营养干预对妊娠期糖尿病孕妇膳食质量影响的研究 陈霞, 任国峰 1, 杨桂莲 2, 吴颖岚 2, 龚灿辉 2, 秦虹 1. 中南大学公共卫生学院,2. 湖南省妇幼保健院, 湖南长沙 410008 摘要 : 目的探讨营养干预对妊娠期糖尿病 (GDM) 孕妇的膳食质量的影响 方法选 取 2014 年 7-12 月于湖南省妇幼保健院营养门诊首次进行营养咨询并接受营养干预的新患 妊娠期糖尿病孕妇, 共获得 232 例 采用孕妇膳食平衡指数 DBI 评分系统评价和比较营养 干预对 GDM 孕妇膳食质量的影响 结果 妊娠期糖尿病孕妇谷类食物 蔬菜水果摄入过 量 (DBI 分别为 3.29-1.01), 动物性食物 奶类和豆类 含铁丰富的食物 食物种类摄 入不足 (DBI 分别为 -7.31-4.10-3.32-5.42) 接受营养干预后,GDM 孕妇的膳食质 量有较大改善, 谷类食物 蔬菜水果摄入减少 (DBI 分别为 0.98-1.92), 动物性食物 奶类和豆类 含铁丰富的食物 食物种类摄入增多 (DBI 分别为 -2.01-1.34-1.84 0.78); 从膳食质量状况的指标来看, 负端分 (LBS) 从 16.5±5.9 下降到 9.1±3.2(P< 0.05) 正端分 (HBS) 从 4.4±2.8 下降到 2.6±2.0(P<0.05) 膳食质量距 (DQD) 从 18.6±6.2 下降到 14.3±4.8(P<0.05) 结论合理的营养干预能有效改善妊娠期糖尿病 孕妇的膳食质量 关键词 : 膳食平衡指数 ; 营养干预 ; 妊娠期糖尿病 ; 膳食质量 Study on the effect of nutritional intervention on dietary quality of pregnant women with gestational diabetes mellitus CHEN Xia*, REN Guo-feng, YANG Gui-lian, WU Ying-lan, GONG Can-hui, QIN Hong *School of Public Health, Central South University, Changsha Hunan 410008, China Abstract: Objective To study the effect of nutritional intervention on the dietary quality of the pregnant women with gestational diabetes mellitus (GDM). Methods Totally, 232 newly diagnosed GDM women who asked for nutrition advice in the nutrition clinic of the Maternal and Child Hospital of Hunan Province for the first time from July to December, 2014 were recruited. Their dietary quality was evaluated by diet balance index (DBI) scoring and evaluating system for pregnant women before and after nutritional intervention, and then was compared. Results The pregnant women with GDM had a seriously unbalanced diet, such as excessive intake of cereals, vegetables and fruits(with DBI scores of 3.29 and -1.01, respectively), and inadequate intake of animal food, milk and beans, iron-rich foods and low food variety(with DBI scores of -7.31,-4.10,-3.32 and -5.42, respectively). Their dietary quality improved after nutritional intervention. The scores for DBI of cereals, vegetables and fruits were 0.98 and -1.92 respectively. The scores for DBI of animal 基金项目 : 国家自然科学基金 (No.81302421) 作者简介 : 陈霞 (1987-), 女, 硕士研究生, 研究方向 : 营养与慢性病预防 ; 通讯作者 : 任国峰 (1973-), 男, 博士, 研究方向 : 营养与慢性病预防 E-mail:renguofeng@csu.edu.cn Corresponding author: REN Guo-feng, E-mail: renguofeng@csu.edu.cn
