588 临床与病理杂志, 2015, 35(4) C-reactive protein, multiple organ dysfunction, blood culture positive ratio in the high-risk group is hi

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遛烷尚
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1 临床与病理杂志 J Clin Pathol Res 2015, 35(4) doi: /j.issn View this article at: 泌尿外科腔镜术后尿源性脓毒血症的预后影响因素分析张海民, 鄢阳, 许云飞, 彭波, 姚旭东, 郑军华 ( 同济大学附属第十人民医院泌尿外科, 上海 ) [ 摘要 ] 目的 : 探讨影响泌尿外科腔镜手术后尿源性脓毒血症的预后因素, 改善尿源性脓毒血症的预后方法 : 回顾性分析 57 例泌尿外科腔镜手术后尿源性脓毒血症的患者资料, 并按照严重程度分为低危组和高危组, 比较按照临床资料特征化验结果的区别结果 : 在 57 例脓毒血症患者中, 高危组 24 例, 低危组 33 例, 在性别构成 ( 男 / 女 ) 术前尿路感染方面, 高危组明显高于低危组, 两组间差异有统计学意义在手术方式方面, 高危组患者中输尿管镜手术比例明显高于低危级, 而经皮肾镜比例明显低于低危组, 两组间差异有统计学意义手术时间方面, 高危组明显长于低危组, 两组间差异有统计学意义术后血白细胞中性粒细胞 C 反应蛋白多脏器功能障碍发生率血培养阳性率方面, 高危组高于低危组, 而术后至出现脓毒血症症状时间间隔 ( 手术 - 感染时间 ) 血小板血红蛋白纤维蛋白原方面低于低危组, 两组间差异有统计学意义结论 : 男性术前存在尿路感染合并糖尿病输尿管镜手术手术时间过长是尿源性脓毒血症预后不良的因素 ; 术后血中性粒细胞比例明显升高 C 反应蛋白升高发生多脏器功能障碍血培养阳性手术 - 感染时间短血小板下降血红蛋白下降纤维蛋白原降低是预后不良的指标 [ 关键词 ] 尿源性脓毒血症 ; 泌尿外科腔镜手术 ; 预后因素 The prognostic factors analysis of urosepsis after surgery with urologic endoscopy ZHANG Haimin, YAN Yang, XU Yunfei, PENG Bo, YAO Xudong, ZHENG Junhua (Department of Urology, Shanghai Tenth People s Hospital of Tongji University, Shanghai , China) Abstract Objective: To investigate the prognostic factors of urosepsis after surgery with urologic endoscopy and to improve the prognosis of urosepsis. Methods: A retrospective analysis of clinical data of 57 patients was carried who occurred urosepsis after surgery with urologic endoscopy. These cases were divided into low-risk group and high risk group and compared the difference of clinical data and laboratory results. Results: Of 57 cases of urosepsis, 24 patients were divided into high-risk group and 33 cases into low risk group. There were significant differences in the ratio of male/female, urinary tract infection and diabetes mellitus between high-risk group and the low-risk group. In terms of operation, ureter surgery in high-risk group was higher than low risk level, but percutaneous nephrolithotripsy was significantly lower than the low-risk group, and surgical time of highrisk group was significantly longer than that of low-risk group. Postoperative blood leukocytes, neutrophils, 收稿日期 (Date of reception): 通信作者 (Corresponding author): 郑军华, zhengjh0471@sina.com

