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翱顾
5 years ago
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1 社区呼吸道感染初始经验治疗策略范红四川大学华西医院呼吸科

2 社区获得性呼吸道感染是急诊科常见的感染类型国外学者研究表明 :75% 的社区获得性肺炎 (CAP) 在急诊科进行初始诊断和治疗 1 下呼吸道感染是最常见的感染类型 (AECOPD/CAP) 3 急诊就诊患患者数 ( 人 ) 我国每年因呼吸道感染到急诊科就诊的患者人数逐年增加 1 (N=29637) 2003 年 2004 年 2005 年 2006 年 AECOPD CAP 感染性腹泻泌尿道感染胆道感染其他一项回顾性分析 2003 年 1 月 1 日年 12 月 30 日急诊科就诊资料完整的病例的研究, 其中包括例急诊病例及 507 例急诊死亡病例 2 1. 薛晓艳. 中华急诊医学杂志.2006;12: 唐锐先等. 中国急救医学.2007;10: 何礼贤等. 第十一次全国急诊医学学术交流会论文集 :43-46.

3 经验性抗菌治疗是急诊科处理感染的基本手段急诊患者早期经验给予抗菌药物治疗是挽救患者生命的有效手段循证医学表明 : 到达医院 4h 内给予抗菌药物的病死率低于 4h 后, 而且住院时间短于后者死亡率 (%) 6.8 vs 7.4 住院 5 天者比例 (%) 42.1vs 45.1 薛晓艳. 中华急诊医学杂志.2006;12: Houck PM et al. Arch Intern Med 2004; 164:

4 微生物学检查的意义 (ERS 意见 ) 积累流行病学资料, 便于制定将来经验用药策略 ; 有时可以有助于指导个体患者的抗菌治疗 ; 尚无研究证明微生物学检查有助于改善预后 ; 即使找到特定病原菌, 还应考虑到混合感染的可能性 (5%~38%), 不要盲目选用窄谱抗生素或降级治疗 ERJ 2005;26:

5 在新的社会环境因素变迁情况下, 混合感染越来越多见, 也日益复杂社会人群的变化与感染性疾病发病率的关系患者年老及免疫功能低下患者越来越多社会流动人群增加 ( 感染传播几率增大 ) 疾病病原体药物抗菌药物免疫力低下, 导致细菌或病毒感染细菌感染根据急诊患者及社区获得性呼吸道感染病原学特点合理选择抗菌药物经验性治疗病毒感染继发

6 社区获得性呼吸道感染诊疗思维诊断患者入院进行病情评估治疗场所选择病原体评估非感染患者经验性选择抗菌药物治疗感染患者根据病原学结果修正诊断及治疗方案病原学检查细菌非典型病原体病毒其它混合感染? 致病原是否耐药及耐药性如何

7 社区获得性呼吸道感染诊治思维正确的诊断是否感染? 贯穿始终的问题, 并不断修正严重程度的评价和宿主因素抗感染治疗方案的合理选择病原体与抗菌药物恰当应用非抗菌药物治疗手段

8 感染与非感染性疾病的区分感染性肺疾病 - 急性支气管炎 - 慢性支气管炎急性发作 - 支气管扩张继发感染 - 社区获得性肺炎非感染性肺疾病 - 外源性过敏性肺泡炎 ( 病史 ) - 嗜酸细胞性肺炎 - 原发性血管炎 - 弥漫性肺泡出血

9 CAP 的临床诊断依据 1. 新近出现的咳嗽咳痰或原有呼吸道疾病症状加重咳痰或原有呼吸道疾病症状加重, 并出现脓性痰, 伴或不伴胸痛. 2. 发热 3. 肺实变体征和 ( 或 ) 闻及湿性哕音 4.WBC>10 X 10 9 /L 或 <4 X 10 9 /L, 伴或不伴细胞核左移 5. 胸部 x 线检查显示片状斑片状浸润性阴影或间质性改变, 伴或不伴胸腔积液以上 1 4 项中任何 1 项加第 5 项, 并除外肺结核肺部肿瘤非感染性肺间质性疾病肺水肿肺不张肺栓塞肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后, 可建立临床诊断修正标准胸部 X- 线上新出现或进展性浸润阴影 + 下列 3 项中的任何 2 项 :1 发热 ; 白细胞增高 ; 脓痰

