心律失常的治疗 武汉大学中南医院心内科 姚述远
心律失常治疗的现状 (1) 缓慢性心律失常 - 人工心脏起搏治疗 (2) 快速性心律失常 - 射频消融治疗 (3) 快速性心律失常 - 电复律 (4) 致命性室性心律失常 -ICD (5) 薄弱环节 - 药物治疗
心律失常药物治疗的历史演变 50 年代以前, 奎尼丁为抗心律失常的主药 50-60 年代, 普鲁卡因酰胺为治疗室性心律失常的主药 60 年代, 利多卡因在 CCU 中广泛应用, 心得安 异搏定 胺碘酮推向 临床, 心律失常的药物治疗进入了一个新的时代 70 年代合成英卡胺 氟卡胺把 I 类药物的应用推至全盛时期 70-80 年代, 利多卡因 心律平 胺碘酮成为抗心律失常的主药 90 年代,CAST 等试验对 I 类药物的作用有所否定, 药物治疗的注意力 转向 III 类药物 ; 对 III 类药的优缺点有所评价, 尚无定论
心律失常药物治疗的原则 注重对长期预后的影响 注重对心脏血流动力学的评估 注重获益 / 风险的评价 注重患者自我症状的评估
实用抗心律失常药物的分类 类别 作用通道 有效不应期 传导速度 代表药物 IA Na + 通阻滞 ++ Quinidine Procainamide IB Na + 通道阻滞 + - Lidocaine Phenytoin IC Na + 通道阻滞 +++ Propafenone Flecainide II β - 受体阻滞 - - Atenolol metaprolol III K + 通阻滞 Amiodarone Ibutilide IV Ca 2+ 通道阻滞 Verapamil Diltiazem
实用抗心律失常药物的分类 临床中常用的其它抗心律失常药物 : ⑴ 钾通道开放剂 : Adenosine ATP ⑵ M 2 受体阻滞 : Atropine ⑶ Na+/K+ 泵阻滞 :Digoxin
心律失常的药物治疗 - 早搏 治疗目的 : 消除或缓解症状 房性早搏 : 一般不需治疗, 症状特别明显者可用小剂量 β - 阻滞剂 室性早搏 : 治疗最为混乱, 目前主张 : 1 无器质性心脏病者, 症状明显者可用 β - 阻滞剂 2 合并有器质性心脏病者, 以长期使用 β 阻滞剂为宜, 可同时加用 ACEI 类药物
快速性心律失常的处理程序 血流动力学评价 稳定 不稳定 房颤 窄 QRS 心动过速 宽 QRS 心动过速单形或多形室速 准备电转复 进一步评价和治疗 进一步评价和治疗 鉴别诊断 室上速 诊断不清 室速 进一步评价和治疗 心功能好电转复普鲁卡因胺 胺碘酮 心功能不好电转复胺碘酮 进一步评价和治疗
血流动力学不稳定的心动过速处理原则 若病人血流动力学情况不稳定 : 不稳定的证据 : 快速心率是症状和体征的原因, 一般心率超过 150 次 / 分不要过份强调心律失常的诊断, 应立即准备电转复电复律无效者可用药物改善电治疗的效果
心律失常的药物治疗 - 心房颤动 房颤的分类及治疗策略 : 1 初发房颤 : 初次发生的房颤, 急性发作时控制室率 2 阵发性房颤 (Paroxysmal AF): 持续时间短于 1 月, 可复律并维持窦律 3 持续性房颤 (Persistent AF): 持续时间短于 1 年, 可复律并维持窦律 4 持久性房颤 (Permanent AF): 持续时间已超过 1 年, 只宜行室率控制及抗凝治疗
心律失常的药物治疗 - 心房颤动 急性控制房颤心室率的方法 : 1 同步电复律 : 伴血流动力学障碍 低血压 严重心衰 晕厥者 2 β - 阻滞剂 : 首剂 0.5mg/kg 0.05mg~0.1mg/kg min IV 口服 β - 阻滞剂 3 维拉帕米 : 首剂 0.075mg/kg( 最大 5mg) 必要时 15min 后再次给予相同剂量 4 地尔硫卓 : 首剂 0.25mg/kg 必要时 15min 后重复 5~10mg/h 24h 5 西地兰 ( 适用于合并心功能不全者 ): 首剂 0.4mg 稀释后静注, 必要时 30min 后重复 总量 1.2mg
