<4D F736F F D A67EAB49A44AA9CAC2E5C0F8B342B86DB7D3C540AB7EBDE8B4A3A4C9AD70B565A740B77EA4E2A5555FC2E5B07CAAA95F A8D AFF3AED7292D >

Transcription

1 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 財 團 法 人 醫 院 評 鑑 暨 醫 療 品 質 策 進 會 中 華 民 國 104 年 4 月 至 105 年 12 月 編 印

2 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 作 業 手 冊 - 醫 院 版 目 錄 第 一 章 總 論... 1 第 一 節 緣 起... 1 第 二 節 組 合 式 照 護 措 施... 1 第 三 節 侵 入 性 醫 療 裝 置 相 關 感 染... 3 第 二 章 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 第 一 節 計 畫 執 行 內 容 第 二 節 計 畫 執 行 期 程 第 三 節 責 任 醫 院 及 參 與 醫 院 第 三 章 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 相 關 表 單 第 一 節 預 防 呼 吸 器 相 關 肺 炎 每 日 評 估 表 第 二 節 預 防 導 尿 管 相 關 感 染 置 放 查 檢 表 第 三 節 預 防 導 尿 管 相 關 感 染 每 日 評 估 表 第 四 章 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 獎 補 助 案 提 報 資 料 第 一 節 季 報 表 第 二 節 台 灣 院 內 感 染 監 視 資 料 訊 統 (TNIS) 資 料 填 報 第 五 章 實 地 稽 核 作 業 第 一 節 排 程 及 通 知 作 業 第 二 節 受 稽 單 位 抽 樣 原 則 第 三 節 稽 核 / 查 核 相 關 表 單 第 六 章 外 部 稽 核 委 員 評 核 作 業 說 明 第 一 節 目 的 第 二 節 評 核 方 式 第 七 章 104 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 獎 補 助 案 - 補 助 費 用 請 領 作 業 說 明 第 一 節 範 圍 第 二 節 推 動 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 相 關 活 動 補 助 經 費 編 列 標 準 及 使 用 範 圍. 56 第 三 節 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 導 管 置 放 案 件 補 助 費 用 第 四 節 獎 補 助 費 用 請 領 期 程 第 五 節 補 助 費 用 請 領 作 業 程 序 第 六 節 補 助 費 用 核 銷 流 程 圖 第 八 章 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 問 答 集 第 一 節 呼 吸 器 相 關 肺 炎 感 染 第 二 節 導 尿 管 相 關 泌 尿 道 感 染 第 三 節 其 他 共 同 問 題 附 錄 一 手 部 衛 生 5 時 機 及 正 確 洗 手 壹 病 人 區 (patient zone) 與 照 護 區 (health-care zone) 的 定 義 貳 洗 手 機 會 (Opportunity) 時 機 (Indication) 和 行 動 (Action) 參 手 部 衛 生 遵 從 率 (Compliance) 肆 手 部 衛 生 5 時 機 伍 執 行 手 部 衛 生 3 原 則 I

3 附 錄 二 參 與 醫 院 獎 補 助 案 申 請 作 業 要 點 附 件 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 實 地 稽 核 項 目 及 績 效 指 標 附 件 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 參 與 醫 院 補 助 費 用 核 發 說 明 附 件 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 獎 勵 金 核 發 說 明 附 件 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 參 與 醫 院 獎 補 助 案 申 請 書 附 件 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 參 與 醫 院 獎 補 助 案 申 請 計 畫 書 內 容 與 格 式 附 件 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 參 與 醫 院 獎 補 助 案 契 約 書 附 件 醫 院 申 請 計 畫 書 審 查 綱 要 暨 作 業 原 則 附 件 收 支 明 細 表 附 錄 三 計 畫 執 行 相 關 聯 絡 方 式 及 諮 詢 窗 口 壹 計 畫 執 行 相 關 內 容 連 繫 方 式 貳 各 區 責 任 醫 院 連 繫 方 式 II

4 第 一 章 第 一 節 總 論 緣 起 醫 療 照 護 相 關 感 染 造 成 醫 療 資 源 耗 用 與 社 會 負 擔 已 成 為 各 國 關 注 的 焦 點, 且 隨 著 醫 療 技 術 提 升, 病 人 接 受 侵 入 性 醫 療 裝 置 的 機 會 增 加, 加 上 我 國 健 保 制 度 提 供 完 善 且 方 便 的 醫 療, 使 高 年 齡 層 及 免 疫 功 能 不 全 等 醫 療 照 護 相 關 感 染 易 感 族 群 增 多, 皆 提 高 了 預 防 與 控 制 醫 療 照 護 相 關 感 染 的 困 難 度 根 據 國 內 外 監 測 資 料, 皆 以 泌 尿 道 感 染 血 流 感 染 肺 炎 位 居 醫 療 照 護 相 關 感 染 部 位 的 前 3 名, 而 泌 尿 道 感 染 血 流 感 染 肺 炎 也 多 數 與 侵 入 性 醫 療 裝 置 的 使 用 相 關 國 際 間 針 對 包 括 中 心 導 管 導 尿 管 以 及 呼 吸 器 等 重 要 侵 入 性 醫 療 裝 置 的 置 放 與 每 日 照 護, 已 建 立 具 實 證 之 組 合 式 照 護 措 施, 並 藉 由 全 國 性 或 區 域 性 之 推 廣 經 驗 證 明, 確 實 可 以 有 效 減 少 與 該 等 侵 入 性 醫 療 裝 置 相 關 的 醫 療 照 護 相 關 感 染 發 生 ; 然 醫 療 照 護 人 員 對 指 引 措 施 的 遵 從 性 卻 普 遍 未 盡 理 想, 顯 示 仍 必 需 由 政 府 單 位 專 業 團 體 或 機 構 規 劃 推 廣 活 動 與 策 略, 了 解 在 實 務 執 行 面 上 影 響 遵 從 性 的 阻 礙 因 素, 提 出 解 決 方 法 ; 並 以 可 行 有 效 的 遵 從 性 測 量 工 具, 評 估 執 行 成 果 並 持 續 檢 討 改 善 執 行 策 略, 才 能 逐 步 提 升 實 務 工 作 對 指 引 的 遵 從 性, 建 立 形 成 機 構 內 風 氣 為 減 少 醫 療 資 源 之 耗 用 及 維 護 病 人 健 康, 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 ( 以 下 稱 疾 管 署 ) 擬 定 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫, 透 過 委 託 專 案 管 理 中 心 分 區 建 置 推 動 計 畫 責 任 醫 院 及 分 區 評 核 篩 選 參 與 醫 院 的 方 式 執 行, 藉 由 系 統 性 改 變 教 育 訓 練 提 示 宣 導 評 估 回 饋 及 建 立 組 織 文 化 風 氣 等 策 略, 共 同 推 行 具 實 證 醫 學 基 礎 之 侵 入 性 醫 療 裝 置 組 合 式 照 護 介 入 措 施, 以 提 升 醫 療 照 護 人 員 對 組 合 式 照 護 措 施 認 知 與 落 實, 並 達 有 效 降 低 該 等 侵 入 性 醫 療 裝 置 相 關 感 染 發 生 情 形, 進 而 提 升 病 人 安 全 與 醫 療 照 護 品 質 及 減 少 醫 療 費 用 支 出 的 目 標 第 二 節 組 合 式 照 護 措 施 組 合 式 照 護 措 施 (Care Bundle) 的 觀 念 已 在 世 界 各 地 發 酵, 醫 療 界 並 陸 續 提 出 多 種 不 同 的 組 合 式 照 護 措 施, 例 如 降 低 呼 吸 器 相 關 肺 炎 組 合 式 照 護 (Ventilator-associated Pneumonia Bundle, VAP Bundle) 降 低 導 尿 管 相 關 泌 尿 道 感 染 組 合 式 照 護 (Catheter-Associated Urinary Tract Infection Care Bundle, CAUTI Bundle) 敗 血 症 處 理 組 合 式 照 護 (Sepsis Management Bundle) 敗 血 症 復 甦 組 合 式 照 護 (Sepsis Resuscitation Bundle) 等, 推 動 組 合 式 照 護 措 施 提 升 醫 療 照 護 品 質 已 成 為 國 際 趨 勢 1

5 美 國 醫 療 照 護 改 善 研 究 機 構 (Institute for Healthcare Improvement, IHI) 對 組 合 式 照 護 措 施 的 定 義 為 : 透 過 結 構 化 的 方 式 改 善 照 護 過 程 和 病 人 的 預 後 ; 作 法 通 常 是 組 合 3-5 種 有 實 證 基 礎 的 措 施, 而 且 這 些 措 施 如 果 能 共 同 且 確 實 的 執 行, 已 被 證 實 是 可 以 改 善 病 人 的 預 後 由 密 西 根 州 Keystone ICU project 的 經 驗 可 以 看 到, 他 們 的 做 法 並 非 引 進 新 的 技 術, 而 是 採 用 已 知 具 實 證 基 礎 的 措 施, 只 是 這 些 措 施 先 前 在 臨 床 實 務 中 通 常 沒 有 一 致 地 被 落 實 執 行, 因 此 透 過 多 面 向 策 略 導 入 組 合 式 照 護 措 施 的 觀 念, 確 保 對 所 有 適 用 的 病 人 在 任 何 時 間 都 一 致 落 實 執 行 該 項 組 合 式 照 護 的 全 部 措 施, 從 而 改 善 病 人 預 後 並 提 升 整 體 醫 療 品 質 疾 管 署 參 考 中 心 導 管 照 護 品 質 提 升 計 畫 推 動 之 經 驗, 擬 定 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫, 規 劃 於 年 分 階 段 辦 理 降 低 呼 吸 器 相 關 肺 炎 組 合 式 照 護 措 施 (VAP Bundle) 及 降 低 導 尿 管 相 關 泌 尿 道 感 染 組 合 式 照 護 措 施 (CAUTI Bundle), 引 導 各 級 醫 院 以 多 面 向 整 合 性 策 略 (multi-modal strategy) 與 品 管 手 法 導 入 具 實 證 基 礎 之 醫 療 照 護 相 關 感 染 管 制 措 施, 發 展 成 為 醫 院 內 部 臨 床 照 護 及 感 染 管 制 之 標 準 作 業 流 程, 並 建 立 推 廣 遵 從 性 評 估 測 量 標 準, 強 調 系 統 性 思 維 與 院 內 跨 單 位 合 作, 期 透 過 院 際 間 的 合 作 模 式, 制 訂 標 準 作 業 程 序, 辦 理 種 子 人 員 培 訓 稽 核 與 輔 導 等 活 動, 協 助 參 與 醫 院 共 同 提 升 並 建 立 穩 定 的 侵 入 性 導 管 照 護 品 質, 並 規 劃 獎 勵 制 度, 提 升 執 行 績 效 壹 降 低 呼 吸 器 相 關 肺 炎 組 合 式 照 護 措 施 依 據 國 外 文 獻 及 實 證 研 究, 本 計 畫 推 動 執 行 之 降 低 呼 吸 器 相 關 肺 炎 組 合 式 照 護 措 施 (VAP bundle) 包 含 下 列 項 目 : 一 床 頭 抬 高 度 : 除 非 有 禁 忌 症, 否 則 在 使 用 呼 吸 器 下 應 保 持 病 人 半 坐 臥 位, 床 頭 抬 高 度 二 每 日 中 止 鎮 靜 劑 : 每 日 至 少 一 次 中 止 鎮 靜 劑 ( 不 含 止 痛 劑 ) 之 使 用 ; 此 處 所 指 之 鎮 靜 劑 為 經 靜 脈 持 續 性 輸 注 者, 口 服 或 一 次 性 施 打 者 不 算 在 內 三 每 日 使 用 適 當 消 毒 劑 進 行 口 腔 照 護 : 每 日 用 0.12%~0.2% chlorhexidine gluconate 漱 口 水 / 凝 膠 執 行 口 腔 抗 菌 照 護 至 少 2 次 四 五 貳 排 空 呼 吸 器 管 路 積 水 : 檢 視 呼 吸 器 管 路 是 否 有 積 水, 且 於 發 現 積 水 時 即 排 空 每 日 評 估 是 否 拔 除 導 管 : 醫 師 每 日 至 少 評 估 一 次 是 否 可 脫 離 呼 吸 器 降 低 導 尿 管 相 關 泌 尿 道 感 染 組 合 式 照 護 措 施 2

6 依 據 國 外 文 獻 及 實 證 研 究, 本 計 畫 推 動 執 行 之 降 低 導 尿 管 相 關 泌 尿 道 感 染 組 合 式 照 護 措 施 (CAUTI bundle) 包 含 下 列 項 目 : 一 導 尿 管 置 放 組 合 式 照 護 措 施 : ( 一 ) 置 放 導 尿 管 前, 執 行 手 部 衛 生 : 應 依 手 部 衛 生 5 時 機, 於 置 放 導 尿 管 前 執 行 手 部 衛 生 ( 二 ) 無 菌 操 作 技 術 置 放 導 尿 管 : 若 置 放 前 發 現 病 人 尿 道 口 有 明 顯 髒 汙, 應 先 進 行 清 潔, 再 執 行 導 尿 管 之 置 放 置 放 操 作 流 程 為 (1) 戴 無 菌 手 套, 並 鋪 上 無 菌 洞 巾 ;(2) 尿 道 口 周 圍 以 消 毒 劑 消 毒 ;(3) 以 無 菌 原 則 執 行, 使 用 無 菌 單 包 裝 潤 滑 劑, 並 將 無 菌 物 品 置 放 於 無 菌 面 上, 且 操 作 過 程 未 染 污 ;(4) 使 用 無 菌 技 術 連 接 導 尿 管 及 尿 袋 ( 三 ) 導 尿 管 固 定 方 式 正 確 : 導 尿 管 固 定 方 式 正 確, 女 性 病 人 之 導 尿 管 應 固 定 在 大 腿, 男 性 病 人 應 固 定 在 下 腹 部 或 大 腿 ; 集 尿 袋 應 維 持 在 膀 胱 以 下 的 位 置, 不 可 置 於 地 面 ( 四 ) 完 成 導 尿 管 置 放 後, 立 即 執 行 手 部 衛 生 : 完 成 導 尿 管 置 放 並 脫 除 手 套 後, 應 依 手 部 衛 生 5 時 機 確 實 執 行 手 部 衛 生 二 導 尿 管 每 日 照 護 組 合 式 措 施 : ( 一 ) 拔 管 評 估 : 醫 師 每 日 至 少 評 估 一 次 是 否 可 拔 管, 避 免 發 生 導 管 相 關 感 染 ( 二 ) 手 部 衛 生 : 應 依 手 部 衛 生 5 時 機, 於 執 行 所 有 導 尿 管 照 護 前 後 確 實 執 行 手 部 衛 生 ; 導 尿 管 相 關 照 護 工 作 包 含 重 新 固 定 導 尿 管 位 置 經 管 路 抽 取 尿 液 檢 體 排 空 集 尿 袋 等 ( 三 ) 固 定 位 置 : 每 日 檢 視 並 確 保 女 性 病 人 之 導 尿 管 應 固 定 在 大 腿, 男 性 病 人 應 固 定 在 下 腹 部 或 大 腿, 若 為 特 殊 手 術 時, 則 依 醫 囑 說 明 或 病 人 狀 況 固 定 ; 且 集 尿 袋 維 持 在 膀 胱 以 下 的 位 置, 不 可 置 於 地 面 ( 四 ) 無 菌 暢 通 : 每 日 至 少 一 次 檢 視 並 維 持 (1) 密 閉 無 菌 且 通 暢 的 引 流 系 統, 避 免 管 路 扭 曲 或 壓 折 ;(2) 集 尿 袋 不 可 超 過 8 分 滿 ( 五 ) 尿 道 口 清 潔 : 病 人 日 常 個 人 衛 生 須 包 含 尿 道 口 周 圍 清 潔, 清 除 導 尿 管 聚 積 的 不 潔 分 泌 物, 避 免 使 用 消 毒 劑 進 行 尿 道 口 周 圍 之 消 毒 第 三 節 侵 入 性 醫 療 裝 置 相 關 感 染 量 化 指 標 是 評 估 現 階 段 問 題 嚴 重 性 與 後 續 介 入 措 施 執 行 成 效 的 重 要 依 據, 而 有 效 減 少 因 使 用 呼 吸 器 引 發 的 肺 炎 以 及 因 使 用 導 尿 管 引 發 的 泌 尿 道 感 染 發 生, 更 是 推 行 本 計 畫 的 重 要 目 標 但 要 判 斷 肺 炎 或 泌 尿 道 感 染 的 因 果 關 係, 需 要 整 合 各 項 臨 床 資 料 與 檢 驗 數 3

7 據 等, 才 有 可 能 判 定, 因 此 國 際 間 多 以 收 集 流 行 病 學 相 關 個 案 資 料 建 立 監 測 指 標, 惟 不 宜 以 監 測 資 料 做 為 個 案 臨 床 診 斷 或 確 認 因 果 關 係 之 依 據 我 國 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 參 考 美 國 CDC 於 2009 年 訂 定 的 院 內 感 染 監 測 系 統 (NHSN) 定 義, 公 布 侵 入 性 醫 療 裝 置 相 關 感 染 監 測 定 義 相 關 說 明 如 下 : 壹 呼 吸 器 相 關 肺 炎 (VAP) 一 定 義 ( 一 ) 依 據 美 國 CDC 的 院 內 感 染 監 測 系 統 (NHSN) 定 義, 呼 吸 器 係 指 經 氣 管 造 口 術 (tracheostomy) 或 氣 管 內 插 管 (endotracheal intubation) 外 接 方 式 持 續 協 助 或 控 制 病 人 呼 吸 的 裝 置 ( 二 ) 發 生 肺 炎 感 染 時 或 曾 於 感 染 前 48 小 時 內 使 用 呼 吸 器 者, 才 算 是 呼 吸 器 相 關 肺 炎 ( 三 ) 醫 療 照 護 相 關 感 染 肺 炎 收 案 流 程 請 參 考 圖 1 4

8 1:128 Laboratory Signs and symptoms x-ray 有 放 射 實 形 潛 質 成 線 在 空 影 疾 像 病 有 的 下 病 列 人 任 一, 變 至 化 少 : 兩 次 的 胸 部 無 的 嬰 兒 出 現 肺 泡 擴 放 射 實 形 潛 質 成 線 在 空 影 疾 像 病 有 的 下 病 列 人 任 一, 變 至 化 少 : 一 次 的 胸 部 1, 2 1, 2 且 至 少 的 嬰 兒 免 出 一 疫 現 肺 之 原 不 泡 因 全 擴 血 有 球 以 偏 下 的 且 一 沒 項 有 : 其 他 確 認 之 原 因 偏 : 病 病 人 人 且 心 沒 至 智 有 少 狀 其 有 態 他 下 確 列 認 任 至 少 有 以 下 他 的 確 兩 認 項 : 原 病 因 人 心 智 狀 態 改 變 至 且 少 沒 改 有 變 產 以 其 或 生 下 呼 膿 的 吸 一 道 的 項 分 痰 : 泌 液 物 性 增 狀 且 次 發 沒 數 產 作 有 增 生 的 其 膿 咳 他 嗽 確 認 痰 咳 的 液 嗽 原 性 加 因 加 或 需 抽 痰 的 次 數 增 困 難 或 呼 吸 過 狀 劇 改 或 變 呼 或 或 改 加 或 變 發 產 需 或 作 生 抽 呼 的 膿 痰 吸 咳 的 道 嗽 次 的 或 數 分 咳 痰 增 泌 嗽 液 物 加 性 增 劇 狀 或 呼 發 囉 吸 作 困 的 難 咳 或 嗽 呼 或 吸 咳 支 過 嗽 氣 管 劇 音 囉 體 交 換 障 如 支 動 脈 管 氧 音 氣 飽 合 吸 氣 呼 囉 吸 困 難 或 呼 吸 支 過 氣 管 音 求 飽 增 體 合 加 交 度 或 換 下 換 障 降 氣 需 求 如 動 增 脈 氧 氣 求 增 體 飽 加 交 合 或 換 度 換 障 下 氣 降 需 如 求 動 如 增 脈 加 氧 氧 氣 膜 血 需 炎 求 性 增 的 加 胸 或 痛 換 氣 需 求 增 且 至 無 少 保 液 膜 有 護 培 液 性 以 養 培 陽 下 養 性 的 陽 刷 且 一 性 取 與 項 其 : 他 部 位 或 感 支 染 且 至 少 有 下 列 任 一 項 : 氣 遭 離 閾 管 污 肺 染 泡 的 檢 灌 體 洗 取 出 值 支 的, 氣 具 管 生 診 肺 物 斷 泡 數 上, 灌 量 經 洗, 意 定 術 達 義 量 的 培 方 式 所 的 分 的 呼 吸 道 的 泌 物 培 養 出 病 毒 或 披 衣 菌 抗 方 原 酵 法 或 素 自 抗 免 呼 體 疫 吸 分 道 析 的 聚 分 合 泌 酶 物 連 抗 鎖 原 反 出 利 病 用 毒 抗 的 體 項 : 體 顯 微 鏡 直 接 觀 如 革 蘭 氏 染 四 或 倍 黴 上 漿 升 菌 檢 測 為 陽 性 出 (PSB) 任 一 理 中 細 項 組 瘍 胞 肺 織 形 內 炎 學 成 含 相 檢 或 有 關 查 實 細 至 質 菌 血 球 聚 積 於 氣 證 少 管 化 據 發 之 : 現 肺 病 下 泡 灶 列 屬 培 衣 吸 養 菌 道 陽 分 性 泌 物 或 組 織 的 退 伍 軍 性 人 反 桿 應 菌 術 血 液 和 痰 液 培 養 由 放 射 免 疫 分 析 或 酵 素 免 疫 取 一 致 的 分 吸 菌 第 一 型 血 清 型 之 抗 原 陽 性 染 支 氣 管 肺 泡 灌 洗 1. Candida 的 閾 假 微 值 菌 部 生 具 絲 組 物 診 侵 織 定 數 斷 入 有 量 上 之 被, 培 之 證 黴 達 意 據 菌 義 菌 分 絲 離 或 的 出 性 軍 升 期 免 至 體 疫 效 螢 價 光 四 抗 倍 體 上 測 升 定 至 與 恢 復 檢 期 測 之 出 退 伍 急 微 或 保 護 性 檢 體 刷 或 術 等 方 式 從 下 呼 培 道 的 鏡 肺 養 取 檢 囊 陽 得 體 視 蟲 性 幾 經 發 或 未 直 現 是 遭 接 黴 污 顯 菌 確 認 之 肺 炎 床 表 現 黴 菌 感 染 之 肺 炎 漿 伴 菌 隨 和 特 其 定 他 實 不 驗 常 室 見 發 之 致 現 病 之 免 原 肺 疫 感 炎 不 染 全 且 黴 病 人 之 肺 炎 歲 化 洞 大 (consolidation) (cavitation) 4. (pneumatoceles) 發 高 白 燒 1 歲 低 或 新 痰 1. (>38 ) 2. (<4,000 WBC/mm 3 ) 新 痰 ( 12,000WBC/mm 3 )* 濕 加 氣 音 礙 或 快 濕 氣 音 礙 或 加 (rales) 6 3. (rales) 6 (bronchial sounds) (bronchial sounds) 4. ( 4. ( ) 以 血 肋 關 術 從 以 (brocheoalveolar 色 病 以 4. ) 5. (1) 膿 肺 (2) (3) PNU1: 臨 察 表 3-1 養 表 ( 養 9 歲 化 洞 (consolidation) (cavitation) 4. 1 快 加 4 5 大 (pneumatoceles) 發 項 燒 歲 新 痰 (>38 ) 濕 加 氣 音 礙 快 或 (rales) 6 (bronchial sounds) 6. ( 法 (EIA) 抗 或 披 藉 呼 的 的 呈 (shell vial assay) 由 或 法 法 陽 PCR 5. micro-if test 6. micro-if test 7. (RIA) 8. (IFA) 肋 咳 應 (PCR) 2. 以 spp 加 ) 圖 1 醫 療 照 護 相 關 感 染 肺 炎 之 收 案 流 程 5

