172. 抗感染分册

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1 第三章诊疗指南和专家共识

2 172. 抗感染分册

3 I 抗感染

4 174. 抗感染分册 欧洲 成人下呼吸道感染诊治指南 简介欧洲呼吸学会 (ERS) 欧洲临床微生物和感染病协会 (ESCMID) 2005 年 12 月 European Respiratory Journal 发表了欧洲呼吸学会 (ERS) 和欧洲临床微生物和感染病协会 (ESCMID) 共同颁布的 成人下呼吸道感染诊治指南 ( 简称 指南 ) 该 指南 包括 3 种最常见的社区成人下呼吸道感染 (LRTI) 的诊断和治疗新进展 : 社区获得性肺炎 (CAP) 慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 急性加重 (AECOPD) 以及支气管扩张急性加重, 第 1 次将 AECOPD 作为一种重要的感染性疾病写进 指南 中 现将 指南 重点介绍如下 1 门诊 LRTI 处理的相关问题 1.1 LRTI 的诊断和鉴别诊断当患者因呼吸道症状 ( 如咳嗽 咳痰 气短 胸痛 ) 来看病时, 临床医生要考虑到 3 个问题 :(1) 出现这些症状是由感染性因素还是非感染性因素引起的 ( 如哮喘 COPD 心力衰竭 心肌梗死 )?(2) 如果是呼吸道感染, 是呼吸道的哪部分发生感染? 是急性支气管炎还是肺炎?(3) 感染的可能病原体是什么? 是病毒感染还是细菌感染? 1. 何时须考虑到吸入性肺炎? 当吞咽困难患者出现急性呼吸道感染症状时, 首先要想到吸入性肺炎, 这种患者就诊时, 胸部 X 线检查是必要的 2. 何时要想到心力衰竭? 年龄 >65 岁的患者, 出现端坐呼吸, 心尖异常搏动, 和 ( 或 ) 心肌梗死病史时, 要考虑到心力衰竭 3. 何时须考虑到肺栓塞? 有下列危险因素之一时要想到肺栓塞 : 下肢深静脉血栓病史或肺栓塞病史 ; 过去 4 周内有卧床史 ; 恶性肿瘤 4. 何时要想到 COPD? 有下列至少 2 种症状时要想到 COPD: 喘息 呼气时间延长 吸烟史 过敏症状 建议这类患者行肺功能检查明确有无 COPD 5. 如何鉴别肺炎与其它下呼吸道感染? 当出现下列症状和体征时要想到肺炎 : 呼吸困难 心率增快 发热 >4d 如果怀疑肺炎, 一定要进行胸部 X 线检查证实 6. 在门诊是否需要明确病原学? 通常不推荐 因为在门诊鉴别细菌还是病毒感染非常困难, 经验性抗生素治疗通常基于疾病的严重程度 ( 见治疗篇 ), 而不是基于病原学 当然, 门诊医生应该熟知当地重要病原菌的耐药流行病学 1.2 LRTI 的治疗大多数 LRTI 是自限性的, 病程通常 1~3 周 当然, 某些患者确实需要抗生素治疗, 而且门诊医生应该告诉每一个患者其病情的严重程度和可能的预后 1. 急性咳嗽是否需要治疗? 通常, 咳嗽是人体保护反应, 帮助清除气道的炎性分泌物 但是, 严 重咳嗽影响人的工作和休息 因此, 对于无痰 症状较重的咳嗽, 可以选择美沙酚甚至可待因镇咳 但是, 化痰剂 抗组胺药 支气管扩张剂对急性 LRTI 患者都没有确定的疗效, 因此不推荐使用 2.LRTI 患者抗生素治疗的指征? 怀疑或确定肺炎 部分 AECOPD 年龄 >75 岁伴发热 心力衰竭 胰岛素依赖性糖尿病 严重神经系统疾病 ( 如卒中 ) 3.AECOPD 抗生素治疗的指征?AECOPD 患者至少有下列症状之一时, 需要抗生素治疗 : 呼吸困难加重 痰量增加 脓性痰 4.LRTI 患者抗生素治疗策略? 肺炎链球菌和流感嗜血杆菌是 LRTI 最主要的致病菌 首选四环素和阿莫西林, 四环素同时还能覆盖肺炎支原体 如果四环素和阿莫西林过敏, 而肺炎链球菌对大环内酯耐药率不高的情况下, 新大环内酯类抗生素 ( 如阿奇霉素 罗红霉素 克拉霉素 ) 可以作为替代抗生素的选择 当重要的 LRTI 致病菌对所有一线抗生素耐药率均很高时, 可以考虑左旋氧氟沙星或莫昔沙星 喹诺酮类抗生素不作为一线抗生素的理由是 : 该类抗生素有导致社区细菌耐药率增高的潜在风险 5.LRTI 患者抗流感病毒的治疗? 对怀疑流感的患者, 经验性抗病毒治疗通常是不推荐的 但是在流感流行季节, 对于高危患者 出现典型流感症状 ( 发热 肌肉痛 全身乏力和呼吸道感染症状 ) 且在起病 2d 以内, 可以考虑抗病毒治疗 6. 门诊 LRTI 患者的随访? 医生需要告知患者, 如果症状持续 3 周以上, 需要复诊 抗生素的疗效通常在 3d 出现, 如果没有观察到抗生素的预期疗效, 也需要复诊 具有下列 2 个以上特点的患者, 在首诊 2d 后也需要复诊 : 高热 呼吸困难 心率加快 相关基础疾病 年龄 >65 岁 2 住院 LRTI 处理的相关问题 2.1 CAP 1.CAP 患者住院治疗的指征判定是否需要住院的标准可参考肺炎严重程度评分 (PSI, 表 1) 和 CURB 评分 [ 呼吸频率 30 次 /min, 舒张压 60mmHg(1mmHg=0.133kPa) 血尿素氮 >7mmol/L 意识不清,4 项标准中每满足 1 项加 1 分, 总分 4 分 ] PSI 本用于判断哪些患者可以门诊治疗, 但存在 3 个缺点 :(1) 很多 CAP 患者住院是为了吸氧或抽胸水, 但是 PSI 并没有该项目的评分 (2)PSI 评分中年龄是一个最重要指标, 可能会低估某些年轻人 CAP 的严重程度 (3) 该评分系统涉及 20 余项指标, 操作比较复杂 PSI 评分 Ⅳ~Ⅴ 级或 CURB 评分 2 分以上的患者需要住院治疗 一旦作出门诊治疗的决定, 24~48h 后要重新评估 接受门诊治疗的患者中

5 第三章诊疗指南和专家共识 7.5% 因病情加重最后需要住院, 而这些患者病死率更高 表 1 肺炎严重程度评分 (PSI) 评分标准 得分 年龄 男性 ( 岁 ) 0 女性 ( 岁 ) 10 住护理院 10 基础病 恶性肿瘤 30 肝病 20 充血性心力衰竭 10 心脑血管疾病 10 肾病 10 生命体征异常 意识不清 20 呼吸频率 30 次 /min 20 收缩压 <90mmHg 20 体温 <35 或 心率 125 次 /min 10 实验室检查异常 血尿素氮 11mmol/L 20 血钠 <130mmol/L 20 血糖 2.5g/L 10 红细胞压积 <30% 10 影像学检查异常 胸腔积液 10 氧合异常 动脉 ph 值 < PaO 2 <60mmHg 10 SaO 2 <90% 10 注 : 危险分级 :I 级 : 年龄 <50 岁, 无基础疾病, 无生命体征异常 ;Ⅱ 级 : 70 分 ;Ⅲ 级 :71~90 分 ; Ⅳ 级 :91~130 分 ;V 级 :>130 分 2. 收入 ICU 的指征需要机械通气或使用血管活性药物 >4h( 感染中毒性休克 ); 或者下列表现中的 2 项 : 收缩压 <90mmHg 严重呼吸衰竭 (PaO 2 /FiO 2 <250) 胸片提示病变超过两肺叶 3.CAP 的实验室检查是否进行实验室和微生物检查取决于肺炎的严重程度 微生物学检查的主要目的是流行病学, 为将来的经验性抗生素治疗提供依据 所有住院患者均需进行血培养, 有明显胸液的患者均需抽取胸液进行细菌学检查 支气管镜下肺泡灌洗 (BAL) 适用于无反应性肺炎, 在保证氧合的前提下谨慎进行 CAP 患者如果可以及时地获得脓性痰, 推荐进行痰涂片革兰染色 如果脓性痰细菌培养结果与涂片革兰染色结果一致, 痰培养对于确定感染菌及抗生素药敏结果有意义 对于重症 CAP 或者临床怀疑军团菌肺炎的患者, 嗜肺军团菌血清 Ⅰ 型尿抗原对于诊断有帮助 尿抗原监测肺炎链球菌非常有前途, 但是目前其临床应用价值及成本 效益还需要进一步评价 血清抗体检测对于患者本身没有诊断价值, 其价值在于流行病学调查 CAP 的抗生素治疗原则 (1) 一般在住院 2h 内, 住 ICU 1h 内使用抗生素 (2) 视病情严重程度选择抗生素 : 住院患者肺炎链球菌为主要致病菌, 其次是流感嗜血杆菌 肺炎支原体和肺炎衣原体 ;ICU 的重症患者为军团菌 革兰阴性肠杆菌 铜绿假单胞菌等 ( 表 2) (3) 要了解当地常见细菌的耐药率 抗生素剂量足够, 同时又不产生毒副反应 疗程 7~10d, 但军团菌肺炎疗程至少 14d 轻度患者可口服抗生素, 中 重度患者如无胃肠道功能障碍, 在体温连续正常 2d 咳嗽减轻 血白细胞下降的情况下, 可以改为口服给药 表 2 经验性选择抗生素治疗时需考虑的感染危险因素 危险因素病原体 COPD 和 ( 或 ) 支气管扩张流感嗜血杆菌 ; 革兰阴性肠杆菌 ; 铜绿假单胞菌近期住院革兰阴性肠杆菌 ; 铜绿假单胞菌近期内抗感染治疗革兰阴性肠杆菌 ; 铜绿假单胞菌隐性吸入混合感染 ; 厌氧菌感染大量吸人革兰阴性肠杆菌 ; 铜绿假单胞菌 ; 厌氧菌感染流感金黄色葡萄球菌 ; 肺炎链球菌 ; 流感嗜血杆菌家畜接触史柯克斯体属鸟类接触史鹦鹉热衣原体静脉吸毒史金黄色葡萄球菌 (MSSA 或 MRSA) 近期去地中海旅游军团菌肺炎近期去美国中西部组织胞浆菌病或南部长期使用皮质激素曲菌感染 5. 如果病原体明确后, 可考虑选择下列抗生素 (1) 肺炎链球菌中度耐药最低抑菌浓度 (MIC) 2mg/ L: 大剂量阿莫西林 3 代头孢菌素 呼吸氟喹诺酮 泰利霉素 (2) 肺炎链球菌高度耐药 MIC>2mg/ L: 呼吸氟喹诺酮 万古霉素 替考拉宁 利奈哇胺 (3) 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 (MSSA):2 代头孢菌素 克林霉素 呼吸喹诺酮 (4) 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌 (MRSA): 万古霉素 替考拉宁 + 利福平 利奈唑胺 (5) 氨苄青霉素耐药的流感嗜血杆菌 : 氨苄青霉素 +β- 内酞胺酶抑制剂 ; 呼吸喹诺酮 (6) 肺炎支原体 : 多西环素 大环内酯类 呼吸氟喹诺酮 泰利霉素 (7) 肺炎衣原体 : 多西环素 大环内酯类 呼吸氟喹诺酮 泰利霉素 (8) 嗜肺军团菌杆菌 : 呼吸氟喹诺酮 大环内酯类 ± 利福平 阿奇霉素 (9) 柯克斯体属 : 大环内酯类 呼吸氟喹诺酮 (10) 鲍曼不动杆菌 :3 代头孢菌素 + 氨基糖苷类抗生素 6. 辅助治疗除抗生素外, 合并急性呼吸衰竭患者推荐低分子肝素治疗 有 COPD 病史的 CAP 患者推荐无创机械通气治疗 糖皮质激素对 CAP 的治疗帮助不大, 但是当出现感染中毒性休克时可以使用 7. 疗效评价住院 24~72h 是治疗的关键期, 可

6 176 通过观察体温 呼吸频率 氧合指数 血压 心率及意识状态判断 胸片本身不适于早期疗效的评价, 因影像学好转需要更长的时间 如果最初疗效不满意, 应考虑 :(1) 是否真的是 CAP (2) 抗生素选择是否正确 ( 种类 给药途径 剂量 ) (3) 对已知病原菌的治疗是否得当 ; 下一步还需要选择 CT 和 ( 或 ) 纤维支气管镜进一步明确诊断, 需要排除脓胸 肺脓肿 肺栓塞和液体输入量过多等 在完善了这些检查后, 给予第 2 个疗程的抗生素治疗可能是必要的 2.2 AECOPD 1.AECOPD 患者需要住院治疗的指征所有 AECOPD 患者经过 12h 门诊治疗后病情无好转, 仍有呼吸衰竭或呼吸困难加重的趋势则需要住院治疗 2.AECOPD 患者抗生素治疗的指征 Anthonisen 等作出了开创性的工作, 他们根据 3 个简单的症状 ( 呼吸困难加重 痰量增加 脓性痰 ) 把 AECOPD 患者分成 3 类 目前认为,AECOPD 的抗生素治疗适用于以下人群 :(1)Anthonisen Ⅰ 型 (2) 包括脓性痰的 Anthonisen Ⅱ 型 (3) 需要有创或无创通气的严重 AECOPD 患者 ( 图 1) 具有 3 种症状者 (Anthonisen Ⅰ 型 ) 推荐使用抗生素 呼吸困难加重 痰量增多 脓性痰 具有 3 种症状者 (AnthonisenⅡ 型 ), 其中包括脓性痰者推荐使用抗生素 仅有 1 种症状者 (Anthonisen Ⅲ 型 ), 不推荐使用抗生素 图 1 以症状加重为特点, 对 AECOPD 患者进行分组 3.AECOPD 的微生物学诊断严重 COPD 患者如果有难治性细菌 ( 如铜绿假单胞菌 ) 耐药菌 ( 近期有抗生素或糖皮质激素治疗史 ; 每年发作 4 次以上 ; FEV 1 <30%) 感染危险, 推荐常规痰培养和气管吸出物 ( 气管插管患者 ) 培养 4. A E C O P D 分组和抗生素治疗传统上把. 抗感染分册 AECOPD 分成 3 组 ( 表 3),A 组 : 轻症 COPD, 一般不需要住院 ;B 组 : 需要住院的中 重度 COPD, 无铜绿假单胞菌感染危险 ;C 组 : 中 重度 COPD, 有铜绿假单胞菌感染危险 至少满足下列 2 条标准, 要考虑铜绿假单胞菌感染的可能 :(1) 最近住院史 (2) 经常 ( 每年 4 次 ) 或最近 3 个月使用抗生素 (3) 病情严重 (FEV 1 <30%) (4) 既往急性加重时曾分离出铜绿假单胞或铜绿假单胞菌定植 3 组 AECOPD 抗生素经验治疗见表 4 表 3 AECOPD 患者分组后根据每组潜在的病原体选择抗菌药物 组别 定义 病原体 A 组 轻度 COPD 流感嗜血杆菌 ; 肺炎链球菌 ; 卡他莫拉菌 ; 肺炎支原体 ; 肺炎衣原体 B 组 C 组 中等 / 严重 COPD 无铜绿假单胞菌的危险因素中等 / 严重 COPD 伴有铜绿假单胞菌的危险因素 A 组病原体 ;+ 肠杆科菌 ; 肺炎 ; 克雷白菌 ; 大肠杆菌 ; 变形杆菌 B 组病原体 + 铜绿假单胞菌 5.AECOPD 患者治疗无效的再评价如果初治失败, 首先考虑是否为非感染因素造成, 如 COPD 用药量不足 肺栓塞 心力衰竭等 应行仔细的细菌学检查, 同时经验性换用对铜绿假单胞菌 耐药肺炎链球菌及其它非发酵糖菌有效的抗生素 如有可能, 针对细菌培养的结果选择抗生素 2.3 支气管扩张急性加重稳定期支气管扩张患者 60%~80% 气道内有病原微生物定植, 最常见的是流感嗜血杆菌和铜绿假单胞菌, 还可有肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌, 少见的有努卡菌 曲霉菌和分枝杆菌 定期监测支气管扩张患者定植菌对治疗是有帮助的, 多数支气管扩张急性加重患者抗生素治疗可能有益 推荐在抗生素治疗前 ( 特别是需要住院的支气管扩张急性加重患者 ) 留痰标本进行细菌培养 经验性抗生素选择根据有无铜绿假单胞菌感染的危险 ( 危险因素判定参照 AECOPD 铜绿假单胞菌感染的判定标准 ), 并根据细菌培养结果适当调整抗生素 表 4 AECOPD 分组及抗生素选择 组别定义口服抗生素口服替代药静脉用抗生素 A 组 B 组 C 组 轻度 COPD, 无合并症 中 重度 COPD, 无铜绿假单胞菌的危险因素 中 重度 COPD 伴有铜绿假单胞菌的危险因素 通常不需要, 如需要 : 阿莫西林 四环素 阿莫西林 克拉维酸 环丙沙星 阿莫西林 / 克拉维酸, 大环内酯类, 左旋氧氟沙星, 莫昔沙星 左旋氧氟沙星 莫昔沙星 环丙沙星或对铜绿假单胞菌有活性的 β 内酞胺类 ± 氨基糖苷类 注 :* 头孢曲松, 头孢噻肟, 头孢吡肟, 哌拉西林 ( 三唑巴坦 ), 碳青酶烯类 阿莫西林 克拉维酸 2 或 3 代头抱菌素 * 左旋氧氟沙星 莫昔沙星

