为差异有显著性意义 2 结果 Results 2.1 参与者数量分析按意向性处理, 纳入肱骨近端三 四部分骨折患者 73 例, 分为 2 组, 患者随访 6-24 个月, 全部进入结果分析 试验流程图见图 1 纳入肱骨近端三 四部分骨折患者 73 例, 根据修复方法分为 2 组 锁定钢板内固定组 51 例 半肩关节置换组 22 例 锁定钢板内固定组 51 例全半肩关节置换组 22 例全部部进入结果分析, 无脱落 进入结果分析, 无脱落 图 1 两组患者分组流程图 Figure 1 Flow chart of group assignment 2.2 两组术前基线资料的比较锁定钢板内固定组与半肩关节的患者的性别 年龄 体质量指数及术前合并症进行比较, 差异无显著性意义 (P > 0.05),2 组资料具有可比性, 见表 两组患者的临床手术指标及并发症比较锁定钢板内固定组的手术时间明显长于半肩关节置换组, 差异有显著性意义 (P < 0.05) 2 组患者术前血红蛋白水平相比, 差异无显著性意义 (P > 0.05), 但术中出血量 术后引流量 术后血红蛋白量相比,2 组差异均有显著性意义 (P < 0.05) 在并发症方面, 锁定钢板内固定组中最常见的并发症组为肱骨头缺血性坏死 9 例, 其次是螺钉穿出 6 例 ; 而在半肩关节置换组中,4 例出现大小结节愈合不良 2 组均无患者发生感染 锁定钢板内固定组中 1 例出现神经损伤,1 例出现钢板断裂,1 例出现术后肩关节再次脱位 ; 这些在肩关节置换组中都未出现, 仅有 1 例术后出现假体周围骨折 锁定钢板内固定组的总并发症发生率为 35%, 半肩关节置换组并发症发生率为 23%, 锁定钢板内固定组的总并发症发生率虽然高于半肩关节置换组, 但差异无显著性意义 (P > 0.05), 见表 按肱骨近端三 四部分骨折进行分组的临床结果比较在肱骨近端三及四部分骨折中锁定钢板内固定组的手术时间明显长于半肩关节置换组, 差异有显著性意义 (P < 0.05) 肱骨近端三及四部分骨折采用锁定钢板内固定血红蛋白下 2976 ISSN CN /R CODEN: ZLKHAH

4 Feng S, Zha GC, Guo KJ, Yang Z, Chang BQ, Yang S, Xu CJ, Chen XY. Clinical outcomes of three- or four-part complex proximal humerus fractures: hemiarthroplasty versus locking plate fixation. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu. 2018;22(19): DOI: /j.issn 表 1 两组术前基线资料的比较 Table 1 Comparison of preoperative baseline data in both groups 项目 锁定钢板内固定组半肩关节置换组 t/χ 2 值 P 值 (n=51) (n=22) 性别 (n) 男 17 4 女 年龄 (x _ ±s, 岁 ) 65.8± ± 体质量指数 (x _ ±s,kg/m 2 ) 27.1± ± 糖尿病 (n) 高血压病 (n) 冠心病发作史 (n) 脑梗死 (n) 吸烟 (n) 表 2 两组患者的临床指标及并发症比较 Table 2 Comparison of clinical indicators and complications in both groups 类型 锁定钢板内固 半肩关节置 t/χ 2 值 P 值 定组 (n=51) 换组 (n=22) 手术时间 (x _ ±s,min) 100.5± ± < 0.05 血红蛋白 (x _ ±s,g/l ) 术前 128.6± ± 术后 104.4± ± < 0.05 术中出血量 (x _ ±s,ml) 510.5± ± < 0.05 术后引流量 (x _ ±s,ml) 180.5± ± < 0.05 并发症 (n) 神经损伤 1 0 感染 0 0 螺钉穿出 6 0 结节部愈合不良 0 4 植入物或周围骨折 1 1 肩关节脱位 1 0 肱骨头缺血性坏死 9 0 表 3 三部分及四部分骨折患者的临床结果比较 Table 3 Comparison of clinical outcomes of three- and four-part fractures 项目 三部分骨折 (n=40) 锁定钢板内固定 半肩关节置换 P 值 (n=31) (n=9) 手术时间 (x _ ±s,min) 94.5± ±16.5 < 0.05 血红蛋白下降值 21.7± ±5.2 < 0.05 (x _ ±s,g/l) 并发症发生例数 (n) Constant-Murley 评分 71.6± ±4.7 < 0.05 (x _ ±s, 分 ) 项目 四部分骨折 (n=33) 锁定钢板内固 半肩关节置换 P 值 定 (n=20) (n=13) 手术时间 (x _ ±s,min) 109.8± ±19.0 < 0.05 血红蛋白下降值 28.1± ±6.1 < 0.05 (x _ ±s,g/l) 并发症发生例数 (n) Constant-Murley 评分 63.7± ± (x _ ±s, 分 ) 表 4 两组患者末次随访的 Constant-Murley 