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鼓纭暨
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1 66 论著中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2015 年第 7 卷第 8 期经尺骨鹰嘴 V 型截骨双侧锁定钢板内固定治疗复杂性肱骨远端骨折的临床研究周小锐, 刘家国, 赵猛, 罗斌 ( 湖北医药学院附属太和医院创伤骨科, 湖北十堰 ) 摘要目的探讨经尺骨鹰嘴 V 型截骨入路治疗复杂性肱骨远端骨折的临床效果方法回顾性分析本院骨科 2009 年 6 月至 2012 年 6 月 18 例复杂性肱骨远端骨折经尺骨鹰嘴 V 型截骨切开复位钢板内固定术患者的临床资料其中, 男 10 例, 女 8 例 ; 年龄 23 ~ 65 岁, 平均 38.7 岁 AO/ASIF 分型 : C1 型 4 例,C2 型 8 例,C3 型 6 例对手术入路内固定方式手术疗效等进行评价结果 18 例患者均完成 6 ~ 24 个月的随访, 平均 15.2 个月 ; 骨折均愈合, 愈合时间为 3.6 ~ 9.8 个月, 平均 5.1 个月 ; 无切口感染内固定松动及断裂等, 未出现鹰嘴截骨的相关并发症 ;Mayo 肘关节功能评分 (MEPS) 为 63 ~ 98 分, 平均 (87.4±5.3) 分, 优 9 例, 良 7 例, 可 1 例, 差 1 例 ; 肘关节屈曲 80 ~ 145, 平均 (129.2±13.8), 伸直 5 ~ 40, 平均 (18.4±8.2) ; 改良 Cassebaum 评分系统 : 优 10 例, 良 6 例, 中 1 例, 差 1 例, 优良率为 88.9% 结论经尺骨鹰嘴 V 型截骨入路双侧锁定钢板内固定治疗复杂性肱骨远端骨折, 具有显露充分直视下良好整复关节面内固定坚强可靠等优点, 治疗效果满意关键词肱骨远端骨折 ; 锁定钢板 ; 尺骨鹰嘴 V 型截骨 Clinical research of olecranon "V" shaped osteotomy with double locking plate internal fixation in the treatment of complexity distal humerus fracture ZHOU Xiao-rui, LIU Jia-guo, ZHAO Meng, LUO Bin (Department of Traumatic Orthopedics, Taihe Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine, Hubei, Shiyan , China) Corresponding author: ZHOU Xiao-rui, @qq.com Abstract Objective To investigate the clinical efficacy of olecranon "V" shaped osteotomy with double locking plate internal fixation in the treatment of complexity distal humerus fracture. Method 18 patients with complexity distal humerus fracture who adopted olecranon "V" shaped osteotomy with double locking plate internal fixation in our hospital from June 2009 to June 2012 were retrospectively analyzed, 10 males and 8 females, with the mean age of 38.7 (23 ~ 65) years. According to the AO/ASIF classification, there were 4 cases of type C1, 8 cases of type C2 and 6 cases of type C3. The operative approach internal fixation and surgical effct were evaluated. Result 