7 第三章诊疗指南和专家共识 3 LRTI 的预防 3.1 非疫苗接种预防 LRTI 流感嗜血杆菌口服制剂以及其它细菌提取物不推荐用于慢性支气管炎和 COPD, 且抗生素预防无效 对于支气管扩张反复急性加重的患者, 有人建议长期抗生素治疗, 但没有循证医学依据 抗生素雾化不能预防支气管扩张急性加重 上呼吸道感染抗生素治疗不能预防 LRTI 规律吸入糖皮质激素或长效 β 2 受体激动剂不能预防 LRTI, 但可减少某些 AECOPD 的发生 理疗不能预防 LRTI, 慢性支气管炎及 COPD 常规使用化痰药也不能预防 LRTI 3.2 疫苗接种预防 LRTI 免疫功能正常者, 符合下列至少 1 项条件者推 177 荐每年注射流感疫苗 :(1) 年龄 65 岁 (2) 医务工作者 (3) 慢性心脏疾病 (4) 慢性肺疾病 (5) 糖尿病 (6) 慢性肾病 (7) 流行性感冒季节孕中晚期妇女 重复接种流感疫苗是安全的, 而且不会降低免疫反应 灭活疫苗比减毒活疫苗更安全 23 价多糖肺炎链球菌疫苗推荐用于下列肺炎链球菌感染危险的患者 :(1) 年龄 65 岁 (2) 医务工作者 (3) 痴呆 (4) 癫痛 (5) 充血性心力衰竭 (6) 心脑血管疾病 (7)COPD (8) 既往肺炎病史 (9) 慢性肝病 (10) 糖尿病 (11) 功能型或解剖学无脾症 (12) 慢性脑脊液漏 对于老年人初次接种肺炎链球菌疫苗后的 5~10 年可以重复接种

8 178. 抗感染分册 欧洲呼吸学会和欧洲临床微生物与感染病学会对成人下呼吸道感染诊治指南的修订欧洲呼吸学会 (ERS) 欧洲临床微生物与感染病学会 (ESCMID) 组织 社区获得性下呼吸道感染 (LRTIs) 主要包括社区获得性肺炎 (CAP) 及感染导致的慢性支气管炎 ( 以下简称慢支 ) 和慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 的急性加重 (AECB 及 AECOPD) 等, 许多国家均制订了相关指南 指南的实施对降低住院率 缩短住院时间等方面起到一定作用 但既往 CAP 指南仍存在不足之处, 表现为临床证据不充分, 且仅限于 CAP, 较少提及 AECB 及 AECOPD 的诊治 欧洲呼吸学会 (ERS) 欧洲临床微生物与感染病学会 (ESCMID) 组织相关领域的专家回顾分析了近 4000 篇文献, 共同修订了成人 LRTIs 诊治指南 ( 以下简称指南 ), 除 CAP 外, 还特别推荐 AECB 及 AECOPD 的诊治方案 以下简要介绍该指南的主要内容以飨读者 1 社区获得性 LRTIs 的诊断与鉴别诊断 CAP 的诊断主要围绕以下问题 : 如何诊断与鉴别诊断 如何治疗 如何预防等 首先应判断是肺部感染还是其它非感染性疾病, 然后区分是其它 LRTIs 还是肺炎, 再次是病毒性肺炎还是细菌性肺炎 指南强调, 必须鉴别易与 CAP 混淆的疾病, 包括支气管哮喘 COPD 心力衰竭和肺栓塞等 在鉴别诊断中应注意 : 对于有吞咽困难者如出现急性 LRTIs 症状首先应除外吸入性肺炎 ; 年龄 >65 岁 端坐呼吸 心尖搏动移位和 ( 或 ) 有心肌梗死病史者高度提示左室功能不全 ; 肺栓塞患者有时仅表现为急性咳嗽, 很难与 LRTIs 鉴别, 但如果没有深静脉血栓形成或肺栓塞史 近 4 周内制动 咯血 脉搏 >100 次 /min 恶性肿瘤, 则肺栓塞可能性不大 ; 如果出现气喘 呼气延长 有吸烟史及过敏症等四项中的两项及以上者, 须行肺功能检查以确定是否为慢性肺脏疾病 临床上几乎不可能区分气管炎与支气管炎, 两者常同时存在, 急性气管支气管炎通常称为急性支气管炎 鉴别肺炎与支气管炎十分重要, 因为肺炎病情通常较重, 易出现并发症, 病程迁延, 胸部 X 线摄片是鉴别是否存在肺炎的金标准 但由于临床上社区获得性 LRTIs 中仅 5%~10% 为 CAP, 故对每位出现 LRTIs 症状的患者均行胸部 X 线摄片检查既不可行也会导致资源浪费, 指南提出, 仅对出现急性咳嗽及以下症状体征之一 ( 新出现肺部局灶性体征 呼吸困难 呼吸增快 发热 >4d) 者应疑诊为肺炎, 并行胸部 X 线摄片检查 2 住院标准与病情严重程度评估判断患者是否需要住院之前, 至少应用一种客观的评分系统对危险度进行估计, 肺炎严重指数评分 (PSI) 和 CURB 指数 ( 神志改变 尿素氮 呼吸频率 血压 ) 均可 指南提出,CAP 的入院指征为 : 患者 PSI 评分为 Ⅳ 或 Ⅴ 级 CURB 指数 2 量化的 指标客观且利于医生判断, 但在判断是否需要住院时, 也应考虑与肺炎严重程度不相关的社会因素 美国胸科学会 (ATS)2001 版指南中, 重症 CAP 的标准是符合以下 2 条主要标准中的任何一条或 3 条次要标准中的 2 条 主要标准 : 需要机械通气 有感染性休克 次要标准 :(1) 收缩压 90mmHg (1mmHg=0.133kPa) (2) 肺部有多叶病变 (3)PaO 2 / 吸气氧浓度 (FiO 2 )<250 临床研究表明, 此标准同时具有较高的敏感性和特异性 指南对重症 CAP 并需入住 ICU 的判定标准主要参考了 ATS 2001 版的指南, 提出以下 4 项至少出现 2 项者提示为重症肺炎 : 收缩压 <90mmHg 严重呼吸衰竭 (PaO 2 /FiO 2 <250) 胸部 X 线片提示 2 个以上肺叶受累 ( 多肺叶受累 ) 以及需要机械通气或需要升压药 >4h 指南提及了慢支 /COPD 病情严重程度的分级标准, 且进一步明确了 AECB/AECOPD 入院指征 慢支 /COPD 病情严重程度根据第一秒钟用力呼气容积 (FEV 1 ) 分为轻度 (FEV 1 占预计值百分比 80%) 中度 (FEV 1 占预计值百分比为 50%~80%) 重度 (FEV 1 占预计值百分比为 30%~50%) 和极重度 (FEV 1 占预计值百分比 <30%) AECB/AECOPD 入院指征主要包括 : 具有高危合并症 ( 肺炎 心律失常 充血性心力衰竭 糖尿病 肾功能不全 肝衰竭 ) 院外治疗无效 呼吸困难加重 低氧血症加重 低碳酸血症加重 神志改变 患者无自理能力 症状严重不能进食和睡眠 诊断不确切以及无条件进行家庭护理者 3 病原学检查初级保健医师一般无需为 LRTIs 患者做病原学检查, 因为病原学检查的意义在于筛选出可能从抗感染治疗获益或应用窄谱抗菌药物以减少花费 避免副作用的患者 但儿童 有严重慢性合并症的老人应行病原学检查 住院 CAP 患者应根据病情的严重性行相关实验室和微生物学检查 ( 表 1), 包括血细菌培养 必要时用侵入性手段取无菌标本, 包括对有明显胸腔积液者行诊断性胸腔穿刺术 对肺部有局灶性浸润和非侵入性手段未能确诊的重患行经胸针吸术 经纤维支气管镜保护性毛刷 支气管肺泡灌洗 脓痰应行革兰染色, 标本应及时处理 脓痰细菌培养与革兰染色结果一致对鉴定细菌种属和药敏试验有意义 严重 CAP 临床和流行病学怀疑军团菌病时应行血清型 1 的尿抗原检测 检测尿中军团菌抗原是一种快速且特异性较强的诊断试验, 原理是大多数军团病患者的尿液中可排出具有热稳定性和抗胰蛋白酶活性的抗原, 其浓度远远高于血清中的浓度, 检测方法常用的有放射免疫法 酶免疫法 直接荧光抗

9 第三章诊疗指南和专家共识 体法 免疫层析法等 冬季可行流感和呼吸道合胞病毒 (RSV) 及非典型病原体分子生物学检测 (PCR), 如核酸扩增试验 (NAAT) 住院重症 CAP 患者需行微生物学检查, 包括血培养, 痰或下呼吸道标本革兰染色和培养, 胸液分析, 尿抗原试验 - 军团菌属和肺炎链球菌 ( 多应用酶 179 免疫法检测急性期患者尿标本 ), 呼吸道标本行直接免疫荧光检测流感 RSV( 冬季 ), 呼吸道标本培养或 PCR 检测肺炎支原体 肺炎衣原体和军团菌属, 初始和随访血清学检测军团菌属及其它非典型病原体 ( 回顾性结果 ) 对于中重症 AECOPD 具有难治病原菌( 铜绿假 表 1 下呼吸道感染常见病原体的诊断手段 病原体 标本 快速试验 常规试验 评价 血液 血培养 阳性率 4%~18%(4d 内采集标本 ) 肺炎链球菌 脓痰阳性率 35%~40% 痰革兰染色培养 >90% 阳性菌有意义, 双球菌最有意义 BAL,PSB, 定量培养特异性高, 非侵袭手段未能确诊时采用革兰染色培养胸液,TNA 敏感性 50%~80%( 菌血症病例 ) 尿液 抗原试验 儿童缺乏特异性 流感嗜血杆菌 血液培养阳性率低于肺炎链球菌呼吸道标本革兰染色培养 其他革兰阳 阴性菌 呼吸道标本革兰染色 培养 观察革兰染色的形态学 尿液 抗原试验 敏感性 66%~95% 军团菌属 呼吸道标本 NAAT 培养 需恰当培养基, 结果滞后 血清 血清学 需急性期和恢复期血清, 系回顾性诊断 肺炎衣原体和支原体 呼吸道标本 NAAT 培养 需恰当培养基, 结果滞后, 敏感性低 血清 lgg lgm 急性和恢复期血清, 缺乏敏感性和特异性无助于个体患者治疗方案的选择, 系回顾性诊断 病毒 流感 RSV 呼吸道标本直接抗原检测 病毒分离 病毒分离敏感性低于 NAAT 腺病毒 副流感病毒 鼻病毒 NAAT 注 :RSV: 呼吸道合胞病毒 ;BAL: 支气管肺泡灌洗 ;PSB: 经纤维支气管镜保护性毛刷 ;TNA: 经胸针吸 术 ;NAAT: 核酸扩增试验 表 2 下呼吸道感染抗感染治疗方案 治疗地点 感染类型 病情严重性 首选药物 备选药物 社区 LRTLs 轻 中 重症 阿莫西林或四环素 阿莫西林 / 克拉维酸, 阿奇霉素左氧氟沙星 / 莫西沙星 医院 COPD 轻症 阿莫西林或四环素 阿莫西林 / 克拉维酸, 阿奇霉素左氧氟沙星 / 莫西沙星 医院 COPD 中 ~ 重症 阿莫西林 / 克拉维酸 左氧氟沙星 / 莫西沙星 医院 COPD 中 ~ 重症, 有铜绿假单胞菌感染危 环丙沙星 险因素 医院 CAP 非重症 青霉素 G 联用或不联用大环内酯类氨基青霉素联用或不联用大环内酯类阿莫西林 / 克拉维酸联用或不联 左氧氟沙星 / 莫西沙星 用大环内酯类第二 三代头孢菌素联用或不联用大环内酯类 医院 CAP 重症 第三代头孢菌素 + 大环内酯类 第三代头孢菌素 + 左氧氟沙星 莫西沙星 医院 医院 CAP 支气管扩张症 重症, 有铜绿假单胞菌感染危险因素无铜绿假单胞菌感染危险因素有铜绿假单胞菌感染危险因素 抗假单胞菌头孢菌素 + 环丙沙星 阿莫西林 / 克拉维酸左氧氟沙星 / 莫西沙星环丙沙星 酰 脲基青霉素 / 酶抑制剂 + 环丙沙星或碳青霉烯类 + 环丙沙星

10 180 单胞菌 ) 或耐药菌感染危险因素 [ 近期抗感染治疗 口服糖皮质激素 ( 以下简称激素 ) 疾病病程长 频繁加重 >4 次 / 年 FEV 1 占预计值百分比 <30%] 者, 应行痰培养或气管抽吸物培养 4 LRTIs 的治疗 1.LRTIs 院外治疗大部分 LRTIs 呈自限过程, 无须抗感染治疗 但以下情况需抗感染治疗 ( 表 2): 疑诊或确诊肺炎 慢支 /COPD 中因细菌感染所致急性加重 年龄 >75 岁伴发热 心力衰竭 胰岛素依赖型糖尿病和严重神经系统疾病 ( 卒中 ) 一线药物可选四环素或阿莫西林, 过敏者可选用新大环内酯类抗生素 在肺炎链球菌对大环内酯类抗生素耐药率低的地区, 可首选新大环内酯类抗生素 选择抗菌药物应考虑国内或当地耐药状况 如果所有一线药物均耐药, 则选择左氧氟沙星或莫西沙星 早期经验性抗感染治疗应基于对疾病严重程度 特殊病原体感染的可能性 ( 表 3) 本地区病原体耐药情况及安全性等方面来考虑 表 3 具有不同危险因素的 LRTIs 患者的病原体 危险因素 COPD 和 ( 或 ) 支气管扩张症近期住院近期行抗感染治疗隐性误吸显性误吸 流感 接触牛接触鸟 静脉毒瘾 近期至地中海旅行 病原体流感嗜血杆菌, 革兰阴性肠杆菌 (GNEB), 铜绿假单胞菌 GNEB, 铜绿假单胞菌 GNEB, 铜绿假单胞菌混合感染, 厌氧菌 GNEB, 铜绿假单胞菌金黄色葡萄球菌, 肺炎链球菌, 流感嗜血杆菌伯氏考克斯体鹦鹉热衣原体金黄色葡萄球菌 (MSSA, MRSA) 军团菌属 近期至美国南部和中荚膜组织胞浆菌西部旅行慢性类固醇激素应用曲菌属 注 :MSSA: 对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 ; MRSA: 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 指南强调, 如高度怀疑病毒性肺炎应避免应用抗菌药物以减少治疗费用, 同时避免耐药菌过度产生 LRTIs 症状 3 周内未消失 抗感染治疗 3d 无效须复诊 对具有至少以下 2 项表现者需 2d 后复诊 : 发热 气促 呼吸困难 年龄 >65 岁 告知患者或亲属, 如出现以下状况之一须复诊 : 发热 >4d 呼吸困难加重 停止饮水及意识改变 指南不推荐对怀疑流行性感冒所致 LRTIs 经验性使用抗病毒治疗 高危人群出现典型流感症状 ( 发热 肌痛 全身倦怠和呼吸道感染 )<2d 并处于已知流感流行期, 需行抗病毒治疗 对于干咳 急性咳嗽可用右美沙芬和可待因, 不推荐用化痰药 黏痰溶解剂 抗组胺药物和支气管扩张剂 2.CAP 抗感染治疗 CAP 的抗感染治疗通常为. 抗感染分册 经验性治疗, 首先要考虑个体死亡风险 CAP 分为轻 中和重症就意味着要在不同地点 ( 院外 住院 ICU) 治疗, 初始抗感染治疗应尽快开始 早期经验抗感染治疗方案 ( 表 2) 的选择应考虑 : 疾病严重程度 宿主危险因素 判断可能病原体 考虑本地区病原体耐药情况 抗菌药物耐受性和毒性作用 指南还推荐当病原学明确后抗菌药物的选择, 见表 4 轻症肺炎初始治疗即可选择口服治疗 中症肺炎可在最突出的临床症状缓解时转换为口服续贯治疗, 指南从药代学角度比较了序贯方案的不同, 见表 5 表 4 LRTIs 病原学明确后的推荐治疗 病原体 中介肺炎链球菌 ( 20mg/L) 高耐肺炎链球菌 (>20mg/L) MSSA MRSA 耐氨苄青霉素的流感嗜血杆菌 推荐治疗 大剂量阿莫西林, 第三代头孢菌素, 呼吸喹诺酮类, 泰利霉素 呼吸喹诺酮类, 万古霉素, 替考拉宁, 利奈唑烷 第二代头孢菌素, 克林霉素, 呼吸喹诺酮类万古霉素, 替考拉宁联用或不联用利福平, 利奈唑烷 氨基青霉素加酶抑制剂, 呼吸喹诺酮类 肺炎支原体 多烯环素, 大环内酯类, 呼吸喹诺酮类, 泰利霉素 肺炎衣原体 多烯环素, 大环内酯类, 呼吸喹诺酮类, 泰利霉素 军团菌属 呼吸喹诺酮类, 大环内酯类联用或不联用利福平, 阿奇霉素 伯氏考克斯体 大环内酯类, 呼吸喹诺酮类 鲍曼不动杆菌 第三代头孢菌素 + 氨基糖苷类 注 : 呼吸喹诺酮类包括左氧氟沙星 加替沙星 莫 西沙星 表 5 序贯抗感染治疗药物类型与选择 序贯治疗方案 静脉用药 口服用药 莫西沙星 莫西沙星 同一药物 / 左氧氟沙星 左氧氟沙星 AUC 相同 环丙沙星 环丙沙星 克林霉素 克林霉素 氨基青霉素 阿莫西林 同一药物 / AUC 较低 头孢呋辛红霉素克拉霉素阿奇霉素 不同药物 / 头孢曲松 AUC 不同注 :AUC: 曲线下面积 头孢呋辛酯红霉素克拉霉素阿奇霉素头孢呋辛酯, 头孢克肟 确定所谓 最佳 抗感染疗程十分困难, 一般疗程为 7~10d, 但对细胞内病原体 ( 如军团菌 ) 应至少治疗 14d 指南指出, 多种因素会影响治疗方案 如 LRTIs 主要病原体 肺炎链球菌在不同地区耐药情况不同, 故不能推荐同一治疗方案 另外, 指南推荐不可能适用于每个病例 ; 指南推荐 某种抗生

