肱骨近端骨折的内侧支撑固定对肱骨远端沉降及肩关节功能的影响李云, 等 1641 Keywords was no statistical significance in the humeral distal subsidence degree of D1, D2 and D3 of group A a

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1 1640 临床与病理杂志 J Clin Pathol Res 2016, 36(10) doi: /j.issn View this article at: 肱骨近端骨折的内侧支撑固定对肱骨远端沉降及肩关节功能的影响 李云, 杜远立 ( 三峡大学人民医院骨外科, 湖北宜昌 ) [ 摘要 ] 目的 : 探讨锁定钢板治疗肱骨近端骨折中使用内侧支撑固定对肱骨远端沉降及肩关节功能的影响 方法 : 回顾性分析 2012 年 4 月至 2015 年 1 月于本院就诊的肱骨近端骨折并行锁定钢板治疗的患者共 78 例, 资料完整的 72 例, 其中内侧支撑固定 (A 组 )39 例, 非内侧支撑组 (B 组 )33 例, 对比两组患者术后 个月的肱骨远端沉降度和肩关节 Neer 评分, 记录两组患者术后的并发症以比较临床疗效 结果 : 两组患者在术后 个月的肱骨远端沉降度比较,A 组的肱骨远端沉降度均小于 B 组 (P<0.05) 其中 A 组术后 个月的肱骨远端沉降度 D1 D2 D3 比较差异无统计学意义 (P>0.05),B 组的肱骨远端沉降度 D1 D2 D3 比较差异具有统计学意义 (P<0.05), 两组患者术后 个月的 Neer 评分比较,A 组患者的 Neer 评分均高于 B 组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 两组之间合计的并发症比较差异无统计学意义(P>0.05) 结论: 肱骨近端骨折中应用锁定钢板使用内侧支撑固定有助于加强肩关节稳定性, 减少术后肱骨远端沉降, 促进肩关节功能的恢复 [ 关键词 ] 内侧支撑固定 ; 肱骨近端骨折 ; 肩关节 ; 沉降 The influence of medial support of proximal humeral fractures fixation on distal humerus settlement and shoulder joint function LI Yun, DU Yuanli (Department of Orthopedic Surgery, People s Hospital of China Three Gorges University, Yichang Hubei , China) Abstract Objective: To explore the influence of distal humeral settlement and shoulder joint function of locking plate in the treatment of proximal humeral fracture using the medial support fixation. Methods: Retrospectively analysed 78 proximal humeral fracture patients who underwent locking plate treatment in our hospital from April 2012 to January 2015, 72 cases with complete patient data, which included 39 cases with the medial support fixation (group A) and 33 cases without medial support fixation (group B). The humeral distal subsidence degree and shoulder joint Neer scores were compared between the two groups of patients post operation for 3, 6 and 12 months. We also recorded postoperative complications to compare the clinical effect of two groups of patients. Results: Humeral distal subsidence degree of group A were less than that of group B (P<0.05) in postoperative 3, 6 and 12 months. There 收稿日期 (Date of reception): 通信作者 (Corresponding author): 李云, liyunly28@163.com