10 CAP 严重程度评估优点缺点 PSI 很有价值, 为研究提供了有用工具计算复杂 ; 使用 MV 或 Vasopressur 者不适用 CURB65 实用, 简单使用 MV 或 Vasopressur 者不适用 CRB65 实用, 简单, 适用于社区同上 SMARTCOP 预测使用 MV 或 Vasopressur 很有用复杂修正 ATS 标准预则入住 ICU 很有用由于不同 ICU 之间的差异, 严重性测评欠准确 ; 临床应用尚有疑问 CRP 价廉, 简单, 应用广泛连续测定可受到非肺炎因素的影响判断疗效 PCT 简单 ; 连续测定可判断疗效价高, 不常规应用 ; 受到非肺炎因素影响

11 Confusion CURB or CURB-65 指数 Uremia (BUN>7 mmol/l) Respiratory rate 30 /min Low Blood pressure(bp 90/60 mmhg) Age 65 or greater

12 重症 CAP 的诊断标准出现下列征象中一项或以上一项或以上者多为重症肺炎的表现 1.. 意识障碍 2. 呼吸频率 >30 次 /min 3.PaO 2<60mmHg PaO 2 /FiO 2 <300, 需行机械通气治疗 4. 血压 <90/60mmHg 5. 并发脓毒性休克 6. 胸片显示双侧或多肺叶受累, 或入院 48h 内病变扩大 50% 7. 尿量 <20ml/h, 或 <80ml/4h 80ml/4h, 或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗中华医学会呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂志, 2006, 29:

13 社区获得性呼吸道感染诊治的思考正确的诊断充分评价严重程度和矫正宿主因素正确选择抗感染治疗方案病原体与抗菌药物恰当应用非抗菌药物治疗手段

14 多个国家和地区 CAP 的病因学调查结果国家 / 年度, 样本量肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎支原体肺炎衣原体 (%) (%) (%) (%) 瑞典 /2003,n= 挪威 /2001,n= 西班牙 /1999,n= 西班牙 /1999,n= 阿根廷 /2000,n= 加拿大 /2005,n= 中国台湾 /2005,n= 中国大陆 /2006,n= 肺炎链球菌是 CAP 的主要致病菌张劲农主编, 循证呼吸病治疗学. 武汉大学出版社.2007.

15 非典型病原体占有重要地位全球非典型病原菌发生率总体为 22% 22% 1 (N=4337) 美国 : 22% 加拿大 :22% 欧洲 :21% 亚洲 :23.5% 2 拉丁美洲 :21% 非洲 :20% 1. Forest W.A et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175: Ngeow YF et al. Inter J Infect Dis. 2005;9:

16 治疗时若不覆盖非典型病原体带来的挑战时间 ( 天 ) 不覆盖非典型病原体将显著增加患不覆盖非典型病原体将显著增加者住院时间及获得临床稳定时间 P < P < 0.01 百分比 (%) 12% 10% 8% 6% 4% 2% 患者死亡率 7.0% 11.1% 1% 3.8% 6.4% P < 0.01 P = 获得临床稳定用时间住院时间 0% 总体死亡率 CAP 相关死亡率覆盖未覆盖 Arnold FW, et al, AJRCCM 2007; 175:

17 COPD 急性发作的主要致病菌分级 FEV 1 常见病原体 1 级 : >80% 病毒轻度 COPD (FEV 1 /FVC<70%) 流感嗜血杆菌肺炎链球菌卡他莫拉菌 2 级 : 流感嗜血杆菌卡他莫拉菌肺炎链球菌 50%-80% 中度 COPD 病毒 3 级 : 重度 COPD 30-50% 流感嗜血杆菌卡他莫拉菌 PRSP 革兰氏阴性杆菌病毒 4 级 : 极重度 COPD <30% 流感嗜血杆菌 PRSP 革兰氏阴性杆菌铜绿假单胞菌 Marc Miravitlles, et al. Management of exacerbations of chronic bronchitis and COPD;2009