11 第三章诊疗指南和专家共识 素, 只能说明其在常规治疗中优于其它抗生素, 并不意味着应用未推荐的 其它抗生素 无效 3.CAP 其它治疗手段急性呼吸衰竭者可用低分子肝素, 无创通气不作常规手段, 但推荐用于 COPD 严重脓毒症或感染性休克 激素仅用于感染性休克 4. 疗效评价可用简便的临床指标如体温 呼吸频率 血流动力学参数等来评价疗效, 也可用同样指标判断是否可以出院 完全康复特别是影像学消散需更长时间, 决定出院以临床指标稳定为基础 治疗失败有 2 种表现, 即无反应性肺炎和缓慢吸收性肺炎 无反应性肺炎须靠临床状态来判断, 对状态不稳定者充分再评价后启用二线用药 ; 对状态稳定者则不需调整方案 缓慢吸收性肺炎是否需要评价要根据临床状况和个体危险因素而定 5 AECB/AECOPD 抗感染治疗关于 AECOPD 抗菌药物的选择, 加拿大于 1999 年曾制订指南, 后来发表的各种指南或建议基本与其类似, 将 AECB 分为 :(1) 单纯型 : 即 FEV 1 占预计值的百分比 >50%, 痰量增加并呈脓性, 无附加危险因素, 推荐抗菌药物为氨苄西林 四环素 磺胺甲 唑 / 甲氧苄氨嘧啶 (SMZ/TMP) (2) 复杂型 : 痰量增加并呈脓性,FEV 1 占预计值百分比 <50%, 老年人, 每年加重 >4 次, 明显的合并症, 营养不良, 长期口服激素, 病原体除单纯型常见的细菌如流感嗜血杆菌 肺炎链球菌和卡他莫拉菌等外, 革兰阴性杆菌感染的可能性增加, 且常对 β- 内酰胺类抗生素耐药, 推荐药物为喹诺酮类 β- 内酰胺类 /β- 内酰胺酶抑制剂 第二代头孢菌素 新大环内酯类抗生素 (3) 慢性化脓型 : 常年有脓痰且频繁发作,CT 示患者常有支气管扩张, 除上述常见病原体外, 铜绿假单胞菌也很常见, 建议应用环丙沙星或其它抗假单胞菌类抗生素 指南指出, 尽管感染和非感染因素均可导致 AECB/AECOPD, 但细菌感染是重要原因, 主要包括流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌和肺炎链球菌等, 但也应充分认识其它病原体如病毒和肺炎衣原体的作用 稳定期 COPD 患者下气道可能有多种病原体定植, 急性加重期时气道可同时发现多种病原体, 使抗感染治疗的临床决策变得更为复杂 目前尚无合适方法鉴别细菌的定植与感染, 指南中确定的治疗方案是基于治疗地点 是否具有细菌感染的临床特征这两方面的考虑 需住院的 COPD 患者抗感染治疗的指征是 :(1) 同时具备气急加重 痰量增加 脓痰增加 (Anthonisen Ⅰ 型加重 ) 三个症状 (2) 具备气急加重和痰量增加两个症状之一加脓痰增加者 (Anthonisen Ⅱ 型加重 ) (3) 病情严重需要有创或无创机械通气者 具备气急加重和痰量增加两个症状之一, 但不具备脓痰增加的 Anthonisen Ⅱ 型加重和具备气急加重 痰量增加 脓痰增加三个症状之一的 Anthonisen Ⅲ 型加重者一般不需抗感染治疗 抗感染治疗首先应对患者进行分层并估计主要病原体 ( 表 6), 选择抗感染治疗方案 ( 表 3) 具备以下 4 项 181 中至少 2 项者应考虑铜绿假单胞菌感染 :(1) 近期住院 (2) 频繁加重 (>4 次 / 年 ), 近 3 个月接受抗感染治疗 (3) 疾病严重 (FEV 1 占预计值百分比 <30%) (4) 既往加重时曾分离出铜绿假单胞菌或存在铜绿假单胞菌定植 对治疗无反应者需重新评价非感染因素导致失败的可能, 并认真进行微生物学评价 治疗失败者在更换抗菌药物时应选择能覆盖铜绿假单胞菌和耐药肺炎链球菌的药物, 或根据微生物学检查结果更换抗菌药物 表 6 COPD 严重性分层及急性加重时潜在的病原体 组别 定义 病原体 A 轻症 COPD 流感嗜血杆菌, 肺炎链球菌, 卡他莫拉菌, 肺炎支原体, 肺炎衣原体 B A 组细菌 + 肠杆菌科, 中 ~ 重症 COPD, 无肺炎克雷伯菌, 大肠杆铜绿假单胞菌感染菌, 变形杆菌, 肠杆菌危险因素属等 C 中 ~ 重症 COPD, 有铜绿假单胞菌感染危险因素 B 组细菌 + 铜绿假单胞菌 我国目前未就此专门研究, 亦未制订指南, 可借鉴上述方案结合本地区耐药情况选择药物, 指南中对 AECOPD 轻 中 重症均推荐应用阿莫西林 / 克拉维酸, 重症加用环丙沙星 而我国分离的 LRTIs 常见病原体, 对环丙沙星耐药严重, 部分中 重症感染的常见病原体对阿莫西林 / 克拉维酸敏感性差, 故在我国临床实践中不能全盘照搬应用 6 支气管扩张症急性加重指南指出, 对于支气管扩张症急性加重要定期监测定植菌, 并确定定植频率 ; 大部分急性加重可从抗感染治疗中获益 ; 多数病例特别是需要住院者, 在抗感染治疗前应留取痰标本行细菌培养 ; 按照是否有铜绿假单胞菌感染危险因素对患者进行分层, 并进行相应的经验性抗感染治疗, 根据痰培养结果调整抗感染治疗方案 ( 表 2) 7 LRTIs 的预防 LRTIs 的预防主要包括药物和疫苗两种方法 指南不推荐慢支患者采用口服流感嗜血杆菌疫苗或细菌浸液 预防性抗感染治疗 雾化抗菌药物 吸入表面激素和 β 2 受体激动剂 口服黏液溶解剂以及理疗等措施来预防 LRTIs 一些专家认为, 对于频繁出现细菌感染的支气管扩张患者, 长疗程抗感染治疗可能有效, 但缺乏对照研究 针对上呼吸道感染行抗感染治疗不能预防 LRTIs 用抗病毒药物预防流感仅适用于特殊情况, 如邻近社区流感暴发流行 流感疫苗仅适于以下情况预防 LRTIs:(1) 流感可引起合并症者, 包括年龄 >65 岁 住养老院 慢性心脏疾病 慢性肺疾病 糖尿病 慢性肾脏疾病 血红蛋白变异病以及妊娠后 3 个月处于流感流行季节 (2) 再次给予疫苗安全, 不导致免疫力下降 (3) 免疫力差者可用减毒活疫苗 (4) 护理单元工作人员, 特别是收治老年和具有高危因素患者的

12 182 疗区 肺炎球菌疫苗适于有肺炎链球菌感染危险因素的成人预防 LRTIs 肺炎链球菌感染的危险因素包括 : 年龄 >65 岁 住养老院 痴呆 癫痫发作 充血性心力衰竭 脑血管疾病 COPD 近期患肺炎 慢性肝脏疾病 糖尿病 功能性或解剖性无脾 慢性脑脊髓液漏 健康人群中吸烟是重要危险因素, 戒烟是重要措施 ; 老年人可在 5~10 年再次接种疫苗. 抗感染分册 指南概括了当前有关 LRTIs 研究的最新进展, 尽管参考指南十分必要, 但临床医生不能过分依赖指南 指南的制定并不意味着适用于所有病例 在面对特殊病例时, 更要依赖医生的临床判断, 还须考虑一些其它社会因素 我们应记住 1995 年西班牙学者 F.Marti-Ibanez 的一句话 : 不分青红皂白地滥用抗生素, 将其变成药用食品, 只会暂时地清除和治愈, 最终必将毁灭人类生命本身!

13 183 第三章 诊疗指南和专家共识 社区获得性肺炎诊断和治疗指南 中华医学会呼吸病学分会 社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,cap)是指在医院外罹患的感染性肺实质 (含肺泡壁 即广义上的肺间质)炎症 包括具有明 确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病 的肺炎 CAP是威胁人类健康的常见感染性疾病之 一 其致病原的组成和耐药特性在不同国家 不同 地区之间存在着明显差异 而且随着时间的推移而 不断变迁 近年来 由于社会人口的老龄化 免疫 损害宿主增加 病原体变迁和抗生素耐药率上升 等原因 CAP的诊治面临许多新问题 最近 中华 医学会呼吸病学分会完成了两项较大样本的全国 性CAP流行病学调查 在此基础上 结合国外CAP 诊治方面的最新研究进展 对1999年制定的 社区 获得性肺炎诊断和治疗指南(草案) 进行了适当修 改 旨在指导临床建立可靠的诊断 全面评估病 情 确定处理方针 改善预后 尽量避免不恰当的 经验性治疗 减少抗生素选择的压力 延缓耐药 节约医药卫生资源 1 CAP的临床诊断依据 1.新近出现的咳嗽 咳痰或原有呼吸道疾病症 状加重 并出现脓性痰 伴或不伴胸痛 2.发热 3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音 4.WBC /L或 4 109/L 伴或不伴细 胞核左移 5.胸部X线检查显示片状 斑片状浸润性阴影 或间质性改变 伴或不伴胸腔积液 以上1 4项中任何1项加第5项 并除外肺结 核 肺部肿瘤 非感染性肺间质性疾病 肺水肿 肺不张 肺栓塞 肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管 炎等后 可建立临床诊断 2 CAP的病原学诊断 1.病原体检测标本和方法 见表1 2.痰细菌学检查标本的采集 送检和实验室处 理 痰是最方便且无创伤性的病原学诊断标本 但 痰易被口咽部细菌污染 因此痰标本质量的好坏 送检及时与否 实验室质控如何将直接影响细菌的 分离率和结果解释 必须加以规范 (1)采集 尽 量在抗生素治疗前采集标本 嘱患者先行漱口 并 指导或辅助其深咳嗽 留取脓性痰送检 无痰患者 检查分枝杆菌和肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸入导 痰 真菌和分枝杆菌检查应收集3次清晨痰标本 对于通常细菌 要先将标本进行细胞学筛选 对于 厌氧菌 肺孢子菌 采用支气管肺泡灌洗液(BALF) 标本进行检查的阳性率可能更高 (2)送检 尽快 送检 不得超过2h 延迟送检或待处理标本应置于 4 保存(疑为肺炎链球菌感染不在此列) 保存的标 本应在24h内处理 (3)实验室处理 挑取脓性部分 涂片作革兰染色 镜检筛选合格标本(鳞状上皮细胞 10个/低倍视野 多核白细胞 25个/低倍视野 或二者比例 1:2.5) 以合格标本接种于血琼脂平板 和巧克力平板两种培养基 必要时加用选择性培养 基或其它培养基 用标准4区划线法接种作半定量 培养 涂片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流 感嗜血杆菌有诊断价值 3.血清学标本的采集 采集间隔2 4周急性期及 恢复期的双份血清标本 主要用于非典型病原体或 呼吸道病毒特异性抗体滴度的测定 4.检测结果诊断意义的判断 (1)确定 ①血或胸 液培养到病原菌 ②经纤维支气管镜或人工气道吸 引的标本培养的病原菌浓度 l0 5CFU/ml(半定量培 养++) BALF标本 10 4CFU/ml(+~++) 防污染毛 刷或防污染BALF标本 103CFU/ml(+) ③呼吸道标 本培养到肺炎支原体 肺炎衣原体 嗜肺军团菌 ④血清肺炎支原体 肺炎衣原体 嗜肺军团菌抗体 滴度呈4倍或4倍以上变化(增高或降低) 同时肺炎 支原体抗体滴度(补体结合试验) 1:64 肺炎衣原体 抗体滴度(微量免疫荧光试验) 1:32 嗜肺军团菌 抗体滴度(间接荧光抗体法) 1:128 ⑤嗜肺军团菌 I型尿抗原检测(酶联免疫测定法)阳性 ⑥血清流感 病毒 呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上 变化(增高或降低) ⑦肺炎链球菌尿抗原检测(免疫 层析法)阳性(儿童除外) (2)有意义 ①合格痰标本 培养优势菌中度以上生长( +++) ②合格痰标本细 菌少量生长 但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌) ③3d内多次培养到相 同细菌 ④血清肺炎衣原体IgG抗体滴度 1:512或 IgM抗体滴度 1:16(微量免疫荧光法) ⑤血清嗜肺 军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1:320或间接荧 光试验IgG抗体 1:1024 (3)无意义 ①痰培养有 上呼吸道正常菌群的细菌(如草绿色链球菌 表皮葡 萄球菌 非致病奈瑟菌 类白喉杆菌等) ②痰培养 为多种病原菌少量( +++)生长 ③不符合(1) (2) 中的任何1项 5.病原学诊断方法的选择 (1)门诊治疗的轻 中 度患者不必普遍进行病原学检查 只有当初始经验 性治疗无效时才需进行病原学检查 (2)住院患者应 同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查 凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者 均应进行诊断 性胸腔穿刺 抽取胸腔积液行胸液常规 生化及病 原学检查 (3)侵袭性诊断技术仅选择性地适用于 以下CAP患者 ①经验性治疗无效或病情仍然进展 者 特别是已经更换抗菌药物1次以上仍无效时

