高血压伴糖尿病患者 血压和微量白蛋白尿诊治 简化流程 陈源源北京大学人民医院心脏中心 中国医师协会高血压专业委员会 高血压联盟 ( 中国 ) 中华高血压杂志 编辑委员会 ( 全文即将刊登于 2013 年第 4 期 中华高血压杂志 )
中国高血压患者 MAU 检出分析研究 : 伴有糖代谢异常的 HTN 患者尿蛋白检出率高 随着糖代谢异常的加重, 合并蛋白尿的比例明显上升,P=0.0001 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 73.7% 67.4% 57.6% 尿蛋白阴性 糖代谢正常 IFG/+IGT DM 21.4% 21.5% 20.9% 17.4% 11.2% 8.9% 微量蛋白尿临床蛋白尿 3. 中华高血压杂志,2010,18(12):1138-1142.
MAU 是全身血管内皮细胞受损的标志 高血压 + 糖尿病 RAS 过度激活 血管内皮细胞受损 全身血管通透性增加 脂质渗漏至受损血管壁激发炎症反应启动动脉粥样硬化 微血管通透性增加 蛋白渗漏至肾小管形成蛋白尿肾小球硬化 冠心病 卒中 PAD 终末期肾病 4. Zeeuw DD,et al. J Am Soc Nephrol 2005;16: 1883 1885
高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程 制定背景 微量白蛋白尿 (MAU) 不仅是肾脏损害的早期标记, 也是全身内皮细胞损害的标志, 更是心血管事件的独立危险因素 高血压与糖尿病是导致 MAU 的主要原因, 我国高血压患者 MAU 的检出率为 18.6% DEMAND 研究显示 2 型糖尿病患者 MAU 的检出率为 39% 早期发现 早期干预 MAU, 达到血压和蛋白尿双达标是预防终末期肾病的重要措施 1. 中华肾脏病杂志,2010,26(10):762-765 2. Kidney Int, 2006, 69(11), 2057-2063.
ADVANCE 研究 : MAU 与高血压伴糖尿病患者 大血管事件 / 心血管死亡显著相关 大血管事件 心血管死亡 4 3 2 1.2 Hazardratio3) 1 0 1.7* 1.5 * 大量微量蛋白尿蛋白尿 3.2* ** 2.0* ** 1.2* 1.8* * 1.0 GFR <60 1.0 GFR 60-89 (Rec) 正常 GFR 90 蛋白尿 6 5 4 3 2 Hazardratio3) 1 0 2.9 3.6* * 2.0 * 大量微量蛋白尿蛋白尿 5.9* * 2.5* * 1.0 * 正常蛋白尿 3.4* * 1.2 1.9* GFR 90 GFR 60-89 GFR <60 5. J Am Soc Nephrol. 2009 Aug;20(8):1813-21
微量白蛋白尿与预后 ( 高血压和正常血压者 ) 1.0 0.8 正常蛋白尿 0.6 0.4 Proportionsurviving 微量白蛋白尿 0.2 Log-rank test P<0.001 大量蛋白尿 2 4 6 8 10 12 Years of follow-up 6. Valmadrid CT, et al. Arch Intern Med. 2000;160(8):1093-1100
IDNT 研究 蛋白尿下降程度与肾脏终点事件危险相关 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 蛋白尿增加 >50% 蛋白尿增加 0-50% 蛋白尿降低 0-50% 蛋白尿降低 >50% 0.5 0.4 0.3 肾脏终点事件比例 0.2 0.1 时间 ( 月 ) 0.0 0 10 20 30 40 50 60 7. Atkins RC, et al. Am J Kidney Dis. 2005 Feb;45(2):281-7.