2 肱骨近端骨折的内侧支撑固定对肱骨远端沉降及肩关节功能的影响李云, 等 1641 Keywords was no statistical significance in the humeral distal subsidence degree of D1, D2 and D3 of group A after operation for 3, 6 and 12 months (P>0.05). D1, D2 and D3, the humeral distal subsidence degree of group B, had statistically significant differences (P<0.05), postoperation Neer scores in patients of group A were higher than in group B for 3 months, 6 months and 12 months, the difference was statistically significant (P<0.05).The differences of total complications between two groups has no statistical significance (P>0.05). Conclusion: The application of locking plate proximal humeral fractures using the medial support fixation helps strengthen the stability of the shoulder joint, reduces postoperative settlement of distal humerus, and promotes the recovery of shoulder joint function. medial support fixation; proximal humeral fractures; shoulder joint; settlement 肱骨近端骨折较为常见, 因其往往涉及影响 肩关节, 其治疗不当易引起肩关节功能不良 [1] 肱 骨近端骨折通常骨折端移位大, 受其周围肌群的 影响, 在骨折过程中往往合并内侧皮质不完整甚 至塌陷, 给临床的治疗带来较大的困难 [2] 目前 对于肱骨近端骨折的治疗临床中已经采用了多种 的固定技术, 如各种桥接钢板 锁定接骨板等, 内固定使用的同时也出现了很多并发症 [3], 如肱骨 近端骨折内固定术后骨量丢失 内固定移位及甚 至出现肱骨远端下移 沉降等现象, 导致了患者 术后肩关节功能不良 内固定失败等情况发生 [4] 目前研究显示, 肱骨近端骨折质使用锁定接骨 板进行内侧支撑固定对维持骨折复位及增强骨折 术后的稳定性有一定的效果 本研究通过分析于 2013 年 4 月至 2015 年 6 月因肱骨近端骨折使用锁定 钢板治疗的患者, 探讨锁定钢板治疗肱骨近端骨 折中使用内侧支撑固定对肱骨远端沉降及肩关节 功能的影响 1 资料与方法 1.1 研究对象和分组 回顾性分析 2012 年 4 月至 2015 年 1 月于本院 就诊的肱骨近端骨折并行锁定钢板治疗的患者共 78 例, 纳入标准 :1) 符合肱骨近端骨折诊断标 [5] 准并具有手术指征 ;2) 闭合性新鲜骨折 ;3) 术前 评估无手术禁忌证 ;4) 男女不限 ;5) 签署知情同意 书 排除标准 :1) 病理性骨折 ;2) 术前合并严重内 科疾病不能手术 ;3) 陈旧性骨折 开放性骨折 ; 4) 随访资料不完整 排除失访病例 6 例, 最终临床 资料完整的患者共 72 例, 根据手术其中摔伤患者 44 例, 交通意外的 24 例, 高处坠落伤 4 例 根据术 前 X 光 CT 影像对骨折进行 Neer 分型 [6], 其中 2 部 分骨折 21 例,3 部分骨折 36 例,4 部分骨折 15 例 分组方法 : 根据术后影像内固定是否有内侧 支撑固定分为内侧支撑组 (A 组 ) 和非内侧支撑组 (B 组 ), 内侧支撑判定 :1) 肱骨近端内侧完整并解 剖复位或肱骨干内移与肱骨头连接 ;2) 锁骨钢板 至少有一枚锁定置入至肱骨头内下侧 ( 如图 1) 1.2 手术及处理方法 患者均采用气管插管全麻, 取肩关节外侧三 角肌入路切口 从三角肌进入肩关节关节囊后, 打开关节囊后, 可见移位的骨折端, 肱骨头复位 恢复解剖形态后, 同时复位肱骨近端, 在透视 下确认头干角恢复至正常范围并作临时固定 选 用长度合适的锁定接骨板, 根据骨折的情况将钢 板至于外侧或前外侧, 进行克氏针进行临时固定 后, 分离锁定钢板远端,C 型臂 X 线机透视下证实 钢板与肱骨近端位置良好后, 使分离的肱骨头干 部良好地恢复解剖位置后, 分别在锁定接骨板的 螺钉从近到远进行固定, 对骨缺损位置进行植骨 填充后, 充分冲洗伤口, 逐层缝合伤口 术后常 规前臂悬吊外固定, 按照常规进行肩关节功能康 复锻炼 1.3 随访及评价指标 术后定期返院复查 X 光片, 同时通过随访的 X 光片测量肱骨头高度评价肱骨远端沉降度, 肱骨头 高度的测量方法为 : 通过肱骨头最高点作一条水 平线, 再通过锁定接骨板的上缘作一条水平线, 两条线之间的距离为肱骨头高度 (L)( 如图 2) 肱骨 远端沉降度 (D) 为后一次测量的肱骨头高度减前一 次的肱骨头高度 取术后 3D 的 X 光片的肱骨头高度 为 L 0, 术后 3 个月的肱骨头高度为 L 1, 术后 6 个月的 肱骨头高度为 L 2, 术后 12 个月的肱骨头高度为 L 3, 则 3 6 和 12 个月的肱骨远端沉降度 D 1-3 =L 1-3 L 0 [7] 肩关节功能评定 : 采用 Neer 百分评分法分别 对所有患者术后 3 6 和 12 个月对患者手术效果进 行评定