14 184. 抗感染分册 表 1 社区获得性肺炎主要病原体检测标本和方法 病原体标本来源显微镜检查培养血清学其他 需氧菌和兼性厌氧菌 厌氧菌 痰液 经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本 BALF 经 PSB 采集的下呼吸道标本 血液 胸腔积液 肺活检标本 尿液 经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本 BALF 经 PSB 采集的下呼吸道标本 胸腔积液 革兰染色 + - 革兰染色 + - 免疫层析法检测肺炎链球菌尿抗原 ( 针对成人肺炎链球菌感染的快速诊断方法 ) 分枝杆菌 痰液 经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本 BALF 经 PSB 采集的下呼吸道标本 肺活检标本 萎尼染色 + + PPD 试验 组织病理 军团菌属 痰液 肺活检标本 胸腔积液 经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本 BALF 经 PSB 采集的下呼吸道标本 双份血清 尿液 FA ( 嗜肺军团菌 ) + IFA EIA 尿抗原 ( 主要针对嗜肺军团菌 Ⅰ 型 ) 衣原体属鼻咽拭子 双份血清 - + ( 有条件时 ) 肺炎衣原体 MIF CF EIA 鼻咽拭子的 PCR 仅限于临床研究 支原体属鼻咽拭子 双份血清 + 病毒 真菌 FA 鼻腔冲洗液 鼻咽吸引物或拭 ( 流感病毒 呼子 BALF 肺活检标本 血清吸道合胞病毒 ) 痰液 经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本 BALF 经 PSB 采集的下呼吸道标本 肺活检标本 血清 KOH 浮载剂镜检 HE GMS 染色 黏蛋白卡红染色 ( 隐球菌 ) + ( 有条件时 ) + ( 有条件时 ) + 颗粒凝集 EIA CF CF ELF LA FA 1-3-β-D 葡聚糖 ( 接合菌 隐球菌除外 ) [5 6], ELISA 法检测半乳甘露聚糖 ( 适用于曲霉菌 ) 鼻咽拭子的 PCR 仅限于临床研究 组织病理 ( 检测病毒 ) 组织病理 肺孢子菌 导痰 经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本 BALF 经 PSB 采集的下呼吸道标本 肺活检标本 姬姆萨染色 甲苯胺蓝染色 GMS FA - - 组织病理 注 :BALF: 支气管肺泡灌洗液 ;PSB: 防污染毛刷 ;PPD: 结核菌素纯蛋白衍化物 ;PCR: 聚合酶链反应 ;FA: 荧光抗体染色 ;IFA: 间接荧光抗体法 ;EIA: 酶免疫测定法 ;KOH: 氢氧化钾 ;HE: 苏木精 - 伊红染色 ;GMS:Gomori 乌洛托品银染色 ;CF: 补体结合试验 ;MIF: 微量免疫荧光试验 ;LA: 乳胶凝集试验 ;ELISA: 酶联免疫吸附试验 当痰培养分离的细菌与大多数痰涂片白细胞中的微生物形态一致时, 痰培养的结果将更可靠 尿抗原检测是诊断 I 型嗜肺军团菌感染最迅速有效的方法, 常应用 EIA 法或免疫层析法 ;+: 阳性 ;-: 阴性 2 怀疑特殊病原体感染, 而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时 3 免疫抑制宿主罹患 CAP 经抗菌药物治疗无效时 4 需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者 3 CAP 入院治疗标准及病情严重程度的评价 1. 住院治疗标准满足下列标准之一, 尤其是两种或两种以上条件并存时, 建议住院治疗 : (1) 年龄 65 岁 (2) 存在以下基础疾病或相关因素 之一 :1 慢性阻塞性肺疾病 2 糖尿病 3 慢性心 肾功能不全 4 恶性实体肿瘤或血液病 5 获得性免疫缺陷综合征 (AIDS) 6 吸人性肺炎或存在容易发生吸人的因素 7 近 1 年内曾因 CAP 住院 8 精神状态异常 9 脾切除术后 10 器官移植术后 慢性酗酒或营养不良 长期应用免疫抑制剂 (3) 存在以下异常体征之一 :1 呼吸频率 30 次 /min 2 脉搏 120 次 /min 3 动脉收缩压 <90mmHg(1mmHg=0.133kPa) 4 体温 40 或

15 第三章诊疗指南和专家共识 <35 5 意识障碍 6 存在肺外感染病灶如败血症 脑膜炎 (4) 存在以下实验室和影像学异常之一 :1WBC> /L 或 < /L, 或中性粒细胞计数 < /L 2 呼吸空气时 PaO 2 <60mmHg PaO 2 /FiO 2 <300, 或 PaCO 2 >50mmHg 3 血肌酐 (SCr)>106μmol/L 或血尿素氮 (BUN)>7.1mmol/L 4 血红蛋白 <90g/L 或红细胞压积 (HCT)<30% 5 血浆白蛋白 <25g/L 6 有败血症或弥漫性血管内凝血 (DIC) 的证据, 如血培养阳性 代谢性酸中毒 凝血酶原时间 (PT) 和部分凝血活酶时间 (APTT) 延长 血小板减少 7X 线胸片显示病变累及 1 个肺叶以上 出现空洞 病灶迅速扩散或出现胸腔积液 2. 重症肺炎诊断标准出现下列征象中 1 项或以上者可诊断为重症肺炎, 需密切观察, 积极救治, 有条件时, 建议收住 ICU 治疗 :(1) 意识障碍 (2) 呼吸频率 30 次 /min (3)PaO 2 <60mmHg, PaO 2 /FiO 2 <300, 需行机械通气治疗 (4) 动脉收缩压 <90mmHg (5) 并发脓毒性休克 (6)X 线胸片显示双侧或多肺叶受累, 或入院 48h 内病变扩大 50% (7) 少尿 : 尿量 <20ml/h, 或 <80ml/4h, 或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗 4 CAP 感染特定病原体的危险因素与初始经验性抗感染治疗建议 1. 易感染某些特定病原体的危险因素如果患者合并某些危险因素 ( 表 2) 或存在某些合并症 ( 表 3), 将有感染某种特定病原体的可能, 治疗时应予考虑 2.CAP 初始经验性抗感染治疗的建议我国幅 185 表 3 某些特定状态下 CAP 患者易感染的病原体状态或合并症易感染的特定病原体肺炎链球菌 ( 包括耐药的肺炎链酗酒球菌 ) 厌氧菌 肠道革兰阴性杆菌 军团菌属肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 COPD/ 吸烟者卡他莫拉菌肺炎链球菌 肠道革兰阴性杆居住在养老院菌 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌 厌氧菌 肺炎衣原体金黄色葡萄球菌 肺炎链球患流感菌 流感嗜血杆菌接触鸟类鹦鹉热衣原体 新型隐球菌 疑有吸入因素结构性肺病 ( 支气管扩张 肺囊肿 弥漫性泛细支气管炎等 ) 近期应用抗生素 厌氧菌 铜绿假单胞菌 洋葱伯克霍尔德菌 金黄色葡萄球菌 耐药肺炎链球菌 肠道革兰阴性杆菌 铜绿假单胞菌 且多呈高水平耐药, 因此, 在怀疑为肺炎链球菌所致 CAP 时不宜单独应用大环内酯类, 但大环内酯类对非典型致病原仍有良好疗效 (4) 支气管扩张症并发肺炎, 铜绿假单胞菌是常见病原体, 经验性治疗药物选择应兼顾及此 除上述推荐药物外, 亦有人 特定细菌耐药肺炎链球菌军团菌属肠道革兰阴性杆菌铜绿假单胞菌 表 2 增加特定细菌感染风险的危险因素 危险因素 年龄 <65 岁 ; 近 3 个月内应用过 β- 内酰胺类抗生素治疗 ; 酗酒 ; 多种临床合并症 ; 免疫抑制性疾病 ( 包括应用糖皮质激素治疗 ); 接触日托中心的儿童 吸烟 ; 细胞免疫缺陷 : 如器官移植患者 ; 肾功能衰竭或肝功能衰竭 ; 糖尿病 ; 恶性肿瘤 居住在养老院 ; 心 肺基础病 ; 多种临床合并症 ; 近期应用过抗生素治疗 结构性肺疾病 ( 如 : 支气管扩张 肺囊肿 弥漫性泛细支气管炎等 ); 应用糖皮质激素 ( 泼尼松 >10mg/d); 过去 1 个月中广谱抗生素应用 >7d; 营养不良 ; 外周血中性粒细胞计数 <l 10 9 /L 员辽阔, 各地自然环境及社会经济发展存在很大差异,CAP 病原体流行病学分布和抗生素耐药率并不一致, 需要进一步研究和积累资料, 表 4 的治疗建议仅是原则性的, 须结合具体情况进行选择 几点说明和注意事项 :(1) 对于既往健康的轻症且胃肠道功能正常的患者应尽量推荐用生物利用度良好的口服抗感染药物治疗 (2) 我国成人 CAP 致病肺炎链球菌对青霉素的不敏感率 ( 包括中介与耐药 ) 在 20% 左右, 青霉素中介水平 (MIC 0.1~1.0mg/L) 耐药肺炎链球菌肺炎仍可选择青霉素, 但需提高剂量, 如青霉素 G 240 万 U 静脉滴注,1 次 /4~6h 高水平耐药或存在耐药高危险因素时应选择头孢曲松 头孢噻肟 厄他培南 呼吸喹诺酮类或万古霉素 (3) 我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在 60% 以上, 提倡联合喹诺酮类或大环内酯类, 据认为此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜 (5) 疑有吸人因素时应优先选择氨苄西林 / 舒巴坦钠 阿莫西林 / 克拉维酸等有抗氧菌作用的药物, 或联合应用甲硝唑 克林霉素等, 也可选用莫昔沙星等对厌氧菌有效的呼吸喹诺酮类药物 (6) 对怀疑感染流感病毒的患者一般并不推荐联合应用经验性抗病毒治疗, 只有对于有典型流感症状 ( 发热 肌痛 全身不适和呼吸道症状 ) 发病时间 <2d 的高危患者及处于流感流行期时, 才考虑联合应用抗病毒治疗 (7) 对于危及生命的重症肺炎, 建议早期采用广谱强效的抗菌药物治疗, 待病情稳定后可根据病原学进行针对性治疗, 或降阶梯治疗 抗生素治疗要尽早开始, 首剂抗生素治疗争取在诊断 CAP 后 4h 内使用, 以提高疗效,

16 186 降低病死率, 缩短住院时间 (8) 抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后 3~5d 停药, 但疗程视不同病原体 病情严重程度而异, 不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征 对于普通细菌性感染, 如肺炎链球菌, 用药至患者热退后 72h 即可 ; 对于金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞菌 克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染, 建议抗菌药物疗程 2 周 对于非典型病原体, 疗程应略长, 如肺炎支原体 肺炎衣原体感染的建议疗程为 l0~14d, 军团菌属感染的疗程建议为 10~21d (9) 重症肺炎除有效抗感染治疗外, 营养支持治疗和呼吸道分泌物引流亦十分重要. 抗感染分册 化, 视为治疗无效, 其常见原因和处理如下 (1) 药物未能覆盖致病菌或细菌耐药, 结合实验室痰培养结果并评价其意义, 审慎调整抗感染药物, 并重复病原学检查 (2) 特殊病原体感染, 如分枝杆菌 真菌 肺孢子菌 包括 SARS 和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病 应重新对有关资料进行分析并进行相应检查, 包括对通常细菌的进一步检测, 必要时采用侵袭性检查技术, 明确病原学诊断并调整治疗方案 (3) 出现并发症 ( 脓胸 迁徙性病灶等 ) 或存在影响疗效的宿主因素 ( 如免疫损害 ), 应进一步检查和确认, 进行相应处理 (4)CAP 诊断有误时, 应重新核实 CAP 的诊断, 明确是否为非感染性疾病 3. 出院标准经有效治疗后, 患者病情明显好 表 4 不同人群 CAP 患者初始经验性抗感染治疗的建议 不同人群常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择 青壮年 无基础疾病患者 老年人或有基础疾病患者 需入院治疗 但不必收住 ICU 的患者 (1) 青霉素类 ( 青霉素 阿莫西林等 );(2) 多西环素肺炎链球菌 肺炎支原 ( 强力霉素 );(3) 大环内酯类 ;(4) 第一代或第二代体 流感嗜血杆菌 肺炎头孢菌素 ;(5) 呼吸喹诺酮类 ( 如左旋氧氟沙星 莫衣原体等昔沙星等 ) (1) 第二代头孢菌素 ( 头孢呋辛 头孢丙烯 头孢肺炎链球菌 流感嗜血杆克洛等 ) 单用或联合大环内酯类 ;(2)β- 内酰胺类菌 需氧革兰阴性杆菌 /β- 内酰胺酶抑制剂 ( 如阿莫西林 / 克拉维酸 氨苄金黄色葡萄球菌 卡他莫西林 / 舒巴坦 ) 单用或联合大环内酯类 ;(3) 呼吸喹拉菌等诺酮类 肺炎链球菌 流感嗜血杆 (1) 静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射菌 混合感染 ( 包括厌氧大环内酯类 ;(2) 静脉注射呼吸喹诺酮类 ;(3) 静脉菌 ) 需氧革兰阴性杆菌 注射 β- 内酰胺类 /β- 内酰胺酶抑制剂 ( 如阿莫西林 / 金黄色葡萄球菌 肺炎支克拉维酸 氨苄西林 / 舒巴坦 ) 单用或联合静脉注射原体 肺炎衣原体 呼吸大环内酯类 ;(4) 头孢噻肟 头孢曲松单用或联合道病毒等静脉注射大环内酯类 需入住 ICU 的重症患者 A 组 : 无铜绿假单胞菌感染危险因素 B 组 : 有铜绿假单胞菌感染危险因素 肺炎链球菌 需氧革兰阴性杆菌 嗜肺军团菌 肺炎支原体 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌等 A 组常见病原体 + 铜绿假单胞菌 (1) 头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类 ;(2) 静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类 ; (3) 静脉注射 β- 内酰胺类 /β- 内酰胺酶抑制剂 ( 如阿莫西林 / 克拉维酸 氨苄西林 / 舒巴坦 ) 联合静脉注射大环内酯类 ;(4) 厄他培南联合静脉注射大环内酯类 (1) 具有抗假单胞菌活性的 β- 内酰胺类抗生素 ( 如头孢他啶 头孢吡肟 哌拉西林 / 他唑巴坦 头孢哌酮 / 舒巴坦 亚胺培南 美罗培南等 ) 联合静脉注射大环内酯类, 必要时还可同时联用氨基糖苷类 ;(2) 具有抗假单胞菌活性的 β- 内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类 ;(3) 静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类 5 CAP 初始治疗后评价 处理与住院患者出院时机的掌握 1. 初始治疗后 48~72h 应对病情和诊断进行评价有效治疗反应首先表现为体温下降, 呼吸道症状亦可以有改善, 白细胞恢复和 X 线胸片病灶吸收一般出现较迟 凡症状明显改善, 不一定考虑痰病原学检查结果如何, 仍可维持原有治疗 症状显著改善后, 胃肠外给药者可改用同类或抗菌谱相近 或对致病原敏感的制剂口服给药, 采用序贯治疗 2. 初始治疗 72h 后症状无改善或一度改善又恶 转, 同时满足以下 6 项标准时, 可以出院 ( 原有基础疾病可影响到以下标准判断者除外 ):(1) 体温正常超过 24h (2) 平静时心率 100 次 /min (3) 平静时呼吸 24 次 /min (4) 收缩压 90mmHg (5) 不吸氧情况下, 动脉血氧饱和度正常 (6) 可以接受口服药物治疗, 无精神障碍等情况 6 预防戒烟 避免酗酒有助于预防肺炎的发生 预防接种肺炎链球菌疫苗和 ( 或 ) 流感疫苗可减少某些特定人群罹患肺炎的机会 目前应用的多价肺炎链球

17 第三章诊疗指南和专家共识 菌疫苗是从多种血清型中提取的多糖荚膜抗原, 可有效预防 85%~90% 的侵袭性肺炎链球菌的感染 建议接种肺炎链球菌疫苗的人员 : 体弱的儿童和成年人 ;60 岁以上老年人 ; 反复发生上呼吸道感染 ( 包括鼻窦炎 中耳炎 ) 的儿童和成年人 ; 具有肺 心脏 肝脏或肾脏慢性基础疾病者 ; 糖尿病患者 ; 癌症患者 ; 镰状细胞性贫血患者 ; 霍奇金病患者 ; 免疫系统功能失常者 ; 脾切除者 ; 需要接受免疫抑制治疗者 ; 长期居住在养老院或其他护理机构者 187 灭活流感疫苗的接种范围较肺炎链球菌疫苗广泛一些, 建议接种的人员包括 :60 岁以上老年人 ; 慢性病患者及体弱多病者 ; 医疗卫生机构工作人员, 特别是临床一线工作人员 ; 小学生和幼儿园儿童 ; 养老院 老年人护理中心 托幼机构的工作人员 ; 服务行业从业人员, 特别是出租汽车司机, 民航 铁路 公路交通的司乘人员, 商业及旅游服务的从业人员等 ; 经常出差或到国内外旅行的人员