2 588 临床与病理杂志, 2015, 35(4) C-reactive protein, multiple organ dysfunction, blood culture positive ratio in the high-risk group is higher than the low-risk group, and the time interval from surgery to uroseptic symptoms occurring (interval time of surgery-infection), fibrinogen, platelets, hemoglobin in high risk group were lower than low risk group. Conclusion: Male, urinary tract infection, diabetes mellitus, ureteroscopy and longer surgical time are the factors of poor prognosis of urosepsis; significantly higher blood neutrophils after surgery, elevated c-reactive protein, multiple organ dysfunction, positive blood culture, shorter interval time of surgical-infection and lower platelets, lower hemoglobin, lower fibrinogen are the poor prognostic indicators. Keywords urosepsis; surgery with urologic endoscopy; prognostic indicator 随着腔镜技术的进步, 微创手术已经成为治疗泌尿外科疾病的主要方法虽然技术日益成熟, 但仍会产生一些严重并发症而泌尿外科腔镜手术中, 经尿道腔镜手术和经皮肾镜手术为保持手术视野清晰, 术中需要以一定压力灌注冲洗液, 为泌尿道中的细菌逆行入血创造了条件, 容易出现尿源性脓毒血症尿源性脓毒血症是指感染源来自于泌尿系统的脓毒血症, 为泌尿外科腔镜手术术后的一种严重并发症, 占脓毒血症中的 9%~31% [1-2] 尿源性脓毒血症不仅见于术前尿路梗阻或尿路感染的患者, 也见于术前无征象患者, 其中部分患者术后早期即出现休克 [3] 与手术引起的出血相比, 尿源性脓毒血症休克患者早期全身炎症反应综合征 (systemic inflammatory response syndrome,sirs) 并不明显, 易导致误诊或漏诊 [4] 但它一旦发生, 则发展迅速, 若没有引起足够的重视, 可能错过最佳抢救时机, 难以逆转 [5-8] 因此, 明确尿源性脓毒血症进展的早期临床特点, 是防止尿源性脓毒血症进展的关键, 也是改善尿源性脓毒血症预后的根本所在为此, 我们回顾性分析了我科在泌尿腔镜手术后发生的尿源性脓毒血症 57 例患者的临床资料, 现总结报道如下 1 资料与方法 1.1 临床资料回顾性分析 2009 年 1 月 ~2014 年 6 月同济大学附属第十人民医院泌尿外科在腔镜手术治疗后出现尿源性脓毒血症 57 例 ( 表 1) 其中男 23 例, 女 34 例, 平均年龄 56.1 岁 (37~74 岁 ),34 例合并尿路感染,38 例合并糖尿病,19 例合并高血压, 3 例合并肿瘤病史,10 例术前中段尿培养阳性, 输尿管镜手术 16 例, 经皮肾镜手术 37 例, 经尿道前列腺电切术 3 例, 经尿道膀胱肿瘤电切术 1 例, 部分病人同时存在两种合并症术前有尿路感染者均先予抗感染治疗 1~14 d, 复查尿常规正常入院时中段尿培养阳性者待中段尿培养转阴性后再进行手术合并糖尿病者, 术前空腹血糖控制于 10 mmol/l 以内 ; 合并高血压者, 血压控制于 160/90 mmhg 以下表 1 两组病人的术前情况比较 Table 1 Comparison of patients before surgery between two groups 变量高危组 (n=24) 低危组 (n=33) t/χ 2 P 年龄 56.1± ± >0.05 性别 ( 男 / 女 ) 14/10 9/ <0.05 糖尿病 <0.05 高血压 >0.05 尿路感染 <0.05 肿瘤病史 >0.05 入院时中段尿培养阳性 >0.05 输尿管镜手术 <0.05 经皮肾镜手术 <0.05 经尿道前列腺切除术 >0.05 经尿道膀胱肿瘤切除术 >0.05 平均手术时间 /min 46±4.2 29± <0.05