9 二 註 釋 一 些 協 助 肺 部 擴 張 的 裝 置, 例 如 IPPB (intermittent positivepressure breathing) PEEP (positive endexpiratory pressure) CPAP 或 hypocpap (continuouspositive airway pressure) 以 及 BiPAP(biphasic positive airway pressure) 等, 通 常 不 被 認 為 是 符 合 監 測 通 報 作 業 的 呼 吸 器 定 義 除 非 病 人 是 以 經 氣 管 內 插 管 或 氣 管 造 口 術 外 接 方 式 使 用 這 些 裝 置 ( 如 : ET-CPAP), 否 則 不 應 列 入 導 管 使 用 的 個 案 統 計 與 人 日 數 計 算 貳 導 尿 管 相 關 泌 尿 道 感 染 (CAUTI) 一 定 義 ( 一 ) 依 據 美 國 CDC 的 院 內 感 染 監 測 系 統 (NHSN) 定 義, 係 指 經 尿 道 插 入 膀 胱 的 留 置 導 尿 管, 且 導 尿 管 末 端 應 連 接 至 封 閉 的 尿 液 收 集 裝 置 ( 二 ) 發 生 泌 尿 道 感 染 時 或 曾 於 感 染 前 48 小 時 內 有 導 尿 管 者, 才 算 是 導 尿 管 相 關 泌 尿 道 感 染 ( 三 ) 醫 療 照 護 相 關 感 染 泌 尿 道 感 染 收 案 定 義 : 1. 有 症 狀 的 泌 尿 道 感 染 (Symptomatic urinary tract infection) (CODE: UTI-SUTI) 有 症 狀 的 泌 尿 道 感 染 之 收 案 標 準 至 少 須 符 合 下 列 標 準 其 中 之 一 者 : 標 準 一 : 病 人 在 留 取 尿 液 培 養 時 有 留 存 導 尿 管 ; 且 沒 有 其 他 確 認 的 原 因 下, 必 須 符 合 至 少 下 列 一 項 徵 象 或 症 狀 : 發 燒 (>38 ) # 恥 骨 上 壓 痛 或 肋 脊 角 疼 痛 / 壓 痛 (costovertebral angle pain or tenderness); 且 尿 液 培 養 出 菌 落 數 10 5 /ml, 且 微 生 物 不 超 過 2 種 ** 或 者 ; 標 準 一 : 病 人 在 留 取 尿 液 培 養 檢 體 前 48 小 時 內 移 除 導 尿 管 ; 且 沒 有 其 他 確 認 的 原 因 下, 必 須 符 合 至 少 下 列 一 項 徵 象 或 症 狀 : 發 燒 (>38 ) # 急 尿 頻 尿 解 尿 困 難 恥 骨 上 壓 痛 或 肋 脊 角 疼 痛 / 壓 痛 ; 且 尿 液 培 養 出 菌 落 數 10 5 /ml, 且 微 生 物 不 超 過 2 種 ** 或 者 ; 標 準 一 : 病 人 在 留 取 尿 液 培 養 時 或 採 檢 前 48 小 時 內 沒 有 留 存 導 尿 管 ; 且 沒 有 其 他 確 認 的 原 因 下, 必 須 符 合 至 少 下 列 一 項 徵 象 或 症 狀 : 發 燒 (>38, 此 項 僅 適 用 65 歲 病 人 ) # 急 尿 頻 尿 解 尿 困 難 恥 骨 上 壓 痛 或 肋 6

10 脊 角 疼 痛 / 壓 痛 ; 且 尿 液 培 養 出 菌 落 數 10 5 /ml, 且 微 生 物 不 超 過 2 種 ** 標 準 二 : 病 人 在 留 取 尿 液 培 養 時 有 留 存 導 尿 管 ; 且 沒 有 其 他 確 認 的 原 因 下, 至 少 有 下 述 任 一 項 徵 象 或 症 狀 : 發 燒 (>38 ) 恥 骨 上 壓 痛 或 肋 脊 角 疼 痛 / 壓 痛, 且 尿 液 檢 驗 至 少 有 下 列 任 一 項 : (1) 對 白 血 球 酯 酶 (leukocyte esterase) 或 亞 硝 酸 鹽 (nitrite) 呈 陽 性 反 應 * (2) 膿 尿 ( 未 離 心 尿 液 常 規 檢 查 之 WBC 10/mm 3 或 3/HPF) * (3) 未 經 離 心 之 新 鮮 尿 液, 經 革 蘭 氏 染 色 檢 查, 在 油 鏡 下 發 現 有 微 生 物 * 且 尿 液 培 養 菌 落 數 介 於 10 3 /ml 及 <10 5 /ml, 且 微 生 物 不 超 過 2 種 ** 或 者 ; 標 準 二 : 病 人 在 留 取 尿 液 培 養 前 48 小 時 內 移 除 導 尿 管 ; 且 沒 有 其 他 確 認 的 原 因 下, 至 少 有 下 述 任 一 項 徵 象 或 症 狀 : 發 燒 (>38 ) 急 尿 頻 尿 解 尿 困 難 恥 骨 上 壓 痛 或 肋 脊 角 疼 痛 / 壓 痛, 且 尿 液 檢 驗 至 少 有 下 列 任 一 項 : (1) 對 白 血 球 酯 酶 (leukocyte esterase) 或 亞 硝 酸 鹽 (nitrite) 呈 陽 性 反 應 * (2) 膿 尿 ( 未 離 心 尿 液 常 規 檢 查 之 WBC 10/mm 3 或 3/HPF) * (3) 未 經 離 心 之 新 鮮 尿 液, 經 革 蘭 氏 染 色 檢 查, 在 油 鏡 下 發 現 有 微 生 物 * 且 尿 液 培 養 菌 落 數 介 於 10 3 /ml 及 <10 5 /ml, 且 微 生 物 不 超 過 2 種 ** 或 者 ; 標 準 二 : 病 人 在 留 取 尿 液 培 養 時 或 採 檢 前 48 小 時 內 沒 有 留 存 導 尿 管 ; 且 沒 有 其 他 確 認 的 原 因 下, 至 少 有 下 述 任 一 項 徵 象 或 症 狀 : 發 燒 (>38, 此 項 僅 適 用 65 歲 病 人 ) 急 尿 頻 尿 解 尿 困 難 恥 骨 上 壓 痛 或 肋 脊 角 疼 痛 / 壓 痛, 且 尿 液 檢 驗 至 少 有 下 列 任 一 項 : (1) 對 白 血 球 酯 酶 (leukocyte esterase) 或 亞 硝 酸 鹽 (nitrite) 呈 陽 性 反 應 * (2) 膿 尿 ( 未 離 心 尿 液 常 規 檢 查 之 WBC 10/mm 3 或 3/HPF) * (3) 未 經 離 心 之 新 鮮 尿 液, 經 革 蘭 氏 染 色 檢 查, 在 油 鏡 下 發 現 有 微 生 物 * 且 尿 液 培 養 菌 落 數 介 於 10 3 /ml 及 <10 5 /ml, 且 微 生 物 不 超 過 2 種 ** 標 準 三 : 1 歲 之 嬰 兒, 不 論 有 無 留 置 尿 管, 在 沒 有 其 他 確 認 的 原 因 下, 至 少 有 下 述 任 一 項 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 ( 肛 溫 >38 ) 低 體 溫 ( 肛 溫 <36 ) 7

11 呼 吸 暫 停 心 跳 徐 緩 解 尿 困 難 嗜 睡 嘔 吐, 且 尿 液 培 養 菌 落 數 10 5 /ml, 且 微 生 物 不 超 過 2 種 ** 標 準 四 : 1 歲 之 嬰 兒, 不 論 有 無 留 置 尿 管, 在 沒 有 其 他 確 認 的 原 因 下, 至 少 有 下 述 任 一 項 症 狀 或 徵 象 : 發 燒 ( 肛 溫 >38 ) 低 體 溫 ( 肛 溫 <36 ) 呼 吸 暫 停 心 跳 徐 緩 解 尿 困 難 嗜 睡 嘔 吐, 且 至 少 有 下 述 任 一 項 : (1) 尿 液 常 規 檢 查 以 dipstick 試 紙 檢 測 尿 液, 其 白 血 球 酯 酶 (leukocyte esterase) 或 亞 硝 酸 鹽 (nitrite) 呈 陽 性 反 應 * (2) 膿 尿 ( 未 離 心 尿 液 常 規 檢 查 之 WBC 10/mm 3 或 3/HPF) * (3) 未 經 離 心 之 新 鮮 尿 液, 經 革 蘭 氏 染 色 檢 查, 在 油 鏡 下 發 現 有 微 生 物 * 且 尿 液 培 養 出 菌 落 數 介 於 10 3 /ml 及 <10 5 /ml, 且 微 生 物 不 超 過 2 種 # 本 文 中 所 指 的 體 溫 是 以 口 溫 測 得 之 數 值 表 示 之 2. 無 症 狀 的 菌 尿 症 (Asymptomatic bacteriuria) (CODE: UTI-ASB) 無 症 狀 的 菌 尿 症 之 收 案 標 準 須 符 合 下 列 標 準 : (1) 不 論 病 人 在 留 取 尿 液 培 養 時 是 否 有 留 置 導 尿 管, 病 人 無 任 何 症 狀 或 徵 象 ( 如 任 何 年 齡 的 病 人, 沒 有 發 燒 (>38 ) 急 尿 頻 尿 解 尿 困 難 恥 骨 上 壓 痛 或 肋 脊 角 疼 痛 / 壓 痛, 或 1 歲 之 嬰 兒, 沒 有 發 燒 ( 肛 溫 >38 ) 低 體 溫 ( 肛 溫 <36 ) 呼 吸 暫 停 心 跳 徐 緩 解 尿 困 難 嗜 睡 嘔 吐 );* 且 (2) 1 套 尿 液 培 養 之 微 生 物 菌 落 數 10 5 /ml, 且 泌 尿 道 致 病 原 (uropathogen) 不 超 過 2 種 ( 泌 尿 道 致 病 原 包 括 :Gram-negative bacilli, Staphylococcus spp., yeasts, beta-hemolytic Streptococcus spp., Enterococcus spp., Gardnerella vaginalis, Aerococcus urinae, and Corynebacterium (urease positive));* 且 (3) 血 液 培 養 陽 性, 且 培 養 出 的 微 生 物 至 少 有 一 種 與 尿 液 培 養 出 的 泌 尿 道 致 病 原 相 同 ** 二 註 釋 導 尿 管 若 以 單 導 進 出 方 式, 末 端 未 連 接 至 封 閉 的 尿 液 收 集 裝 置 ; 或 導 尿 管 未 經 尿 道 裝 置 ( 如 : 恥 骨 上 導 尿 ), 都 不 符 合 監 測 通 報 作 業 的 導 尿 管 定 義 8

12 壹 個 案 的 感 染 病 房 判 定 一 在 侵 入 性 導 管 相 關 感 染 的 監 測 通 報 作 業 中, 並 未 規 範 裝 置 導 管 至 出 現 感 染 的 最 短 所 需 時 間 因 此, 只 要 個 案 符 合 相 關 感 染 的 收 案 定 義, 並 在 感 染 發 生 時 或 感 染 前 48 小 時 內 有 使 用 相 關 侵 入 性 導 管, 則 可 收 案 為 侵 入 性 導 管 相 關 感 染 個 案 二 個 案 的 感 染 病 房 判 定 原 則 ( 一 ) 以 判 定 感 染 的 地 點 做 為 感 染 病 房, 例 如 : 某 病 人 在 A 醫 院 的 RICU 住 院 期 間 有 以 氣 管 內 插 管 方 式 裝 置 呼 吸 器, 出 院 當 日 於 出 院 前 數 小 時 移 除 呼 吸 器 後 返 家 隔 日,A 醫 院 的 感 控 同 仁 接 獲 B 醫 院 來 電 通 知, 該 名 病 患 出 現 肺 炎 住 進 B 醫 院, 個 案 狀 況 符 合 肺 炎 通 報 定 義 一 般 而 言, 我 們 不 會 特 別 針 對 出 院 病 患 持 續 監 測 血 流 感 染 肺 炎 或 泌 尿 道 感 染 的 發 生 情 形 但 以 這 個 例 子 來 說, 在 已 經 得 知 個 案 發 生 感 染 的 情 況 下, 仍 應 由 A 醫 院 收 案 為 RICU 的 VAP 個 案, 至 於 呼 吸 器 使 用 人 日 數 則 不 需 再 增 加 ( 二 ) 如 果 病 患 是 在 相 同 醫 療 機 構 內, 不 同 住 院 病 房 間 轉 房 的 48 小 時 內 發 生 感 染, 則 應 以 轉 出 的 病 房 做 為 感 染 病 房, 這 稱 為 轉 房 規 則 (transfer rule), 例 如 : 1. 病 人 在 MSICU 移 除 呼 吸 器 後 轉 至 一 般 內 科 病 房,24 小 時 後, 病 人 符 合 肺 炎 通 報 定 義, 則 這 名 病 患 應 被 收 案 為 MSICU 的 VAP 2. 裝 置 有 導 尿 管 的 病 人 由 一 般 內 科 病 房 轉 至 心 臟 科 加 護 病 房 (CCU),4 天 後, 病 人 符 合 泌 尿 道 感 染 通 報 定 義, 則 這 名 病 患 應 被 收 案 為 CCU 的 CAUTI 貳 導 管 使 用 人 日 數 判 定 每 日 固 定 時 間 由 病 房 內 受 過 訓 練 之 人 員 收 集 導 管 使 用 人 日 數 資 料, 計 算 原 則 為 加 總 當 日 實 際 使 用 該 導 管 之 病 人 病 人 預 計 當 日 要 插 管 者 ( 但 計 算 時 仍 未 插 管 者 ) 也 不 列 入 計 算 9

13 第 二 章 第 一 節 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 計 畫 執 行 內 容 壹 計 畫 目 的 一 加 強 醫 療 照 護 人 員 對 侵 入 性 醫 療 裝 置 組 合 式 照 護 措 施 認 知 二 落 實 醫 療 照 護 人 員 對 侵 入 性 醫 療 裝 置 組 合 式 照 護 措 施 遵 從 性 三 收 集 我 國 侵 入 性 醫 療 裝 置 照 護 品 質 績 效 量 測 指 標 四 有 效 減 少 侵 入 性 醫 療 裝 置 相 關 感 染 風 險 貳 計 畫 執 行 方 式 本 計 畫 透 過 委 託 專 案 管 理 中 心 分 區 建 置 推 動 計 畫 責 任 醫 院 及 分 區 評 核 篩 選 參 與 醫 院 的 方 式 執 行 一 專 案 管 理 中 心 : 透 過 公 開 評 選 方 式 委 託 醫 策 會 建 置 專 案 管 理 中 心, 並 成 立 專 案 小 組, 負 責 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 之 訂 定 執 行 評 估 及 檢 討 等 相 關 事 宜 ( 一 ) 推 動 醫 院 侵 入 性 醫 療 裝 置 照 護 品 質 提 升 部 分 : 1. 辦 理 參 與 醫 院 之 計 畫 推 行 前 後 之 改 變 狀 態 調 查 2. 蒐 集 及 審 核 醫 院 提 報 資 料 完 整 性 3. 制 訂 年 度 醫 院 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 作 業 手 冊 ( 二 ) 醫 院 侵 入 性 醫 療 裝 置 照 護 品 質 評 核 部 分 : 1. 制 訂 及 執 行 醫 院 侵 入 性 醫 療 裝 置 照 護 品 質 評 核 作 業 2. 規 劃 訓 練 課 程 與 評 核 機 制, 建 置 醫 院 侵 入 性 醫 療 裝 置 照 護 品 質 提 升 人 才 庫 3. 不 定 時 辦 理 外 部 稽 核 4. 辦 理 執 行 成 果 發 表 會 ( 三 ) 醫 院 侵 入 性 醫 療 裝 置 照 護 品 質 稽 核 輔 導 部 分 : 1. 針 對 執 行 成 效 不 佳 的 單 位 規 劃 辦 理 輔 導 作 業 2. 建 立 醫 院 稽 核 輔 導 情 形 建 議 事 項 及 追 蹤 情 形 等 資 料 3. 辦 理 執 行 成 效 績 優 單 位 標 竿 學 習 ( 四 ) 醫 療 人 力 品 質 提 昇 部 分 : 1. 辦 理 感 染 管 制 國 際 研 討 會, 邀 集 國 內 外 專 家 分 享 新 知 及 經 驗 交 流 10

14 2. 辦 理 感 染 管 制 實 務 研 習 會 3. 錄 製 數 位 學 習 課 程 提 供 醫 院 學 習 4. 設 計 印 製 衛 教 宣 導 品 單 張 或 海 報 等 二 分 區 建 置 推 動 計 畫 責 任 醫 院 : 疾 管 署 於 104 年 1 月 26 日 公 告 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 責 任 醫 院 獎 補 助 案 申 請 作 業 要 點 ( 置 於 疾 病 管 制 署 全 球 資 訊 網 / 專 業 版 / 傳 染 病 介 紹 / 感 染 管 制 及 生 物 安 全 / 醫 療 照 護 感 染 管 制 / 組 合 式 照 護 / 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 -VAP CAUTI(104 年 -105 年 )/ 公 告 / 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 責 任 醫 院 獎 補 助 案 申 請 作 業 要 點 ), 開 放 給 醫 學 中 心 提 出 計 畫 書 申 請, 分 7 區 設 置 推 動 計 畫 責 任 醫 院, 辦 理 該 院 推 動 院 內 侵 入 性 醫 療 裝 置 組 合 式 照 護 措 施, 及 負 責 辦 理 轄 區 參 與 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 之 醫 院 推 廣 訓 練, 含 種 子 師 資 實 務 培 訓 營 交 流 會 議 不 定 期 追 蹤 輔 導 作 業 不 定 期 舉 辦 院 際 間 交 流 活 動 等 預 計 達 成 之 目 標 以 及 所 要 完 成 之 重 點 工 作 項 目 分 述 如 下 : ( 一 ) 推 動 降 低 呼 吸 器 相 關 肺 炎 組 合 式 照 護 措 施 (VAP Bundle) 及 降 低 導 尿 管 相 關 泌 尿 道 感 染 組 合 式 照 護 措 施 (CAUTI Bundle) 之 侵 入 性 醫 療 裝 置 組 依 據 計 畫 所 定, 推 動 降 低 呼 吸 器 相 關 肺 炎 組 合 式 照 護 措 施 (VAP Bundle) 及 降 低 導 尿 管 相 關 泌 尿 道 感 染 組 合 式 照 護 措 施 (CAUTI Bundle) 之 侵 入 性 醫 療 裝 置 組 合 式 照 護 措 施 ( 二 ) 成 立 專 案 小 組, 負 責 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 之 訂 定 執 行 評 估 及 檢 討 等, 並 協 助 轄 區 參 與 醫 院 推 動 計 畫 等 事 宜 ( 三 ) 辦 理 院 內 推 動 侵 入 性 醫 療 裝 置 組 合 式 照 護 措 施 等 相 關 事 宜 ( 四 ) 依 據 建 立 之 策 略 手 冊 評 估 指 標 等, 於 院 內 進 行 推 廣 活 動, 建 立 實 務 經 驗, 執 行 評 核 作 業, 並 檢 討 修 訂 各 項 內 容 ( 五 ) 與 各 區 責 任 醫 院 共 同 完 成 侵 入 性 醫 療 裝 置 組 合 式 照 護 措 施 推 動 規 劃 與 執 行 推 廣 策 略 指 引 績 效 指 標 項 目 及 其 操 作 定 義 教 育 訓 練 教 材 及 推 廣 工 具 組 等, 編 製 成 冊, 做 為 全 國 醫 院 推 動 之 參 考 ( 六 ) 辦 理 轄 區 參 與 醫 院 種 子 師 資 實 務 培 訓 營 交 流 會 議 不 定 期 追 蹤 輔 導 作 業 計 畫 執 行 成 效 之 院 際 間 交 流 記 者 會 工 作 坊 標 竿 學 習 或 品 管 圈 等 活 動 ( 七 ) 建 置 諮 詢 窗 口, 提 供 轄 區 參 與 醫 院 諮 詢 ( 八 ) 協 助 計 畫 專 案 管 理 中 心 執 行 計 畫 管 控 稽 核 及 推 廣 等 整 合 事 宜 11

15 三 分 區 評 核 篩 選 參 與 醫 院 : 疾 管 署 於 104 年 2 月 4 日 公 告 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 參 與 醫 院 獎 補 助 案 申 請 作 業 要 點 ( 參 閱 附 錄 二, 並 置 於 疾 病 管 制 署 全 球 資 訊 網 / 專 業 版 / 傳 染 病 介 紹 / 感 染 管 制 及 生 物 安 全 / 醫 療 照 護 感 染 管 制 / 組 合 式 照 護 / 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 -VAP CAUTI(104 年 -105 年 )/ 公 告 / 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 參 與 醫 院 獎 補 助 案 申 請 作 業 要 點 ), 開 放 給 全 國 依 醫 療 法 規 定 申 請 設 置 且 設 有 加 護 病 房 且 有 推 動 手 部 衛 生 及 導 入 中 心 導 管 組 合 式 照 護 措 施 之 醫 院 提 出 計 畫 書 申 請, 採 分 區 分 層 級 評 核, 篩 選 醫 院 納 入 補 助 對 象 ; 參 與 補 助 計 畫 之 醫 院, 應 依 據 計 畫 所 定, 推 動 降 低 呼 吸 器 相 關 肺 炎 組 合 式 照 護 措 施 (VAP Bundle) 及 降 低 導 尿 管 相 關 泌 尿 道 感 染 組 合 式 照 護 措 施 (CAUTI Bundle) 之 侵 入 性 醫 療 組 合 式 照 護 措 施 定 期 提 報 指 標 資 料 及 配 合 參 與 各 項 改 善 活 動 與 訓 練 課 程 等 預 計 達 成 之 目 標 以 及 所 要 完 成 之 重 點 工 作 項 目 分 述 如 下 : ( 一 ) 依 據 計 畫 所 定, 推 動 降 低 呼 吸 器 相 關 肺 炎 組 合 式 照 護 措 施 (VAP Bundle) 及 降 低 導 尿 管 相 關 泌 尿 道 感 染 組 合 式 照 護 措 施 (CAUTI Bundle) 之 侵 入 性 醫 療 裝 置 組 合 式 照 護 措 施 ( 二 ) 配 合 本 計 畫 之 安 排, 接 受 2-3 次 外 部 實 地 稽 核 ( 三 ) 依 據 績 效 指 標 進 行 醫 療 照 護 相 關 感 染 監 視, 並 進 行 指 標 收 集 及 提 報 ( 四 ) 每 季 定 期 提 報 院 內 資 料 ( 五 ) 配 合 本 計 畫 作 業 執 相 關 問 卷 調 查 ( 六 ) 配 合 參 與 疾 管 署 醫 策 會 或 所 屬 轄 區 責 任 醫 院 辦 理 之 侵 入 性 醫 療 裝 置 照 護 品 質 提 升 相 關 教 育 訓 練, 並 視 情 況 接 受 實 地 輔 導 作 業 或 增 加 實 地 稽 核 次 數 等 方 式 之 追 蹤 輔 導 ( 七 ) 於 本 計 畫 執 行 期 間, 需 配 合 推 派 至 少 2-3 名 人 員 參 與 培 訓 作 業 等 相 關 作 業 12

16 第 二 節 計 畫 執 行 期 程 壹 本 計 畫 各 工 作 項 目 預 計 執 行 期 程 規 劃 如 下 : 月 次 作 業 項 目 提 出 申 請 計 畫 書 核 定 / 簽 約 第 1 階 段 補 助 請 領 第 2 階 段 補 助 請 領 實 地 稽 核 第 醫 院 內 部 資 料 提 報 醫 院 成 果 報 告 提 交 104 年 前 一 前 季 6/30 12/15 季 第 二 7/15 8/15 11/15 11/15 成 果 分 享 月 次 作 業 項 目 第 1 階 段 補 助 請 領 第 2 階 段 補 助 請 領 實 地 稽 核 醫 院 內 部 資 料 提 報 醫 院 成 果 報 告 提 交 前 105 年 第 三 季 前 6/30 12/15 2/15 5/15 8/15 11/15 11/15 成 果 分 享 13

17 第 三 節 責 任 醫 院 及 參 與 醫 院 壹 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 獎 補 助 案 責 任 醫 院 疾 管 署 於 104 年 3 月 3 日 以 疾 管 感 字 第 號 函 知 7 家 醫 學 中 心 獲 選 為 責 任 醫 院, 名 單 如 下 : 計 畫 執 行 序 號 區 域 別 縣 市 別 層 級 別 機 構 名 稱 1 臺 北 一 區 臺 北 市 醫 學 中 心 國 立 台 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 2 臺 北 二 區 新 北 市 醫 學 中 心 3 北 區 新 北 市 醫 學 中 心 財 團 法 人 臺 灣 基 督 長 老 教 會 馬 偕 紀 念 社 會 事 業 基 金 會 馬 偕 紀 念 醫 院 醫 療 財 團 法 人 徐 元 智 先 生 醫 藥 基 金 會 亞 東 紀 念 醫 院 4 中 區 臺 中 市 醫 學 中 心 臺 中 榮 民 總 醫 院 5 南 區 臺 南 市 醫 學 中 心 奇 美 醫 療 財 團 法 人 奇 美 醫 院 6 高 屏 區 高 雄 市 醫 學 中 心 高 雄 榮 民 總 醫 院 7 東 區 花 蓮 縣 醫 學 中 心 佛 教 慈 濟 醫 療 財 團 法 人 花 蓮 慈 濟 醫 院 貳 各 區 責 任 醫 院 聯 繫 方 式 如 附 錄 三, 第 143 頁 參 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 獎 補 助 案 參 與 醫 院 疾 管 署 於 104 年 4 月 27 日 以 疾 管 感 字 第 H 號 函 知 46 家 醫 院 參 與 本 計 畫, 名 單 如 下 : 編 號 1 計 畫 執 行 區 域 別 縣 市 別 層 級 別 醫 學 中 心 4 臺 北 一 區 臺 北 市 區 域 醫 院 衛 生 福 利 部 基 隆 醫 院 機 構 名 稱 台 北 市 立 萬 芳 醫 院 - 委 託 財 團 法 人 臺 北 醫 學 大 學 辦 理 2 區 域 醫 院 長 庚 醫 療 財 團 法 人 基 隆 長 庚 紀 念 醫 院 3 區 域 醫 院 臺 北 醫 學 大 學 附 設 醫 院 5 區 域 醫 院 臺 北 市 立 聯 合 醫 院 忠 孝 院 區 6 地 區 醫 院 7 地 區 醫 院 西 園 醫 院 8 區 域 醫 院 9 臺 北 二 區 新 北 市 區 域 醫 院 臺 北 市 立 關 渡 醫 院 委 託 臺 北 榮 民 總 醫 院 經 營 衛 生 福 利 部 雙 和 醫 院 - 委 託 台 北 醫 學 大 學 興 建 經 營 行 天 宮 醫 療 志 業 醫 療 財 團 法 人 台 北 慈 濟 醫 院 10 區 域 醫 院 佛 教 慈 濟 醫 療 財 團 法 人 台 北 慈 濟 醫 院 14