18 . 抗感染分册 188 成人社区获得性肺炎诊断治疗指南(2007) 美国感染病学会 美国胸科学会 实施概要 成人社区获得性肺炎(CAP)与流感一直是美国 的第七大死亡原因 据估计 美国 65岁的成人中 每年有915,900人发生CAP 肺炎的死亡率并没有随 着抗生素的发展 青霉素成为常规治疗而下降 因 此 如何改善CAP患者的治疗已经成为众多组织机 构关注的焦点 目前已有相当多的CAP管理指南并 做了更新 在美国 应用最广泛的是美国胸科学会 (ATS)和美国感染病协会(IDSA)签发的指南 考虑 到因它们各自指南的不同而造成的混乱 IDSA和 ATS组成了一个联合委员会来制定一个统一的CAP 指南 编委会成员由感染科 呼吸科 擅长于呼吸 重症监护等的三类医师组成 虽然本指南总的来说 适用于全世界的任何地区 但由于抗生素耐药模 式 可用药物及卫生保健系统的差异 在美国和加 拿大外的地区使用本指南应谨慎 由于大部分CAP患者求诊于初级医护人员 住 院医师 急诊医师 因此 本指南主要面向此类人 群 然而 经过分析多方面的文献 我们建议他们 在开始时可以请专科医生会诊 本指南提到的病人 和最近发表的健康护理相关肺炎(HCAP)的部分病人 可能出现重叠 居住于护理之家不能行动的病人和 其他需要长期护理机构照顾的病人所患的肺炎 其 流行病学和医院获得性肺炎(HAP)相似 都应该按 照HCAP的指南进行治疗 然而 如果有些病人患 有特殊的病原体 尽管他们的情况符合HCAP的标 准 但最好还是按CAP的指南来管理他们 使他们 获得更好的治疗 1 指南推荐实施 1.应因地制宜地使用CAP指南 以改善医疗和 相关临床结局 (强烈推荐 Ⅰ级证据) 以前的CAP指南使相关的临床结果得到改善 这是我们改进这些指南热情的主要来源 临床预后 结果的参数(表3)都应一直遵循CAP管理指南的各个 部分(表2) 这可以增加已发表指南的适应性 2.在医疗过程中应综合分析 灵活使用CAP指 南 (强烈推荐 Ⅲ级证据) 应用CAP指南使临床结果改善 是上述研究均 综合运用了CAP指南推荐的治疗方案 而不是仅考 虑CAP管理的某一方面 没有一项研究表明 某单 一指标(如距首次抗生素剂量时间)与死亡率下降有 关 CAP指南的重要元素见表2 其中快速 合理的 经验性抗生素治疗与结局改善相关 3.地方CAP指南应旨在改善特异的临床相关结 局 (中度推荐 Ⅲ级证据) CAP的临床预后参数(见表3)可用于评估CAP 指南的实施效果 与不能集中于治疗的某一方面 一样 也不能只研究结局的某一点 因为一个指标 的改善可能伴随另一相关指标的恶化 例如 降低 危重病人住院率 可能增加再次急诊或再住院的人 数 表2 地方性社区获得性肺炎指南的重要元素 所有患者 住院患者在诊断地点起始抗生素治疗 抗生素选择 经验性 特异性 入院决策 氧合状态评估 进入ICU 决策 戒烟 接种流感与肺炎球菌疫苗 随访患者的评估 仅适用住院患者 诊断方面的研究 时机 研究类型 预防血栓栓塞性疾病 早期活动 出现明显的肺炎旁胸腔积液进行胸穿 出院决策 患者教育 表3 社区获得性肺炎的临床相关预后参数 死亡率 住院率 进入重症监护的比例 延迟转入ICU 治疗失败 药物毒性与不良反应 常见病原菌的抗生素耐药 住院时间 30天再住院率 急诊或基层诊所无预约的再访 重返工作岗位/学校/(恢复)日常活动 患者满意度 医疗费用 2 治疗场所的选择 几乎所有CAP管理相关的决定 包括诊断与治 疗 都由对病情的最初评估决定 治疗场所的选择 的决策(如住院Vs门诊 ICU vs普通病区)是cap治 疗进展的重要方面 3 住院收入标准 4.疾病严重程度评分[如CURB-65标准(意识模

19 第三章诊疗指南和专家共识 糊 呼吸频率 低血压 65 岁 )], 或预后模型 ( 如 PSI) 可用于确定哪些 CAP 患者可进行门诊治疗 ( 强烈推荐,Ⅰ 级证据 ) 5. 客观标准或评分应与医生根据主观因素 ( 患者安全 可靠地进行口服治疗的能力, 及有无可利用的门诊支持资源等 ) 所作的决定相结合 ( 强烈推荐,Ⅱ 级证据 ) 虽然评分有助于住院决策, 但仅靠评分就作出决定是不安全的 动态地长时间观察比某一个时间点的评分有助于更准确地作出决择 6. 对 CURB-65 评分 2 的患者, 应采取更有力的治疗, 即住院或有合适可行和有力的家庭卫生保健服务需要保证 ( 中等推荐,Ⅲ 级证据 ) 医生常把能在门诊就得到很好治疗的病人和更希望接受门诊治疗的病人收住入院 客观评分, 如 CURB-65 评分或 PSI, 能帮助确定病人可能更适于门诊治疗 但是对这些评分系统的应用必须结合医生对其它临界因素的判定, 包括安全 可靠口服药物的能力和门诊支持资源的可获得性 4 ICU 收入标准 7. 有感染性休克需用血管升压类药物 或急性呼吸功能衰竭须插管进行机械通气的患者应直接收入 ICU ( 强烈推荐,Ⅱ 级证据 ) 8. 有表 4 中严重 CAP 次要标准中 3 项的患者应直接收入 ICU 或者高水平监控的病房 ( 中度推荐, 证据等级 Ⅱ 级 ) 一些研究表明, 相当部分的 CAP 患者在住院 24~48 小时后被转入 ICU 这些病人的死亡率和发病率似乎比直接收住 ICU 的病人高 相反, 在很多部门,ICU 资源常被过度使用, 而进入 ICU 的 CAP 病人不能从直接从重症监护获益也是问题 遗憾的是, 尚无公开发表的重症 CAP 标准以便能足够地把这些必须收入 ICU 的患者和其他病人区分开来 这份的指南里, 新的基于各危险因素的标准已经建立标准, 尽管之前美国胸科协会 (ATS) 标准继续保留 除了两条主要标准以外 ( 需机械通气和感染性休克 ), 又提出了扩充的次要标准 ( 呼吸频率 >30 次 / 分 ; 氧合指数 (PaO 2 /FiO 2 )<250; 多叶段浸润 ; 意识障碍 ; 血尿素氮 (BUN)>20mg/dl; 感染引起的白细胞减少 ; 血小板减少 ; 体温过低 ; 或者需要积极液体灌注的低血压 ( 表 4) 出现 3 条次要标准建议进入 ICU, 但需要更多前瞻性的研究证实 5 诊断性试验 9. 除了出现多项提示性的临床特征, 通过胸片或其它影像技术证明肺内出现浸润阴影是诊断肺炎必须的, 不论有或没有微生物的数据 ( 中度推荐, Ⅲ 级证据 ) 推荐的针对病因学的诊断试验 : 10. 社区获得性肺炎患者应该进行有针对性的病原学检测, 其重要意义在于当按照临床和流行病学资料推测的病原体被怀疑时, 可以改变标准 ( 经验性 ) 的治疗方案 ( 强烈推荐,Ⅱ 级证据 ) 表 4 严重社区获得性肺炎的标准 次要标准 a 呼吸频率 30 次 /min PaO 2 /FiO 2 b 250 多肺段浸润意识模糊 / 定向障碍尿毒血症 (BUN 20mg/dl) 白细胞减少 c ( 白细胞计数 <4000 个 /mm 3 ) 血小板减少 ( 血小板计数 < 个 /mm 3 ) 低体温 ( 深部体温 <36 ) 低血压, 须进行积极的液体复苏主要标准有创性机械通气感染性休克, 须使用血管升压类药物 189 注 :BUN 为尿素氮 ;PaO 2 /FiO 2 为动脉氧分压与吸入氧浓度之比 ;WBC 为白细胞 a 其他应考虑的标准有 : 低血糖 ( 非糖尿病患者 ) 急性酒精中毒或酒精戒断综合征 低钠血症 不明原因的低谢性酸中毒或乳酸水平升高 肝硬化 无脾症 b 需进行无创性通气可替代呼吸频率 30 次 /min 或 PaO 2 /FiO c 感染是其唯一原因 推荐的诊断性试验存在较多的争议 传统的血及痰培养因为总体上阳性率低及对临床的帮助效率低下而受到人们的反对 然而, 这些培养结果对于某个具体患者的临床治疗来说还是有重要作用, 同时从流行病学角度来说也是非常重要的, 包括基于阳性患者的抗生素的敏感性数据用于制定指南 因此, 一个更加广泛的供各种临床情况推荐的诊断性试验 ( 表 5) 被制定出来, 主要基于两个标准 :(1) 当检验结果有可能改变个体的抗生素治疗 (2) 该试验方法有很高的得益 11.CAP 门诊患者可以选或不选常规的诊断方法诊断病原体 ( 中等推荐,Ⅲ 级证据 ) 12. 对于具有表 5 中列出的临床适应症的住院患者, 需要在治疗前做血培养和咳痰标本的涂片染色和培养 ( 有咳痰的患者 ) 对于没有临床适应症的患者, 这些检查是选择性的 ( 中等推荐,Ⅰ 级证据 ) 13. 如果需要做治疗之前的痰涂片革兰染色和痰培养检查, 则必须要是合格的痰标本, 同时对于标本的收集 传运 处理也要符合要求 ( 中等推荐, Ⅱ 级证据 ) 14. 对于重症 CAP 患者, 至少要做血培养 肺炎军团菌和肺炎链球菌的尿抗原检查 咳痰标本培养 对于气管插管病人, 需要留取将气管内吸出物做病原学检查 ( 中等推荐,Ⅱ 级证据 ) 在 CAP 危重患者, 是许多诊断性检查的明确指征 这些患者至少要做血培养和气管插管患者的气管内吸出物培养 当然, 还需要考虑更多的检测, 如肺炎军团菌和肺炎链球菌的尿抗原检测, 非插管病人则选用咳痰标本革兰染色和培养 而对于不具备表 5 中列出的临床指征患者, 这些诊断性检测是选择性的 ( 但不能认为是错误的 )

20 190 指征 表 5 病原学诊断试验的临床指征 血培养 痰培养 军团菌尿抗原检测 肺炎链球菌尿抗原其他检查 ICU 患者 X X X X X a 门诊患者抗生素治疗无效 X X X 空洞性阴影 X X X b 白细胞减少 X X 酗酒 X X X X 慢性严重肝脏疾病 X X 严重阻塞性 / 结构性肺疾病 X 无脾 ( 解剖性或功能性 ) X X 近期旅行 (2 周内 ) X X c 军团菌尿抗原检测阳性 X d 无需 肺炎链球菌尿抗原检测阳性 X X 无需 胸腔积液 X X X X X e a 如果插管则气管内吸引, 可能支气管镜下或非支气管镜下支气管肺泡灌洗 ;b 真菌和结核杆菌培养 ;c 详见表 8; d 军团菌的特殊培养基 ;e 胸穿和胸水培养 6 抗菌药物治疗急性肺炎可由多种病原菌所致 ( 见表 6) 病人类别 门诊 住院 ( 非 ICU) 住院 (ICU) 表 6 社区获得性肺炎常见病原体 病原体肺炎链球菌肺炎支原体流感嗜血杆菌肺炎衣原体呼吸道病毒肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌军团菌误吸呼吸道病毒肺炎链球菌金黄色葡萄球菌军团菌革兰阴性杆菌流感嗜血杆菌 呼吸道病毒 : 流感病毒 A 和 B, 腺病毒, 呼吸道融合病毒, 以及副流感病毒 经验性抗菌药物治疗 经验性抗菌药物治疗推荐药物与上一版指南相比没有太大改变, 对重症 CAP 经验性抗菌治疗时应联合用药的证据越来越多 在新的建议表中仅增加了一种新上市抗菌药物 : 厄他培南, 作为 β- 内酰胺类替代治疗药物,. 抗感染分册 适用于除铜绿假单孢菌以外革兰阴性菌感染危险因素的住院患者 关于泰利霉素, 委员会在形成最终建议前, 尚在等待美国食品和药品管理局对其安全性进行进一步评价 建议中通常推荐某类抗菌药物而不具体推荐某种抗菌药物, 除非有临床研究结果表明该药更为优越 尽管大多数抗菌药物的总体疗效仍不错, 但强效药物似乎更受偏爱, 因为其可降低抗菌药物筛选耐药的危险 7 门诊治疗 15. 既往健康 无耐药肺炎链球菌感染危险因素 :(1) 大环内酯类 ( 阿齐霉素, 克拉霉素或者红霉素 )( 强烈推荐, 一级证据 ) (2) 多西环素 ( 一般推荐 ; 三级证据 ) 16. 存在合并症, 如慢性心肺肝肾疾病 ; 糖尿病 ; 酒精中毒 ; 恶性肿瘤 ; 脾切除 ; 免疫抑制状态或使用免疫抑制剂 ; 过去 3 个月内使用了抗菌药物 ( 此种情需要改变原来的抗菌药物类型 ) 或具有其它耐药肺炎链球菌感染危险 :(1) 呼吸喹诺酮类 [ 莫西沙星 吉米沙星或左氧氟沙星 (750mg)]( 强烈推荐, 一级证据 ) (2)β- 内酰胺类联合大环内酯类 ( 强力推荐, 一级证据 )[ 高剂量阿莫西林 ( 如 1g tid.) 或者首选阿莫西林 / 克拉维酸钾 (2g bid.); 其它可选药物包括头孢曲松 头孢泊肟和头孢呋新 (500mg bid.); 多西环素可替换大环内酯类 ( 二级证据 )] 17. 高水平 (MIC 16μg/ml) 耐大环内酯类肺炎链球菌高发地区 (>25%), 对任何病人, 包括没有合并症患者, 考虑使用 16 所推荐的方案 ( 中等推荐, 三级证据 ) 8 非 ICU 治疗住院患者 18. 呼吸喹诺酮类 ( 强烈推荐, 一级证据 ) 19.β- 内酰胺类联合大环内酯类药物 ( 强烈推荐, 一级证据 )[ 首选 β- 内酰胺类药物包括头孢噻肟, 头孢曲松和氨苄西林 ; 厄他培南用于选择性的病人 ; 多西环素可替代大环内酯类选择 ( 三级证据 ), 呼吸喹诺酮类可以用于青霉素过敏患者 ] 越来越高的耐药率表明使用单一大环内酯类药物经验性治疗只能用于病情不严重 没有耐药菌感染危险因素的选择性住院病人 但是, 这种单一疗法不常规推荐 9 ICU 住院病人 20.β- 内酰胺类药物 ( 头孢噻肟, 头孢曲松或氨比西林 / 舒巴坦 ) 联合阿奇霉素 ( 二级证据 ) 或氟喹诺酮类药物 ( 一级证据 )( 强烈推荐 )( 对青霉素过敏患者, 推荐呼吸氟喹诺酮类药物和安曲南 ) 21. 对假单胞菌属感染, 使用抗肺炎链球菌, 抗假单胞菌活性的 β- 内酰胺类药物 ( 哌拉西林 / 三唑巴坦, 头孢吡肟, 亚胺培南, 或者美罗培南 ) 联合环丙沙星或左氧氟沙星 (750mg 剂量 ) 或者上述 β- 内酰胺类药物同时联合氨基糖苷类和阿奇霉素或者上述 β- 内酰胺类药物同时联合氨基糖苷类和抗肺炎球菌的氟喹诺酮类 ( 对青霉素过敏患者, 用氨曲南替代上述 β- 内酰胺类药物 ) ( 中等推荐, 三级证据 )

21 第三章诊疗指南和专家共识 22. 对社区获得性耐甲氧苯青霉素金黄色葡萄球菌 (MRSA) 感染, 加用万古霉素或利奈唑胺 ( 中等推荐, 三级证据 ) 绝大部分社区获得性肺炎病原菌感染患者可以通过推荐的经验性疗法得到恰当的治疗 出现 MRSA 作为 CAP 的病原体和感染率小但临床重要的铜绿假单胞菌应当除外 这些病原菌感染具有特殊的流行病学模式和 / 或具有特征性临床表现, 尽管经验性抗菌治疗可以覆盖这些病原体, 但是, 针对这些病原体的诊断试验得益率高, 一旦结果是阴性的, 可以及早停用经验性治疗 感染这些病原体的危险因素包括在表 5 所推荐的扩大的病原学诊断试验的临床指征中 10 针对病原体治疗其它不常见的 CAP 病原体危险因素入表 8, 推荐治疗如表 9 肺炎 ( 中等推荐, 三级证据 ) 大流行流感 26. 患者具有流感表现并已知暴露在家禽 H5N1 感染发病地区需要作 H5N1 流感病毒检测 ( 中等推荐 ; 三级证据 ) 27. 对被怀疑 H5N1 感染人群, 警惕飞沫传播和谨慎履行感染控制方法直到 H5N1 感染被消除 ( 中等推荐 ; 三级证据 ) 28. 对被怀疑 H5N1 感染患者应该使用奥塞米韦 ( 二级证据 ) 及针对流感患者继发细菌性肺炎最主要病原菌肺炎链球菌和金黄葡萄菌的抗菌剂治疗 ( 三级证据 ) ( 中等推荐 ) 13 抗生素首剂给药时间 29. 通过急诊科而住院的病人, 抗生素首剂给药时间应当是还在急诊科时 ( 中等推荐 ; 三级证据 ) 表 8 社区获得性肺炎与特殊病原菌感染相关的流行病学情况和危险因素 患者情况 常见病原体 酗酒 肺炎链球菌 口腔厌氧菌 肺炎克雷伯杆菌 不动杆菌属 结核分枝杆菌 COPD 伴 / 或吸烟 流感嗜血杆菌 铜绿假单胞菌 军团菌属 肺炎链球菌 卡他莫拉菌 肺炎衣原体 误吸 革兰阴性肠道病原菌 口腔厌氧菌 肺脓肿 CA-MRSA 口腔厌氧菌 地方性真菌性肺炎 结核分枝杆菌 非典型分枝杆菌 接触过蝙蝠或鸟的排泄物 组织胞浆菌 接触过鸟类 鹦鹉热衣原体 ( 如为家禽 : 禽流感 ) 接触过兔子 兔热病杆菌 接触过农用牲畜或临产猫 贝氏考克斯菌 (Q 热 ) HIV 感染 ( 早期 ) 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 结核分枝杆菌 除了上述早期的致病菌以外, 还有 : 肺孢子虫 隐球菌属 组织 HIV 感染 ( 晚期 ) 胞浆菌 曲菌 非典型分枝杆菌 ( 特别是堪萨斯分枝杆菌 ) 铜绿假 单胞菌 流感嗜血杆菌 病前 2 周有住宿宾馆或游船史 军团菌属 旅游到过或居住美国西南部 球孢子菌属 汉坦病毒 旅游到过或居住东南部或东亚 类鼻疽假单胞菌 禽流感 SARS 居住地流行流感 流感 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 流感嗜血杆菌 咳嗽超过 2 周, 痉挛性咳嗽, 鸡鸣样呼吸, 呕吐 百日咳博德特氏菌 结构性肺病 ( 如支气管扩张 ) 铜绿假单胞菌 洋葱伯克霍尔德菌 金黄色葡萄球菌 经注射滥用药物者 金黄色葡萄球菌 厌氧菌 结核分枝杆菌 肺炎链球菌 支气管内阻塞 厌氧菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌 生物恐怖背景 炭疽杆菌 ( 炭疽 ) 鼠疫耶氏菌( 鼠疫 ) 兔热病杆菌( 兔热病 ) 注 :CA-MRSA: 社区获得性耐甲氧西林金葡菌 ;COPD: 慢性阻塞性肺病 ;SARS: 严重急性呼吸综合征 11 基于病原体的治疗 23. 在可靠的微生物学方法基础上, 一旦 CAP 病因明确, 直接进行针对病原体的抗生素治疗 ( 中等推荐 ; 三级证据 ) 24. 针对流感, 推荐使用奥塞米韦或扎那米韦及早治疗 ( 症状开始的 48h 内 ) ( 强烈推荐 ; 一级证据 ) 25. 对于症状时间超过 48h 病情简单的流感患者不推荐使用奥塞米韦和扎那米韦 ( 一级证据 ), 但是这些药使用可能会减少住院患者病毒传播或流感性 指南制定委员会认为 CAP 住院患者应该在急诊科给予首次抗生素剂量, 而不是制定一个特殊的起始治疗窗口 14 静脉给药向口服治疗的转换 30. 当患者血流动力学稳定, 临床症状改善, 能够口服药物及胃肠道功能正常时, 给药方式应从静脉向口服转换 ( 强烈推荐, 二级证据 ) 31. 当患者临床体征稳定, 无其它需要治疗的内