3 泌尿外科腔镜术后尿源性脓毒血症的预后影响因素分析张海民, 等诊断标准与分组参照 2002 年欧洲危重病医学会美国危重病医学会和国际感染论坛共同签署的严重脓毒症和脓毒症休克管理指南 2012 版的诊断标准 [9], 确诊全身炎症反应综合征 (SIRS) 需符合下述至少 2 项指标 :1) 体温 >38 或 <36 ;2) 心率 >90 次 /min; 3) 呼吸频率 > 20 次 /min 或动脉血二氧化碳分压 (carbon dioxide pressure,paco 2 ) < 32 mmhg (1 mmhg=0.133 kpa) 或机械通气 ;4) 白细胞计数 > /L 或 < /L, 或不成熟白细胞 >10% 低危组尿源性脓毒血症 : 指在泌尿外科腔镜术后出现因尿路感染诱发的 SIRS 表现, 无休克多脏器功能障碍或死亡情况 ; 高危组尿源性脓毒血症指在 SIRS 基础上, 出现与之相关的休克多脏器功能死亡等情况者 [10] 比较两组病人性别年龄合并症情况手术构成术后至出现脓毒血症症状时间间隔 ( 下称手术 - 感染时间 ) 术后出现多脏器功能障碍情况术后化验结果 ( 血红蛋白血白细胞总数中性粒细胞比例血小板计数纤维蛋白原血培养 ) 的区别 1.3 统计学处理对于年龄血常规 ( 血红蛋白白细胞计数中性粒细胞比例血小板计数 ) 纤维蛋白原手术 - 感染时间等计量数据采用 t 检验, 对性别合并症多脏器功能障碍和血培养阳性率采用卡方检验或精确概率计算以 P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 两组病人基本情况在 57 例患者发生了尿源性脓毒血症, 高危组 24 例, 平均年龄 56.1±3.2 岁, 低危组 33 例, 平均年龄 54.9±2.8 岁, 两组间年龄差异无统计学意义 (t=1.527,p>0.05) 在性别方面, 高危组男性比例明显高于低危组, 差异有统计学意义 (χ 2 =5.57, P< 0.05) 在术前尿路感染方面, 高危组术前存在尿路感染的比例为 75.0%, 明显高于低危组 (χ 2 =4.06,P<0.05) 在手术方式方面, 高危组患者中输尿管镜手术比例明显高于低危级, 分别为 45.8% 和 15.2%, 差异有统计学意义 ( χ 2 =6.48, P<0.05) 而高危组患者中经皮肾镜比例明显低于低危组, 分别为 50.0% 和 75.8%, 差异有统计学意义 (χ 2 =4.05,P<0.05) 在平均手术时间方面, 高危组长于低危组, 分别为 46±4.2 和 39±3.7 min, 差异有统计学意义 (t=16.18,p<0.05) 在高血压肿瘤病史术前中段尿培养阳性及其它手术方式方面, 两组间差异均无统计学意义 ( 见表 1) 2.2 两组病人术后情况比较在两组病人术后化验方面, 手术 - 感染时间在高危组明显短于低危组, 分别为 86±4 和 213±9 min, 两组间差异有统计学意义在 C 反应蛋白血白细胞计数中性粒细胞比例血红蛋白血小板计数纤维蛋白原术后血培养阳性术后多脏器功能障碍发生率方面, 两组间差异均有统计学意义 ( 见表 2) 表 2 两组病人术后情况比较 Table 2 Comparison of patients after surgery between two groups 变量高危组 (n=24) 低危组 (n=33) t/χ 2 P 手术 - 感染时间 /min 86±24 213± <0.05 C 反应蛋白 /mg L 1 64±12 45± <0.05 血白细胞总数 / 10 9 L ± ± <0.05 中性粒细胞比例 92.3± ± <0.05 血小板计数 / 10 9 L 1 77±23 156± <0.05 血红蛋白 /g L 1 70±9 110± <0.05 纤维蛋白原 /g L 1 0.9± ± <0.05 术后多脏器功能障碍 <0.05 术后血培养结果 <0.05

