SICU 敗 血 症 病 患 的 處 置 : MANAGEMENT OF SEPTIC SICU PATIENTS 感 染 科 / 加 護 醫 學 科 ( 兼 ) 主 治 醫 師 急 診 醫 學 科 萬 樹 人 主 任 1/95
今 日 討 論 的 主 題 : q 前 言 : q 敗 血 症 的 簡 介 : q 敗 血 症 的 病 生 理 變 化 : q 敗 血 症 的 處 置 通 則 : 目 標 導 引 性 治 療 ; 類 固 醇 的 補 充 治 療 ; 儘 早 的 腸 道 進 食 ; 積 極 的 胰 島 素 治 療 q 敗 血 症 的 抗 生 素 治 療 原 則 及 積 極 控 制 感 染 源 q 結 論 : 2/95
感 染 症 的 徵 候 : 局 部 病 徵 ( 疼 痛 ) q 中 樞 神 經 系 統 q 呼 吸 系 統 q 腹 部 q 泌 尿 系 統 q 皮 膚 及 傷 口 全 身 性 發 炎 反 應 q 體 溫 異 常 q 寒 顫 q 呼 吸 急 促 q 噁 心, 嘔 吐 q 心 律 過 速 q 血 壓 下 降 q 灌 流 不 足 3/95
感 染 症, 敗 血 症 : SCCM / ACCP 共 識 會 議 微 生 物 侵 入 人 體 造 成 的 發 炎 反 應 黴 菌 原 蟲 細 菌 病 毒 感 染 症 敗 血 症 嚴 重 敗 血 症 全 身 性 炎 症 反 應 其 他 創 傷 燒 傷 其 他 多 重 器 官 功 能 障 礙 胰 臟 炎 Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55. Opal SM et al. Crit Care Med. 2000;28:S81-2. 4/95
敗 血 症 (Sepsis) 感 染 症 + 全 身 發 炎 反 應 ( 血 液 培 養 不 一 定 呈 陽 性 ) p 呼 吸 急 促 > 20 /min 或 PaCO 2 < 32 mmhg 或 每 分 鐘 通 氣 量 > 10 L/min p 心 跳 加 速 > 90/min p 發 燒 或 低 體 溫 >38.4 0 C 或 < 35.6 0 C p 白 血 球 異 常 >12,000/mm 3 或 <4,000/mm 3 或 > 10% 帶 狀 核 白 血 球 Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55. Opal SM et al. Crit Care Med. 2000;28:S81-2. 5/95
嚴 重 的 敗 血 症 (Severe Sepsis) 敗 血 症 + 器 官 功 能 失 調 p p 代 謝 性 酸 中 毒 急 性 腦 症 p 寡 尿 症 每 小 時 < 0.5 ml/kg p 低 血 氧 症 PaO 2 /FiO 2 < 280 p 低 血 壓 < 90 mmhg 或 下 降 > 40 mmhg p 瀰 漫 性 凝 血 Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55. Opal SM et al. Crit Care Med. 2000;28:S81-2. 6/95
敗 血 性 休 克 (Septic Shock) 嚴 重 敗 血 症 的 病 患 經 輸 液 後, 仍 持 續 低 血 壓 或 需 要 血 管 升 壓 劑 治 療 時 p 90/60 mmhg?? p 休 克 泛 指 任 何 原 因 引 起 的 組 織 器 官 灌 流 不 足 ; 導 致 細 胞 缺 氧 壞 死, 功 能 喪 失 ; 敗 血 性 休 克 亦 然 Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55. Opal SM et al. Crit Care Med. 2000;28:S81-2. 7/95
敗 血 症 : 一 個 連 續 的 過 程 感 染 症 敗 血 症 嚴 重 的 敗 血 症 敗 血 性 休 克 相 關 率 (%) 全 身 性 敗 血 症 嚴 重 的 敗 血 性 炎 症 反 應 敗 血 症 休 克 急 性 呼 吸 窘 迫 2-6 6 8 18 瀰 漫 性 凝 血 8-19 16 18 38 急 性 腎 衰 竭 9-19 19 23 51 休 克 11-27 20 28 100 血 液 培 養 陽 性.. 17 25 69 死 亡 率 7-17 16 20 46 Rangel-Frausto MS, et al. JAMA 1995; 273(2):117-23 8/95
加 護 病 房 院 內 感 染 部 位 醫 學 中 心 區 域 醫 院 5.7% 4.0% 10.9% 泌 尿 道 感 染 血 流 感 染 16.9% 40.5% 25.3% 43.7% 39.5% 呼 吸 道 感 染 26.0% 28.1% 23.8% 外 科 傷 口 感 染 其 他 部 位 感 染 資 料 來 源 : 疾 病 管 制 局 9/95
院 內 感 染 的 病 原 體 來 源 : Leeuwenhoek and the "Little Animals" 一 內 因 性 (70%): 正 常 菌 叢 皮 膚 呼 吸 道 腸 胃 道 二 外 因 性 (30%) : 醫 護 人 員 器 械 注 射 液 藥 品 食 物 等 等 10/95
STUDIES ON THE ROLE OF BACTERIA IN IRREVERSIBLE HEMORRHAGIC SHOCK IN DOGS Hardy EG et al. Ann Surg. 1954; 139(3): 282 286. 雖 然 Wiggers 的 實 驗 數 據. 把 心 肌 損 害 當 作 不 可 逆 休 克 的 重 要 原 因 最 近 更 多 的 信 息 顯 示 細 菌 因 素 在 不 可 逆 失 血 性 休 克 的 角 色 大 劑 量 的 抗 生 素 大 大 改 善 了 存 活 率 最 常 見 的 致 病 菌 是 大 腸 桿 菌, Alkaligenes fecalis, Aerobacter aerogenes, Proteus vulgaris 尋 常... 這 種 不 可 逆 的 休 克 是 由 於 細 菌 在 某 些 病 灶 增 殖 可 能 是 肝, 從 而 導 致 毒 血 症 和 循 環 衰 竭 然 而, 除 非 給 巨 量 的 抗 生 素, 並 無 效 果 11/95
The gastrointestinal tract. The "undrained abscess" of multiple organ failure. Marshall JC et al. Ann Surg. 1993;218(2):111-9 近 端 胃 腸 道 的 移 生 與 侵 襲 性 感 染 的 相 關 性 分 離 菌 種 近 端 胃 腸 道 近 端 胃 腸 道 p 值 移 生 無 移 生 Pseudomonas 9/10 (90%) 4/31 (13%) <0.0001 Staphylococcus 8/10 (80%) 2/31 (6%) <0.0001 Candida 11/19 (58%) 8/22 (36%) NS Strep. faecalis 7/12 (58%) 8/29 (28%) NS 12/95