高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程 制定目的 增进广大临床医师对高血压与糖尿病患者 MAU 筛查与干预重要性的认识 规范和简化高血压伴糖尿病患者血压和 MAU 的诊治流程, 给广大临床医师提供切实可行的参考 提高 MAU 的治疗水平, 降低高血压患者心肾终点事件风险
高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程 专家委员会 专家委员会共同主席 : 赵连友, 孙宁玲, 王文, 谢良地 执笔专家 : 王鸿懿, 孙宁玲 参与讨论的专家 ( 按姓氏拼音字母排序,29 人 ): 安丰双 陈莉明 陈鲁原 陈璐璐 丛洪良 崔炜 党爱民 冯颖青 管庆波 郭静萱 胡予 李焱 卢新政 牟建军 潘长玉 彭永德 孙宁玲 孙英贤 童南伟 王文 魏盟 吴平生 吴宗贵 谢良地 徐标 严晓伟 杨文英 张新军 周晓芳 征求意见的专家 ( 按姓氏拼音字母排序,60 人 ): 陈蕾 成志峰 初少莉 董吁钢 傅君舟 傅淑霞 桂鸣 郭丹杰 郭维英 郭晓蕙 何兆初 胡志刚 黄兆铨 姜一农 黎励文 李广镰 李航 李红 李军 李南方 李启富 李延兵 林雪 刘靖 刘艳红 柳洁 栾健 罗俊 吕永曼 马建华 彭凤英 秦贵军 邱朝晖 曲伸 任建民 施毕旻 史伟 孙静 孙世仁 陶冶 万建新 王吉云 王清 王旭 王颜刚 王屹 邢小燕 徐新娟 杨晓 袁伟杰 张力辉 张庆 张抒扬 张薇 张源明 赵连友 赵明辉 钟惠菊 朱军 邹大进
高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程 主要内容 一. 治疗前评估二. 治疗目标三. 起始治疗方案及药物调整流程四. 危险因素综合管理五. 注意事项六. 流程图
高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程 治疗前评估 1. 血压 血糖水平是否未达标 : 收缩压 140mmHg 和 ( 或 ) 舒张压 80mmHg 糖化血红蛋白 (HbA1c ) 7% 空腹血糖 7.0mmol/L, 非空腹血糖 10.0mmol/L
2011 年 Circulation 杂志发表 Meta 分析旨在探讨糖尿病合并高血压患者的适宜降压目标值 研究者使用 PUBMED, EMBASE 和 CENTRAL 检索了 1965 年至 2010 年 10 月期间, 在 2 型糖尿病患者或空腹血糖异常 / 糖耐量受损患者进行的降压治疗随机临床试验 这些试验均入组 100 例以上的患者, 强化降压组收缩压控制在 135 mmhg, 标准降压组 140 mmhg, 对患者进行了 1 年以上的随访并评估了大血管和微血 管事件 共有 13 项随机临床试验, 包括 37736 例患者符合纳入标准而进入该 Meta 分析 9. Bangalore S, et al. Circulation. 2011 Jun 21;123(24):2799-810. Epub 2011 May 31.
Meta 分析显示 : 糖尿病合并高血压患者目标 SBP 为 130-135mmHg 最佳 强化降压组患者的全因死亡率降低 10%, 但主要归因于 130mmHg<SBP 135mmHg 将收缩压降低至 130 mmhg 以下可以更为明 显的降低卒中发生率, 但其他心血管事件未减少, 不良反应事件发生率却显著增高 2 型糖尿病 / 空腹血糖异常 / 糖耐量受损患者的收缩压治疗目标控制在 130-135 mmhg 是可以 接受的 然而, 对于更积极的目标 (<130 mmhg), 靶器官有不同反应, 卒中危险继续降低, 但对其他大血管和微血管 ( 心 肾 视网膜 ) 事件危险则无益, 严重不良事件危险甚至增加 9. Bangalore S, et al. Circulation. 2011 Jun 21;123(24):2799-810. Epub 2011 May 31.
