Microsoft Word 年第2期

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1 纪念吴英恺教授诞辰 100 周年 吴英恺院士原是我国著名的心胸外科专家 早在 40 年代, 食管癌切除术 食管胃吻合术 未闭动脉导管结扎术 缩窄性心包炎切除术, 成功的第一例手术都是他最早开展的 1956 年我穿着军服到中国人民解放军胸科医院报 扛起我国心血管病流行病学和人群防治大旗的人 纪念吴英恺老师诞辰 100 周年 吴锡桂中国医学科学院阜外心血管病医院教授 到时他是院长, 随后多年在他的领导下工作, 逐渐认识到吴英恺作为我国临床医学大家, 他是我国心胸外科奠基人, 创办了新型专科医院 ; 作为预防医学的先驱, 他是我国心血管病流行病学的开拓者 ; 他是社会活动家, 在国内组织大型协作网并同步与国际 ; 作为医学教育专家, 他为中国培养出一大批心胸外科与预防医学的骨干队伍, 他还重视基层医务人员的成长和心血管病防治科普知识的普及 据我所知自 70 年代始, 他以不倦的辛勤劳动, 克服重重困难, 为我国心血管病流行病与人群防治事业做出的巨大贡献, 其精神令人敬佩 其业绩不可磨灭 1. 召开全国学术会议, 组织大规模人群血压调查, 去工厂 下地段 启动人群高血压防治工作的开展 1958 年在全国革命热情高涨的气氛中, 医疗战线也提出了 让高血压低头 让肿瘤让路 的过高口号, 医科院基础所 药物所 协和医院等科研单位的科研人员组织了 大兵团, 为战胜高血压联合作战, 当时作为阜外医院院长吴英恺积极支持了这一活动 1959 年吴英恺院长组织召开第一次全国心血管病学术会议, 揭开了我国心血管病防治的序幕 他常教导我们说 : 我国高血压病人太多, 光靠医院门诊和病房是治不了那么多病人的 1960 年当阜外医院又挂上 中国医学科学院心血管病研究所 的招牌后, 进一步强调了为病人服务的方针, 医院领导组织和鼓励内科年轻医护人员去工厂 下地段, 为就近居民防治高血压, 这可能是我国最早的送医送药进社区吧? 2. 高瞻远瞩在阜外医院创建了我国第一个心血管病流行病学研究室 1978 年在吴院长努力下, 阜外医院创建了我国第一个心血管病流行病学研究室, 研究人员包括流行病 心脏内科 统计学 生化 和护理专业等人才, 为此他还招收四名研究生, 心血管病防治专家吴兆苏 姚崇华教授就是其中的两位 新建的流行病学研究室工作是繁忙的, 除组织课题设计 策划召开会议 统计各种数据, 收集和测定有关生化标本外, 还组织了 地段小组 送医送药到附近单位的医务室或入户, 为就近的居民服务 阜外医院心血管病流行病学研究室的成立, 从组织上保证不同渠道来的研究课题的落实和完成 ; 同时为全国有关协作单位建立不同规模的流行病学和人群防治专业的组织带了个好头 其后, 不少单位成立了心血管病流行病研究所 研究室或研究组, 这对我国心血管病流行病学及人群防治研究的开展起了积极的推动作用 3. 根据中国特色 发扬社会主义优越性, 组织全国流行病学大协作 1979 年 4 月, 在河南郑州吴院长根据我国 1978~1985 1

2 纪念吴英恺教授诞辰 100 周年 年全国医药卫生技术发展规划 的要求, 有关常见心血管病流行病学及预防的研究任务, 组织召开了全国协作会议 这次协作会可说是我国心血管病流行病学和人群防治史上的一个里程碑, 因为它决定了几项重要的任务 :(1) 制定 心血管病流行病学研究及人群防治工作 1979~1985 年规划, 在此规划中提出防治对象多数地区以高血压 脑卒中 冠心病及急性心肌梗死为重点 ; 对高血压的防治区规定了人群分组 血压测定的方法和诊断标准, 还组织讨论过冠心病诊断标准, 编写了 高血压 脑卒中 冠心病的防治 一书, 此为达到协作组资料便于汇总 (2) 讨论和布置了全国 29 个省 市 自治区在 1979 和 1980 年都在 8~10 月进行年龄 15 岁及以上人群高血压抽样调查 原设计调查人数 350 万, 但 1981 年实际完成调查人数为 400 万, 这是后来被我们称为 全国高血压第二次调查 当年在我国还没有计算机的条件下, 统计学家 流行病学家们领导有关科研人员从现场调查到资料的统计和整理付出了巨大的劳动, 做出了卓有成效的贡献 因为这次调查提供了 70 年代全国高血压的流行现况 不同年龄 不同地区 不同民族患病率, 发现患病率存在北高南低地区差异的特点, 其原因可能与北方人摄盐量高于南方人有关, 这为防治提供了行动依据, 此次调查获得卫生部二级成果奖 另外依据患病率估算, 我国当时高血压患病人数约 5000 万, 与 1959 年西安会议公布的全国高血压抽样调查患病率相比增加了 50%, 这引起政府及医务人员对高血压的重视, 促进了对高血压病因研究和人群防治的发展 4. 多个协作研究课题的提出, 把病因研究和人群防治研究推向新的高度 1981 年为落实国家心血管病防治规划, 在石家庄召开的全国性会议上, 吴英恺院长组织了风湿热与风湿性心脏病, 沿海渔区心血管病流行病学及人群防治, 钠盐与高血压, 民族 高原与高血压, 预防小卒中 脑梗塞再发研究等协作组, 这些研究调动了广大科研人员的积极性, 吸引了许多临床医生加入到防治研究的队伍里来, 推动了规划的落实, 大大地促进我国流行病学工作的发展 石家庄会议是我第一次参与的全国性协作会, 当时我还是一个新兵, 会议结束照相时我和一些年轻的女同志蹲在第一排, 但这次会议留给我的印象不可磨灭, 尽管参会人员只有 97 名, 但它包括重点院校专门从事心血管病学的科研人员 组织工作者 心内科 神经内科 流行病学 内分泌科 医学统计等的专业人员和各防治区基层医务工作者, 这是过去没有过的多学科综合协作研究 会议气氛热烈 百花齐放, 畅所欲言 代表们纷纷表态, 选择自己有兴趣 有基础的协作课题踊跃报名, 使我感受到吴院长对防治心血管病深重的责任 感激发出的高超指挥艺术和组织才能, 印象极为深刻 通过防治区 ( 网 ) 的汇报和讨论, 代表们一致认为郑州会议以来, 两年内在心血管病流行病学和人群防治方面取得了较大的进展, 一是完成了 400 万人群高血压抽样调查, 除提供了 88 个城市和 192 个地区高血压患病率外, 还有不同人群患病流行规律及特点, 为进一步病因研究提供了重要线索 又根据估算我国当时已有 5000 万高血压患者这一严峻事实, 高血压的防治更应受到政府及有关部门的重视 ; 为此有 66 个单位的与会代表, 其中包括吴英恺 代庆麟 何观清 赵光胜 耿贯一 傅世英 池芝盛等知名教授联名发出倡议书 再次强调我国高血压病人众多 得到治疗的又很少, 如不加强防治, 后果严重, 因此建议卫生部和各地卫生领导部门, 将高血压这一常见 多发病纳入防治病的经常工作范围, 而不是只列入一项科研工作, 特别强调要有政府出面, 并有相应的经费支持 这对后来改变心血管病的防治只是科研任务 专家个人行动, 逐渐转变为政府出面 社会支持, 形成心血管病医疗和预防专业队伍和基层社区单位相结合起了促进作用 5. 把中国多省市人群心血管病监测成功的研究引入国际舞台, 提升了我国科技在世界的声誉 1974 年吴英恺院长和刘力 2

3 纪念吴英恺教授诞辰 100 周年 生教授参加世界卫生组织召开有关人群心血管病发病和死亡登记研究工作会议, 回国后积极进行有关筹建工作, 为开展我国人群疾病登记研究做准备 石景山农民与首钢居民是吴院长所建立的第一个发病和死亡登记的人群试点, 当时这两个社区, 同时还在开展心血管病流行病学调查和防治研究 至 1985 年申请 北京石景山及首钢心血管病人群防治研究成果鉴定 时, 这两个试点均提供了 1974~ 1984 年脑卒中 急性心肌梗塞 冠心病猝死的发病率 死亡率及其趋势的数据 1982 年吴院长调到北京安贞医院后, 这项研究改由安贞医院牵头正式在全国开展, 这是一项十分艰巨的任务, 因为它是一项费时 费人又费钱的活, 当时科研经费是非常有限的, 有些单位是敬慕吴院长的为人, 自掏腰包补贴一些才完成 这个课题为我国争了光, 因为中国北京是 WHO-MONICA 方案合作中规模最大 时间最长 在多次评比中都是名列前茅 北京高质量的资料, 成为 WHO-MONICA 方案的重要组成部分, 多次在国际著名医学期刊上发表, 并在 WHO-MONICA 汇总中发布, 中国 WHO-MONICA 方案的主要结果也以完全的中国知识产权形式在美国和欧洲医学期刊中的重要栏目中发表, 受到国际同行的瞩目与赞许, 从而使中国心血管病流行病学做到与国际接轨, 走上了国际舞台 这是在吴院长的领导下, 由吴兆苏 姚崇华等教授和多个合作中心的研究人员, 经过 10 余年的坚持和努力才取得的 这项成果的含金量是很高的, 因为它为中国的流行病走向世界争得了荣誉 6. 高尚的医德, 令人敬佩的人格魅力是他留给后生的宝贵财富读吴院长所著 学医 行医 传医 70 年 一书, 他在 我的人生箴言 有诗四首, 表达了他的人生观及为人做事的准则, 想起这些时一个为我敬仰的老人呈现在我的眼前 其中一首是 : 做人要光明磊落, 治学要严肃认真, 创业要艰苦奋斗, 办事要一秉大公 回想在我与吴院长的接触中, 反映了这首诗表达了他的性格与为人, 使他在从事心血管病流行病学和人群防治事业中所取得的成就可与心胸外科的贡献媲美, 不愧为这方领域伟大的奠基人和开拓者, 令我不能忘怀 终生也学不完的是老师的人格魅力 在我的接触中感触最深的是 : 首先, 在他的一生中充分表现出他是一个热爱祖国 关心群众疾苦的中华子孙 且不细说在抗日烽火漫天的 1943 年, 他毅然放弃在美国留任深造的优越条件, 远渡重洋回到中国是为开展中国心胸外科事业 当美帝国主义把战火燃烧到鸭绿江边时, 他为保卫新中国带领医疗队抢救数以千计的伤员 ; 此后, 他以无畏的精神, 勤勤恳恳 总结经验 创新立说, 为中国心胸外科事业打下坚实的基础 他选择心血管病流行病学作为他的第二专业, 并不全是因为他 年已近老拿不了手术刀,70 年代当他扛起我国心血管病流行病学这面大旗时他还是阜外医院院长兼心血管病研究所所长 30 余年的临床实践, 让他看到那些心血管病人特别是众多的高血压患者, 如再得不到适时的诊治, 人民因病至贫不能得到幸福, 中国也会因民体弱而不能强盛, 这使他下决心要把医疗战线扩伸到院外, 让更多病人得到治疗, 减少人群中发病率和死亡率 谁知做流行病学和人群防治也不是一帆风顺,1980 年以 领导班子年轻化 为由动员吴院长退休或转业, 一个决心要缩短我国心胸外科事业与世界水平距离的人 一个要夺回因文化大革命损失了十年光阴的人, 确让他离开为之奋斗的岗位其内心的痛苦是可想而知的, 这是他人生事业旅途上又一次严峻考验 在无选择余地的情况下, 他既未争辩 也未退缩, 确为自己做了一个 三不变 的决定 : 就是 中国人不变, 中国共产党员不变, 中国医学家不变 我一定要一如既往, 为党 为人民 为社会主义事业奋斗终身, 这一点挫折随它去吧! 再次表现一代伟人无私无畏 光明磊落的做人准则 其次, 吴英恺院士在流行病学研究中治学严谨的科学精神, 勤奋 高瞻远瞩地多思 多看 敢于创新的作风也是后人学习的典范 他的成功不仅仅是由于他的聪明才智, 更多的是他异乎常人的勤奋 ; 他重视第一手材 3

4 纪念吴英恺教授诞辰 100 周年 料, 深入现场 70 年代末选择了石景山农民点 当时年近 70 岁的吴院长也吃住在农村, 亲自为农民看病, 曾为年老体弱的孤寡老人洗过脚 ; 还经常去首钢工人点了解情况, 鼓励我们把流行病学的工作坚持下去 而他特别注意抓紧时间, 提高工作效力, 如他主持会议结束后, 在返回北京的旅途上就亲自写好纪要或总结, 出差回家后也很少休息就投入工作 就是这位国内外知名的医学家 社会活动家, 在几十年里多次出国开会 讲学 访问, 并在国内接待过许多外国专家, 从中交流了许多有用的东西 他的原则是国际学术活动一定要以学术实力为基础, 所以讲学 论文 报告都一丝不苟, 因而获得美 英 原苏联等国家七个学会会员的称号, 并被选为国际外科学会的副会长 第三, 一生注意育人, 使我国心血管病防治事业后继有人 吴院长在 70 年传医过程中, 不仅教育我们如何当医生, 更重要的是如何做人, 教我们做有理想 有道德 能吃苦耐得住寂寞的人 现在我们可告慰吴院长已有更多的后来人, 在坚持您所希望的心血管病的人群防治事业 吴英恺院长是我最尊敬的长辈, 我能安心从事流行病学的工作, 是和他的教诲和鼓励分不开的 记得 1974 年在天安门附近的空军招待所, 吴院长邀请包括陈灏珠 陈在嘉等教授在内的心脏内科专家们讨论冠心病的诊断标准时, 吴院长通知我到会学习, 这是我首次参加他组织的讨论会, 使我学习了许多新东西 1976 年由他主编 高血压 脑血管病 冠心病的防治 一书, 让我执笔完成 冠心病临床 一章的初稿, 并指导我如何修改 从 1977 年到 1991 年由他主持或参加的 10 次全国性流行病学会议, 我至少参加过六次, 使我有机会学习吴院长严谨的科研精神, 学习他的思维方法和工作作风, 使我受益匪浅 另外我感谢吴院长不断地给予我的鼓励, 自他去安贞医院后, 每次见到我时, 常常会问问我流行病工作开展情况, 还会语重心长地嘱咐一句 锡桂, 你要坚持啊! 直到他最后住在安贞医院病房我去看望他时, 还听到这句已沁入我内心深处的激励之言, 他给我的鼓励是巨大的 吴院长自 70 年代初到 90 年代末一直关心流行病学和人群防治的发展, 他给我们鞭策和激励, 有时也感到他的企盼与不安 80 年代是我国心血管病流行病学和人群防治最活跃 发展最快的 10 年, 因为 1990 年在北京西山召开的全国第 10 次会议总结中, 他对人群防治曾有过较高的评价 他总结说 : 到 80 年代末已在 21 个省建立了 28 个防治区, 其中有 25 个防治区已初步摸清了人口组成, 建立了登记制度, 坚持 5 年以上的有北京 天津等 10 余个单位 通过 10 年协作, 一支专业队伍已经成长, 建议各省应有自己的样板, 总结出自己的经验, 有一天西 方人也要派代表来中国学习 但由于我国经济的转型和人民生活方式的变化, 流行病学工作开展的难度较前日渐加大, 到 2000 年我们编写的 预防心脏病学 将出版时, 他为此书写的前言中对我国流行病学现况忧心忡忡 充满寄托地说 我国开展心血管病防治工作始于 1958~1959 年, 至今已 40 余年, 有起有落, 长期坚持的地区和单位仅属少数, 因而从全民保健方面而言收效不大 ; 至今心血管病的发病率 死亡率仍在上升, 经验教训值得各级领导和医务界人士反思 如何改进这种状态, 他提出 我们必须更新观念, 调整策略, 根据全民保健的需要尽快普及和加强心血管病防治控制 在具体解决措施方面再次强调 首先要树立全民保健的目标, 普及与提高并举 ; 尽早普及预防血压升高和减低动脉粥样硬化的进程, 有病者早发现 早治疗, 要防治结合 预防为主 他的这些嘱咐也正是目前政府医疗改革重要内容, 也是我们医务工作者为之奋斗的目标, 我坚信会有更多的后来人, 参与并坚持心血管病流行病学的病因研究与人群防治工作, 使中国早日建成一个国富民强, 有尊严 又和谐的社会 2010 年 3 月 12 日 4