4 590 临床与病理杂志, 2015, 35(4) 3 讨论脓毒血症是一种非常危险的状态, 目前死亡率高达 28.3%~41.1%, 大约 9%~31% 的严重脓毒血症或脓毒性休克的感染部位是泌尿道 [1] 由尿路感染引起的脓毒血症即为尿源性脓毒血症, 是泌尿外科腔镜手术的严重并发症之一, 大多数是由于上尿路梗阻, 而输尿管结石是最常见的原因而尿源性脓毒血症一旦发生, 则发展迅速, 极易出现脓毒血症性休克甚至死亡明确尿源性脓毒血症进展的早期临床特点, 可以做到早期诊治, 阻断尿源性脓毒血症进展的因素, 改善尿源性脓毒血症的预后手术 - 感染时间对尿源性脓毒血症预后的影响由于尿源性脓毒血症中, 大约 61% 为大肠埃希菌, 一旦发生脓毒血症, 极易出现感染性休克 [11] 在泌尿外科腔镜手术后, 如果患者出现寒战气促心率异常加快血压进行性下降神志改变等症状时, 往往提示已发生尿源性脓毒血症由于在碎石术中大量细菌及内毒素释放入血, 患者常在 4 h 内发生症状在我们的研究中, 高危组患者的手术 - 感染时间明显短于低危组, 分别为 86±4 和 213±9 min, 之间的差异有统计学意义从手术结束到发生脓毒血症的时间越短, 说明细菌入血量越多, 细菌毒力越强, 对机体的影响越大, 从而影响尿源性脓毒血症的预后糖尿病对尿源性脓毒血症预后的影响在术后发生尿源性脓毒血症的 57 例病人中,38 例合并糖尿病, 占 66.7%, 因而考虑合并糖尿病是术后发生尿源性脓毒血症的高危因素之一同时, 在高危病人中,21 例病人合并糖尿病, 占 87.5%; 而低危组中有 17 例合并糖尿病, 占 51.5%, 两组间差异 [12] 有统计学意义有研究表明, 在大肠埃希菌尿路感染的患者中, 血糖控制不佳者, 更容易发生尿源性脓毒血症由此可见, 糖尿病是影响尿源性脓毒血症预后的因素之一术前尿路感染对尿源性脓毒血症预后的影响术前未控制的尿路感染是影响术后尿源性脓 [13] 毒血症预后的另一危险因素已经有研究发现, 术前存在尿路感染是术后发生尿源性脓毒血症的危险因素之一当尿路梗阻引流不畅, 尿中细菌的大量繁殖, 而术中为保持视野清晰需要持续灌注冲洗液, 易于造成当肾盂内压力增高, 通过肾盂的回流途径, 大量入血 ; 或膀胱腔内压力过高, 通过手术创面静脉窦反流入血, 造成机体急性脓毒血症若认识不足, 处理延迟, 可能造成不可挽回的后果本组 3 例死亡,2 例为输尿管镜手术,1 例为 TURP 手术, 均因术后对病情的变化认识不足, 错过最佳抢救时机术前有效的抗感染治疗术中操作细节中尽量降低肾盂内或膀胱腔内压力和术后保持引流通畅是减少尿源性脓毒血症的有效方法另外, 部分输尿管结石病人由于尿路梗阻, 菌尿不能排出导致术前尿常规正常, 而术中发现脓尿对于此类病人, 应先行引流, 待控制感染后再行二期手术, 可改善术后尿源性脓毒血症的预后手术方式及手术时间对尿源性脓毒血症预后的影响在我们的研究中, 上尿路腔镜手术 ( 输尿管镜和经皮肾镜手术 ) 后发生高危尿源性脓毒血症的比例明显高于下尿路手术 ( 经尿道前列腺电切术和经尿道膀胱肿瘤术 ) 这可能与上尿路结 [14-15] 石中含有的细菌相关有研究发现, 结石内细菌的耐药性及毒力均强于尿液浮游菌同时, 由于输尿管结石导致输尿管梗阻, 肾盂中的脓尿无法排出, 导致术前无法发现已经存在的尿路感染, 在输尿管镜和经皮肾镜手术中, 细菌经肾盂反流入血, 进而导致严重的脓毒血症而在下尿路手术前, 对于已经存在的尿路感染多数已经得到控制, 这降低了手术后发生严重脓毒血症的风险除不同的手术方式之外, 我们发现手术时间也是影响尿源性脓毒血症预后的重要因素在高危组, 平均手术时间明显长于低危组, 较长的手术时间, 导致更多尿液中的细菌反流入血, 导致 [3] 出现严重尿源性脓毒血症向松涛等学者也发现手术时间过长是尿源性脓毒血症的重要影响因素之一性别差异对尿源性脓毒血症预后的影响目前有研究表明性别是影响尿源性脓毒血症的因 [16] 素之一 Wichmann 等研究发现, 在 60~79 岁之间的 ICU 病人中, 女性病人出现严重脓毒血症 / 脓毒血症性休克的发生率低于男性病人一项包括例病例的病例对照研究也发现, 女性病人的病死率低于男性, 尤其在 50 岁以上的病人中更为明显 [17] 同样地, 在意大利的一项包含例病人的大规模研究中也发现, 相对于女性病人, 男性患者更易出现严重脓毒血症和脓毒血症性休克 [18] 动 [19-20] 物实验的研究结果也表明, 雌性脓毒血症的动物相对于雄性动物更有生存优势, 这可能与炎性细胞因子水平增加存在性别差异相关性激素也能调节炎症反应, 并可能进而影响脓毒血症的预后 [21] 我们的研究结果表明, 男性脓毒血症病人的比例在高危组明显高于低危组, 显示男性更容

