简化药物选择方案技术 北京朝阳医院心内科池洪杰
大医院 10% 2000 万人 1.2 亿人 农村 60% 城镇社区 30% 6000 万人 我国 2 亿高血压患者应就诊区域分布 ;90% 应分布在城镇社区和乡村 基层 ( 社区和乡村 ) 是高血压防治的主战场基层医生是防治高血压的主力军
HCC: 高血压社区管理后血压控制率 (%) 75 70 68.4 71.2 65 62.5 60 55 55.4 50 45 40 三个月六个月九个月一年 NCCD
一 实施目的 优化降压药物方案, 不仅是降压和血压达标的基础, 也是减少靶器官损害 降低心脑血管并发症的重要手段 针对基层降压药物应用的薄弱环节, 制定适宜基层的简化药物选择方案, 指导基层医生根据患者的血压 危险程度 临床疾病, 选择合适的药物方案, 达到降压和改善预后的目的
二 技术规范 1. 降压目标 不同人群 收缩压 (mmhg) 舒张压 (mmhg) 普通患者 <140 <90 65 岁以上 <150 <90 糖尿病 <140 <85 肾脏疾病 <130 <80
2. 高血压药物治疗的原则 : 小剂量开始 合理联合 兼顾合并症 24 小时平稳降压, 尽量用长效药 个体化治疗
3. 药物选择流程 ⑴ 根据患者血压水平和危险分层选择降压方案血压 <160/100mmHg 或低危患者, 单药治疗, 首选二氢吡啶类 CCB ACEI/ARB 噻嗪类利尿剂 β 受体阻滞剂 ; 血压 >160/100mmHg 或高于目标血压 20/10mmHg 的高危患者, 两药联合治疗, 方案见两药联合方案推荐 ⑵ 血压不达标者, 调整方案, 可先增加原来药物剂量或者先加用小剂量其他种类降压药 ⑶ 血压仍不达标, 可在原来方案基础上再增加剂量或加用其他种类降压药
常用降压药的种类 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 血管紧张素 II 受体拮抗剂 (ARB) 利尿药 β 受体阻滞剂 低剂量复方制剂
常用降压药种类 1 常用降压药五类 : 钙拮抗剂 (CCB), 血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂 (ARB), 利尿剂 ( 噻嗪类 ) β 阻滞剂 2 以上 5 类降压药及固定低剂量复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物 此外还有 α 受体阻滞剂和其它降压药 3 根据国家基本药制度, 基层降压药选择应考虑安全有效, 使用方便, 价格合理, 可利用的原则,
降压药选择 1 医生应对每一患者进行个体化治疗, 根据具体情况选择药 2 首先掌握药物治疗的禁忌症和适应症, 根据病情和患者意愿选择适合该患者的药物 ; 治疗中随访病人, 了解降压效果和不良反应 3 考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药种类更重要
( 二氢吡啶 ) 钙拮抗剂 (CCB) 1 CCB 无绝对禁忌症, 降压作用强, 对糖脂代谢无不良影响 ; 2 我国抗高血压临床试验证据多, 证实可降低脑卒中事件 3 适合大多数类型高血压, 尤对老年, 单纯收缩期高血压, 稳定心绞痛, 冠状或颈动脉粥样硬化, 周围血管病适合 4 可单用或与其它 4 种药合用, 5 慎用于心衰, 心动过速 ; 不稳定心绞痛者不用硝苯地平 6 少数人可有头痛, 踝部水肿, 牙龈增生
血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 1 降压作用明确, 保护靶器官证据多, 对糖脂代谢无不良影响 2 适用于 1-2 级高血压, 尤对伴心衰, 心梗后, 心功能不全, 糖尿病肾病, 非糖尿病肾病, 代谢综合症, 蛋白尿 / 微蛋白尿有益 3 可与小剂量噻嗪利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂联用 4 对双肾动脉狭窄, 高血钾, 妊娠者禁用 5 可有咳嗽, 血肌酐升高, 偶见血管神经水肿
血管紧张素受体拮抗剂 (ARB) 1 降压作用明确, 保护靶器官作用确切, 对糖脂代谢无不良影响 2 适用于 (1-2 级高血压, 尤对伴左室肥厚心衰, 房颤预防, 糖尿病肾病, 代谢综合征, 蛋白尿, 微蛋白尿有益 ) 3 可与小剂量噻嗪利尿剂, 二氢吡啶类钙拮抗剂合用 4 禁用于双肾动脉狭窄, 高血钾, 妊娠 5 注意血肌酐及血钾, 偶见血管神经水肿
