43 中医正骨 2018 年 9 月第 30 卷第 9 期 JTradChinOrthopTrauma,2018,Vol.30,No.9 ( 总 683) Keywords shoulderfractures;humeralfractures;operativetreatment;non opera

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嫡端范
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1 总中医正骨年月第卷第期ＪＴＣＯＴｍＶＮ文献研究手术与非手术治疗肱骨近端骨折的Ｍ分析李亚楠张起古恩鹏天津中医药大学天津天津市滨海新区中医医院天津摘要目的比较手术与非手术治疗肱骨近端骨折的临床疗效和安全性方法应用计算机检索ＣＮＫＩ万方维普ＰＭＥｍＣＬ建库至年月国内外公开发表的手术与非手术治疗肱骨近端骨折的随机对照研究文献由位研究者严格按照纳入与排除标准独立筛选文献并提取资料采用Ｃ风险偏倚评估工具进行文献方法学质量评价后采用Ｒｗ软件进行Ｍ分析结果最初检索出篇相关文献通过详细阅读文章标题摘要及全文最终纳入篇文献均为英文文献纳入研究的对象共例手术组例非手术组例Ｍ分析结果显示组ＣＭ肩关节评分远期肌肉力量评分欧洲五维健康量表评分肱骨头缺血性坏死发生率骨折不愈合率骨关节炎发生率再手术率神经损伤发生率死亡率比较组间差异均无统计学意义ＷＭＤＷＭＤＷＭＤＲＲＲＲＲＲＲＲＲＲＲＲ手术组的远期疼痛评分低于非手术组ＷＭＤ结论手术与非手术治疗肱骨近端骨折均能改善肩关节功能提高患者生存质量二者的安全性相当但手术治疗在改善远期疼痛方面优于非手术治疗关键词肩骨折肱骨骨折手术非手术治疗随机对照试验Ｍ分析系统评价ＣｍｍｍｍｍｍｍＬＩＹＺＨＡＮＧＱＧＵＥＴＵＴＣＭＴＣＴＢＮｗｄＨＴＣＭＴＣＡＢＳＴＲＡＣＴＯＴｍｍｍＡｍＲＣＴｍｍｍｍＭｍｍｍｍｍｍＡｗｍｃｋｗＷＦＤＶＤＰＭＥｍＣＬｍＴｗｍｗｗＴｍｑｗＣｋｍＭｗＲｗｗＲＯｗｗｗＡＥｗＴＭｍｗＣＭｍｍＥｑｍＥＱＤｍｍｗＷＭＤＷＭＤＷＭＤＲＲＲＲＲＲＲＲＲＲＲＲＴｍｗｗｍＷＭＤＣＢｍｍｍｑｍｗｍｍｍｍｍＴｍ基金项目天津市卫生和计划生育委员会中医中西医结合科研课题通讯作者古恩鹏Ｅｍｍ