The gastrointestinal tract. The "undrained abscess" of multiple organ failure. Marshall JC et al. Ann Surg. 1993;218(2):111-9 近 端 胃 腸 道 的 移 生 與 特 定 感 染 的 相 關 性 特 定 感 染 部 位 感 染 人 數 感 染 者 具 近 端 胃 腸 道 移 生 的 比 率 肺 炎 22 16 (73%) 傷 口 感 染 17 12 (71%) 尿 路 感 染 22 11 (50%) 繼 發 腹 膜 炎 12 11 (92%) 菌 血 症 19 10 (53%) 積 膿 2 1 (50%) 13/95
MICROBIOLOGY OF ICUACQUIRED INFECTION (33PATIENTS) Marshall JC et al. Ann Surg. 1993;218(2):111-9 Organism No. of patients Candida 24 Streptococcus faecalis 22 Staphylococcus epidermidis 20 Pseudomonas 16 Escherichia coli 15 Staphylococcus aureus 12 Enterobacter 10 Klebsiella, Serratia 7 each 14/95
加 護 病 房 院 內 感 染 菌 株 前 十 名 醫 學 中 心 資 料 來 源 : 疾 病 管 制 15/95 局
Microbial infection and the septic response in critical surgical illness. Sepsis, not infection, determines outcome Marshall JC et al. Arch Surg. 1990;125(1):17-22 感 染 對 SICU 病 患 罹 病 率 和 死 亡 率 的 影 響 感 染 狀 態 ICU 住 院 天 數 p 值 死 亡 率 p 值 p 無 感 染 3.7 ± 0.1 3.3% p 任 一 感 染 8.2 ± 0.8 <0.01 20.7% <0.01 p 原 發 感 染 7.1 ± 1.0 <0.01 19.6% 0.03 p ICU 院 內 感 染 11.2 ± 1.2 <0.01 23.5% 0.002 p 合 併 兩 種 感 染 12.7 ± 2.2 <0.01 25.0% 16/95
敗 血 症 的 常 規 實 驗 室 診 斷 : q 白 血 球 計 數 及 分 類 q 凝 血 功 能 q 血 糖 q 動 脈 血 氣 體 分 析 及 Lactate 值 q 肝 功 能 q 腎 功 能 17/95
敗 血 症 的 致 病 菌 診 斷 : q 血 液 培 養 q 病 灶 檢 體 之 染 色 與 培 養 q 皮 膚 病 灶 傷 口 分 泌 之 染 色 與 培 養 q 尿 液 之 染 色 與 培 養 q 人 工 植 入 物 及 導 管 培 養 18/95
敗 血 症 之 病 生 理 學 : 發 炎 反 應 Russell JA N Engl J Med 2006; 355(16):1699-713 19/95
敗 血 症 之 病 生 理 學 : 凝 血 反 應 Russell JA N Engl J Med 2006; 355(16):1699-713 20/95
敗 血 症 的 病 生 理 變 化 : 發 炎 與 凝 血 惡 性 循 環 發 炎 凝 血 微 血 管 障 礙 血 栓 形 成 組 織 缺 氧 自 由 基 傷 害 發 炎 凝 血 發 炎 發 炎 凝 血 器 官 衰 竭 死 亡 21/95
敗 血 症 病 患 的 血 流 力 學 變 化 : 低 血 容 積 不 定 輸 液 治 療 代 償 性 或 病 理 性 血 管 擴 張 正 常 或 正 常 不 定 昇 壓 治 療 或 低 量 類 固 醇 心 肌 抑 制 不 定 正 常 或 正 常 或 強 心 藥 物 治 療 氧 氣 利 用 不 良 不 定 正 常 不 定 正 常 或 血 管 擴 張 治 療 或 rapc Otero, R. M. et al. Chest 2006;130:1579-1595 22/95
敗 血 症 時 需 要 消 耗 大 量 的 氧 氣 : qoxygen consumption ( 氧 氣 消 耗 量,VO 2 ) = CO (CaO 2 -CvO 2 ) qcardiac output ( 心 輸 出 量,CO) = SV HR qvenous oxygen content (CvO 2 ) = (1.34 SvO 2 Hb) + (0.0031 PvO 2 ) 23/95
敗 血 症 時 需 要 大 量 的 氧 氣 供 給 : qoxygen delivery ( 氧 氣 供 給 量,DO 2 ) = CO CaO 2 qcardiac output ( 心 輸 出 量,CO) = SV HR qarterial oxygen content (CaO 2 ) = (1.34 SaO 2 Hb) + (0.0031 PaO 2 ) 24/95
敗 血 症 病 患 的 血 流 力 學 變 化 : 氧 氣 消 耗 量 Lactate 缺 血 ( 氧 ) 狀 況 正 常 生 理 (70%) SvO 2 Otero, R. M. et al. Chest 2006;130:1579-1595 氧 氣 供 給 閾 值 (40%) 氧 氣 供 給 量 25/95
循 環 衰 竭 時 產 生 多 量 的 乳 酸 : 無 氧 代 謝 有 氧 代 謝 混 合 靜 脈 血 氧 飽 和 度 ( % ) 0 10 20 30 40 50 60 70 動 脈 血 乳 酸 含 量 26/95
休 克 病 患 的 動 脈 乳 酸 含 量 : Weil MH, et al. Circulation, 1970;41:989-1001 100 mmol/l 存 活 率 (%) 75 50 25 0 0-1 1-2 2-3 3-4 4-6 6-11 11-16 >16 27/95
敗 血 症 的 處 置 : 通 則 Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32: 858-873. q 及 時 的 復 甦 q 診 斷 q 抗 生 素 治 療 q 病 源 的 控 制 q 血 流 動 力 學 的 穩 定 q 昇 壓 劑 強 心 劑 治 療 q 類 固 醇 治 療 qrhapc 治 療 q 血 液 製 品 輸 注 q 機 械 通 氣 q 鎮 靜 止 痛 和 神 經 肌 肉 阻 斷 q 控 制 血 糖 q 血 液 透 析 腎 治 療 q 碳 酸 氫 鹽 治 療 q 靜 脈 血 栓 預 防 措 施 q 壓 力 性 潰 瘍 預 防 措 施 28/95
敗 血 症 病 患 的 評 估 : 1. 完 整 的 病 史 ( 評 估 危 險 因 素 ) 2. 反 覆 而 仔 細 的 身 體 檢 查 ( 尋 找 局 部 及 全 身 性 的 感 染 病 徵 ) 3. 常 規 實 驗 室 檢 查 4. 其 他 輔 助 檢 查 ( 影 像 學 檢 查 侵 襲 性 檢 查 ) 29/95