food, milk and beans, iron-rich foods, and food variety were -2.01,-1.34,-1.84 and 0.78, respectively. When being assessed by the indicators of the status of dietary quality, the lower bound score (LBS) decreased from 16.5±5.9 to 9.1±3.2(P< 0.05), and the higher bound score (HBS) decreased from 4.4±2.8 to 2.6±2.0(P< 0.05). The dietary quality distance (DQD) decreased from 18.6±6.2 to 14.3±4.8(P<0.05). Conclusions Proper nutritional intervention can effectively improve the dietary quality of pregnant women with gestational diabetes mellitus. Key words: Diet balance index(dbi);nutritional intervention;gestational diabetes mellitus (GDM);Dietary quality 中图分类号 :R587.1 文献标识码 :A 随着人民生活水平的日益提高, 妊娠期糖尿病 (GDM) 的发病率越来越高 [1], 但很多孕妇及家人对 GDM 的危害没有足够地重视, 导致孕妇孕期血糖控制不理想, 对孕产妇和胎儿的近 远期预后都造成不良影响 GDM 的发生在很大程度上与饮食因素密切相关, 且饮食因素对 GDM 的影响是复杂的 [2] 膳食平衡指数(diet balance index,dbi) 能够很好地描述人群膳食的总体概况, 及时发现并量化膳食营养问题, 有利于进行针对性的膳食指导 [3] ; 适当调整孕妇 DBI 评价系统能够发现孕妇人群膳食中存在的问题, 对于指导孕期膳食有重要作用 [4] ; 妊娠期糖尿病患者日常饮食是在控制总能量下的均衡饮食, 其饮食结构与健康孕妇相近 营养干预是 GDM 患者治疗的基础, 大约 85% 的 GDM 患者靠饮食治疗和适当的体育锻炼就能使血糖达到理想范围, 而不会对胎儿的生长发育造成不良影响 [5] 本文拟通过调整的孕妇 DBI 评价系统评价营养干预对妊娠期糖尿病孕妇膳食质量的影响, 为针对性地对妊娠期糖尿病孕妇进行专业 系统的营养干预提供理论基础和参考 1 对象与方法 1.1 对象选取 2014 年 7-12 月于湖南省妇幼保健院营养门诊进行营养咨询的妊娠期糖尿病孕妇为调查对象, 所有调查对象均为当日被诊断为妊娠期糖尿病者, 并且是首次进行营养咨询者 GDM 诊断标准 : 采用 ADA 推荐的诊断标准, 妊娠中 晚期采用 75 g 葡萄糖负荷进行口服葡萄糖耐量试验 (OGTT),OGTT 的诊断界值如下 : 空腹 1h 2 h 血糖值分别为 5.1 10.0 8.5mmol/L, 任何一项或一项以上血糖值达到或超过上述界值, 则诊断为妊娠期糖尿病 GDM 1.2 方法 1.2.1 孕妇 DBI 评价 : 在 DBI-07 基础上, 根据 2007 版孕中晚期孕妇膳食指南和膳食宝塔, 调整 DBI-07 的部分指标的取值范围 首先根据 2007 版孕妇膳食指南, 在一般人群膳食指南的基础上, 调整孕中晚期妇女膳食宝塔, 畜禽肉类提高到 75~100g, 鱼虾类水产品提高到 75~125g, 蛋类提高到 50~100g, 奶类提高到 375g, 豆类提高到 50~100g 然后调整孕妇 DBI 指标的取值范围 新增指标 : 铁含量丰富的食物 - 动物肝脏或血 将所收集的食物频率数据, 结合食物交换份法中食物与能量换算的方法, 计算出每人平均每日各类食物的摄入量 ; 然后按照调整的 DBI 指标评分方法计算出每人各个 DBI 指标的分值