5 纪念吴英恺教授诞辰 100 周年 纪念恩师吴英恺 吴兆苏中国高血压联盟执行主席北京高血压防治协会副会长今年 5 月 8 日是恩师吴英恺院士诞辰 100 周年纪念日, 特写此文以缅怀恩师一生的功德业绩和对国家和人民的贡献 1978 年, 我作为文革后第一批研究生入学中国协和医科大学研究生院, 师从吴英恺教授 ( 当时导师组还有何观清 高润泉和刘力生三位教授 ) 毕业后又跟随老师工作多年, 直至 2003 年老师去世, 前后在一起相处 25 年 老师与世长辞是我国医学界的重大损失, 也是我们每一个后学者的重大损失, 我感到十分悲痛 回忆与老师相处的岁月, 不仅向他学习了知识, 更重要的是学到了许多为人做事的道理, 使我终生受益 老师一生的业绩和风范, 那是需要用一本大书来书写的 在这里我仅就个人所受的言教和身教写上几点, 以缅怀老师和寄托哀思 一 爱岗敬业, 精益求精老师学医 从医 传医七十余年, 尽瘁一生, 为我国胸心血管外科和心血管流行病事业的发展作出了杰出的贡献 有些开创性的工作达到国际领先水平, 得到了国际学术界的认可和赞誉 由于他的杰出的学术成就, 被美国外科学会 美国外科医师学院和美国胸外科学会接纳为会员 这样的荣誉在美国国内也是很少有的 老师之所以会取得如此高的学术成就, 这是和他的敬业精神和严谨的学风分不开的 他的成就不是靠一时的侥幸或灵感, 而是靠平时一点一滴的不断积累造就的 他一生做的都是平凡的工作, 但正是这些 平凡的工作铸就了他事业的辉煌 文革以后他从事心血管流行病和防治研究工作 从外科医生改行搞流行病, 困难很多 但他不怕困难, 虚心向流行病学家何观清教授和统计学家高润泉教授求教 很快工作就搞得很有起色 1979 年担 任阜外医院院长时领导和组织了全国 29 个省 市 自治区的高血压普查, 这项工作是我国第一次大规模 有计划 有组织的心血管流行病调查研究 结果至今仍被国内外广泛引证 可以说, 老师高超的组织才能和敬业精神是这项工作成功的关键 1980 年代初期我随老师在北京石景山地区开展心血管病人群防治工作 当时他已 70 多岁, 还亲自下点指导工作, 亲自撰写论文向全国推广经验 在他的带领下我国的心血管流行病事业从无到有, 从小到大, 蓬勃发展起来 1980 年代中期在他的领导下安贞医院流研室参加了世界卫生组织心血管病人群监测 ( 称为 莫尼卡 方案 ) 协作研究, 在北京和全国 16 个省市开展工作 老师为了我国的心血管流行病事业走向世界不辞辛劳 呕心沥血 在工作中他高瞻远瞩, 既善于学习国外先进经验, 又善于把国外的经验与中国国情相结合, 创造性地工作 他对工作的每一个细节都做到一丝不苟, 一步一个脚印, 从不弄虚作假 他说参加国际协作不但是学习国外先进经验, 也是向国外宣传我们中国工作水平的机会, 我们不能给国家丢脸 莫尼卡方案是一项要求很高的工作, 参加者 (28 个国家 40 个中心 ) 多为欧美发达国家的著名研究机构, 中国是参加国中唯一的发展中国家 在卫生部和北京市卫生局的大力支持下, 我们做了许多艰苦细致的工作 根据在石景山地区开展心血管病防治工作的经验, 老师提出了三级监测网的工作模式, 5

6 纪念吴英恺教授诞辰 100 周年 弥补了我国卫生信息系统落后的缺陷 在世界卫生组织全球协作工作中, 中国北京的工作名列前茅, 多次受到世界卫生组织的赞扬 北京地区三级监测网的经验得到世界卫生组织的认可, 并作为向发展中国家进行推广的模式 莫尼卡计划经过前后二十年 ( ) 的资料收集和分析, 2003 年 9 月世界卫生组织在日内瓦总部向全世界宣布了这项迄今为止最大的全球心血管协作研究的全部结果 在研究资料汇总册中刊登了老师的一幅照片, 称他为资格最老的研究员, 表达了对他的崇敬和赞扬 老师对事业高度负责的精神不但为国家争了光, 也为我们每一个工作人员树立了光辉的榜样 二 廉洁行医, 为国为民作为一代名医和行政领导人, 老师从来没有用自己的知识和技术或手中的权力来糊弄老百姓, 为自己捞好处 廉洁行医, 节俭生活是他的一贯作风 改革开放以来, 社会上的不正之风也影响到了医院, 老百姓对 红包 和 回扣 等等不良风气十分不满 老师对此也很不满意 他说我一是坚决反对, 二是自己不能干这种伤风败俗的事 他经常教导全院职工要廉洁行医, 全心全意为人民服务 有一次我开玩笑地对他说 : 你是名医, 不用走穴, 在家里开一个咨询门诊肯定可以赚大钱 他笑着说 : 我现在够吃够用, 要那么多钱干吗? 钱多了麻烦事情就多了 我一个人最多能看几个病人? 把医院办好了, 千百万的人能受益, 这才是我们做医生应该追求的事业 有一段时间一些保健品商家想找他做广告或说几句赞美的话 老师的话对于商家来说可能是 一字千金, 而他也可以因此而迅速 富起来 但商家的要求都被他婉言谢绝了 他说吃补药是个人的事, 我不反对, 也不提倡 补药能不能延年益寿没有充分的科学根据 身体健康主要靠自我保健, 医药为辅 天天抽烟酗酒, 大吃大喝, 车进车出, 赌钱鬼混, 这样的人吃再多的补药也是 白搭 历史上大多数皇帝都是短命鬼, 我没有听说过哪个皇帝活到一百岁的 我说中央电视台暴光有不少燕窝保健品是假的, 有些鳖精竟是用洗脚水做的, 顾客上当受骗, 很不像话 他笑了笑说 : 这是周瑜打黄盖, 但我们绝对不能做这种伤天害理的事 老师退居二线以后仍然十分关心心血管病的防治工作 除了撰文和编写科普文章外, 还发起组织了 爱心护心 工程 85 岁高龄时还到基层为医护人员宣讲心血管病防治知识 他知识面广, 口才好, 讲课既风趣又通俗易懂 讲这种课对他来说并不是难事, 但每次他都十分认真地准备, 写讲稿, 精心推敲每一个知识点 他讲课从来不说过头的话, 也不靠用低级趣味的内容来哗众取宠 他说老百姓缺乏医学知识, 我们更要谨慎, 讲究科学 法轮功头子李洪志正是利用了老百姓的弱点进行犯罪活动, 坑害了那么多人 不但骗了钱, 而且害死了人 我作为一名心血管病防治高级专业人员, 每次陪同老师去基层讲课时都学到了许多知识和经验 回想起近些年社会上不少人因误信虚假行医广告而上当受骗, 甚至被害致死的案例, 就是因为缺乏科学的引导所致 我们不能不像老师那样慎重和自警 特别要谈到的是, 老师到基层讲课从来不要报酬, 还要给听讲人免费发放教材 他说, 向群众普及防病知识是医务人员应尽的义务, 是响应党中央 为人民服务 的号召 如果趁机敛财, 我们岂不是和那些惟利是图的人同流合污了吗 现在个别人拿宣传科普知识作为敛财的机会, 还美其名曰 : 商品经济 这种行为与老师一心为民的高尚医德医风相比真是有天壤之别啊! 三 谆谆教诲, 树人树德老师一生培养了许多学生 他对学生既严格, 又谆谆教诲, 毫无保留地传授知识 但他从来不是简单的 给, 而是要求我们刻苦地 学 他多次谈到 : 一个人能够取得成功, 需要具备三 6

7 纪念吴英恺教授诞辰 100 周年 方面的条件, 一是名牌学校, 二是名师指导, 三是个人努力 但他认为这三个条件中最重要的是第三个条件 有的人没有上过名牌学校, 但通过自己的努力取得了卓越的成就 ( 如华罗庚 ) 相反, 有的人上过名牌学校, 也经过名师指点, 但自己不努力, 照样是平庸之辈 因此内因是主要的 文革前和文革中批判的所谓 个人奋斗 其实是一件好事情 没有个人奋斗, 社会就要退步 一个国家如果不奋斗就会被开除球籍 改革开放以来最重要的改革措施就是打破铁饭碗, 提倡个人奋斗 这是社会进步的基础 老师的观点精辟而且坦率, 启人心智 谈到个人努力, 老师常常用 书山有路勤为径, 学海无涯苦作舟 这一句古训来教导我们要刻苦学习, 勇攀高峰 他还引用孟子的话 天将降大任于斯人也, 必先苦其心志, 劳其筋骨 来说明任何事情要取得成功, 一定要付出辛勤的劳动 他说抗战时期他在重庆创办医院, 条件十分困难, 但员工们靠着吃苦耐劳和不怕困难的精神, 取得了非凡的成绩, 为民族解放贡献了力量 老师还举我国女排五连冠的事迹来说明刻苦努力是取得成功的基础 他说体育是这样, 医学也是这样 当然, 付出了不一定有回报, 但不付出肯定不会有回报, 除非是靠投机取巧, 损人利己, 但这绝对长久不了 老师常常教导我们一个学者一定要有真才实学, 不要徒有虚名 坚实的业务知识不但是专业工作的需要, 也是适应社会的本领 在回忆他坎坷的一生时他风趣地说 : 我如果没有专业实力, 恐怕早就给人赶跑了, 但我有实力, 还可以东山再起, 为国家做贡献 回想起来, 建国以后相当一段时间, 尤其是文革前后, 知识分子成为改造对象, 甚至被打成 臭老九, 遭到无情打击 世上也是有那么一些人, 是靠损着知识分子而往上爬的, 事实证明这种人没有一个是有好下场的 改革开放以来对于知识分子的不公正的待遇有了根本性的改变, 现在回想起老师的这段话真是意 味深长啊 在对待个人名利上, 老师常说人过留名, 雁过留声, 任何一个有志向和事业心的人都有这个想法, 古今中外没有例外 这是促使自己向上的动力 但刻意追求名利, 甚至不择手段, 就会走向反面 他说做人一定要诚实, 不要弄虚作假 他对学术界少数人弄虚作假, 搞学术腐败的做法十分痛恨, 他说这种行为误国害民, 最后的结果一定是 搬起石头砸自己的脚 在对待 名师 的问题上老师常常告诫我们 : 师父领进门, 修行靠自己 一个学者要谦虚, 不要自我吹嘘, 尤其不要拿着名师的招牌来招摇撞骗 这种拉大旗做虎皮的做法迟早要吃亏的, 不但毁了师父的名声, 也会毁了自己的前途 老师这一席话我一直铭记在心, 没齿不忘 四 知人善任, 团队精神老师一生创办了五所知名医院和研究所, 为我国医疗卫生事业立下了汗马功劳 在谈起创办医院的经历时, 他总是谦虚地说这是大家的功劳, 集体智慧的结晶 他说一个人能力再大也是有限的, 没有大家的帮助什么事情也做不成 中国历来有 一个好汉三人帮 和 三个臭皮匠顶一个诸葛亮 的说法, 这是千真万确的真理 看不到群众的力量, 或是搞帮派, 结果只会落得个孤家寡人, 遭人唾弃的下场 安贞医院办院初期, 职工来自五湖四海, 难免有一些你亲我疏的隔阂 结核病院 ( 安贞医院的前身 ) 留任的同志多数没有心血管病诊治的经验, 老师从来没有歧视他们, 相反, 鼓励和帮助大家尽快熟悉心血管病的临床工作, 还送一些人员出国培训 因此, 很快来自各方的工作人员就变成一家人了 在老师这种知人善用 提携后学和尊老重青的工作作风影响下, 安贞医院三代领导班子能够团结奋斗, 求同存异, 互相补台, 在工作中形成了合力 这是安贞医院快速发展的一个重要因素, 在北京市卫生系统中安贞的领导班子以团结 务 7

8 纪念吴英恺教授诞辰 100 周年 实和干事著称 在老中青结合问题上, 老师反对年资高的人员排斥和压制年轻和有能力的人, 也反对年轻人不尊重老一代专家, 或是过河拆桥, 甚至采取一些不正当的手段, 把老同志赶下台的做法 因此, 安贞医院几乎所有科室都形成了老中青互相帮助, 各司所长和共同奋斗的局面 这也是安贞医院的强大生命力之所在 在老师的知人善用方面, 我个人有一段亲身经历 他曾说一个人首先要服从大局, 二是要有自知之明, 扬长避短, 发挥自己的优势才能取得成功 1980 年代中期, 北京市卫生局计划让我去局里担任行政领导工作 老师征求我的意见, 并且很坦率地说 : 你这个人适宜做专业工作, 不适合做行政工作 ; 适宜做副手, 不适宜做一把手 老师的明察之言, 使我对自己有了更清醒的认识 于是留下来继续做业务工作 1989 年院领导班子调整时, 老师建议我担任副院长, 协助院长工作, 这样既可以发挥我的长处, 也可以发挥别人的长处 实践证明, 老师的判断是十分正确的 其实, 正职和副职只是分工不同, 配合得不好, 互相扯皮, 两败俱伤 ; 配合得好, 可以取得相得益彰的效果 正像打排球那样, 主攻手很重要, 但如二传手配合不好或副攻手很不力, 肯定是要输球的 老师还举了周恩来总理和朱鎔基总理担任国家主要领导人副手所起的作用, 他说这种作用是别人替代不了的 遵照老师的教导, 我在担任安贞医院副院长的十三年期间, 与张兆光院长互相帮助, 配合得十分和谐, 心情也十分愉快, 为安贞医院的发展作出了一点点贡献 与此同时, 我在专业工作中也取得了一点点成绩 我想如果当初我坚持要去局里 当官, 恐怕现在在专业上已是一个不怎么样的落伍者了 我十分感激老师对我的指教和信任 五 尊重历史, 实事求是 1990 年代中期社会上刮起了一股 联合 风 这种联合往往不是自然竞争的结果, 而是在 行政干预下进行的 这股风也刮到了医务界 霎时间 强强联合, 争当世界五百强 成为最时髦的话题 老师在仔细分析了情况后, 认为那种割断历史不分青红皂白的联合不可取, 也不会持久 他说一个单位的发展主要靠奋发图强 苦干实干 搞联合一定要尊重历史, 不能拉大旗做虎皮, 更不能搞投机取巧 北京大学和北京医科大学的联合是自然的结合, 是历史的回归, 因此得到两校师生的赞同, 是符合历史潮流的, 因此是有生命力的 ; 而其他学校盲目联合, 就不一定会成功 在谈到协和医科大学和其他学校联合的问题时他说, 我作为一个协和学子, 对协和的成功有所了解 协和医院之所以在国内外声名显赫, 不是因为它的规模, 而是因为它的质量 过去文革中把八年制的协和医科大学批判得 体无完肤, 你们 ( 指我 ) 这些协和的学生都成了修正主义苗子, 下去接受改造 但打倒四人帮后协和八年制很快又恢复了 协和三起三落, 虽然损失很大, 但最后还是回到了正确轨道上来, 这说明了什么? 在谈到对联合有不同看法时他说, 协和医院的专家和群众对这种盲目联合的做法提出不同看法是完全正常的 他不无讽刺地说 : 有些人想搞联合是想使协和发展得更快些, 但有些人则主要是想把自己的 官 做得大一些 我对老师说, 协和规模小, 成不了气候 老师思考后说, 协和庙小神灵大, 它不是培养普通士兵, 而是培养领军人物的地方, 规模太大是办不好的 精雕细凿与大规模生产不同, 小不等于差 黄埔军校规模很小, 每年只培养二 三十人, 但黄埔的影响是任何其他学校比不上的 拿心血管流行病研究来说, 美国弗莱明翰研究, 人群只有 5 千, 但现在它是心血管研究的 圣经 美国人话必称弗莱明翰, 成了美国人的骄傲 因此协和应该是 精品店 而不是 超市, 应该是 凯迪拉克 而不是 夏利, 二者各有各的用处 在北 8