18 patients were followed up for 6 to 24 months (average 15.2 months). All fractures healed. The healing time was 3.6 ~ 9.8 months (average 5.1 months). There were no incision, infection and failure of osteosynthesis. Complications with olecranon osteotomy did not occur. The MEPS score was 63 ~ 98 points (average 87.4±5.3). 9 cases were graded as excellent; 7 cases as good; 1 case as fair; 1 case as poor. The range of motion of flextion was 80 ~ 145 (average ±13.8 ), extension was 5 ~ 40 (average 18.4 ±8.2 ). According to the criteria of Cassebaum, the results were excellent in 10 cases, 6 cases as good, 1 case as fair, 1 case as poor, and the excellent and good rate was 88.9%. Conclusion Olecranon "V" shaped osteotomy with double locking plate internal fixation in the treatment of complexity 通讯作者 : 周小锐 @qq.com

2 中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2015 年第 7 卷第 8 期论著 67 distal humerus fracture, is featured with the advantages of full exposion and good vision of the entire articular surface under direct sight, strong and reliable fixation. The clinical result is satisfactory. Key words Distal humerus fracture; Locking plate; Olecranon "V" shaped osteotomy 肱骨远端骨折约占成人骨折的 2%, 占肘关节骨折的 30% [1], 由于其解剖结构复杂, 骨折常粉碎移位明显, 复位及固定要求高, 使其成为最难处理的骨折之一, 特别是复杂性肱骨远端骨折常合并关节面骨折, 手术复位困难, 术后功能锻炼受限, 导致治疗效果不满意 [2] 目前临床治疗多主张采用切开复位内固定术 [3], 但对于手术入路及内固定方法的选择钢板放置位置钢板类型等问题存在较大争议, 而不恰当的内固定无法保证骨折端稳定性, 不能早期进行功能锻炼, 导致严重的功能障碍或残疾, 因此肱骨远端骨折被称为是没有解决的骨折 [2] 本院骨科自 2009 年 6 月至 2012 年 6 月对 18 例复杂性肱骨远端骨折 (C 型骨折 ) 患者应用经尺骨鹰嘴 V 型截骨入路双侧锁定钢板内固定方法进行治疗, 取得较好效果, 现报道如下 1 临床资料 1.1 一般资料本研究入组 18 例患者, 男 10 例, 女 8 例 ; 年龄 23 ~ 65 岁, 平均 38.7 岁 ; 左侧 10 例, 右侧 8 例 ; 致伤原因 : 车祸伤 7 例, 摔伤 6 例, 高处坠落伤 4 例, 重物砸伤 1 例 ; 开放性骨折 1 例, 伴发尺神经损伤 1 例, 合并其他部位骨折 8 例, 合并脏器损伤 4 例术前均行肘关节前后位和侧位 X 片, 肘关节 CT 扫描, 必要时行三维重建, 了解骨折类型移位程度及关节面破坏情况 AO/ASIF 分型 :C1 型 4 例,C2 型 8 例,C3 型 6 例排除标准 : 各种原因所致病理性骨折患者 ; 合并同侧尺桡骨骨折 ; 肘关节脱位以及 Gustilo 分型为 Ⅱ Ⅲ 型的肱骨远端开放性骨折患者 ; 