敗 血 症 病 患 的 治 療 策 略 : 同 步 的 評 估 與 及 時 的 復 甦 Russell JA, NEJM 2006; 355(16):1699-713 臨 床 評 估 實 驗 室 評 估 治 療 目 標 q 評 估 氣 道 (A) q 評 估 呼 吸 狀 態 (B) 呼 吸 頻 率 呼 吸 窘 迫 徵 候 脈 衝 血 氧 飽 和 度 q 評 估 循 環 狀 態 (C) 心 率 血 壓 皮 膚 徵 候 頸 靜 脈 壓 辨 示 敗 血 症 : q 呼 吸 急 促 > 20 /min 或 PaCO 2 < 32 mmhg 或 每 分 鐘 通 氣 量 > 10 L/min q 心 跳 加 速 > 90/min q 發 燒 或 低 體 溫 >38.4 0 C 或 < 35.6 0 C q 白 血 球 異 常 >12,000/mm 3 或 <4,000/mm 3 或 > 10% 帶 狀 核 白 血 球 測 量 : q 動 脈 血 氣 體 分 析 q 動 脈 血 乳 酸 濃 度 分 析 辨 示 敗 血 症 : q 白 血 球 計 數 及 分 類 q 評 估 氣 管 插 管 的 必 要 性 : q 評 估 呼 吸 狀 態 : 給 予 氧 氣 潮 氣 容 積 設 定 為 6 ml/kg 理 想 體 重 q 評 估 循 環 狀 態 : 依 據 EGDT 給 予 輸 液 升 壓 劑 強 心 劑 以 及 輸 血 平 均 動 脈 壓 65 mmhg 中 心 靜 脈 壓 8-12 mmhg 血 容 比 30 % 混 合 靜 脈 血 氧 濃 度 70% 30/95
敗 血 症 病 患 的 治 療 策 略 : 同 步 的 評 估 與 及 時 的 復 甦 Russell JA, NEJM 2006; 355(16):1699-713 臨 床 評 估 實 驗 室 評 估 治 療 目 標 q 辨 示 感 染 源 : q 泌 尿 系 統 感 染 q 軟 組 織 感 染 q 下 呼 吸 道 感 染 q 腹 腔 內 感 染 胆 道 感 染 腹 膜 炎 q 心 血 管 感 染 評 估 器 官 功 能 : q 急 性 腦 症 q 寡 尿 症 辨 示 感 染 源 : q 檢 體 染 色 特 徵 q 培 養 報 告 及 敏 感 試 驗 q 影 像 學 檢 查 評 估 器 官 功 能 : q 急 性 腎 衰 竭 q 急 性 肝 衰 竭 q 低 血 氧 症 q 瀰 漫 性 凝 血 藥 物 治 療 : q 廣 效 性 抗 生 素 q 考 慮 使 用 rhapc q 考 慮 使 用 類 固 醇 控 制 感 染 源 : q 引 流 :Intra-abdominal abscess - Septic arthritis- Empyema q 擴 創 : Necrotizing fasciitis q 移 除 受 感 染 的 人 工 植 入 物 : Vascular catheter -Foley catheter q 手 術 修 補 感 染 源 : Colectomy for diverticulitis 31/95
休 克 病 患 的 VIP 處 理 原 則 : Weil MH, Shubin H., JAMA. 1969;207:337-40. V: ventilation 通 氣 I: infusion 輸 液 P: pump 昇 壓 32/95
敗 血 症 引 起 急 性 肺 損 傷 / 急 性 呼 吸 窘 迫 的 呼 吸 器 治 療 : 預 設 潮 氣 容 積 目 標 為 6 毫 升 / 公 斤 ( 預 測 體 重 ) ( 1B ) 預 設 初 步 高 原 壓 力 的 上 限 目 標 < 30 厘 米 水 柱 ; 並 需 考 慮 胸 壁 的 壓 力 ( 1C ) 必 要 時 允 許 動 脈 血 二 氧 化 碳 分 壓 高 於 正 常, 以 降 低 高 原 壓 力 和 潮 氣 容 積 ( 1C ) 應 設 置 呼 氣 末 正 壓 (PEEP) 以 避 免 在 呼 氣 末 端 發 生 肺 泡 塌 陷 ( 1C ) 有 計 畫 並 使 用 自 發 性 呼 吸 試 驗 ( SBT ), 定 期 評 估 脫 離 呼 吸 器 的 可 能 ( 1A )- 包 括 低 壓 力 的 PS 支 持, 與 T- 型 管 呼 吸 沒 有 證 據 顯 示 組 織 灌 注 不 足 時, 宜 使 用 保 守 的 輸 液 策 略 ( 1C ) 33/95
最 初 的 復 甦 : 迅 速 穩 定 生 命 跡 象 ** 主 要 針 對 敗 血 性 休 克 病 患 q 代 謝 性 酸 中 毒 ( 乳 酸 中 毒 ) q 急 性 腦 症 q 寡 尿 症 每 小 時 < 0.5 ml/kg q 低 血 氧 症 PaO 2 /FiO 2 < 280 q 低 血 壓 收 縮 壓 < 90 mmhg 或 收 縮 壓 下 降 > 40 mmhg q 瀰 漫 性 凝 血 Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55. Opal SM et al. Crit Care Med. 2000;28:S81-2. 34/95
最 初 的 復 甦 : 迅 速 穩 定 生 命 跡 象 ( 黃 金 6 小 時 ) 在 患 者 低 血 壓 或 血 清 乳 酸 > 4mmol 時 ; 立 即 開 始 復 甦 ( 1C ) 復 甦 目 標 : ( 1C ) - 中 央 靜 脈 壓 力 (CVP) 8-12 毫 米 汞 柱 * - 平 均 動 脈 壓 65 毫 米 汞 柱 - 尿 量 0.5 ml. kg -1.hr -1 - 中 央 靜 脈 ( 上 腔 靜 脈 ) 血 氧 飽 和 度 70% 如 果 靜 脈 氧 飽 和 度 的 目 標 沒 有 達 成 : ( 2C ) - 考 慮 更 多 的 輸 液 - 輸 濃 縮 紅 血 球, 達 到 血 容 積 比 3 0% 或 加 上 -Dobutamine 輸 注 ( 最 多 2 0 mg.kg -1.min -1 ) * 建 議 在 機 械 通 氣 或 潛 在 心 室 舒 張 功 能 不 全 者,CVP 可 設 定 更 高 的 目 標 值 (12-15 毫 米 汞 柱 ) 35/95
THE FAILURE OF TRANSFUSIONS IN IRREVERSIBLE HEMORRHAGIC SHOCK (A STUDY OF CENTRAL VENOUS PRESSURES) CARL J. WIGGERS Am J Physiol 144: 91-101, 1945;.. 理 想 的 輸 液 治 療 在 已 經 處 於 最 終 階 段 的 休 克 狀 態, 只 能 獲 得 暫 時 的 好 處.. 為 什 麼 呢?..1942 年.. 描 述 誘 發 休 克 狀 態 的 標 準 化 方 法 簡 單 來 說, 狗 從 股 動 脈 放 血, 速 率 約 50 c.c. / 分 鐘 直 到 平 均 動 脈 壓 力, 50 毫 米 汞 柱 維 持 90 分 鐘 最 後 進 一 步 降 低 並 保 持 在 關 鍵 的 30 毫 米 汞 柱, 維 持 45 分 鐘 這 幾 乎 總 會 誘 發 一 個 不 可 逆 轉 的 狀 態 之 後, 抽 出 的 血 液 以 50 c.c. / 分 鐘 的 速 率 回 輸 然 而, 動 脈 壓 只 能 短 暫 地 恢 復 ; 約 ½ 至 4 小 時 其 心 輸 出 量 和 動 脈 壓 逐 步 下 降, 動 物 終 將 死 亡 36/95
敗 血 症 病 患 之 定 量 復 甦 策 略 : Meta-analysis Crit Care Med 2008; 36:2734 2739 37/95
在 2001 年, 美 國 的 急 診 專 科 醫 師 Dr. River, 在 NEJM 上 發 表 了 一 篇 即 早 目 標 導 引 治 療 的 臨 床 研 究 報 告, 這 是 一 篇 RCT 的 研 究 38/95