18 編 號 計 畫 執 行 區 域 別 縣 市 別 層 級 別 機 構 名 稱 11 區 域 醫 院 國 立 陽 明 大 學 附 設 醫 院 12 宜 蘭 縣 地 區 醫 院 臺 北 榮 民 總 醫 院 蘇 澳 分 院 13 地 區 醫 院 臺 北 榮 民 總 醫 院 員 山 分 院 14 區 域 醫 院 衛 生 福 利 部 桃 園 醫 院 桃 園 市 15 區 域 醫 院 敏 盛 綜 合 醫 院 16 新 竹 市 區 域 醫 院 財 團 法 人 馬 偕 紀 念 醫 院 新 竹 分 院 17 北 區 新 竹 縣 地 區 醫 院 國 立 臺 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 竹 東 分 院 18 桃 園 縣 地 區 醫 院 陽 明 醫 院 ( 桃 園 市 ) 19 桃 園 市 地 區 醫 院 天 成 醫 院 20 苗 粟 縣 地 區 醫 院 李 綜 合 醫 療 社 團 法 人 苑 裡 李 綜 合 醫 院 * 21 臺 中 市 醫 學 中 心 中 山 醫 學 大 學 附 設 醫 院 22 彰 化 縣 區 域 醫 院 秀 傳 醫 療 財 團 法 人 彰 濱 秀 傳 紀 念 醫 院 23 臺 中 市 區 域 醫 院 光 田 醫 療 社 團 法 人 光 田 綜 合 醫 院 24 彰 化 縣 區 域 醫 院 秀 傳 醫 療 社 團 法 人 秀 傳 紀 念 醫 院 中 區 25 臺 中 市 區 域 醫 院 林 新 醫 療 社 團 法 人 林 新 醫 院 26 地 區 醫 院 臺 中 榮 民 總 醫 院 埔 里 分 院 南 投 縣 27 地 區 醫 院 衛 生 福 利 部 南 投 醫 院 28 彰 化 縣 地 區 醫 院 彰 化 基 督 教 醫 療 財 團 法 人 鹿 港 基 督 教 醫 院 29 醫 學 中 心 國 立 成 功 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 30 臺 南 市 區 域 醫 院 奇 美 醫 療 財 團 法 人 柳 營 奇 美 醫 院 31 區 域 醫 院 台 南 市 立 醫 院 南 區 32 嘉 義 市 區 域 醫 院 臺 中 榮 民 總 醫 院 嘉 義 分 院 33 臺 南 市 地 區 醫 院 奇 美 醫 療 財 團 法 人 佳 里 奇 美 醫 院 34 嘉 義 市 地 區 醫 院 陽 明 醫 院 ( 嘉 義 市 ) 15

19 編 號 計 畫 執 行 區 域 別 縣 市 別 層 級 別 機 構 名 稱 35 嘉 義 縣 地 區 醫 院 臺 中 榮 民 總 醫 院 灣 橋 分 院 36 醫 學 中 心 長 庚 醫 療 財 團 法 人 高 雄 長 庚 紀 念 醫 院 37 區 域 醫 院 義 大 醫 療 財 團 法 人 義 大 醫 院 38 高 雄 市 區 域 醫 院 高 雄 市 立 大 同 醫 院 - 委 託 財 團 法 人 私 立 高 雄 醫 學 大 學 附 設 中 和 紀 念 醫 院 經 營 39 區 域 醫 院 國 軍 高 雄 總 醫 院 附 設 民 眾 診 療 服 務 處 高 屏 區 高 雄 市 立 小 港 醫 院 - 委 託 財 團 法 人 高 雄 醫 學 40 區 域 醫 院 大 學 經 營 41 屏 東 縣 地 區 醫 院 高 雄 榮 民 總 醫 院 屏 東 分 院 42 地 區 醫 院 健 佑 醫 院 高 雄 市 43 地 區 醫 院 健 仁 醫 院 44 區 域 醫 院 國 軍 花 蓮 總 醫 院 附 設 民 眾 診 療 服 務 處 花 蓮 縣 45 東 區 地 區 醫 院 衛 生 福 利 部 花 蓮 醫 院 46 臺 東 縣 地 區 醫 院 衛 生 福 利 部 臺 東 醫 院 * 北 區 李 綜 合 醫 療 社 團 法 人 苑 裡 李 綜 合 醫 院 與 疾 管 署 所 簽 訂 之 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 參 與 醫 院 獎 補 助 案 契 約, 自 104 年 7 月 23 日 起 終 止 16

20 第 三 章 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 相 關 表 單 使 用 侵 入 性 醫 療 裝 置 置 放 與 照 護 時 使 用 查 檢 表 與 評 估 表, 有 助 於 確 保 醫 護 人 員 在 每 次 操 作 過 程 中 都 能 依 指 引 建 議 落 實 執 行 表 列 的 各 項 措 施 執 行 團 隊 負 責 填 寫 查 檢 表 或 評 估 表 的 人 員, 於 操 作 過 程 中 應 適 當 提 醒 執 行 者 落 實 相 關 措 施, 並 依 實 際 操 作 情 形 確 實 填 寫, 以 協 助 掌 握 院 內 推 動 情 形 查 檢 評 估 資 料 於 彙 整 分 析 後, 應 回 饋 各 臨 床 單 位 參 考, 並 做 為 檢 討 規 劃 改 善 策 略 之 依 據 疾 管 署 於 104 年 5 月 22 日 公 布 預 防 呼 吸 器 相 關 肺 炎 每 日 照 護 評 估 表 預 防 導 尿 管 相 關 泌 尿 道 感 染 置 放 查 檢 表 置 放 查 檢 表 與 預 防 導 尿 管 相 關 泌 尿 道 感 染 每 日 照 護 評 估 表, 並 蒐 集 責 任 醫 院 及 參 與 醫 院 相 關 意 見, 於 6 月 23 日 進 行 修 正, 該 表 除 做 為 協 助 醫 院 推 動 侵 入 性 醫 療 裝 置 組 合 式 照 護 措 施 之 參 考 工 具, 亦 做 為 本 計 畫 參 與 醫 院 辦 理 論 件 計 酬 費 用 核 銷 撥 付 之 依 據 17

21 ): 第 一 節 預 防 呼 吸 器 相 關 肺 炎 每 日 照 護 評 估 表 修 訂 日 期 年 :104 6 月 23 日 病 歷 號 : 性 別 : 男 女 疾 病 嚴 重 度 分 數 ( 擇 一 填 寫 ): 出 生 日 期 : 民 國 年 月 日 APACHE Score II TISS a( 請 填 代 碼 入 院 日 期 : 民 國 年 月 日 其 他 : 入 照 護 住 日 病 期 房 名 氣 稱 : ( 病 房 種 類 : ICU RCC 一 般 病 房 其 他 : ) 內 入 住 病 房 日 (endo) 人 管 工 氣 道 氣 期 : 套 種 切 民 管 類 可 脫 國 離 脫 離 無 呼 吸 法 器 脫 評 離 估 中 止 鎮 靜 劑 醫 師 簽 章 照 口 護 腔 床 頭 抬 高 積 排 水 空 呼 吸 治 療 年 月 日 本 次 呼 吸 器 開 始 使 用 日 期 : 民 國 年 月 日 ( 院 外 置 放 無 法 確 認 日 期 ) 是 留 ( 填 置 代 原 碼 )b 因 是 否 ( 填 代 碼 )c ( 填 代 是 碼 )d 否 是 否 ( 填 代 碼 )e 是 否 護 理 章 師 簽 置 放 單 位 : 同 入 住 病 房 本 院 其 他 病 房 院 外 置 放 ; 使 用 呼 吸 器 適 應 症 / NA NA 月 日 備 註 : 結 案 日 期 : 民 國 年 月 日 使 用 適 應 症 ( 結 案 原 因 : 脫 離 呼 吸 器 非 計 劃 性 拔 管 轉 出 本 單 位 死 亡 AAD) 呼 脫 中 吸 離 止 衰 鎮 器 評 估 - 留 置 原 因 代 碼 : 器 靜 竭 劑 2 心 臟 衰 竭 3 敗 血 症 4 其 他 原 因 休 克 5 神 經 肌 肉 疾 病 6 手 術 需 要 7 其 他 相 關 肺 炎 感 染 :: 否 是 ( 感 染 日 期 : 民 國 年 月 日 ) 1 病 急 人 性 未 呼 使 吸 用 窘 鎮 迫 靜 症 劑 候 群 (ARDS) 2 樞 神 經 系 統 失 調 a. 口 床 腔 頭 照 抬 護 高 - 禁 消 忌 毒 症 劑 代 碼 b. / c. -NA 0 disorder) 3 使 用 葉 克 膜 (ECMO) 4 其 他 通 則 他 : 以 上 填 寫 其 他 者, (CNS d. :10.12%~0.2% 應 於 使 表 用 格 葉 中 克 註 膜 明 (ECMO) 2 原 因, 或 院 內 血 共 液 識 透 代 析 碼 特 漱 殊 口 手 水 術 凝 ( 膠 如 2 : 其 頸 椎 他 手 消 術 毒 劑 腦 部 手 術 等 ) 4 休 克 5 其 chlorhexidine gluconate / e. 經 肌 / 18

22 預 防 呼 吸 器 相 關 肺 炎 每 日 照 護 評 估 表 填 表 說 明 一 基 本 資 料 部 分 1. 本 表 自 參 與 單 位 開 始 照 護 使 用 呼 吸 器 病 人 當 日 或 隔 日 開 始 填 寫 2. 若 入 住 病 房 種 類 為 ICU, 應 續 填 疾 病 嚴 重 度 分 數 ( 擇 一 填 入 ); 若 入 住 病 房 種 類 為 RCC 一 般 病 房 或 其 他 者, 則 免 填 疾 病 嚴 重 度 分 數 若 入 住 病 房 種 類 為 呼 吸 照 護 病 房 (RCW), 請 勾 選 其 他 ( 寫 法 : 其 他 :RCW) 3. 使 用 呼 吸 器 適 應 症 請 填 寫 代 碼, 若 代 碼 為 7 請 填 入 原 因 ( 寫 法 :7- 原 因 或 7- 共 識 代 碼 ) 二 每 日 照 護 組 合 式 措 施 部 分 1. 勾 選 使 用 人 工 氣 道 種 類 若 經 醫 師 建 議 轉 換 不 同 之 人 工 氣 道 維 持 使 用 呼 吸 器, 如 : 由 氣 管 內 管 改 為 氣 切, 則 本 單 續 填, 不 重 新 開 單 2. 措 施 1 2 由 醫 師 執 行, 每 日 至 少 記 錄 一 次 : 措 施 1: 脫 離 呼 吸 器 評 估 : 醫 師 每 日 至 少 評 估 一 次 是 否 可 脫 離 呼 吸 器 情 況 1: 醫 師 有 執 行 此 項 評 估, 且 可 脫 離 醫 師 勾 選 可 脫 離, 則 措 施 2~5 皆 可 免 填 將 當 日 日 期 謄 寫 於 下 方 結 案 日 期, 並 勾 選 結 案 原 因 脫 離 呼 吸 器 本 表 繳 回 情 況 2: 醫 師 有 執 行 此 項 評 估, 但 無 法 脫 離 勾 選 是 填 寫 留 置 原 因 代 碼, 若 為 7 其 他 請 於 表 格 中 填 入 原 因 ( 寫 法 :7- 原 因 ), 或 貴 院 之 共 識 代 碼 ( 寫 法 :7- 共 識 代 碼 ) 措 施 2: 中 止 鎮 靜 劑 : 每 日 至 少 一 次 中 止 鎮 靜 劑 ( 不 含 止 痛 劑 ) 之 使 用 ; 此 處 所 指 之 鎮 靜 劑 為 經 靜 脈 持 續 性 輸 注 者, 口 服 或 一 次 性 施 打 者 不 算 在 內 情 況 1: 醫 師 有 開 立 本 日 中 止 鎮 靜 劑 之 醫 囑, 且 有 執 行 者 勾 選 是 情 況 2: 醫 師 未 開 立 本 日 中 止 鎮 靜 劑 之 醫 囑, 且 未 提 出 禁 忌 症 原 因 者 勾 選 否 情 況 3: 病 人 未 使 用 鎮 靜 劑 於 NA 填 入 代 碼 0 病 人 未 使 用 鎮 靜 劑 情 況 4: 經 醫 師 評 估 病 人 有 相 關 禁 忌 症, 不 得 中 止 鎮 靜 劑 於 NA 填 入 代 碼, 若 為 4 其 他 請 於 表 格 中 填 入 原 因 ( 寫 法 :4- 原 因 ), 或 貴 院 之 共 識 代 碼 ( 寫 法 :4- 共 識 代 碼 ); 未 填 入 代 碼 視 同 填 寫 不 完 整 主 要 負 責 的 醫 師 完 成 每 日 執 行 紀 錄 後 應 簽 名 或 蓋 章 3. 措 施 4 5 由 病 人 主 要 負 責 的 護 理 人 員 或 呼 吸 治 療 人 員 執 行, 每 日 至 少 記 錄 一 次 : 措 施 3: 口 腔 照 護 : 每 日 用 0.12%~0.2% chlorhexidine gluconate 漱 口 水 / 凝 膠 執 行 口 腔 抗 菌 照 護 至 少 2 次, 並 分 別 記 錄 有 執 行 口 腔 照 護, 請 依 使 用 之 消 毒 劑, 於 是 選 擇 以 下 代 碼 填 入 :1 0.12%~0.2% chlorhexidine gluconate 漱 口 水 / 凝 膠 2 其 他 消 毒 劑 ; 未 執 行 口 腔 照 護 請 勾 選 否 填 入 1 屬 遵 從, 填 入 2 屬 不 遵 從, 但 算 完 整 措 施 4: 床 頭 抬 高 : 床 頭 (HOB) 抬 高 30 o ~45 o 有 執 行 勾 選 是 未 執 行 勾 選 否 ; 若 病 人 有 相 關 禁 忌 症, 故 未 將 床 頭 抬 高 30 o ~45 o, 應 於 NA 填 入 代 碼, 若 為 5 其 他 請 於 表 格 中 填 入 原 因 ( 寫 法 :5- 原 因 ), 或 貴 院 之 共 識 代 碼 ( 寫 法 :5- 共 識 代 碼 ); 未 填 入 代 碼 視 同 填 寫 不 完 整 措 施 5: 排 空 積 水 : 排 空 呼 吸 器 管 路 積 水 情 況 1: 填 表 時 有 檢 視 呼 吸 器 管 路 是 否 有 積 水, 且 於 發 現 積 水 時 即 排 空 勾 選 是 情 況 2: 填 表 時 未 檢 視 呼 吸 器 管 路 是 否 有 積 水, 或 發 現 積 水 時 未 將 積 水 排 空 勾 選 否 情 況 3: 若 使 用 雙 端 加 熱 管, 仍 須 每 日 檢 視 呼 吸 器 管 路 是 否 有 積 水, 若 發 現 積 水 時 即 排 空 勾 選 是 主 要 負 責 的 護 理 師 或 呼 吸 治 療 師 完 成 每 日 執 行 紀 錄 後 應 簽 名 或 蓋 章 三 通 則 1. 本 表 單 在 結 案 前 暫 存 放 於 參 與 單 位 內, 待 結 案 後 送 出 2. 經 醫 師 評 估 可 脫 離 呼 吸 器 即 算 結 案 3. 若 為 非 計 劃 性 拔 管, 如 滑 脫 自 拔, 並 於 當 日 內 重 置, 同 單 續 填 ; 若 超 過 當 日 重 置 則 原 單 結 案 ( 原 因 勾 選 非 計 劃 性 拔 管 ), 重 開 新 單 當 日 認 定 方 式 以 當 班 填 表 人 員 計 算, 如 : 第 一 日 白 班 填 表 時 病 人 有 置 放, 第 二 日 白 班 填 表 時 病 人 仍 有 置 放, 不 論 是 否 期 間 有 重 置, 仍 續 填 原 單 ; 反 之, 若 第 二 日 白 班 填 表 時 發 現 病 人 已 拔 管, 但 經 醫 師 評 估 要 重 插 管, 此 時 應 重 填 新 單, 原 單 結 案 19

23 第 二 節 預 防 導 尿 管 相 關 感 染 置 放 查 檢 表 病 歷 號 : 性 別 : 男 女 出 生 日 期 : 民 國 年 月 日 入 院 日 期 : 民 國 年 月 日 入 住 病 房 名 稱 : ( 病 房 種 類 : ICU RCC 一 般 病 房 其 他 : ) 入 住 病 房 日 期 : 民 國 年 月 日 修 訂 日 期 年 :104 6 月 23 日 置 放 日 期 : 民 國 年 月 日 ( 新 置 放 更 換 導 尿 管 ) 置 放 人 員 : 醫 師 專 科 護 理 師 護 理 人 員 實 習 人 員 導 管 材 質 : Latex Silicon 其 他 : 管 徑 大 小 : 14 號 16 號 18 號 20 號 22 號 其 他 : 主 要 置 放 原 因 ( 請 勾 選 ):): 1. 急 性 尿 滯 留 或 尿 道 阻 塞 或 神 經 性 膀 胱 5. 因 手 術 需 要 2. 需 要 精 確 監 測 排 尿 量 6. 避 免 影 響 傷 口 癒 合 3. 需 長 期 固 定 不 動, 如 : 胸 腔 或 脊 椎 嚴 重 外 傷 7. 增 加 病 人 舒 適 度, 如 : 癌 症 末 期 病 人 或 骨 盆 骨 折 8. 其 他 : 4. 需 膀 胱 沖 洗 或 藥 物 留 置 治 療 請 勾 選 是 否 確 實 執 行 : 是 否 項 目 1. 置 放 導 尿 管 前 執 行 手 部 衛 生 2. 無 菌 技 術 操 作 2-1. 戴 無 菌 手 套, 並 鋪 上 無 菌 洞 巾 2-2. 尿 道 口 周 圍 以 消 毒 劑 消 毒 2-3. 以 無 菌 原 則 執 行 2-4. 使 用 無 菌 技 術 連 接 導 尿 管 及 尿 袋 3. 導 尿 管 固 定 方 式 正 確 4. 完 成 導 尿 管 置 放 後, 立 即 執 行 手 部 衛 生 a b 備 註 : a. 無 菌 原 則 執 行 : 需 使 用 無 菌 單 包 裝 潤 滑 劑, 並 將 無 菌 物 品 置 放 於 無 菌 面 上, 且 操 作 過 程 未 染 污 b. 導 尿 管 固 定 方 式 正 確 : 正 確 固 定 方 式 需 包 括 1 女 性 病 人 之 導 尿 管 應 固 定 在 大 腿, 男 性 病 人 應 固 定 在 下 腹 部 或 大 腿, 若 為 特 殊 手 術, 依 醫 囑 說 明 或 病 人 狀 況 須 固 定 於 其 他 位 置 ;2 集 尿 袋 應 維 持 在 膀 胱 以 下 的 位 置, 不 可 置 於 地 面 置 放 人 員 簽 章 : 填 表 人 員 簽 章 : 20

24 預 防 導 尿 管 相 關 泌 尿 道 感 染 置 放 查 檢 表 填 表 說 明 一 基 本 資 料 部 分 1. 本 表 係 由 參 與 單 位 執 行 導 尿 管 置 放 時 填 寫 2. 若 入 住 病 房 種 類 為 呼 吸 照 護 病 房 (RCW), 請 勾 選 其 他 ( 寫 法 : 其 他 :RCW ), 若 勾 選 其 他 但 未 填 寫 病 房 種 類, 則 視 同 填 寫 不 完 整 3. 管 徑 大 小 請 擇 一 勾 選, 若 勾 選 其 他, 請 務 必 填 入 規 格, 若 未 填 入 視 同 填 寫 不 完 整 4. 主 要 置 放 原 因 請 擇 一 主 要 原 因 勾 選 即 可, 若 勾 選 8. 其 他, 請 務 必 填 寫 原 因 或 院 內 共 識 代 碼, 若 未 填 入 視 同 填 寫 不 完 整 二 導 尿 管 置 放 組 合 式 措 施 部 分 若 置 放 前 發 現 病 人 尿 道 口 有 明 顯 髒 汙, 應 先 進 行 清 潔, 再 執 行 導 尿 管 之 置 放 措 施 1: 置 放 導 尿 管 前 執 行 手 部 衛 生 : 應 依 洗 手 五 時 機 確 實 執 行 手 部 衛 生, 於 置 放 導 尿 管 前 執 行 手 部 衛 生 有 確 實 執 行, 勾 選 是, 未 執 行 或 步 驟 不 確 實, 勾 選 否 措 施 2: 無 菌 技 術 操 作 : 2-1 戴 無 菌 手 套, 並 鋪 上 無 菌 洞 巾 : 戴 無 菌 手 套 及 舖 無 菌 洞 巾 都 有 確 實 執 行, 勾 選 是, 未 執 行 或 執 行 不 確 實, 勾 選 否 2-2 尿 道 口 周 圍 以 消 毒 劑 消 毒 : 有 使 用 消 毒 劑 確 實 執 行, 勾 選 是, 未 執 行 或 步 驟 不 確 實, 勾 選 否 2-3 以 無 菌 原 則 執 行 : 使 用 無 菌 單 包 裝 潤 滑 劑, 並 將 無 菌 物 品 置 放 於 無 菌 面 上, 且 操 作 過 程 未 染 污 有 確 實 執 行, 勾 選 是, 未 確 實 執 行 或 未 使 用 無 菌 單 包 裝 潤 滑 劑, 勾 選 否 2-4 使 用 無 菌 技 術 連 接 導 尿 管 及 尿 袋 有 確 實 執 行, 勾 選 是, 未 確 實 執 行, 勾 選 否 措 施 3: 導 尿 管 固 定 方 式 正 確 : 女 性 病 人 之 導 尿 管 應 固 定 在 大 腿, 男 性 病 人 應 固 定 在 下 腹 部 或 大 腿 ; 集 尿 袋 應 維 持 在 膀 胱 以 下 的 位 置, 不 可 置 於 地 面 一 般 病 人 有 依 上 述 原 則 確 實 執 行, 勾 選 是, 未 確 實 執 行, 勾 選 否 若 為 特 殊 手 術, 依 醫 囑 說 明 或 病 人 狀 況 須 固 定 於 其 他 位 置, 勾 選 是, 未 確 實 執 行, 勾 選 否 措 施 4: 完 成 導 尿 管 置 放 後, 立 即 執 行 手 部 衛 生 : 應 依 洗 手 五 時 機 確 實 執 行 手 部 衛 生, 於 完 成 導 尿 管 置 放 並 脫 除 手 套 後, 立 即 執 行 手 部 衛 生 有 確 實 執 行, 勾 選 是, 未 執 行 或 步 驟 不 確 實, 勾 選 否 三 通 則 1. 完 成 導 尿 管 置 放 後, 應 確 實 記 錄 並 由 置 放 人 員 與 填 表 人 員 簽 名 或 蓋 章, 填 寫 完 畢 後 送 出 21

25 月 日 第 三 節 預 防 導 尿 管 相 關 感 染 每 日 照 護 評 估 表 6 23 病 歷 號 : 性 別 : 男 女 出 生 日 期 : 民 國 年 月 日 入 院 日 期 : 民 國 年 月 日 入 住 病 房 名 稱 : ( 病 房 種 類 : ICU RCC 一 般 病 房 其 他 : ) 照 護 日 期 可 入 住 病 房 日 拔 期 : 民 國 年 月 日 置 放 單 位 : 除 是 拔 無 管 留 法 填 評 置 拔 代 估 原 除 碼 因 醫 師 簽 章 手 部 衛 生 固 定 位 置 無 菌 通 暢 清 尿 道 口 清 潔 護 理 師 簽 章 同 入 住 病 房 本 院 其 他 病 房 院 外 置 放 填 潔 代 方 碼 式 置 放 : 民 國 年 月 日 ( 院 外 置 放 無 法 確 認 日 期 ) ( ) a ( ) b 月 日 除 是 否 是 否 是 否 是 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 結 案 日 期 : 民 國 年 月 日 ( 原 因 : 管 路 拔 除 更 換 管 路 帶 管 轉 出 病 房 死 亡 AAD) 導 尿 管 相 關 泌 尿 道 感 染 : 否 是 ( 感 染 日 期 : 民 國 年 月 日 ) 修 訂 日 期 年 :104 備 註 : a. 拔 管 評 估 代 碼 : 經 醫 師 評 估 繼 續 留 置, 留 置 原 因 為 - 1 急 性 尿 滯 留 或 尿 道 阻 塞 或 神 經 性 膀 胱 6 避 免 影 響 傷 口 癒 合 2 需 要 精 確 監 測 排 尿 量 7 增 加 病 人 舒 適 度, 如 : 癌 症 末 期 病 人 3 需 長 期 固 定 不 動, 如 : 胸 腔 或 脊 椎 嚴 重 外 傷 或 8 其 他 骨 盆 骨 折 4 需 膀 胱 沖 洗 或 藥 物 留 置 治 療 5 因 手 術 需 要 b. 尿 道 口 清 潔 之 清 潔 方 式 代 碼 :1 肥 皂 和 清 水 2 清 水 3 其 他 通 則 : 以 上 填 寫 其 他 者, 應 於 表 格 中 註 明 原 因, 或 院 內 共 識 代 碼 否 22