严重骨质疏松症患者 ; 类风湿关节炎患者 ; 严重内科疾病不能耐受手术者等手术时间为伤后 2 小时 ~18 天, 平均 6.9 天 1.2 治疗方法术前处理所有患者均经制动消肿脱水等对症治疗, 开放性损伤急诊清创缝合,Ⅱ 期手术治疗闭合性骨折根据肘关节肿胀情况决定手术时机, 肿胀较轻时行急诊手术治疗, 肿胀严重者行石膏托固定, 消肿后再行手术手术方法臂丛或全身麻醉, 健侧卧位, 取肘后部正中纵形切口, 自尺骨鹰嘴上方约 10 cm 至肘关节远侧 5 cm 左右, 显露尺骨鹰嘴肱三头肌两侧缘, 游离保护尺神经以直径为 2.5 mm 的克氏针分别自尺骨鹰嘴尖向尺骨远端掌侧钻骨隧道, 并于鹰嘴尖以远约 2.5 cm 垂直尺骨行 V 型截骨, 最后将肱三头肌及其附着处的尺骨鹰嘴翻向近端, 显露肱骨髁间及远端关节面先复位髁间骨折, 恢复滑车与肱骨小头的解剖关系, 特别注意恢复肱骨滑车的宽度, 必要时需植骨, 以克氏针或全螺纹拉力螺钉临时固定碎骨块, 使肱骨髁间骨折变为髁上骨折, 再按髁上骨折复位根据内外侧柱骨折严重程度, 先复位骨折较轻侧, 以克氏针将关节端骨块与肱骨干骺端或肱骨干复位临时固定, 关节外的小骨折块复位后可不予固定, 注意为钢板预留安放位置, 复位应尽量达到恢复肱骨远端的完整和关节面的平整, 注意恢复肱骨远端 30 前倾角内外髁力线的恢复和鹰嘴窝的重建, 检查骨折复位满意后, 应用内外侧解剖锁定钢板进行固定外侧钢板置于肱骨远端后外侧, 远端达肱骨小头水平, 内侧钢板贴于肱骨内上髁的嵴上, 两钢板呈约 90 垂直放置, 内外侧各使用 1 枚锁定螺钉穿过远端骨块, 两侧钢板长度不同, 以防止骨干部应力集中术中 C 型臂透视确认骨折解剖复位螺钉固定可靠, 确保钢板与尺骨鹰嘴之间保持安全距离 ( 通常 3 mm), 被动活动肘关节确保不产生桡骨小头撞击, 拔除克氏针以直径为 2.5 mm 的克氏针加钢丝张力带或尺骨鹰嘴解剖钢板固定尺骨鹰嘴最后行尺神经前置术切口内放置 1 根负压引流管后逐层缝合切口术后处理术后以石膏托或外展架固定肘关节于功能位, 服用非甾体抗炎药塞来昔布胶囊镇痛, 常规使用抗生素 3 天, 根据术后引流量 24 ~ 48 小时内拔除引流管术后 1 天即开始进行主 / 被动肌肉锻炼及肘关节小范围被动伸屈活动, 逐渐增加肘关节活动范围至 30 ~ 90, 被动手法伸肘和屈肘锻炼负荷逐渐增加 3 周后拆除石膏

3 68 论著中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2015 年第 7 卷第 8 期进行主动功能锻炼 1.3 观察指标 1 观察手术时间术中及术后相关并发症 ;2 利用影像学观察骨折复位及愈合情况, 内固定是否移位断裂, 影像学评估均由 2 名创伤骨科医师讨论完成 ;3 肘关节的主 / 客观总体评价采用 Mayo 肘关节功能评分 (Mayo elbow performance score,meps) [4], 满分 100 分, 包括疼痛 (45 分 ) 关节活动范围(20 分 ) 稳定性(10 分 ) 及日常活动 (25 分 ), 优 :95 ~ 100 分, 良 : 80 ~ 94 分, 可 :60 ~ 79 分, 差 :< 60 分 ;4 肘关节活动度评价采用改良 Cassebaum 评分系统 [5], 优 : 伸肘 15 屈肘 130, 肘关节无症状 ; 良 : 伸肘 30 屈肘 120, 肘关节无或有主观症状 ; 可 : 伸肘 40 屈肘 90 ~ 120, 肘关节有症状 ; 差 : 伸肘 40 屈肘小于 90, 关节功能受限 2 结果手术平均时间为 (125±16) 分钟, 出血量为 (429±32)ml, 所有切口均为 Ⅰ 期愈合, 未发生关节内感染, 无医源性血管神经损伤发生 ;18 例患者均随访 6 ~ 24 个月, 平均 15.2 个月 ; 所有肱骨远端骨折和尺骨鹰嘴 V 型截骨均愈合, 延迟愈合 1 例, 无骨不连发生 ; 肱骨远端骨折愈合时间为 3.6 ~ 9.8 个月, 平均 5.1 个月 ; 鹰嘴 V 型截骨愈合时间为 1.8 ~ 3.2 个月, 平均 2.4 个月 ; 发生骨化性肌炎 1 例, 轻度创伤性关节炎 1 例, 但可耐受 ; 无明显关节僵硬挛缩内外翻畸形的发生 ; 未见钢板断裂螺钉松动鹰嘴 V 型截骨的并发症及再骨折等严重并发症的发生术前发生尺神经损伤患者, 神经功能恢复良好 MEPS 评分为 63 ~ 98 分, 平均 (87.4±5.3) 分, 优 9 