心律失常的药物治疗 - 心房颤动 控制房颤心室率的口服药物 : 药物 负荷量 起效时间 维持量 主要副作用 地高辛 0.5~ 1.5mg 2 小时 0.125~ 0.375mg/d 洋地黄毒性 传导阻滞 心动过缓 异搏定 无 2~4 小时 240mg QD 低血压 传导阻滞 心力衰竭 地尔硫卓 美托洛尔 无 无 2~4 小时 4~6 小时 90~150mg 分次服用或缓释剂 QD 25~50mg BID 低血压 传导阻滞 心力衰竭低血压 传导阻滞 心动过缓 哮喘 心衰
心律失常的药物治疗 - 心房颤动 房颤药物复律 : 1 胺碘酮 : 采取负荷量 + 维持量的方法, 静脉负荷量 3~5mg/kg, 稀释后 10 分钟内静注, 必要时可重复 1.5~3mg/kg; 应用负荷量后以 1.0mg/min, 共 6 小时, 其后减为 0.5mg/min 的维持量, 静脉维持量一般用 2~3 天 2 普罗帕酮 : 首剂 70mg(1.0~1.5mg/kg)+20mlNS 静注 10 分钟, 无效者 10 分钟后重复注射 70mg, 总剂量不宜超过 210mg 3 依布立特 : 首剂 1mg+20mlNS 静注 10 分钟, 无效者 10 分钟后重复注射 1mg
心律失常的药物治疗 - 心房颤动 维持窦律药物的选择 : 有无心脏病? 无第一线药物普罗帕酮索他洛尔第二线药物胺碘酮多非利特 有 心衰 冠心病 高血压病 左室肥大左室正常第一线药物第一线药物左室壁厚索他洛尔胺碘酮第一线药物 多非利特普罗帕酮第一线药第二线药物氟卡尼胺碘酮 胺碘酮第二线药物多非利特胺碘酮 多非利特 索他洛尔
心律失常的药物治疗 - 心房颤动 复律前后的抗凝 : 房颤持续 48 小时以上者, 其左心耳内有形成血栓可能 经典方法 : 复律前华法林口服治疗 3 周, 使凝血酶原 INR 达 2.0~3.0 时再行电复律, 成功复律后继续使用 4 周 快速法 : 先行食道超声检查, 无血栓者皮下低分子肝素 Q12h 3~ 5 天后复律, 成功复律后继续使用 4 周
心律失常的药物治疗 - 房速 房扑 伴严重血流动力学障碍者 : 首选低能量同步电复律 控制心室率 : 适用于不能转复或转复后很快复发者, 药物包括地尔 硫卓 异搏定 洋地黄或 β 阻滞剂 药物转复房扑 : 1 胺碘酮 : 适用于器质心, 但不合并血流动力学障碍者 2 普罗帕酮静脉缓慢注射或 600mg 顿服
心律失常的药物治疗 - 阵发性室上性心动过速 电生理机制为折返 药物治疗 : 改变折返环的传导速度和不应期, 从而阻断折返而终止心动过速
心律失常的药物治疗 - 阵发性室上性心动过速 无器质性心脏病, 血流动力学稳定者可选用下列药物之一 : 1ATP: 首剂为 10mg+2mlGS 快速静推, 无效者 2min 后重复 20mg 给药 2 腺苷 : 首剂 6mg+3mlNS 快速静推, 无效者 2min 后重复 12mg 给药 3 维拉帕米 : 首剂 5~10mg+20mlNS, 缓慢静注 10min, 无效者 10min 后重复 5mg 给药 4 地尔硫卓 : 与维拉帕米相同, 总量可达 25mg 5 普罗帕酮 : 首剂 70mg+20mlNS, 缓慢静注 10min, 无效者 10min 后重复 70mg 给药 6 西地兰 : 首剂 0.2~0.4mg+20mlNS, 缓慢静注 10min, 显性预激者不宜使用 7 孕妇合并 PSVT, 选用迷走神经刺激方法或心房调搏, 药物首选西地兰, 次选维拉帕米或普罗帕酮
心律失常的药物治疗 - 阵发性室上性心动过速 伴器质性心脏病 心功能不全或低血压者 : 胺碘酮 :150mg~300mg+20mlNS, 缓慢静注 10min, 无效者 10min 后重复 150mg 给药禁用维拉帕米 地尔硫卓与普罗帕酮 伴严重血流动力学障碍者 : 食道调搏或体外同步电复律