9 纪念吴英恺教授诞辰 100 周年 京很少看见结婚时租用 夏利 的, 也没有看到 凯迪拉克 被当成普通出租车用的 话语虽少, 却道出了问题的精髓 老师不是 无知 或跟不上形势, 也不是 糊涂, 更不是有意 拆台 在谈到有些小医院挂上了名牌医院的牌子后, 一夜之间就成了名牌医院时, 老师说他没有经验, 故也无法加以评论 但有一点大概不会错, 即搞联合, 搞大规模生产有其优点, 但一定要自然形成, 水到渠成, 不能搞拉郎配 美国的托拉斯是自由竞争的结果, 不是按照某个总统的命令办的 老师的观点十分鲜明精辟 老师论事衡物, 从不随风 追风, 总是深思熟虑后, 直言不讳 这是值得我们学习的 六 唯物主义, 视死如归 1999 年底老师冠心病严重发作, 经努力抢救转危为安 身体恢复后他对我们多次谈起他的 后事 为此事他曾给北京晚报撰稿, 提出要 后事先办 他说生老病死是自然规律, 用唯物主义的观点看是对立的统一, 是物质的转化 人活着的时候要为社会做贡献, 离开这个世界的时候也不要给社会带来负担, 而且还可以为社会做贡献 2001 年 9 月他立下了遗嘱, 主要内容是 : 后事从简, 不举行告别仪式, 不发讣告, 不开追悼会, 遗体供医学研究用 老师曾和我们说 : 年纪大的人怕谈生死, 其实任何人也逃避不了 贪生怕死的人倒反而死得更快 西方人, 尤其是信教的人相信人死后可以进天堂见上帝 我们共产党人常说 去见马克思, 其实这都是一种精神寄托 虽然有些迷信, 但这都是对生死抱乐观的态度 现在马克思也给我发了请贴, 但我活着一天就要做一天的贡献 我立这个遗嘱就是要提倡移风易俗, 向人们宣传唯物主义的生死观 这是一位纯真的老人关于生命的思索, 多么睿智, 多么富于教益啊! 这使我想起了伟人周恩来 只有彻底的唯物主义者才有如此豁达的胸怀 按照他的遗愿, 安贞医院为他 举行了简短的送别会, 所费甚微, 而且没有影响医院的正常工作 现在社会上有一些地方大操大办丧事, 不但劳民伤财, 而且败坏了社会风气 如果我们每个人都能像老师那样, 那么社会进步就不再是一句空话了 七 光辉一生, 医界楷模老师光辉而又平凡的一生给我们留下了许多宝贵的精神财富 但对我影响最大的是他爱国爱民 光明磊落 刚正不阿和不趋权势的品格和不怕困难 坚忍不拔的奋斗精神 这是他做人的本色和人格的光泽, 也体现了中华民族的民族精神, 他是我永远学习的楷模, 在未来的岁月里, 必将激励我不断努力进取 最后以一首纪念先师的诗寄托我的哀思 : 医学泰斗吴英恺, 为国为民七十载 ; 心胸外科创第一, 流行预防更领先 ; 五次创业多磨难, 厄而不屈志更坚 ; 廉洁奉公人师表, 桃李天下誉全球 9

10 纪念吴英恺教授诞辰 100 周年 我的第二专业 心血管病流行学及人群防治 吴英恺遗作 起源 1974 年秋, 我经卫生部批准参加了世界卫生组织 (WHO) 的心血管病专家咨询委员会 我参加的第一次会议在日内瓦召开, 有来自英 法 民主德国 联邦德国 爱尔兰 芬兰 瑞典 日本 前苏联 南斯拉夫 罗马尼亚 捷克等十几个国家的委员出席, 讨论的中心议题是心血管病的流行情况, 交流各国防治高血压 冠心病 脑卒中等常见心血管病的经验 通过会议, 了解到各国心血管病的流行情况很不相同, 各国高血压 冠心病 脑卒中的发病率和死亡率差异很大, 而我国在当时对这些常见心血管病还没有建立起科学的登记统计, 更缺少系统的防治研究, 应急起直追, 还应着手组织心血管病流行预防专业组织和专业人员的培养训练 我当时任中国医学科学院心血管病研究所所长, 觉得责无旁贷, 要设法解决这一问题 但我是一个外科医生, 过去虽然参与过对高血压的普查工作, 也曾用手术方法治疗过高血压病, 但对心血管病的发病规律 诊断方法和防治途径 10 知之甚少, 至于流行病学我更是一个门外汉 自己没有能力具体开展这方面的工作, 于是与研究所内其他有关同志商谈 出我意外, 竟无人愿意从事这一专业, 事经几年终未落实 1978 年当我已 68 岁时, 最后下决心自己来闯一闯 于是我请了流行病学家何观清教授 医学统计学家高润泉教授和心肺临床学家俞九生大夫, 与我共同组成了我国第一个心血管病流行学及人群防治研究室 以北京市石景山区为调研防治基地, 开始招收研究生, 从而走上了我这第二专业的广阔道路 防治实践的开端 文化大革命 后期, 从 1969 年冬开始, 阜外医院心内科的少数医护人员, 走出医院大门, 到京西石景山区的首都钢铁公司, 与基层医务人员协作, 建立心血管病人群防治工作 我在 1971 年以后也常到这个防治点上了解情况 体验生活, 逐步加强了计划组织, 形成首钢心血管病防治科研小分队 开始时, 医护人员常来常往, 后来分批分期住在厂里 深入车间班组, 终于 在首钢领导的大力支持下, 建立了首钢心血管病防治科研办公室, 积极开展高血压普查普治, 冠心病 脑卒中登记治疗, 培训车间 红医工, 为工人 干部和家属防治心血管病, 开展心血管病急救, 深受广大工人和工厂领导的欢迎和重视 首钢心血管病防治工作至今已坚持了 25 年, 病人因病缺勤率大为降低, 心脑血管病发病率和死亡率下降了 30%~50%, 工人满意, 领导满意, 社会效益经济效益双收, 实为我国心血管病防治的一面旗帜 1975 年开始 我们又与石景山区卫生局和石景山区人民公社协作, 组成石景山区农村心血管病防治科研小分队, 第一批由我带队, 有阜外医院的朱里 周北凡 吴遐 刘淑嫒 陈爱贞等同志和医科院统计室吕长清同志参加 我们分别住在石景山公社向阳大队和八宝山大队的卫生所 不到一年的时间, 高血压普查普治 冠心病和脑卒中登记治疗 心血管急症抢救, 在全公社 11 个大队开展起来了 防治工作逐步扩大, 后来还包括了北

11 纪念吴英恺教授诞辰 100 周年 京锅炉厂 北京重型机械厂 北京二通用机械厂 北京特殊钢厂 石景山发电厂 水泥厂 最后与首钢的防治工作联合, 在区卫生局的领导下, 建成了包括全区 20 万人口的心血管病防治区 广大基层医护人员积极配台, 在 年间取得了可喜的成绩 工厂因高血压的缺勤率大幅度下降, 石景山人民公社有农民 人, 经过 5 年的心血管病防治, 心血管病死亡率下降丁 13%, 脑卒中死亡率下降了 23% 多省市大协作 1974 年冬我从日内瓦开会回来后, 在卫生部和医科院的支持下, 召开了由十几个省市自治区代表参加的心血管病人群防治协作会议, 制定了高血压 冠心病诊断标准 当时在北京市区已有由朝阳医院组织的国棉厂防治网, 在河北省已有省医科院组织的正定县朱河大队防治网, 在广东已有由省心血管病研究所组织的番禺县大石公社防治网, 这些防治网点和北京石景山首钢的心血管病防治网均已初具规模 到会的其他省市代表会后都积极组织此项工作 在以后的几年里 一年一度分别在河南郑州 河北石家庄 山西太原召开心血管病流行学及人群防治的协作会 1977 年在福建厦门召开的协作会, 就城市 农村 渔区及少数民族地区的流行学调研和人群防治制定了规划, 有 关省市自治区的心血管病流行学及人群防治工作均有较快的发展 我以协作组组长的身份, 每年为会议的计划 组织 总结 落实做了多方面的工作, 并在各省 市 自治区卫生厅局和有关医疗科研单位的协同配合之下, 心血管病人群防治工作在全国范围有了初步的开展, 我和我的同事们也在工作实践中受到锻炼和考验 心血管病流行防治专业队伍 1978 年在医科院心血管病研究所建立了心血管病流行防治研究室, 招收吴兆苏 王海燕 陈兴鹏 赖声汉 4 名研究生, 次年又招收了姚崇华 郝敬沅 2 名研究生, 同时建立了血脂实验室, 搜集国内国际有关心血管病流行防治的文献图表教材,1980 年及 1981 年分别举办了心血管病流行学及人群防治学习班 在石家庄河北省医学科学院 广州广东省心血管病研究所 上海市心血管病研究所和高血压研究所 都分别组织了心血管病流行学及防治研究室 组 通过学习班和协作交流会, 有些原为心血管病临床医生逐步转化成为流行学及人群防治的专业骨干 在不到 10 年的过程, 全国重点开展心血管病流行调研和人群防治的专业人员目前已有百人左右, 其中有一部分同志通过防治实践 出国进修和个人钻研已成 为具有较高水平的心血管病流行防治的专家 当然, 这个专业队伍与客观工作的需要还很不相称, 应该进一步扩大和提高 全国高血压病抽样普查自 1959 年以来我国各地区开展了高血压病普查防治工作, 取得了一定的成绩 为了统一诊断标准和普查分析方法, 经 1979 年在河南郑州协作会议讨论, 决定在全国范围开展一次标准化的高血压抽样普查, 分别在 1979 年及 1980 年秋季进行 1981 年完成了书面总结 何观清 高润泉两教授直接参加了普查的设计和总结分析工作 这次普查采取世界卫生组织的高血压诊断标准, 血压达到或超过 21.3/ 12.7 千帕 (160/95 毫米汞柱 ) 者, 经另次检查核实, 确诊为高血压 ; 血压为 /12.0~ 12.7 千帕 ( /90-95 毫米汞柱 ) 者为临界高血压 全国 29 个省市 自治区, 在 90 个城市及 208 个农村地区 ( 以县为单位, 综合平均几个县的数值为一个地区的数值 ), 各在 15~74 岁抽样普查血压 l.2 万人, 按年龄 性别分组, 得出确诊高血压和临界高血压的患病率 全国统计经综合分析制出各项图表, 各省 市 自治区又按开展普查的城市和农村地区制出图表, 形成一个完整的全国性的高血压分布蓝图, 具有较高的科学性, 被卫生部评为科研二等奖 中文总结由 11

12 纪念吴英恺教授诞辰 100 周年 医科院编印成专辑, 英文总结在中华医学杂志英文版摘要刊出 (1982 年第 1 期 ) 这次高血压普查明确了以下几方面的重要情况 : (1) 我国华北 东北省市高血压患病率明显高于华东 华南 北京 天津 沈阳等大城市成人高血压患病率均在 10% 左右, 上海市高血压患病率为 7.9%, 而广东省高血压患病率仅为 5% 这一地区差别与各地区人口心血管病的死亡率成正相关 (2) 各地城市人口高血压患病率明显高于同地区的农村人口 (3) 高血压患病率一般在 35~44 岁组开始上升 ; 高发区上升较早, 低发区上升较迟 (4)1979~1980 年普查高血压患病率较 1958~1959 年普查, 在 13 个省市平均上升约 50%; 北京 天津和辽宁省高血压患病率在 20 年间上升 100% 左右 (5) 新疆 内蒙等少数民族地区, 各民族之间高血压患病率有明显差别, 与其饮食生活习惯有关 心血管病人群监测自 1959 年以来, 世界卫生组织心血管科曾多次组织各国专家讨论研究高血压 冠心病 脑卒中等常见心血管病流行学及人群防治问题, 促进了这些病的防治研究 但过去工作缺乏统一的诊断标准, 不是逐例经专科 12 医师核实, 因而统计的可比性不够完整, 结论的可靠性也不够强 为了克服过去工作中存在的困难, 世界卫生组织心血管科在 1979~1981 年间曾多次组织专家讨论, 提出了一个 多国家心血管病流行动态及其决定因素 的研究方案, 英文简称为 MONICA 方案 我出席了 1981 年这个方案的定案会议, 井将此方案带回国内 经卫生部和北京市卫生局批准, 自 1982 年起由北京市心肺血管医疗研究中心在北京市城乡人口试点 经过 1982 和 1983 两年的初步试点, 自 1984 年开始在北京 6 个区的 42 片居民人口 73 万, 正式按 MONICA 方案进行心血管病人群监测. 监测的人群范围为 25~74 岁 几年来由北京市心肺血管中心流行预防研究室承担了这一艰巨而重要的任务, 1982~1986 年我是这个课题的责任研究员,1986 年以后由吴兆苏同志继任 北京心血管病人群监测资料自 1984 年正式向设在芬兰赫尔辛基国立卫生研究院的 WHO-MONICA 资料中心输送 自 1983 年以来, 经卫生部批准由北京市心肺血管中心组织上海 河北 辽宁 黑龙江 吉林 内蒙 河南 新疆 四川绵阳 广东湛江市 山东青岛市 江苏 安徽滁县地区 江西 福建等, 共计 16 省 市 自治区的人群心血管病监测的大协作, 总监测 人口为 550 万, 举办多期心血管病监测 血脂标化 病因调查等学习班 培养了大批心血管病流行学干部 世界卫生组织还派来资料质控和心电图编码的专家检查我们的工作或组办学习班, 取得良好效果 MONICA 方案不仅在一定人群取得心血管病发病率 患病率 死亡率和病死率的可靠统计, 还抽样调查病因 监测人群及临床防治效果, 又是培养训练心血管病流行学及人群防治的最佳方案 1981 年以来, 北京市心肺血管中心的人群监测工作受到卫生部和国家科委的重视, 六五 规划追加了这一项专题研究, 七五 规划又把这一重要课题委托给北京市心肺血管中心继续组织开展全国性大协作 1987 年春由吴兆苏参加了 WHO-MONICA 责任研究员会议, 中国北京监测工作在 20 多个国家的 40 多个中心中被评为甲级 我有幸在我国开始了 MONICA 方案并做了一些学术组织工作, 我相信当这个十年方案在 1993 年总结时, 我们可以得到更完整的心血管病流行学统计资料, 对我国心血管病的预防控制起到更大的作用 安贞心血管病防治区安贞医院成立以后, 我们就计划在医院邻近建设一个城市居民的心血管病防治区, 包括安贞里 安贞西里 安华里和安华

13 纪念吴英恺教授诞辰 100 周年 西里 由于这是一个新建区, 居民陆续迁入新楼, 一直到 1987 年人群心血管病防治才逐步成形 具体工作是在姚崇华主任领导下, 由人群防治研究室来开展的, 现有居民 5 万余人, 普查治疗了高血压 登记了脑卒中和冠心病, 编印散发了多种防治心血管病的科普材料, 调查了餐食 吸烟 血脂等患病因素, 培训了基层医务人员 几年来居民的心血管病防治知识已初步普及, 心血管病死亡率明显下降, 深受街道办事处和群众的欢迎 我一直关心和支持这方面的工作, 但由于种种原因没有参加任何实际工作 我还一直设想把若干其他临床科联合起来, 开展肿瘤及其他常见病的预防治疗, 在将来形成一个完整的综合疾病防治区 结语 30 多年来, 由于领导岗位关系把我引向心血管病防治的道路上来 我在实践中学习, 向专家学习, 逐步认识到高血压 脑卒中 冠心病等心血管病是对当代人民健康的最大威胁, 而且随着社会经济的发展和人口寿命的延长, 其发病率和死亡率都在不断上升, 迫切需要加强防治, 各级卫生领导部门和有关医务人员都应特别重视 通过多年的实践我总结出防治工作的 6 项措施 : (1) 查, 即普查登记 ; (2) 防, 即广泛宣传其危害和预防保健科普知识, 提高群众的自我保健意识 ; (3) 管, 即对所有人群定期普查登记, 按时复查治疗 ; (4) 治, 即方便病人, 送医送药上门 ; (5) 教, 即培训基层保健人员 ; (6) 研, 即找出规律, 提高防治效果 在一个地区 一个单位, 凡是坚持落实这 6 项措施, 做到持之以恒, 就会得到明显效果 在各医学中心 ( 省 市中心医院和医学院校 ) 都应有心血管病流行预防的专业队伍, 负责组织 推动本地区本单位心血管病的防治调研工作 我国心血管病防治的任务很重, 既要提高 更要普及 政策在领导, 专家要积极, 领导 专家与基层医务人员三结合才能保证心血管病防治工作取得成功 附录 : ( 一 ) 防治高血压歌高血压病中老年, 不防不治祸多端 ; 脑溢血来半身瘫, 心肌梗塞相关联 ; 人人每年量血压, 患者更需常测量 ; 血压超过正常限, 抓紧防治莫迟延 ; 吸烟一定要戒除, 多吃青菜少吃盐 ; 肥胖之人须减重, 体操散步早晚间 ; 高血压病经确诊, 经常服用降压丸 ; 降压保护心脑肾, 健康长寿到百年 ; (1983 年作 ) ( 二 ) 戒烟歌奉劝同志莫吸烟, 吸烟之害数不完 ; 首当其冲心和肺, 肺心病来气管炎 ; 心肌梗塞脑溢血, 病因之一是吸烟 ; 还有肺癌更可怕, 久吸生癌后悔难 ; 吸烟不但害自己, 被动吸烟害更宽 ; 青年切勿轻染指, 已病尽早决心间 ; 一朝烟戒身心爽, 保健节约两周全 ; 亲友医生同关切, 祝君康健几十年 (1983 年作 ) 摘自 : 吴英恺著 学医行医传医 70 年 ( ) 中国科学技术出版社出版 2002 年 12 月第二次印刷第 83~93 13