2 43 中医正骨 2018 年 9 月第 30 卷第 9 期 JTradChinOrthopTrauma,2018,Vol.30,No.9 ( 总 683) Keywords shoulderfractures;humeralfractures;operativetreatment;non operativetreatment;randomizedcontroledtrial;meta-analysis; systematicreview 肱骨近端骨折是仅次于股骨颈骨折和桡骨远端骨折的老年人常见的第三大骨折 [1], 占成人骨折的 5% ~6% [2] 其发生率随着年龄的增长而增加, 女性的发病率为男性的 2~3 倍 [2-4] 目前临床上治疗该病的方法较多, 主要分为手术和非手术治疗两大类非手术疗法主要包括夹板固定肩锁吊带固定改良 Velpeau 绷带固定等, 这些方法主要用于无移位骨折或轻度移位的骨折 [3] 手术治疗主要用于严重移位骨折不稳定骨折及容易发生骨不连的复杂骨折 [5] 手术方法主要包括开放复位内固定术半肩关节置换术反肩关节置换术髓内针内固定术等但关于该病治疗方法的选择, 目前学术界尚未统一意见为了比较手术与非手术治疗肱骨近端骨折的临床疗效和安全性, 本研究收集了比较手术与非手术治疗肱骨近端骨折的文献, 进行系统评价, 现报告如下 1 资料与方法 1.1 文献纳入标准 1 国内外公开发表的随机对照试验研究 (randomizedcontroledtrial,rct) 文献 ;2 研究对象为肱骨近端 Neer 三四部分骨折 [6] ;3 干预措施分别为手术治疗 ( 手术组 ) 和非手术治疗 ( 非手术组 );4 评价指标中包括 Constant-Murley 肩关节评分肱骨头缺血性坏死发生率骨折不愈合率骨关节炎发生率再手术率欧洲五维健康量表 (European qualityoflife5-dimensions,eq-5d) 死亡率及神经损伤中的 1 项 1.2 文献排除标准 1 重复发表或数据不完整的文献 ;2 非中文英文文献 1.3 文献检索应用计算机检索 CNKI 万方维普 PubMed Embase CochranceLirbary 建库至 2018 年 4 月收录的相关文献中文检索词包括 : 肱骨近端骨折肱骨外科颈骨折手术内固定半肩关节置换肩关节置换非手术保守随机对照研究 ; 英文检索词包括 :proximalhumeralfractures,fracturesoftheproxi malhumerus,proximalhumerusfractures,surgical,oper ative,hemiarthroplasty,arthroplasty,internalfixation, conservativetreatment,conservative,nonoperative,non surgery,controledrandomizedtrial 1.4 文献筛选由 2 位研究者严格按照纳入与排除标准独立筛选文献并提取资料, 若意见不一致由第 3 位研究者协助决定提取的资料包括纳入病例的一般情况研究类型干预措施分配隐藏方法盲法随访时间脱落率病例数 Constant-Murley 肩关节评分肱骨头缺血性坏死发生率骨折不愈合率骨关节炎发生率再手术率 EQ-5D 评分死亡率神经损伤发生率等 1.5 文献质量评价由 2 位独立的研究者采用 Cochrane 风险偏倚评估工具进行文献方法学质量评价, 并评估纳入文献的偏倚风险, 若意见不一致由第 3 位研究者协助决定评估指标包括随机方法分配隐藏干预措施实施的盲法评价结果测量的盲法报告的完整性等, 每个指标包括低风险不清楚风险和高风险 3 种判定 1.6 数据统计采用 Cochrane 协作网提供的 Review 5.3 软件进行数据分析采用 I 2 法对各研究结果进行同质性检验, 若研究结果之间具有同质性 (I 2 50%) 则采用固定效应模型 Meta 分析, 若研究结果之间不具有同质性 (I 2 >50%) 则采用随机效应模型 Meta 分析 Constant-Murley 肩关节评分远期肌肉力量评分远期疼痛评分 EQ-5D 评分均以 WMD 作为综合效应量, 肱骨头缺血性坏死发生率骨折不愈合率骨关节炎发生率再次手术率神经损伤发生率及死亡率以 RR 作为综合效应量综合效应量的检验采用置信区间法综合效应量为 WMD 时,95%CI 的上下限均大于 0 或均小于 0 为差异有统计学意义, 95%CI 包含 0 为差异无统计学意义 ; 综合效应量为 OR 时,95%CI 的上下限均大于 1 或均小于 1 为差异有统计学意义,95%CI 包含 1 为差异无统计学意义 2 结果 2.1 文献检索结果最初检索出 1212 篇相关文献, 通过详细阅读文章标题摘要及全文, 最终纳入 9 篇文献, 均为英文文献文献筛选流程图见图纳入研究的基本特征及方法学质量评价结果纳入研究的对象共 585 例, 手术组 288 例非手术组 297 例纳入研究的基本特征和方法学质量评价结果见表 1 图 2