稳定的单形或多形室速药物选择 稳定室速 单形室速 注意 ; 可能需直接电转复 多形室速评价有无 QT 延长 正常心功能 EF 正常 QT 病因治疗 长 QT 纠正电解质 普鲁卡因胺索他洛尔胺碘酮利多卡因 胺碘酮利多卡因同步电转复 β- 阻滞剂利多卡因胺碘酮普鲁卡因胺 镁剂起搏异丙肾上腺素利多卡因 心功能不好 : 胺碘酮利多卡因电转复
血流动力学稳定的单形室速 - 终止发作 静脉胺碘酮的用法 : 静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法 静脉负荷量 3~5mg/kg, 稀释后 10 分钟内静注, 如果需要,15~30 分钟后或以后需要时可重复 1.5~3mg/kg 静脉维持量应在负荷量之后立即开始, 开始剂量 1.0~1.5mg/ 分, 以后根据病情减量 静脉维持最好不超过 4~5 天, 但少数顽固室速病例可能需要更长的时间在治疗过程中出现已控制的室速又复发的情况, 可以再给一剂负荷量后将维持量增加
血流动力学稳定的单形室速 - 终止发作 静脉利多卡因的用法 : 静脉利多卡因采取负荷量加维持量的方法 静脉负荷量 1mg/kg, 稀释后 1 分钟内静注, 如果需要,5~10 分钟后或以后需 要时可重复 若室速终止, 则开始静脉滴注维持量 1~4mg/min, 一般应用 1~3 天 在治疗过程中出现室速复发的情况, 可以再给一剂负荷量后将维持量增加
血流动力学稳定的单形室速 - 终止发作 静脉普罗帕酮的用法 : 1mg/kg, 稀释后 5~10 分钟静脉注入, 无效且未出现低血压等不良 反应时每 10~15 分钟可重复相同剂量, 总量不超过 140mg 室速终止后可以 0.5~1.0mg/min 速度静滴维持疗效, 但时间不宜 超过 6 小时 器质性心脏病患者不宜使用
血流动力学稳定的单形室速 - 预防复发 治疗原则 : 加强病因治疗 口服药物包括 β - 阻滞剂 胺碘酮 索他洛尔 冠心病不宜应用 I 类 尤其 IC 类药物 非药物治疗包括 ICD 和 RFCA
血流动力学稳定的单形室速 - 预防复发 β - 阻滞剂的应用日益增多 β - 阻滞剂能够减少猝死, 改善心功能, 改善缺血, 减少心衰病人的 总死亡率, 提倡使用 在已使用胺碘酮的病人, 联合使用 β - 阻滞剂的呼声甚高, 一般用于 单独胺碘酮疗效不理想者 不宜用具有内源性拟交感作用的药品 其他制剂目前没有直接比较 的材料证实哪一种有特殊的优越性
缓慢性心律失常的起搏治疗
缓慢性心律失常起搏治疗适应证 成人获得性房室传导阻滞 慢性双束支和三束支阻滞 房室传导阻滞伴急性心肌梗死 病态窦房结综合征 儿童青少年和先天性心脏病
恶性室性心律失常的治疗 -ICD Ⅰ 类 ICD 植入适应证 : 1 非一过性或非可逆性室速和 / 或室颤所致心脏骤停的幸存者 (A 级 ) 2 器质性心脏病自发的持续性室速 (B 级 ) 3 不明原因的晕厥, 临床上反复发作, 有显著血流动力学改变, 经电生理检查可诱发出持续性室速或室颤, 并且药物治疗无效或不能耐受或不愿接受药物治疗者 (B 级 ) 4 冠心病 陈旧性心肌梗死和左室功能不全的非持续性室速, 经电生理检查可诱发出室颤或持续性室速, 不能被 Ⅰ 类抗心律失常药物控制者 (A 级 ) 5 无器质性心脏病自发的持续性室速, 不能用其他方法控制者 (C 级 )
快速性心律失常消融治疗适应证 房早 房速 房扑 房颤 阵发性室上性心动过速 非器质性室早 室速 器质性心脏病室速 室颤
病例 - 室上速的消融
病例 - 房速的消融
病例 - 房扑的消融 AP LAO
病例 - 房颤的消融
病例 - 非器质性心脏病室早室速消融
病例 - 非器质性心脏病室早室速消融
病例 - 器质性室速消融 消融终止室速