22 192. 抗感染分册 表 9 针对特殊病原菌的推荐抗菌药物治疗 病原体首选药物备选药物 肺炎链球菌不耐青霉素, MIC<2μg/ml; 耐青霉素, MIC>2μg/ml 青霉素 G 阿莫西林 基于药敏试验选用药物包括头孢噻肟 头孢曲松 氟喹诺酮 大环内酯类 头孢菌素 ( 口服 头孢泊肟 头孢罗齐 头孢呋辛 头孢地尼 头孢托仑, 或肠外给予 头孢呋辛 头孢曲松 头孢噻肟 a 克林霉素 多西环素 呼吸道喹诺酮万古霉素 利奈唑胺 大剂量阿莫西林 ( 对青霉素 MIC 4μg/ml, 每日 3 克 ) 流感嗜血杆菌 不产 β 内酰胺酶 阿莫西林 b 氟喹诺酮 多西环素 阿奇霉素 克拉霉素 产 β 内酰胺酶 肺炎支原体 / 肺炎衣原体 二代或三代头孢菌素, 阿莫西林 - 克拉维酸大环内酯类 四环素 氟喹诺酮 多西环素 阿奇霉素 克拉霉素 b 氟喹诺酮 军团菌属 氟喹诺酮 阿奇霉素 多西环素 鹦鹉热衣原体 四环素 大环内酯类 贝氏考克斯体 四环素 大环内酯类 兔热病杆菌 多西环素 庆大霉素 链霉素 鼠疫耶氏菌 链霉素 庆大霉素 多西环素 氟喹诺酮 炭疽杆菌 ( 吸入 ) 环丙沙星 左氧氟沙星 多西环素 其他氟喹诺酮 β 内酰胺类 ( 如果对 β 内酰胺类敏感 ) 利福平 克林霉素 氯霉素 肠杆菌科 三代头孢菌素 碳青霉烯类 ( 产超广 β 内酰胺类 /β 内酰胺酶抑制剂 d, 氟喹诺酮 谱 β 内酰胺酶菌株选用 ) c 铜绿假单胞菌 有抗假单胞菌活性的 β 内酰胺类 e + 氨基糖苷类 +( 环丙沙星或左氧氟沙星 f ) f ( 环丙沙星或左氧氟沙星或氨基糖苷类 ) 类鼻疽假单胞菌 碳青霉烯类 头孢他定 氟喹诺酮 TMP-SMX 不动杆菌属 碳青霉烯类 头孢菌素 - 氨基糖苷类 氨苄西林 / 舒巴坦 多粘菌素 金黄色葡萄菌甲氧西林敏感 g 抗葡萄球菌作用青霉素类 头孢唑啉 克林霉素 耐甲氧西林 万古霉素或利奈唑胺 TMP-SMX 百日咳博德特氏菌 大环内酯类 TMP-SMX 厌氧菌 ( 误吸 ) β 内酰胺类 /β 内酰胺酶抑制剂 d 克 碳青霉烯类 林霉 禽流感 奥斯他韦或扎那米韦 结核分枝杆菌 异烟肼 + 利福平 + 乙胺丁醇 + 吡嗪酰胺 球孢子菌属 对免疫功能正常无并发症患者, 通常两性霉素 B 无需治疗, 如治疗可选伊曲康唑 氟康唑 组织胞浆菌 伊曲康唑 两性霉素 B 芽生菌 伊曲康唑 两性霉素 B 注 : 选择时可根据当地药敏结果资料和相关专家意见进行修改, 参照当地情况选用合适剂量 ATS: 美国胸科学会 ;CDC: 疾病预防和控制中心 ;IDSA: 美国感染病学会 ;TMP-SMX: 甲氧苄胺嘧啶 / 磺胺甲 唑 a: 左氧氟沙星 莫西沙星以及吉米沙星 ( 不作为青霉素敏感株的一线用药 ), 环丙沙星适用于军团菌以及大多数革兰阴性杆菌 ( 包括流感嗜血杆菌 ) b: 对流感嗜血杆菌阿奇霉素的活性优于克拉霉素 c: 亚胺培南 / 西司他丁, 美罗培南和厄他培南 d: 革兰阴性杆菌选哌啦西林 / 他唑巴坦 替卡西林 / 克拉维酸 阿莫西林 / 舒巴坦 阿莫西林 / 克拉维酸 e: 替卡西林 哌啦西林 头孢他定 头孢吡肟 氨曲南 亚胺培南 美罗培南 f:750mg 每天 g: 萘夫西林 苯唑西林 氟氯西林

23 第三章诊疗指南和专家共识 科问题, 有一个继续治疗的安全环境就应该出院, 但患者口服治疗时就没有必要住院观察 15 抗生素治疗的疗程 32.CAP 患者的治疗至少需要 5 天, 在中断治疗前必须 48~72 小时无发热, 无或仅有一个 CAP 相关的临床不稳定的症状 ( 见表 10) ( 中等推荐,Ⅱ 级证据 ) 33. 如果起始的抗菌治疗对后来分离的病原体抗菌作用不够, 或者并发肺外感染 ( 如脑膜炎 心内膜炎等 ), 必须延长疗程 ( 弱度推荐,Ⅲ 级证据 ) 表 10 临床稳定的标准 体温 37.8 心率 100 次 / 分呼吸 24 次 / 分收缩压 90mmHg 呼吸室内空气时动脉血氧饱和度 90% 或者氧分压 60mmHg 能够维持口服药物进行治疗精神状态正常 16 其它可以考虑的治疗 34. 对经充分液体复苏仍呈持续性感染性休克的 CAP 患者, 可考虑在入院 24 小时内给予重组活化蛋白 C ( 弱,Ⅱ 级证据 ) 35. 对液体复苏后仍呈低血压的严重 CAP 患者应注意筛查有无隐性肾上腺皮质功能不全 36. 低氧血症或呼吸困难患者, 可谨慎试用无创通气 ; 如果出现严重的低氧血症 ( 氧和指数 PaO 2 /FiO 2 <150) 或双侧肺泡浸润, 则需要紧急气管插管 ( 中等推荐,Ⅰ 级证据 ) 37. 双侧弥漫性肺炎或急性呼吸窘迫综合征患者辅助通气时, 需要低潮气量通气 (6ml/kg) ( 强烈推荐,Ⅰ 级证据 ) 17 无反应肺炎的处理定义及分类 : 38. 基于治疗失败的时间和无反应的类型 ( 见表 11) 建立无反应肺炎可能原因的系统性分类是推荐的 ( 中度推荐,II 级证据 ) 15% 的 CAP 患者可能对初期的抗生素治疗无反应 对这类患者 ( 见表 11) 系统化的处理方法将有助于确定无反应的原因 如果知道了起始的病原学, 确定治疗失败的的原因就会更准确, 因此对于无反应或恶化的危险因素 ( 见表 12) 患者, 侵入性和更广泛的初期病原学诊断是必要的 表 11 无反应性肺炎的类型和病因没有改善早期 (<72h 治疗 ) 正常反应延迟耐药微生物感染没有覆盖病原体药物的敏感性不够肺炎旁胸腔积液 / 肺脓肿医院内二重感染 没有改善医院内肺炎肺外感染非感染因素肺炎并发症 ( 如 BOOP) 误诊 : 肺栓塞 心功能不全 血管炎药物热恶化或进展早期 (<72h 治疗 ) 重症耐药微生物没有覆盖病原体药物的敏感性不够感染扩散肺脓肿 / 肺炎旁胸腔积液心内膜炎 脑膜炎 关节炎不正确的诊断肺栓塞, 吸入,ARDS 血管炎 ( 如 SLE) 延迟医院内二重感染医院内肺炎肺外感染合并症急性加重并发的非感染性疾病肺栓塞心肌梗塞肾功能不全 193 表 12 无反应肺炎相关因素 全部失败 早期失败 危险因素 降低危险 增加危险 降低危险 增加危险 年龄 (>65 岁 ) COPD 肝病 疫苗 胸液 多叶段浸润 空洞 白细胞减少 PSI 分类 军团菌肺炎 革兰阴性菌肺炎 氟喹诺酮类治疗 协调治疗 不协调的治疗 注释 : 数据是危险相关值 COPD 慢性阻塞性肺 病 ;PSI 肺炎严重度指数 18 预防 39. 美国疾病预防控制中心的免疫委员顾问组建 议 : 所有 50 岁以上的人群 易出现流感并发症的人 群 居家密切接触高危人群者及卫生工作者, 均应 接种灭活流感疫苗 ( 强烈推荐, 证据等级 Ⅰ)

24 对于没有慢性基础疾病如免疫缺陷 哮喘或慢性内科疾病的 5~49 岁的人群, 可以选择经鼻腔接种减毒活疫苗 ( 强烈推荐, 证据等级 Ⅰ) 41. 在住院处 门诊及长期疗养机构工作的卫生保健人员, 均应每年常规接种流感疫苗 ( 强烈推荐, 证据等级 Ⅰ) 42. 根据免疫委员顾问组指南, 建议接种多价肺炎链球菌疫苗的人员包括 65 岁以上人群和选择具有其他疾病的高危人群 ( 强烈推荐, 证据等级 Ⅱ) 43. 所有住院的病人均需进行免疫接种状态的评估, 尤其是合并内科疾病的患者 ( 中度推荐, 证据等级 Ⅲ) 44. 疫苗的接种可以在病人出院时进行, 也可以. 抗感染分册 在门诊治疗中进行 ( 中度推荐, 证据等级 Ⅲ) 45. 在秋冬季里, 流感疫苗应在出院时或门诊治疗期间提供给病人 ( 强烈推荐, 证据等级 Ⅲ) 46. 对因 CAP 住院的吸烟患者, 戒烟应作为这些病人的一个目标 ( 中度推荐, 证据等级 Ⅲ) 47. 不愿戒烟的吸烟者亦应接种肺炎链球菌疫苗和流感疫苗 ( 轻度推荐, 证据等级 Ⅲ) 48. 关系到公众健康的肺炎案例应立即报告至州或当地卫生机构 ( 强烈推荐, 证据等级 Ⅲ) 49. 呼吸疾病的卫生管理, 包括洗手和对咳嗽病人口罩或替代品, 应作为减少呼吸道疾病传播的一项措施在门诊和公众场所实施 ( 强烈推荐, 证据等级 Ⅲ) 表格 13 关于疫苗接种预防社区获得性肺炎的建议 因素 多价肺炎链球菌疫苗 灭活流感疫苗 减毒活流感疫苗 使用途径 肌肉注射 肌肉注射 喷鼻 疫苗类型 细菌成分 ( 多糖夹膜 ) 灭活病毒 活病毒 推荐群体 所有大于 65 岁的人群 所有大于 50 岁的人群 5~49 岁的健康包括健康服务人员和有家庭接触的高危人群 H2~64 岁的高危人群 6 个月 ~49 岁的高危人群 正在吸烟者 有家庭接触的高危人群健康服务者 6~23 个月的儿童 免疫接种的特殊高危指征 接种计划 慢性心血管 肺 肾 肝疾病 慢性心肺疾病 ( 包括哮喘 ) 高危人群应避免 糖尿病 慢性代谢疾病 ( 包括糖尿病 ) 脑积液漏 肾功能不全 酒精中毒 血红蛋白病 无脾 免疫抑制状态 / 药物作用 免疫抑制状态 / 药物作用 呼吸功能抑制或有加重风险 美籍居民或阿拉斯加居民 Pregnancy 常驻疗养机构的人员 R 常驻疗养机构的人员接受阿司匹林治疗的 18 岁的人群 以下群体每 5 年后接种一次 : 1) 65 岁的成人, 若其第一次接种是在 65 岁前 (2) 无脾病人 (3) 免疫抑制病人 每年接种 每年接种

25 195 第三章 诊疗指南和专家共识 医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案) 中华医学会呼吸病学分会 医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia,hap)亦称医院内肺炎(nosocomical pneumonia,np)是指患者入院时不存在 也不处感染 潜伏期 而于入院48h后在医院(包括老年护理院 康复院)内发生的肺炎 国际上多数报道HAP发病率 0.5% 1.0% 在西方国家居医院感染的第2 4位 ICU内发病率15% 20% 其中接受机械通气患者高 达18% 60% 病死率超过50% 我国HAP发病率 1.3% 3.4% 是第一位的医院内感染(占29.5%) HAP在病原学 流行病学和临床诊治上与CAP有显 著不同 本指南从HAP的特点出发 并在一定程度 上融入一些医院感染预防与控制的理论与实践 对 临床处理提供指导 以期提高HAP的诊断水平 促 进抗生素合理应用 减少耐药菌的产生和传播 改 善预后 减少发病 1 HAP的临床诊断依据 同CAP 但临床表现 实验室和影像学所见对 HAP的诊断特异性甚低 尤其应注意排除肺不张 心力衰竭和肺水肿 基础疾病肺侵犯 药物性肺损 伤 肺栓塞和ARDS等 粒细胞缺乏 严重脱水患 者并发HAP时X线检查可以阴性 卡氏肺孢子虫肺 炎有10% 20%患者X线检查完全正常 2 HAP的病原学诊断 与CAP的要求与步骤相同 必须特别强调 (1) 准确的病原学诊断对HAP处理的重要性甚过CAP (2)HAP患者除呼吸道标本外常规作血培养2次 (3) 呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养 HAP 特别是机械通气患者的痰标本(包括下呼吸道标本) 病原学检查存在的问题不是假阴性 而是假阳性 培养结果意义的判断需参考细菌浓度 此外 呼吸 道分泌物分离到的表皮葡萄球菌 除奴卡菌外的其 它革兰阳性细菌 除流感嗜血杆菌外的嗜血杆菌属 细菌 微球菌 肠球菌 念珠菌属和厌氧菌临床意 义不明确 (4)在免疫损害宿主应重视特殊病原体 (真菌 卡氏肺孢子虫 分支杆菌 病毒)的检查 (5)为减少上呼吸道菌群污染 在选择性病例应采用 侵袭性下呼吸道防污染采样技术 (6)在ICU内HAP 患者应进行连续性病原学和耐药性监测 指导临床 治疗 (7)不动杆菌 金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞 菌 沙雷菌 肠杆菌属细菌 军团杆菌 真菌 流 感病毒 呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起HAP 的暴发性发病 尤应注意监测 追溯感染源 制定 有效控制措施 3 HAP病情严重程度的评价 1.危险因素 (1)宿主 老年人 慢性肺部疾病 或其它基础疾病 恶性肿瘤 免疫受损 昏迷 吸 入 近期呼吸道感染等 (2)医源性 长期住院特 别是久住ICU 人工气道和机械通气 长期经鼻留 置胃管 胸腹部手术 先期抗生素治疗 糖皮质激 素 细胞毒药物和免疫抑制剂 H 2-受体阻滞剂和 制酸剂应用者 (3)危险因素与病原学分布的相关 性 金黄色葡萄球菌 昏迷 头部创伤 近期流感 病毒感染 糖尿病 肾衰竭 铜绿假单胞菌 长期 住ICU 长期应用糖皮质激素 先期抗生素应用 支气管扩张症 粒细胞缺乏 晚期AIDS 军团菌 应用糖皮质激素 地方性或流行性因素 厌氧菌 腹部手术 可见的吸入 2.病情严重性评价 轻 中症 一般状态较好 早发性发病(入院 5天 机械通气 4天) 无高危 因素 生命体征稳定 器官功能无明显异常 重 症 同CAP 晚发性发病(入院 5天 机械通气 4 天)和存在高危因素者 即使不完全符合重症肺炎规 定标准 亦视为重症 4 HAP的抗菌治疗 1.经验性治疗 (1)轻 中症HAP 常见病原体 肠杆菌科细菌 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 甲氧 西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)等 抗菌药物选 择 第二 三代头孢菌素(不必包括具有抗假单孢 菌活性者) β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂 青霉 素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯 类 (2)重症HAP 常见病原体 铜绿假单胞菌 耐 甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 不动杆菌 肠 杆菌属细菌 厌氧菌 抗菌药物选择 喹诺酮类或 氨基糖苷类联合下列药物之一 ①抗假单胞菌β内 酰胺类如头孢他啶 头孢哌酮 哌拉西林 替卡西 林 美洛西林等 ②广谱β内酰胺类/β内酰胺酶抑 制剂(替卡西林/克拉维酸 头孢哌酮/舒巴坦钠 哌 拉西林/他佐巴坦) ③碳青霉烯类(如亚胺培南) ④ 必要时联合万古霉素(针对MRSA) ⑤当估计真菌 感染可能性大时应选用有效抗真菌药物 2. 抗 病 原 微 生 物 治 疗 ( 1 ) 金 黄 色 葡 萄 球 菌 (MSSA)首选 苯唑西林或氯唑西林单用或联合利 福平 庆大霉素 替代 头孢唑啉或头孢呋辛 克林霉素 复方磺胺甲 唑 氟喹诺酮类 MRSA 首选 (去甲)万古霉素单用或联合利福平或奈替米 星 替代(须经体外药敏试验) 氟喹诺酮类 碳青 霉烯类或壁霉素 (2)肠杆菌科(大肠杆菌 克雷伯 杆菌 变形杆菌 肠杆菌属等)首选 第二 三代头 孢菌素联合氨基糖苷类(参考药敏试验可以单用) 替代 氟喹诺酮类 氨曲南 亚胺培南 β内酰胺 类/β内酰胺酶抑制剂 (3)流感嗜血杆菌 首选 第二 三代头孢菌素 新大环内酯类 复方磺胺甲 唑 氟喹诺酮类 替代 β内酰胺类/β内酰胺酶