26 一 基 本 資 料 部 分 預 防 導 尿 管 相 關 泌 尿 道 感 染 每 日 照 護 評 估 表 填 表 說 明 1. 本 表 自 參 與 單 位 開 始 執 行 使 用 導 尿 管 病 人 每 日 照 護 之 日 開 始 填 寫 2. 若 入 住 病 房 種 類 為 呼 吸 照 護 病 房 (RCW), 請 勾 選 其 他 ( 寫 法 : 其 他 :RCW ) 二 每 日 照 護 組 合 式 措 施 部 分 1. 措 施 1 由 醫 師 執 行, 每 日 至 少 記 錄 一 次 : 措 施 1: 拔 管 評 估 : 醫 師 每 日 至 少 評 估 一 次 是 否 可 拔 管 情 況 1: 經 醫 師 評 估 且 決 定 要 拔 管 於 拔 管 評 估 勾 選 可 拔 除 將 當 日 日 期 謄 寫 於 下 方 結 案 日 期, 並 勾 選 結 案 原 因 為 管 路 拔 除 本 表 繳 回 情 況 2: 經 醫 師 評 估 且 確 定 要 留 置 勾 選 是 填 寫 留 置 原 因 代 碼 1~8, 若 為 8 其 他, 請 於 表 格 中 填 入 原 因 ( 寫 法 :8- 原 因 或 8- 共 識 代 碼 ) 負 責 醫 師 完 成 每 日 執 行 紀 錄 後 應 簽 名 或 蓋 章, 若 拔 管 評 估 未 填 寫 或 醫 師 無 簽 名 / 蓋 章, 視 同 填 寫 不 完 整 2. 措 施 由 護 理 人 員 執 行, 每 日 至 少 記 錄 一 次 : 措 施 2: 手 部 衛 生 : 應 依 洗 手 五 時 機, 於 執 行 所 有 導 尿 管 照 護 前 後 確 實 執 行 手 部 衛 生 ; 導 尿 管 相 關 照 護 工 作 包 含 : 重 新 固 定 導 尿 管 位 置 經 管 路 抽 取 尿 液 檢 體 排 空 集 尿 袋 等 有 確 實 執 行, 勾 選 是, 未 執 行 或 步 驟 不 確 實, 勾 選 否 措 施 3: 固 定 位 置 : 每 日 檢 視 並 確 保 女 性 病 人 之 導 尿 管 應 固 定 在 大 腿, 男 性 病 人 應 固 定 在 下 腹 部 或 大 腿, 若 為 特 殊 手 術 時, 則 依 醫 囑 說 明 或 病 人 狀 況 固 定 ; 且 集 尿 袋 維 持 在 膀 胱 以 下 的 位 置, 不 可 置 於 地 面 有 確 實 執 行, 勾 選 是, 未 確 實 執 行, 勾 選 否 措 施 4: 無 菌 通 暢 : 每 日 至 少 一 次 檢 視 並 維 持 - (1) 密 閉 無 菌 且 通 暢 的 引 流 系 統, 避 免 管 路 扭 曲 或 壓 折 (2) 集 尿 袋 不 可 超 過 8 分 滿 有 確 實 執 行, 勾 選 是, 未 執 行, 勾 選 否 措 施 5: 尿 道 口 清 潔 : 病 人 日 常 個 人 衛 生 須 包 含 尿 道 口 周 圍 清 潔, 清 除 導 尿 管 聚 積 的 不 潔 分 泌 物, 避 免 使 用 消 毒 劑 進 行 尿 道 口 周 圍 之 消 毒 本 日 有 執 行 此 項 於 5. 尿 道 口 清 潔 欄 位 勾 選 是, 填 入 清 潔 方 式 代 碼 1~3, 若 為 3 其 他 請 於 表 格 中 填 入 原 因 ( 寫 法 :3- 原 因 或 3- 共 識 代 碼 ) 本 日 未 執 行 此 項 於 5. 尿 道 口 清 潔 欄 位 勾 選 否 主 要 負 責 的 護 理 師 完 成 每 日 執 行 紀 錄 後 應 簽 名 或 蓋 章 三 通 則 1. 本 表 單 在 結 案 前 暫 存 放 於 參 與 單 位 內, 待 結 案 後 送 出 2. 若 有 更 換 管 路 或 重 新 置 放 之 情 形, 需 另 啟 一 張 新 的 預 防 導 尿 管 相 關 泌 尿 道 感 染 每 日 照 護 評 估 表 填 寫 23

27 ( 第 四 章 第 一 節 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 獎 補 助 案 提 報 資 料 季 報 表 壹 填 報 內 容 依 據 本 計 畫 提 供 之 資 料 內 容 格 式 ( 附 件 ), 按 季 別 填 具 院 內 參 與 單 位 之 內 部 稽 核 統 計 資 料 資 料 內 容 資 料 收 集 方 式 壹 院 內 呼 吸 器 / 導 尿 管 照 護 品 質 執 行 及 推 動 概 況 呈 現 當 季 整 體 執 行 狀 況 貳 -1 預 防 呼 吸 器 相 關 肺 炎 照 護 執 行 概 況 貳 -2 預 防 導 尿 管 相 關 感 染 照 護 執 行 概 況 於 當 季 逐 月 彙 整 月 份 別 統 計 資 料 與 內 部 稽 核 件 數 等 於 當 季 逐 月 完 成 月 份 別 內 部 稽 核 參 手 部 衛 生 遵 從 率 及 正 確 率 內 部 稽 核 作 業, 並 彙 整 稽 核 結 果 肆 本 季 參 與 單 位 醫 護 人 員 數 位 學 習 網 課 程 參 與 情 形 依 數 位 學 習 課 程 提 報 參 與 情 形 註 : 伍 呼 吸 器 / 導 尿 管 相 關 感 染 個 案 統 計 於 當 逐 月 彙 整 月 份 別 統 計 資 料 陸 預 防 呼 吸 器 相 關 肺 炎 每 日 照 護 評 估 表 預 防 導 打 感 檢 請 完 染 表 至 成 密 及 醫 後 度 每 策 請 月 日 會 將 報 照 網 電 輸 護 頁 子 入 評 檔 表 估 表 等 預 防 至 呼 醫 吸 策 檔 器 會 案 相 ( 關 連 肺 下 結 炎 載 路 每 徑 日 第 : 照 首 護 頁 評 品 估 壹 表 質 至 促 肆 與 進 項 季 侵 預 報 入 防 表 性 導 提 醫 尿 報 療 管 內 處 相 容 置 關 照 泌 護 尿 第 品 道 質 感 提 染 升 置 ), 放 五 查 登 項 按 件 輸 置 放 查 檢 表 與 每 日 尿 管 相 關 感 染 置 放 查 檢 表 預 防 導 尿 管 相 關 感 照 護 評 估 資 料 Excel excel > > 貳 作 業 期 程 完 成 計 畫 執 行 期 間 之 院 內 資 料 收 集, 並 每 季 按 時 提 報 予 醫 策 會 彙 整 : 季 第 - 季 第 - 季 別 提 報 日 期 提 報 資 料 之 月 份 季 報 表 第 壹 ~ 肆 項 TNIS/ 季 報 表 第 伍 陸 項 原 始 資 料 104 年 7 月 15 日 前 103 年 1 月 ~12 月 104 年 1 月 ~3 月 103 年 1 月 ~12 月 104 年 1 月 2 月 3 月 第 1 季 104 年 8 月 15 日 前 104 年 4 月 ~7 月 104 年 4 月 ~6 月 第 2 季 104 年 11 月 15 日 前 104 年 8 月 9 月 10 月 104 年 7 月 8 月 9 月 104 年 11 月 12 月 第 3 季 105 年 2 月 15 日 前 104 年 10 月 11 月 12 月 105 年 1 月 註 : 為 第 4 季 105 年 5 月 15 日 前 105 年 月 2 月 3 月 4 月 105 年 1 月 2 月 3 月 第 月 配 份 合 5 所 成 季 能 果 彙 報 整 告 105 之 繳 全 交 年 部 案 8 件 月, 檔 15 以 之 做 第 日 為 前 按 季 件 及 計 第 酬 105 費 季 用 資 年 核 料 月 銷, 5 之 請 月 依 以 不 延 誤 提 報 日 期 期 限 為 原 則, 提 交 貴 院 截 6 據 月 7 月 105 年 4 月 5 月 6 月 第 6 季 105 年 11 月 15 日 前 105 年 月 8 月 9 月 10 月 105 年 7 月 8 月 9 月 第 7 季 106 年 1 月 15 日 前 105 年 月 11 月 12 月 105 年 10 月 11 月 12 月 excel 3 6 參 諮 詢 窗 口 醫 策 會 ( 電 話 : 分 機 ; [email protected]) 至 11 24

28 附 件 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 獎 補 助 案 - 季 報 表 醫 事 機 構 名 稱 ( 全 銜 ) : 醫 事 機 構 代 碼 : 計 畫 主 持 人 : 填 表 人 : 聯 絡 電 話 : E - m a i l : a 提 報 資 料 之 月 份 季 別 提 報 日 期 季 報 表 第 壹 ~ 肆 項 TNIS/ 季 報 表 第 伍 陸 項 103 年 1 月 ~12 月 原 始 資 料 104 年 7 月 15 日 前 104 年 1 月 ~3 月 104 年 1 月 2 月 3 月 第 1 季 104 年 8 月 15 日 前 104 年 4 月 ~7 月 104 年 4 月 ~6 月 第 2 季 104 年 11 月 15 日 前 104 年 8 月 9 月 10 月 104 年 7 月 8 月 9 月 第 3 季 105 年 2 月 15 日 前 104 年 11 月 12 月 105 年 1 月 104 年 10 月 11 月 12 月 第 4 季 105 年 5 月 15 日 前 105 年 月 2 月 3 月 4 月 105 年 1 月 2 月 3 月 備 第 5 季 105 年 8 月 15 前 105 年 月 5 月 6 月 7 月 105 年 4 月 5 月 6 月 提 註 : 第 6 季 105 年 11 月 15 前 105 年 月 8 月 9 月 10 月 105 年 7 月 8 月 9 月 為 放 報 配 原 查 日 合 檢 則 期 成, 表 如 果 提 遇 報 交 假 告 貴 預 日 繳 院 防 ( 交 截 導 週, 至 尿 六 季 當 管 報 年 相 週 資 度 關 日 料 感 內 染 月 國 容 每 份 定 項 日 所 假 目 照 能 日 陸 護 彙 ) 評 整 則 估 預 之 順 表 防 全 延 呼 部 吸 案 器 件 相, 檔 關 以 之 肺 做 第 炎 為 每 按 季 日 件 照 計 第 護 酬 評 費 季 估 用 資 表 核 料 銷, 之 請 預 依 以 防 據 不 導 延 尿 誤 管 提 相 報 關 日 感 期 染 期 置 限 第 7 季 106 年 1 月 15 前 105 年 月 11 月 12 月 105 年 10 月 11 月 12 月 a. b. Excel b 壹 第 季 院 內 呼 吸 器 / 導 尿 管 照 護 品 質 執 行 及 推 動 概 況 一 是 否 已 於 一 般 病 房 推 廣 / 執 行 呼 吸 器 組 合 式 照 護 措 施? 是, 一 般 病 房 推 廣 / 執 行 日 : 月 日 否, 一 般 病 房 預 計 推 廣 / 執 行 日 : 月 日 二 是 否 已 於 一 般 病 房 推 廣 / 執 行 導 尿 管 組 合 式 照 護 措 施? 是, 一 般 病 房 推 廣 / 執 行 日 : 月 日 否, 一 般 病 房 預 計 推 廣 / 執 行 日 : 月 日 25

29 三 是 否 邀 集 院 內 相 關 臨 床 單 位, 共 同 針 對 呼 吸 器 每 日 照 護 之 中 止 鎮 靜 劑 床 頭 抬 高 之 相 關 禁 忌 症, 訂 定 共 識 或 進 行 檢 討 修 訂? 是 ( 請 填 下 表 ) 中 止 鎮 靜 劑 之 禁 忌 症 床 頭 抬 高 之 禁 忌 症 請 分 項 列 舉 貴 院 訂 定 / 修 訂 之 內 容 訂 定 / 修 訂 日 期 年 月 日 年 月 日 共 識 理 由 與 前 一 季 相 同, 內 容 未 進 行 修 訂 否, 逕 以 本 計 畫 預 防 呼 吸 器 相 關 肺 炎 每 日 照 護 評 估 表 所 列 之 中 止 鎮 靜 劑 床 頭 抬 高 之 相 關 禁 忌 症, 宣 導 醫 護 人 員 每 日 評 估 四 是 否 有 定 期 稽 核 呼 吸 器 每 日 照 護 情 形 之 機 制? 是, 請 簡 述 執 行 狀 況 : 否, 本 季 未 進 行 呼 吸 器 每 日 照 護 情 形 稽 核 五 是 否 有 定 期 稽 核 導 尿 管 每 日 照 護 情 形 之 機 制? 是, 請 簡 述 執 行 狀 況 : 否, 本 季 未 進 行 導 尿 管 每 日 照 護 情 形 稽 核 六 是 否 有 定 期 稽 核 導 尿 管 置 放 情 形 之 機 制? 是, 請 簡 述 執 行 狀 況 : 否, 本 季 未 進 行 導 尿 管 置 放 情 形 稽 核 七 本 院 常 規 每 日 中 止 鎮 靜 劑 之 頻 率, 次 / 天 八 是 否 常 規 於 中 止 鎮 靜 劑 後 執 行 清 醒 評 估? 是, 請 簡 述 執 行 狀 況 ( 包 括 所 使 用 之 評 估 量 表 ): 否, 本 季 未 進 行 九 本 院 常 規 每 日 口 腔 照 護 執 行 之 頻 率, 次 / 天 十 現 階 段 院 內 呼 吸 器 / 導 尿 管 照 護 品 質 推 動 執 行 困 難 ( 請 說 明 ): 26

30 :7A 貳 -1 參 與 單 位 預 防 呼 吸 器 相 關 肺 炎 照 護 執 行 概 況 ( 月 ) 基 本 資 料 1 病 房 資 料 2 呼 吸 器 使 用 情 形 3 稽 核 4 單 位 名 稱 ( 科 別 ) 急 性 一 般 病 床 數 加 護 病 床 數 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 床 數 置 放 支 數 照 護 支 數 照 護 評 估 表 完 成 案 件 數 呼 吸 器 照 護 情 形 實 地 稽 核 件 數 通 則 1: : 若 請 單 依 位 據 名 貴 稱 院 已 於 呈 申 現 請 科 計 別 畫 或 書 特 殊 附 單 表 位 三, 則 參 可 與 不 單 另 位 填 資 科 料 別 ; 所 綜 提 合 列 病 之 房 參 科 與 別 單 位 執 綜 行 合 情 ), 形 如 按 月 填 病 寫 ; 如 婦 篇 產 幅 科 不 ) 足 加, 護 請 病 自 行 綜 複 合 製 ) 2: 推 病 房 資 執 料 行 : 日 起 急, 性 始 一 填 般 寫 病 本 床 表 之 加 護 病 使 床 用 與 與 亞 稽 急 核 性 等 呼 欄 吸 照 資 護 料 病 ; 床 惟 依 欄 本 位 計 請 畫 依 執 填 行 報 期 單 程 位, 之 院 類 方 型 最, 遲 填 需 入 該 單 位 年 開 放 月 使 用 日 之 前 病 急 開 床 性 始 數 一 推 般 動 病 床 單 位 得 依 醫 院 實 際 註 3: 4: 有 呼 稽 病 吸 核 人 器 : 皆 使 分 無 用 別 須 情 填 執 形 入 行 醫 : 呼 院 請 吸 內 自 器 部 實 照 執 際 護 行 執, 呼 行 請 吸 日 填 器 起 照, 0 護 分 情 別 形 填 稽 入 核 各 的 參 案 與 件 單 數 位 該, 月 若 份 該 執 單 行 位 之 該 呼 月 吸 份 器 未 置 進 放 行 支 稽 數 核, 照 請 護 支 數, 及 其 中 完 成 照 護 評 估 表 的 案 件 數 若 該 單 位 當 月 份 所 廣 / 填 ( 房 ( 填 NA 於 105 房 (

31 :7A 貳 -2 參 與 單 位 預 防 導 尿 管 相 關 感 染 照 護 執 行 概 況 ( 月 ) 基 本 資 料 單 位 名 稱 ( 科 別 ) 1 急 性 一 般 病 床 數 病 房 資 料 加 護 病 床 數 2 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 床 數 置 放 支 數 置 放 3 導 尿 管 使 用 情 形 每 日 照 護 查 檢 表 完 成 案 件 數 照 護 支 數 4 評 估 表 完 成 案 件 數 導 尿 管 置 放 情 形 實 地 稽 核 件 數 稽 核 5 導 尿 管 照 護 情 形 實 地 稽 核 件 數 通 則 1: : 若 請 單 依 位 據 名 貴 稱 院 已 於 呈 申 現 請 科 計 別 畫 或 書 特 殊 附 單 表 位 三, 則 參 可 與 不 單 另 位 填 資 科 料 別 ; 所 綜 提 合 列 病 之 房 參 科 與 別 單 位 執 綜 行 合 情 ), 形 如 按 月 填 病 寫 ; 如 婦 篇 產 幅 科 不 ) 足 加, 護 請 病 自 行 綜 複 合 製 ) 2: 推 病 房 資 執 料 行 : 日 起 急, 性 始 一 填 般 寫 病 本 床 表 之 呼 加 吸 護 器 病 使 床 用 情 與 形 與 亞 稽 急 核 性 等 呼 欄 吸 位 照 資 護 料 病 ; 床 惟 依 欄 本 位 計 請 畫 依 填 報 期 單 程 位, 院 類 方 型 最, 遲 填 需 入 該 單 位 年 開 放 月 使 用 日 之 前 病 急 開 床 性 始 數 一 推 般 動 病 床 單 位 得 依 醫 院 實 際 3: 4: 任 導 何 尿 管 使 用 置 情 放 形 - 置 每 放 日 照 : 護 請 自 : 實 請 際 自 執 實 行 際 日 執 行 起 日, 起 分 別, 填 分 入 別 各 填 參 入 與 各 單 參 位 與 該 單 月 位 份 該 執 月 行 份 導 執 尿 行 管 照 置 護 放 之 支 導 數 尿 管 總 支 和 數, 及 照 其 護 中 評 完 估 成 表 完 查 成 檢 案 表 件 數 的 案 件 若 數 該 單 位 若 當 該 月 單 份 位 所 在 有 當 病 月 人 份 皆 未 無 執 須 行 註 5: 執 稽 行 核 導 : 尿 分 管 別 照 填 護 入, 醫 請 院 填 內 部 0 執 行 導 尿 管 置 放 查 檢 及 每 日 照 護 情 形 稽 核 的 案 件 數, 若 該 單 位 該 月 份 未 進 行 稽 核, 請 廣 / 填 ( 房 ( 於 105 房 ( 1 1 填 NA 28

32 :7A 參 參 與 單 位 手 部 衛 生 遵 從 率 及 正 確 率 內 部 稽 核 ( 月 ) 1 基 本 資 料 單 位 名 稱 ( 科 別 ) 手 部 衛 生 機 會 數 執 行 乾 洗 手 次 數 手 部 衛 生 行 動 / 步 驟 乾 洗 手 步 驟 確 實 次 數 執 行 濕 洗 手 次 數 濕 洗 手 步 驟 確 實 次 數 時 機 一 接 觸 病 人 前 手 部 衛 生 時 機 數 時 機 二 時 機 三 執 行 清 潔 / 無 菌 暴 觸 病 人 體 操 作 技 術 前 液 風 險 後 時 機 四 接 觸 病 人 後 時 機 五 接 觸 病 人 週 遭 環 境 後 通 填 註 則 表 1: 說 : 若 明 請 單 依 : 據 名 貴 稱 院 已 於 呈 申 現 請 科 計 別 畫 或 書 特 殊 附 單 表 位 三, 則 參 可 與 不 單 另 位 填 資 科 料 別 ; 所 綜 提 合 列 病 之 房 參 科 與 別 單 位 執 綜 行 合 情 ), 形 如 按 月 填 病 寫 ; 如 婦 篇 產 幅 科 不 ) 足 加, 護 請 病 自 行 綜 複 合 製 ) 依 將 下 據 參 與 本 手 計 部 畫 衛 病 生 房 之 單 五 位 時 之 機 內 部 之 稽 核 結 及 果 稽 核, 原 進 則 行 進 次 行 數 內 統 部 計 稽 並 核 填 入 之 欄 位 均 應 填 機 寫 會 據, 切 勿 留 執 行 空 乾 洗 手 + 執 行 濕 洗 手 次 本 數 表 位 別 執 手 行 部 乾 濕 衛 洗 生 手 時 次 機 數 總 和 應 應 乾 濕 洗 手 確 部 實 衛 次 生 數 機 會 數 1. 請 2. 請 3. 項 4. 單 5. 單 6. 單 7. 單 填 ( 房 ( 房 ( 29

33 肆 本 季 提 報 參 與 單 位 醫 護 人 員 數 位 學 習 網 課 程 參 與 情 形 本 (104) 年 度 必 修 課 程 至 少 2 堂, 課 程 名 稱 與 繳 交 格 式 如 下 表 所 列 : 第 季 應 修 課 人 數 : 人 主 題 一 侵 入 性 醫 療 裝 置 組 合 式 照 護 認 知 課 程 課 程 名 稱 1. 預 防 呼 吸 器 相 關 肺 炎 組 合 式 照 護 措 施 之 實 證 2. 預 防 導 尿 管 相 關 感 染 組 合 式 照 護 措 施 之 實 證 實 際 修 課 人 數 通 過 測 驗 人 數 正 確 認 知 率 (%) 1. 呼 吸 器 置 入 技 術 二 侵 入 性 醫 療 裝 置 技 術 與 感 染 管 制 措 施 2. 導 尿 管 置 入 技 術 3. 呼 吸 治 療 相 關 感 染 管 制 4. 協 助 病 人 及 早 脫 離 呼 吸 器 - 國 外 新 知 分 享 1. 推 動 / 執 行 預 防 呼 吸 器 相 關 肺 炎 組 合 三 醫 療 機 構 如 式 照 護 之 實 務 ( 含 : 各 式 表 單 運 用 及 何 推 動 / 執 行 侵 稽 核 技 巧 說 明 ) 入 性 醫 療 裝 置 組 2. 推 動 / 執 行 預 防 導 尿 管 相 關 感 染 組 合 合 式 照 護 計 畫 式 照 護 之 實 務 ( 含 : 各 式 表 單 運 用 及 稽 核 技 巧 說 明 ) 註 : 1. 表 示 該 課 程 為 必 修 課 程 2. 請 依 參 與 單 位 推 動 之 組 合 式 照 護 類 型, 至 少 完 成 2 堂 該 類 型 之 必 修 課 程, 如 : 推 動 預 防 呼 吸 器 相 關 肺 炎 組 合 式 照 護 之 參 與 單 位 人 員, 應 至 少 完 成 以 下 2 堂 課 程 - 主 題 一 -1 預 防 呼 吸 器 相 關 肺 炎 組 合 式 照 護 措 施 之 實 證 主 題 三 -1 推 動 / 執 行 預 防 呼 吸 器 相 關 肺 炎 組 合 式 照 護 之 實 務 ( 含 : 各 式 表 單 運 用 及 稽 核 技 巧 說 明 ) 30