5 泌尿外科腔镜术后尿源性脓毒血症的预后影响因素分析张海民, 等 591 易进展为严重脓毒血症术后化验结果对尿源性脓毒血症预后的影 [22] 响相关研究显示,CRP 与脓毒症患者全身炎症反应严重程度密切相关, 在脓毒症预后预测中占有独特的地位在我们的研究也发现, 高危组患者术后的 C 反应蛋白水平明显高于低危组尽管在白细胞总数方面, 高危组的白细胞总数高于低危组, 但有 1 例高危组患者的白细胞总数反而低于正常值,2 例在正常范围内, 导致其在判断尿源性脓毒血症预后方面的应用受到一定限制, 而白细胞总数及中性粒细胞比例方面, 高危组均明显高于低危组, 应用价值大于白细胞总数在脓毒血症发生后, 不仅骨髓功能受到抑制, 还会导致血小板和纤维蛋白原大量消耗, 血小板总数及纤维蛋白原量明显下降 [23] 我们的数据也表明, 高危组患者血小板总数及纤维蛋白原明显低于低危组, 血小板总数和纤维蛋白原下降程度可能也是判断尿源性脓毒血症预后的一个有用的指标此外, 如果术后出现肝肾功能等多脏器功能障碍, 也提示预后不佳在我们的回顾性分析中发现, 高危组有 5 例 ( 占高危组 20.8%) 患者发生了多脏器功能障碍, 其中有 3 例死亡, 而低危组没有发生多脏器功能障碍的患者由于血培养结果报告往往滞后, 可能造成治疗延误, 在相关的国内外文献中并没有将血培养结果作为尿源性脓毒血症的诊断指标 [7,10] 但血培养结果可以用来判断预后, 血培养阴性, 说明人血中的细菌得到控制, 预后较好 ; 血培养阳性, 即在抗感染治疗过程中采血进行的血培养仍为阳性, 说明细菌繁殖能力强毒性强, 预后差, 病死率高我们的研究中, 高危组有 11 例血培养为阳性 (45.8%), 而低危组中仅有 6 例阳性 (18.2%), 也有力地证明了血培养结果对尿源性脓毒血症预后的影响参考文献 1. Levy MM, Artigas A, Phillips GS, et al. Outcomes of the Surviving Sepsis Campaign in intensive care units in the USA and Europe: a prospective cohort study[ J]. Lancet Infect Dis, 2012, 12(12): Dogan HS, Guliyev F, Cetinkaya YS, et al. Importance of microbiological evaluation in management of infectious complications following percutaneous nephrolithotomy[ J]. Int Urol Nephrol, 2007, 39(3): 向松涛, 王树声, 甘澍, 等. 经皮肾镜取石术后尿脓毒症休克的诊治特点分析 [ J]. 中华泌尿外科杂志, 2010, 31(8): XIANG Songtao, WANG Shusheng, GAN Shu, et al. Diagnosis and therapy of uroseptic shock by percutaneous nephrolithotomy[ J]. Chinese Journal Of Urology, 2010, 31(8): Korets R, Graversen JA, Kates M, et al. Post-percutaneous nephrolithotomy systemic inflammatory response: a prospective analysis of preoperative urine, renal pelvic urine and stone cultures[ J]. J Urol, 2011, 186(5): Michel MS, Trojan L, Rassweiler JJ. Complications in percutaneous nephrolithotomy[ J]. Eur Urol, 2007, 51(4): ; discussion Osman M, Wendt-Nordahl G, Heger K, et al. Percutaneous nephrolithotomy with ultrasonography-guided renal access: experience from over 300 cases[ J]. BJU Int, 2005, 96(6): Wagenlehner FM, Weidner W, Naber KG. Optimal management of urosepsis from the urological perspective[ J]. Int J Antimicrob Agents, 2007, 30(5): Zanetti G, Paparella