2013 版 ADA 糖尿病指南推荐糖尿病合并高血压患者的降压目标值可放宽为 140/80mmHg 糖尿病合并高血压患 者的收缩压控制目标应 <140 mmhg (B) 较低的血压目标, 如 <130 mmhg, 如果不 增加治疗负担可以达到, 可能适合部分患者 ( 如 年轻患者 )(C) 糖尿病患者舒张压应该 控制在 <80 mmhg (B) ADA: American Diabetes Association, 美国糖尿病学会 8. American Diabetes Association. Diab etes Care 2013; 36:S1-S110
高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程 治疗前评估 2. 是否合并微量白蛋白尿 (MAU) : 尿白蛋白与肌酐的比值 (UACR) 为 30-300mg/g, 或 24h 尿白蛋白排泄量为 30-300mg
MAU 检测常用两种方法 1. 采集任意时刻尿样 ( 清晨首次尿最佳 ) 检测 UACR, 若 UACR 为 30mg/g-300mg /g 即可诊断为 MAU 此方法较为简便, 因此推荐作为首选方法 ; 2. 留取 24h 尿样检测 MAU, 若尿白蛋白排泄量为 30mg-300mg/24h 则可诊为 MAU
蛋白尿定义 类别 点收集 24 小时收集 定时收集 尿白蛋白肌酐比值 24h 尿液中白蛋白排泄量 8 小时尿白蛋白定量 (mg/g) (mg/24h) (ug/min) 正常蛋白尿 <30 <30 <20 微量白蛋白 30-300 30-300 20-200 尿 (MAU) 大量蛋白尿 >300 >300 >200 10. AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154 11. Diabetes Care, 2009 ; 32(SUPPL 1): s1-s98
MAU 作为诊断工具的价值被低估 % 60 40 欧洲 5 国 1700 名医生对于高血压患者 MAU 测定比例 54 48 42 新加坡 735 名全科医生 48.5% 医生对于高血压患者 几乎不测定 MAU 20 0 全科心内科内分泌科 12. Wu A Y T, et al. Singapore Med J 2009; 50(10): 976-981
高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程 治疗前评估 3. 筛查合并的心血管危险因素 靶器官损害及相关疾病 : 危险因素 : 吸烟 肥胖 高血脂 早发心血管病家族史等 靶器官损害 :egfr 降低 LVH 颈动脉 IMT PMV ABI 等 相关疾病 : 脑血管病 心脏疾病 肾脏疾病等 具体请参考 2010 版 中国高血压防治指南
高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程 主要内容 一. 治疗前评估二. 治疗目标三. 起始治疗方案及药物调整流程四. 危险因素综合管理五. 注意事项六. 流程图
高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程 治疗目标 血压 血糖 MAU 都达标 积极有效的控制血压与血糖水平是治疗 MAU 改善患者心血管预后的根本保障 对于伴 MAU 的患者, 既要强调血压和血糖达标, 也要强调尿蛋白排泄量的达标
高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程 治疗目标 血压达标 1) 2) 一般人群的目标血压为 <140/80mmHg 年轻人, 糖尿病病程较短者, 以及伴 MAU 者 的目标血压为 <130/80mmHg
高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程 治疗目标 血糖达标 1) 一般患者 : HbA1c < 7% 无条件测定 HbA1c 时达到空腹血糖 <7.0mmol/L, 非空腹血糖 <10.0mmol/L 2) 年龄较大 病史较长 一般健康状况较差 已经发生严重大血管并发症 预期寿命较短 有严重低血糖事件史以及独居者宜采取较为宽松的降糖目标值 3) 中青年 糖尿病病程短者, 希望血糖控制尽量接近正常值
高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程 治疗目标 MAU 达标 1) 在起始治疗 6-12 个月内, 蛋白尿水平下降 30% 以上 2) 最终目标是降至正常水平 : UACR < 30mg/g, 或 24h 尿蛋白排泄量 <30mg