3 1642 临床与病理杂志, 2016, 36(10) 同时记录两组患者随访中出现内固定松动断裂 骨折不愈合 肩峰撞击 肱骨头坏死等并发症 1.4 统计学处理采用 SPSS23.0 软件进行数据统计, 正态分布 计量资料以均数 ± 标准差表示, 组间比较采用 t 检 验, 构成比比较使用卡方检验, 不同时间的肱 骨远端沉降度比较采用重复测量数据方差分析, P<0.05 认为差异具有统计学意义 A B 图 1 是否进行内侧支撑固定的评定 Figure 1 The evaluation of whether the medial support fixed (A) 肱骨近端骨折内固定术后使用内侧支撑固定的 X 光片, 显示肱骨头内下侧有 2 枚螺钉支撑固定 ;(B) 肱骨头内下侧则没有进行内侧螺钉支撑固定 (A) X-ray graph shows the medial support fixed after internal fixation of proximal humeral fractures, there are two screws for fixation at the medial side of humeral head; (B) no screw fixation has been shown in the medial side of humeral head. 2 结果 2.1 两组一般资料 72 例患者中有内侧支撑固定 (A 组 ) 有 39 例, 非内侧支撑组 (B 组 ) 有 33 例, 对比处理组和对照组患者的性别比例 年龄和体质量指数 Neer 分型两组数据差异均没有统计学意义 (P>0.05)( 表 1) 图 2 肱骨头高度的测量方法 Figure 2 Method for measuring the height of humeral head 2.2 两组肱骨远端沉降度比较 两组患者在术后 个月的肱骨远 端沉降度比较,A 组的肱骨远端沉降度均小于 B 组 ( P<0.001) 其中 A 组术后 个月的肱 骨远端沉降度 D 1 D 2 D 3 比较差异无统计学意 义 ( F =1.536, P=0.077), B 组的肱骨远端沉降度 D 1 D 2 D 3 比较差异具有统计学意义 ( F=3.422, P=0.002)( 表 2)

4 肱骨近端骨折的内侧支撑固定对肱骨远端沉降及肩关节功能的影响李云, 等 两组肱骨肩关节功能评分对比两组患者术后 个月的 Neer 评分比较,A 组患者的 Neer 评分均高于 B 组, 差异具有统计学意义 (P<0.001)( 表 3) 2.4 两组患者的并发症比较对比两组术后的内固定松动断裂 骨折不愈合 肩峰撞击 肱骨头坏死等并发症差异均无统计学意义 (P>0.05), 两组之间合计的并发症比较差异无统计学意义 (χ 2 =1.489,P=0.222)( 表 4) 表 1 患者的一般资料比较 Table 1 Comparison of general data of patients 组别 n 性别 Neer 分型年龄 / 岁体重指数 /kg m 2 男女二部分三部分四部分 A 组 ± ± B 组 ± ± 统计值 χ 2 =0.056 t=0.369 t=0.596 χ 2 =0.059 P 表 2 两组患者不同时间的肱骨远端沉降度对比 (mm) Table 2 Comparison of settlement of humerus in different times between the two groups (mm) 组别 n D 1 D 2 D 3 F 值 P 值 A 组 ± ± ± B 组 ± ± ± t P <0.001 <0.001 <0.001 表 3 两组患者不同时间的 Neer 评分比较 Table 3 Comparison of Neer scores in different times between the two groups 组别 n 3 个月 6 个月 12 个月 A 组 ± ± ±4.6 B 组 ± ± ±5.5 t P <0.001 <0.001 <0.001 表 4 两组术后并发症比较 Table 4 Comparison of postoperative complications between the two groups 并发症 A 组 B 组 χ 2 P 内固定松动断裂 骨折不愈合 肩峰撞击 肱骨头坏死 0 0 合计 讨论 骨近端骨折因骨折端移位大, 受其周围肌群 的影响, 若合并内侧皮质不完整, 在手术复位及 固定中会影响术后的稳定性 [8] 随着内固定技术的 改进, 目前肱骨近端骨折可采用多种的内固定方 式, 锁定桥接的固定方式使手术更加微创, 也减 少了术后的相关的并发症 [9] 但目前临床治疗中 使用内固定术后患者在术后随访时往往发现部分 患者出现内固定移位和肱骨头内翻畸形等多种并 发症 [10] [11] 国外研究指出, 内侧皮质无有效支撑 的患者术后容易出现肱骨远端与肱骨头出现距离 增大的 沉降 现象甚至出现内翻畸形及内固定 松动等并发症, 其中主要提高了肱骨近端的轴向 负荷量 Gulotta [12] 的研究同样发现, 肱骨近端骨 折进行内侧支撑固定非常关键, 可直接影响到肱 骨近端内固定术后力学的分布, 在同等加载条件 下 相同骨折模型中, 内侧支撑固定的应力最大 值均要小于非内侧支撑固定的应力最大值 同时