18 正确选择抗感染治疗方案充分估计病原体类型病原体类型特征与耐药性典型菌非典型病原体厌氧菌病毒混合感染? 细菌 + 细菌, 细菌 + 非典型病原体其它充分掌握抗菌药物特性抗菌谱体外活性组织穿透性 β- - 内酰胺药物的选择 / 联合大环内酯? 氟喹诺酮类? 抗菌药物用法和剂量评估抗菌药物安全性其它

19 全球肺炎链球菌的耐药情况球法国 38.7% 加拿大 8.6% 德国 2.5% 美国 33.3% 3% 中国 % 墨西哥 16.3% 西班牙 35% 瑞士芬兰 11% 3% 日本 30.9% 王辉等中华检验医学杂志 2007; 30(1): 王辉等. 中华检验医学杂志.2007; 30(1): Pihlajamäki M. J Antimicrob Chemother May;49(5): Nilsson P et al. Scand J Infect Dis. 2006;38(10): Srifeungfung S et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health May;36(3): PROTEKT study HMR 3647A/ v /2001. song AAC 2004.

20 肺炎链球菌对大环内酯类的耐药情况地区年度耐药率全球 % 美国 \ %(4.7 倍于 1992 年 ) 挪威 % 荷兰瑞典丹麦 3 \ 4152% % 比利时意大利西班牙均 >35% 全国 9 个地区 13 家医院 % % 北京杭州沈阳上海和武汉 >75%( 阿奇霉素 ) 北京沈阳等 7 个城市 12 所医院 % ( 阿奇霉素 ) 1. Jacobs MR et al. J Antimicrob Chemother.2003;52(2): Mera RM et al. Diagn Microbiol Infect Dis,2005;51(3): Littauer P et al. J Clin Microbiol,2005;43(5): Felmingham D et al. J Infec,2004;48(1): 李家泰等. 中华医学杂志.2003;83 (12) : 王辉等. 中华结核和呼吸杂志,2004;27(3): 刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志.2006;29(1):3-8.

21 CAP 指南对耐药肺炎链球菌越发重视指南年代对耐药肺链的推荐意见 IDSA 2000 仅提及 : 应考虑抗菌药物对肺炎链球菌的敏感性门诊患者可能存在 PRSP 的高危风险 IDSA 2003 在推荐意见标注中提及如存在 PRSP 的应注意 IDSA/ATS 2007 中国 2006 越发重视, 明确分为 2 种情况进行推荐 * MIC 16ug/mL 无肺链耐药危险因素分为 3 种情况推荐青霉素敏感青霉素中介水平 (MIC mg/L) 高水平耐药或存在耐药高危险因素 * 高水平耐大环内酯类肺炎链球菌

22 肺炎支原体耐药现象严重 1968 年报道首次 1999 年日本首分离出耐大环内次发现耐红霉年日本肺炎支原体酯肺炎支原体素肺炎支原体对大环内酯耐药情况日趋严重日本年分离的 76 例肺炎支原体中 13 株为耐药株 2005 年中国首次发现耐红霉素肺炎支原体 2007 年法国出现肺炎支原体耐药株尚无文献报道对四环素和喹诺酮耐药的肺炎支原体临床株

23 我国肺炎支原体对大环内酯类耐药水平显著高于国外我国北京上海两家医院, 儿童呼吸道感染患者中肺炎支原体对大环内酯类抗生素的耐药率已经超过了 80%, 成人耐药率达 69% 肺炎支原原体耐药药率 % 德国法国日本上海北京成人中华医学会呼吸病学分会感染学组. 中华结核和呼吸杂志. 2010;33(9): Deli Xin, et al. AAC..2009;53(5): Yang Liu et al. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease. 2010;67:

24 正确选择抗感染治疗方案充分估计责任病原体病原体类型耐药特征典型菌非典型病原体厌氧菌病毒混合感染? 细菌 + 细菌, 细菌 + 非典型病原体其它充分掌握抗菌药物抗菌药物特性抗菌谱抗菌机制体外活性组织穿透性 β- 内酰胺类大环内酯类氟喹诺酮类抗菌药物用法和剂量评估抗菌药物安全性其它