例, 良 7 例, 可 1 例, 差 1 例 ; 肘关节屈曲 80 ~ -145, 平均 (129.2±13.8), 伸直 5 ~ 40, 平均 (18.4±8.2) ;Cassebaum 系统评价结果 : 优 10 例, 良 6 例, 中 1 例, 差 1 例, 优良率为 88.9% 图 1 所示为典型病例 3 讨论肱骨远端解剖结构特殊, 与肱骨干存在 30 ~50 的前倾, 前后极薄, 且分别为前臂屈肌群和伸肌群的起点, 此处受垂直暴力后易出现骨折, 骨折后常图 1 左肱骨远端骨折 X 线检查结果注 : 患者女性,41 岁, 因摔伤致左肱骨远端骨折 1 天入院, 入院后行 X 线检查显示为左肱骨远端粉碎性骨折 ( 图 1A B); 入院 5 天后经尺骨鹰嘴 V 型截骨入路行肱骨远端锁定钢板固定, 术后行 X 线检查 ( 图 1C D) 术后 1 周行肘关节功能锻炼, 术后 3 个月复查肘关节活动度为伸肘 5 屈肘 135, 肘关节功能恢复满意 ( 图 1E F) 术后 1 年取出骨折内固定, 骨折愈合良好, 且肘关节活动正常, 效果满意 ( 图 1G H) 发生移位同时由于外侧髁骨皮质厚且硬, 而内侧髁骨皮质薄而软, 易于压缩塌陷, 因此骨折后常向尺侧移位向内旋转, 造成肘内翻畸形 [6] 肱骨远端 C 型骨折为关节内复杂性骨折, 采用手法复位及尺骨鹰嘴牵引等保守治疗均不能重建关节面, 且复位后固定不牢靠, 加之肘关节长期制动无法实现早期功能锻炼, 易引起关节功能障碍骨不连或畸形愈合等并发症 [7] 因此手术是首选的治疗方法, 手术目的是尽可能解剖复位及坚强内固定, 促进患者早期功能锻炼, 最大限度地恢复关节功能 [8] 3.1 手术入路的选择手术入路是手术成功的关键, 不同的手术入路对肘关节复位效果及术后并发症具有重要影响目前对于肱骨远端骨折的手术入路仍存在较大争议, 主要有以下 3 种方式 :1 肱三头肌舌形瓣入路,2 肱三头肌两侧入路,3 经尺骨鹰嘴 V 型截骨入路肱三头肌舌形皮瓣入路破坏了肱三头肌的连续性, 损伤了伸肘装置, 增加了创面渗出肌肉与周围粘连及纤维化, 严重影响肘关节早期功能锻炼, 使肘关节僵硬骨化性肌炎等并发症发生率明显升高, 且该入路方式对肱骨远端关节面的显露较尺骨鹰嘴 V 型截骨入路欠佳肱三头肌两侧入路虽然创伤小, 但对复杂性肱骨远端骨折的显露与复位仍有困难, 多用于 A C1 C2 型骨折 [9] 经尺骨鹰嘴 V 型截骨入路适用

4 中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2015 年第 7 卷第 8 期于各型关节内骨折, 可良好地显露关节面研究发现上述 3 种入路方式关节面显露程度分别为 35% 46% 和 57% [10] 经尺骨鹰嘴 V 型截骨入路避免了切断肱三头肌肌腹, 对肱三头肌这一关键性伸肘肌无损伤, 为早期肘关节功能锻炼创造了条件, 也避免了肌纤维瘢痕对伸肘功能的影响, 同时利用对尺骨鹰嘴的坚强内固定将肌肉愈合变为骨性愈合, 利于术后早期功能锻炼, 能够承受术后早期大角度屈曲位活动, 减少关节僵硬的发生, 但有增加内固定失效和骨不愈合的风险 [11] 由于本研究入选的患者均为肱骨远端 C 型骨折, 因此笔者选用经尺骨鹰嘴 V 型截骨入路, 经研究证实该入路方式显露充分, 术后肘关节功能恢复良好, 优良率达 88.9%, 克氏针张力带或钢板固定鹰嘴截骨处均未发生明显的截骨相关并发症 3.2 内固定方式的选择目前用于肱骨远端骨折内固定的方法主要包括克氏针张力带拉力螺钉单接骨板 Y 形接骨板双接骨板等理想的内植物应能够提供生理负荷下足够的稳定性, 骨 - 物界面在肘关节伸屈活动时的稳定性, 且易于塑形以适应肱骨远端的解剖结构 [7] 双接骨板固定是目前治疗肱骨远端 C 型骨折最常用的内固定方式, 能够有效恢复带关节面的肱骨小头 - 滑车关节, 良好地恢复内外侧双柱的完整性, 同时在肱骨的两个平面上具有较大的抗压性和强度, 更加符合双柱结构的生物力学要求 [12] 虽然对于钢板的放置位置和钢板的选择仍存在争议, 但研究证明双接骨板固定, 无论是平行放置还是垂直固定, 均能得到满意的效果 [13] 本研究中患者年龄相对较小, 功能要求较高, 骨折粉碎程度严重, 因此笔者选用肱骨远端双侧锁定钢板, 无需特殊塑形, 将桡侧钢板固定于肱骨背侧, 尺侧钢板固定于肱骨棘, 两钢板呈 90 垂直固定, 所提供的抗旋转稳定性明显高于常用的双侧重建钢板及平行固定 [14] 应用锁定螺钉固定骨折块, 