連 續 性 監 測 中 心 靜 脈 血 氧 濃 度, 且 施 行 目 標 導 引 性 治 療 至 少 六 小 時 即 早 目 標 導 引 性 治 療 : Rivers E., et al. N Engl J Med. 2001;345(19):1368-77. 治 療 目 標 中 心 靜 脈 壓 8-12 mmhg 平 均 動 脈 壓 65 mmhg 尿 量 0.5 ml/kg/hr 中 心 靜 脈 血 氧 濃 度 動 脈 血 氧 濃 度 93 % 血 容 比 30 % 心 輸 出 指 數 混 合 靜 脈 血 氧 濃 度 70% 39/95
給 予 氧 氣 動 靜 脈 導 管 留 置 止 痛 及 鎮 靜 1) 8-12 mmhg 2) >65 mmhg 3) >70% CVP MAP ScvO2 目 標 達 成 <8 mmhg 晶 體 溶 液 膠 質 溶 液 <65 mmhg 血 管 昇 壓 劑 <70% 維 持 血 容 比 >30% 強 心 劑 (Dobutamine) >70% <70% 住 院 繼 續 治 療 40/95
敗 血 症 之 及 早 目 標 導 引 治 療 : Rivers E., et al. N Engl J Med. 2001;345(19):1368-77. 標 準 治 療 (N=133) 及 早 目 標 導 引 治 療 (N=130) 60 P=0.009 P=0.01 P=0.03 50 40 30 20 10 0 住 院 28 天 60 天 死 亡 率 (%) 死 亡 率 (%) 死 亡 率 (%) * 主 要 差 別 在 於 急 性 循 環 衰 竭, 而 非 多 重 器 官 衰 竭 41/95
敗 血 性 休 克 之 輸 液 治 療 : 使 用 肺 動 脈 導 管 並 未 被 證 實 有 效 地 降 低 死 亡 率 (1A) 輸 液 治 療, 使 用 晶 體 溶 液 或 膠 質 溶 液 均 可 (1B) CVP 目 標 8 毫 米 汞 柱 ( 使 用 呼 吸 器 時, 則 12 毫 米 汞 柱,) (1C) 給 予 大 量 輸 液, 以 改 善 血 流 動 力 學 (1D) 30 分 鐘 內, 給 予 1000 毫 升 的 晶 體 溶 液 或 300-500 毫 升 的 膠 質 溶 液 ; 組 織 灌 注 不 足 時, 可 能 需 要 更 大 量 的 輸 液 (1D) 如 果 心 臟 的 舒 張 壓 力 持 續 增 加, 而 血 流 力 學 的 改 善 不 明 顯 時, 輸 液 應 逐 漸 減 少 (1D) 42/95
敗 血 性 休 克 的 昇 壓 治 療 藥 品 劑 量 刺 激 心 臟 收 縮 血 管 增 加 腎 臟 血 流 適 應 症 mg/kg* b-1 a-1 Dopaminergic (MAP < 60 mmhg, /min PAWP 12~15 mmhg) Dopamine 1-10 ++ + +++ C.O. 或 正 常 時 10-20 +++ +++ 0 Norepine- 2-30* +++ ++++ 0 Dopamine 無 效 時 phrine* Dobutamine 1-20 ++++ + 0 C.O. 下 降 時, 合 併 Norepinephrine ** 若 血 壓 持 續 偏 低, Pitressin 0.01 U/kg/hr 可 以 嚐 試 43/95
敗 血 性 休 克 的 昇 壓 治 療 : 維 持 平 均 動 脈 壓 65 毫 米 汞 柱 ( 1C ) Norepinephrine 或 Dopamine 是 初 步 昇 壓 治 療 的 選 擇 ( 1C ) Epinephrine,Phenykephrine 或 Vasopressin 不 應 該 作 為 敗 血 性 休 克 的 初 始 昇 壓 治 療 ( 2C )-Norepinephrine 無 效 時, 可 嘗 試 加 上 Vasopressin 0.03 U/ 分 鐘 使 用 Norepinephrine 及 Dopamine 血 壓 反 應 不 好 時, 可 以 使 用 Epinephrine ( 2B ) 不 要 使 用 低 劑 量 多 巴 胺 來 保 護 腎 臟 ( 1A ) 使 用 昇 壓 治 療 時, 應 盡 快 插 入 動 脈 導 管 監 測 血 壓 ( 1D ) 44/95
敗 血 性 休 克 的 強 心 治 療 : 在 患 者 心 肌 功 能 不 全 時 ( 心 臟 舒 張 壓 力 上 昇 和 心 臟 輸 出 量 降 低 ), 得 使 用 Dobutamine ( 1C ) 不 要 刻 意 增 加 心 臟 指 數, 以 達 到 預 定 的 超 正 常 的 水 平 ( 1B ) 45/95
類 固 醇 治 療 敗 血 性 休 克 JAMA 2002; 288 (7): 862-71 Effect of treatment with low doses of hydrocortisone (50 mg i.v. q6h) and fludrocortisone (50 mg qd) for 7 days on mortality in patients with septic shock. Annane D, Sebille V, Charpentier C, Bollaert PE, Francois B, Korach JM, Capellier G, Cohen Y, Azoulay E, Troche G, Chaumet- Riffaut P, Bellissant E. 46/95
類 固 醇 治 療 敗 血 性 休 克 JAMA 2002; 288 (7): 862-71 變 項 對 照 組 類 固 醇 治 療 組 死 亡 風 險 p 值 ( 95% 信 賴 區 間 ) ACTH 刺 激 無 反 應 者 病 例 數 115 114 28 天 死 亡 率 73 (63) 60 (53) 0.54 (0.31-0.97).04 ICU 死 亡 率 81 (70) 66 (58) 0.50 (0.28-0.89).02 住 院 死 亡 率 83 (72) 70 (61) 0.53 (0.29-0.96).04 1 年 內 死 亡 率 88 (77) 77 (68) 0.57 (0.31-1.04).07 所 有 休 克 病 患 病 例 數 149 150 28 天 死 亡 率 91 (61) 82 (55) 0.65 (0.39-1.07).09 ICU 死 亡 率 101 (68) 90 (60) 0.61 (0.37-1.02).06 住 院 死 亡 率 103 (69) 95 (63) 0.67 (0.40-1.12).12 1 年 內 死 亡 率 112 (75) 102 (68) 0.62 (0.36-1.05).08 47/95
類 固 醇 治 療 嚴 重 敗 血 症 及 敗 血 性 休 克 :Systemic Review JAMA. 2009;301(22):2362-2375 48/95
類 固 醇 治 療 敗 血 性 休 克 成 人 敗 血 性 休 克, 給 予 足 夠 的 輸 液 和 昇 壓 劑, 血 壓 仍 然 反 應 不 佳 時, 可 以 考 慮 靜 脈 注 射 Hydrocortisone ( 2C ) ACTH 刺 激 試 驗 是 不 被 推 薦 的, 因 為 不 切 實 際 ( 2B ) Hydrocortisone 是 首 選, 比 Dexamethasone 合 適 ( 2B ) 加 上 Fludrocortisone (50 μg 每 天 口 服 一 次 ), 以 補 足 鹽 皮 質 激 素 的 活 性 ( 2C ) 不 再 需 要 昇 壓 劑 時, 類 固 醇 治 療 即 可 停 止 ( 2D ) Hydrocortisone 的 劑 量 應 < 300 毫 克 / 天 ( 1A ) 在 沒 有 休 克 的 敗 血 症 病 人, 不 要 使 用 類 固 醇 治 療, 除 非 病 人 潛 在 就 有 的 內 分 泌 疾 病 或 類 固 醇 濫 用 的 病 史 ( 1D ) 49/95