评分的比较 (x _ ±s, 分 ) Table 4 Comparison of Constant-Murley score in final follow-up in both groups Constant-Murley 锁定钢板内固定 半肩关节置换 t 值 P 值 评分项目 组 (n=51) 组 (n=22) 总分 72.8± ± < 0.05 疼痛 14.5± ± < 0.05 日常生活活动 15.7± ± < 0.05 主动活动范围 25.6± ± < 0.05 肌力评分 15.9± ± 图 2 女性 65 岁肱骨近端 4 部分骨折患者半肩关节置换前后影像学图片 Figure 2 Images of a 65-year-old female patient with 4-part proximal humerus fractures before and after hemiarthroplasty 图注 : 图 A 为置换前 X 射线片 ;B 为置换前 CT 图像及三维重建图片, 显示肱骨近端 4 部分骨折 ;C 为半肩关节置换后当即 X 射线片, 提示假体位置良好 ;D 为置换后 12 个月 X 射线片, 提示假体在位, 位置良好无松动 图 3 男性 61 岁肱骨近端 4 部分骨折患者锁定钢板内固定前后影像学图片 Figure 3 Images of a 61-year-old male patient with 4-part proximal humerus fractures before and after locking plate fixation 图注 : 图 A 术前 X 射线片 ;B 为术前 CT 图像及三维重建图片, 示肱骨近端 4 部分骨折 ;C 为术后当即 X 射线片, 提示骨折复位良好, 内固定位置良好 ;D 为术后 12 个月 X 射线片, 示骨折愈合满意, 内固定在位牢靠 P.O. Box 10002, Shenyang

5 冯硕, 查国春, 郭开今, 杨志, 常步青, 杨硕, 徐崇峻, 陈向阳. 肱骨近端三 四部分骨折治疗 : 半肩关节置换与锁定钢板对比 [J]. 中国组织工程研究,2018,22(19): DOI: /j.issn 降量较半肩关节置换更低, 二者相比差异有显著性意义 (P < 0.05) 肱骨近端三部分骨折采用锁定钢板内固定与半肩关 节置换在并发症方面的比较, 并发症发生例数分别为 5,2 例, 差异无显著性意义 (P > 0.05); 但肱骨近端四部分骨折 采用锁定钢板内固定与半肩关节置换并发症发生例数分别 为 13,3 例, 采用锁定钢板内固定的并发症发生率明显高于 半肩关节置换, 且差异有显著性意义 (P < 0.05) 对于三部 分骨折锁定钢板内固定组的患者末次随访的 Constant-Murley 评分明显优于半肩关节置换组, 且差异有 显著性意义 (P < 0.05); 而四部分骨折 2 组患者的末次随访 Constant-Murley 评分差异无显著性意义 (P > 0.05), 见表 肩关节功能 Constant-Murley 评分的比较末次随访 锁定钢板内固定组患者的 Constant-Murley 总评分明显优 于半肩关节置换组, 差异有显著性意义 (P < 0.05) 在 Constant-Murley 评分项目中, 疼痛 日常生活活动 主动 活动范围 3 个部分中锁定钢板内固定组患者的评分均高于 半肩关节置换组, 且差异有显著性意义 (P < 0.05); 仅肌力 评分 2 组差异无显著性意义 (P > 0.05), 见表 典型病例 典型病例 1: 女性患者,65 岁, 肱骨近端 4 部分骨折, 半肩关节置换前 X 射线 CT 图像及随访 12 个月时的术后 X 射线见图 2 典型病例 2: 男性患者,61 岁, 肱骨近端 4 部分骨折, 行锁定钢板内固定术前 X 射线 CT 图像及随访 12 个月的术 后 X 射线片见图 3 3 讨论 Discussion 肱骨近端三 四部分骨折的治疗仍然是临床医生的巨 大挑战, 且目前对于手术方式的选择尚未建立普遍接受的 准则 很多学者对于骨质疏松 严重粉碎性骨折 肱骨头 劈裂骨折的患者行人工关节成形术治疗更加推崇 [12-14] 不 幸的是, 半肩关节置换术的术后肩关节功能恢复结果良莠 不齐 该研究中半肩关节置换组 Constant-Murley 总评分明 显逊于钢板内固定组, 尤其对于肱骨近端三部分骨折患者 锁定钢板内固定术后的肩关节功能要优于半肩关节置换 [15] White 等研究显示对 40 例接受半肩关节置换的患者进行 随访,3.7 年时患者 Constant-Murley 评分平均是 34 分, Oxford 肩关节评分为 27 分, 且 12% 的患者需要再次翻修手 [13] 术 Andrés-Cano 等报道 21 例接受半肩关节置换术后 20 个月后的 Constant-Murley 评分为 44 分, 肩关节活动不良 [16] Kralinger 等的研究中发现仅有 41.9% 的患者肩关节屈曲 能够达 90, 肩关节功能结果不佳 肩关节本身结构复杂, 活动范围大, 不仅患者的年龄 骨折类型 自身生理状况 会影响术后效果, 而且术者的操作技术假体组件安装位置 角度不佳, 肩关节周围软组织的平衡, 结节或肩袖完整性 也影患者肩部功能恢复, 该研究中发现半肩关节置换组术 后有 