利尿剂 ( 噻嗪类 ) 1 降压作用明确 2 小剂量噻嗪类利尿剂适用于 1 级高血压, 常规量适用于 1-2 级高血压或脑卒中二级预防, 难治性高血压基础治疗药 3 尤对老年高血压, 心衰者有益 4 与 ACEI/ARB 钙拮抗剂合用 ; 与 β 阻滞剂合用注意糖脂代谢 5 噻嗪类利尿剂禁用于痛风 ; 慎用于糖脂代谢异常者 6 大剂量对血钾, 尿酸及糖代谢可能有一定影响 注意检查血钾, 血糖及尿酸水平
Β 受体阻滞剂 1 降压作用明确 2 小剂量适用于伴心梗后, 冠心病心绞痛, 心率快的 1~2 级高血压 ; 慢性心衰 3 对心血管高危患者的猝死有预防作用 4 可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用 5 禁用于哮喘, 慢阻肺, 传导阻滞 ; 慎用于运动员, 糖耐量异常者 6 可有支气管痉挛, 心动过缓等副作用 ; 长期用注意糖脂水平
α 受体阻滞剂 1 适用于高血压伴前列腺增生 ; 开始用药在睡前 2 也用于难治性高血压 3 禁用于体位性低血压, 心力衰竭 4 使用前 中测坐立位血压, 常见副作用是体位性血压
固定复方制剂 1 为常用一类高血压治疗药, 可用于 1-2 级高 血压 2 优点是使用方便, 改善治疗依从性 3 缺点是不易调整剂量 4 注意相应组成成份的禁忌症及不良反应
基层常用降压药 (1) 通用名 每次剂量 每日次 适应症 禁忌症 主要不良反应 一 钙拮抗剂 ( 二氢吡啶 ) 尼群地平 10~30mg 2 氨氯地平 2.5~10mg 1 拉西地平 4~8mg 1 非洛地平缓释片 2.5~10mg 1 硝苯地平 10~20mg 2~3 硝苯地平缓释片 20mg 1~2 左旋氨氯地平 2.5~5mg 1 老年高血压相对禁忌症 : 头痛, 水肿 周围血管病 收缩期高血压心绞痛 颈动脉粥样硬化 冠状动脉粥样硬化 快速心律失常 充血性心衰
基层常用降压药 (2) 通用名每次剂量每日次适应症禁忌症主要不良反应 二 ACEI 充血性心衰 ; 绝对禁忌症 咳嗽 心梗后 ; 左室肥厚 ; 妊娠 左室功能不全 ; 高血钾 ; 血管神经水肿 糖尿病肾病 ; 侧肾动脉狭窄 蛋白尿 ; 微蛋白尿 ; 非糖尿病肾病 依那普利 10~20mg 1-2 卡托普利 12.5~50mg 2~3 贝那普利 10~40mg 1~2 三 ARB 同 ACEI 血管神经水肿糖尿病肾病蛋白尿 ; 微蛋白尿 ; 心力衰竭 ; 左室肥厚 ; 心房纤颤预防 ; ACEI 引起的咳嗽 氯沙坦 25~100mg 1 缬沙坦 80~160mg 1 厄贝沙坦 150~300mg 1 替米沙坦 20~80mg 1 ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ;ARB: 血管紧张素 II 受体拮抗剂 ;
基层常用降压药 (3) 通用名每次剂量每日次适应症禁忌症主要不良反应 四 利尿剂 ( 噻嗪类 ) 绝对禁忌症 : 老年高血压 痛风 低血钾 老老年高血压收缩期高血压心力衰竭 氢氯噻嗪 6.25-25mg 1 吲哒帕胺 1.25-2.5mg 1 五 β 阻滞剂 绝对禁忌症 : 心动过缓 心绞痛 ; 哮喘 支气管痉挛 心梗后 ; 慢性阻塞肺病 快速性心律失常 2-3 度传导阻滞 充血性心衰 阿替洛尔 12.5~25mg 1~2 美托洛尔 25~50mg 2 比索洛尔 2.5~10mg 1~2
基层常用降压药 (4) 通用名每次剂量每日次适应症禁忌症主要不良反应 六 复方制剂 1-2 级高血压 相关成分禁忌症 相应成分的副作用 复方利血平片 1~3 片 2~3 复方利血平氨苯蝶定片 1~2 片 1 珍菊降压片 1~2 片 2~3 缬沙坦 / 氢氯噻嗪 1~2 片 1 单药控制不佳的高血压 ; 氯沙坦 / 氢氯噻嗪 1 片 1 卡托普利 / 氢氯噻嗪 1-2 片 1~2 阿米洛利 / 氢氯噻嗪 1 片 1 贝那普利 + 氢氯噻嗪 1 片 1
联合用药方式 采取各药的按需剂量配比处方, 其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量 ; 采用固定配比复方, 其优点是方便, 有利于提高病人的依从性 ; 传统复方制剂 : 复降片 降压 0 号 珍菊片.