5 1644 临床与病理杂志, 2016, 36(10) 目前临床的病例回顾分析同样显示, 对肱骨近端 骨折进行内侧螺钉支撑固定的患者, 术后的内固 定松动概率将大大减少 [13] 因此本研究主要探讨 肱骨近端骨折进行内侧支撑固定后, 肱骨远端沉 降的发生情况, 同时了解其是否对肩关节功能造 成影响 回顾分析的有内侧支撑和非内侧支撑的两组 患者一般资料比较无统计学差异, 表明两组患者 同质性较好 术后 个月,A 组的肱骨远端 沉降度均小于 B 组, 而其中 A 组术后不同的肱骨沉 降度 D 1 D 2 D 3 比较没有显著增加, 而 B 组的肱骨 远端沉降度 D 1 D 2 D 3 比较表明继续增加 这表 明肱骨远端沉降逐渐发生的原因与是否进行内侧 支撑固定有关, 且肱骨远端沉降可往往意味着内 固定的不稳定, 甚至出现松动 骨折丢失等相关 [14] 情况, 本研究与国内研究结果相符合 这也体 现了进行内侧支撑固定可促进骨折端的稳定, 特 别在肩关节骨折未愈合时且需要开始早期活动的 时期, 因上肢一般处于重力垂吊的状态, 因此在 早期活动时肱骨远端及上肢远端则会促进肱骨头 及肱骨远端的分离, 引起沉降发生 [15] 两组患者 术后不同的肩关节功能评分对比, 在术后 个月,A 组的 Neer 评分均高于 B 组, 这可能因在 进行内侧支撑固定后可促进肩关节的稳定性, 促 进早期肩关节功能锻炼有关 [16] 两组患者术后并 发症比较, 差异无统计学意义, 这可能与本研究 纳入的病例数较少有关 内侧支撑固定在手术操作中同时也更加需要 对内侧螺钉的定位监测, 因内侧支撑螺钉较靠近 肩关节盂内侧, 若操作不当容易出现螺钉与关节 盂的撞击, 因此术中通过 C 臂机了解骨折复位的同 时, 也需要小心螺钉的位置 因本研究纳入的病例较少, 因此仍需要进一 步扩大病例数进行深入研究, 另外对于内侧支撑 固定的远期疗效仍需进一步加强随访以评估 综 合上述, 肱骨近端骨折中应用锁定钢板使用内侧 支撑固定有助于加强肩关节稳定性, 减少术后肱 骨远端沉降, 促进肩关节功能的恢复 参考文献 1. Krappinger D, Bizzotto N, Riedmann S, et al. Predicting failure after surgical fixation of proximal humerus fractures[ J]. Injury, 2011, 42(11): 曾浪清, 陈云丰, 刘燕洁, 等. 内侧柱支撑重建在锁定钢板治疗成人肱骨近端骨折中的临床意义 [ J]. 中华创伤骨科杂志, 2012, 14(7): ZENG Langqing, CHEN Yunfeng, LIU Yanjie, et a1. The clinical benefits of reconstructing the medial column support in locked plating of proximal humerus fractures[ J]. Chinese Journal of Orthopaedic Trauma, 2012, 14(7): 付中国, 邓磊, 白露, 等. 肱骨近端骨折锁定接骨板治疗术后并发症分析 [ J]. 北京大学学报 : 医学版, 2011, 43(5): FU Zhongguo, DENG Lei, BAI Lu, et al. Complication analysis of proximal humeral fractures treated with locking plate[ J]. Journal of Peking University: Health Sciences, 2011, 43(5): 邱水强, 张建明, 葛新, 等. 内侧支撑在锁定钢板治疗肱骨近端骨折中的作用 [ J]. 中国矫形外科杂志, 2014, 22(4): ZHOU Shuiqiang, ZHANG Jianming, GE Xin, et al. Importance of medial support in locked plating of proximal humerus fractures[ J]. Orthopedic Journal of China, 2014, 22(4): 张长青, 苏琰, 曾炳芳. 肱骨近端锁定接骨板治疗肱骨近端骨折的临床分析及手术技巧 [ J]. 中华手外科杂志, 2005, 21(5): ZHANG Changqing, SU Yan, ZENG Bingfang. Clinical analysis and operation skills of locking proximal humeral plate in treating proximal humeral fractures[ J]. Chinese Journal of Hand Surgery, 2005, 21(5): Neer CS 2nd, McIlveen SJ. Humeral head replacement with reconstruction of the tuberosities and the cuff in 4-fragment displaced fractures. Current results and technics[ J]. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot, 1988, 74 Suppl 2: Yang P, Zhang Y, Liu J, et al. Biomechanical effect of medial cortical support and medial screw support on locking plate fixation in proximal humeral fractures with a medial gap: a finite element analysis[ J]. Acta Orthop Traumatol Turc, 2015, 49(2): 向可佳, 向燕卿, 陈路. 