采用负端分 (lower bound score,lbs) 正端分(higher bound score,hbs) 和膳食质量距 (diet quality distance,dqd) 评价膳食质量状况, 其中 LBS 反映是否存在摄入不足及其程度, HBS 反映是否存在摄入过量及其程度,DQD 综合反映特定饮食的情况 LBS: 分值范围是 0~67,0 表示无摄入不足,1~13 为较适宜,14~27 为低度摄入不足,28~40 为中度摄入不足,41~ 以上为高度摄入不足 HBS: 分值范围是 0~20,0 表示无摄入过量,1~4 为较适宜,5~8 为低度摄入过量,9~12 为中度摄入过量,13 以上为高度摄入过量 DQD: 分值范围是 0~67,0 表示膳食中摄入不足和摄入过量均不存在,1~13 为较适宜,14~27 为低度膳食失衡,28~40 为中度膳食失衡,40 以上为高度膳食失衡 1.2.2 膳食频率调查 : 孕妇孕期的膳食情况采用一周食物频率法的方式获得, 依据孕妇中国膳食平衡指数 (DBI) 的指标设计一周食物频率调查表, 食物种类包括谷类 蔬菜类 水果类 奶类 豆类 肉禽类 鱼虾类 蛋类 动物肝脏或血 9 类 分别在初诊时 随访时进行一周膳食频率调查, 询问调查对象接受营养干预前 后的一周食物频次摄入情况和每次进食量 调查过程中使用食物模型和食物图片作为辅助工具, 以使量化标准具体化 1.2.3 营养干预 : 根据首次进行营养咨询的 GDM 孕妇孕前体重 孕前 BMI 本次产检孕周 本次体重和血糖 血脂指标, 结合孕妇近期的饮食模式, 给予研究对象个体化的膳食干预, 制定食谱 另外, 根据每个孕妇的不同孕周 不同的运动习惯和身体状况, 给孕妇制定合适的个体化医疗运动指导, 运动时间为餐后 30-120min 内完成至少连续 30min 的运动, 运动方式有散步 做家务 孕妇体操 孕妇瑜伽等 营养门诊随访结合常规孕检进行, 随访时根据前一次的营养食谱 干预对象 3 天血糖记录情况, 结合随访时血糖 血脂和体重增长量进行食谱修改 食谱制定原则为 :(1) 清淡饮食, 少油脂特别是少饱和脂肪酸, 少盐, 少甜食, 血糖较高者 (OGTT 试验空腹 5.6mmol/L 或 2h 血糖 10.0mmol/L 或 2h 血糖高于 1h 血糖者 ) 多用黄瓜 番茄等蔬菜代替水果, 血糖相对较低者可侧重选择低 GI 的水果 ;(2) 总能量摄入量 : 不小于 2100kcal/d, 根据孕妇孕前 BMI 进行调整, 孕前低体重者 (BMI<18.5kg/m 2 ) 给予 35kcal/kg d, 正常体重者 (BMI18.5~23.9kg/m 2 ) 给予 30kcal/kg d, 超重者 (BMI 24kg/m 2 ) 给予 25kcal/kg d, 孕中晚期者在此基础上增加 200kcal/d;(3) 食谱结构 : 每日碳水化合物供能比为 55%-60%, 脂肪供能比为 20%-25%, 蛋白质供能比为 15%-20%;(4) 每餐能量比例 : 根据少食多餐的原则, 每日按 6 餐来分配总热量, 早餐占 20%, 早点占 5%, 午餐占 30%, 午点占 10%, 晚餐占 30% 和晚点 5%,(5) 早餐 早点 午点 晚餐尽量增加粗 杂粮, 注意多摄入富含纤维素食品及维生素 铁 钙补充 1.2.4 数据录入与统计分析 : 采用 Epidata3.1 软件建立数据库, 所有资料采用双录入 ; 采用 SPSS17.0 软件包, 进行统计描述和统计推断 ( 配对 t 检验 秩和检验 ) 检验水准为 α= 0.05 2 结果 2.1 一般情况本次调查的首次诊断为妊娠期糖尿病的孕妇共 232 例, 均为单胎初产妇 年龄最小为 20 岁, 最大为 45 岁, 平均年龄为 (30.02±4.73) 岁 ; 平均孕周为 (27.00±3.67) 周 2.2 营养干预前 后 GDM 孕妇各类食物的摄入情况 2.2.1 营养干预前 GDM 孕妇各类食物的摄入情况营养干预前 GDM 孕妇 DBI 各组成指标的分值分布见表 1 其中, 谷类食物的 DBI 均值为 3.29±1.25, 达到或超过推荐量的人数占 85.8% 蔬菜水果的 DBI 中位数为 -1.01,62.8% 的人达到或超过推荐摄入量 奶类和豆类的 DBI 中位数为 -7.31, 只有 2.0% 的人达到推荐摄入量 动物性食物的 DBI 均值为 -4.10±1.50, 低于推荐量的人数占 84%; 动物肝脏或血的