14 高血压防治指南 2009 年基层版 中国高血压防治指南 发布 王文卫生部心血管病防治中心中国高血压联盟 为配合新医改, 规范高血压基层管理和防治工作, 推动我国高血压的防治, 卫生部疾病控制局, 卫生部心血管病防治中心 ( 国家心血管病中心 ) 和中国高血压联盟联合制定了 2009 年基层版 中国高血压防治指南, 简称 基层指南 这是全球首部专门为基层制定的国家级的基层高血压指南, 是指导基层高血压防治的重要 文件, 是我国基层医生培训的统一教材 基层指南 是国家政府主管部门和国家心血管病防治指导中心和高血压防治社会团体共同组织高血压专家 社区防治专家和管理专家而共同制定 的, 征求了部分社区及管理专家和部分社区医生的意见 全文 3 万多字, 其中正文 2 万字, 附件 1 万字, 简明扼要, 操作性强, 适用于广大基层医生, 也适用部分大中医院的普通内科, 老年科及有关科室的医生参考 基层指南 的制定主要依据我国国情, 高血压流行趋势, 防治现状, 主要任务和目标, 结合高血压防治研究进展, 在总结全国高血压社区规范化管理的经验等基础上, 由各方面专家系统讨论而制定 卫生部疾控局孔灵芝副局长和世界高血压联盟主席刘力生教授共同领导了编写工作 全文由 7 个章节组成 : 高血压检出, 诊断评估, 治疗, 预防教育, 管理, 双向转诊, 考核 另有 11 个附件, 如血压测量规范, 影响预后的因素, 降压药等, 供基层医生参考 基层指南 由人民卫生出版社于 2009 年 12 月出版发行 中华高血压杂志 2010 年第 1 期全面报道 为了宣传 推广和落实 基层指南, 国家心血管病中心和高血压联盟共同举办 燎原计划 高血压防治基层指南万里行 活动, 计划三年时间, 使我国大部分社区医生接受 基层指南 的培训 燎原计划 中国高血压防治基层指南万里行 正式启动 王增武陈伟伟国家心血管病中心 高血压是心脑血管病最主要的危险因素 是重要的公共卫生问题 我国现有 2 亿高血压患者, 大 部分 (90%) 高血压患者分布在城镇社区和乡村, 所以基层 ( 城镇社区和乡村卫生服务机构 ) 是高血 14

15 高血压防治指南 压防治的主战场, 基层医生 ( 包括社区和乡村医生 ) 是高血压防治的主力军 我国人群高血压知晓率 治疗率和控制率 ( 三率 ) 较低, 高血压防治的任务十分艰巨 高血压人群防控重点在基层, 但基层医生的防治知识亟待更新和技能需要提高 卫生部疾病预防控制局 卫生部心血管病防治研究中心和中国高血压联盟共同组织全国高血压和社区防治专家制订的 中国高血压防治指南 (2009 基层版 )( 简称基层指南 ) 已由人民卫生出版社于 2009 年 12 月 25 日出版发行 这是配合新医改, 推进高血压社区健康管理工作的一个重要举措 基层指南力求简明扼要, 通俗易懂, 着重实用性, 加强操作性, 试图做到一看即懂, 懂了就会做 适用于全国各地广大基层医生 高血压防治根本出路在基层社区, 尤其是在广大的农村地区 为使基层指南宣传推广落到实处, 真正使有效的技术规范落地生根, 发挥社区人群高血压控制与规范管理作用, 在卫生部疾病预防控制局支持下, 卫生部心血管病防治研究中心 中国高血压联盟共同发起基层指南宣传推广 燎原计划 中国高血压基层指南万里行 ( 简称 燎原计划 ) 大型活动 旨在通过基层指南的广泛宣传推广, 全面提高基层医生高血压防治的知识和技能, 推动社区人群高血压防治和新医改实施方案有关高血压患者健康管理服务规范工作, 提高我国居民高血压的知晓率, 治疗率和控制率, 有效遏制心脑血管疾病的流行趋势, 服务于国民的心血管健康 燎原计划 启动会于 2010 年 1 月 8 日正式启动, 卫生部疾控局 国家心血管病中心 高血压联盟 ( 中国 ) 中华医学会心血管病分会 中国医师协会心血管内科医师专业委员会等相关部门领导及专家出席了宣传推广启动会 孔灵芝副局长 刘力生教授 胡大一教授主持了燎原计划启动会 燎原计划 推广启动会结束后, 由国家心血管病中心 高血压联盟 ( 中国 ) 共同举办了 高血压防治基层指南万里行 新闻发布会 : 共有 30 余家新闻单位参加 会上主席团成员刘力生教授 王文教授 严晓伟教授对 燎原计划 做了详细介绍, 并回答了记者们的提问 卫生部疾病预防控制局孔灵芝副局长讲话指出, 我国高血压患者 2 亿, 每年新增加 1000 万人 高血压是心脑血管病最主要危险因素, 高血压也是可以控制的疾病 新医改已将高血压纳入公共卫生服务中, 由专家行为转变为政府行为, 这是高血压防治的里程碑 高血压防治是一项社会工程, 希望各界参与到防治工作中 2009 年基层版 中国高血压防治指南 是我国高血压基层防治的指南和培训教材 卫生部疾控局支持燎原计划 基层指南万里行活动, 希望各地积极开展基层医生的培训工作 祝燎原计划成功 世界高血压联盟主席刘力生教授讲了我国高血压流行趋势和防治现状, 我国高血压人群患病率持续增加, 导致心脑血管病发生和死亡率持续增加 降压治疗减少脑卒中危险是明确地, 把高血压作为切点防治慢性病是合适的 坚持预防为主, 全面防控高血压 2 亿高血压患者的大部分在基层, 基层医生是高血压防治主力军 燎原计划项目执行组负责人王文教授报告了基层高血压指南制定的背景和要点 基层指南制定的背景是 : 基于我国国情 ( 高血压流行与防治现状 危害 负担 经济发展不平衡 ): 参考全国高血压社区规范化管理 2000 家社区管理 30 万患者的经验 对 5000 名基层医生高血压防治知识的调查 经过多次专家讨论, 并征求部分地区社区医生的意见 基层指南简明扼要, 操作性强, 一看就懂, 适用于广大社区和乡村医生 全文 7 个章节,11 个附件, 利用各种机会将高血压检测出来, 进行诊断评估, 简化危险分层, 规范化进行非药物和药物治疗, 降压治疗要达标, 根本目标是减少心脑血管病的发生和死亡危险 动员社会 15

16 高血压防治指南 各方面力量实施燎原计划 协和医院严晓伟教授和北京大学第三医院郭静萱教授报告了基层医生如何遵循指南指导实践 领导讲话和专家讲课受到参会者好评 视频同步使全国 30 各城市的 3500 名基层医生接受培训 主会场与各分会场互动积极讨论热烈, 普遍 反应效果良好 随后将在 3 年时间内, 依据行政区域规划, 开展全国师资培训 省市级专家培训和县市级基层医生培训 分级培训落实到基层, 争取 3 年内完成全国大部分社区医生和部分乡村医生的培训工作 中国高血压防治指南 2009 年基层版 学习问答 1. 我国高血压的防治形势如何? 党中央和国务院的应对措施有哪些? 中国高血压防治指南 2009 年基层版 ( 以下简称基层指南 ) 在 序言 中指出 :2002 年全国居民营养和健康状况调查显示, 我国成人高血压患病率达 18.8%, 比 1991 年增加 31% 按现有人口估算, 全国高血压现患人数多达 2 亿 随着我国人口基数的增加和人口老龄化的加速, 高血压患者还会不断增多, 并出现年轻化趋势, 极大危害劳动力人口的健康 高血压防治工作已迫在眉睫, 刻不容缓 高血压是脑卒中 冠心病 心功能和肾功能衰竭的主要危险因素, 积极控制高血压, 可预防并发症的发生, 保持良好的生活质量, 减少医疗费用支出, 对个人 家庭和国家都有极大的益处 做好高血压人群防治工作, 关键是提升人群高血压的 三率 ( 知晓率 治疗率和控制率 ) 水平 目前, 我国居民高血压的 三率 还处于较低水平, 对高血压防治工作提出了严峻的挑战 提高高血压 三率 的关键在基层, 通过基层医疗卫生机构对居民开展健康教育, 指导健康生活方式, 提供便民测量血压服务, 对高危人群开展 针对性干预, 指导患者规范化治疗 定期随访咨询指导等, 可有效提高高血压的知晓率 治疗率和控制率, 是防治高血压有效 经济 方便 可行的措施, 也是实现基本公共卫生服务均等化的有效途径, 是预防措施关口前移, 重心下移的具体体现 中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见 提出 : 明确国家基本公共卫生服务项目, 逐步增加服务内容 鼓励地方政府根据当地经济发展水平和突出的公共卫生问题, 在中央规定服务项目的基础上增加公共卫生服务内容 国务院关于医药卫生体制改革近期重点实施方案 ( 年 ) 规定, 从 2009 年开始, 为高血压 糖尿病患者群提供防治指导服务 医改 为全面推进我国高血压防治工作提供了政策保障和经费保障, 一方面促使那些以前没有开展或没条件开展的地区, 行动起来, 普遍开展高血压 糖尿病患者人群防治工作 ; 另一方面对那些高血压 糖尿病防治工作已经较为深入的地区, 提供进一步发展的空间 高血压 糖尿病患者人群防治将作为政府推动的工作, 列入绩效考核的范围 为落实 医改 精神, 指导基层医疗卫生机 16

17 高血压防治指南 构做好高血压人群防治工作, 切实提高高血压防治 三率 水平, 我们组织高血压防治临床和疾病预防控制专家以及基层医务人人员, 根据 中国高血压防治指南 的基本原则和精神, 结合基层的实际情况, 本着实用 方便 有效 价廉 科学 规范的原则, 编写了 2009 年基层版 中国高血压防治指南 ( 简称基层指南 ), 为广大基层医务人员 公共卫生人员, 在开展高血压人群防治工作中参考使用, 并作为各地卫生行政部门组织开展对基层卫生人员培训的教材 希望各地积极推广基层指南, 有计划地分期分批培训基层医生 各级医疗机构积极参加对基层医生的培训和指导工作 我国各地社会经济发展不平衡, 高血压人群防治基础也不一样, 医疗卫生资源及基层队伍高血压防治技能均存在差异 各地应结合当地实际情况, 依据基层指南的精神和基本要求, 探索切合实际的高血压防治管理模式和有效措施, 开展以高血压防治为切入点的人群防治工作, 有效遏制心脑血管疾病的危害, 维护人民的身体健康 ( 中国高血压防治指南 2009 年基层版 人民卫生出版社 2010 年 1 月第 1 版第 3~5 页 ) 2. 为什么要编辑出版 基层指南? 在基层指南的 前言 中指出 : 高血压是最常见的慢性病, 是我国心脑血管病最主要的危险因素 控制高血压是预防心脑血管病的关键 2009 年国家发布新医改方案, 将高血压管理纳入社区卫生服务工作内容 但基层医生尤其是乡村医生的高血压的防治知识和技能不足 ; 加之缺乏统一的培训教材, 时常出现不规范的自编教材, 造成理念和防治工作的混乱 我国急需一部权威的 科学的 实用的 简明的 符合中国特点的高血压防治培训教材 为了适应我国高血压防治的需求和新的情况, 在卫生部疾病预防控制局领导下, 国家心血 管病中心 ( 原名 : 卫生部心血管病防治研究中心 ) 和中国高血压联盟组织专家编撰我国基层高血压防治的统一教材 :2009 年基层版 中国高血压防治指南 ( 简称基层指南 ) 近几年来, 为促进高血压的社区防治工作, 组织实施 全国高血压社区规范化管理 项目, 编写 高血压社区防治手册 作为项目培训教材 在甘肃 浙江 江苏 河北 广东 山东 北京 天津 江西 湖北 安徽 山西 青海 内蒙古 福建等省市自治区的 20 个地区约 2000 家社区 ( 乡村 ) 医疗卫生服务机构, 培训 名基层医生, 管理高血压患者 30 万人, 纳入规范管理满 1 年以上的高血压患者的血压治疗控制率达 60%~70% 该项目基本上达到使社区医生技能提升 患者健康受益 当地政府满意的效果 2009 年 3 月, 国家心血管病中心和高血压联盟组织有关国内高血压专家 社区防治专家 管理专家和部分社区医生代表参加的基层指南编写讨论会 在总结 全国高血压社区规范化管理 前段工作经验的基础上, 根据我国高血压防治的现状和国情, 提出编写具有实用性和可操作性的简明易懂的基层指南 编委会委托王文 陈伟伟 王增武等教授分工撰稿, 随后又组织专家进行了反复讨论和认真修订 世界高血压联盟主席刘力生教授自始至终主持和参加了修订工作 2009 年 9 月, 中国高血压防治指南 (2009 基层版 ) 定稿 指南 包括高血压的检出 诊断 评估 治疗 预防 管理 社区高血压防治的考核与评估等内容 ; 还包括了高血压基本概念 血压测量规范 常用降压药等 11 个附件, 供大家参考 我国人群高血压的知晓率 治疗率 控制率处于较低水平, 防治任务十分艰巨 高血压防治的主要任务是提高 三率 水平 利用各种机会测量血压, 将高血压患者检测出来是防治工作的基础, 本指南强调了检出的重要性 鉴于基层的实际条件, 本指南将过去危险分层的高危和很高危合并为高危, 危险分层将 17

18 高血压防治指南 以往的四层简化为低危 中危 高危三层, 便于基层实施 ; 强调高血压进行非药物和药物治疗的重要性, 指出大多数患者需要长期治疗, 明确降压治疗要长期达标, 血压达标有利于减少心脑血管事件 ; 管理级别根据危险分层进行三级管理 对诊断检查项目和危险评估项目实行 基本 要求和 常规 要求 基本要求是指最低的要求, 常规要求是指标准要求 我国各地经济发展不平衡, 基层社区设施条件及基层医生水平也不一致, 各地应根据当地实际情况, 探索或采用切合实际的基层高血压防治管理模式和有效措施 基层指南的落实很重要, 建议政府主管部门 学术团体 媒体和各级医疗机构及企业共同担负起对基层医生的培训任务 ; 发挥中高级职称医师对基层高血压防治的指导作用 本指南对基层 ( 包括城镇社区和乡村 ) 高血压的防治管理起指导作用 基层指南力求简明扼要, 通俗易懂, 着重实用性, 可操作性, 试图做到一看即懂, 懂了就会做 适用于全国各地广大基层医生和卫生人员 但由于时间仓促和编写人员水平有限, 书中难免有不足之处, 恳请大家批评指正, 提出意见或建议, 我们将不断改进和完善 ( 中国高血压防治指南 2009 年基层版 人民卫生出 版社 2010 年 1 月第 1 版第 6~8 页 ) 3. 基层指南 是由哪几个单位组织领导编写的? 是由卫生部疾病预防控制局 国家心血管病中心 中国高血压联盟三个单位组织领导 4. 编辑委员会由哪些著名专家组成? 主任委员 : 刘力生副主任委员 : 王文姚崇华委员 : 马淑平孔灵芝王家骥王淑玉王增武向全永孙刚孙宁玲孙英贤朱曼路朱鼎良初少莉吴可贵吴兆苏陈伟伟杜雪平李南方张亮清张廷杰周晓芳 唐新华袁洪顾东风路方红雷正龙 ( 按姓氏笔划顺序排列 ) 秘书 : 王馨何新叶 5. 基层指南 由哪几个章节构成? 序言 前言 ; 第一节高血压的检出 ; 第二节高血压的诊断与评估 ; 第三节高血压的治疗 ; 第四节高血压预防和教育 ; 第五节高血压的管理 ; 第六节高血压患者的双向转诊第七节基层高血压防治工作考核及评估 6. 基层指南 有多少个 附件? 指南共有 11 个附件, 分别是 : 附件 1 高血压基本概念附件 2 血压测量规范附件 3 影响预后的因素附件 4 我国常用口服抗高血压药物表附件 5 基层常用降压药的使用方法附件 6 特殊人群高血压处理附件 7 高血压社区防治参考方案附件 8 不同人群健康教育内容参考表附件 9 高血压患者分级管理随访表附件 10 高血压分级管理汇总表附件 11 基层高血压防治管理流程图 7. 基层指南 的要点有哪些? 基层指南要点 : 1. 高血压的检出 (1) 血压测量规范化 ; (2) 建议正常成人每 2 年测量血压 1 次 ; (3) 利用各种机会性筛查测量血压, 收缩压 140 和 / 或舒张压 90mmHg, 需进一步检查 2. 高血压的诊断与评估 18