S, Trinchieri A, et al. Infections and urolithiasis: current clinical evidence in prophylaxis and antibiotic therapy[ J]. Arch Ital Urol Androl, 2008, 80(1): Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012[ J]. Crit Care Med, 2013, 41(2): Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al SCCM/ESICM/ACCP/ ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference[ J]. Crit Care Med, 2003, 31(4): Rosenthal EJ. Epidemiology of septicaemia pathogens[ J]. Dtsch Med Wochenschr, 2002, 127(46): Wang MC, Tseng CC, Wu AB, et al. Bacterial characteristics and glycemic control in diabetic patients with Escherichia coli urinary tract infection[ J]. J Microbiol Immunol Infect, 2013, 46(1): 刘毅, 倪文, 王晓琳, 等. 泌尿腔内手术患者术后尿脓毒症休克发生的相关因素及临床特征分析 [ J]. 中华麻醉学杂志, 2012, 32(6): LIU Yi, NI Wen, WANG Xiaolin, et al. Correlation factors for and clinical characteristics of urosepsis shock after endourology surgery[ J]. Chinese Journal of Anesthesiology, 2012, 32(6): Tenke P, Köves B, Nagy K, et al. Update on biofilm infections in the urinary tract[ J]. World J Urol, 2012, 30(1): Wagenlehner FM, Pilatz A, Weidner W, et al. Antibiotic resistance and their significance in urogenital infections: new aspects[ J]. Urologe A, 2014, 53(10): Wichmann MW, Inthorn D, Andress HJ, et al. Incidence and mortality of severe sepsis in surgical intensive care patients: the influence of patient gender on disease process and outcome[ J]. Intensive Care Med, 2000, 26(2): Adrie C, Azoulay E, Francais A, et al. Influence of gender on the outcome

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戊酸雌二醇片联合宫颈注射利多卡因用于绝经后妇女取环的临床效果评价陆琴芬, 等 371 Keywords groups, no removal difficulties and failure, was statistically s

戊酸雌二醇片联合宫颈注射利多卡因用于绝经后妇女取环的临床效果评价陆琴芬, 等 371 Keywords groups, no removal difficulties and failure, was statistically s 370 临床与病理杂志 J Clin Pathol Res 2015, 35(3) http://www.lcbl.net doi: 10.3978/j.issn.2095-6959.2015.03.009 View this article at: http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.2095-6959.2015.03.009 戊酸雌二醇片联