3 44 ( 总 684) 中医正骨 2018 年 9 月第 30 卷第 9 期 JTradChinOrthopTrauma,2018,Vol.30,No Meta 分析结果图 1 文献筛选流程 Constant-Murley 肩关节评分 5 篇文 [7,9,11-12,14] 献比较了手术与非手术治疗肱骨近端骨折的 Constant-Murley 肩关节评分, 各研究之间具有同质性 (I 2 =0%), 故采用固定效应模型分析 2 组的 Constant-Murley 肩关节评分比较, 差异无统计学意义 [WMD=-0.90,95%CI(-4.18,2.37)] 根据随访时间分为 2 个亚组, 其中 3 篇文献提供了 3~4 个月早期 Constant-Murley 肩关节评分,3 项研究之间具有同质性 (I 2 =39%), 故采用固定效应模型分析 2 组的早期 Constant-Murley 肩关节评分比较, 差异无统计学意义 [WMD=-2.88,95%CI(-7.45,1.70)] 文献基本信息样本量 ( 例 ) 手术非手术平均年龄 ( 岁 ) 手术非手术表 1 纳入研究的基本特征失访人数 ( 例 ) 手术 5 篇文献提供了随访中 1~2 年的晚期 Constant- Murley 肩关节评分,5 项研究之间具有同质性 (I 2 = 0%), 故采用固定效应模型分析 2 组的晚期 Con stant- Murley 评分比较, 差异无统计学意义 [WMD=1.15,95%CI(-3.52,5.83)] 见图 3 [7,11-12] 远期疼痛评分 3 篇文献比较了手术与非手术治疗肱骨近端骨折的 Constant-Murley 肩关节评分中的疼痛评分 ( 远期 ),3 项研究之间具有同质性 (I 2 =26%), 故采用固定效应模型分析手术组的远期疼痛评分低于非手术组 [WMD=1.77,95% CI (0.72,2.81)] 见图 4 [7,11-12] 远期肌肉力量评分 3 篇文献比较了手术与非手术治疗肱骨近端骨折的 Constant-Murley 肩关节评分中的肌肉力量评分 ( 远期 ),3 项研究之间具有同质性 (I 2 =0%), 故采用固定效应模型分析 2 组的远期肌肉力量评分, 差异无统计学意义 [WMD= -1.14,95%CI(-2.83,0.54)] 见图 5 [9,11-13] EQ-5D 评分 4 篇文献比较了手术与非手术治疗肱骨近端骨折的 EQ-5D 评分,4 项研究之间具有同质性 (I 2 =7%), 故采用固定效应模型分析 2 组的 EQ-5D 评分比较, 差异无统计学意义 [WMD=0.02,95%CI(-0.02,0.06)] 见图肱骨头缺血性坏死发生率 6 篇文 [7,10-13,15] 献比较了手术与非手术治疗肱骨近端骨折的肱骨头缺血性坏死发生率,6 项研究之间具有同质性 (I 2 =6%), 故采用固定效应模型分析 2 组的肱骨头缺血性坏死发生率比较, 差异无统计学意义 [RR= 0.92,95%CI(0.58,1.48)] 见图 7 非手术手术干预措施非手术随访时间 ( 月 ) 基线资料一致性 Boons2012 [7] 半肩关节置换肩关节固定 12 一致 Fjalestad2010 [8] 内固定 Velpeau 绷带 12 一致 Fjalestad2012 [9] 内固定 Velpeau 绷带 12 一致 Fjalestad2014 [10] 内固定 Velpeau 绷带 24 一致 Olerud2011 [11] 半肩关节置换肩肘吊带 24 一致 Olerud2011 [12] 内固定肩肘吊带 24 一致 Rangan2015 [13] 内固定肩肘吊带 24 一致 Stableforth1984 [14] 半肩关节置换肩肘吊带 18 一致 Zyto1997 [15] 内固定肩肘吊带 24 一致