儘 早 的 腸 道 進 食 除 了 可 以 提 供 充 足 的 營 養, 還 可 以 減 少 腸 道 損 傷, 細 菌 轉 位 及 多 重 器 官 衰 竭 腸 道 缺 氧 及 再 灌 流 導 致 黏 膜 損 傷 細 菌 轉 位 (Bacterial Translocation) 腸 道 吞 噬 細 胞 吞 噬 並 消 滅 >99% 細 菌 吞 噬 細 胞 釋 放 激 炎 因 子 少 數 細 菌 細 菌 內 毒 素 淋 巴 循 環 肝 門 脈 循 環 體 循 環 50/95
SICU 重 症 病 患 的 胰 島 素 治 療 傳 統 治 療 積 極 治 療 變 數 (N=783) (N=765) P 值 胰 島 素 治 療 (%) 39.2 98.7 <0.001 胰 島 素 劑 量 ( IU/ 天 ) 中 位 數 33 71 範 圍 17-56 48-100 <0.001 空 腹 血 糖 值 (mg/dl) 所 有 的 病 患 153 ±33 103 ±19 <0.001 接 受 胰 島 素 的 病 患 173 ±33 103 ±18 <0.001 Van den Berghe G., et al. N Engl J Med. 2001;345(19):1359-67. 51/95
積 極 的 胰 島 素 治 療 降 低 死 亡 率 死 亡 病 例 個 數 30 25 20 15 10 5 傳 統 治 療 組 積 極 治 療 組 0 0-7 8-15 16-23 24-31 32-39 40-47 16-23 24-31 32-39 40-47 48-55 56-63 APACHE II Score TISS-28 Score Van den Berghe G., et al. N Engl J Med. 2001;345(19):1359-67. 52/95
積 極 的 胰 島 素 治 療 : 在 加 護 病 房 的 敗 血 症 病 患, 應 使 用 靜 脈 輸 注 胰 島 素 穩 定 控 制 高 血 糖 ( 1B ) 目 標 維 持 血 糖 < 150 毫 克 / dl ( 8.3 mmol / L ), 使 用 有 效 的 胰 島 素 劑 量 調 整 計 劃 ( 2C ) 提 供 一 個 葡 萄 糖 - 熱 量 的 穩 定 來 源, 並 每 1-2 小 時 ( 穩 定 後 每 4 小 時 ) 監 測 血 糖 值 ( 1C ) 小 心 解 讀 數 據, 並 避 免 低 血 糖 的 發 生 ( 1B ) 53/95
如 何 控 制 重 症 病 患 的 血 糖?! 神 經 網 路 方 法 此 次 的 血 糖 值 (mg%) <60 61 ~80 81 ~100 101 ~120 121 ~140 141 ~160 161 ~180 181 ~200 201 ~220 221 ~240 >240 上 次 ( 四 小 時 前 ) 的 血 糖 值 <60-0.3-0.2 0.1 0.5 0.8 1.2 1.3 1.4 1.5 1.5 1.5 61~80-0.5-0.4-0.2 0.2 0.6 1.0 1.2 1.4 1.4 1.5 1.5 81~100-0.7-0.7-0.4 0.0 0.4 0.8 1.1 1.3 1.4 1.4 1.5 101~120-0.9-0.8-0.6-0.3 0.2 0.6 1.0 1.2 1.3 1.4 1.4 121~140-1.0-1.0-0.6-0.5 0.0 0.6 0.9 1.1 1.3 1.4 1.4 141~160-1.2-1.1-1.0-0.7-0.2 0.3 0.7 1.0 1.2 1.3 1.4 161~180-1.3-1.3-1.1-0.8-0.4 0.1 0.6 0.9 1.2 1.3 1.4 181~200-1.4-1.4-1.2-1.0-0.8-0.1 0.4 0.8 1.1 1.3 1.4 201~220-1.4-1.4-1.3-1.1-0.5-0.3 0.2 0.7 1.0 1.2 1.3 221~240-1.5-1.5-1.4-1.2-0.6-0.5 0.1 0.6 0.9 1.2 1.3 >240-1.5-1.5-1.4-1.3-1.0-0.6 0.0 0.5 0.9 1.1 1.3 改 變 劑 量 (U/hr) Journal of Diabetes and Its Complications 15 (2001) 80-87 54/95
神 經 網 路 方 法 控 制 血 糖 注 意 事 項 q 第 一 天 RI 滴 注 起 始 劑 量 算 法 (U/h): 0.5-1.0 U x 病 人 體 重 20 小 時 q 每 日 RI 起 始 劑 量 ( 除 第 一 天 外 ): 前 一 天 給 予 之 RI 總 量 20 小 時 q 每 四 小 時 檢 測 Finger Sugar 一 次, 依 照 血 糖 控 制 表 之 設 定 調 整 RI 劑 量 q 晚 間 病 人 停 止 進 食 後,RI 劑 量 可 維 持 在 0.5 U/h, 以 控 制 肝 醣 的 釋 出 Journal of Diabetes and Its Complications 15 (2001) 80-87 55/95
控 制 重 症 病 患 的 血 糖 : 神 經 網 路 方 法 288 血 糖 值 (mg/dl) 144 0 4 ** *** ** ** * * * * * * 胰 島 素 (U/ 小 時 ) 3 2 1 0 12 24 36 48 60 72 時 間, 小 時 Journal of Diabetes and Its Complications 15 (2001) 80-87 56/95
高 雄 榮 總 EMCU 敗 血 症 病 患 之 能 量 供 需 平 衡 基 礎 代 謝 / 能 量 供 應 (Daily Energy Supply) 3.0 2.5 2.0 * p<0.05 * * Dead (N=18) Survived (N=22) 率 (BMR) 1.5 1.0 0.5 0.0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 住 院 天 數 57/95
高 雄 榮 總 EMCU 敗 血 症 病 患 之 能 量 來 源 2 1.75 1.5 1.25 1 0.75 0.5 Parenteral, Survived Parenteral, Dead Enteral, Survived Enteral, Dead 0.25 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 住 院 天 數 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 58/95
高 雄 榮 總 EMCU 敗 血 症 病 患 之 胰 島 素 使 用 劑 量 及 血 糖 值 每 小 時 胰 島 素 劑 量 10.0 9.0 8.0 7.0 6.0 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 住 院 天 數 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 300 血 糖 濃 度 250 200 150 100 50 59/95