26 196 抑制剂 ( 氨苄西林 / 舒巴坦钠 阿莫西林 / 克拉维酸 ) (4) 铜绿假单胞菌 : 首选 : 氨基糖苷类 抗假单胞菌 β 内酰胺类 ( 如哌拉西林 / 他佐巴坦 替卡西林 / 克拉维酸 美洛西林 头孢他啶 头孢哌酮 / 舒巴坦钠等 ) 及氟喹诺酮类 替代 : 氨基糖苷类联合氨曲南 亚胺培南 (5) 不动杆菌 : 首选 : 亚胺培南或氟喹诺酮类联合阿米卡星或头孢他啶 头孢哌酮 / 舒巴坦钠 (6) 军团杆菌首选 : 红霉素或联合利福平 环丙沙星 左氧氟沙星 替代 : 新大环内酯类联合利福平 多西环素联合利福平 氧氟沙星 (7) 厌氧菌 : 首选 : 青霉素联合甲硝唑 克林霉素 β 内酰胺类 /β 内酰胺酶抑制剂 替代 : 替硝唑 氨苄西林 阿莫西林 头孢西丁 (8) 真菌 : 首选 : 氟康唑, 酵母菌 ( 新型隐球菌 ) 酵母样菌 ( 念珠菌属 ) 和组织胞浆菌大多对氟康唑敏感 两性霉素 B 抗菌谱最广, 活性最强, 但不良反应重, 当感染严重或上述药物无效时可选用 替代 :5- 氟胞嘧啶 ( 念珠菌 隐球菌 ); 咪康唑 ( 芽生菌属 组织胞浆菌属 隐球菌属 部分念珠菌 ); 伊曲康唑 ( 曲菌 念珠菌 隐球菌等 ) (9) 巨细胞病毒 : 首选 : 更昔洛韦单用或联合静脉用免疫球蛋白 (IVIG) 或巨细胞病毒高免疫球蛋白 替代 : 磷甲酸钠 (10) 卡氏肺孢子虫 : 首选 : 复方磺胺甲 唑, 其中 SMZ 100mg/(kg d) TMP 20mgmg/(kg d), 口服或静脉滴注,q.6h 替代 : 戊烷脒 2~4mg/(kg d), 肌注 ; 氨苯砜, 100mg/d 联合 TMP 20mg/(kg d), 口服,q.6h 3. 疗程应个体化 其长短取决于感染的病原体 严重程度 基础疾病及临床治疗反应等 以下是一般的建议疗程 : 流感嗜血杆菌 10~14 天, 肠杆菌科细菌 不动杆菌 14~21 天, 铜绿假单胞菌 21~28 天, 金黄色葡萄球菌 21~28 天, 其中 MRSA 可适当延长疗程 卡氏肺孢子虫 14~21 天, 军团菌 支原体及衣原体 14~21 天 5 HAP 抗菌治疗评价和处理 1.HAP 抗菌治疗无效常见原因 (1) 诊断不可靠 : 非感染性原因 病原学诊断不明或评估错误 (2) 病原体清除困难 : 耐药 呼吸道药物浓度不足 ( 药物或解剖因素 ) 感染的肺外扩散 呼吸机有关污染源持续存在 宿主免疫防御机制损害 (3) 二重感染或肺外扩散 (4) 因药物不良反应, 用药受限 (5) 系统性炎症反应被激发, 肺损伤甚至多器官功能衰竭 2. 处理 (1) 确立可靠病原学诊断, 参考药敏或血药浓度等相关测定, 慎重和周密地制定或调整治疗方案 (2) 消除污染源, 防止交叉感染 (3) 防止其他可能引发或加重肺损伤的因素 6 HAP 的预防 1. 患者取半坐位以减少吸入危险性 2. 诊疗器械特别是呼吸治疗器械严格消毒 灭菌, 切实执行无菌操作制度 医护人员洗手是减少和防止交叉感染的最简便和有效措施之一 3. 尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间 减少鼻胃插管和缩短留置时间 尽量避免或减少使用 H 2 - 受体阻滞剂和抗酸剂, 或以硫糖铝取代之. 抗感染分册 4. 选择性胃肠道脱污染和口咽部脱污染预防 HAP 有待进一步研究, 目前不提倡使用 避免呼吸道局部应用抗生素 附录 Ⅰ 肺炎相关部分术语界定及说明 1. 下呼吸道感染 : 指声门以下的气道感染, 主要有急性气管 - 支气管炎 慢性支气管炎合并感染 支气管扩张症合并感染 通常也包括肺炎 2. 急性气管 - 支气管炎 : 以累及气管 - 支气管为特征 区别于上呼吸道感染和肺炎而相对独立的一种急性炎症, 一般仅表现为咳嗽 咳痰, 少数病人可以有发热和全身症状 病原体以病毒为主 3. 慢性支气管炎合并感染 : 症状加重, 并出现脓性痰 其病原体主要为肺炎链球菌 流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌等 4. 肺脓肿 : 指肺炎坏死形成脓腔 常见的诱因是吸入, 常为需氧菌和厌氧菌混合感染 5. 吸入性肺炎 : 指内源性或外源性物质吸入下呼吸道, 其病理变化包括化学性肺炎 机械性阻塞和细菌性感染, 后者主要为口咽部细菌包括厌氧菌 导致吸入的因素有意识障碍 吞咽功能失调 胃液返流 神经肌肉疾病 ( 多发性硬化 Parkinson's 病 重症肌无力等 ) 会厌屏障功能破坏等 6. 非典型肺炎 : 相对于经典的大叶性肺炎而言, 早年肺炎支原体肺炎病原体尚未完全明确时, 因其表现不够典型而用此称, 也曾泛指通常细菌以外的病原体所致肺炎 现主要指肺炎支原体 肺炎衣原体和军团杆菌引起的肺炎, 这些病原体亦称非典型病原体 倡用此称在于它的治疗选择, 即大环内酯类抗生素非常有效 但 非典型肺炎 之称在概念上有欠准确和规范, 仍应强调具体的病原学诊断 附录 Ⅱ 成人呼吸系统感染常用抗微生物药物剂量和方法 CAP 及 HAP 患者常用抗微生物药物的剂量和使用方法可参考表 1

27 第三章诊疗指南和专家共识 197 表 1 成人呼吸系统感染常用抗微生物药物剂量和方法 药物口服剂量胃肠外给药剂量 青霉素类 青霉素 G(penicillinG) 80 万 U~1000 万 U/d i.m. i.v. 或 i.v.gtt.,q.4~6h 青霉素 G 钾盐不宜静注, 普鲁卡因青霉素 G 仅适用于肌注 青霉素 V(penicillinV) 2g/d,qid. 氨苄西林 (ampicillin) 1~2g/d,qid. 4~12g/d,i.v.gtt.,q.6h 氨苄西林 / 舒巴坦钠 (ampicillin/sulbactam) 阿莫西林 (amoxicillin) 阿莫西林 / 克拉维酸 (amoxicillin/clavulanate) 替卡西林 / 克拉维酸 (ticarcillin/clavulanate) 哌拉西林 (peperacillin) 哌拉西林 / 他佐巴坦 (peperacillin/tazobactam) 0.75~1.5g/d,bid. 1.5~4g/d,tid. 1.5~3g/d,tid. 6~12g/d,i.v.gtt. 或 i.m.,q.6~8h 3.6~4.8g/d,i.v.gtt.,q.6~8h 12.6~25.6g/d,i.v.gtt.,q.4~6h 4~16g/d,i.v.gtt. 或 i.m.,q.4~6h 13.5g/d,i.v.gtt.,q.8h 美洛西林 (mezlocillin) 2~4g/d,q.6h 12~18g/d,i.v.gtt.,q.4~6h 头孢菌素类 头孢氨苄 (cefalexin) 1~2g/d,qid. 头孢唑啉 (cefazolin) 2~6g/d,i.v.gtt. 或 i.m.,q.6~12h 头孢拉啶 (cefradine) 1~2g/d,qid. 2~6g/d,i.v.gtt. 或 i.m.,q.6~12h 头孢呋辛 (cefuroxime) 2.25~4.5g/d,i.v.gtt. 或 i.m.,q.6~8h 头孢呋辛酯 (cefuroxime axetil) 0.5~1g/d,q.12h 头孢西丁 (cefoxitin) 3~12g/d,i.v.gtt. 或 i.m.,q.6~8h 头孢克洛 (cefaclor) 0.75~1.5g/d,q.8h 头孢曲松 (ceftriaxone) 头孢噻肟 (cefotaxime) 1~2g/d,i.v.gtt. 或 i.m.,q.24h 2~12g/d,i.v.gtt. 或 i.m.,q.6~8h 头孢布烯 (cefobid) 0.4g/d,q.12~24h 头孢哌酮 (cefoperazone) 头孢哌酮 / 舒巴坦钠 (cefoperazone/sulbactam) 头孢他啶 (ceftazidime) 2~8g/d,i.v.gtt. 或 i.m.,q.8~12h 2~8g/d,i.v.gtt. 或 i.m.,q.8~12h 2~6g/d,i.v.gtt. 或 i.m.,q.8~12h 其他 β 内酰胺类 亚胺培南 / 西司他丁 (imipenem/cilastatin) 氨曲南 (aztreonam) 庆大霉素 (gentamycin) 阿米卡星 (amikacin) 妥布霉素 (tobramycin) 奈替米星 (netilmicin) 氨基糖苷类 1.5~4g/d,i.v.gtt.,q.6~8h 1.5~6g/d,i.v.gtt., 或 i.m.,q.6~8h 3~5mg/(kg d)(1mg 1000U),i.v.gtt. 或 i.m., q.12~24h 15mg/(kg d)(1mg 1000U),i.v.gtt. 或 i.m.,q.12~24h 3~5mg/(kg d)(1mg 1000U),i.v.gtt. 或 i.m., q.8~24h 4~6mg/(kg d)(1mg 1000U),i.v.gtt. 或 i.m., q.12~24h

28 198. 抗感染分册 大环内酯类 红霉素 (erythromycin) 1~2g/d,q.6~8h 1~4g/d,i.v.gtt.,q.6h 罗红霉素 (roxithromycin) 0.3g/d,bid. 克拉霉素 (clarthromycin) 0.5~1g/d,q.12h 1g/d,i.v.gtt.,q.12h 阿齐霉素 (azithromycin) 多西环素 (doxycycline) 二甲胺四环素 (minocycline) 0.5g 第 1 天, 以后 0.25g/d,qd. 4d, 或 0.5g/d,qd. 3d 四环素类 首剂 0.2g, 以后 0.1g,q.12~24h 首剂 0.2g, 以后 0.1g,q.12h 氯霉素 (chloramphenicol) 1~2g/d,q.6h 50~100mg/(kg d),i.v.gtt.,q.6h 氧氟沙星 (ofloxacin) 环丙沙星 (ciprafloxacin) 左氧氟沙星 (levofloxacin) 司帕沙星 (sparfloxacin) 林可霉素 (lincomycin) 克林霉素 (clindamycin) 万古霉素 (vancomycin) 去甲万古霉素 (norvancomycin) 复方磺胺甲 唑 (SMZ/TMP) 氨苯砜 (dapsone) 二性霉素 (amphotericinb) 0.4~0.6g/d, q.8~12h 0.5~1.5g/d, q.8~12h 0.3~0.4g/d, q.8~12h 0.2g/d,qd. 0.6~1.8g/d,tid. 或 qid. 氟喹诺酮类 其他 0.2~0.4g/d,i.v.gtt.,q.12h 0.2~0.4g/d,i.v.gtt.,q.12h 1.2~1.8g/d,i.m.,q.8~12h;1.2~2.4g/d,i.v.gtt., q.8~12h 0.6~1.8g/d,i.m. 或,i.v.gtt.,q.8~12h 1~2g/d,i.v.gtt.,q.8~12h 0.8~1.6g/d,i.v.gtt.,q.12h 2 片 bid.( 普通感染 ) SMZ 100mg/(kg d),i.v.gtt.,q.6h( 卡氏肺孢子虫 ) 0.1g/d,qd. 抗真菌药 开始 1~5mg, 或按 0.02~0.1mg/(kg d), 以后每日或隔日增加 5mg 至 0.6~0.7mg/(kg d), 总量 1~2g 氟康唑 (fluconazolc) 0.1~0.4g/d,q.12h 0.2~0.4g/d,i.v.gtt.,q.12~24h 伊曲康唑 (itraconazole) 氟胞嘧啶 (fluorocytosine) 金刚烷胺 (amantadin) 阿昔洛韦 ( 无环鸟苷 ) (aciclovir) 更昔洛韦 ( 丙氧鸟苷 ) (ganciclovir) 0.2~0.4g/d,q.12h 0.1~0.15g/(kg d), q.6~8h 抗病毒药 0.2mg/d,q.12h 0.8~1g/d,q.6~8h 0.1~0.15g/(kg d),q.8~12h 10~15mg/(kg d),i.v.gtt.,q.8~12h 5~10mg/(kg d),i.v.gtt.,q.12~24h 注 :qid.:1 天 4 次 ;bid.:1 天 2 次 ;tid.:1 天 3 次 ;qd.: 每天 ;q.6h: 每 6 小时 ;q.8~12h: 每 8~12 小时 ; i.m.: 肌肉注射 ;iv: 静脉注射 ;i.v.gtt.: 静脉滴注