19 (1) 非同日三次测量血压, 收缩压 140 和 / 或舒张压 90mmHg, 初步诊断为高血压 ; (2) 根据心血管疾病总体危险进行简化危险分层 : 低危 中危 高危 ; (3) 按危险分层和患者实际情况决定治疗措施, 对高危患者立即药物治疗 3. 高血压的治疗 (1) 坚持长期非药物治疗, 主要是改变不良生活方式 ; (2) 坚持长期规范化药物治疗, 常用 5 大类降压药及固定复方制剂均可选用 ; (3) 高血压治疗的目标是血压达标 ; 根本目的是最大限度地减少心脑血管疾病的发生和死亡危险 ; (4) 联合治疗是血压达标的关键, 对血压 160/100mmHg 或高危患者可初始小剂量两种药联合治疗 4. 高血压的预防及教育 (1) 通过危险因素的干预, 减少高血压的发生 ; (2) 倡导 合理膳食 戒烟限酒 适量运动 心理平衡 的健康生活方式 ; (3) 开展各种形式的健康教育, 提高对高血压的认识, 减少高血压的危险因素 ; (4) 重点干预 35 岁以上的正常高值血压 超重 / 肥胖人群, 以推迟或预防高血压的发生 5. 高血压的管理和考核 (1) 高血压患者根据危险分层实行分级管理 ; 一 二 三级管理分别每 个月各常规随访一次 ; (2) 管理随访主要指标是血压, 基本目标是血压达标 ; (3) 考核重点是提高高血压的管理率 治疗率及血压控制率 ( 以上见 中国高血压防治指南 2009 年基层版 人民卫生出版社 2010 年 1 月第 1 版第 1~2 页 ) 高血压防治指南 8. 高血压的主要危害有哪些? 高血压是导致心脏病 脑血管病 肾脏病发生和死亡的最主要的危险因素, 是全球人类最常见的慢性病 我国居民高血压患病率持续增长, 估计现患高血压 2 亿人 每 10 个成人中就有 2 人是高血压 心脑血管病死亡居我国居民死亡原因首位, 已成为威胁我国居民健康的重大疾病 心脑血管病的发生和死亡一半以上与高血压有关, 控制高血压是防治心脑血管病的关键 9. 高血压能够控制吗? 如何控制? 高血压是可以控制的, 大多数患者需要长期治疗 降压治疗的好处得到公认, 降低高血压患者的血压水平, 可明显减少脑卒中风险及心脏病风险 当前, 我国高血压防治的首要任务是提高人群高血压的知晓率 治疗率和控制率 超重 / 肥胖或腹型肥胖, 高盐饮食, 长期过量饮酒, 长期精神过度紧张是高血压发病的可改变的危险因素 高血压的防治是一项社会工程, 需要政府主导 部门协调 专家培训指导 媒体宣传教育 企业支持参与 社区具体实施 大部分的高血压患者就诊于城镇社区和乡村医疗卫生服务机构, 基层是防治高血压的主战场, 基层医生是高血压防治的主力军 因此, 基层高血压的检出 诊断评估 治疗和管理工作至关重要 10. 基层指南 面向哪些医务人员? 中国高血压防治指南 ( 基层版 ) 主要面向基层 ( 城镇社区和乡村 ) 医生, 也适用于部分医院内科 老年科 其它专业的医务人员 疾病预防控制人员 卫生管理者 医学教育者及其它卫生人员 本指南作为基层医生培训教材和基层高血压防治的指导参考 ( 高血压基本概念见附件 1) ( 以上见 中国高血压防治指南 2009 年基层版 人民卫生出版社 2010 年 1 月第 1 版第 1 页 ) 19

20 高血压防治指南 11. 如何检出高血压? 高血压通常无自觉症状, 俗称 无声杀手 建议正常成年人至少每 2 年测量 1 次血压 ; 利用各种机会将高血压检测出来 一 血压测量 1. 血压测量的重要性血压值是高血压诊断和疗效评估及考核的主要指标, 因此测量的血压值应当准确 血压测量规范详见附件 2 2. 血压测量要点 (1) 应使用合格的水银柱血压计或符合国际标准的上臂式电子血压计 ; (2) 规范血压测量操作程序, 如实记录血压数值 ; (3) 测压前被测者至少安静休息 5 分钟, 被测者取坐位, 测压时安静 不讲话 肢体放松 ; (4) 袖带大小合适, 紧缚上臂, 袖带与心脏处同一水平 ; (5) 听诊以柯氏音第一音为收缩压, 以柯氏音第五音 ( 消失音 ) 为舒张压 ; (6) 两次血压测量间隔时间 1-2 分钟 ; (7) 使用水银柱血压计测量, 则血压读数取偶数, 读数精确到 2mmHg, 避免尾数 0 偏好 ; 使用上臂式电子血压计测量时, 以显示的血压读数为准 (8) 提倡高血压患者在家庭自测血压, 如血压达标且稳定, 一般每周自测血压 1 次 ; 血压未达标或不稳定, 则增加自测血压次数 二 有计划地测量成人血压有计划地测量辖区全部成年人的血压, 建议正常成人至少每 2 年测量血压 1 次 三 机会性筛查 (1) 在日常诊疗过程中检测发现血压异常升高者 ; (2) 利用各种公共活动场所, 如老年活动站 单位医务室 居委会 血压测量站等测量血压 ; (3) 通过各类从业人员体检 健康体检 建立健康档案 进行基线调查等机会筛查血压 ; (4) 利用各种公共场所设置半自动或自动电子血压计, 方便公众自测血压 四 重点人群筛查 (1) 在各级医疗机构门诊对 35 岁以上的首诊患者应测量血压 ; (2) 高血压易患人群 ( 如血压 /85-89 mmhg 肥胖等) 筛查, 建议每半年测量血压 1 次 五 初次发现血压增高的评估对首次发现收缩压 140mmHg 和 / 或舒张压 90mmHg 者应进行评估处理, 如收缩压 180mmHg 和 / 或舒张压 110mmHg 者, 立即考虑药物治疗并建议加强随访监测血压, 应在 2 周内多次测量血压 ; 如怀疑高血压急症, 立即转上级医院 如收缩压 mmHg 和 / 或舒张压 mmHg 者, 建议随访观察, 至少 4 周内隔周测量血压 2 次 ( 中国高血压防治指南 2009 年基层版 第 1 节 : 人民卫生出版社 2010 年 1 月第 1 版第 3~4 页 ) 12. 如何诊断与评估高血压? 一 高血压的定义在未用抗高血压药的情况下, 非同日三次测量, 收缩压 140mmHg 和 / 或舒张压 90mmHg, 可诊断为高血压 患者既往有高血压史, 目前正在服用抗高血压药, 血压虽低于 140/90mmHg, 也应诊断为高血压 收缩压 140mmHg 和舒张压 90mmHg 的为收缩期和舒张期 ( 双期 ) 高血压 ; 收缩压 140mmHg 而舒张压 <90mmHg 为单纯收缩期高血压 ; 收缩压 <140mmHg 而舒张压 90mmHg 的为单纯舒张期高血压 二 血压水平分级 18 岁以上成人的血压按不同水平定义和分级见表 1 20

21 高血压防治指南 表 1 血压水平的定义和分级 级 别 收缩压 (mmhg) / 舒张压 (mmhg) 正常血压 <120 和 <80 正常高值 120~139 和 / 或 80~89 高血压 140 和 / 或 90 1 级高血压 ( 轻度 ) 140~159 和 / 或 90~99 2 级高血压 ( 中度 ) 160~179 和 / 或 100~109 3 级高血压 ( 重度 ) 180 和 / 或 110 单纯收缩期高血压 140 和 <90 注 :⑴ 若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时, 则以较高的级别为准 ;⑵ 单纯收缩期高血压可按照收缩压水平分 为 级 三 按患者的心血管绝对危险水平分层 1. 影响预后的因素影响高血压患者预后的因素包括 : 心血管病的危险因素 靶器官损害以及并存临床疾患 对初诊患者通过全面询问病史 体格检查及 各项辅助检查, 找出影响预后的因素 影响预后的因素可参考附件 3 各地在评估影响预后的危险因素时可根据实际情况将其分为 基本 要求和 常规 要求两个档次 ( 见表 2) 表 2 高血压患者危险分层的检查评估指标 询问病史和简单体检 : 基本要求 常规要求 测量血压, 分为 级 + + 肥胖 : 体重指数 28Kg/m 2 或腰围男 90cm, 女 85cm + + 年龄 >55 岁 + + 正在吸烟 + + 已知血脂异常 + + 缺乏体力活动 + + 早发心血管病家族史 ( 一级亲属,50 岁以前发病 ) + + 脑血管病 ( 脑卒中 短暂脑缺血发作 ) 病史 + + 心脏病 ( 冠心病 : 心绞痛 心梗 冠脉重建, 心衰 ) 病史 + + 周围血管病 + + 肾脏病 + + 糖尿病 + + 实验室检查 : 空腹血糖 7.0mmol/L - + 心电图 ( 左室肥厚 ) - + 空腹血脂 :TC 5.7mmol/L,LDL-L 3.6mmol/L;HDL-C<1.0mmol/L;TG 1.7mmol/L - + 血肌酐 : 男 115μmol/L( 1.3mg/dl); 女 107μmol/L( 1.2mg/dl) - + 尿蛋白 - + 尿微量白蛋白 30~300mg/24h, 或白蛋白 / 肌酐比 : 男 22mg/g, 女 31mg/g - + 眼底 ( 视乳头水肿 眼底出血 ) - + X 线胸片 ( 左室扩大 ) - + 超声 ( 颈动脉内膜增厚或斑块, 心脏左室肥厚 ) - + 动脉僵硬度 (PWV>12m/s) - + 其它必要检查 - + 注明 : 按 基本要求 检查评估的项目较少, 可能低估了患者心血管病发生的危险 ; 有条件的地区应按常规要求完成全 部项目的检查评估 TC: 血总胆固醇 ;LDL-C: 低密度脂蛋白胆固醇 ;HDL-C: 高密度脂蛋白胆固醇 ;TG: 甘油三酯 ; -: 选择性检查的项目 ;+: 要求完成的检查项目 ; 基本要求是指在基层卫生服务站和乡村卫生站完成的最简单的 检查 ; 常规要求是指在完成基本要求检查基础上应当全面完成的检查 21

22 高血压防治指南 2. 根据心血管总体危险量化估计预后根据患者血压水平 现存的危险因素 靶器官损害 伴发临床疾患进行危险分层 将患者分为低危 中危 高危三层 ( 表 3, 表 4) 低危 中危 高危分层的主要内容如下 : 低危 :1 级高血压, 且无其它危险因素 ; 中危 :2 级高血压 ;1 级高血压并伴 1-2 个危 险因素 ; 高危 :3 级高血压 ; 高血压 1 或 2 级伴 3 个危险因素 ; 高血压 ( 任何级别 ) 伴任何一项靶器官损害 ( 左室肥厚 颈动脉内膜增厚 肾功能受损 ); 高血压 ( 任何级别 ) 并存任何一项临床疾患 ( 心脏病 脑血管病 肾病 周围血管病 糖尿病等 ) 表 3 简化危险分层表 分层低危中危高危 分层项目 (1) 高血压 1 级且无其他危险因素 (1) 高血压 2 级或 (2) 高血压 1 级伴危险因素 1-2 个 (1) 高血压 3 级或 (2) 高血压 1 或 2 级伴危险因素 3 个或 (3) 靶器官损害或 (4) 临床疾患 表 4 简化危险分层项目内容 : 项目高血压分级危险因素靶器官损害临床疾患 分层项目的内容 1 级 : / 级 : / 级 : 180/110 年龄 55 岁 吸烟 血脂异常 早发心血管病家族史 肥胖 缺乏体力活动 左室肥厚 颈动脉内膜增厚, 斑块 肾功能受损 脑血管病 心脏病 肾脏病 周围血管病 视网膜病变 糖尿病 其他危险因素 靶器官损害和疾病史 表 5 根据心血管总体危险量化估计预后危险度分层表 1 级高血压 SBP140~159 或 DBP90~99 血压 (mmhg) 2 级高血压 SBP160~179 或 DBP100~109 3 级高血压 SBP 180 或 DBP 110 Ⅰ: 无其他危险因素低危中危高危 Ⅱ:1~2 个危险因素中危中危高危 Ⅲ: 3 个危险因素 靶器官损害并存的临床疾患 高危高危高危 注 :SBP 为收缩压,DBP 为舒张压 ; 本基层指南将 中国高血压指南 (2005 年修订版 ) 的高危和很高危分层合并为高危 注 : 危险因素指 : 高血压, 年龄 55 岁, 吸烟, 血脂异常, 早发心血管病家族史, 肥胖, 缺乏体力活动 ; 靶器官损害指 :⑴ 左室肥厚,⑵ 颈动脉内膜增厚或斑块, ⑶ 肾功能受损 临床疾患指 : ⑴ 脑血管病, ⑵ 心脏病, ⑶ 肾脏病, ⑷ 周围血管病, ⑸ 视网膜病变, ⑹ 糖尿病 22

23 高血压防治指南 四 排除继发性高血压 1. 常见继发性高血压有 : 肾脏病 肾动脉狭窄 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症 大动脉疾病 睡眠呼吸暂停综合征 药物引起的高血压等 2. 以下几种情况应警惕继发性高血压的可能, 应及时转上级医院进一步检查确诊 : (1) 发病年龄小于 30 岁 ; (2) 重度高血压 ( 高血压 3 级以上 ); (3) 血压升高伴肢体肌无力或麻痹, 常呈周期性发作, 或伴自发性低血钾 ; (4) 夜尿增多, 血尿 泡沫尿或有肾脏疾病史 ; (5) 阵发性高血压, 发作时伴头痛 心悸 皮肤苍白及多汗等 ; (6) 下肢血压明显低于上肢, 双侧上肢血压相差 20mmHg 以上 股动脉等搏动减弱或不能触及 ; (7) 夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停 ; (8) 长期口服避孕药者 ; (9) 降压效果差, 不易控制 五 高血压初诊患者诊断与评估程序 1. 初诊高血压的检查评估项目 : (1) 病史采集 1 病史 : 了解高血压发病时间 ( 年龄 ), 血压最高水平和一般水平, 伴随症状, 降压药使用情况及治疗反应 ; 尤其注意有无继发性高血压症状 ; 2 个人史 : 了解个人生活方式, 包括饮食习惯 ( 油脂 盐摄入 ) 和嗜好 ( 酒精摄入量, 吸烟情况 ), 体力活动量, 体重变化 ; 女性已婚患者, 注意询问月经及避孕药使用情况 ; 3 既往史 : 了解有无冠心病 心力衰竭 脑血管病 外周血管病 糖尿病 痛风 血脂异常 支气管痉挛 睡眠呼吸暂停综合征 肾脏疾病等病史 ; 4 家族史 : 询问高血压 糖尿病 冠心病 脑卒中家族史及其发病年龄 ; 5 社会心理因素 : 了解家庭 工作 个人心 理及文化程度 (2) 体格检查 1 记录年龄 性别 ; 2 测量血压 : 多次规范测量非同日血压 ; 老年人测坐位 立位血压 ; 3 测量身高 体重, 腰围 ; 4 其他必要的体检 : 如心率 心律 大动脉搏动及大血管杂音等 ; (3) 实验室检查 A. 基本要求 : 1 尿常规 ( 尿蛋白 尿糖 比重 ) 2 血钾 3 血红蛋白 B. 常规要求 ( 在完成基本要求检查基础上 ): 1 血肌酐 2 空腹血脂 ( 总胆固醇, 低密度脂蛋白胆固醇, 高密度脂蛋白胆固醇, 甘油三酯 ) 3 血尿酸 4 空腹血糖 5 心电图 6 眼底 7 超声心动图 C. 必要时检查 : 必要时可检查颈动脉超声 尿蛋白 尿微量白蛋白 胸片 动脉僵硬度等 (4) 靶器官损害症状和体征 1 心脏 : 心悸 胸痛 心脏杂音 下肢水肿 ; 2 脑和眼 : 头晕 眩晕 视力下降 感觉和运动异常 ; 3 肾脏 : 多尿 血尿 泡沫尿 腹部有无肿块, 腰部及腹部血管性杂音 ; 4 周围血管 : 间歇性跛行, 四肢血压, 脉搏, 血管杂音, 足背动脉搏动减弱 2. 高血压的诊断及临床评估内容 : 根据高血压患者的病史 家族史 体格检查 23