抗 生 素 治 療 範 例 : 2007 年 12 月 10 日, 一 位 67 歲 男 性 因 為 慢 性 阻 塞 性 肺 病 急 性 發 作, 接 受 Amoxicillin-clavulanate 治 療, 他 迅 速 退 燒 胸 部 X 光 正 常 抗 生 素 治 療 4 天 後 停 用 12 月 22 日 他 因 上 腹 部 疼 痛 發 燒 38.8 嘔 吐 再 度 住 院, 醫 師 立 即 投 予 Ceftriaxone 每 日 2 公 克, 並 在 第 二 天 進 行 膽 囊 切 除 術 60/95
手 術 後 因 為 COPD 無 法 立 即 脫 離 呼 吸 器, 但 是 沒 有 發 燒, 白 血 球 8000; 氧 合 指 數 (PaO2/FIO2) 310 12 月 26 日, 發 燒 至 39.2, 並 出 現 膿 性 痰, 白 血 球 = 18000 氧 合 指 數 下 降 至 150 61/95
範 例 : 問 題 您 的 診 斷 為 何? 請 問 您 會 執 行 呼 吸 道 分 泌 物 的 培 養 嗎? 你 會 立 即 執 行? 或 者, 停 止 抗 生 素 24 小 時 後 再 執 行? 你 會 改 變 抗 生 素 治 療 嗎? 你 將 如 何 選 擇 抗 生 素? 62/95
院 內 感 染 性 肺 炎 的 廣 譜 抗 生 素 治 療 : 核 心 致 病 菌 加 上 : Ps. aeruginosa Acinetobacter 考 慮 MRSA Aminoglycoside or Anti-Pseudomonal Quinolone (Ciprofloxacin, High Dose Levofloxacin) 加 上 : one b-lactam drug Anti-pseudomonal penicillin Ceftazidime or cefoperazone; cefepime Aztreonam Imipenem, meropenem Beta-lactam/beta-lactamase inhibitor (piperacillin/tazobactam) ± Linezolid or Vancomycin ATS-IDSA Guidelines. AJRCCM 2005; 171:388-416. 63/95
範 例 : 治 療 及 病 程 停 止 原 先 的 抗 生 素, 進 行 氣 管 抽 出 物 培 養 後, 立 即 給 予 ceftazidime + ciprofloxacin + vancomycin 在 隨 後 的 2 天 內 病 情 惡 化, 低 血 壓 隨 後 寡 尿 氧 合 惡 化,12 月 28 日 突 發 心 室 性 心 律 不 整 而 死 亡 血 液 培 養 (-), 氣 管 分 泌 物 培 養 (+) 10 6 /ml 的 Klebsiella pneumoniae, 對 ceftazidime 及 ciprofloxacin 抗 藥, 而 對 amikacin 及 imipenem 敏 感 64/95
範 例 : 補 充 說 明 呼 吸 機 相 關 肺 炎 的 診 斷 是 正 確 的 培 養 的 時 機 和 抗 生 素 治 療 的 開 始 也 正 確 抗 生 素 的 選 擇 依 據 相 關 準 則, 而 先 前 的 抗 生 素 治 療 也 已 考 慮 然 而, 先 前 使 用 ceftriaxone 可 能 誘 生 ESBL Kleb. pneumoniae; 導 致 病 人 在 死 亡 之 前, 未 能 接 受 有 效 的 治 療 65/95
初 始 的 抗 生 素 治 療 迅 速 啟 動 的 抗 生 素 治 療 是 治 療 VAP 的 基 石 一 有 培 養 結 果 立 即 更 正 抗 生 素 治 療, 仍 然 無 法 彌 補 初 始 治 療 錯 誤 超 額 的 死 亡 率 1. Luna CM et al. Impact of BAL data on the therapy and outcome of VAP. Chest 1997; 111:676-685 2. Alvarez-Lerma F. Modification of empiric antibiotic treatment in patients with pneumonia acquired in ICU. Intensive Care Med 1996;22:387-394 3. Kollef MH et al. The influence of mini-bal cultures on patient outcomes. Chest 1998;113:412-420 4. Rello J et al. The value of routine microbial investigation in VAP. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200 66/95
選 擇 抗 生 素 治 療 : 一 般 原 則 q 取 得 標 本 培 養 後 迅 速 給 藥 ( 要 快!) 血 液 培 養 病 灶 檢 體 之 染 色 與 培 養 q 靜 脈 投 予 q 殺 菌 藥 物 q 最 大 推 薦 劑 量 ( 要 強!) q 仍 未 有 分 離 菌 q 需 涵 蓋 90-95% 可 能 之 致 病 菌 ( 要 廣!) q 選 用 藥 物 依 據 : 參 考 感 染 部 位 先 前 用 藥, 推 測 可 能 的 致 病 菌 社 區 型 感 染 vs. 院 內 感 染 潛 在 性 疾 病 67/95
正 確 的 抗 生 素 治 療 影 響 敗 血 症 病 患 的 存 活 率 1.0 敗 血 症 / 嚴 重 敗 血 症 & 正 確 的 抗 生 素 治 療 存 活 率 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 log-rank test, p < 0.001 0 2 4 6 8 10 12 14 敗 血 症 / 嚴 重 敗 血 症 & 不 正 確 的 抗 生 素 治 療 敗 血 性 休 克 & 正 確 的 抗 生 素 治 療 敗 血 性 休 克 & 不 正 確 的 抗 生 素 治 療 Vallés J, et al. Chest. 2003;123(5):1615-24 68/95
及 早 使 用 適 當 的 抗 生 素 與 敗 血 性 休 克 的 存 活 率 有 關 : Crit Care Med 2006; 34:1589 96 69/95
抗 生 素 治 療 (1): 在 發 現 敗 血 症 ( 1D ) 及 敗 血 性 休 克 ( 1B ) 病 患 時, 儘 早 開 始 靜 脈 注 射 抗 生 素, 於 一 小 時 內 投 予 針 對 可 能 的 病 原, 給 予 廣 譜 抗 生 素, 並 考 慮 良 好 的 感 染 病 灶 組 織 穿 透 性 ( 1B ) 每 日 評 估 抗 生 素 的 最 佳 療 法, 防 止 抗 藥 性 產 生, 避 免 毒 性 及 減 低 醫 療 成 本 ( 1C ) 綠 膿 桿 菌 感 染 時, 考 慮 聯 合 的 抗 生 素 療 法 ( 2D ) 顆 粒 性 白 血 球 低 下 的 病 人, 考 慮 聯 合 的 抗 生 素 療 法 ( 2D ) 70/95