4 例 (18.2%) 出现大小结节愈合不良, 术后患者的肩关 节功能恢复受限, 一定程度上影响了患者的生活质量 [17] Gupta 等报道半肩关节置换大小结节不愈合率为 15.4% 半肩关节置换不可避免涉及结节重建, 结节重建的结果对 术后肩功能影响深远, 结节不愈合对于肩关节功能可能导 致灾难性的结果 有学者报道, 术中使用水泥型假体, 不 当的操作使大小结节与肱骨干之间渗入骨水泥, 不当术后 锻炼都可影响大小结节愈合 [18] 此外, 有学者发现半肩关 节置换术后肩部功能不佳与肩袖中脂肪浸润相关 [19-21] 锁定钢板的出现使得切开复位内固定治疗肱骨近端 [22 三 四部分骨折重获推广 早期 Misra 等比较采用保守治 疗 普通钢板内固定和半肩关节置换术治疗肱骨近端三部 分和四部分骨折的临床结果, 纳入了 24 项研究, 发现半肩 关节置换术相较于保守治疗 普通钢板内固定的患者运动 范围更好 然而 Misra 比较的是普通加压钢板, 而非具有角 稳定性特点的锁定钢板 该研究中采用锁定钢板, 其治疗 肱骨近端复杂骨折可获得更良好的临床结果, 尤其肱骨近 端三部分骨折其肩关节的临床结果要优于半肩关节置换 术 该研究中锁定钢板内固定 Constant-Murley 评分平均为 (61.93±18.59) 分, 与 Gavaskar [23] [24] 和 Fattoretto 等报道类 似, 但是低于一些文献中获得的结果 [25-26], 这种原因可能 是由于研究中所纳入患者均为肱骨近端三部和四部分骨 折, 患者的年龄较大, 且女性患者居多, 多合并骨质疏松 [27] Dai 等的研究结果均显示锁定钢板内固定术后 Constant- Murley 评分均优于半肩关节置换术, 半肩关节置换并未使 [28] 患者运动范围得到大幅度提高 而 Duralde 等在肱骨近端 不稳定骨折锁定钢板切开复位内固定临床应用的前瞻性研 究中表明,82% 的患者采用锁定钢板切开复位内固定治疗 术后可以向前抬高 156, 美国肩与肘协会评分系统 (American Shoulder and Elbow Surgeons Form, ASES) 平均分 89 分 ( 范围 分 ), 锁定钢板内固定可恢复肱骨 近端的解剖结构, 并允许肩关节的早期运动, 所获临床结 果良好 该研究中发现对于四部分骨折锁定钢板内固定与 半肩关节置换二者术后 Constant-Murley 评分并无太多差 异 该研究中尽虽锁定钢板其肩关节早期功能良好, 但并 发症发生率较高, 且手术时间较长 出血多, 总并发症发 生率为 35.2% 且在四部分骨折中采用锁定钢板内固定的 并发症发生率明显高于半肩关节置换 文献报道采用锁定 板内固定治疗肱骨近端骨折常伴有 16%-64% 并发症发生 率, 其中包括螺钉穿出 肱骨头缺血性坏死 肩峰下撞击 骨折不愈合或延迟愈合 肩袖撕裂 感染及内固定断裂失 败等 [29-32] 在该研究中, 总并发症的发生率接近 Geiger [33] 等报道的 39.3%, 最常见的并发症为肱骨头缺血性坏死 (9/51,17.6%), 其次是螺钉穿出 (6/51,11.8%), 与 AS [34] [35] 等和 Thanasas 等所报道类似 肱骨头缺血性坏死是锁 定钢板固定的主要并发症, 常导致肩部的疼痛和功能障碍 2978 ISSN CN /R CODEN: ZLKHAH

6 Feng S, Zha GC, Guo KJ, Yang Z, Chang BQ, Yang S, Xu CJ, Chen XY. Clinical outcomes of three- or four-part complex proximal humerus fractures: hemiarthroplasty versus locking plate fixation. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu. 2018;22(19): DOI: /j.issn [36] Brunner 等在研究 158 例肱骨骨折接受钢板内固定术的 患者, 在经过 1 年随访后, 肱骨头无血管坏死的发生率高达 [37] 35% Schliemann 等研究中报道肱骨头缺血性坏死率为 29.6% 肱骨头缺血性坏死的发生一方面与骨折的类型有 [38] 关,Hente 等肱骨头缺血性坏死的患者特点进行研究发 现, 发生肱骨头缺血性坏死的骨折类型中,80% 发生骨折 伴随脱位, 特别是外展型四部分骨折容易损伤旋肱前动脉 前支及前外侧支, 此型骨折更易发生肱骨头缺血坏死 另 一方面, 是由于对于肱骨近端复杂骨折行切开复位内固定 手术, 其本身创伤较大, 术中显露范围较广 出血量大 软组织剥离多 手术时间长 且伴随有螺钉钢板失效的可 能 在此次研究中, 有 6 例 (11.8%) 患者发生螺钉穿出,Peter [39] [35] 等报道螺钉穿出率为 12.6%,Thanasas 等螺钉的穿出 [40] 率为 11.6% 与此次研究的结果类似 Konrad 等研究中肱 骨头螺钉穿出是最常见并发症 螺钉穿出的原因可能源于 锁定钢板的设计, 螺钉与锁定钢板的紧密结合, 致使应力 增加, 产生切割作用引起螺钉穿出, 在肱骨近端内侧壁缺 乏充分支撑内收型骨折患者中更加常见, 肱骨头部螺钉的 [41] 穿出会增加肱骨头无血管坏死发生 