34 註 VAP 註 伍 -1 參 與 單 位 呼 吸 器 相 關 感 染 密 度 統 計 ( 見 附 件 感 染 密 度 月 報 輸 入 表 Excel 檔 ) 醫 院 名 稱 : 醫 院 1 TNIS_ 加 TNIS_ 病 TNIS_ 加 VAP VAP 護 病 房 型 5 呼 吸 器 醫 院 名 病 房 單 位 TNIS_ 4 房 科 別 6 呼 吸 器 VAP 個 案 護 病 房 個 案 數 個 案 數 稱 ( 科 別 ) 2 3 式 月 份 住 院 人 日 數 6 6 使 用 率 病 房 別 ( 一 般 病 房 使 用 人 日 數 數 型 式 代 期 望 值 觀 察 值 7,10 ( 加 護 病 房 7 7,8 7,9 填 寫 ) 碼 填 寫 ) 醫 C32 內 科 I01 一 般 C 院 加 護 病 房 內 科 1: 於 此 處 填 入 貴 院 之 醫 院 名 稱, 而 醫 院 名 稱 將 會 自 動 代 入 表 格 框 列 標 示 處 5H06 內 科 醫 2: 3: 依 填 貴 入 院 該 於 病 申 房 在 請 計 畫 書 系 統 附 內 表 設 三 定 的 參 與 病 單 房 位 別 資 料 內 容 所, 填 已 列 設 之 定 資 病 料 房 之 單 查 位 詢 ( 方 科 式 別 請 ) 參 填 考 入 ( 胸 5H06 02 科 院 腔 科 ) TNIS p.37, 若 參 與 病 房 尚 未 於 系 統 內 設 定, 請 參 照 操 作 流 程 行 新 增 4: 加 護 TNIS p.34 TNIS p37, 5: 若 請 病 參 房 照 為 一 般 操 病 作 房 流, 程 請 行 以 新 下 增 拉 式 選 單 選 取 該 病 房 的 型 式, 需 與 系 統 設 定 內 容 一 致 已 設 資 料 之 查 詢 方 式 請 參 考 TNIS p.34 TNIS p.37, 若 參 與 病 房 尚 未 於 系 統 內 設 定, 6: 住 與 院 單 人 位 日 應 數 自 呼 吸 年 器 使 月 用 份 人 資 日 料 數 開 始 通 報, 個 案 一 數 般, 請 填 之 入 參 以 與 月 單 份 位 為 最 單 遲 位 應 之 自 統 計 數 年 值 月 份 資 收 料 案 開 定 始 義 通 與 報 人 日 數 統 計 方 式 請 參 考 疾 病 管 制 署 公 布 之 相 關 規 定 參 TNIS 據 另 於 加 護 資 病 料 房 分 型 析 式 代 工 碼 作 表 將 依 輸 個 入 案 資 數 料 期, 望 按 值 病 房 類 別 計 個 算 案 出 數 呼 觀 吸 察 器 值 相 關 呼 吸 感 器 使 染 密 用 度 率 呼 等 吸 器 個 使 欄 用 率 會 等 在 統 填 計 完 資 上 料 述 資 ; 料 相 關 操 作 說 明 後 請, 參 自 閱 行 計 算 出 檔 相 對 應 之 數 p.34 VAP,VAP ICU 註 相 關 基 個 礎 案 資 數 料 期 觀 可 望 察 提 值 供 計 係 即 算 以 為 我 該 國 單 位 當 月 年 份 與 實 該 際 單 發 位 生 同 的 層 級 醫 院 個 同 案 數, 所 加 以 護 其 病 數 房 值 型 與 式 之 感 染 個 密 案 度 數 乘 上 相 該 同 單 位 呼 吸 器 使 用 人 日 數 計 算 得 來 若 為 一 般 病 房, 則 目 前 尚 無 7: TNIS_ VAP VAP 4 ( 3-5) VAP excel 8: VAP 2013 TNIS 9: VAP VAP 10: 呼 吸 器 使 用 率 該 單 位 當 月 呼 吸 器 使 用 人 日 數 該 單 位 當 月 住 院 人 日 數 =( / ) 100% 31

35 ,CAUTI CAUTI 註 註 伍 -2 參 與 單 位 導 尿 管 相 關 感 染 密 度 統 計 ( 見 附 件 感 染 密 度 月 報 輸 入 表 Excel 檔 ) 醫 院 名 稱 : 醫 院 1 醫 院 名 稱 病 房 單 位 TNIS_ ( 科 別 ) 2 3 病 房 別 TNIS_ 加 護 病 房 型 式 ( 加 護 病 房 4 TNIS_ 病 房 科 別 5 ( 一 般 病 房 月 份 住 院 人 日 數 填 寫 ) 填 寫 ) 代 碼 醫 院 C32 內 科 I01 一 般 C 加 護 病 房 內 科 1: 於 此 處 填 入 貴 院 之 醫 院 名 稱, 而 醫 院 名 稱 將 會 自 動 代 入 表 格 框 列 標 示 處 5H06 內 科 2: 3: 依 填 貴 入 院 該 於 病 申 房 在 請 計 畫 書 系 統 附 內 表 設 三 定 的 參 與 病 單 房 位 別 資 料 內 容 所, 填 已 列 設 之 定 資 病 料 房 之 單 查 位 詢 ( 方 科 式 別 請 ) 參 填 考 入 醫 院 病 房 ( 胸 5H06 02 內 科 腔 科 ) TNIS p.37, 若 參 與 病 房 尚 未 於 系 統 內 設 定, 請 參 照 操 作 流 程 行 新 增 4: 加 護 TNIS p.34 TNIS 5: 若 請 病 房 照 為 一 般 操 病 作 房 流, 程 請 行 以 新 下 增 拉 式 選 單 選 取 該 病 房 的 型 式, 需 與 系 統 設 定 內 容 一 致 已 設 定 資 料 之 查 詢 方 式 請 參 考 TNIS p.34 TNIS p.37, 若 參 與 房 尚 未 於 系 統 內 設 定, 6: 住 院 參 人 與 日 單 數 位 應 導 自 尿 管 使 年 用 人 月 日 份 數 資 料 開 始 通 報 個, 案 數 一 般 請 填 入 之 以 參 月 與 份 單 為 位 單 最 位 遲 之 應 統 自 計 數 值 年 月 份 資 料 收 開 案 始 定 通 義 報 與 人 日 數 統 計 方 式 請 參 考 疾 病 管 制 署 公 布 之 相 關 規 定 TNIS 之 數 據 加 另 護 於 病 房 資 型 料 式 分 代 析 碼 工 作 表 將 依 個 輸 案 入 數 資 期 料 望, 值 按 病 房 類 別 計 個 算 案 出 數 導 觀 尿 察 管 值 相 關 導 尿 管 使 用 率 等 導 尿 個 管 欄 使 位 用 會 率 在 等 填 統 完 計 上 資 述 料 資 ; 料 相 關 操 作 說 後 明, 請 自 參 行 閱 計 算 出 檔 相 對 應 p.34 CAUTI ICU 註 尚 無 相 關 個 基 案 礎 數 資 觀 期 料 察 望 可 值 提 供 即 係 計 為 以 算 該 我 單 國 位 當 月 份 年 實 與 際 該 發 單 生 位 的 同 層 級 醫 個 同 案 數, 所 加 以 護 其 病 數 房 值 型 與 式 之 感 染 密 度 個 乘 案 上 數 該 單 相 位 同 導 尿 管 使 用 人 日 數 計 算 得 來 若 為 一 般 病 房, 則 目 前 7: TNIS_ CAUTI CAUTI 4 ( 3-5) CAUTI excel 8: CAUTI 2013 TNIS 9:CAUTI CAUTI 10: 導 尿 管 使 用 率 該 單 位 當 月 導 尿 管 使 用 人 日 數 該 單 位 當 月 住 院 人 日 數 =( / ) 100% 6 導 尿 管 使 用 人 日 數 6 CAUTI 個 案 數 6 TNIS_ 加 護 病 房 型 式 7 CAUTI 個 案 數 期 望 值 7,8 CAUTI 個 案 數 觀 察 值 7,9 導 尿 管 使 用 率 7,10 32

36 第 二 節 台 灣 院 內 感 染 監 視 資 料 訊 統 (TNIS) 資 料 填 報 壹 填 報 期 程 一 於 計 畫 執 行 期 間, 完 成 參 與 單 位 1 之 侵 入 性 醫 療 裝 置 相 關 感 染 月 維 護 資 料 統 計 ( 包 括 住 院 人 日 數 導 尿 管 使 用 人 日 數 與 呼 吸 器 使 用 人 日 數 ), 並 每 季 按 時 提 報 至 TNIS 系 統 : 季 別 提 報 日 期 a TNIS 提 報 資 料 之 月 份 原 始 資 料 104 年 7 月 15 日 前 103 年 1 月 ~12 月 104 年 1 月 2 月 3 月 第 1 季 104 年 8 月 15 日 前 104 年 4 月 ~6 月 第 2 季 104 年 11 月 15 日 前 104 年 7 月 8 月 9 月 第 3 季 105 年 2 月 15 日 前 104 年 10 月 11 月 12 月 第 4 季 105 年 5 月 15 日 前 105 年 1 月 2 月 3 月 註 1: 提 第 報 5 季 日 期 如 遇 105 假 日 年 ( 8 週 月 六 15 週 日 前 國 定 假 日 ) 則 105 順 延 年 4 月 5 月 6 月 第 6 季 105 年 11 月 15 前 105 年 7 月 8 月 9 月 第 7 季 106 年 1 月 15 前 105 年 10 月 11 月 12 月 b 貳 填 報 作 業 相 關 績 效 指 標 指 標 名 稱 一 個 案 菌 株 通 報 比 率 二 月 維 護 資 料 通 報 完 整 率 資 料 回 饋 方 式 1. 由 系 統 報 表 自 動 彙 算, 院 方 可 自 行 上 網 查 詢 執 行 現 況 ; 獎 勵 評 比 之 完 整 率 依 11 月 15 日 前 通 報 之 資 料 總 計 三 侵 入 性 醫 療 裝 置 相 關 感 染 密 度 ( ) 1. 以 TNIS 下 載 之 通 報 資 料 為 依 據, 與 外 部 稽 核 員 抽 審 病 歷 之 收 案 結 果 比 較, 計 算 導 尿 管 相 關 泌 四 侵 入 性 醫 療 裝 置 使 用 率 (%) 尿 道 感 染 收 案 一 致 性 績 效 指 標 2. 將 由 醫 策 會 按 期 程 提 供 稽 核 結 果 33

37 所 附 圖 像 係 教 學 範 例, 不 代 表 真 實 資 料 ) 按 參 下 填 通 報 作 系 業 統 操 文 作 字 說 按 明 鈕 (, 進 入 感 染 個 案 資 料 頁 面, 依 序 輸 入 1. 通 報 方 式 至 5. 感 染 資 料 一 肺 炎 及 泌 尿 道 感 染 個 案 通 報 ( 一 ) 肺 炎 感 染 個 案 通 報 檢 體 菌 株 通 報 操 作 說 明 操 作 說 明 本 通 報 相 項 肺 關 通 相 炎 報 感 關 作 染 肺 業 炎 個 與 案 感 肺, 染 炎 於 排 感 填 除 染 報 收 個 完 案 成 一 檢 頁 致 體 率 菌 株 呼 通 各 吸 報 項 器 完 資 相 整 料 關 率 後 相, 關 呼 於 肺 吸 炎 器 相 關 密 相 資 度 關 料 肺 項 炎 頁 指 感 面 標 染 首 之 收 先 計 案 勾 算 一 選 相 致 關 率 有 肺 炎 3. 檢 器 感 體 及 染, 種 使 並 類 用 : 期 依 依 間 下 實 拉 際 式 採 選 得 單 之 選 檢 擇 體 收 勾 案 選 標 準 再 依 序 填 入 感 染 日 期 感 染 病 科 別 資 料 使 用 相 關 呼 吸 其 最 擇 培 後 養 再 將 菌 選 填 株 擇 好 : 其 資 按 抗 料 下 生 預 素 覽 感, 受 若 文 性 確 字 認 按 資 鈕 訊, 無 系 誤 統 後 自, 動 即 跳 可 出 上 菌 傳 株 選 若 單 上 視 傳 窗 後, 有 依 欲 實 修 際 改 其 資 檢 訊 體, 培 可 養 至 分 離 統 之 計 菌 檢 株 索 選 個 案 資 料 檢 索 查 詢 修 正 面 1~4 5. 度 房 4 / 34

38 按 下 通 報 系 統 文 字 按 鈕, 進 入 感 染 個 案 資 料 頁 面, 依 序 輸 入 1. 通 報 方 式 至 5. 感 染 資 料 ( 二 ) 泌 尿 道 感 染 個 案 通 報 檢 體 菌 株 通 報 操 作 說 明 操 作 說 明 本 通 管 報 相 項 關 通 泌 報 尿 作 道 業 感 與 染 泌 排 尿 除 道 收 感 案 染 一 個 致 案 率 檢 體 導 菌 尿 株 管 通 相 報 關 完 泌 整 尿 率 道 導 尿 密 管 度 相 關 項 泌 指 尿 標 道 之 感 計 染 算 收 相 案 關 一 致 率 導 尿 尿 道 泌 感 尿 染 道, 感 並 染 依 個 案 拉, 式 於 選 填 單 報 選 完 擇 成 收 頁 案 標 準 各 再 項 依 資 序 料 填 後 入, 感 於 染 日 期 感 染 感 資 染 料 病 頁 科 面 別 首 資 先 料 勾 選 使 用 有 相 泌 8. 檢 導 體 尿 管 種 及 類 : 使 依 用 實 期 際 間 採 得 之 檢 體 勾 選 關 其 最 擇 培 後 養 再 將 菌 選 填 株 擇 好 : 其 資 按 抗 料 下 生 預 素 覽 感, 受 若 文 性 確 字 認 按 資 鈕 訊, 無 系 誤 統 後 自, 動 即 跳 可 出 上 菌 傳 株 選 若 單 上 視 傳 窗 後, 有 依 欲 實 修 際 改 其 資 檢 訊 體, 培 可 養 至 分 離 統 之 計 菌 檢 株 索 選 個 案 資 料 檢 索 查 詢 修 正 面 1~4 5. 度 4 房 / 35

39 選 取 維 護 作 業 月 維 護 作 業 功 能, 按 下 月 維 護 資 料 維 護 文 字 按 鈕, 進 入 輸 入 資 料 頁 面 二 月 維 護 資 料 通 報 操 作 說 明 1. 月 資 料 通 報 操 作 說 明 選 月 最 擇 維 後 欲 護 再 輸 項 按 入 目 下 : 年 選 月 擇 本 全 範 院 例 文 各 以 字 病 按 房 鈕 年, 項 進 月 目 入 為 下 例 圖 畫 面 本 項 指 通 標 報 之 作 計 業 算 與 相 月 關 維 護 資 料 通 報 完 整 率 侵 入 性 裝 置 導 管 使 用 率 侵 入 性 裝 置 相 關 感 染 密 度 3 項 36 率 (%) 度 ( )

40 2. 本 數 範 及 侵 例 入 參 性 與 裝 單 置 位 使 用 一 人 般 日 病 房 如 框 選 部 分 及 ) 加 護 範 病 例 中 病 房 於 該 月 份 未 填 報 需 中 每 心 月 導 填 管 報 使 該 用 單 人 位 日 住 數 院, 人 則 日 該 3. 本 0, 病 項 房 通 視 否 報 為 則 作 通 將 業 報 視 係 不 為 依 完 該 整 單 份 因 位 別 此 當 輸 若 月 該 份 月 未 份 填 某 報 單 位 住 院 人 日 數 或 侵 入 性 裝 置 使 用 人 日 數 為 0, 則 應 填 入 (7W 8W) 業 月 維 護 作 業 月 維 護 資 料 入 維 全 護 院 各 畫 單 面 位, 各 重 項 新 月 選 維 取 護 欲 資 輸 料, 入 若 之 欲 年 輸 月 入 其 他 月 份 資 料, 請 回 維 護 作 選 取 維 護 作 業 月 維 護 作 業 功 能, 按 下 月 維 護 資 料 查 詢 文 字 按 鈕, 進 入 查 詢 頁 面 2. 月 維 護 資 料 查 詢 操 作 說 明 數 ( 房 (1MICU 2MICU), 圍 選 可 之 擇 使 各 欲 用 病 查 查 房 詢 詢 通 年 報 月 功 資 範 能 料 圍, 及 直 下 月 接 載 維 點 護 選 項 目 明 細 本 檔 範 案 進 例 入 以 修 改 資 年 料 頁 月 面 為 例 或, 使 查 用 詢 全 下 院 載 各 病 功 房 能 項, 目 將 指 定 日 期 範 104 為 EXCEL 1 37

41 第 五 章 實 地 稽 核 作 業 第 一 節 排 程 及 通 知 作 業 壹 預 定 於 104 年 8 月 至 105 年 12 月 間, 每 家 醫 院 至 少 安 排 3 次 稽 核 行 程 貳 每 次 實 地 稽 核 將 安 排 2 位 稽 核 員, 實 地 稽 核 時 間 以 1 小 時 至 1 天 為 原 則 ( 如 表 一 ), 並 將 視 稽 核 員 及 醫 院 排 程 結 果, 安 排 於 週 一 至 週 五 進 行, 各 實 地 稽 核 時 間 及 稽 核 項 目 ( 如 表 二 ) 表 一 : 依 加 護 病 房 執 登 數 實 地 稽 核 時 數 加 護 病 房 執 登 數 實 地 稽 核 時 間 101 床 以 上 2.5~4 小 時 61 床 至 100 床 2~3.5 小 時 60 床 以 下 1~2.5 小 時 表 二 : 實 地 稽 核 員 安 排 及 稽 核 重 點 次 別 第 一 次 稽 核 第 二 次 稽 核 第 三 次 稽 核 稽 核 時 間 104 年 8 月 1 日 至 9 月 30 日 104 年 11 月 1 日 至 12 月 31 日 預 定 105 年 5 月 1 日 至 6 月 30 日 稽 核 人 員 / 人 數 其 中 至 少 安 排 1 名 感 染 管 制 護 理 師 / 共 2 位 委 員 其 中 至 少 安 排 1 名 感 染 管 制 護 理 師 / 共 2 位 委 員 其 中 至 少 安 排 1 名 感 染 管 制 護 理 師 / 共 2 位 委 員 稽 核 項 目 預 防 呼 吸 器 相 關 肺 炎 每 日 照 護 評 估 表 完 整 性 預 防 導 尿 管 相 關 感 染 置 放 查 檢 表 完 整 性 預 防 導 尿 管 相 關 感 染 每 日 照 護 評 估 表 完 整 性 預 防 呼 吸 器 相 關 肺 炎 每 日 照 護 措 施 遵 從 性 預 防 導 尿 管 相 關 感 染 - 導 尿 管 置 放 組 合 式 照 護 措 施 遵 從 性 預 防 導 尿 管 相 關 感 染 - 每 日 照 護 措 施 遵 從 性 導 尿 管 相 關 感 染 收 案 一 致 性 手 部 衛 生 遵 從 率 及 執 行 正 確 率 ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ 38

42 參 實 地 稽 核 排 程 及 通 知 方 式 實 地 稽 核 次 別 預 定 執 行 期 間 排 程 通 知 方 式 第 一 次 稽 核 第 二 次 稽 核 第 三 次 稽 核 104 年 8 月 至 9 月 104 年 11 月 至 12 月 105 年 5 月 至 6 月 實 地 稽 核 前 兩 週 發 函 通 知 實 地 稽 核 日 期, 並 以 電 子 郵 件 通 知 相 關 注 意 事 項 及 導 尿 管 相 關 感 染 收 案 一 致 性 之 抽 測 單 位 及 日 期 實 地 稽 核 前 兩 週 發 函 通 知 實 地 稽 核 日 期, 並 以 電 子 郵 件 通 知 相 關 注 意 事 項 及 導 尿 管 相 關 感 染 收 案 一 致 性 之 抽 測 單 位 及 日 期 實 地 稽 核 前 兩 週 發 函 通 知 實 地 稽 核 日 期, 並 以 電 子 郵 件 通 知 相 關 注 意 事 項 及 導 尿 管 相 關 感 染 收 案 一 致 性 之 抽 測 單 位 及 日 期 肆 實 地 稽 核 通 知 內 容 一 實 地 稽 核 日 期 二 導 尿 管 相 關 感 染 收 案 一 致 性 之 抽 測 單 位 及 日 期 伍 實 地 稽 核 進 行 方 式 實 地 稽 核 前 二 週 ( 週 五 ) 醫 策 會 以 聯 繫 / 提 醒 實 地 稽 核 日 期 實 地 稽 核 前 一 週 ( 週 五 ) 醫 策 會 以 電 話 通 知 稽 核 委 員 到 院 時 間 稽 核 委 員 抵 達 醫 院 稽 核 委 員 與 醫 院 陪 同 人 員 相 互 介 紹 及 認 識 實 地 稽 核 當 日 ( 週 一 至 週 五 ) 稽 核 委 員 與 醫 院 陪 同 人 員 確 認 抽 查 單 位 內 容 至 抽 查 單 位 進 行 實 地 調 查 / 觀 察 實 地 調 查 作 業 完 成, 醫 院 核 章 確 認 稽 核 作 業 完 成 實 地 稽 核 結 束 ( 五 個 工 作 天 內 ) 繳 交 實 地 稽 核 相 關 表 單 及 完 成 各 項 核 銷 表 單 簽 名 39

43 第 二 節 受 稽 單 位 抽 樣 原 則 壹 受 稽 核 醫 院 單 位 抽 樣 數 及 稽 核 內 容 說 明 一 以 醫 院 提 報 參 與 單 位 ( 加 護 病 房 急 性 一 般 病 房 ) 資 料 確 認 醫 院 類 型 及 受 稽 單 位 數 二 實 地 稽 核 時 將 以 隨 機 抽 樣 方 式 選 取 受 稽 單 位 進 行,3 次 稽 核 之 抽 測 單 位 以 醫 院 所 有 參 與 單 位 均 能 接 受 稽 核 為 原 則 三 實 地 稽 核 受 稽 單 位 數 以 參 與 醫 院 執 業 登 記 之 加 護 病 房 執 登 數 進 行 區 分 ( 如 下 表 ) 實 地 稽 核 項 目 註 醫 院 規 模 稽 核 項 目 1 60 床 ( 含 ) 以 下 床 ( 含 ) 101 床 以 上 1. 預 防 呼 吸 器 相 關 肺 炎 每 日 照 護 評 估 表 完 整 性 2. 預 防 導 尿 管 相 關 感 染 置 放 查 檢 表 完 整 性 3. 預 防 導 尿 管 相 關 感 染 每 日 照 護 評 估 表 完 整 性 4. 預 防 呼 吸 器 相 關 肺 炎 每 日 照 護 措 施 遵 從 性 5. 預 防 導 尿 管 相 關 感 染 - 導 尿 管 置 放 組 合 式 照 護 措 施 遵 從 性 [ 表 單 ] 於 受 稽 核 單 位 現 場 隨 機 抽 查 最 近 1 季 填 寫 之 表 單 至 少 各 5 張 抽 查 單 位 數 1 單 位 2 單 位 3 單 位 [ 人 員 ] 於 受 稽 核 單 位 隨 機 抽 查 現 場 護 理 師 或 呼 吸 治 療 師 操 作 完 整 之 每 日 照 護 評 估 項 目 內 容 抽 查 單 位 數 至 少 1 單 位 至 少 2 單 位 至 少 3 單 位 [ 人 員 ] 於 受 稽 核 單 位 隨 機 抽 查 現 場 醫 師 或 護 理 師 操 作 完 整 之 導 尿 管 置 放 流 程 抽 查 單 位 數 至 少 1 單 位 至 少 2 單 位 至 少 3 單 位 註 7. 導 尿 管 相 關 感 染 收 案 [ 病 歷 ] 依 據 建 議 抽 測 單 位 及 日 期, 調 閱 該 單 位 抽 測 日 期 當 日 所 有 病 一 致 性 歷, 以 評 估 醫 療 照 護 相 關 感 染 情 形 註 1: 2: 以 抽 [ 人 員 ] 每 次 稽 核 至 少 選 取 2 個 受 稽 單 位 ( 應 含 加 護 病 房 一 般 病 房, 8. 則 參 測 手 至 與 病 部 少 醫 房 衛 抽 院 名 生 審 單 與 加 病 護 遵 從 若 歷 病 率 未 抽 房 及 置 測 執 放 日 登 導 期 數 尿 由 管 疾 計 的 管 病 署 歷 提 供 本, 抽 則 測 須 病 全 例 部 中 審 有 ) 置 放 導 尿 管 之 病 歷 全 部 審 閱 ; 未 置 放 導 尿 管 之 病 歷 不 限 參 與 單 位 ) 進 行 手 衛 生 遵 從 率 及 正 確 率 之 稽 核, 各 類 病 房 至 少 行 正 確 率 觀 察 15 個 洗 手 機 會, 合 計 觀 察 至 少 30 個 洗 手 機 會 5 ( 5 本 6. 預 防 導 尿 管 相 關 感 染 - 每 日 照 護 措 施 遵 從 性 [ 人 員 ] 於 受 稽 核 單 位 隨 機 抽 查 現 場 護 理 師 操 作 完 整 之 每 日 照 護 評 估 項 目 內 容 抽 查 單 位 數 至 少 1 單 位 至 少 2 單 位 至 少 3 單 位 2 40