抗 生 素 治 療 (2): 綠 膿 桿 菌 感 染 時, 考 慮 聯 合 的 抗 生 素 療 法 ( 2D ) 顆 粒 性 白 血 球 低 下 的 病 人, 考 慮 聯 合 的 抗 生 素 療 法 ( 2D ) 聯 合 治 療 不 超 過 3-5 天 為 原 則, 得 知 敏 感 性 後 立 即 改 為 窄 效 性 抗 生 素 ( 2D ) 療 程 通 常 僅 限 於 7-10 天 ; 如 果 反 應 緩 慢, 感 染 病 灶 無 法 根 除, 或 病 患 免 疫 缺 陷, 得 延 長 治 療 ( 1D ) 如 果 發 現 是 非 傳 染 性 原 因, 立 刻 停 止 抗 生 素 治 療 ( 1D ) 71/95
是 否 有 實 證 支 持 聯 合 治 療? 一 般 沒 有, 但 可 以 考 慮 在 特 定 的 病 人 使 用 : 持 續 發 熱 的 嗜 中 性 球 低 下 病 患 懷 疑 嚴 重 綠 膿 桿 菌 感 染 者 ( 菌 血 症 / 心 內 膜 炎 腦 膜 炎, 或 肺 炎 ) 最 初 3-5 天 可 考 慮 2 種 藥 物 聯 合 治 療, 然 後 依 據 藥 敏 試 驗 再 降 階 到 單 藥 治 療 1 Chamot E et al AAC 2003; 47: 2756-2764; van Delden C Int J of Antimicrobial Agents 2007 72/95
大 多 數 的 革 蘭 氏 陰 性 菌 感 染 不 需 要 聯 合 治 療 :Meta-analysis Safdar N, et al. Lancet Infect Dis 2004; 4(8): 519-27 73/95
Pseudomonas spp 菌 血 症 的 聯 合 治 療 可 以 降 低 病 患 的 死 亡 率 Safdar N, et al. Lancet Infect Dis 2004; 4(8): 519-27 74/95
腹 腔 感 染 的 臨 床 病 程 : 腹 膜 炎 階 段 臟 器 穿 孔 E. coli B. fragilis 膿 瘍 階 段 院 內 感 染 Pseudomonas spp. PDRAB; ORSA Enterococci Candida spp. 超 感 染 時 間, 週 1 2 3 4 Ampicillin/Sulbactam Cefazolin+Metronidaz ole +/- Gentamicin Cefoxitin Moxifloxacin Ertapenem Piperacillin/Tazobactam Piperacillin + Amikacin 3rd, 4th Cephalosporin + Metronidazole Fluoroquinolone + Metronidazole Meropenem 75/95
抗 生 素 管 理 的 首 要 目 標 (Antimicrobial Stewardship) 最 佳 化 臨 床 治 療 結 果, 同 時 盡 量 減 少 意 外 的 後 果 意 想 不 到 的 後 果 包 括 以 下 : 毒 性 (Toxicity) 選 擇 出 致 病 微 生 物, 如 艱 難 梭 菌 (Clostridium difficile) 出 現 抗 藥 性 的 病 原 體. Clin Infect Dis 2007; 44:159 77 76/95
ICU 抗 菌 藥 物 使 用 最 佳 化 原 則 : p 對 嚴 重 感 染 症 提 供 適 當 的 初 步 治 療 ( 如 肺 炎, 血 流 感 染 ) p 辨 明 主 要 的 致 病 病 原 體 p 即 時 更 新 所 屬 單 位 特 定 病 原 體 的 資 訊 p 引 流 膿 腫, 膿 腔, 及 其 他 感 染 積 液 p 去 除 感 染 的 人 工 植 入 物 ( 如 中 心 靜 脈 導 管 ) p 監 測 藥 物 血 中 適 當 的 治 療 濃 度 p 盡 量 減 少 促 進 抗 生 素 耐 藥 性 的 選 擇 壓 力 p 避 免 長 時 間 的 經 驗 抗 生 素 治 療 p 根 據 現 有 的 微 生 物 資 料 和 臨 床 反 應 考 慮 降 階 抗 生 素 治 療 p 根 據 現 有 的 微 生 物 資 料 和 臨 床 反 應 使 用 窄 譜 抗 生 素 p 設 立 適 當 的 使 用 抗 生 素 處 方 門 檻 p 制 定 病 篤 病 患 停 止 抗 生 素 治 療 的 標 準 Critical Care 2001, 5:189 195 77/95
院 內 感 染 的 處 置 流 程 (1) 懷 疑 嚴 重 的 院 內 感 染 取 得 適 當 的 微 生 物 標 本 培 養 及 染 色 依 據 基 本 資 料 針 對 最 常 見 病 原 菌 開 始 經 驗 性 抗 生 素 聯 合 治 療 依 據 臨 床 微 生 物 學 結 果 降 階 治 療 追 蹤 後 續 的 臨 床 參 數 : 溫 度, 白 血 球 計 數, 胸 部 X 光 片,PaO2/FiO2, 血 流 動 力 學 參 數, 器 官 功 能 等 等 Drugs 2003; 63 (20): 2157-2168 78/95
院 內 感 染 的 處 置 流 程 (2) 依 據 臨 床 微 生 物 學 結 果 降 階 治 療 考 慮 超 感 染, 膿 瘍 形 成, 發 燒 / 炎 症 的 非 感 染 性 原 因, 抗 生 素 組 織 穿 透 不 足 繼 續 追 蹤 後 續 的 臨 床 參 數 抗 生 素 治 療 48-96 小 時 後, 臨 床 顯 著 改 善 依 據 感 染 部 位 和 臨 床 反 應 7-14 天 後 停 止 抗 生 素 治 療 Drugs 2003; 63 (20): 2157-2168 79/95
True Pathogen? Colonization? 檢 體 名 稱 :Sputum 報 告 : 1. Serratia marcescencs (3+) 2. Viridans streptococcus (3+) 3. Neisseria species (3+) AM: Ampicillin AMC: Amoxi./Clavu CZ: Cefazolin CMZ: Cefmetazole CTX: Cefotaxime GM: Gentamicin 10μg AN: Amikacin IPM: Imipenem CIP: Ciprofloxacin FEP: Cefepime AZM: Aztreonam R R R R R R S S R R R 80/95
先 確 定 病 原 是 否 有 意 義 : 血 液 或 無 菌 體 液 培 養 ( 腦 脊 髓 液, 肋 膜 積 水..). 痰 液 培 養 : 聽 診 有 囉 音 或 敲 診 有 濁 音 新 發 生 的 膿 痰 或 是 痰 液 的 顏 色 改 變 血 液 培 養 陽 性 或 由 bronchial washing 或 biopsy 培 養 出 菌 肺 部 X 光 有 新 增 或 惡 化 的 浸 潤, 開 洞 或 肋 膜 積 水 泌 尿 道 培 養 : 泌 尿 道 症 狀 及 尿 液 培 養 有 大 於 10 5 菌 落 /ml 培 養 出 的 微 生 物 需 小 於 三 種 泌 尿 道 症 狀 加 上 WBC esterase 或 nitrate 陽 性, 或 膿 尿 (>10 WBC/HPF) 或 重 複 培 養 出 同 一 之 細 菌 >10 2 菌 落 /ml 傷 口 培 養 : 必 須 要 有 膿 液 或 紅 腫 熱 痛 存 在, 不 可 只 是 單 純 的 根 據 傷 口 培 養 結 果 用 藥 81/95 Am J Infect Control 1988;16:128-40.