24 高血压防治指南 实验室检查及治疗情况作出诊断性评估, 便于高血压的鉴别诊断 心血管病发生危险度的量化评估, 指导确定诊治措施及判断预后 (1) 高血压的诊断 : 初次发现高血压, 尚不能排除继发性高血压, 可诊断为 高血压 ( 原因待查 ) 基本上已排除继发性高血压, 可诊断为原发性高血压或高血压病 ; (2) 高血压分级 : 按血压增高水平分为 级 ; (3) 高血压危险度分层 : 按危险程度简化分为三层 : 低危 中危 高危 3. 高血压评估的书写格式 : 写明诊断及血压级别, 对危险分层是否表述不做规定 范例 : 某患, 男性,55 岁, 吸烟 2 月前发现血压增高为 146/92mmHg,1 月前测量为 156/98mmHg, 此次就诊血压为 152/96 mmhg 诊断为高血压 1 级 (1 级高血压并伴 2 个危险因素, 危险分层为中危 ) ( 中国高血压防治指南 2009 年基层版 人民卫生出版社 2010 年 1 月第 1 版第 5~12 页 ) ( 中国高血压防治指南 2009 年基层版 第 2 节 : 人民卫生出版社 2010 年 1 月第 1 版第 5~12 页 ) 13. 如何治疗高血压? 一 治疗目标 : 1. 高血压治疗主要目标是血压达标, 以期最大限度地降低心脑血管病发病及死亡总危险 2. 目标血压 : 普通高血压患者血压降至 140/90 mmhg 以下 ; 老年 ( 65 岁 ) 高血压患者的血压降至 150/90 mmhg 以下 ; 年轻人或糖尿病 脑血管病 稳定型冠心病 慢性肾病患者血压降至 130/80 mmhg 以下 如能耐受, 以上全部患者的血压水平还可进一步降低, 建议尽可能降至 120/80mmHg 以下 降压治疗的血压低限值尚未确定, 但冠心病或高龄患者舒张压低于 60mmHg 时应予以关注 3. 在治疗高血压的同时, 干预患者的所有危险因素, 并适当处理患者同时存在的各种临床疾患 4. 高血压治疗血压达标的时间 : 一般情况下, 1-2 级高血压争取在 4-12 周内血压逐渐达标, 并坚持长期达标 ; 若患者治疗耐受性差或老年人达标时间可适当延长 5. 根据患者心血管总体危险程度和具体情况决定治疗措施 二 高血压药物治疗的时机高血压初步诊断后, 均立即采取治疗性生活方式干预 3 级高血压或伴发心脑血管病 糖尿病 肾脏病等高危患者, 立即开始并长期药物治疗 1-2 级高血压患者伴头晕等不适症状的, 考虑小剂量药物治疗 ; 如无症状, 则仔细评估有关危险因素 靶器官损害及伴发临床疾患, 危险分层属高危的, 立即药物治疗 ; 属中危的, 则随访 1 个月内,2 次测量血压, 如平均血压 140/90mmHg 者, 则开始药物治疗 ; 如血压 <140/90mmHg 的继续监测血压 ; 属低危的, 则随访 3 个月内, 多次测量血压, 如平均血压 140/90mmHg 者, 考虑开始药物治疗 ; 如血压 <140/90mmHg 的继续监测血压 提倡高血压患者使用上臂式电子血压计进行家庭自测血压以协助评估, 自测血压平均值 135/85mmHg 者考虑高血压 注意鉴别初诊的 1-2 级高血压患者中的 白大衣高血压 经随访观察后, 一般高血压患者血压水平 140/90mmHg 高危患者血压水平 130/85mmHg 即开始药物治疗 初诊高血压的评估干预流程见图 1 24

25 高血压防治指南 注明 :* 家庭自测血压平均值比诊室低 5mmHg( 即家庭 135/85mmHg 相当于诊室的 149/90mmHg); 图 1 初诊高血压患者的评估及干预流程 三 高血压非药物治疗 ( 生活方式干预 ) 1. 非药物治疗包括提倡健康生活方式, 消除不利于心理和身体健康的行为和习惯, 达到控制高血压以及减少其它心血管疾病的发病危险 非药物治疗有明确的降压效果, 如肥胖者体重减轻 10kg 收缩压可下降 5-20mmHg, 膳食限盐 ( 食盐 < 6 克 ), 收缩压可下降 2-8mmHg 规律运动和限制饮酒均可使血压下降 对于高血压患者及易患人群, 不论是否已接受药物治疗, 均需进行非药物治疗, 并持之以恒 2. 非药物治疗目标及措施 ( 表 5) 表 5 非药物治疗目标及措施 内容目标措施 减少钠盐摄入 每人每日食盐量逐步降至 6 克 1. 日常生活中食盐主要来源为烹饪用盐以及腌制 卤制 泡制的食品, 应尽量少用上述高盐食品 2. 建议在烹调时尽可能用量具称量加用的食盐量, 如特制的盐勺 ; 如普通啤酒瓶盖去掉胶皮垫后水平装满可盛 6 克食盐 3. 用替代产品, 如代用盐 食醋等 4. 宣传高盐饮食的危害, 高盐饮食易患高血压 合理饮食 规律运动 减少膳食脂肪 强度 : 中等量 ; 频次 : 每周 3~5 次 ; 持续时间 : 每次持续 30 分钟左右 1. 总脂肪占总热量的 <30%, 饱和脂肪 <10%, 每日食油 <25g; 每日瘦肉类 g, 鱼虾类 50g; 2. 新鲜蔬菜每日 g, 水果 100g, 3. 蛋类每周 3-4 个, 奶类每日 250g, 少吃糖类和甜食 1. 运动的形式可以根据自己的爱好灵活选择 2. 步行 快走 慢跑 游泳 气功 太极拳等项目均可 3. 运动的强度可通过心率来反映, 运动时上限心率 = 170 年龄 4. 对象为没有严重心血管病的患者 5. 应注意量力而行, 循序渐进 25

26 高血压防治指南 内容目标措施 控制体重戒烟限制饮酒心理平衡 BMI(kg/m 2 )<24 腰围 : 男性 <90cm; 女性 <85cm 坚决放弃吸烟, 提倡科学戒烟 不饮酒 ; 如饮酒, 则少量 : 白酒 <1 两 / 日 葡萄酒 <2 两 / 日 啤酒 < 5 两 / 日 减轻精神压力, 保持平衡心理 1. 减少油脂性食物摄入, 不吃肥肉及动物内脏 2. 减少总的食物摄入量 3. 增加新鲜蔬菜和水果的摄入 4. 增加足够的活动量, 至少保证每天摄入能量与消耗能量的平衡 5. 肥胖者若非药物治疗效果不理想, 可考虑辅助用减肥药物 6. 宣传肥胖的危害, 肥胖者易患高血压和糖尿病 1. 宣传吸烟危害, 吸烟有害健康, 让患者产生戒烟愿望 2. 采取突然戒烟法, 一次性完全戒烟 ; 对烟瘾大者逐步减少吸烟量 3. 戒断症状明显的可用尼古丁贴片或安非他酮 4. 避免吸二手烟 5. 告诫患者克服依赖吸烟的心理, 及惧怕戒烟不被理解的心理 6. 家人及周围同事应给予理解 关心和支持 7. 采用放松 运动锻炼等方法改变生活方式, 辅助防止复吸 1. 宣传过量饮酒的危害 ; 过量饮酒易患高血压 如饮酒, 则少量 2. 不提倡高血压患者饮酒, 鼓励限酒或戒酒 3. 酗酒者逐渐减量 ; 酒瘾严重者, 可借助药物戒酒 4. 家庭成员应帮助患者解除心理症结, 使之感受到家庭的温暖 5. 成立各种戒酒协会, 进行自我教育及互相约束 保持乐观情绪 减轻心理负担 克服多疑心理 纠正不良性格 抵御不良社会因素 进行心理咨询 音乐疗法及自律训练或气功等 四 高血压的药物治疗 1. 治疗原则 (1) 采用较小的有效剂量以获得疗效而使不良反应最小, 逐渐增加剂量或联合用药, 争取 3 个月内血压达标 (2) 为了有效地防止靶器官损害, 要求每天 24 小时内血压稳定于目标范围内, 积极推荐使用一天给药一次而药效能持续 24 小时的长效药物 若使用中效或短效药, 每天须用药 2-3 次 (3) 为使降压效果增大而不增加不良反应, 可以采用两种或多种不同作用机制的降压药联合治疗 实际治疗过程中 2 级以上高血压或高危患者要达到目标血压, 常需要降压药联合治疗 (4) 个体化治疗 根据患者具体情况选用更适合该患者的降压药 2. 常用降压药的种类当前常用于降压的药物主要有以下五类, 即 : 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 血管紧张素 II 受体拮抗剂 (ARB) 利尿药( 噻嗪类 ) - 受体阻滞剂 以上 5 类降压药及固定低剂量复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物 此外还有 - 受体阻滞剂和其他降压药 根据国家基本药制度, 基层降压药的选择应考虑安全有效 使用方便 价格合理和可持续利用的原则 ; 考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药的种类更重要 我国常用口服降压药物参见附件 4 在国家基本药目录基础上, 适当增加其它基层常用降压药 基层常用降压药及使用方法参考附件 5 3. 降压药物的选择医生应对每一位患者进行个体化治疗, 根据其具体情况选择初始治疗和维持治疗药物 首先要掌握药物治疗的禁忌症和适应症, 根据病情和患者意愿选择适合该患者的药物 ; 治疗中应定期随访患者, 了解降压效果和不良反应 (1) 钙拮抗剂 : 二氢吡啶类钙拮抗剂无绝对禁忌症, 降压作用强, 对糖脂代谢无不良影响 ; 我国抗高血压临床试验的证据较多, 均证实其可显著减少脑卒中事件 ; 故推荐基层使用二氢吡啶 26

27 高血压防治指南 类钙拮抗剂 适用于大多类型高血压, 尤对老年高血压 单纯收缩期高血压 稳定性心绞痛 冠状或颈动脉粥样硬化 周围血管病患者适用 可单药或与其他 4 类药联合应用 对伴有心力衰竭或心动过速者应慎用二氢吡啶类钙拮抗剂, 对不稳定心绞痛者不用硝苯地平 少数患者可有头痛 踝部水肿 牙龈增生等副作用 (2) 血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI): 降压作用明确, 保护靶器官证据较多, 对糖脂代谢无不良影响 ; 适用于 1-2 级高血压, 尤对高血压合并慢性心力衰竭 心肌梗死后 心功能不全 糖尿病肾病 非糖尿病肾病 代谢综合征 蛋白尿 / 微量白蛋白尿患者有益 可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用 对双侧肾动脉狭窄 妊娠 高血钾者禁用 ; 注意咳嗽等副作用, 偶见血管神经性水肿 (3) 血管紧张素 II 受体拮抗剂 (ARB): 降压作用明确, 保护靶器官作用确切, 对糖脂代谢无不良影响 ; 适用于 1-2 级高血压, 尤对高血压合并左室肥厚 心力衰竭 心房纤颤预防 糖尿病肾病 代谢综合征 微量白蛋白尿 蛋白尿患者有益, 也适用于 ACEI 引起的咳嗽患者 可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用 对双侧肾动脉狭窄 妊娠 高血钾者禁用 ; 偶见血管神经性水肿等不良反应 (4) 利尿剂 : 降压作用明确, 小剂量噻嗪类利尿剂适用于 1 级高血压, 常规剂量噻嗪类利尿剂适用于 1-2 级高血压或脑卒中二级预防, 也是难治性高血压的基础药物之一 利尿剂尤对老年高血压 心力衰竭患者有益 可与 ACEI/ARB 钙拮抗剂合用, 但与 β 受体阻滞剂联合时注意对糖脂代谢的影响 慎用于有糖脂代谢异常者 大剂量利尿剂对血钾 尿酸及糖代谢可能有一定影响, 要注意检查血钾 血糖及尿酸 (5) - 受体阻滞剂 : 降压作用明确, 小剂量适用于伴心梗后 冠心病心绞痛或心率偏快的 1-2 级高血压 对心血管高危患者的猝死有预防作用 可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用 对哮喘 慢性阻塞性肺气肿 严重窦性心动过缓及房室传导阻滞患者禁用 ; 慎用于糖耐量异常者或运动员 注意支气管痉挛 心动过缓等副作用 ; 长期使用注意对糖脂代谢的影响 (6) - 受体阻滞剂 : 适用高血压伴前列腺增生患者, 但体位性低血压者禁用, 心力衰竭者慎用 开始用药应在入睡前, 以防体位性低血压发生 使用中注意测量坐立位血压 (7) 固定复方制剂 : 为常用的一类高血压治疗药物, 其优点是使用方便, 可改善治疗的依从性, 应用时注意其相应组成成分的禁忌症或副作用 降压药物选择的原则可参考表 6 表 6 主要降压药种类选用参考 分类适应症 强制性 禁忌症 可能 钙拮抗剂 ( 二氢吡啶类 ) 老年高血压周围血管病单纯收缩期高血压心绞痛颈动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 无 快速型心律失常充血性心力衰竭 钙拮抗剂 ( 非二氢吡啶类 ) 心绞痛颈动脉粥样硬化室上性心动过速 Ⅱ-Ⅲ 度房室传导阻滞 充血性心力衰竭 27

28 高血压防治指南 分类适应症 血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 充血性心力衰竭心肌梗死后左室肥厚左室功能不全颈动脉粥样硬化非糖尿病肾病糖尿病肾病蛋白尿 / 微量白蛋白尿 强制性 妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄 禁忌症 可能 血管紧张素 II 受体拮抗剂 (ARB) 糖尿病肾病蛋白尿 / 微量白蛋白尿心力衰竭左室肥厚心房纤颤预防 ACEI 引起的咳嗽 妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄 利尿剂 ( 噻嗪类 ) 充血性心力衰竭老年高血压老老年高血压单纯收缩期高血压 痛风 妊娠 利尿剂 ( 袢利尿剂 ) 肾功能不全充血性心力衰竭 利尿剂 ( 抗醛固酮药 ) 充血性心力衰竭心肌梗死后 肾功能衰竭高血钾 β 受体阻滞剂 心绞痛心肌梗死后快速心律失常稳定性充血性心力衰竭 Ⅱ Ⅲ 度房室传导阻滞哮喘慢性阻塞性肺病 周围血管病糖耐量低减运动员 α- 受体阻滞剂 前列腺增生高血脂 体位性低血压 充血性心力衰竭 4. 降压药的联合应用 (1) 降压药组合方案降压药组合方案如下 ( 图 2) 推荐以下前 4 种组合方案, 必要时或慎用后 2 种组合方案 : 1 钙拮抗剂和 ACEI 或 ARB; 2ACEI 或 ARB 和小剂量利尿剂 ; 3 钙拮抗剂 ( 二氢吡啶类 ) 和小剂量 β 受体阻滞剂 ; 4 钙拮抗剂和小剂量利尿剂 ; 5 小剂量利尿剂和小剂量 β 受体阻滞剂 ; 6 α 受体阻滞剂和 β 受体阻滞剂 ( 心功能不全者慎用 α 受体阻滞剂 ) 近期临床试验证实较好的降压治疗组合是 : FEVER 试验的非洛地平缓释片和氢氯噻嗪联合 ; ASCOT 试验的氨氯地平和培哚普利联合 ; ACCOMPLISH 试验的贝那普利和氨氯地平组合 ; CHIEF 试验的氨氯地平和替米沙坦联合 ; ADVANCE 的培哚普利和吲哒帕胺组合 根据 ONTARGET 试验结果, 应慎重 ACEI 和 ARB 联合用于某些心血管病高危患者 必要时也可用其他组合, 包括 受体阻滞剂 中枢作用药 ( 如 α 2 受体激动剂 : 可乐定 ) 咪哒唑啉受体调节剂 血管扩张剂组合 在部分病例中常需要联用 3 至 4 种药物 降压药组合是不同种类药物的组合, 避免同种类降压药的组合 28