DBI 中位数为 -3.32, 只有 1.6% 的人达到推荐摄入量 食物种类的 DBI 中位数为 -5.42, 43% 的人分值在 -6 分以上 ( 每天吃到 6 种以上食物 ) 表 1 干预前 GDM 孕妇 DBI 各组成指标分值分布 (%) 分值 谷类 蔬菜水果 奶类豆类 动物性食物 动物肝脏和血 食物种类 -12~ 0 0 16.2 2.0-0 -10~ 0.3 0 19.4 4.8-20.2-8~ 0 0.8 22.2 17.2-36.8-6~ 0 1.2 21.0 21.2 0 28.4-4~ 2.3 8.4 12.0 21.6 67.6 13.7-2~ 11.6 26.8 7.2 17.2 30.8 0.9 0~ 23.6 62.8 2.0 8.0 1.6 0 2~ 20.7 - - 5.2 - - 4~ 15.9 - - 2.0 - - 6~ 12.5 - - 0.8 - - 8~ 4.5 - - 0 - - 10~ 5.4 - - - - - ~12 3.2 - - - - - 2.2.2 营养干预后 GDM 孕妇各类食物的摄入情况营养干预后 GDM 孕妇 DBI 各组成指标的分值分布见表 2 其中, 谷类食物的 DBI 均值为 0.98±0.27, 达到推荐量的人数占 31.7%, 超过推荐量的人数占 30.1% 蔬菜水果的 DBI 中位数为 -1.92,49.6% 的人达到或超过推荐摄入量 奶类和豆类的 DBI 中位数为 - 2.01,38.2% 的人达到推荐摄入量 动物性食物的 DBI 均值为 -1.34±0.72, 达到推荐量的人数占 39.7% 动物肝脏或血的 DBI 中位数为 -1.84,45.6% 的人达到推荐摄入量 食物种类的 DBI 中位数为 0.78,56.5% 的人分值为 0,100% 的人分值在 -6 分以上 ( 每天吃到 6 种以上食物 ) 表 2 营养干预后 GDM 孕妇 DBI 各组成指标分值分布 (%) 分值 谷类 蔬菜水果 奶类豆类 动物性食物 动物肝脏和血 食物种类 -12~ 0 0 0 0-0 -10~ 0 0 4.3 0.9-0 -8~ 0 1.2 9.8 3.8-0 -6~ 0.9 1.1 11.2 6.2 0 1.4-4~ 9.5 18.3 16.8 5.7 10.7 17.8
-2~ 27.8 29.8 19.7 9.5 43.7 24.3 0~ 31.7 49.6 38.2 39.7 45.6 56.5 2~ 12.4 - - 17.9 - - 4~ 9.1 - - 10.8 - - 6~ 5.0 - - 3.6 - - 8~ 3.6 - - 2.9 - - 10~ 0 - - - - - ~12 0 - - - - - 2.2.3 营养干预前 后 GDM 孕妇 DBI 各组成指标分值的比较比较营养干预前 后 GDM 孕妇的 DBI 各组成指标的分值, 结果显示 GDM 孕妇谷类 蔬菜水果 奶类和豆类 动物性食物 动物肝脏或血 食物种类均有差异 (P<0.05) 其中, 营养干预后谷类 蔬菜水果的摄入量低于营养干预前, 营养干预后奶类和豆类 动物性食物 动物肝脏或血 食物种类高于营养干预前 具体见表 3 表 3 干预前 后 GDM 孕妇 DBI 各指标分值的比较 ( x ±s /M(P 25 ~P 75 )) 食物 干预前 干预后 t 值或 Z 值 P 值 谷类 3.69±1.25 0.98±0.27 13.70 0.000 a 蔬菜水果 -1.01(-2.01,0.03) -1.92(-3.56,-0.02) -3.71 0.037 b 奶类豆类 -7.56±3.13-2.01(-5.49,0.01) -18.79 0.000 b 动物性食物 -4.10±1.50-1.34±0.72 9.50 0.013 a 动物肝脏或血 -3.32(-4.87,-2.02) -1.84(-1.59,0.67) -8.90 0.000 b 食物种类 -4.11(-8.53,-5.22) 0.78(-1.74,0.88) -9.06 0.000 b 注 : a 表示以配对 t 检验, b 表示以秩和检验 2.3 营养干预前 后 GDM 孕妇膳食质量状况营养干预前 GDM 孕妇 LBS 均值为 16.5±5.9,17.6% 的人存在中高度的摄入不足 ; HBS 均值为 4.4±2.8,62.8% 的人存在中高度的摄入过量, 其中 32.8% 的人存在高度摄入过量 ;DQD 均值为 18.6±6.2,45.2% 的人存在低 中度膳食不均衡, 没有人存在高度的膳食不均衡 营养干预后 LBS 均值为 9.1±3.2,4.2% 的人存在中度的摄入不足 ;HBS 均值为 2.6±2.0,9.6% 的人存在中度的摄入过量 ;DQD 均值为 14.3±4.8,18.2% 的人存在低度膳食不均衡 ; 没有人存在高度膳食摄入不足 高度摄入过量或高度膳食不平衡 具体见表 4 经 Mann Whitney U 秩和检验比较, 营养干预前 后膳食质量状况的指标 LBS HBS DQD 均有差异 (P<0.05), 且干预后膳食质量状况优于干预前 表 4 营养干预前 后膳食质量状况 (%)