内外侧远端螺钉斜形交叉锁定使骨折成为一个整体, 肱骨上的应力通过该整体传导, 而不是仅仅通过接骨板传导, 增加了内固定的稳定性和强度, 减少了螺钉松动拔出或接骨板断裂的概率由于锁定螺钉与钢板之间具有成角稳定作用, 钢板固定骨论著 69 折时无需与骨骼完全紧贴, 只具有内支架作用, 能够减少对骨骼的血运破坏, 促进骨折愈合, 允许早期功能锻炼本研究结果显示, 应用垂直放置的双侧锁定钢板固定后, 患者的 MEPS 评分显著改善, 特别是对于 C3 型骨折患者也得到了良好固定及早期功能锻炼的机会, 同时骨折愈合良好, 无内固定失败的发生 3.3 并发症的预防及处理肱骨远端骨折术后常见并发症主要包括感染骨折不愈合或延迟愈合肘关节功能受限异位骨化等研究表明, 肘关节感染原因与开放性骨折清创不彻底患肢肿胀未消退过早手术术后切口引流不彻底等因素有关 [15] 本研究患者术后常规使用抗生素治疗 3 天, 根据术后引流量 24 ~ 48 小时内拔除引流管, 术后 1 周内每天换药,1 周后隔日换药, 换药时辅助患者行肘关节屈伸功能锻炼, 术后 2 周切口拆线, 无一例发生切口感染经尺骨鹰嘴 V 型截骨入路存在一定的手术风险, 骨折不愈合或延迟愈合除与截骨方式有关外, 还与截骨和内固定材料的质量有关, 截骨时应注意保护肱骨内侧尺神经及深部滑车关节面, 最大限度地降低骨折不愈合或延迟愈合发生的可能性, 同时要求术中尽量减少反复复位而导致骨面磨损, 影响愈合本研究所有患者均采用经尺骨鹰嘴 V 型截骨入路, 术后无一例出现截骨延迟愈合不愈合, 疗效较好过早过度的肘关节主 / 被动功能锻炼均可能增加肘关节周围出血和纤维化而影响肘关节功能锻炼 [16] 研究发现, 术后 3 周内行患肢肘关节功能锻炼能够极大地恢复肘关节功能, 有效避免关节粘连肌肉萎缩, 肘关节囊挛缩等并发症的发生 [17] 异位骨化发生率与肘关节创伤程度成正比研究发现术后应用非甾体抗炎药可显著降低异位骨化的发生率 [18] 本研究中所有患者术后第 1 天开始口服塞来昔布胶囊, 术后 1 天即行患肢肘关节功能锻炼, 嘱患者术后以主动功能锻炼为主, 被动锻炼为辅, 循序渐进, 逐渐加强, 遵循以疼痛能够忍受为度的锻炼原则末次随访时所有患者肘关节屈曲 80 ~ 145, 伸直 5 ~ 40, 肘关节功能恢复满意且无一例异位骨化发生本研究病例数较少, 为小样本观察, 未设立对

5 70 论著中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2015 年第 7 卷第 8 期照组进行回顾性研究, 因分组后观察例数将更小, 因此可能使结果存在一定的抽样误差同时, 该术式治疗复杂性肱骨远端骨折的中远期疗效还有待大宗病例对照和循证医学研究的证实综上所述, 经尺骨鹰嘴 V 型截骨入路双侧锁定钢板内固定治疗复杂性肱骨远端骨折, 术野显露充分, 肱骨关节面复位较好, 钢板固定可靠, 在提供充分稳定性的同时, 可最大限度地减少骨折不愈合, 允许患者早期功能锻炼, 肘关节功能恢复良好, 并发症少, 是治疗复杂性肱骨远端骨折的有效方法之一参考文献 [1] Charissoux JL, Vergnenegre G, Pelissier M, et al. Epidemiology of distal humerus fractures in the elderly[j]. Orthop Traumatol Surg Res, 2013, 99(7): [2] 蒋协远, 李庭. 肘部创伤的治疗进展与思考 [J]. 中国骨伤, 2014,27(11): [3] Burg A, Berenstein M, Engel J, et al. Fractures of the distal humerus in elderly patients treated with a ring fixator[j]. Int Orthop, 2011, 35(1): [4] Morrey BF, Bryan RS, Dobyns JH, et al. Total elbow arthroplasty. A five-year experience at the Mayo Clinic[J]. J Bone Joint Surg Am, 1981, 63(7): [5] CassebaumWH. Open reduction of T & Y fractures of the lower end of the humerus[j]. J Trauma, 1969, 9(11): [6] 陈伟明, 刘飞, 陈桂全, 等. 