29 高血压防治指南 ( 注 : 图中实线示有临床试验证据, 推荐使用 ; 虚线示临床试验证据不足或必要时应慎用的组合 ) 图 2 两种降压药的联合方案 (2) 联合用药方式 : 1 采取各药的按需剂量配比处方, 其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量 ; 2 采用固定配比复方, 其优点是使用方便, 有利于提高患者治疗依从性 (3) 基层两种降压药联合治疗参考方案 ( 表 7) 表 7 基层两种降压药联合治疗参考方案 ( 范例 ) 方案 价格低廉药物的组合方案 价格中等及偏上药物的组合方案 C+D 方案 : 尼群地平 + 氢氯噻嗪 ; 硝苯地平 + 氢氯噻嗪 氨氯地平 + 复方阿米洛利 ; 非洛地平 + 氢氯噻嗪 ; A+C 或 卡托普利 + 尼群地平 ; 尼群地平 + 依那普利 ; 氨氯地平 + 替米沙坦 ; 氨氯地平 + 培哚普利 ; 非洛地平 + 卡托普利 ; 贝那普利 + 氨氯地平 ; C+A 方案 : 硝苯地平 + 卡托普利 ; 依那普利 + 硝苯地平 ; 拉西地平 + 依那普利 ; 缬沙坦 + 氨氯地平 ; 左旋氨氯地平 + 氯沙坦 ; 氨氯地平 + 依那普利 ; C+B 方案 : 尼群地平 + 阿替洛尔 ; 硝苯地平 + 美托洛尔 氨氯地平 + 比索洛尔 ; 非洛地平 + 美托洛尔 ; A+D 或 吲达帕胺 + 卡托普利 ; 卡托普利 + 氢氯噻嗪 氯沙坦 + 氢氯噻嗪 ; 贝那普利 + 氢氯噻嗪 D+A 方案 : 缬沙坦 + 氢氯噻嗪 ; 厄贝沙坦 + 氢氯噻嗪吲达帕胺 + 依那普利吲达帕胺 + 替米沙坦 ; 注 :A:ACEI 或 ARB;B: 小剂量 β 阻滞剂 ;C: 钙拮抗剂 ( 二氢吡啶类 );D: 小剂量利尿剂 ;ACEI: 血管紧张素转 换酶抑制剂 ;ARB: 血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂 ; 此表 7 仅为范例, 其它合理组合方案仍可使用 (4) 初始小剂量单药或小剂量联合治疗的方案 : 大多数患者需要两种或两种以上降压药联合治疗血压才能达标 根据患者血压水平和危险程度, 提出初始治疗用小剂量单药或小剂量两种药联合治疗的方案 建议血压水平 <160/100mmHg, 或低危 部分中危患者初始用小剂量单药治疗 ; 对血压水平 160/100mmHg, 或高危患者初始用小剂量两种药联合治疗 治疗中血压未达标的, 可增加原用药的剂量或加用小剂量其它种类降压药 对部分轻中度高血压患者, 视病情初始可用 29

30 高血压防治指南 固定低剂量复方制剂 初始小剂量是指常规量的 1/4 至 1/2, 如氢氯噻嗪的常规量是每日 25mg, 小剂 量是指 6.25mg 及 12.5mg 高血压初始小剂量单药或小剂量两种药联合治疗选择流程见图 3 图 3 高血压初始小剂量单药或小剂量两种药联合治疗选用流程参考图 A:ACEI 或 ARB;B: 小剂量 β 阻滞剂 ;C: 钙拮抗剂 ( 二氢吡啶类 );D: 小剂量噻嗪类利尿剂 ; α α受体阻滞剂 ;ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ;ARB: 血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂 ;F: 固定复方制剂 第一步药物治疗后血压未达标者, 可在原药基础上加量或另加一种降压药, 如血压达标, 则维持用药 ; 第二步也是如此 (5) 我国常用固定复方制剂我国常用的传统复方制剂有复方利血平 ( 复方降压片 ) 复方利血平氨苯蝶啶片 ( 降压 0 号 ) 珍菊降压片等, 尽管我国的某些固定复方制剂组成成分的合理性有些争议, 但其有明确的降压作用且价格低廉, 仍可作为基层 ( 尤其对经济欠发达的农村地区 ) 降压药的一种选择 我国是脑卒中高发地区, 预防脑卒中是治疗高血压的主要目标 降低高血压患者血压水平是预防脑卒中的根本 使用固定复方制剂时, 要掌握其组成成分的禁忌症和可能的不良反应 复方利血平片主要成分是利血平 0.032mg 氢氯噻嗪 3.1mg 盐酸异丙嗪 2.1mg 硫酸双肼屈嗪 4.2mg 复方利血平氨苯蝶啶片主要成分是利血平 0.1mg 氨苯蝶啶 12.5mg 氢氯噻嗪 12.5mg 硫酸双肼屈嗪 12.5mg 珍菊降压片主要成分是可乐定 0.03mg 氢氯噻嗪 5mg 5. 长期药物治疗应考虑患者的经济承受力我国经济发展不平衡, 降压药物的应用是长期甚至是终身的, 医生要充分考虑到治疗的长期性和基层患者的经济承受能力 降压药选择的范围很宽, 应根据病情 经济状况及患者意愿, 选择适合的治疗药物 有降压疗效明确且价格低廉的国产降压药, 如尼群地平 氢氯噻嗪 硝苯地平 复方利血平片 美托洛尔 卡托普利 依那普利等 ; 低中价格的药品, 如氨氯地平, 非洛地平缓释片 贝那普利 拉西地平 硝苯地平缓释片 吲达帕胺 复方阿米洛利 复方利血平氨苯蝶啶片 替米沙坦 氯沙坦 缬沙坦 厄贝沙坦 比索洛尔等 ; 也有中上价格的但临床研究证据多的钙拮抗剂 ACEI 或 ARB 及固定复方制剂等 6. 高血压的相关治疗 ( 建议在上级医院取得治疗方案, 并在上级医生指导下基层持续治疗与随访 ) 30

31 高血压防治指南 高血压常伴有多种危险因素, 或并存临床疾患 在积极治疗高血压的同时, 应考虑患者总体心血管危险, 进行综合干预, 干预有关危险因素, 处理并存临床疾患 尤对高血压伴高胆固醇血症 冠心病 脑血管病 糖尿病患者应进行相关治疗 (1) 高血压的调脂治疗 : 对伴脂代谢异常者, 在生活方式干预的基础上, 可考虑适度调脂治疗 1 高血压伴血总胆固醇 (TC) 水平持续升高 (TC 6.2mmol/L), 考虑予以他汀类调脂治疗, 治疗目标是 TC<5.2mmol/L 2 高血压伴冠心病 糖尿病 缺血性卒中 周围血管病, 血 TC 5.2mmol/L, 即开始他汀类调脂治疗, 治疗目标 TC<4.1mmol/L 3 高血压伴心肌梗死, 缺血性心血管病 + 糖尿病的, 血 TC 4.1mmol/L, 即开始他汀类调脂治疗, 治疗目标 TC<3.1mmol/L 使用他汀调脂治疗的患者, 应注意肌肉疼痛等不良反应, 必要时定期检测血清酶学 (ALT, AST,CK) 请参考 2007 年版 中国成人血脂异常防治指南 (2) 高血压的抗血小板治疗 : 高血压伴缺血性心脑血管疾病 ( 冠心病, 缺血性卒中 ) 糖尿病患者, 建议用 mg/ 日阿司匹林治疗 高血压患者血压水平控制在安全范围 ( 血压 <160/100mmHg) 后方可使用抗血小板治疗 并注意出血等不良反应 (3) 高血压的降糖治疗 : 高血压伴 2 型糖尿病患者, 建议加强生活方式的干预 ; 严格控制血压, 血压目标 <130/80mmHg 合理使用降糖药, 血糖控制目标 : 空腹血糖一般目标为 7.0mmol/L; 糖化血红蛋白 (HbA1c)6.5%~ 7.5% 请参考 2007 年版 中国 2 型糖尿病防治指南 7. 降压药物的一般用法 维持与调整 (1) 长效降压药一般每早服用 1 次, 中效降压药或短效降压药一般每天用 2-3 次, 一天多次服用的药物宜全天均衡时间服用 对夜间及凌晨血压 增高的患者可调整用药时间或晚间谨慎加服药物 ; 建议尽量选用长效降压药, 服用方便, 每天 1 次, 有利于改善治疗依从性, 有利于稳定控制血压 (2) 血压达标稳定者, 且无不良反应的, 一般予以长期维持治疗, 长期达标, 不要随意调换药物 (3) 血压控制不良或不稳定, 但无不良反应者, 一般原药加至靶剂量, 或加另一种类药物 尽量使用长效降压药, 以提高血压控制率 (4) 出现轻度药物不良反应, 可将药物适当减量 ; 如有明显不良反应的则应停用原药, 换其它种类降压药 如治疗中出现痛风者, 停用噻嗪类利尿剂 ; 心率 <50 次 / 分者, 停用 β 阻滞剂 ; 不能耐受的干咳者, 停用 ACEI (5) 如出现血压偏低者, 可谨慎减少剂量, 观察血压变化 如出现低血压或伴明显头晕者, 可减量或暂停用药, 并密切监测血压变化 ; 待血压恢复后, 用小剂量开始继续药物治疗 长期随访中不可随意中断治疗 长期血压不稳定, 可造成靶器官损害 (6) 对 1-2 级高血压患者, 在夏季酷暑或冬季严寒时期, 可根据血压的情况适度调整药物治疗方案 8. 特殊人群高血压处理特殊人群高血压包括 : 老年高血压 ; 单纯性收缩期高血压 ; 高血压合并脑血管病 冠心病 心力衰竭 慢性肾脏病 糖尿病 周围血管病 妊娠高血压 难治性高血压 高血压急症等 高血压特殊人群大多为心血管病发生的高危人群, 应根据各自特点, 积极稳妥地采取相应的治疗措施 选用合适的降压药, 平稳有效地控制血压, 同时处理并存的相关情况, 以预防心脑血管病的发生 如对 >65 岁的单纯性收缩期高血压应初始用小剂量利尿剂或钙拮抗剂, 收缩压目标 < 150mmHg; 心力衰竭首选 ACEI/ARB 利尿剂 β 阻滞剂 ; 糖尿病首选 ACEI 或 ARB, 目标血压 < 31

32 高血压防治指南 130/80mmHg, 常需加钙拮抗剂或小剂量噻嗪类利尿剂, 同时要平稳控制血糖 ; 脑血管病常用利尿剂 钙拮抗剂 ACEI/ARB; 慢性肾脏病首选 ACEI 或 ARB, 必要时加袢利尿剂或长效钙拮抗剂 ; 难治性高血压常用长效钙拮抗剂 利尿剂 ARB 或 ACEI 等联合治疗 ; 冠心病心绞痛常用 β 阻滞剂, 或长效钙拮抗剂 ; 心肌梗死后可用 ACEI, 或醛固酮拮抗剂 ; 周围血管病常用钙拮抗剂等 发现高血 压急症应立即呼叫急救电话 120, 及时转送上级医院诊治 ; 有条件的单位可做简单的必要的急救后转诊 特殊人群高血压处理详见附件 6 9. 高血压社区防治参考方案高血压治疗既要遵循一般原则, 更要个体化治疗 基层高血压药物选用参考方案见表 8 附件 7 提供的社区高血压防治参考方案仅供基层医生参考使用 32 表 9 基层高血压降压药物选用参考方案 ( 范例 ) 对象第一套选用方案第二套选用方案 1 级高血压 ( 低危 ) 2 级高血压 ( 中危 ) 3 级高血压 ( 高危 ) (1) 尼群地平 10mg, 每日 2 次 (2) 依那普利 10mg, 每日 1 次 (3) 硝苯地平 10~20mg, 每日 2~3 次 (4) 复方降压片 1~2 片, 每日 2~3 次 (5) 珍菊降压片 1~2 片, 每日 2~3 次 (6) 卡托普利 12.5~25mg, 每日 2~3 次 (7) 降压 0 号 1 片, 每日 1 次 (8) 氢氯噻嗪 12.5mg, 每早 1 次 (9) 吲达帕胺 1.25~2.5mg 每日 1 次 (10) 美托洛尔 12.5~25mg, 每日 1~2 次 (11) 复方卡托普利 1~2 片, 每日 2 次 (1) 尼群地平 10~20mg, 每日 2 次 (2) 依那普利 20mg, 每日 2 次 (3) 氨氯地平 5mg, 每早 1 次 (4) 非洛地平缓释片 5~10 mg, 每早 1 次 (5) 左旋氨氯地平 2.5~5mg, 每早 1 次 (6) 降压 0 号 1~2 片, 每日 1 次 (7) 贝那普利 20mg, 每日 1~2 次 (8) 硝苯地平缓释片 20mg, 每日 2 次 (9) 替米沙坦 80mg, 每早 1 次 (10) 缬沙坦 160 mg, 每早 1 次 (11) 氯沙坦 100mg, 每日 1 次 (12) 拉西地平 4~8mg, 每日 1 次 (13) 硝苯地平控释片 30~60mg, 每日 1 次 (14) 比索洛尔 5~10mg, 每日 1 次 (1) 氨氯地平 5mg + 替米沙坦 80mg, 每早 1 次 (2) 贝那普利 10mg+ 氨氯地平 5mg, 每日 1 次 (3) 非洛地平缓释片 5~10mg+ 氢氯噻嗪 12.5mg, 每日 1 次 (4) 硝苯地平控释片 30mg+ 依那普利 10mg, 每日 1 次 (5) 氨氯地平 5mg+ 复方阿米洛利 1 片, 每早 1 次 (6) 拉西地平 4mg+ 依那普利 20mg, 每日 1 次 (1) 氨氯地平 2.5~5mg, 每早 1 次 (2) 非洛地平缓释片 5 mg, 每早 1 次 (3) 贝那普利 10~20mg, 每日 1~2 次 (4) 拉西地平 4mg, 每日 1 次 (5) 硝苯地平缓释片 10~ 20mg 每日 1~2 次 (6) 氯沙坦 50~100mg, 每日 1 次 (7) 缬沙坦 80~160mg, 每日 1 次 (8) 替米沙坦 40~80mg, 每日 1 次 (9) 比索洛尔 2.5~5mg, 每日 1 次 (10) 左旋氨氯地平 2.5mg, 每早 1 次 (11) 硝苯地平控释片 30mg, 每日 1 次 (1) 氨氯地平 2.5~5mg+ 替米沙坦 40mg, 每早 1 次 (2) 非洛地平缓释片 5mg + 氢氯噻嗪 12.5mg 每日 1 次 (3) 贝那普利 10mg+ 氢氯噻嗪 12.5mg, 每早 1 次 (4) 拉西地平 4mg+ 美托洛尔 12.5~25mg, 每日 1 次 (5) 氨氯地平 2.5~5mg+ 复方阿米洛利半片, 每早 1 次 (6) 尼群地平 20mg + 卡托普利 25mg 每日 1~2 次 (7) 氯沙坦 50mg+ 氢氯噻嗪 12.5mg, 每早 1 次 (8) 缬沙坦 80mg+ 氢氯噻嗪 12.5mg, 每早 1 次 (9) 厄贝沙坦 150 mg+ 氢氯噻嗪 12.5mg, 每早 1 次 (10) 左旋氨氯地平 5mg+ 卡托普利 25mg, 每日 1 次 (11) 比索洛尔 2.5mg+ 氨氯地平 5mg, 每早 1 次 (12) 培哚普利 4mg+ 吲达帕胺 1.25mg 每早 1 次 (13) 缬沙坦 80mg+ 氨氯地平 5mg, 每早 1 次 (14) 非洛地平缓释片 5mg+ 依那普利 10mg, 每日 1 次 (1) 非洛地平缓释片 5~10mg+ 美托洛尔 12.5mg, 每早 1 次 (2) 缬沙坦 160mg+ 氨氯地平 5mg, 每日 1 次 (3) 氨氯地平 5mg + 培哚普利 4mg, 每早 1 次 (4) 比索洛尔 5mg+ 氨氯地平 5mg, 每日 1 次 (5) 左旋氨氯地平 5mg+ 氢氯噻嗪 12.5mg, 每早 1 次 (6) 氯沙坦 100mg+ 氨氯地平 5mg, 每日 1 次 注明 : 以上药物治疗方案仅为范例, 药物 剂量及用法仅供参考 ; 在无相应禁忌症的情况下, 可选择其中一个适合的治疗方案 其它合理的治疗方案仍可应用 本表两套方案设计主要考虑降压效果 我国经济发展不平衡及患者长期经济承受能力, 第一套方案药品价格相对低, 适用于低收入患者 建议因地制宜选用适合患者的降压药 如面对一位低收入农村低危患者, 建议从第一套方案中选用降压药 ( 中国高血压防治指南 2009 年基层版 第 3 节 : 人民卫生出版社 2010 年 1 月第 1 版第 13~32 页 )