抗 生 素 治 療 失 敗 之 原 因 : q 診 斷 錯 誤 q 選 用 藥 物 錯 誤 q 用 法 不 恰 當 q 異 物 阻 塞 或 膿 瘍 未 引 流 q 藥 物 交 互 作 用, 降 低 療 效 q 未 投 予 藥 物 q 病 人 免 疫 力 太 差 q 分 離 菌 之 判 讀 錯 誤 q 藥 物 熱 q 新 的 院 內 感 染 82/95
ICU 病 患 發 燒 的 Ø 非 感 染 性 ß 因 素 : 肺 塌 陷 ARDS 中 樞 性 發 燒 心 臟 衰 竭 深 層 靜 脈 栓 塞 藥 物 熱 胰 臟 炎 肺 栓 塞 手 術 後 前 三 天, 血 塊 吸 收 痛 風 症 83/95
處 理 感 染 源 的 考 量 : 抗 生 素 治 療 之 外!! 外 科 手 術 處 置 相 當 重 要 如 無 適 當 引 流 或 擴 創 及 結 構 矯 正, 抗 生 素 療 法 常 無 法 見 效 導 致 延 長 治 療 抗 藥 性 問 題 84/95
積 極 控 制 感 染 源 : 感 染 部 位, 應 儘 快 確 立 ( 1C ), 宜 於 6 小 時 內 完 成 ( 1D ) 謹 慎 評 估 感 染 病 灶 的 積 極 控 制 措 施 ( 例 如 : 膿 瘍 引 流, 組 織 清 創 術 ) ( 1C ) 成 功 的 初 步 復 甦 後, 立 即 積 極 控 制 感 染 源 ( 1C ) 病 源 控 制 措 施 的 選 擇, 以 最 大 的 療 效 和 最 小 的 生 理 傷 害 為 原 則 ( 1 ) 如 果 可 能 受 感 染 的 人 工 植 入 物, 儘 快 移 除 ( 1C ) 例 外 情 況 : 受 感 染 的 胰 臟 壞 死, 延 遲 手 術 治 療 是 最 佳 的 選 擇 ( 2B ) 85/95
控 制 感 染 源 : 範 例 説 明 Drainage ( 引 流 ) -Intra-abdominal abscess - Septic arthritis -Thoracic empyema - Pyelonephritis, cholangitis Debridement ( 擴 創 ) -Necrotizing fasciitis -Infected pancreatic necrosis -Mediastinitis -Intestinal infarction Device Removal ( 移 除 受 感 染 的 人 工 植 入 物 ) -Infected vascular catheter -Urinary catheter -Colonized endotracheal tube Definitive Control ( 手 術 修 補 感 染 源 ) -Sigmoid resection for diverticulitis -Amputation for clostridial myonecrosis -Cholecystectomy for gangrenous cholecystitis 86/95
Resistance : 永 不 止 息 的 夢 魘 3rd cephalosporins Tx ESBL GNB Cl. difficile MRSA Imipenem Tx Vancomycin Tx PDRAB Quinolone S. maltophilia MRSA, Q-R GNB Vancomycin resistant enterococci 87/95
No. of strains 400 300 200 100 0 台 大 醫 院 泛 抗 藥 性 鮑 曼 不 動 桿 菌 (PDRAB) 院 內 感 染,1991-2004 75 79 PDRAB A. baumannii % of PDRAB 102 78 103 106 0 0 0 0 0 0 135 159 155 0.7 11 0 7.1 281 280 8.9 25 23 8.2 51 20.1 254 70 330 328 21.2 91 93 95 97 99 2001 2003 21.6 71 % 25 20 15 10 5 0 88/95
多 重 抗 藥 性 細 菌 之 防 治 : p p p p 監 測 群 突 發 :ORSA, VRE, MRGNB 集 中 隔 離 (Cohort isolation) 合 理 的 抗 生 素 使 用 ( 限 制 性 細 菌 學 報 告 聯 合 療 法 週 期 性 換 藥 ) 持 續 之 教 育 89/95
多 重 抗 藥 性 細 菌 之 防 治 : Corbella X. J Clin Microbiol 2000;38(11):4086-95. 90/95
SICU 敗 血 症 病 患 的 處 置 : 結 語 (1) 1. ICU 敗 血 症 的 立 即 治 療 首 要 是 穩 定 病 患 的 生 命 徵 象, 確 保 各 重 要 器 官 的 灌 注 量 和 氧 氣 供 應 即 早 目 標 導 引 治 療 可 以 降 低 死 亡 率 2. 儘 早 的 腸 道 進 食 除 了 可 以 提 供 充 足 的 營 養, 還 可 以 減 少 腸 道 損 傷, 細 菌 轉 位 及 多 重 器 官 衰 竭 3. 積 極 的 胰 島 素 治 療 來 控 制 病 患 的 血 糖, 可 以 降 低 死 亡 率 ; 使 用 類 神 經 網 路 方 法 控 制 重 症 病 患 的 血 糖, 方 便 有 效 91/95
SICU 敗 血 症 病 患 的 處 置 : 結 語 (2) 4. 免 疫 治 療, 包 括 : 低 劑 量 的 類 固 醇, 以 及 rapc, 可 以 降 低 敗 血 性 休 克 病 患 的 死 亡 率 5. 立 即 正 確, 並 有 計 畫 地 使 用 抗 生 素 治 療, 可 以 降 低 死 亡 率 ; 初 始 抗 生 素 治 療 的 選 擇, 主 要 依 據 臨 床 診 斷 流 病 資 訊 以 及 抹 片 染 色 結 果 6. 如 無 適 當 引 流 擴 創 或 矯 正 結 構 病 變, 抗 生 素 療 法 將 無 法 見 效 ; 而 導 致 延 長 治 療 抗 藥 性 問 題 92/95
SICU 敗 血 症 病 患 的 處 置 : 結 語 (3) 對 照 組 實 驗 組 70 60 50 P<0.001 p=0.01 p=0.04 p=0.04 P<0.001 死 亡 率 (%) 40 30 20 10 0 適 當 的 抗 生 素 即 早 目 標 導 引 治 療 低 劑 量 類 固 醇 積 極 控 制 血 糖 rhapc 93/95
SICU 敗 血 症 病 患 的 處 置 : 結 語 (4) 對 照 組 實 驗 組 P<0.001 p=0.01 p=0.04 p=0.04 P<0.001 相 對 死 亡 率 適 當 的 抗 生 素 即 早 目 標 導 引 治 療 低 劑 量 類 固 醇 積 極 控 制 血 糖 rhapc 94/95
敗 血 症 的 rhapc 治 療 : 在 引 發 器 官 功 能 障 礙 合 併 高 死 亡 風 險 的 敗 血 症 成 人 ( 通 常 是 APACHE II 計 分 25 或 多 重 器 官 衰 竭 者 ), 若 無 禁 忌 症, 可 以 考 慮 使 用 rhapc ( 2B; 手 術 後 病 患 則 為 2C) 在 低 死 亡 風 險 的 敗 血 症 成 人, 不 應 接 受 rhapc ( 例 如 : APACHE II < 20 或 僅 有 一 個 器 官 功 能 衰 竭 ) ( 1A ) 95/95