MAU 的治疗原则 : 多因素综合防治 中国糖尿病患者 4 年前瞻性研究血压 血糖和血脂达标可显著降低 MAU 发生风险 0.10 0.08 0 个治疗目标达成 1-2 个治疗目标达成 3 个治疗目标达成 HbA1c<7% 27%* 0.06 0.04 MAU 累计发生率 SBP<130mmHg 35%* 最重要 0.02 0.00 0 10 20 30 40 50 60 70 Observation Time, mo HDL- C >50mg/dL(F) HDL- C >40mg/dL(M) 28%* * MAU 发生风险降低 13. Tu ST et al. Arch Intern Med. 2010;170(2):155-161
MAU 强化达标 :The Lower The Better 无论是糖尿病肾病还是非糖尿病肾病 蛋白尿越低 GFR 降低越慢 15 糖尿病 15 非糖尿病 10 10 5 5 GFR (ml/min/year) 下降比例 0-5 r=0.73 p<0.001-100 -50 0 50 100 0-5 r=0.47 p<0.011-100 -50 0 50 100 蛋白尿与治疗前变化 % 14. Zeeuw DD et al. Diabetes Care 2008, 31(suppl2): S190-193
MAU 强化达标 :The Lower The Better 荟萃分析结果显示 : 普通人群中, ACR>10mg/g 是全因死亡和心血管死亡的预测因子 8 全因死亡 8 心血管死亡 4 4 2 2 HR(95%CI) 1 HR(95%CI) 1 0.5 正常蛋白尿微量白蛋白尿大量蛋白尿正常蛋白尿微量白蛋白尿大量蛋白尿 0.5 16. Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium. Lancet 2010;375:2073-81
MAU 强化达标 :The Lower The Better 2 型糖尿病患者, 即使在正常 MAU 范围内, 尿蛋白越高, 心血管风险越高 蛋白尿 (mg/24h) 0-10 10-20 20-30 进展为大量蛋白尿 1 2.34 12.4 相关风险心血管终点 1 1.9 9.8 15. Rachmani R, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2000 Aug;49(2-3):187-94
高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程 主要内容 一. 治疗前评估二. 治疗目标三. 起始治疗方案及药物调整流程四. 危险因素综合管理五. 注意事项六. 流程图
高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程 起始治疗方案及药物调整流程 1. 所有高血压患者均应进行生活方式干预 : 戒烟 限酒 减重 限盐 ( 每日氯化钠 6g) 优化饮食结构, 多吃蔬菜, 减少脂类食物 加强体力活动 缓解心理压力
高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程 起始治疗方案及药物调整流程 2. 降压药物起始治疗时机 : 1) 血压 140/ 90 mm Hg 开始降压药物治疗 2) 合并 MAU 者, 血压 130/80 mm Hg 即开始降压药物治疗
高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程 起始治疗方案及药物调整流程 3. 药物治疗原则 : 1) 肾功能允许 (egfr >45ml/min, 血肌酐 <265umol/L) 首选肾素血管紧张素系统抑制剂 (RASI, 包括 ARB 或 ACEI) 2) 血压高于目标值 20/10mmHg 可以起始联合用药, 包括 RASI/ 利尿剂或 RASI/CCB 的固定复方制剂或包含 RASI 的自由联合用药 3) 为提高治疗的依从性, 提倡应用单片固定复方制剂 (SPC) 4) 合并微量白蛋白尿且血压未达标者建议 RASI 加倍剂量 不合并 MAU 可以增加另一类降压药物
安博维起效迅速, 第 2 周降低收缩压达 13mmHg 0 2 周 8 周 -5-10 -9.5-12.7-15 与基线相比血压下降值 (mmhg) -20-14.6-25 安博维 (N=69) 贝那普利 (N=61) -20.3 19. 黄洁等 Chinese Circulation Journal, 2001;16(2):94-96
安博维 24 小时降压疗效未被其他 ARB 超越 24h 平均下降值 0-2 -4-6 0-2 -4-8 -6-10 -12-14 -8-10 -16-18 Systolic BP -12-14 Diastolic BP 20. Fabia MJ, et al. J Hypertens. 2007;25:1327-1336