33 高血压防治指南 14. 高血压的预防和教育有哪些主要内容? 一 高血压的预防 (1) 面对公众, 包括针对高血压危险因素开展健康教育 创建支持性环境 改变不良行为和生活习惯, 防止高血压发生 (2) 面对易发生高血压的危险人群, 实施高血压危险因素控制, 以及高血压的早期发现 早期诊断 早期治疗 高血压是可以预防的, 对血压 /85-89mmHg 超重/ 肥胖 长期高盐饮食 过量饮酒者进行重点干预, 积极控制相关危险因素, 预防高血压的发生 (3) 面对高血压患者, 包括定期随访和测量血压 积极治疗高血压 ( 药物治疗与非药物治疗并举 ), 努力使血压达标, 减缓靶器官损害, 预防心脑肾并发症的发生, 降低致残率及死亡率 二 社区健康教育 1. 社区健康教育目的 (1) 广泛宣传高血压防治知识, 提高社区人群自我保健知识, 引导社会对高血压防治的关注 ; (2) 倡导 合理膳食 适量运动 戒烟限酒 心理平衡 的健康生活方式, 提高社区人群高血压及其并发症防治的知识和技能, 树立高血压及其并发症可以预防和控制的信念 ; (3) 鼓励社区居民改变不良行为和生活方式, 减少高血压危险因素的流行, 预防和控制高血压及相关疾病的发生, 改善社区居民生活质量, 提高健康水平 2. 社区健康教育方法及内容 (1) 利用各种渠道 ( 如讲座 健康教育画廊 专栏 板报 广播 播放录像 张贴和发放健康教育材料等 ), 宣传普及健康知识, 提高社区人群对高血压及其危险因素的认识, 提高健康意识 ; (2) 根据不同场所 ( 居民社区 机关 企事业单位 学校等 ) 人群的特点, 开展健康教育活动 ; (3) 开展调查, 对社区的不同人群, 提供相 应的健康教育内容 ( 见附件 8) 和行为指导 3. 高血压易患人群的健康指导与干预 3.1 高血压易患人群如下 : (1) 血压高值 ( 收缩压 mmHg 和 / 或舒张压 85-89mmHg); ( 2 ) 超重 (BMI kg/m 2 ) 或肥胖 (BMI 28kg/ m 2 ), 和 / 或腹型肥胖 : 腰围男 90 厘米 (2.7 尺 ), 女 85 厘米 (2.5 尺 ); (3) 高血压家族史 ( 一 二级亲属 ); (4) 长期过量饮酒 每日饮白酒 100ml(2 两 ) ; (5) 年龄 55 岁 ; (6) 长期膳食高盐 3.2 高血压易患人群健康指导与干预方式及内容 (1) 通过社区宣传相关危险因素, 提高高血压易患人群识别自身危险因素的能力 ; (2) 提高对高血压及危险因素的认知, 改变不良行为和生活习惯 ; (3) 提高对定期监测血压重要性的认识, 建议每 6 个月至少测量血压 1 次 ; (4) 积极干预相关危险因素 ( 见高血压非药物疗法 ); (5) 利用社区卫生服务机构对高血压易患个体进行教育, 给予个体化的生活行为指导 4. 对高血压患者的教育 (1) 教育患者正确认识高血压的危害, 规范治疗以预防心脑血管病的发生 ; (2) 教育患者要坚持非药物疗法, 改变不良生活方式 ; (3) 教育患者要坚持规范化药物治疗 ; 降压治疗要达标 ; (4) 教育患者要定期在家庭或到诊室测量血压 ( 中国高血压防治指南 2009 年基层版 第 4 节 : 人民卫生出版社 2010 年 1 月第 1 版第 33~ 35 页 ) 33

34 高血压防治指南 13. 如何管理高血压患者? 一 高血压分级管理内容基层医师对辖区内高血压患者进行临床评估, 根据危险分层纳入不同的管理级别 将低危 中危 高危患者分为一 二 三级管理 根据不同级别, 定期进行随访和监测, 随访主要指标是血压, 基本目标是血压达标 根据血压水平和心血管危险控制情况调整治疗措施 根据需要来确定实验室辅助检测的频率 : 如心肌缺血 血脂异 常 糖尿病或肾病者, 可根据病情增加相应指标检测次数 ; 患者使用噻嗪类利尿剂应检查血钾 ; 使用 ACEI 或 ARB 应检查血钾 肌酐等 ; 必要时检测肝功能 分级管理可有效的利用现有资源, 重点管理高危患者, 提高血压控制率, 降低心脑血管病发生和死亡风险 随访记录及汇总见附件 9 附件 10 社区高血压评估随访流程图见附件 11 分级管理内容见表 9 表 9 高血压分级管理内容 项目一级管理二级管理三级管理 管理对象低危患者中危患者高危患者 建立健康档案立即立即立即 非药物治疗立即开始立即开始立即开始 药物治疗 ( 初诊者 ) 可随访观察 3 个月, 仍 140/90 mmhg 即开始 可随访观察 1 个月, 仍 140/90mmHg 即开始 立即开始药物治疗 血压未达标或不稳定, 监测血压 3 周 1 次 2 周 1 次 1 周 1 次 血压达标且稳定后, 常规随访测血压 3 月 1 次 2 月 1 次 1 月 1 次 测身高 体重 腰围 2 年 1 次 1 年 1 次 6 月 1 次 检测血脂 4 年 1 次 2 年 1 次 1 年 1 次 检测血糖 4 年 1 次 2 年 1 次 1 年 1 次 检测尿常规 4 年 1 次 2 年 1 次 1 年 1 次 检测肾功能 4 年 1 次 2 年 1 次 1 年 1 次 心电图检查 4 年 1 次 2 年 1 次 1 年 1 次 眼底检查选做选做选做 超声心动图检查选做选做选做 转诊必要时必要时必要时 注 : 随访监测记录说明 : 1 血压监测 : 医院 社区站 ( 中心 ) 测量或患者自测血压均可 ; 血压不稳定的增加随访和测血压次数 ; 鼓励患者自测血压 2 其它检测项目 : 社区站 ( 中心 ) 或医院检测均可 3 辅助检测的频率为基本要求, 可根据需要而增加检测次数 二 管理级别的确定与调整 1. 首次评估与确定管理级别患者因高血压首次在社区卫生服务机构就诊时, 根据血压高低 危险因素 靶器官损害 伴随临床疾患及治疗情况进行临床评估, 确定管理级别, 进行相应级别管理 对定级有困难的患者, 应请专科医生会诊, 协助确定其管理级别 2. 年度评估与管理级别的调整 社区对管理的患者进行年度评估 汇总 社区卫生服务机构医师 ( 全科医师 责任医师 ) 应每年对分级管理的患者进行年度评估 根据随访记录情况 ( 全年血压记录 危险因素变化 ) 确定新的管理级别 在社区卫生服务机构管理的高血压患者, 出现病情变化 发生高血压相关疾病时, 应及时对患者进行临床评估, 重新确定管理级别, 并按照新的级别管理要求进行随访管理 一般情 34

35 高血压防治指南 况下, 伴心脑肾疾病, 糖尿病者而归为高危的, 管理级别长期不变 ; 伴有靶器官损害而分级管理者, 一般不作变动 ; 对仅根据血压水平和 / 或 1~2 个可改变的危险因素而分为中危或少数高危的分级管理者, 在管理 1 年后视实际情况而调整管理级别 ; 对血压长期 ( 连续 6 个月 ) 控制好的, 可谨慎降低管理级别 ; 对新发生心脑血管病或肾病及糖尿病者, 及时升高管理级别 三 高血压患者自我管理提倡高血压患者自我管理, 在专业人员的指导下, 可以社区居委会为单位组织或患者自发组织管理小组, 学习健康知识和防治知识, 交流经验, 提高高血压的管理效果 四 高血压信息化管理利用电脑网络 ( 如互联网 ) 开展高血压信息化管理是做好社区慢性病防治工作的必要条件 ; 在居民健康档案的基础上建立规范化高血压病历档案, 利用计算机进行高血压患者的随访数据管理 工作量统计及考核指标的提取 有关数据及时上网输入, 有利于促进规范化管理 ; 有利于基层医生方便操作 ( 如危险分层由计算机程序操作 ); 有利于提高血压规范管理率 ; 有利于社区 管理部门及专家随时了解工作进度和质量 建议各地因地制宜, 积极创造条件, 尽早实现包括高血压在内的慢性病信息化管理 ( 中国高血压防治指南 2009 年基层版 第 5 节 : 人民卫生出版社 2010 年 1 月第 1 版第 36~39 页 ) 15. 对高血压患者如何进行双向转诊? 一 双向转诊目的 : 确保患者的安全和有效治疗 ; 减轻患者经济负担 ; 最大限度地发挥基层医生和专科医生各自的优势和协同作用 二 双向转诊的条件与内容 1. 社区初诊高血压转出条件 : (1) 合并严重的临床情况或靶器官的损害 ; (2) 患者年轻且血压水平达 3 级 ; (3) 怀疑继发性高血压的患者 ; (4) 妊娠和哺乳期妇女 ; (5) 可能有白大衣高血压存在, 需明确诊断者 ; (6) 因诊断需要到上级医院进一步检查 2. 社区随诊高血压转出条件 : (1) 按治疗方案用药 2-3 个月, 血压不达标者 ; (2) 血压控制平稳的患者, 再度出现血压升高并难以控制者 ; (3) 血压波动较大, 临床处理有困难者 ; (4) 随访过程中出现新的严重临床疾患 ; (5) 患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应 ; (6) 高血压伴发多重危险因素或靶器官损害而处理困难者 3. 上级医院转回社区条件 : (1) 高血压的诊断已明确 ; (2) 治疗方案已确定 ; (3) 血压及伴随临床情况己控制稳定 ( 中国高血压防治指南 2009 年基层版 第 6 节 : 人民卫生出版社 2010 年 1 月第 1 版第 40~41 页 ) 16. 对基层高血压防治工作如何考核评估? 一 考核评估的实施 1. 主要由卫生行政主管部门组织开展年度考核评估 ; 2. 按照分级管理要求, 对高血压患者与群体进行相关指标的考核评估 ; 3. 考核评估可分层次进行 : 省市级 / 区县级 / 城镇社区卫生服务中心 ( 乡镇卫生院 )/ 城镇社区卫生服务站 ( 村卫生室 )/ 责任医师均可在相应范围进行考核评估 二 考核评估指标考核评估指标众多, 本指南提出三个基本考核指标 各地可以根据自身工作需要增加考核指标, 建议将高血压防治 三率 水平纳入社区高 35

36 高血压防治指南 血压防治考核评价指标体系 考核评估工作至少每年进行 1 次 1. 基本指标 : (1) 管理率 : 是指基层社区卫生服务机构管理的高血压患者人数占辖区高血压患病总人数的比例 计算公式 : 管理率 = 已管理高血压人数 / 辖区高血压患病总人数 100% 辖区高血压患病总人数估算 : 辖区常住成年人口总数 成年人高血压患病率 ( 通过当地居民普查 抽样调查获得或是选用本省 ( 全国 ) 近期高血压患病率指标 ) (2) 规范管理率 : 是指实施分级规范管理的高血压患者 ( 进行药物及非药物治疗并定期随访的患者 ) 人数占年度登记管理的高血压患者人数的比例 1 年中坚持治疗并完成规范要求的随访次数达 70% 以上的, 即视为规范管理 计算公式 : 规范管理率 = 规范管理高血压患者人数 / 年度管理高血压患者人数 100% (3) 管理人群血压控制率 : 是指接受管理的高血压患者中血压达标的人数占管理高血压患者人数的比例 计算公式 : 管理人群血压控制率 = 血压达标人数 / 管理的高血压人数 100% 高血压的血压控制是指收缩压 <140mmHg 和舒张压 <90mmHg, 即收缩压和舒张压同时达标 血压达标可分为时点达标和时期达标二种评估方法 : 时点达标 : 指高血压患者最近一次血压控制在 140/90mmHg 以下 ; 时期达标 : 指选定时期 ( 一般选用 1 年 ) 不同时段测量的血压值, 同一患者 70% 以上血压值控制在 140/90mmHg 以下 2. 人群高血压防治 三率 指标 : (1) 高血压知晓率 : 是指社区 ( 辖区 ) 居民诊断为高血压的患者中知晓自己患高血压者的比率 计算公式 : 高血压知晓率 = 知道自己患高血压的人数 / 被诊断的患高血压的总人数 100% (2) 高血压治疗率 : 是指高血压患者中近二周在服药的人数占整个辖区高血压患者总人数的比例 计算公式 : 高血压治疗率 = 近二周在服用高血压药物的人数 / 被调查者中患高血压的总人数 100% (3) 高血压控制率 : 是指血压控制达标的高血压患者人数占整个辖区高血压患者总人数的比例 计算公式 : 高血压控制率 = 血压已经达标的人数 / 被调查者中患高血压的总人数 100% 范例 : 某社区医疗卫生服务中心辖区内共有成年居民 1 万人, 全面普查体检查出高血压 ( 包括正在服用抗高血压药物者 )2000 例, 其中 1000 人在检查时知道自己患高血压,500 人在二周内正在服用抗高血压药物治疗, 高血压患者检查时测量血压在 140/90mmHg 以下者有 400 人 计算该社区人群高血压知晓率为 50%(1000/2000); 高血压服药率 25%(500/2000); 高血压控制率 20% (400/2000) 该社区全部高血压患者中 600 人已经接受高血压管理, 管理人群中全年坚持治疗并完成规定随访次数 70% 以上的有 400 人, 管理高血压患者中 300 人血压达标 (<140/90mmHg) 那么计算得出该社区高血压管理率为 30%(600/2000), 规范管理率 67%(400/600), 管理人群血压控制率 50%(300/600) ( 中国高血压防治指南 2009 年基层版 第 7 节 : 人民卫生出版社 2010 年 1 月第 1 版第 42~44 页 ) 36

37 高血压防治指南 17. 基层指南 中的十一个附件有哪些内容? 附件 1 高血压基本概念 1. 高血压的定义高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病 是全球人类最常见的慢性病, 是心脏病 脑血管病 肾脏病发生和死亡的最主要的危险因素 经非同日三次测量血压, 收缩压 140mmHg 和 ( 或 ) 舒张压 90mmHg, 可考虑诊断为高血压 初诊高血压应鉴别继发性高血压, 由某些疾病引起的血压增高称为继发性高血压, 约占高血压的 5%-10%, 如原发性醛固酮增多症 肾血管性高血压等, 通过手术等治疗可痊愈 原因不明的高血压称为原发性高血压, 大都需要终身治疗 白大衣高血压是指患者到医疗机构测量血压高于 140/90mmHg, 但动态血压 24 小时平均值小于 130/80mmHg 或家庭自测血压值小于 135/85mmHg 隐蔽性高血压是指患者到医疗机构测量血压小于 140/90mmHg, 但动态血压 24 小时平均值高于 130/80 mmhg 或家庭自测血压值高于 135/85mmHg 2. 高血压发病的危险因素 : 高血压的发病机制尚未明确, 现有研究认为与遗传和环境因素有关 大部分高血压发生与环境因素有关, 环境因素主要指不良生活方式 高血压的危险因素较多, 比较明确的是超重 / 肥胖或腹型肥胖, 高盐饮食, 长期过量饮酒, 长期精神过度紧张 以上为可改变的危险因素, 而性别 年龄和家族史是不可改变的危险因素 3. 高血压的流行趋势及危害解放以来, 我国人群高血压患病率逐渐增加, 1959 年 15 岁以上患病率为 5.1%,1980 年为 7.7%, 1991 年为 13.6%;2002 年成人患病率为 18.8%, 2002 年比 1991 年增加 31% 2002 年高血压人群的知晓率 治疗率和控制率分别为 30% 25% 和 6% 经过努力, 近几年有所提高, 但与发达国家相比, 仍有差距 我国每年新增高血压患者 1000 万 估计现患高血压 2 亿人 高血压的常见并发症是脑卒中 心肌梗死 心力衰竭 慢性肾脏病 ; 我国心脑血管病发生和死亡者, 一半以上与高血压有关 如果不采取有效防治措施, 我国高血压患病率将持续上升, 心脑血管病发生和死亡居高不下的状况就难以遏制 4. 高血压防治的主要任务目前, 我国高血压防治的主要任务是通过广泛的宣传教育和有效的防治措施, 提高高血压人群的知晓率 治疗率和控制率, 进而遏制心脑血管病发生和死亡的增长态势 这是一项巨大的社会工程, 需要政府主导, 制定积极的防治政策和可行的推广措施 ; 媒体积极宣传健康知识和高血压防治知识, 倡导健康生活方式 ; 各级专家在制定防治指南或规范和培训指导方面发挥重要作用 ; 企业应积极支持高血压防治研究工作和培训教育工作 ; 基层医生积极努力做好高血压的防治工作 基层 ( 社区 乡村 ) 是高血压防治的主战场, 基层医生是高血压防治工作的主力军 ; 全社会均应积极参与高血压的防治工作 研究表明低危 中危 高危患者 10 年内心血管病发生危险分别为 <15% 15-20% 20% 降压治疗对高血压低危 中危 高危患者均有益, 但对高危患者益处更大 ; 在降压幅度均为 10/5mmHg 时, 预防脑卒中的效益高危患者比低危患者大 1 倍, 所以对高危患者要加强管理和积极治疗 根据总体心血管病危险程度进行危险分层, 对低危 中危 高危进行分级管理, 有利于科学防治, 提高效果 血压达标后分别每 3,2,1 个月各随访一次, 也有利于合理使用医疗资源, 重点管理好高危患者 5. 我国高血压临床研究的证据近年来, 国内外进行了一系列大规模随机对照的高血压治疗试验, 为高血压治疗提供了证据 治疗时须考虑循证医学的证据并结合实际情况, 37