Aksu 等强调通过适 当的手术方法维持初始头干角复位, 头干角 <120 时, 肱 骨头的内翻往往会产生螺钉切割, 合理长度螺钉的选择对 于获得良好功能结果至关重要 该研究有一定的局限性, 第一, 由于回顾性研究, 患 者没有进行随机分配 ; 第二, 一些随访数据是通过电话访 问获得, 这可能导致偏倚 ; 此外, 研究中所纳入样本量较 少, 未来的还需要随机试验及更大的样本量进一步证实此 次研究结果 锁定钢板内固定与半肩关节置换是治疗肱骨近端三 四 部分骨折的有效方式, 总体而言锁定钢板肩关节功能恢复优 于半肩关节置换, 可获得良好的临床结果 ; 但锁定钢板内固 定治疗手术时间较长 出血多, 有很高的并发症的发生率 其中肱骨近端三部分骨折采用锁定板治疗后肩关节功能恢 复优于半肩关节置换 ; 对于四部分骨折的患者采用锁定板或 半肩关节置换治疗, 二者效果并无太多差异 肩关节本身结 构复杂, 肩关节功能的恢复不仅依赖根据患者的年龄 自身 生理状况选择合适的修复方式 ; 术者的操作技术 肩关节周 围软组织的平衡也是影响患者肩部功能恢复的关键 致谢 : 感谢哈尔滨医科大学王丽莹 张凤对文章统计部分的帮助 作者贡献 : 文章全部作者均参与了文章的撰写和评估 第一作者 完成初稿写作, 最后由通讯作者审校 经费支持 : 该文章接受了 江苏省青年医学人才项目 (QNRC ) ; 徐州市科技计划项目 (KC16SL111) ; 江苏 省卫计委面上项目 (H ), 江苏省级社会发展重点项目 (BE ) 的基金资助 但是所有作者声明, 经费支持没有影响 文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道 利益冲突 : 文章中治疗干预手段采用肱骨近端锁定钢板 人工半 肩关节假体系统, 但文章的全部作者声明, 没有接受该器械的任何资 助, 在课题研究和文章撰写过程, 不存在利益冲突 伦理问题 : 临床试验研究的实施符合 赫尔辛基宣言 和医院对人体研究的相关伦理要求 文章的撰写与编辑修改后文章遵守了 观察性临床研究报告指南 (STROBE 指南 ) 参与试验的患病个体及其家属为自愿参加, 均对试验过程完全知情同意, 在充分了解本治疗方案的前提下签署 知情同意书 2 组患者手术均由 2 名 10 年以上的高年资医生完成, 徐州医科大学附属医院骨科具有开展肱骨近端锁定钢板内固定 人工半肩关节置换手术的资质 文章查重 : 文章出版前已经过 CNKI 反剽窃文献检测系统进行 3 次查重 文章外审 : 文章经国内小同行外审专家双盲外审, 符合本刊发稿宗旨 作者声明 : 第一作者及通讯作者对于研究和撰写的论文中出现的不端行为承担责任 论文中涉及的原始图片 数据 ( 包括计算机数据库 ) 记录及样本已按照有关规定保存 分享和销毁, 可接受核查 文章版权 : 文章出版前杂志已与全体作者授权人签署了版权相关协议 开放获取声明 : 这是一篇开放获取文章, 根据 知识共享许可协议 署名 - 非商业性使用 - 相同方式共享 3.0 条款, 在合理引用的情况下, 允许他人以非商业性目的基于原文内容编辑 调整和扩展, 同时允许任何用户阅读 下载 拷贝 传递 打印 检索 超级链接该文献, 并为之建立索引, 用作软件的输入数据或其它任何合法用途 4 参考文献 References [1] Courtbrown CM, Caesar B. Epidemiology of adult fractures: A review. Injury. 2006;37(8): 691. [2] Baron JA, Barrett JA, Karagas MR. The epidemiology of peripheral fractures. Bone.1996;18(3): 209S-213S. [3] Khatib O, Onyekwelu I, Zuckerman JD. The incidence of proximal humeral fractures in New York State from 1990 through 2010 with an emphasis on operative management in patients aged 65 years or older. J Shoulder Elbow Surg. 2014; 23(9): [4] Palvanen M, Kannus P, Niemi S, et al. Update in the epidemiology of proximal humeral fractures. Clin Orthop Relat Res. 2006;442: [5] Guy P, Slobogean GP, Mccormack RG. Treatment preferences for displaced three- and four-part proximal humerus fractures. J Orthop Trauma. 2010;24(4): 250. [6] Rabi S, Evaniew N, Sprague SA, et al. Operative vs non-operative management of displaced proximal humeral fractures in the elderly: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. World J Orthop. 