25 β- 内酰胺类特点及社区呼吸道感染治疗用药建议 21 特点 20 用药建议 12,21 广谱覆盖革兰阳性菌革兰阴菌部分厌氧菌不能覆盖非典型病原体对肺炎链球菌耐药呈增加趋势为时间依赖型抗生素 2007 年 IDSA/ATS 指南推荐 β- 内酰胺类抗菌药物联合治疗 2006 年我国指南对使用 β- 内酰胺类的推荐 : 单药用于青壮年无基础疾病患者单用或联合用于治疗老年或有基础疾病患者需入院治疗但不必收住 ICU 的患者入住 ICU 重症患者的联合治疗 20 抗菌药物临床应用指导原则 12 中华医学会呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂志. 2006;29(10): Mandell LA, et al.clinical Infectious Diseases. 2007; 44:S27 72.

的高发地区, 与 β 内酰胺类联用住院患者, 大环内酯的推荐仅限于与 β 内酰胺类联合应用 2006 年我国指南推荐其联合使用 ( 仅青壮年无基础疾病患者可单用 ) 20 抗菌药物临床应用指导原则 12

26 大环内酯类特点及社区呼吸道感染治疗用药建议 21 特点 20 用药建议 12,21 可覆盖革兰阳性菌部分革兰阴性菌和非典型病原体为抑菌剂肺炎链球菌对其耐药率高, 且为高水平耐药 ; 肺炎支原体对其耐药呈增加趋势 2007 年 IDSA/ATS 指南对使用大环内酯的推荐 : 既往健康且三个月内未使用抗生素者可单用高水平 (MIC 16mg/ml) 大环内酯耐药的肺炎链球菌 (>25%) 的高发地区, 与 β 内酰胺类联用住院患者, 大环内酯的推荐仅限于与 β 内酰胺类联合应用 2006 年我国指南推荐其联合使用 ( 仅青壮年无基础疾病患者可单用 ) 20 抗菌药物临床应用指导原则 12 中华医学会呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂志.2006;29(10): Mandell LA, et al. Clinical Infectious Diseases. 2007; 44:S27 72.

27 氨基糖苷类特点及社区呼吸道感染治疗用药建议特点 20 用药建议 12,2121 对肠杆菌细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性, 几乎不覆盖非典型病原体对肺炎链球菌溶血性链球菌的抗菌作用均差明显的肾毒性耳毒性 ( 耳蜗前庭 ) 和神经肌肉阻滞作用 2007 年 IDSA/ATS CAP 指南推荐其联合用于有铜绿假单胞菌感染危险因素的患者我国 2006 年 CAP 指南推荐其与其它抗菌药物联合用于入住 ICU 的重症患者对社区获得上下呼吸道感染不宜选用本类药物治疗肾功能减退患者, 需根据其肾功能减退程度减量给药 20 抗菌药物临床应用指导原则 12 中华医学会呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂志.2006;29(10): Mandell LA, et al. Clinical Infectious Diseases. 2007; 44:S27 72.

28 碳青霉烯类特点及社区呼吸道感染治疗用药建议特点 20 对各种革兰阳性球菌革兰阴性杆菌 ( 包括铜绿假单胞菌 ) 和多数厌氧菌具强大抗菌活性, 对多数 β 内酰胺酶高度稳定对 MRSA 和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差对无细胞壁和胞内寄生菌差用药建议 12, 年 IDSA/ATS CAP 指南推荐其联合用于有铜绿假单胞菌感染危险因素的患者我国 2006 年 CAP 指南推荐其与其它抗菌药物联合用于入住 ICU 的重症患者不宜用于治疗轻症感染, 更不可作为预防用药 20 抗菌药物临床应用指导原则 12 中华医学会呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂志.2006;29(10): Mandell LA, et al.clinical Infectious Diseases. 2007; 44:S