4 中医正骨年月第卷第期ＪＴＣＯＴｍＶＮ总图纳入研究的方法学质量评价结果图组肱骨近端骨折患者ＣＭ肩关节评分图组肱骨近端骨折患者远期疼痛评分

5 总中医正骨年月第卷第期ＪＴＣＯＴｍＶＮ图组肱骨近端骨折患者远期肌肉力量评分图组肱骨近端骨折患者欧洲五维健康量表评分图组肱骨近端骨折患者肱骨头缺血性坏死发生率骨折不愈合率篇文献比较了研究之间具有同质性Ｉ故采用固定效应模手术与非手术治疗肱骨近端骨折的骨折不愈合率各型分析组的神经损伤发生率比较差异无统计学研究之间具有同质性Ｉ故采用固定效应模意义ＲＲ见图型分析组的骨折不愈合率比较差异无统计学意死亡率篇文献比较了手术与非义ＲＲ见图手术治疗肱骨近端骨折的死亡率各研究之间具有同骨关节炎发生率篇文献比较了手术与非手术治疗肱骨近端骨折的骨关节炎发生率各质性Ｉ故采用固定效应模型分析组的随访年内死亡率比较差异无统计学意义ＲＲ研究之间具有同质性Ｉ故采用固定效应模见图型分析组的骨关节炎发生率比较差异无统计学讨论意义ＲＲ见图再手术率篇文献随着人口老龄化的到来老年人肱骨近端骨折呈比较了手术与非手上升趋势本研究旨在通过纳入最新的手术与非手术治疗肱骨近端骨折的再手术率各研究之间具有同术治疗肱骨近端骨折ＲＣＴ进行系统评价和Ｍ分质性Ｉ故采用固定效应模型分析组的析为临床治疗肱骨近端骨折提供参考在循证医学再手术率比较差异无统计学意义ＲＲ证据分级中基于质量可靠的ＲＣＴ作出的系统评价ＣＩ见图分析所代表的证据等级通常被认为是最高或Ｍ神经损伤发生率篇文献比较了手最可靠的因此本研究将纳入标准限定为ＲＣＴ术与非手术治疗肱骨近端骨折的神经损伤发生率各陈彦影等发表的关于老年肱骨近端三四部分骨

6 中医正骨年月第卷第期ＪＴＣＯＴｍＶＮ总折手术与保守治疗的Ｍ分析一文中纳入了篇本次Ｍ分析纳入了篇文献例患者例患者高质量ＲＣＴ文献检索至年月比较了手术与非手术治疗肱骨近端骨折的ＣＭ肩关节评分及常见并发症评比较了ＣＭ肩关节评分ＥＱＤ评分肱骨头缺血性坏死分但该文没有对疼痛神经损伤及肌肉力量等指标发生率骨折不愈合率骨关节炎发生率再手术率分析而本研究不仅对上述指标进行了进行Ｍ死亡率神经损伤发生率等结果显示在ＣＭ分析而且还补充了近年最新发表的ＲＣＴ文献Ｍ肩关节评分ＥＱＤ评分远期肌肉力量评分图组肱骨近端骨折患者骨折不愈合率图组肱骨近端骨折患者骨关节炎发生率图组肱骨近端骨折患者再手术率图组肱骨近端骨折患者神经损伤发生率