2015;6(10): 838. [7] Slobogean GP, Johal H, Lefaivre KA, et al. A scoping review of the proximal humerus fracture literature. Bmc Musculoskelet Disord. 2015; 16(1): 112. [8] Sebastiáforcada E, Cebriángómez R, Lizaurutrilla A, et al. Reverse shoulder arthroplasty versus hemiarthroplasty for acute proximal humeral fractures. A blinded, randomized, controlled, prospective study. J Shoulder Elbow Surg. 2014; 23(10): [9] Shukla DR, Mcanany S, Kim J, et al. Hemiarthroplasty versus reverse shoulder arthroplasty for treatment of proximal humeral fractures: a meta-analysis. J Shoulder Elbow Surg. 2016;25(2): [10] Cuff DJ, Pupello DR. Comparison of hemiarthroplasty and reverse shoulder arthroplasty for the treatment of proximal humeral fractures in elderly patients. J Bone Joint Surg Am. 2013;22(10): P.O. Box 10002, Shenyang

7 冯硕, 查国春, 郭开今, 杨志, 常步青, 杨硕, 徐崇峻, 陈向阳. 肱骨近端三 四部分骨折治疗 : 半肩关节置换与锁定钢板对比 [J]. 中国组织工程研究,2018,22(19): DOI: /j.issn [11] Wild JR, Demers A, French R, et al. Functional outcomes for surgically treated 3- and 4-part proximal humerus fractures. Orthopedics. 2011;34(10): e629. [12] Bonnevialle N, Tournier C, Clavert P, et al. Hemiarthroplasty versus reverse shoulder arthroplasty in 4-part displaced fractures of the proximal humerus: Multicenter retrospective study. Orthop Traumatol Surg Res.2016;102(5): [13] Andrés-Cano P, Galán A, Arenas J, et al. Results of uncemented hemiarthroplasty as primary treatment of severe proximal humerus fractures in the elderly. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2015;25(2): [14] Park YK, Kim JK, Kwon J, et al. Intermediate-term outcome of hemiarthroplasty for the comminuted proximal humerus fracture. J Shoulder Elbow Surg [15] White JJE, Soothill JR, Morgan M, et al. Outcomes for a large metaphyseal volume hemiarthroplasty in complex fractures of the proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg. 2016;26(3): [16] Kralinger F, Schwaiger R, Wambacher M, et al. Outcome after primary hemiarthroplasty for fracture of the head of the humerus. A retrospective multicentre study of 167 patients. J Bone Joint Surg Br. 2004;86(2): 217. [17] Gupta AK, Harris JD, Erickson BJ, et al. Surgical management of complex proximal humerus fractures-a systematic review of 92 studies including 4500 patients. J Orthop Trauma. 