安博维降低晨峰血压疗效未被其他 ARB 超越 治疗后 18-24h 平均下降值 0-2 -4-6 -8-10 -12-14 -16-18 Systolic BP 0-2 -4-6 -8-10 -12-14 Diastolic BP 20. Fabia MJ, et al. J Hypertens. 2007;25:1327-1336
安博诺起始治疗中重度糖尿病伴高血压患者 有效降低收缩压达 27mmHg INCLUSIVE 研究 : 单药治疗未达标的高血压伴糖尿病患者 0-5 -10-15 收缩压 舒张压 -20 治疗血压下降数值 7-8 周后与基线相比 (mmhg) -25-17.8-30 -26.9 21. Neutel JM et al. Postgrad Med 2011;123(4):126-34
INCLUSIVE 研究亚组分析 安博诺治疗糖尿病伴高血压患者达标率高 90% 80% 70% 60% 50% 达标率 40% (%) 30% 20% 10% 0% 63% 82.90% 肥胖 N=187 22. Sowers JR, et al J of Clin Hyper 2006;8(7):470-480
ARB 治疗高血压与糖尿病患者 MAU 临床研究 研究患者观察时间研究用药 PRIME China 糖尿病,UAER20-500ug/min 24 周安慰剂,300mg 安博诺 IRMA-2 高血压, 糖尿病,MAU 24 月 安博诺 150mg/300mg MARVEL CALM 糖尿病,MAU, 伴或不伴高血压 高血压, 糖尿病,MAU 24 周 24 周 缬沙坦 80-160mg, 坎地沙坦 16mg, 赖诺普利 20mg 或二者联合 INNOVATION 糖尿病,UACR 100-300mg/g 1 年 替米沙坦 40mg, 替米沙坦 80mg DETAIL 高血压, 糖尿病,UAER11-999ug/min 5 年 替米沙坦 80mg, 依那普利 20mg
为什么阻断 RAS 对蛋白尿减少有特殊好处 血压和糖尿病患者肾脏局部 RAS 高度激活, 高血糖引起的反应性氧反应产物 (ROS) 大量增加, 对血管内皮功能具有显著的不利影响 阻断 RAS 有利于降低肾小球内压 阻断 RAS 可以减少反应性氧反应产物 (ROS) 阻断 RAS 可以减少 Ang II 对足突细胞损伤 阻断 RAS 同时减少心血管事件
IRMA-2 研究 安博维有效降低微量白蛋白尿 0% (n=201) 安慰剂 -2% (n=195) 安博维 150mg (n=194) 安博维 300mg -10% -20% UAE 降低比例 (%) -30% -24% -40% -38% P<0.001 23. Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878
PRIME China 研究 ( 高血压组 ): 厄贝沙坦 300mg 可有效降低患者 UAER 80 72.44 * P<0.01 vs 基线 60 尿白蛋白排泄率 (μg/min) 56.23* 54.95* 51.29* 40 基线 厄贝沙坦治疗 4 周 厄贝沙坦治疗 12 周 厄贝沙坦治疗 24 周 24. 宗文漪等, 中华内分泌代谢杂志,2008,24(1)55-58
PRIME China 研究 ( 非高血压组 ): 厄贝沙坦 300mg 同样有效降低 UAER 水平 (ITT 分析 ) (PP 分析 ) 70 80 60 70 50 60 40 30 几何均数 20 (μg/min) 10 安慰剂组 * 厄贝沙坦组 50 40 30 20 10 安慰剂组 厄贝沙坦组 * 0 基线 4 周 12 周 24 周 0 基线 4 周 12 周 24 周 * 与安慰剂相比, P=0.030 * 与安慰剂相比, P=0.019 24. 宗文漪等, 中华内分泌代谢杂志,2008,24(1)55-58
控制 MAU: 使用什么剂量? 为最大程度的减少尿蛋白排泄,MAU 患者常需较大剂量的 ARB 或 ACEI 治疗 我国患者应用较大剂量 ACEI 时其咳嗽发生率可能较高, 用药过程中需予注意 与之相比,ARB 类药物具有更佳的安全性与耐受性