7 总中医正骨年月第卷第期ＪＴＣＯＴｍＶＮ图组肱骨近端骨折患者死亡率肱骨头缺血性坏死发生率骨折不愈合率骨关节炎发生率再手术率神经损伤发生率死亡率方面两ＮＥＥＲＣＳＮＤＤｍｍＩ种治疗方式无明显差异但在远期疼痛方面手术治疗ＪＢＪＳＡｍＣ优于非手术治疗分析其原因可能与术后较早进行功能锻炼有关本研究存在以下几个方面的问题 ① 纳入的样本量有限尚需大样本的ＲＣＴ进行验证 ② 纳入研究时ＢＯＯＮＳＨＷＧＯＯＳＥＮＪＨＶＡＮＧＲＩＮＳＶＥＮＳＨｍｍｍＣＯＲＲ间跨度较长而且手术组采取了不同的手术疗法存ＦＪＡＬＥＳＴＡＤＴＨＯＬＥＭＪＲＧＥＮＳＥＮＪＪＨ在潜在偏倚 ③ 由于外科技术的特殊性盲法很难实Ｃｑ现故存在一定偏倚 ④因纳入的文献数量有限绘制ｍｍｍｍｍ漏斗图较困难故未进行发表偏倚评价 ⑤ 纳入文献Ｉ未统计治疗费用等信息尚不能评价哪种治疗方式更ＦＪＡＬＥＳＴＡＤＴＨＯＬＥＭＨＯＶＤＥＮＩＡＳ经济目前的证据显示手术与非手术治疗肱骨近端ｍｗｍ骨折均能改善肩关节功能提高患者生存质量二者ｍｍｍ的安全性相当但手术治疗在改善远期疼痛方面优于ＪＯＴｍ非手术治疗鉴于目前临床研究的局限性本研究结论尚需高质量有长期随访结果评价指标全面的大样本ＲＣＴ进一步证实参考文献ＢＡＲＲＥＴＴＪＡＢＡＲＯＮＪＡＫＡＲＡＧＡＳＭＲＦＦＪＡＬＥＳＴＡＤＴＨＯＬＥＭＤｍｍｍｍＥＪＯＳＴｍＯＬＥＲＵＤＰＡＨＲＥＮＧＡＲＴＬＰＯＮＺＥＲＳＨｍｍｋＵＳＭＪＣＥｍｍｍｍＪＳＥｗｓＣＯＵＲＴＢＲＯＷＮＣＭＣＡＥＳＡＲＢＥｍＡｗＩＯＬＥＲＵＤＰＡＨＲＥＮＧＡＲＴＬＰＯＮＺＥＲＳＩＨＡＮＤＯＬＬＨＨＢＲＯＲＳＯＮＳＩｍｍｍＣＤｍｍｍＳＲＪＳＥｗｓＬＩＮＤＴＫＲＮＥＲＫＪＥＮＳＥＮＪＴｍｍｍＡＯＴｍＳＤＡＩＪＣＨＡＩＹＷＡＮＧＣＭｍｋｗｍｍｍｍＥＪＯＳＴｍＲＡＮＧＡＮＡＨＡＮＤＯＬＬＨＢＲＥＡＬＥＹＳＳｍｗＰＲＯＦＨＥＲｍｍｍＪＡＭＡ下转第页

8 ( 上接第 48 页 ) [14] STABLEFORTHPG.Four-partfracturesoftheneckofthe humerus[j].jbonejointsurgbr,1984,66(1): [15] ZYTOK,AHRENGARTL,SPERBERA,etal.Treatmentof displacedproximalhumeralfracturesinelderlypatients[j]. JBoneJointSurgBr,1997,79(1): [16] HACKSHAW A,KIRKWOODA.Interpretingandreporting clinicaltrialswithresultsofborderlinesignificance[j]. BMJ,2011,343:3340. [17] 陈彦影, 徐龙, 黄富国. 老年肱骨近端三四部分骨折手术与保守治疗的 Meta 分析 [J]. 华西医学,2015, 30(11): ( 收稿日期 : 本文编辑 : 时红磊 )

415 meta 1.5 Jadad 7 1~3 Meta 4~7 Meta (1) : (2 ) : (1 ) : (0 ) (2) : (2 ) 2 : (1 2.1 ) : 120 [8~11] (0 ) (0 ) (3) 25 : 9 RCT 580 (2 ) : (1 319

415 meta 1.5 Jadad 7 1~3 Meta 4~7 Meta (1) : (2 ) : (1 ) : (0 ) (2) : (2 ) 2 : (1 2.1 ) : 120 [8~11] (0 ) (0 ) (3) 25 : 9 RCT 580 (2 ) : (1 319 414 毎毎櫚櫚櫚櫚櫚櫚櫚櫚櫚櫚櫚櫚毎毎 1 2 1 1 1 1 1 1 1 (1 5510655; 2 518103) [ ] Meta PubMed EMbase (CNKI) (VIP) Stata12.0 Meta 9 580 Meta : ( ) (WMD=-6.002 95%CI=-8.216~-3.788 P =0.00) (WMD=-2.255 95%CI=-4.120~-0.390