肱骨远端解剖型锁定接骨板治疗老年肱骨远端骨折 [J]. 中国临床解剖学杂志,2011, 29(4): [7] 吴国正, 郭亮, 夏欣. 重建钢板 + 尺骨鹰嘴钢板治疗肱骨远端 C3 型骨折 [J]. 临床骨科杂志,2013,16(5): [8] 沈楚龙, 杨康勇.Y 型钢板及双锁定钢板治疗 C 型肱骨远端骨折疗效研究 [J]. 中国矫形外科杂志,2014,22(12): [9] Habib M, Tanwar YS, Jaiswal A, et al. Anconeus pedicle olecranon flip osteotomy: an approach for the fixation of complex intra-articular distal humeral fractures[j]. Bone Joint J, 2014, 96(9): [10] 吕一鸣, 柴益民. 肱骨远端骨折手术治疗进展 [J]. 中国骨与关节损伤杂志,2013,28(5): [11] 施铁军, 曹杨, 汪志明. 双钢板治疗肱骨远端 C 型骨折 [J]. 临床骨科杂志,2012,15(6):706. [12] Tian DS, Jing JH, Qian J, et al. Comparison of two different double-plate fixation methods with olecranon osteotomy for intercondylar fractures of the distal humeri of young adults[j]. Exp Ther Med, 2013, 6(1): [13] Shin SJ, Sohn HS, Do NH. A clinical comparison of two different double plating methods for intraarticular distal humerus fractures[j]. J Shoulder Elbow Surg, 2010, 19(1):2-9. [14] Got C, Shuck J, Biercevicz A, et al. Biomechanical comparison of parallel versus plating of bicolumn distal humerus fractures with intra-articular comminution[j]. J Hand Surg Am, 2012, 37(12): [15] 宗阳, 范存义. 肱骨远端骨折术后肘关节功能障碍原因分析 [J]. 国际骨科学杂志,2011,32(2): [16] Keschner MT, Paksima N. The stiff elbow[j]. Bull NYU Hosp Jt Dis, 2007, 65(1): [17] Pollock JW, Faber KJ, Athwal GS. Distal humerus fractures[j]. Orthop Clin North Am, 2008, 39(2): [18] Fijn R, Koorevaar RT, Brouwers JR. Prevention of heterotopic ossificationafter total hip replacement with NSAIDs[J]. Pharm World Sci, 2003, 25(4): 收稿日期 :

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Microsoft Word 刘修信7.0.DOC 中国组织工程研究第 18 卷第 40 期 2014 09 24 出版 hinese Journal of Tissue Engineering Research September 24, 2014 Vol.18, No.40 双钢板与 Y 型钢板置入修复肱骨髁间骨折 : 选择治疗入路的思考刘修信 1, 王翀 2, 任政 1 ( 1 新疆医科大学第六附属医院, 新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市 830002;

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