44 貳 導 尿 管 相 關 泌 尿 道 感 染 收 案 一 致 性 填 表 說 明 導 尿 管 相 關 感 染 收 案 一 致 性 -1 步 驟 1: 請 填 寫 病 房 名 稱 及 勾 選 抽 測 病 房 類 別 醫 院 名 稱 ( 縣 市 別 ) 醫 事 機 構 代 碼 稽 核 日 期 20 年 月 日 步 驟 2: 填 寫 建 議 病 歷 抽 測 日 於 病 歷 抽 測 日 期 欄 位 ; 並 填 寫 本 次 抽 測 病 歷 之 病 歷 總 件 數 稽 核 起 迄 時 間 時 分 - 時 分 稽 核 員 簽 名 1. 抽 測 病 房 名 稱 : 病 房 種 類 : ICU RCC 一 般 病 房 其 他 : 2. 病 例 抽 測 日 期 : 年 月 日, 當 日 在 本 病 房 住 院 病 人 之 病 歷 件 數 共 件 3. 前 述 病 歷 請 檢 閱 抽 測 日 期 前 一 個 月 在 本 病 房 住 院 期 間 的 病 歷 資 料, 其 中 符 合 導 尿 管 相 關 感 染 案 件 數 例 4. 抽 測 1-2 個 加 護 病 房 及 1 個 一 般 病 房 ( 一 般 病 房 於 105 年 度 納 入 稽 核 範 圍, 抽 測 病 房 名 單 與 病 歷 抽 測 日 期 由 醫 策 會 提 供 ): a. 抽 測 日 當 天 有 使 用 導 尿 管 之 病 歷 : 全 部 審 閱, 並 逐 案 填 寫 有 使 用 導 尿 管 表 格 b. 抽 測 日 當 天 未 使 用 導 尿 管 之 病 歷 : 若 病 歷 5 本 者, 則 需 全 部 審 閱 ; 若 >5 本, 則 至 少 抽 審 5 本 病 歷, 並 請 將 抽 審 結 果 紀 錄 於 下 表 未 使 用 導 尿 管 ( 請 填 寫 病 歷 號 ) 抽 審 後 符 合 未 使 用 導 尿 管 個 案 編 號 : 抽 審 後 不 符 合 未 使 用 導 尿 管 個 案 編 號 : ( 不 符 合 者 需 填 下 表 - 有 使 用 導 尿 管 ) 步 驟 3: 將 所 抽 測 病 歷 中 無 置 放 導 尿 管 之 個 案, 填 入 其 病 歷 號 41

45 10 3/HPF) 編 號 病 歷 號 入 日 住 有 使 用 導 尿 管 月 期 病 房 導 起 管 迄 使 日 用 期 日 期 尿 液 細 菌 培 養 結 果 症 狀 出 現 日 期 感 染 症 狀 ( 徵 症 象 狀 )/ ( 徵 血 象 液 )/ 培 養 血 液 培 養 是 為 相 否 導 關 收 尿 感 案 管 染 導 尿 管 相 關 感 染 收 案 一 致 性 -2 日 1 採 有 檢 採 月 檢 日 尿 : 數 未 符 合 下 列 檢 否 : 微 驗 結 果 條 件 2 種 液 生 培 物 養 不 : /ml, 出 超 菌 過 落 且 無 血 液 培 養 陽 性, 且 培 養 出 微 生 物 至 少 1 種 與 尿 液 培 日 有 開 始 症 月 出 狀 現 症 狀 養 恥 肋 發 培 骨 脊 燒 養 上 角 出 壓 疼 的 痛 泌 尿 / 壓 道 痛 致 病 原 相 同 5 : 2 3 : : 第 尿 急 (>38 ) 4 起 次 數 頻 : 迄 及 解 困 難 : 請 月 日 生 液 介 物 培 於 不 養 出 菌 落 5 該 填 寫 病 人 在 10 3 /ml : 日 單 位 自 抽 測 <10 /ml, 超 過 且 種 微 無 日 有 開 症 始 月 狀 出 現 症 狀 一 急 發 症 燒 : (>38 ) 狀 ( 徵 象 ) 步 驟 3-1: 填 寫 病 歷 號 頻 步 驟 3-4: 依 據 症 狀 檢 驗 入 住 病 房 日 期 5 月 起 至 前 個 解 困 難 結 果, 勾 選 是 否 應 收 案 為 2 6 使 期 間 的 導 恥 骨 上 壓 相 關 感 染 : 期 用 起 迄 日 肋 脊 角 疼 痛 / 壓 痛 : ; 若 導 尿 管 二 液 檢 驗 ( 曾 放 經, 重 請 新 按 置 對 白 血 球 酯 脢 或 亞 硝 酸 鹽 呈 陽 性 反 應 次 填 發 10/mm3 膿 未 現 尿 經 ( 有 離 未 或 心 微 離 生 之 心 物 新 尿 鮮 液 尿 常 液 規, 檢 經 查 革 之 蘭 1 WBC 氏 染 色 檢 查 步 驟 3-3:" 導 管 使 用 起 迄 步 驟 3-2: 勾 選 是 否 有 採 檢 日 期 " 區 間 內 是 否 出 現 症 採 檢 日 期 檢 驗 結 果 狀 有 症 狀 則 勾 選 徵 象 寫 ) 未 採 檢 是 42

46 第 三 節 稽 核 / 查 核 相 關 表 單 壹 本 計 畫 實 地 稽 核 作 業 所 設 計 之 實 地 稽 核 相 關 查 核 表 ( 範 本 如 下 ), 於 實 地 稽 核 時 將 提 供 予 稽 核 員 進 行 觀 察 記 錄 使 用, 醫 院 亦 可 參 考 使 用 於 內 部 稽 核 作 業 貳 實 地 稽 核 相 關 查 核 表 單 介 紹 一 預 防 呼 吸 器 相 關 肺 炎 每 日 照 護 評 估 表 完 整 性 二 預 防 導 尿 管 相 關 感 染 置 放 查 檢 表 完 整 性 三 預 防 導 尿 管 相 關 感 染 每 日 照 護 評 估 表 完 整 性 四 預 防 呼 吸 器 相 關 肺 炎 每 日 照 護 措 施 遵 從 性 五 預 防 導 尿 管 相 關 感 染 - 導 尿 管 置 放 組 合 式 照 護 措 施 遵 從 性 六 預 防 導 尿 管 相 關 感 染 - 每 日 照 護 措 施 遵 從 性 七 導 尿 管 相 關 感 染 收 案 一 致 性 八 實 地 稽 核 查 核 意 見 九 附 表 : 參 與 單 位 手 部 衛 生 遵 從 率 稽 核 表 43

47 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 - 實 地 稽 核 表 1 預 防 呼 吸 器 相 關 肺 炎 每 日 照 護 評 估 表 完 整 性 醫 院 名 稱 醫 事 機 構 稽 核 20 年 月 日 ( 縣 市 別 ) 代 碼 日 期 稽 核 起 迄 時 分 - 時 分 稽 核 員 簽 名 時 間 請 於 參 與 單 位 隨 機 抽 查 現 場 或 最 近 1 季 填 寫 之 預 防 呼 吸 器 相 關 肺 炎 每 日 照 護 評 估 表 表 單 ( 至 少 5 張 ), 並 記 錄 於 下 表 a 病 房 名 稱 : 病 房 種 類 : ICU RCC 一 般 病 房 其 他 : 病 歷 號 -1 病 歷 號 -2 病 歷 號 -3 病 歷 號 -4 病 歷 號 -5 查 核 項 目 完 整 不 完 整 完 整 不 完 整 完 整 不 完 整 完 整 不 完 整 完 整 不 完 整 病 歷 號 備 註 性 別 出 生 日 期 入 院 日 期 入 住 病 房 名 稱 病 房 種 類 疾 病 嚴 重 度 分 數 入 住 病 房 日 期 本 次 呼 吸 器 開 始 使 用 日 期 置 放 單 位 使 用 呼 吸 器 適 應 症 人 工 氣 道 種 類 醫 師 是 否 完 整 b 填 寫 評 估 項 目 呼 吸 治 療 師 / 護 理 師 是 否 完 整 填 寫 評 b 估 項 目 結 案 日 期 及 原 因 c 是 否 填 寫 完 整 c VAP 是 否 填 寫 完 整 註 : a. 表 單 填 寫 完 整 係 指 符 合 填 表 說 明, 若 未 符 合 則 屬 不 完 整 b. 組 合 式 照 護 措 施 最 遲 自 置 放 次 日 或 入 住 次 日 起, 至 結 案 當 日 或 前 一 日 止, 每 日 每 一 項 目 皆 有 填 寫, 且 有 簽 名 或 蓋 章 才 算 完 整 c. 若 為 尚 未 結 案 者, 結 案 日 期 及 呼 吸 器 相 關 肺 炎 感 染 未 填 寫, 亦 為 完 整 44

48 醫 院 名 稱 ( 縣 市 別 ) 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 - 實 地 稽 核 表 2 a - 預 防 導 尿 管 相 關 感 染 置 放 查 檢 表 完 整 性 醫 事 機 構 稽 核 20 年 月 日 代 碼 日 期 稽 核 起 迄 時 間 時 分 - 時 分 稽 核 員 簽 名 請 於 參 與 單 位 隨 機 抽 查 現 場 或 最 近 1 季 填 寫 之 預 防 導 尿 管 相 關 感 染 置 放 查 檢 表 表 單 ( 至 少 5 張 ), 並 記 錄 於 下 表 病 房 名 稱 : 病 房 種 類 : ICU RCC 一 般 病 房 其 他 : 查 核 項 目 病 歷 號 -1 病 歷 號 -2 病 歷 號 -3 病 歷 號 -4 病 歷 號 -5 完 整 不 完 整 完 整 不 完 整 完 整 不 完 整 完 整 不 完 整 完 整 不 完 整 病 歷 號 性 別 出 生 日 期 入 院 日 期 入 住 病 房 名 稱 病 房 種 類 b 入 住 病 房 日 期 置 放 日 期 置 放 人 員 導 管 材 質 管 徑 大 小 b 主 要 置 放 原 因 b 1. 置 放 導 尿 管 前 執 行 手 部 衛 生 2-1. 戴 無 菌 手 套, 並 鋪 上 無 菌 洞 巾 2-2. 尿 道 口 周 圍 以 消 毒 劑 消 毒 2-3. 以 無 菌 原 則 執 行 2-4. 使 用 無 菌 技 術 連 接 導 尿 管 及 尿 袋 3. 導 尿 管 固 定 方 式 正 確 4. 完 成 導 尿 管 置 放 後, 立 即 執 行 手 部 衛 生 置 放 人 員 / 填 表 人 員 c 簽 章 註 : a. 表 單 填 寫 完 整 係 指 符 合 填 表 說 明, 若 未 符 合 則 屬 不 完 整 b. 若 勾 選 其 他, 需 填 寫 其 他 之 說 明 才 算 完 整 c. 本 項 需 置 放 人 員 及 填 表 人 員 皆 完 成 簽 名 或 蓋 章 才 算 完 整 備 註 45

49 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 - 實 地 稽 核 表 3 預 防 導 尿 管 相 關 感 染 每 日 照 護 評 估 表 完 整 性 醫 院 名 稱 醫 事 機 構 稽 核 20 年 月 日 ( 縣 市 別 ) 代 碼 日 期 稽 核 起 迄 時 分 - 時 分 稽 核 員 簽 名 時 間 請 於 參 與 單 位 隨 機 抽 查 現 場 或 最 近 1 季 填 寫 之 預 防 導 尿 管 相 關 感 染 每 日 照 護 評 估 表 表 單 ( 至 少 5 張 ), 並 記 錄 於 下 表 病 房 名 稱 : 病 房 種 類 : ICU RCC 一 般 病 房 其 他 : 查 核 項 目 病 歷 號 -1 病 歷 號 -2 病 歷 號 -3 病 歷 號 -4 病 歷 號 -5 完 整 不 完 整 完 整 不 完 整 完 整 不 完 整 完 整 不 完 整 完 整 不 完 整 病 歷 號 性 別 出 生 日 期 入 院 日 期 入 住 病 房 名 稱 病 房 種 類 入 住 病 房 日 期 置 放 單 位 置 放 日 期 醫 師 是 否 完 整 填 b 寫 評 估 項 目 護 理 師 是 否 完 整 b 填 寫 評 估 項 目 結 案 日 期 及 原 因 是 c 否 填 寫 完 整 c CAUTI 是 否 填 寫 完 整 註 : a. 表 單 填 寫 完 整 係 指 符 合 填 表 說 明, 若 未 符 合 則 屬 不 完 整 b. 組 合 式 照 護 措 施 最 遲 自 置 放 次 日 或 入 住 次 日 起, 至 結 案 當 日 或 前 一 日 止, 每 日 每 一 項 目 皆 有 填 寫, 且 有 簽 名 或 蓋 章 才 算 完 整 c. 若 為 尚 未 結 案 者, 結 案 日 期 及 導 尿 管 相 關 泌 尿 道 感 染 未 填 寫, 亦 為 完 整 a 備 註 46

50 醫 院 名 稱 ( 縣 市 別 ) 稽 核 起 迄 時 間 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 - 實 地 稽 核 表 4 預 防 呼 吸 器 相 關 肺 炎 每 日 照 護 措 施 遵 從 性 醫 事 機 構 稽 核 20 年 月 日 代 碼 日 期 時 分 - 時 分 稽 核 員 簽 名 本 項 採 現 場 操 作 方 式 進 行 病 房 名 稱 病 房 單 位 1 病 房 單 位 2 病 房 單 位 3 病 房 單 位 4 查 核 項 目 1. 是 否 每 日 進 行 評 估 ICU RCC 一 般 病 房 其 他 : ICU RCC 一 般 病 房 其 他 : ICU RCC 一 般 病 房 其 他 : ICU RCC 一 般 病 房 其 他 : 遵 從 未 遵 從 遵 從 未 遵 從 遵 從 未 遵 從 遵 從 未 遵 從 a 2. 是 否 每 日 中 止 鎮 靜 劑 b 3. 是 否 每 日 至 少 執 行 2 次 口 腔 照 護 c 4. 是 否 將 床 頭 (HOB) 抬 高 30 o ~45 o d 5. 是 否 排 空 呼 吸 器 管 路 積 水 c 備 註 註 : a. 本 項 請 查 閱 抽 測 病 人 之 預 防 呼 吸 器 相 關 肺 炎 每 日 照 護 評 估 表, 每 日 必 須 完 整 填 寫, 且 留 置 原 因 須 為 代 碼 1~6 或 院 內 共 識, 才 能 視 為 遵 從 b. 本 項 可 檢 視 抽 測 病 人 之 病 歷 醫 囑 或 院 內 常 規 規 範 佐 證 與 預 防 呼 吸 器 相 關 肺 炎 每 日 照 護 評 估 表, 據 以 判 斷 是 否 遵 從 c. 本 項 應 請 護 理 師 或 呼 吸 治 療 師 現 場 操 作, 若 抽 查 單 位 無 使 用 呼 吸 器 病 人, 則 請 其 口 述 如 何 執 行 d. 本 項 應 檢 視 抽 測 病 人 之 床 頭 是 否 確 實 抬 高 30 o ~45 o 47

51 醫 院 名 稱 ( 縣 市 別 ) 稽 核 起 迄 時 間 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 - 實 地 稽 核 表 表 5 預 防 導 尿 管 相 關 感 染 - 導 尿 管 置 放 組 合 式 照 護 措 施 遵 從 性 醫 事 機 構 稽 核 20 年 月 日 代 碼 日 期 時 分 - 時 分 稽 核 員 簽 名 本 項 採 情 境 模 擬 方 式 進 行 病 房 名 稱 病 房 單 位 1 病 房 單 位 2 病 房 單 位 3 病 房 單 位 4 查 核 項 目 1. 置 放 導 尿 管 前 執 行 手 部 衛 生 2-1. 戴 無 菌 手 套, 並 鋪 上 無 菌 洞 巾 2-2. 尿 道 口 周 圍 以 消 毒 劑 消 毒 2-3. 以 無 菌 原 則 執 行 2-4. 使 用 無 菌 技 術 連 接 導 尿 管 及 尿 袋 3. 導 尿 管 固 定 方 式 正 確 4. 完 成 導 尿 管 置 放 後, 立 即 執 行 手 部 衛 生 ICU RCC 一 般 病 房 其 他 : ICU RCC 一 般 病 房 其 他 : ICU RCC 一 般 病 房 其 他 : ICU RCC 一 般 病 房 其 他 : 遵 從 未 遵 從 遵 從 未 遵 從 遵 從 未 遵 從 遵 從 未 遵 從 備 註 註 : 應 請 醫 師 或 護 理 師 以 現 場 操 作 配 合 口 述 說 明, 勾 選 是 否 遵 從 48

52 醫 院 名 稱 ( 縣 市 別 ) 稽 核 起 迄 時 間 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 - 實 地 稽 核 表 表 6 預 防 導 尿 管 相 關 感 染 - 每 日 照 護 措 施 遵 從 性 醫 事 機 構 稽 核 20 年 月 日 代 碼 日 期 時 分 - 時 分 稽 核 員 簽 名 本 項 採 現 場 操 作 方 式 進 行 病 房 名 稱 病 房 單 位 1 病 房 單 位 2 病 房 單 位 3 病 房 單 位 4 查 核 項 目 1. 是 否 每 日 進 行 拔 管 評 估 2. 執 行 所 有 導 尿 管 照 護 前 後 確 實 執 行 手 部 衛 生 b 3. 是 否 確 認 導 尿 管 與 集 尿 袋 固 定 位 置 b 4-1 是 否 檢 視 管 路 維 持 密 閉 無 菌 且 通 暢 的 引 流 系 統 b 4-2 是 否 檢 視 集 尿 袋 有 無 超 過 8 分 滿, 若 有 超 過 是 否 立 即 排 空 5. 是 否 進 行 尿 道 口 清 潔 ICU RCC 一 般 病 房 其 他 : ICU RCC 一 般 病 房 其 他 : ICU RCC 一 般 病 房 其 他 : ICU RCC 一 般 病 房 其 他 : 遵 從 未 遵 從 遵 從 未 遵 從 遵 從 未 遵 從 遵 從 未 遵 從 a b c 註 : a. 本 項 請 查 閱 抽 測 病 人 之 預 防 導 尿 管 相 關 感 染 每 日 照 護 評 估 表, 每 日 必 須 完 整 填 寫, 且 留 置 原 因 須 為 代 碼 1~7 或 院 內 共 識, 才 能 視 為 遵 從 b. 本 項 應 請 護 理 師 現 場 操 作 ( 項 目 4-2 不 論 尿 袋 是 否 超 過 8 分 滿, 皆 請 現 場 操 作 排 空 動 作 ), 勾 選 是 否 遵 從 c. 本 項 護 理 師 得 以 口 述 說 明 如 何 執 行 備 註 49

53 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 - 實 地 稽 核 表 表 7-1 導 尿 管 相 關 感 染 收 案 一 致 性 醫 院 名 稱 ( 縣 市 別 ) 醫 事 機 構 代 碼 稽 核 日 期 20 年 月 日 稽 核 起 迄 時 間 時 分 - 時 分 稽 核 員 簽 名 1. 抽 測 病 房 名 稱 : 病 房 種 類 : ICU RCC 一 般 病 房 其 他 : 2. 病 例 抽 測 日 期 : 年 月 日, 當 日 在 本 病 房 住 院 病 人 之 病 歷 件 數 共 件 3. 前 述 病 歷 請 檢 閱 抽 測 日 期 前 一 個 月 在 本 病 房 住 院 期 間 的 病 歷 資 料, 其 中 符 合 導 尿 管 相 關 感 染 案 件 數 例 4. 抽 測 1-2 個 加 護 病 房 及 1 個 一 般 病 房 ( 一 般 病 房 於 105 年 度 納 入 稽 核 範 圍, 抽 測 病 房 名 單 與 病 歷 抽 測 日 期 由 醫 策 會 提 供 ): a. 抽 測 日 當 天 有 使 用 導 尿 管 之 病 歷 : 全 部 審 閱, 並 逐 案 填 寫 有 使 用 導 尿 管 表 格 b. 抽 測 日 當 天 未 使 用 導 尿 管 之 病 歷 : 若 病 歷 5 本 者, 則 需 全 部 審 閱 ; 若 >5 本, 則 至 少 抽 審 5 本 病 歷, 並 請 將 抽 審 結 果 紀 錄 於 下 表 未 使 用 導 尿 管 ( 請 填 寫 病 歷 號 ) 抽 審 後 符 合 未 使 用 導 尿 管 個 案 編 號 : 抽 審 後 不 符 合 未 使 用 導 尿 管 個 案 編 號 : ( 不 符 合 者 需 填 下 表 - 有 使 用 導 尿 管 ) 50

54 編 號 病 歷 號 月 日 入 住 病 房 日 期 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 - 實 地 稽 核 表 7-2 導 尿 管 相 關 感 染 收 案 一 致 性 有 使 用 導 尿 管 導 管 使 用 起 迄 日 期 1 : 採 檢 月 日 有 採 檢 未 符 合 下 列 檢 : 驗 結 果 條 件 2 : : 開 始 出 月 現 症 狀 日 尿 液 培 養 出 菌 無 症 狀 落 數 10 5 /ml, 且 微 生 有 症 狀 3 物 不 超 過 2 種 : : 4 第 : 次 : 迄 5 ( 請 月 日 開 始 出 月 現 症 狀 日 尿 液 培 養 出 菌 無 症 狀 落 數 介 於 有 症 狀 : 該 填 寫 病 人 在 10 3 /ml 及 : 起 單 至 前 位 自 1 個 抽 月 測 期 日 <10 5 /ml, 且 微 6 生 物 不 超 過 2 間 迄 的 導 管 使 用 起 : 管 日 期 ; 若 導 尿 種 : 放, 曾 請 經 按 重 次 新 填 置 寫 ) 尿 液 細 菌 培 養 感 染 症 狀 ( 徵 象 )/ 血 液 培 養 是 否 收 案 為 導 尿 管 採 檢 日 期 結 果 症 狀 出 現 日 期 症 狀 ( 徵 象 )/ 血 液 培 養 相 關 感 染 未 採 檢 是 否 血 液 培 養 陽 性, 且 培 養 出 微 生 物 至 少 1 種 與 尿 液 培 養 培 養 出 的 泌 尿 道 致 病 原 相 同 發 燒 (>38 ) 恥 骨 上 壓 痛 肋 脊 角 疼 痛 / 壓 痛 急 尿 頻 尿 解 尿 困 難 一 症 狀 ( 徵 象 ) 發 燒 (>38 ) 急 尿 頻 尿 解 尿 困 難 恥 骨 上 壓 痛 肋 脊 角 疼 痛 / 壓 痛 二 尿 液 檢 驗 對 白 血 球 酯 脢 或 亞 硝 酸 鹽 呈 陽 性 反 應 膿 尿 ( 未 離 心 尿 液 常 規 檢 查 之 WBC 10/mm 3 或 離 心 尿 液 3/HPF) 未 經 離 心 之 新 鮮 尿 液, 經 革 蘭 氏 染 色 檢 查 發 現 有 微 生 物 51

55 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 - 實 地 稽 核 表 表 8 侵 入 性 醫 療 品 質 提 升 計 畫 - 實 地 稽 核 查 核 意 見 醫 院 名 稱 ( 縣 市 別 ) 稽 核 員 簽 名 醫 事 機 構 代 碼 稽 核 日 期 20 年 月 日 一 參 與 單 位 手 部 衛 生 遵 從 率 稽 核 表 ( 如 附 表 ) 二 其 他 綜 合 性 意 見 : 無 綜 合 意 見 意 見 如 下 : 52

56 附 表 : 參 與 單 位 手 部 衛 生 遵 從 率 稽 核 表 53

57 第 六 章 外 部 稽 核 委 員 評 核 作 業 說 明 鑑 於 委 員 評 核 制 度 實 施 為 國 際 潮 流 及 政 策 方 向, 為 瞭 解 及 確 保 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 外 部 稽 核 員 專 業 表 現, 並 衡 量 稽 核 員 實 地 稽 核 能 力, 相 關 作 業 原 則 及 評 核 項 目 如 下 說 明 : 第 一 節 目 的 壹 為 瞭 解 及 確 保 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 外 部 稽 核 員 專 業 表 現, 並 衡 量 稽 核 員 實 地 稽 核 能 力, 特 辦 理 稽 核 員 之 評 核 作 業 貳 評 核 內 容 : 評 核 項 目 實 地 稽 核 態 度 稽 核 員 倫 理 規 範 評 核 內 容 (1) 於 醫 院 進 行 實 地 觀 察 ; 不 以 個 人 主 觀 見 解, 而 偏 離 規 定 (2) 實 地 稽 核 時 專 注 認 真, 不 會 過 度 分 心 處 理 私 事 ( 如 忙 於 接 手 機 找 人 閒 聊 社 交 等 ) (3) 實 地 稽 核 過 程 語 氣 態 度 和 善 (4) 準 時 集 合, 不 遲 到, 不 擅 自 更 改 行 程 (5) 不 要 求 也 不 收 受 醫 院 贈 送 任 何 物 品 (6) 不 會 藉 稽 核 名 義, 要 求 醫 院 提 供 與 稽 核 無 關 之 資 料 ; 或 對 醫 院 資 料 拍 攝 影 印 或 借 出 到 院 外 使 用 (7) 遵 守 其 他 倫 理 規 範, 如 : 應 遵 守 利 益 迴 避 原 則 第 二 節 評 核 方 式 參 辦 理 時 間 : 醫 院 每 次 實 地 稽 核 結 束 後, 進 行 評 核 肆 評 核 人 員 : 受 稽 醫 院 伍 評 核 對 象 : 醫 策 會 所 聘 任 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 之 稽 核 委 員 陸 評 核 量 表 : 將 於 每 次 實 地 稽 核 結 束 由 醫 策 會 提 供 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 評 核 量 表 - 受 稽 醫 院 版 ( 如 附 件 ) 予 受 稽 醫 院 進 行 填 寫 柒 評 核 方 式 : 一 各 項 目 採 5 分 評 量 尺 度 呈 現, 分 別 為 優 佳 普 通 待 加 強 及 欠 缺, 評 核 採 具 名 方 式 依 實 際 狀 況 及 感 受 進 行 填 答 與 簽 名, 評 核 結 果 若 為 欠 缺 時, 請 務 必 於 該 項 目 說 明 欄 中 填 寫 說 明 二 評 核 作 業 之 進 行 及 評 核 量 表 回 收 登 打 分 析 均 遵 守 保 密 原 則, 受 稽 醫 院 代 表 之 評 分, 將 不 列 入 稽 核 員 評 核 成 績, 僅 呈 現 於 稽 核 員 評 核 結 果 回 饋 表, 且 評 核 者 個 人 資 料 絕 對 不 會 出 現 於 報 告 中 或 洩 漏 給 任 何 第 三 方 54