29 氟喹诺酮类特点及社区呼吸道感染治疗用药建议特点 20 用药建议 12,2121 抗菌谱广, 对肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体军团菌等非典型病原体以及厌氧菌有较强的抗菌活性莫西沙星由于双作用靶位机制, 对耐药肺炎链球菌抗菌活性好, 并延缓耐药发生 20 抗菌药物临床应用指导原则 12 中华医学会呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂志. 2006;29(10): Mandell LA, et al.clinical Infectious Diseases. 2007; 44:S 年 IDSA/ATS 指南推荐 : 高水平大环内酯耐药的肺炎链球菌感染高发地区的门诊 CAP 非 ICU 住院 CAP 推荐用药 ICU 患者有铜绿假单孢菌感染危险因素的联合用药我国 2006 年指南亦推荐 : 单药用于门诊及无需入住 ICU 患者联合用药用于入住 ICU 的患者

30 氟喹诺酮类在各国指南中的地位氟喹诺酮在各国 CAP 指南中的地位始终如一 IDSA a 1 线药物 1 线药物 1 线药物 1 线药物法国 b 1 线药物德国 b 1 线药物中国 c 1 线药物 a. 1998/2000 年两版 IDSA 指南对左氧氟沙星的推荐均未标识剂量, 2007 年更新版本中对左氧氟沙星的使用剂量 (750mg) 进行了说明 b. 针对老年患者或合并吸入因素的 CAP 患者可选用抗铜绿假单胞菌氟喹诺酮类药物治疗 c. 门诊患者无论是否合并基础疾病均可单用呼吸氟喹诺酮类抗菌药物

31 常用抗菌药物治疗社区呼吸道感染疗效 meta 分析 meta 分析结果显示 : 氟喹诺酮治疗 CAP 临床疗效优于 β- 内酰胺类及大环内酯类 22 作者临床治愈人数 / 总人数氟喹诺酮组 # 对照组 * 优势比 (95% Cl) Norrby et al 239/ / ( ) Carbon et al 286/ / ( ( ) 128) Fogarty et al 219/ / ( ) Petitpretz et al 173/ / ( ) Frank et al 95/106 90/ ( ) Torres et al 218/ / ( ) Fogarty et al 96/132 88/ ( ) Katz et al 93/111 93/ ( ) Leophonte et al 143/ / ( ( ) Zervos et al 83/93 87/ ( ) D Ignazio et al 189/ / ( ) Portier et al 142/ / ( ) Welte et al 150/ / ( ) Xu et al 18/20 19/ ( ) Lin et al 18/26 17/ ( ) 总计 2162/ / ( ( ) Konstantinos Z, et al. CMAJ. 2008;179(12): # 莫西沙星, 左氧氟沙星, 吉米沙星 *β- 内酰胺类, 大环内酯类对照组氟喹诺酮组优势比 (95% Cl)

32 作为新一代喹诺酮类药物, 莫西沙星治疗呼吸道感染具有更为显著的优势 100 CAP 中 - 重症 CAP 老年 CAP 一线治疗失败的 CAP 拜复乐对照组 AECOPD 80 临床有有效率 (%) MOTIV 研究 CAPRIE 研究 MOSAIC 研究 Burkhardt O et al. Expert Rev.Anti Infect Ther.2009;7(6):

33 小结社区获得性呼吸道感染是急诊科常见感染类型了解急诊科呼吸道感染病原构成特点, 早期合理的经验性抗感染治疗, 是挽救患者生命的关键因素氟喹诺酮类如莫西沙星与其它抗菌药物相比具有显著优势, 因此被指南推荐用于治疗社区呼吸道感染疑难感染症 / 重症 : MRSA 军团菌 L- 型细菌

34 范范红红于北京

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<4D F736F F F696E74202D20D2BBA3AC C4EAB0E D6B8C4CFBDE2B6C12E BBCE6C8DDC4A3CABD5D> 2016 年版中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南解读周新上海交通大学附属第一人民医院一. 定义诊断和流行病学主要内容二. 病情严重程度评价入院标准及重症肺炎的诊断标准三. 病原学诊断四. 抗感染治疗五. 辅助治疗六. 治疗后评价和处理出院标准七. 病毒性肺炎等特别需要注意的问题八. 预防增加循证医学证据和推荐等级补充我国病原学最新资料明确提出 CAP 诊治思路 (6