不同内侧柱支撑重建对锁定钢板固定治疗肱骨近端骨折的影响 [ J]. 中华创伤骨科杂志, 2014, 26(8): XAING Kejia, XIANG Yangqing, CHEN Lu. Influence of different medial column support reconstruction on treatment of locking plate fixation on fractures of the proximal humerus[ J]. Medical Journal of West China, 2014, 26(8): Hettrich CM, Neviaser A, Beamer BS, et al. Locked plating of the proximal humerus using an endosteal implant[ J]. J Orthop Trauma, 2012, 26(4): Bockmann B, Buecking B, Eschbach DA, et al. Fixation of the greater tuberosity in proximal humeral fractures: FiberWire or wire cerclage?[ J]. Acta Orthop Belg, 2015, 81(1): 9-16.

6 肱骨近端骨折的内侧支撑固定对肱骨远端沉降及肩关节功能的影响李云, 等 Kralinger F, Unger S, Wambacher M, et al. The medial periosteal hinge, a key structure in fractures of the proximal humerus:a biomechanical cadaver study of its mechanical properties[ J]. J Bone Joint Surg Br, 2009, 91(7): Gulotta LV. Reverse shoulder arthroplasty provided better functional outcomes than hemiarthroplasty for acute proximal humeral fractures[ J]. J Bone Joint Surg Am, 2015, 97(10): 张清港, 朱裕昌, 楼列名, 等. 撬拨复位内侧支撑植骨锁定钢板治疗肱骨近端粉碎性骨折 [ J]. 中国矫形外科杂志, 2012, 20(12): ZHANG Qinggang, ZHU Yuchang, LOU Lieming, et al. Leverage reduction and medial bone graft support in locking plate fixation of proximal humeral fractures[ J]. The Orthopedic Journal of China, 2012, 20(12): 沈鹏程, 徐能, 蒋富贵, 等. 锁定钢板治疗在肱骨近端骨折中内侧支撑的作用 [ J]. 实用骨科杂志, 2016, 22(5): SHEN Pengcheng, XU Neng, JIANG Fugui, et al. The medial support effect of locking plate treatment in the proximal humeral fractures[ J]. Journal of Practical Orthopaedics, 2016, 22(5): Matassi F, Angeloni R, Carulli C, et al. Locking plate and fibular allograft augmentation in unstable fractures of proximal humerus[ J]. Injury, 2012, 43(11): Yang P, Zhang Y, Liu J, et al. Biomechanical effect of medial cortical support and medial screw support on locking plate fixation in proximal humeral fractures with a medial gap:a finite element analysis[ J]. Acta Orthop Traumatol Turc, 2015, 49(2): 本文引用 : 李云, 杜远立. 肱骨近端骨折的内侧支撑固定对肱骨远端沉降及肩关节功能的影响 [ J]. 临床与病理杂志, 2016, 36(10): doi: /j.issn Cite this article as: LI Yun, DU Yuanli. The influence of medial support of proximal humeral fractures fixation on distal humerus settlement and shoulder joint function[ J]. Journal of Clinical and Pathological Research, 2016, 36(10): doi: /j.issn

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