58 附 件 104 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 評 核 量 表 ( 受 稽 醫 院 版 ) 敬 啟 者 : 本 量 表 旨 在 藉 由 受 稽 醫 院 之 角 度, 評 量 稽 核 員 於 實 地 稽 核 過 程 中 的 表 現, 請 依 實 際 觀 察 所 得 填 寫, 貴 院 所 填 寫 之 內 容 僅 供 研 究 及 參 考 使 用, 不 會 以 個 別 資 料 對 外 發 表, 亦 不 會 影 響 貴 院 之 稽 核 成 績 本 表 填 寫 完 成 後, 請 於 5 個 工 作 天 內, 郵 寄 至 財 團 法 人 醫 院 評 鑑 暨 醫 療 品 質 策 進 會 收 (220 新 北 市 板 橋 區 三 民 路 2 段 31 號 5 樓 ), 謝 謝 您 的 合 作 受 稽 醫 院 : 稽 核 日 期 : 稽 核 員 姓 名 : 評 核 項 目 實 地 稽 核 態 度 評 核 內 容 (1) 於 醫 院 進 行 實 地 觀 察 ; 不 以 個 人 主 觀 見 解, 而 偏 離 規 定 (2) 實 地 稽 核 時 專 注 認 真, 不 會 過 度 分 心 處 理 私 事 ( 如 忙 於 接 手 機 找 人 閒 聊 社 交 等 ) 優 佳 普 通 待 加 強 達 成 度 評 核 意 見 評 為 欠 優 欠 缺 或 不 缺 符 合 者, 請 寫 明 具 體 理 由 (3) 實 地 稽 核 過 程 語 氣 態 度 和 善 稽 核 員 倫 理 規 範 (4) 準 時 集 合, 不 遲 到, 不 擅 自 更 改 行 程 (5) 不 要 求 也 不 收 受 醫 院 贈 送 任 何 物 品 (6) 不 會 藉 稽 核 名 義, 要 求 醫 院 提 供 與 稽 核 無 關 之 資 料 ; 或 對 醫 院 資 料 拍 攝 影 印 或 借 出 到 院 外 使 用 (7) 遵 守 其 他 倫 理 規 範, 如 : 應 遵 守 利 益 迴 避 原 則 符 合 不 符 合, 請 簡 述 具 體 事 實 : 符 合 不 符 合, 請 簡 述 具 體 事 實 : 符 合 不 符 合, 請 簡 述 具 體 事 實 : 符 合 不 符 合, 請 簡 述 具 體 事 實 : 評 核 人 員 簽 名 : 註 : 1. 評 核 時, 請 先 參 考 評 核 項 目 內 容 作 為 評 量 依 據, 符 合 則 評 為 佳, 優 於 佳 則 評 核 為 優, 部 分 未 符 合 則 評 核 為 普 通, 以 下 類 推 至 待 加 強 欠 缺 2. 評 核 意 見 評 為 優 欠 缺 或 不 符 合 者, 請 寫 明 具 體 理 由 55

59 第 七 章 104 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 獎 補 助 案 - 補 助 費 用 請 領 作 業 說 明 第 一 節 範 圍 適 用 於 參 與 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 之 參 與 醫 院 ; 本 計 畫 之 補 助 經 費 及 其 核 撥 事 項, 依 104 年 2 月 4 日 公 告 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 參 與 醫 院 獎 補 助 案 申 請 作 業 要 點 及 衛 生 福 利 部 補 ( 捐 ) 助 款 項 會 計 處 理 作 業 要 點 之 規 定 辦 理 第 二 節 推 動 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 相 關 活 動 補 助 經 費 編 列 標 準 及 使 用 範 圍 項 目 名 稱 說 明 編 列 標 準 備 註 核 銷 規 定 稿 費 實 施 本 計 畫 所 需 撰 稿 及 翻 譯 費 但 撰 寫 本 計 畫 之 成 果 報 告 或 發 表 之 論 文 不 得 報 支 本 項 費 用, 計 畫 項 下 或 受 補 助 單 位 相 關 人 員 亦 不 得 支 領 本 項 費 用 每 千 字 580 元 1. 稿 費 及 翻 譯 費 應 在 契 約 規 定 之 標 準 內 支 給, 且 須 檢 附 稿 件 影 本, 並 於 單 據 上 註 明 字 數, 但 有 下 列 情 形, 不 得 支 給 稿 費 : (1) 受 補 ( 捐 ) 助 計 畫 單 位 負 責 人 或 計 畫 主 持 人 之 訓 詞 或 講 稿 (2) 與 本 身 業 務 有 關 之 計 畫 報 告 等 文 稿 2. 使 用 經 費 若 涉 及 採 購 事 項, 應 依 政 府 採 購 法 等 相 關 規 定 辦 理 稿 費 : 報 銷 時 應 檢 附 支 出 憑 證 粘 存 單 ( 附 件 二 ) 及 撰 稿 內 容 等 文 件 翻 譯 費 : 報 銷 時 應 檢 附 支 出 憑 證 粘 存 單 ( 附 件 一 或 附 件 二 ) 發 票 及 翻 譯 內 容 等 文 件 56

60 項 目 名 稱 說 明 編 列 標 準 備 註 核 銷 規 定 出 席 費 實 施 本 計 畫 所 需 專 家 諮 詢 會 議 之 出 席 費 計 畫 項 下 或 受 補 助 單 位 之 相 關 人 員 及 非 以 專 家 身 分 出 席 者 不 得 支 領 屬 工 作 協 調 性 質 之 會 議 不 得 支 給 出 席 費 每 人 次 2,000 元 出 席 一 般 經 常 性 之 會 議 計 畫 項 下 或 受 補 助 單 位 之 相 關 人 員 及 非 以 專 家 身 分 出 席 者 均 不 得 支 領 報 銷 時 應 檢 附 支 出 憑 證 粘 存 單 或 出 席 費 印 領 清 冊 ( 附 件 三 ) 會 議 議 程 及 簽 到 單 等 文 件 請 領 出 席 費 需 請 專 家 簽 名 ( 不 得 蓋 章 ), 並 於 支 出 憑 證 上 加 註 個 人 所 得 證 明 章 鐘 點 費 實 施 本 計 畫 所 需 訓 練 研 討 活 動 之 授 課 講 演 鐘 點 費 或 實 習 指 導 費 專 家 指 導 授 課 之 交 通 費 可 依 軍 公 教 人 員 兼 職 費 及 講 座 鐘 點 費 支 給 規 定 於 國 內 旅 費 項 下 核 實 支 給 往 返 交 通 費 用 外 聘 : 國 外 聘 請 者 : 每 節 鐘 點 費 2,400 元 國 內 聘 請 者 : 專 家 學 者 每 節 鐘 點 費 1,600 元, 與 主 辦 或 訓 練 機 關 ( 構 ) 學 校 有 隸 屬 關 係 之 機 關 ( 構 ) 學 校 人 員, 每 節 鐘 點 費 1,200 元 內 聘 : 主 辦 或 訓 練 機 關 ( 構 ) 學 校 人 員, 每 節 鐘 點 費 800 元 講 座 助 理 : 協 助 教 學 並 實 際 授 課 人 員, 每 節 鐘 點 費 比 照 同 一 課 程 講 座 1/2 支 給 授 課 時 間 每 節 50 分 鐘 1. 授 課 時 間 每 節 50 分 鐘, 其 連 續 上 課 二 節 者 為 九 十 分 鐘, 未 滿 者 減 半 支 給 2. 主 管 或 主 辦 人 員 就 其 職 掌 業 務 舉 辦 訓 練 或 講 習, 所 作 之 精 神 講 話 業 務 報 告 等, 均 不 得 視 為 課 程 而 支 領 鐘 點 費 講 師 鐘 點 費 依 規 定 標 準 支 給 ; 報 支 鐘 點 費, 應 檢 附 支 出 憑 證 粘 存 單 ( 附 件 四 ) 授 課 時 間 表 及 簽 到 單, 以 憑 審 核 請 領 鐘 點 費 需 請 講 師 簽 名 ( 不 得 蓋 章 ), 並 於 支 出 憑 證 上 加 註 個 人 所 得 證 明 章 57

61 項 目 名 稱 說 明 編 列 標 準 備 註 核 銷 規 定 臨 時 工 資 ( 含 其 他 雇 主 應 負 擔 項 目 ) 實 施 本 計 畫 特 定 工 作 所 需 勞 務 之 工 資, 以 按 日 計 酬 者 為 限 受 補 助 單 位 人 員 不 得 支 領 臨 時 工 資 工 資 每 人 天 最 高 920 元, 另 依 勞 動 部 公 告, 自 104 年 7 月 1 日 起 修 正 基 本 工 資 每 小 時 120 元, 每 人 天 最 高 960 元 勞 健 保 費 及 公 提 勞 工 退 休 金 編 列 標 準 依 中 央 健 康 保 險 署 以 及 勞 工 保 險 局 的 最 新 費 率 辦 理 若 有 請 領 雇 主 負 擔 之 勞 健 保 費 及 公 提 勞 工 退 休 金 需 檢 附 納 保 證 明 報 銷 時 應 檢 附 印 領 清 冊 ( 附 件 五 ) 詳 細 註 明 日 期 時 間 及 實 質 工 作 內 容, 並 應 檢 附 臨 時 雇 工 出 勤 簿, 且 須 經 由 受 補 ( 捐 ) 助 之 單 位 權 責 人 員 簽 署 證 明 及 工 資 收 據 黏 貼 憑 證 或 印 領 清 冊 需 加 註 個 人 所 得 證 明 章 勞 健 保 費 及 勞 退 金 核 銷 時, 檢 附 支 出 分 攤 表 ( 附 件 十 一 ) 及 繳 費 影 本 文 具 紙 張 實 施 本 計 畫 所 需 油 墨 紙 張 文 若 購 買 計 算 機 護 貝 機 等 非 依 計 畫 內 所 需 碳 粉 匣 紙 具 等 費 用 消 耗 性 物 品 ( 可 使 用 兩 年 以 張 文 具 等 核 實 支 用, 並 於 上 ) 需 填 列 物 品 增 加 單 ( 附 件 發 票 詳 載 購 置 品 名 數 量 七 ) 單 價 及 總 價, 得 按 實 檢 據 報 銷 ( 附 件 一 ) 資 料 蒐 集 費 實 施 本 計 畫 所 需 購 置 國 內 外 參 圖 書 費 每 本 需 低 於 10,000 發 票 上 若 為 英 文 品 名, 則 請 報 銷 時 應 檢 附 清 冊 ( 附 件 六 ) 考 書 籍 期 刊 或 資 料 檢 索 費 以 元 加 註 中 文 品 名 詳 載 購 置 圖 書 之 名 稱 數 具 有 專 門 性 且 與 研 究 計 畫 直 接 量 單 價 及 總 價 及 發 票 按 有 關 者 為 限 擬 購 置 圖 書 應 詳 列 實 檢 據 報 銷 ( 附 件 一 ) 其 名 稱 數 量 單 價 及 總 價 58

62 項 目 名 稱 說 明 編 列 標 準 備 註 核 銷 規 定 電 腦 處 理 費 實 施 本 計 畫 所 需 電 腦 資 料 處 理 費 包 括 : 資 料 譯 碼 及 鍵 入 費 電 腦 使 用 時 間 費 磁 片 硬 碟 隨 身 碟 光 碟 片 及 報 表 紙 等 電 腦 軟 體 程 式 設 計 費 電 腦 周 邊 配 備 網 路 伺 服 器 架 設 網 頁 及 網 路 平 臺 架 設 等 係 屬 設 備, 依 規 定 不 得 編 列 於 此 項 1. 實 施 本 計 畫 所 需 教 學 影 片 宣 導 短 片 數 位 課 程 等 多 媒 體 製 作 費 及 錄 製 所 需 之 光 碟 片 等 2. 使 用 經 費 若 涉 及 採 購 事 項, 應 依 政 府 採 購 法 等 相 關 規 定 辦 理 計 畫 內 所 需 之 電 腦 處 理 費 等 相 關 費 用, 得 按 實 檢 據 ( 發 票 ) 及 領 用 名 冊 等 文 件 報 銷 ( 附 件 一 ) 若 有 購 買 硬 碟 及 隨 身 碟 等 物 品 需 填 列 物 品 增 加 單 ( 附 件 七 ) 郵 電 實 施 本 計 畫 所 需 郵 資 快 遞 費 電 報 電 話 費, 但 不 得 編 列 手 機 費 用 國 際 電 話, 應 少 使 用, 如 為 計 畫 確 實 需 要, 應 請 註 明 通 話 事 由 報 銷 時 應 附 使 用 清 單 ( 附 件 八 ) 詳 載 其 郵 寄 用 途 郵 資 收 件 人, 得 按 實 檢 據 ( 發 票 ) 報 銷 ( 附 件 一 ) 核 銷 郵 資 費 時 需 檢 附 購 買 票 品 證 明 單, 單 據 上 需 鍵 入 醫 院 名 稱, 若 以 手 寫 方 式, 請 由 醫 院 經 手 人 蓋 章 印 刷 實 施 本 計 畫 所 需 書 表 研 究 報 告 等 之 印 刷 裝 訂 費 及 影 印 費 實 施 本 計 畫 所 需 之 海 報 單 張 印 刷 報 告 及 出 版 之 刊 物 等, 得 按 實 檢 據 ( 發 票 ) 報 銷 ( 附 件 一 ) 及 樣 張 等 文 件 59

63 項 目 名 稱 說 明 編 列 標 準 備 註 核 銷 規 定 其 他 辦 理 本 計 畫 所 需 之 其 他 未 列 於 本 表 之 費 用 及 其 他 雜 支 等 辦 理 一 般 會 議, 若 開 會 時 間 已 逾 用 餐 時 間, 可 申 請 餐 費, 每 人 次 最 高 80 元 因 應 二 代 健 保 衍 生 投 保 單 位 因 執 行 本 計 畫 所 產 生 之 補 充 保 險 費, 以 本 項 費 用 支 應 依 計 畫 內 預 算 數 核 實 支 用, 報 銷 時 應 檢 附 清 冊 ( 附 件 九 ) 詳 載 開 會 之 名 稱 日 期 地 點 數 量 單 價 及 總 價 簽 到 單 及 發 票 按 實 檢 據 報 銷 ( 附 件 一 ) 二 代 健 保 之 補 充 保 費 應 檢 附 支 出 分 攤 表 ( 附 件 十 一 ) 及 繳 費 影 本 60

64 項 目 名 稱 說 明 編 列 標 準 備 註 核 銷 規 定 國 內 旅 費 實 施 本 計 畫 所 需 之 相 關 人 員 及 出 席 專 家 之 國 內 差 旅 費 差 旅 費 分 為 交 通 費 住 宿 費 雜 費 等 交 通 費 包 括 行 程 中 必 須 搭 乘 之 飛 機 汽 車 火 車 輪 船 等 費 前 項 所 稱 汽 車 係 指 公 共 汽 車 及 其 他 公 民 營 客 運 汽 車, 凡 公 民 營 汽 車 到 達 地 區, 除 因 急 要 公 務 外, 不 得 開 支 計 程 車 費 依 103 年 7 月 7 日 行 政 院 修 訂 國 內 出 差 旅 費 報 支 要 點 規 定 辦 理, 差 旅 費 之 編 列 應 預 估 所 需 出 差 之 人 天 數, 並 統 一 以 2,000 元 / 人 天 估 算 差 旅 費 預 算 實 際 報 支 時 應 按 下 列 標 準 支 給 : 交 通 費 按 實 開 支 出 差 地 點 距 離 所 在 地 六 十 公 里 以 上, 且 有 住 宿 事 實, 檢 據 核 實 列 報 住 宿 費 住 宿 費 : 簡 任 級 :1800 元 / 天 薦 任 級 以 下 :1600 元 / 天 雜 費 :400 元 / 天 1. 各 機 關 出 差 之 派 遣, 應 嚴 格 控 管, 凡 因 公 須 離 開 服 務 機 關 惟 時 間 不 長 且 無 連 續 性 者, 其 差 勤 管 理 應 以 公 出 登 記, 不 得 報 支 差 旅 費 2. 確 應 業 務 需 要 核 派 時, 其 出 差 旅 費 報 支 標 準, 應 切 實 依 國 內 出 差 旅 費 報 支 要 點 規 定 核 實 列 支 依 國 內 出 差 旅 費 報 支 要 點 規 定 辦 理, 並 應 檢 附 出 差 旅 費 報 告 表 ( 附 件 十 ) 單 據 及 出 差 假 單 核 實 支 用 1. 交 通 費 應 按 出 差 必 經 之 順 路 計 算 2. 若 提 前 出 發 至 出 差 地 點 或 回 程 非 當 日 者, 需 於 假 單 說 明 提 前 出 發 及 延 後 回 程 之 原 因 3. 有 關 提 前 出 發 之 住 宿 費 請 領, 僅 能 核 支 去 程 以 火 車 及 客 運 者, 搭 乘 高 鐵 及 飛 機 者 不 得 請 領 住 宿 費 4. 依 據 行 政 院 修 正 各 機 關 派 員 參 加 國 內 各 項 訓 練 或 講 習 費 用 補 助 要 點, 自 104 年 1 月 1 日 生 效, 規 定 參 加 訓 練 或 講 習 ( 即 受 訓 ) 不 補 助 雜 費 61

65 注 意 事 項 : 1. 醫 院 應 依 核 定 之 預 算 項 目 核 實 動 支, 並 以 用 於 與 本 計 畫 內 容 直 接 有 關 者 為 限, 不 得 移 作 別 用 如 因 實 際 需 要 必 須 變 更 經 費 時, 各 項 目 間 之 流 用, 其 流 入 流 出 金 額, 以 原 核 定 金 額 15% 為 限 ; 超 過 此 變 更 經 費 項 目 時, 得 提 出 經 費 變 更 申 請, 徵 得 疾 管 署 書 面 同 意 後, 在 計 畫 總 經 費 內 調 節 支 應 惟 計 畫 經 費 變 更 以 一 次 為 限, 且 計 畫 執 行 期 限 屆 滿 前 一 個 月 內 不 得 申 請 經 費 變 更 2. 發 票 需 清 楚 註 明 醫 院 統 編 品 項 名 稱 單 價 及 數 量 ; 若 發 票 忘 記 請 店 家 輸 入 統 編, 得 以 手 寫 補 上 後 再 請 購 買 店 家 加 蓋 店 章, 相 關 使 用 電 子 發 票 核 銷 作 業 之 規 定 如 附 件 十 五 ; 若 單 據 或 發 票 遺 失 無 法 再 請 廠 商 檢 附 收 據 或 發 票 時, 請 填 寫 支 出 證 明 單, 辦 理 核 銷 3. 開 立 領 據 (1) 第 一 期 款 : 案 件 補 助 費 用 上 限 20% 金 額 開 立 一 張 領 據, 另 推 動 計 畫 相 關 活 動 費 用 開 立 一 張 領 據 ; (2) 第 二 期 款 : 案 件 補 助 費 用 及 推 動 計 畫 相 關 活 動 費 用 總 金 額, 僅 需 開 立 一 張 領 據 ; 4. 依 據 行 政 院 主 計 總 處 104 年 2 月 24 日 主 會 財 字 第 號 函 規 定, 本 計 畫 核 銷 除 出 差 旅 費 及 訂 購 國 外 書 籍 得 以 個 人 信 用 卡 支 付 外, 其 餘 採 購 需 以 現 金 支 付 5. 核 銷 時 檢 附 之 支 出 憑 證 黏 存 單 等 相 關 資 料, 需 由 簽 約 之 乙 方 代 表 人 決 行 ; 若 非 代 表 人 代 為 決 行, 請 以 代 字 或 授 權 代 理 等 方 式 呈 現 62

66 第 三 節 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 導 管 置 放 案 件 補 助 費 用 依 各 醫 院 申 請 本 計 畫 繳 交 完 整 填 寫 有 使 用 導 管 置 放 個 案 之 呼 吸 器 每 日 照 護 評 估 表 導 尿 管 置 放 查 檢 表 及 導 尿 管 每 日 照 護 評 估 表 之 案 件 數 換 算 補 助 費 用 ; 在 參 與 單 位 執 行 呼 吸 器 照 護 之 個 案, 每 案 補 助 點 數 250 點, 在 參 與 單 位 放 置 導 尿 管 之 個 案, 每 案 補 助 點 數 150 點, 在 參 與 單 位 執 行 導 尿 管 照 護 之 個 案, 每 案 補 助 點 數 250 點, 每 點 數 之 點 值 屆 時 將 依 參 與 醫 院 及 單 位 之 執 行 狀 況 核 算 後 另 行 公 布, 惟 每 點 值 以 1 元 為 上 限 一 第 一 期 款 : 於 第 一 期 款 核 銷 時, 繳 交 本 項 補 助 費 用 上 限 20% 金 額 之 領 據, 並 於 附 件 十 三 收 支 明 細 表 填 寫 該 項 金 額 二 第 二 期 款 : 於 104 年 11 月 15 日 前 繳 交 附 件 十 二 導 管 置 放 案 件 補 助 費 用 表, 填 寫 參 與 單 位 每 月 置 放 及 照 護 之 案 件 數 及 點 數 第 四 節 獎 補 助 費 用 請 領 期 程 一 本 計 畫 經 費 由 疾 管 署 分 年 度 分 期 撥 付 惟 預 算 因 故 未 能 動 支 者, 得 延 後 辦 理 支 付 或 調 整 變 更 補 助 及 獎 勵 金 額, 並 修 正 或 終 止 契 約 ; 若 有 上 述 之 情 況, 得 依 政 府 採 購 法 第 64 條 規 定 辦 理 二 醫 院 於 完 成 本 計 畫 簽 約 程 序 後, 分 二 階 段 撥 付 補 助 費 用 ; 每 階 段 請 醫 院 依 實 際 支 付 之 金 額 函 文 請 領, 請 醫 院 掌 控 執 行 進 度, 規 劃 補 助 經 費 全 數 使 用 於 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 推 動 計 畫 相 關 費 用 ( 一 ) 第 一 期 款 : 醫 院 於 簽 約 後 配 合 本 計 畫 執 行 進 度, 提 報 各 項 績 效 指 標 後, 於 104 年 6 月 30 日 前, 函 送 導 管 置 放 案 件 補 助 費 用 上 限 20% 金 額 之 領 據 及 推 動 侵 入 性 醫 療 處 置 組 合 式 照 護 品 質 提 升 相 關 活 動 費 用 憑 證, 辦 理 撥 付 作 業 ( 二 ) 第 二 期 款 : 醫 院 配 合 本 計 畫 執 行 進 度 提 報 各 項 績 效 指 標 並 繳 交 期 末 成 果 報 告 後, 於 104 年 12 月 15 日 前, 提 交 完 整 鍵 入 有 使 用 導 管 置 放 個 案 之 侵 入 性 醫 療 處 置 置 放 查 檢 表 及 侵 入 性 醫 療 處 置 每 日 照 護 評 估 表 等 資 料 及 推 動 侵 入 性 醫 療 處 置 組 合 式 照 護 品 質 提 升 相 關 活 動 費 用 憑 證, 辦 理 撥 付 作 業 ; 本 期 請 領 費 用 須 扣 除 已 申 領 第 五 節 第 一 期 款 暫 付 金 額 補 助 費 用 請 領 作 業 程 序 為 利 受 補 助 醫 院 支 用 疾 病 管 制 署 核 撥 之 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 相 關 經 費, 疾 病 管 制 署 訂 有 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 獎 補 助 案 補 助 費 用 核 銷 流 程, 提 供 醫 院 依 循 使 用 一 採 購 程 序 : 受 補 助 醫 院 應 依 政 府 採 購 法 相 關 規 定 辦 理 採 購 業 務, 並 依 獎 補 助 費 用 使 用 範 圍 及 編 列 標 準 由 醫 院 奉 核 後 進 行 採 購 程 序 ; 開 立 發 票 或 收 據, 抬 頭 為 醫 院 名 稱 二 核 銷 流 程 : 63

67 ( 一 ) 將 支 出 憑 證 黏 存 單 印 領 清 冊 及 支 出 分 攤 表 等 文 件, 由 院 內 承 辦 單 位 會 計 出 納 及 院 內 主 管 核 章 ( 二 ) 依 請 領 期 別 填 寫 收 支 明 細 表 ( 附 件 十 三, 分 為 第 一 二 期 款 補 助 費 收 支 明 細 表 ), 即 彙 整 該 期 使 用 情 況 並 填 寫 於 收 支 明 細 表, 收 支 金 額 及 項 目 需 與 黏 貼 憑 證 之 發 票 收 據 及 領 據 之 內 容 相 符, 並 由 院 內 承 辦 單 位 會 計 人 員 及 院 內 主 管 核 章 ( 三 ) 將 核 章 後 之 正 本 支 出 憑 證 黏 存 單 ( 需 包 含 請 購 單 等 相 關 附 件 ) 印 領 清 冊 相 關 證 明 文 件 及 收 支 明 細 表 於 規 定 期 限 內 函 寄 疾 病 管 制 署 ( 附 件 十 四 公 文 範 例 ), 以 疾 管 署 收 到 公 文 日 為 憑 ( 四 ) 疾 病 管 制 署 審 核 醫 院 提 交 之 資 料, 依 據 費 用 憑 證 辦 理 撥 付 作 業 64