膳食质量 LBS HBS DQD 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 好 3.6 15.2 0 11.8 0 9.5 较适宜 38.0 65.6 5.2 66.2 54.8 70.6 低度不均衡 40.8 15.0 32.0 12.4 44.4 18.2 中度不均衡 17.6 4.2 30.0 9.6 0.8 0.4 高度不均衡 0 0 32.8 0 0 0 3 讨论基于 GDM 发病机制以及大量临床研究发现, 大部分的 GDM 仅通过饮食即可将血糖控制在正常范围内, 因此以膳食调整为主的营养干预措施越来越受到临床重视, 所有 GDM 患者均应该由专业营养师对其生活方式 食物摄入以及代谢状态进行全面的评估, 再结合患者孕前身高 孕前体重 本次体重 孕周制定出一份个体化的营养干预方案 [6] 而营养干预对 GDM 孕妇膳食质量的影响尚未有研究 DBI-2007 适用于一般健康成年人 儿童青少年 孕妇和乳母 患有影响正常膳食摄入的疾病者等人群的膳食评价 [7] 本研究采用调整的孕妇 DBI-2007 评价系统评价营养干预对 GDM 孕妇膳食质量的影响 根据中国 CDC 营养与食品安全所研究显示 [8], 我国孕妇在孕中晚期的食物摄入以谷类食物为主, 有一定数量的蔬菜水果, 动物性食物比重增长迅速, 但奶类豆类的消费较少 本研究结果显示,GDM 孕妇的膳食摄入情况较正常孕妇存在更严重的失衡问题, 主要表现在 : 谷类食物摄入过量严重, 蔬菜水果摄入过多, 奶类豆类摄入较少, 动物性食物摄入过少, 动物肝脏或血摄入较少, 食物种类摄入过少 营养干预后,GDM 孕妇的各类食物结构得到了较好的改善, 谷类食物的摄入超过推荐量的人数下降至 30.1%;49.6% 的人达到或超过蔬菜水果的推荐摄入量 ;38.2% 的人达到奶类豆类的推荐摄入量 ; 动物性食物的摄入量达到推荐量的人数上升至 39.7%; 动物肝脏或血的摄入量达到推荐量的人数上升至 45.6%;100% 的人每天至少吃到 6 种食物 与韩露等 [8] 应用调整的膳食平衡指数评价正常健康孕妇的膳食质量的结果相比较, 营养干预后 GDM 孕妇的膳食质量 DBI 评分均达到甚至超过了正常孕妇膳食摄入的水平 本次研究中的营养干预是针对每个 GDM 孕妇根据其孕前体重 孕前 BMI 本次产检孕周 本次体重和血糖 血脂指标, 结合孕妇近期的饮食模式, 给予研究对象个体化的膳食干预, 制定了适合每个 GDM 孕妇的食谱, 基本实现了孕妇个体化营养干预指导 从营养干预对 GDM 孕妇膳食质量状况的影响可知, 营养干预后, 摄入过量 摄入过少 膳食失衡的情况有较大的改善, 其中反映为低度 中度 高度不均衡的比例都有较大的下降幅度 由此可知, 合理的营养干预对 GDM 孕妇的膳食结构 膳食质量有较好的效果 本文应用调整的孕妇 DBI-2007 评价了营养干预对 GDM 孕妇膳食质量的影响, 结果显示, 妊娠期糖尿病孕妇存在明显的饮食结构不合理现象, 合理的营养干预能有效地改善 GDM 孕妇的膳食质量, 但是营养干预对妊娠期糖尿病患者的血糖 体重控制 妊娠结局等其他方面的影响尚需进一步的研究 参考文献 [1] Yang H, Wei Y, Gao X, et al. Rish factors for gestational diabetes mellitus in Chinese women: a prospective study of 16,286 pregnant women in China[J]. Diabet Med. 2009,26(15):1099-1104. [2] Zhang C, Schulze MB, Solomon C G, et al. A prospective study of dietary patterns, meat intake and the risk of gestational diabetes mellitus[j]. Diabetologia. 2006, 49(11): 2604-2613. [3] 何宇纳, 翟凤英, 葛可佑. 应用中国膳食平衡指数评价中国 18~59 岁人群的膳食质量
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