29 199 第三章 诊疗指南和专家共识 成年人医院获得性肺炎 呼吸机相关肺炎和医疗相关肺炎的 诊疗指南 美国胸科学会(ATS) 美国传染病学会(IDSA) 1 摘要 自从最初的美国胸科学会(ATS)1996年医院获 得性肺炎的指南发表以来 已经出现了很多新的 进展 迫切需要一个新的循证的医院获得性肺炎 (HAP)[包括医疗相关肺炎(HCAP)和呼吸机相关肺 炎(VAP)]的指南 这份文件是由ATS和美国传染病 学会(IDSA)的一个联合委员会编写的 重点是成年 人细菌性肺炎的流行病学和发病机制 强调了可以 改变的感染危险因素 另外 综述了HAP的微生物 学 重点介绍了多重耐药(MDR)的病原细菌 例如 铜绿假单胞菌 不动杆菌属 以及耐甲氧西林的金 黄色葡萄球菌 对诊断有关的争议进行了讨论 强 调了首诊对下呼吸道标本要进行病原菌检查 以及 临床检查和细菌学检查方法的理论依据 可以采用 有助于直接选择合理的抗生素治疗的 半定量 或 定量 微生物学检查方法 我们还提供了在未缓 解的肺炎患者中进行其它诊断和治疗评价的建议 这是一份循证的文件 重点是VAP的问题 因为无 插管的患者中HAP的资料以及HCAP的资料很少 通过外推 没有插管和没有机械通气的患者应当像 VAP患者一样来处理 应当采用同样的方法来确定 具体病原菌感染的危险因素 这份循证的HAP VAP和HCAP诊疗指南的主 要目的是在早期以充足的给药剂量进行恰当的抗生 素治疗 同时根据微生物学培养和患者的临床治疗 效果 通过对初始抗生素治疗的降阶梯疗法 将疗 程缩短到最短有效时间 从而避免过量使用抗生 素 本指南发现每个医院的细菌学情况有所不同 不同时间的细菌学情况也有差异 建议根据当地的 微生物学数据修改治疗建议使其适合当地的具体情 况 初始经验性抗生素治疗的规则包括2组患者 一组不需要广谱抗生素治疗 因为这些患者有早发 性HAP VAP或HCAP 没有MDR病原菌的危险因 素 第二组需要广谱抗生素治疗 因为是晚发性肺 炎或者有MDR病原菌感染的其它危险因素 这份新的循证的指南中提出的一些主要建议和 原则如下 (1)HCAP包括在HAP和VAP的范畴内 HCAP患者需要采用针对MDR病原菌的治疗 (2)所 有患者在抗生素治疗之前需要进行下呼吸道培养 但是重症患者中采集培养标本不能延误治疗 (3) 半定量 或 定量 培养资料均可用于HAP患者 的处理 (4)下呼吸道培养标本可以通过支气管镜 采集或不通过支气管镜采集 可以定量培养或者半 定量培养 (5)定量培养有助于提高HAP诊断的特异 性 没有什么有害的后果 可以根据当地的专业水 平和经验采用特异性的定量培养技术 (6)在过去 72小时中抗生素治疗没有改变的情况下做过培养的 患者中 可以根据下呼吸道标本培养阴性停止抗生 素治疗 (7)早期 合理 广谱的抗生素治疗应当有 充足的给药剂量 以优化抗菌疗效 (8)经验性治 疗方案应当包括与患者最近所用的抗生素种类不同 的抗生素 (9)在HAP的治疗中应当慎用针对特定病 原菌的联合治疗 与一种β-内酰胺类抗生素联合 治疗铜绿假单胞肺炎的时候应当考虑氨基糖苷类短 程(5天)治疗 (10)利奈唑胺是万古霉素的替代治疗 药物 未被证实的前期资料提示它对确诊为耐甲氧 西林金葡菌所致的VAP可能具有优势 (11)应当考 虑用粘菌素治疗由耐碳青霉烯类不动杆菌属所致的 VAP患者 (12)雾化吸入抗生素作为辅助治疗对某 些MDR病原菌所致的VAP患者可能有一定价值 (13)一旦有了下呼吸道培养结果以及患者临床治疗 有效的资料 应当考虑抗生素的降阶梯治疗 (14) 对于最初接受合理治疗并且临床效果好 没有非 发酵革兰阴性杆菌感染证据的单纯性HAP VAP或 HCAP患者 建议采用比较短程的抗生素治疗(7 8 天) 2 前言 和所有指南一样 这些新的建议 虽然是按证 据分级的 也需要验证其对HAP VAP和HCAP患 者预后的影响 另外 本指南指出了知识不完善的 方面 这些方面可以用于提出将来研究的议程 尽管抗微生物治疗方面取得了进步 支持性医 疗模式也得到了改善 采用了大量的预防措施 但 医院获得性肺炎(HAP) 呼吸机相关肺炎(VAP)和医 疗相关肺炎(HCAP)仍然是患病和死亡的重要原因 HAP的定义是入院后48小时或48小时后所发生的肺 炎 在入院时不处于潜伏期 HAP可以在医院病房 中治疗 病情严重时也可以收入重症监护病房(ICU) 治疗 VAP是指气管内插管后48 72小时之后所发 生的肺炎 虽然没有包括在这个定义中 但有些患 者在出现严重的HAP后可能需要插管 也应当按与 VAP患者类似的方法处理 HCAP包括感染前90天 内入住急性病医院2天或多天的所有患者 护理院 或长期疗养院中的居民 本次感染前的30天中接受 过静脉抗生素治疗 化疗或伤口护理 或者到医院 门诊或血透门诊就诊过的患者 虽然本文件的重点 是HAP和VAP 但多数原则与HCAP的诊疗原则相 重叠 因为现有资料的大部分来自VAP患者 来自 无插管患者的微生物学资料可能不太准确 所以 我们的信息多数是来自VAP患者 但可以外推到所 有HAP患者 特别强调了特定病原菌感染的危险因 素 本指南是美国胸科学会发表的1996年HAP共识 声明的更新版本 原则和建议主要是根据委员会成

30 200 员在美国胸科学会 (ATS) 和美国传染病学会 (IDSA) 联合举办的一个研讨会上发表的资料 该委员会的成员包括对 HAP VAP 和 HCAP 的临床和研究方面感兴趣的肺科 重症医疗和传染病专家 该组织对流行病学 发病机制 细菌学 诊断和抗微生物治疗的主要方面都进行了审议 治疗建议的重点是抗生素选择和患者分层 ; 没有讨论对肺炎的辅助性非抗生素治疗, 但这方面的信息另有介绍 本文件中关于降低肺炎风险的建议仅限于与肺炎的发病机制有关的主要的 可改变的危险因素, 以避免与美国疾病控制和预防中心 (CDC) 以及医院感染控制规范顾问委员会 (HICPAC) 制订的更为全面的预防医疗相关肺炎的指南内容重复 我们这份文件的目的是为细菌所致的免疫功能正常的成年人 HAP VAP 或 HCAP 患者的初始评价和处理提供一个框架, 不包括已知为人免疫缺陷病毒 (HIV) 感染 血液系统恶性肿瘤 化疗诱导的中性粒细胞减少 器官移植等所致的免疫抑制患者 开始的时候,ATS/IDSA 指南委员会成员认识到目前许多 HAP VAP 或 HCAP 患者被多重耐药的 (MDR) 病原菌感染, 初始经验性抗生素治疗难以清除这些细菌 同时, 委员会成员认识到许多研究表明, 过多使用抗生素是促使抗生素耐药病原菌分离率升高的重大因素 下述四大原则有助于 HAP VAP 和 HCAP 的处理 :(1) 避免对 HAP VAP 或 HCAP 不进行治疗或治疗不充分, 因为不立即进行合理和充分的治疗一直都是与死亡率升高有关的危险因素 (2) 认识到不同医院之间, 同一个医院不同部位以及不同时间的细菌学存在差异, 用这一信息根据各种特定的场所改变对恰当抗生素治疗方案的选择 (3) 通过强调准确诊断 根据下呼吸道培养的结果修改治疗方案并且将疗程缩短到最短的有效时间, 从而避免滥用抗生素 (4) 针对可改变的危险因素应用预防策略 制订这个 ATS/IDSA 指南的目的是用于对拟诊 HAP VAP 或 HCAP 的患者的初始处理 根据常见病原菌预期的药敏情况给出了治疗规则, 并且给出了一般可以实现最初合理抗生素治疗的治疗方案 本指南不是要取代临床判断, 而是要给出患者处理方面的一个组织框架 每种具体的临床情况都高度复杂, 知识丰富的医生根据某个患者所有的可用信息所做出的判断对于最佳的临床处理是必不可少的 随着实验室资料和临床资料越来越多, 治疗往往需要进一步优化或修改 最后, 我们的委员会意识到这些指南将随着时间而改变, 有了新的信息, 我们目前的建议也需要进行更新 根据美国胸科学会关于成年人社区获得性肺炎治疗指南中的内容改编 3 制订本指南所采用的方法 ATS/IDSA 指南委员会先召开了小组会议, 给每个成员分配一个专题进行综述, 并向整个小组进行介绍 指南中的每个专题都由一个以上的委员会成员审阅, 在介绍情况之后, 委员会对资料进行讨. 抗感染分册 论, 起草建议 两个委员会成员负责编写文件中的一个部分, 写出包括所有部分的文件草稿, 分发给所有委员会成员进行审阅和并征求意见 然后对该指南进行修改, 分发给委员会成员进行最后征求意见 这份最终声明是这一过程的结果, 代表了绝大多数委员会成员的意见 我们的循证建议中所用的分级系统以前曾用于更新版的 ATS 社区获得性肺炎 (CAP) 的声明, 高级 (I 级 ) 中级 (Ⅱ 级 ) 和低级 (Ⅲ 级 ) 证据的定义总结在表 1 中 考虑了截至 2004 年 7 月所有可以利用的相关的 经同行审阅的研究 多数文献是观察性的, 只有少数治疗试验是按前瞻性随机试验的方式操作的 证据级别 I 级 ( 高 ) 表 1 用于判定建议力度的循证分级系统 定义 证据来自完善的随机对照试验 II 级 ( 中 ) 证据来自有良好设计但没有随机化的对照试验 ( 包括队列研究 病例系列报道和病例对照研究 ) II 级证据的研究还包括对疾病谱和 / 或微生物病因进行系统性分析的任何大规模病例系列 III 级 ( 低 ) 证据来自病例研究和专家意见 某些情况下治疗建议来自没有临床观察的抗生素药敏数据几乎所有关于细菌性 HAP 危险因素的循证资料都来自于观察性研究, 观察性研究不能区别是因果关系还是非因果关系 其中多数研究的重点是 VAP 患者, 但委员会把危险因素和细菌学之间的关系外推到了所有 HAP 患者, 包括 HCAP 患者 最后的因果关系证据以及理想情况下预防 HAP VAP 和 HCAP 的最佳策略应当依据前瞻性的随机试验 但是, 往往由于定义 研究设计和所研究的特定人群方面的差异, 这些试验的结果会相互矛盾, 这种情况下推荐的意见还要打折扣 另外, 循证的建议是不断演变的, 可能随新的治疗方法的出现以及新的干预方法改变疾病的自然史而发生改变 4 流行病学 4.1 发病率 HAP 常常是由细菌引起的, 目前是美国第二位最常见的医院感染, 其发病率和死亡率都很高 发生 HAP 会使每个患者的住院时间延长 7~9 天, 据报道 HAP 可使每个患者的费用额外增加 $40,000 以上 虽然 HAP 不是要求报告的疾病, 但现有数据提示其发生率为每千次住院中有 5~10 例, 机械通气的患者中发生率升高 6~20 倍 VAP 的确切发生率往往很难确定, 因为可能和其它下呼吸道感染, 例如机械通气患者中的感染性气管支气管炎等有重叠 确切的发病率很大程度上取决于肺炎病例的定义和所评价的人群 例如, 与下呼吸道分泌物的定量培养相比, 通过定性或半定量痰培养诊断出的 VAP 发病率可能高 2 倍 HAP 可占所有 ICU 感染的 25%, 占所有抗生素处方量的 50% 以上 VAP 在所有插管的患者中发生

31 第三章诊疗指南和专家共识 率可占 9%~27% 在 ICU 患者中, 近 90% 的 HAP 发生于机械通气过程中 机械通气的患者中,HAP 发病率随通气时间的延长而升高 在住院过程中的早期 VAP 的危险性最高, 据估计通气的前 5 天中发生率为 3%/ 天, 通气的第 5~10 天中发病率为 2%/ 天, 此后发病率为 1%/ 天 因为多数机械通气是短期的, 所有 VAP 中约一半发生于机械通气的前 4 天中 插管过程本身也导致感染的危险, 急性呼吸功能衰竭的患者采用无创性通气进行处理的时候, 医院内肺炎不太常见 肺炎发生的时间是一个重要的流行病学变量, 也是 HAP 和 VAP 患者特定病原菌和预后结果的危险因素 早发性 HAP 和 VAP 是指发生于住院后的最初 4 天内, 预后往往比较好, 由敏感细菌所致的可能性比较大 迟发性 HAP 和 VAP( 住院 5 天或 5 天后 ) 由多重耐药 (MDR) 均所致的可能性比较大, 此类肺炎患者的死亡率和患病率高 但是, 过去的 90 天内用过抗生素或者住过医院的早发性 HAP 患者被 MDR 病原菌定植和感染的危险性较高, 应当按治疗迟发性 HAP 或 VAP 相似的方法进行治疗 ( 表 2) 表 2 引起医院获得性肺炎 医疗相关肺炎和呼吸机相关肺炎的多重耐药病原菌的危险因素 以前的 90 天内用过抗菌治疗 本次住院 5 天或 5 天以上 社区或该医院中的这个病房中抗生素耐药的发生率高 有 HCAP 的危险因素 : 以前的 90 天内有过 2 天的住院居住在护理院或长期疗养院中家庭输液治疗 ( 包括抗生素 ) 30 天内有长期透析家庭伤口护理家庭成员携带有多重耐药菌 有免疫抑制性疾病和 / 或采用免疫抑制治疗 HAP 的粗死亡率可能高达 30%~70%, 但这些病情危重的 HAP 患者中, 许多人是死于基础疾病, 而不是死于肺炎 HAP 相关的死亡率或 归因死亡率 在 VAP 的几个病例匹配研究中估计在 33% 到 50% 之间 死亡率升高与菌血症有关, 特别是铜绿假单胞菌或不动杆菌属的菌血症, 与内科疾病有关而与外科疾病无关, 还与无效的抗生素治疗有关 采用类似方法进行的其它研究按照基础病情的严重程度未能发现任何由 VAP 所致的归因死亡, 提示对转归的影响不确定 4.2 病因学免疫功能正常的人中,HAP VAP 和 HCAP 可能由多种多样的病原菌所致, 也可能由多种细菌共同所致, 罕见的情况下可以是由病毒或真菌所致 常见的病原菌包括需氧革兰阴性杆菌如铜绿假单胞菌 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌, 以及不动杆菌属 在美国, 革兰阳性球菌如金葡菌, 尤其是耐甲氧西林的金葡菌 (MRSA), 引起的感染越来越多 金葡菌肺炎在糖尿病 头颅创伤和 ICU 患者中更为 201 常见 远端气管标本中的口咽部正常菌群 ( 草绿色链球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 奈瑟菌属和棒状杆菌属 ) 明显增多, 其意义难以解释, 但这些细菌在免疫缺陷者和部分免疫功能正常的人中可引起感染 多重细菌感染的发生率有很大差异, 但似乎有增多趋势, 在成人呼吸窘迫综合征 (ARDS) 患者中特别高 引起 HAP 的具体 MDR 病原菌的检出率随医院 患者人群 抗生素暴露情况 ICU 患者类型以及时间的不同可能有所不同, 这说明特别需要当地及时的监测数据 涉及厌氧菌的 HAP 可能发生于未插管患者吸痰之后, 但在 VAP 患者中很少见 老年患者是一个千差万别的肺炎 ( 尤其是 HCAP) 患者人群 长期疗养院中的老年人有多种多样的病原菌, 与迟发性 HAP 和 VAP 中的病原菌情况非常相似 El-Solh 在 104 例 75 岁的老年重度肺炎患者中进行了一项研究, 发现金葡菌 (29%) 肠道革兰阴性杆菌 (15%) 肺炎链球菌(9%) 和假单胞菌属 (4%) 是护理院获得性肺炎最常见的病因 在对 52 例 70 岁用抗生素治疗 72 小时无效的长期疗养者进行的另一项研究中, 通过有创诊断方法 ( 支气管镜检查 ) 发现 MRSA(33%) 革兰阴性肠道杆菌(24%) 和假单胞菌属 (14%) 是最常见的病原菌 后一个研究中,72% 的患者有至少 2 种合并症, 而 23% 的人有 3 种合并症 没有机械通气的 HAP 和 HCAP 患者中, 有关细菌学以及特定病原菌危险因素的资料很少 北卡罗莱纳大学综合性的全院医院感染监测得到的数据描述了 2002~2003 年间无插管患者中引起 VAP 和医院获得性肺炎的病原菌 (D.Weber and W.Rutala, 未发表资料 ) 有感染的机械通气患者中,92% 分离到了病原菌, 有感染但无通气的患者中,77% 分离到了病原菌 总体上, 无机械通气患者的细菌学与机械通气患者中的情况相似, 包括 MDR 病原菌感染的情况, 如耐甲氧西林的金葡菌 (MRSA) 铜绿假单胞菌 不动杆菌属和肺炎克雷伯菌 事实上, 有些细菌 (MRSA 和肺炎克雷伯菌 ) 在无通气的患者中比通气的患者中常见, 而某些耐药的革兰阴性杆菌 ( 铜绿假单胞菌 嗜麦芽窄食单胞菌和不动杆菌属 ) 在 VAP 患者中更常见 但是, 后面一组更为耐药的革兰阴性杆菌在无通气的患者中检出率也比设计经验性治疗方案时所认为的发生率高 在无通气患者中进行的研究没有明确这一人群是否有不同于通气患者中的 MDR 危险因素 某些多重耐药菌的发生 : 住院患者中 MDR 病原菌所致 HAP 的发生率有了很大升高, 特别是在重症监护患者和移植患者中 MDR 病原菌定植和感染的危险因素总结在表 2 中 根据具体病原菌对抗生素耐药机制的资料可以对这些病原菌的适应性有新的认识 1. 铜绿假单胞菌 : 铜绿假单胞菌是引起 HAP/ VAP 的最常见 MDR 革兰阴性菌, 对许多抗菌药具有内在的耐药性 这种耐药性由多种外排泵介导, 这些外排泵可以一直表达, 也可以通过突变而上调其