2015;29(1): 54. [18] Fialka C, Stampfl P, Arbes S, et al. Primary hemiarthroplasty in four-part fractures of the proximal humerus: Randomized trial of two different implant systems. J Shoulder Elbow Surg. 2008;17(2): [19] Hashiguchi H, Iwashita S, Ohkubo A, et al. The outcome of hemiarthroplasty for proximal humeral fractures is dependent on the status of the rotator cuff. Int Orthop. 2015;39(6): [20] Moineau G, Jr MCW, Trojani C, et al. Prognostic factors and limitations of anatomic shoulder arthroplasty for the treatment of posttraumatic cephalic collapse or necrosis (type-1 proximal humeral fracture sequelae). J Bone Joint Surg Am. 2012;94(23): [21] Saporito M, Merolla G, Campi F, et al. Malunion of Humeral Tuberosity Fractures: Springer Milan, [22] Misra A, Kapur R, Maffulli N. Complex proximal humeral fractures in adults--a systematic review of management. Injury. 2001;32(5): [23] Gavaskar AS, Karthik BB, Tummala NC, et al. Second generation locked plating for complex proximal humerus fractures in very elderly patients. Injury. 2016;47(11): [24] Fattoretto D, Borgo A, Iacobellis C. The treatment of complex proximal humeral fractures: analysis of the results of 55 cases treated with PHILOS plate. Musculoskelet Surg. 2016;100(2): 1-6. [25] Rotini R, Cavaciocchi M, Fabbri D, et al. Proximal humeral fracture fixation: multicenter study with carbon fiber peek plate. Musculoskelet Surg. 2015;99 Suppl 1(1): 1-8. [26] Brunner A, Thormann S, Babst R. Minimally invasive percutaneous plating of proximal humeral shaft fractures with the Proximal Humerus Internal Locking System (PHILOS). J Shoulder Elbow Surg. 2012;21(8): [27] Dai J, Chai Y, Wang C, et al. Meta-analysis comparing locking plate fixation with hemiarthroplasty for complex proximal humeral fractures. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2014;24(3): [28] Duralde XA, Leddy LR. The results of ORIF of displaced unstable proximal humeral fractures using a locking plate. J Shoulder Elbow Surg. 2010;19(4): [29] Schliemann B, Theisen C, Kösters C, et al. Complex fractures of the proximal humerus in the elderly outcome and complications after locking plate fixation. Musculoskelet Surg. 2012;96 Suppl 1(1): S3. [30] Brorson S, Frich LH, Winther A, et al. Locking plate osteosynthesis in displaced 4-part fractures of the proximal humerus. Acta Orthopaedica. 