临床试验证实的降压药组合 试验组合药物 ASCOT: CCB+ACEI 氨氯地平 + 培哚普利 ACOMPLISH: ACEI+CCB 贝那普利 + 氨氯地平 FEVER: CCB+D 非洛地平 + 氢氯噻嗪 ADVANCE: ACEI+D 培哚普利 + 吲哒帕胺 CHIEF: CCB+ARB 氨氯地平 + 替米沙坦
两种药物联合参考方案 钙拮抗剂 血管紧张素受体拮抗剂 ACE 抑制剂 噻嗪类利尿剂 α- 阻滞剂 β- 阻滞剂 实线表示证据支持或推荐使用的组合 ; 虚线表示证据不足或必要时谨慎使用的组合
降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考 确诊高血压 对象 : 血压 <160/100mmHg 低危, 中危患者 血压 160/100mmHg 高危患者 ( 伴心脑血管病或糖尿病 ) 第一步 C A D B C+A A+D C+D C+B F 第二步 C+B C+D C+A D+A F C+D+A C+A+B C+A+α 第三步 C+D+A C+A+B D+A+α 加其它降压药, 如可乐定等 注 :A:ACEI 或 ARB,B:β 阻滞剂 C: 钙拮抗剂 D: 利尿剂 F: 复方制剂 ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ;ARB: 血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂 ;α:α 阻滞剂 治疗中血压未达标, 可原药加量或加另外一种药
高血压治疗血压达标时间 原则 : 能耐受, 尽早达标 ; 长期达标 对 1-2 级高血压且药物能耐受, 血压达标时间 4--12 周 对药物耐受性差, 血压达标可延长 老年人, 血压达标时间可适当延长
6. 基层联合用药推荐方案 ⑴ 两药联合方案 : 1 二氢吡啶类 CCB+ACEI; 2 二氢吡啶类 CCB+ARB; 3ACEI+ 小剂量噻嗪类利尿剂 ; 4ARB+ 小剂量噻嗪类利尿剂 ; 5 二氢吡啶类 CCB+ 小剂量噻嗪类利尿剂 ; 6 二氢吡啶类 CCB+ 小剂量 β 受体阻滞剂 ⑵ 三药联合方案二氢吡啶类 CCB+ACEI/ARB+ 小剂量噻嗪类利尿剂
临床试验证实的降压药组合 试验组合药物 ASCOT: CCB+ACEI 氨氯地平 + 培哚普利 ACOMPLISH: ACEI+CCB 贝那普利 + 氨氯地平 FEVER: CCB+D 非洛地平 + 氢氯噻嗪 ADVANCE: ACEI+D 培哚普利 + 吲哒帕胺 CHIEF: CCB+ARB 氨氯地平 + 替米沙坦
7. 评价指标 高血压规范治疗率达 60%, 血压控制率达 50% 高血压规范治疗率 = 规范用药的高血压患者数 / 登记管理的高血压患者 100%; 血压控制率 = 血压达标患者数 / 登记管理的高血压患者 100%