第 3-4 周增加剂量, 实现 MAU 早期达标 治疗 MAU 的临床研究中使用的 ARB 剂量 研究 患者 研究用药 PRIME China IRMA-2 MARVEL CALM INNOVATION DETAIL 糖尿病,UAER20-500ug/min 高血压, 糖尿病,MAU 糖尿病,MAU, 伴或不伴高血压高血压, 糖尿病,MAU 糖尿病,UACR 100-300mg/g 高血压, 糖尿病,UAER11-999ug/min 起始厄贝沙坦 150mg, 第 3-4 周剂量加倍至 300mg 起始厄贝沙坦 150mg, 第 3-4 周剂量加倍至 300mg 起始缬沙坦 80mg, 第 4 周剂量加倍至 160mg 起始坎地沙坦 16mg ( 双倍剂量 ) 起始替米沙坦 20mg, 2 周后剂量加倍至 40mg, 4 周后加量至 80mg 起始替米沙坦 40mg, 4 周后剂量加倍至 80mg
MAU 早期达标 : The Earlier The Better LIFE 研究 : 糖尿病患者, 即使在 MAU 正常范围内, 尿白蛋白排泄率越早降低, 心血管终点事件风险越低 20 15 基线和 1 年后 UACR 均高于平均数基线 UACR 低于平均数,1 年后 UACR 高于平均数基线 UACR 高于平均数,1 年后 UACR 低于平均数基线和 1 年后 UACR 均低于平均数 10 一级复合终点比率 (%) 5 0 0 10 20 30 40 50 60 70 Time (months) 25. Ibsen H,et al. Hypertension 2005;45:198-202
MAU 早期达标 : The Earlier The Better 20 10 0 IRMA-2 研究 : 安博维 300mg 降低 MAU 起效更快, 降 MAU 效果更显著 -10-20 尿蛋白排泌变化 (%) -30-40 厄贝沙坦 300mg 降低 UAE 显著更强 * -50 *P<0.001 0 3 6 12 18 24 随访时间 ( 月 ) 26. Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878
高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程 主要内容 一. 治疗前评估二. 治疗目标三. 起始治疗方案及药物调整流程四. 危险因素综合管理五. 注意事项六. 流程图
高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程 危险因素综合管理 高血压合并糖尿病患者心血管疾病风险高, 应注意对其他危险因素的评估和综合管理, 包括血脂的管理及抗血小板治疗等 ( 参考相关指南 )
高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程 主要内容 一. 治疗前评估二. 治疗目标三. 起始治疗方案及药物调整流程四. 危险因素综合管理五. 注意事项六. 流程图
高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程 注意事项 1. 在增加药物剂量及初始应用单片固定复方制剂的高龄老年人, 应注意体位性低血压 建议高龄老人起始治疗采用半剂量 2. 服用 RASI 注意监测肾功能及血钾 双侧肾动脉狭窄 妊娠禁用 RASI 3. egfr<30ml/min 时使用袢利尿剂 ; 合并高尿酸血症者, 慎用噻嗪类利尿剂 ; 合并痛风者禁用噻嗪类利尿剂 ; 反复低血糖发作者, 慎用 β 受体阻滞剂 4. 推荐患者进行家庭血压测量, 了解自己的血压水平, 提高治疗依从性
高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程 主要内容 一. 治疗前评估二. 治疗目标三. 起始治疗方案及药物调整流程四. 危险因素综合管理五. 注意事项六. 流程图
高血压伴糖尿病血压和 MAU 治疗简化流程图 确诊原发性高血压合并糖尿病的患者 生活方式干预 MAU 检测 MAU 阴性 6 个月复查 MAU 阳性 3 个月复查 BP 高于目标值 <20/10mmHg BP 高于目标值 20/10mmHg BP 高于目标值 <20/10mmHg BP 高于目标值 20/10mmHg 常规剂量 A A/D 或 A/C 固定复方制剂或 A+D 或 A+C 加用另一种降压药 (A/D+C 或 A/C+D 或 A+C+D) 常规剂量 A A 剂量加倍 A 剂量加倍 +D 或 A 剂量加倍 +C A/D 或 A/C 固定复方制剂或 A+D 或 A+C 固定复方制剂 + 同种 A 或 A 剂量加倍 +D 或 A 剂量加倍 +C A 剂量加倍 +D+C 加用其他药物或转诊至高血压专科门诊 血压达标 (BP<140/80mmHg) 血压和 MAU 双达标 (BP<130/80mmHg,UACR<30mg/g) 注 :A:ARB 或 ACEI; C: 钙拮抗剂 ;D: 利尿剂 A/D 和 A/C: 固定复方制剂 A+D 和 A+C: 自由联合用药
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