2011;43(7): [31] Ortmaier R, Filzmaier V, Hitzl W, et al. Comparison between minimally invasive, percutaneous osteosynthesis and locking plate osteosynthesis in 3-and 4-part proximal humerus fractures. Bmc Musculoskelet Disord. 2015;16(1): 297. [32] Aguado HJ, Mingo J, Torres M, et al. Minimally invasive polyaxial locking plate osteosynthesis for 3-4 part proximal humeral fractures: our institutional experience. Injury. 2016;47: S22-S28. [33] Geiger EV, Maier M, Kelm A, et al. Functional outcome and complications following PHILOS plate fixation in proximal humeral fractures. Acta Orthopaedica Et Traumatologica Turcica. 2010;44(1): 1. [34] AS P, S S, U O, et al. Locking plate fixation of three- and four-part proximal humeral fractures. Acta Orthopaedica Et Traumatologica Turcica. 2010;44(2): 97. [35] Thanasas C, Kontakis G, Angoules A, et al. Treatment of proximal humerus fractures with locking plates: a systematic review. J Shoulder Elbow Surg. 2009;18(6): 837. [36] Brunner F, Sommer C, Bahrs C, et al. Open reduction and internal fixation of proximal humerus fractures using a proximal humeral locked plate: a prospective multicenter analysis. J Orthop Trauma. 2009;23(3): 163. [37] Schliemann B, Siemoneit J, Ch T, et al. Complex fractures of the proximal humerus in the elderly--outcome and complications after locking plate fixation. Musculoskelet Surg. 2012;96 Suppl 1(1): S3. [38] Hente R, Kampshoff J, Kinner B, et al. Treatment of dislocated 3- and 4-part fractures of the proximal humerus with an angle-stabilizing fixation plate. Der Unfallchirurg. 2004;107(9): [39] Peter H, Christian B, Björn E, et al. Does fixed-angle plate osteosynthesis solve the problems of a fractured proximal humerus? Acta Orthopaedica. 2009;80(1): [40] Konrad G, Hirschmüller A, Audige L, et al. Comparison of two different locking plates for two-, three- and four-part proximal humeral fractures--results of an international multicentre study. Int Orthop. 2012;36(5): [41] Aksu N, Göğüş A, Kara AN, et al. Complications encountered in proximal humerus fractures treated with locking plate fixation. Acta Orthopaedica Et Traumatologica Turcica. 2010; 44(2): ISSN CN /R CODEN: ZLKHAH