68 第 六 節 補 助 費 用 核 銷 流 程 圖 推 動 侵 入 性 醫 療 處 置 組 合 式 照 護 品 質 提 升 相 關 活 動 費 用 導 管 置 放 案 件 補 助 費 用 文 具 紙 張 資 料 蒐 集 費 電 腦 處 理 費 郵 電 印 刷 及 其 他 ( 便 當 費 ) 稿 費 出 席 費 鐘 點 費 國 內 旅 費 臨 時 工 資 ( 含 其 他 雇 主 應 負 擔 項 目 ) 置 放 查 檢 表 及 照 護 評 估 表 請 購 及 辦 理 採 購 依 政 府 採 購 法 相 關 規 定 辦 理 製 作 支 出 憑 證 黏 存 單 ( 發 票 或 收 據 ) 及 檢 附 相 關 證 明 文 件 並 逐 級 核 章 支 出 憑 證 黏 存 單 ( 發 票 或 收 據 等 ) 印 領 清 冊 及 檢 附 相 關 證 明 文 件 並 逐 級 核 章 第 一 期 款 : 可 請 領 本 補 助 費 用 上 限 20% 之 金 額, 需 備 妥 支 出 憑 證 黏 存 單 及 領 據, 並 逐 級 核 章 第 二 期 款 : 需 於 104 年 11 月 15 日 前 繳 回 附 件 十 二 及 查 檢 表 及 照 護 表 ( 電 子 檔 ) 第 二 期 款 可 請 領 費 用 需 依 點 值 核 算 實 際 金 額 ( 點 值 另 函 通 知 ), 請 領 金 額 須 扣 除 第 一 階 段 已 請 領 之 金 額 填 寫 收 支 明 細 表 並 逐 級 核 章 詳 見 附 件 十 三 收 支 明 細 表 備 妥 支 出 憑 證 黏 存 單 ( 需 黏 貼 請 購 單 發 票 等 ) 印 領 清 冊 收 支 明 細 表 及 相 關 證 明 等 文 件 於 契 約 期 限 內 函 送 疾 病 管 制 署 詳 見 附 件 十 四 公 文 範 例 請 領 第 一 期 款 需 於 104 年 6 月 30 日 前 寄 達 請 領 第 二 期 款 需 於 104 年 12 月 15 日 前 寄 達 疾 病 管 制 署 審 核 醫 院 提 交 之 資 料, 並 依 據 費 用 憑 證 辦 理 撥 付 作 業 疾 病 管 制 署 審 核 醫 院 提 交 之 資 料, 依 據 費 用 憑 證 辦 理 撥 付 作 業 65

69 附 件 一 補 助 費 用 支 出 憑 證 黏 存 單 ( 發 票 及 收 據 專 用 ) 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 獎 補 助 案 受 補 助 醫 療 機 構 名 稱 ( 全 銜 ): 受 補 助 醫 療 機 構 代 碼 (10 碼 ): 第 一 期 款 第 二 期 款 支 出 憑 證 黏 存 單 ( 發 票 及 收 據 專 用 ) 第 頁 / 共 頁 第 款 一 二 項 期 已 款 由 本 院 本 代 頁 墊 黏, 請 貼 將 單 費 據 用 匯 入 本 院 指 定 帳 張 戶 計 畫 名 稱 : 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 用 途 別 品 質 提 升 計 畫 獎 補 助 案 金 額 十 億 千 百 十 萬 千 百 十 元 用 途 摘 要 提 高 機 工 作 效 率, 注 意 憑 證 內 容 具 備 事 項 : 1. 經 辦 單 位 驗 收 或 證 明 會 計 人 員 機 關 長 官 時 印 關 間 章 醫 年 商 院 月 號 全 日 正 銜 式 印 章 說 明 : 地 址 縣 市 街 巷 門 牌 對 財 單 物 位 或 營 儘 繕 可 能 : 用 名 標 稱 準 規 制 格 數 量 單 原 合 不 同 工 作 計 畫 或 用 途 之 2. 金 額 單 價 總 價 值 需 相 符 ) 貼 始 憑 證 及 發 票 請 勿 混 積 據 黏 線 大 黏 貼 由 者 貼 左 在 時 邊 下 至, 請 右 小 按 對 者 憑 齊 在 證 上, 黏 面, 3. 實 收 中 文 大 寫 由 上 而 下 黏 貼 整 濟, 每 張 請 用 途 詳 細 具 體 發 票 之 間 距 離 約 公 估 附 件 5. 印 花 照 規 定 貼 並 消 印 分, 並 以 張 為 限 圖 購 簽 署 欄 位 依 職 稱 大 小, 由 樣 修 更 改 商 號 加 負 責 章 上 而 下, 由 左 而 右 電 價 單 7. 無 效 擦 刮 挖 補 塗 改 ( 鉛 筆 書 寫 墨 跡 不 勻 標 準 格 式 直 式 印 說 文 翻 中 文 外 幣 應 折 新 台 幣 及 註 折 合 率 10. 印 刷 或 紙 張 : 附 樣 張 4. (210*297)mm 驗 張 二 三 聯 三 式 聯 發, 票 辦 應 理 檢 核 據 銷 第 其 模 請 收 他 記 報 文 得 告 件 填 寫 此 欄 張 位 11. 電 報 事 由 箋 * 旅 費 : 附 旅 費 報 告 表 13. 工 程 費 : 附 合 同 圖 說 14. 單 據 印 花 萬 千 單 位 其 不 需 應 用 者 加 作 字

70 ( 附 件 一 支 出 憑 證 黏 存 單 ( 發 票 及 收 據 專 用 ) 填 寫 範 例 填 寫 範 例 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 獎 補 助 案 第 一 期 款 第 二 期 款 支 出 憑 證 黏 存 單 ( 發 票 及 收 據 專 用 ) 受 補 助 醫 療 機 構 名 稱 ( 全 銜 ): 醫 院 受 補 助 醫 療 機 構 代 碼 (10 碼 ): 第 1 頁 / 共 1 頁 計 畫 名 稱 : 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 獎 補 助 案 用 途 別 印 刷 費 本 頁 黏 貼 單 據 金 額 第 一 期 款 十 億 千 百 十 萬 千 百 十 元 第 二 期 款 用 途 摘 要 款 項 已 由 本 院 代 墊, 請 將 費 用 匯 入 本 院 指 定 帳 戶 21. 提 20. 高 機 經 時 工 關 間 作 辦 效 醫 年 率 院 月, 全 日 注 銜 意 憑 證 內 容 具 備 事 項 : 單 位 驗 收 或 證 明 會 計 人 員 機 關 長 官 印 地 財 章 址 物 或 商 縣 營 號 市 繕 正 街 : 式 巷 名 印 門 稱 章 牌 規 說 明 : 單 金 實 位 額 收 儘 單 中 可 價 文 能 總 大 用 價 寫 標 值 準 ( 需 制 格 相 數 符 量 ) 對 原 合 不 始 黏 同 憑 貼 工 證 作 及 計 發 畫 票 或 請 用 勿 途 混 之 請 購 修 附 件 經 辦 單 位 核 章 驗 收 或 證 明 核 章 單 據 會 黏 貼 計 時 人 員 請 核 按 章 憑 證 黏 估 院 價 方 單 主 管 核 章 用 更 無 途 花 改 效 詳 照 商 擦 細 規 號 刮 具 定 加 挖 體 貼 負 補 並 責 塗 貼 32. 文 翻 中 文 消 章 改 印 鉛 筆 積 線 大 由 者 左 在 邊 下 至, 右 小 對 者 齊 在 上, 面, 圖 樣 電 說 張 外 印 幣 刷 或 應 紙 折 張 新 : 台 附 幣 樣 及 張 註 折 書 合 寫 率 墨 跡 不 勻 簽 由 發 上 票 而 之 下 間 黏 距 貼 離 整 約 濟, 公 每 張 印 驗 其 收 他 報 文 模 告 件 2. 張 電 旅 工 單 報 費 程 據 : 費 印 附 : 花 旅 附 事 費 合 萬 由 報 同 箋 告 圖 千 表 說 標 分 上 署 準, 而 欄 格 並 下 位 式 以, 依 直 由 職 式 左 張 稱 而 為 大 右 限 小, 由 單 位 其 不 需 應 用 者 作 字 4. (210*297)mm 核 銷 免 二 單 據 必 填 欄 位 收 用 銀 * 三 統 機 聯 一 或 式 發 電 發 統 子 票 一 收 計 應 發 據 算 檢 : 票 機 據 : 日 統 第 日 期 一 二 期 發 買 票 三 買 受 : 聯 人 日 受 辦 期 人 理 醫 核 院 醫 銷 全 院 全 銜 統 銜 ) 一 ) 品 編 名 號 數 品 數 量 名 量 單 數 單 價 量 價 總 單 總 價 免 總 統 用 價 一 發 發 票 票 專 專 用 用 章 章 負 負 責 責 人 人 私 私 章 章 (1) ( 附 件 10-3 獎 補 助 費 用 支 出 憑 證 黏 存 單 ( 審 稿 費 領 據 ) (2) 郵 局 漏 發 購 打 票 若 醫 內 證 以 院 容 明 貨 統 如 及 號 一 有 匯 代 編 塗 款 替 號 改 單, 品 者 :, 請 名 郵 應 於 時, 加 塗 應 蓋 改 由 商 處 取 店 加 得 之 蓋 商 人 統 店 加 一 負 註 發 責 貨 票 人 品 專 私 名 用 章 稱 並 後 大, 應 寫 再 在 塗 以 發 改 藍 票 無 色 空 效 或 白, 黑 處 需 色 加 重 之 章 新 原 確 開 子 認 立 筆 ) 補 上 ( 宗 資 郵 請 寄 附 請 郵 附 局 上 開 憑 立 據 之 購 票 證 明 正 本 ); 郵 寄 請 註 明 收 信 人 或 附 明 細, 及 註 明 用 途, 大 (3) ( (4) 2 張 67

71 附 件 二 補 助 支 出 憑 證 黏 存 單 ( 稿 費 及 翻 譯 費 專 用 ) 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 獎 補 助 案 受 補 助 醫 療 機 構 名 稱 ( 全 銜 ): 受 補 助 醫 療 機 構 代 碼 (10 碼 ): 第 一 期 款 第 二 期 款 支 出 憑 證 黏 存 單 ( 稿 費 翻 譯 費 ) 第 頁 / 共 頁 本 頁 黏 貼 單 據 計 畫 名 稱 : 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 獎 補 助 案 金 十 億 千 百 十 萬 千 百 十 元 額 用 途 別 用 途 摘 要 張 第 一 期 款 第 二 期 款 款 項 已 由 本 院 代 墊, 請 將 費 用 匯 入 本 院 指 定 帳 戶 經 辦 單 位 驗 收 或 證 明 出 納 人 員 會 計 人 員 機 關 長 官 請 醫 院 出 納 依 規 定 扣 繳 所 得 稅 茲 向 醫 院 ( 領 ) 到 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 獎 補 助 案 費 新 台 幣 萬 仟 佰 十 元 正 此 據 單 位 : 具 領 人 職 別 : 姓 名 : 身 分 證 統 一 編 號 : 地 址 : 蓋 章 中 華 民 國 年 月 日 68

72 附 件 二 填 寫 範 例 支 出 憑 證 黏 存 單 ( 稿 費 及 翻 譯 費 專 用 ) 填 寫 範 例 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 獎 補 助 案 第 一 期 款 第 二 期 款 支 出 憑 證 黏 存 單 ( 稿 費 翻 譯 費 ) 受 補 助 醫 療 機 構 名 稱 ( 全 銜 ): 醫 院 受 補 助 醫 療 機 構 代 碼 (10 碼 ): 第 1 頁 / 共 1 頁 計 畫 名 稱 : 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 獎 補 助 案 用 途 別 撰 稿 本 頁 黏 貼 單 據 金 額 第 一 期 款 十 億 千 百 十 驗 萬 收 或 千 證 明 百 核 章 十 元 第 二 期 款 用 途 摘 要 款 項 已 由 本 院 代 墊, 請 將 費 用 匯 入 本 院 指 定 帳 戶 經 辦 單 位 或 證 明 出 納 人 員 會 計 人 員 機 關 長 官 出 納 人 員 核 章 經 辦 單 位 核 章 會 計 人 員 核 章 院 方 主 管 核 章 已 列 入 年 終 所 得 請 醫 院 出 納 依 規 定 扣 繳 所 得 稅 茲 向 醫 院 ( 領 ) 到 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 獎 補 助 案 稿 費 1 張 新 台 幣 零 萬 零 仟 伍 佰 捌 十 零 元 正 此 據 單 位 : 醫 學 院 附 設 醫 院 具 領 人 職 別 : 主 治 醫 師 姓 名 : 身 分 證 統 一 編 號 :A 蓋 章 地 址 : 郵 遞 區 號 台 北 市 區 路 號 樓 印 中 華 民 國 年 6 月 1 5 日 69

73 附 件 三 補 助 費 用 印 領 清 冊 ( 出 席 費 專 用 ) 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 獎 補 助 案 第 一 期 款 第 二 期 款 出 席 費 印 領 清 冊 受 補 助 醫 療 機 構 名 稱 ( 全 銜 ): 受 補 助 醫 療 機 構 代 碼 (10 碼 ): 姓 名 服 務 單 位 身 分 證 字 號 戶 籍 地 址 出 席 費 交 通 費 合 計 簽 章 備 註 ( 起 迄 地 點 交 通 工 具 ) 說 明 :( 本 表 不 敷 使 用 請 自 行 跨 頁 繼 續 使 用 ) 1. 應 檢 附 會 議 簽 到 資 料 並 依 所 得 稅 法 規 定 辦 理 所 得 稅 扣 繳 2. 搭 乘 飛 機 及 高 鐵 請 檢 附 機 票 票 根 核 銷 經 辦 單 位 驗 收 或 證 明 出 納 人 員 辦 理 所 得 扣 繳 證 明 會 計 人 員 機 關 長 官 70

74 印 領 清 冊 ( 出 席 費 專 用 ) 填 寫 範 例 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 獎 補 助 案 附 件 三 填 寫 範 例 台 第 一 期 款 第 二 期 款 出 席 費 印 領 清 冊 受 補 助 醫 療 機 構 名 稱 ( 全 銜 ): 醫 院 新 中 正 姓 名 服 務 單 位 身 分 證 字 號 高 戶 籍 地 址 出 席 費 交 通 費 陳 醫 院 A 台 2,000 弄 雄 北 市 號 區 里 鄰 路 巷 高 醫 院 F ,000 蘇 醫 院 E ,000 曾 醫 院 H ,000 受 補 助 醫 療 機 構 代 碼 (10 碼 ): 合 計 簽 章 0 2,000 專 家 簽 章 292 2,292 專 家 簽 章 2,980 4,980 專 家 簽 章 0 2,000 專 家 簽 章 備 註 ( 起 迄 地 點 交 通 工 具 ) 台 北 - 桃 園 火 車 台 北 - 高 雄 高 鐵 說 明 :( 本 表 不 敷 使 用 請 自 行 跨 頁 繼 續 使 用 ) 1. 應 檢 附 會 議 簽 到 資 料 並 依 所 得 稅 法 規 定 辦 理 所 得 稅 扣 繳 經 辦 單 位 驗 收 或 證 明 出 納 人 員 辦 理 所 得 扣 繳 證 明 會 計 人 員 機 關 長 官 經 辦 單 位 核 章 驗 收 或 證 明 核 章 出 納 人 員 核 章 已 列 入 年 終 所 得 會 計 人 員 核 章 院 方 主 管 核 章 71

75 附 件 四 補 助 費 用 支 出 憑 證 黏 存 單 ( 鐘 點 費 專 用 ) 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 獎 補 助 案 第 一 期 款 第 二 期 款 支 出 憑 證 黏 存 單 ( 鐘 點 費 專 用 ) 受 補 助 醫 療 機 構 名 稱 ( 全 銜 ): 受 補 助 醫 療 機 構 代 碼 (10 碼 ): 一 開 課 清 單 課 程 序 號 開 課 日 期 課 程 名 稱 ( 上 課 時 數 ) 授 課 地 點 1 年 月 日 2 年 月 日 3 年 月 日 二 印 領 清 冊 課 程 講 師 序 號 姓 名 服 務 單 位 身 分 證 字 號 戶 籍 地 址 授 課 時 數 鐘 點 費 交 通 費 交 通 工 具 及 起 訖 合 計 簽 章 說 明 :( 本 表 不 敷 使 用 請 自 行 跨 頁 繼 續 使 用 ) 1. 印 領 清 冊 中 講 師 之 課 程 序 號 請 對 照 開 課 清 單 中 之 序 號 填 寫 ; 授 課 時 數 以 小 時 計 2. 請 領 鐘 點 費 需 檢 附 課 程 表, 並 依 所 得 稅 法 規 定 辦 理 所 得 稅 扣 繳, 且 呈 現 完 成 扣 繳 之 證 明 3. 搭 乘 飛 機 及 高 鐵 請 檢 附 票 根 核 銷 ( 票 根 請 黏 於 本 清 冊 空 白 處 ) 經 辦 單 位 驗 收 或 證 明 出 納 人 員 辦 理 所 得 扣 繳 證 明 會 計 人 員 機 關 長 官 72

76 支 出 憑 證 黏 存 單 ( 鐘 點 費 專 用 ) 填 寫 範 例 受 補 助 醫 療 機 構 名 稱 ( 全 銜 ): 醫 院 一 開 課 清 單 課 程 序 號 開 課 日 期 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 獎 補 助 案 第 一 期 款 第 二 期 款 支 出 憑 證 黏 存 單 ( 鐘 點 費 專 用 ) 受 補 助 醫 療 機 構 代 碼 (10 碼 ): 課 程 名 稱 ( 上 課 時 數 ) 授 課 地 點 年 6 月 1 日 組 合 式 照 護 的 概 念 與 運 用 (2 小 時 ) 本 院 地 下 一 樓 大 禮 堂 年 6 月 1 日 推 行 BSI bundle 經 驗 分 享 (1 小 時 ) 本 院 地 下 一 樓 大 禮 堂 台 年 6 月 1 日 2% Chlorhexidine Gluconate 理 論 與 實 務 (2 小 時 ) 本 院 地 下 一 樓 大 禮 堂 高 北 中 正 二 印 領 清 冊 課 程 講 師 桃 台 北 授 課 交 通 工 具 服 務 單 位 身 分 證 字 號 戶 籍 地 址 鐘 點 費 交 通 費 合 計 簽 章 序 號 姓 名 巷 雄 園 市 縣 弄 區 號 里 鄰 路 高 時 數 桃 鐵 及 園 來 起 高 回 訖 雄 ( ) 1 王 醫 院 A ,200 2,980 6,180 講 師 簽 章 - 2 陳 醫 院 H 講 師 簽 章 大 學 ( ) 3 張 D ,400 2,660 5,060 講 師 簽 章 系 - 說 明 :( 本 表 不 敷 使 用 請 自 行 跨 頁 繼 續 使 用 ) 1. 印 領 清 冊 中 講 師 之 課 程 序 號 請 對 照 開 課 清 單 中 之 序 號 填 寫 ; 授 課 時 數 以 小 時 計 2. 請 領 鐘 點 費 需 檢 附 課 程 表, 並 依 所 得 稅 法 規 定 辦 理 所 得 稅 扣 繳, 且 呈 現 完 成 扣 繳 之 證 明 3. 搭 乘 飛 機 及 高 鐵 請 檢 附 票 根 核 銷 ( 票 根 請 黏 於 本 清 冊 空 白 處 ) 附 件 四 填 寫 範 例 經 辦 單 位 驗 收 或 證 明 出 納 人 員 辦 理 所 得 扣 繳 證 明 會 計 人 員 機 關 長 官 經 辦 單 位 核 章 驗 收 或 證 明 核 章 出 納 人 員 核 章 已 列 入 年 終 所 得 會 計 人 員 核 章 院 方 主 管 核 章 73

77 附 件 五 補 助 費 用 臨 時 工 資 印 領 清 冊 ( 臨 時 工 資 專 用 ) 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 獎 補 助 案 第 一 期 款 第 二 期 款 臨 時 工 資 印 領 清 冊 受 補 助 醫 療 機 構 名 稱 ( 全 銜 ): 受 補 助 醫 療 機 構 代 碼 (10 碼 ): 姓 名 日 期 時 間 實 質 工 作 內 容 合 計 時 數 合 計 工 資 總 計 說 明 : 1. 本 表 不 敷 使 用 請 自 行 跨 頁 繼 續 使 用 2. 應 檢 附 工 資 收 據 及 臨 時 雇 工 出 勤 簿, 並 依 所 得 稅 法 規 定 辦 理 所 得 稅 扣 繳, 且 呈 現 完 成 扣 繳 之 證 明 經 辦 單 位 驗 收 或 證 明 出 納 人 員 辦 理 所 得 扣 繳 證 明 會 計 人 員 機 關 長 官 74

78 印 領 清 冊 ( 臨 時 工 資 專 用 ) 填 寫 範 例 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 獎 補 助 案 附 件 五 填 寫 範 例 受 補 助 醫 療 機 構 名 稱 ( 全 銜 ): 醫 院 姓 名 日 期 時 間 第 一 期 款 第 二 期 款 臨 時 工 資 印 領 清 冊 受 補 助 醫 療 機 構 代 碼 (10 碼 ): 實 質 工 作 內 容 合 計 時 數 合 計 工 資 王 5/4 10:00~12:00 協 助 鍵 入 查 檢 表 及 照 護 表 李 5/4 09:30~11:30 協 助 鍵 入 問 卷 內 容 李 5/4 13:00~17:00 協 助 鍵 入 問 卷 內 容 王 5/5 10:00~12:00 協 助 鍵 入 問 卷 內 容 王 5/6 10:00~12:00 協 助 鍵 入 查 檢 表 及 照 護 表 王 5/8 14:00~17:00 協 助 鍵 入 查 檢 表 及 照 護 表 李 6/2 14:00~16:00 協 助 鍵 入 查 檢 表 及 照 護 表 李 6/17 14:00~17:00 協 助 計 畫 核 銷 事 宜 總 計 說 明 : 1. 本 表 不 敷 使 用 請 自 行 跨 頁 繼 續 使 用 2. 應 檢 附 工 資 收 據 及 臨 時 雇 工 出 勤 簿, 並 依 所 得 稅 法 規 定 辦 理 所 得 稅 扣 繳, 且 呈 現 完 成 扣 繳 之 證 明 經 辦 單 位 驗 收 或 證 明 出 納 人 員 辦 理 所 得 扣 繳 證 明 會 計 人 員 機 關 長 官 經 辦 單 位 核 章 驗 收 或 證 明 核 章 出 納 人 員 核 章 已 列 入 年 終 所 得 會 計 人 員 核 章 院 方 主 管 核 章 75

79 附 件 六 補 助 費 用 資 料 蒐 集 費 專 用 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 獎 補 助 案 第 一 期 款 第 二 期 款 資 料 蒐 集 費 清 冊 受 補 助 醫 療 機 構 名 稱 ( 全 銜 ): 受 補 助 醫 療 機 構 代 碼 (10 碼 ): 圖 書 名 稱 數 量 單 價 總 價 說 明 : 1. 本 表 不 敷 使 用 請 自 行 跨 頁 繼 續 使 用 2. 應 檢 附 支 出 憑 證 粘 存 單 及 發 票 經 辦 單 位 驗 收 或 證 明 出 納 人 員 會 計 人 員 機 關 長 官 76

80 使 用 清 冊 ( 資 料 蒐 集 費 專 用 ) 填 寫 範 例 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 獎 補 助 案 附 件 六 填 寫 範 例 第 一 期 款 第 二 期 款 資 料 蒐 集 費 清 冊 受 補 助 醫 療 機 構 名 稱 ( 全 銜 ): 醫 院 受 補 助 醫 療 機 構 代 碼 (10 碼 ): 圖 書 名 稱 數 量 單 價 總 價 An intervention to decrease catheter-related bloodsteam infections in the ICU. 1 1,200 1,200 Cost-effectiveness of a central venous catheter care bundle. 1 1,460 1,460 總 計 2,660 說 明 : 1. 本 表 不 敷 使 用 請 自 行 跨 頁 繼 續 使 用 2. 應 檢 附 支 出 憑 證 粘 存 單 及 發 票 經 辦 單 位 驗 收 或 證 明 出 納 人 員 會 計 人 員 機 關 長 官 經 辦 單 位 核 章 驗 收 或 證 明 核 章 出 納 人 員 核 章 會 計 人 員 核 章 院 方 主 管 核 章 77

81 附 件 七 補 助 費 用 物 品 增 加 單 專 用 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 獎 補 助 案 第 一 期 款 第 二 期 款 物 品 增 加 單 清 冊 受 補 助 醫 療 機 構 名 稱 ( 全 銜 ): 受 補 助 醫 療 機 構 代 碼 (10 碼 ): 填 單 日 期 : 年 月 日 購 買 日 期 財 產 編 號 財 產 名 稱 型 式 / 廠 牌 單 價 數 量 總 價 存 置 地 點 使 用 年 限 保 管 人 保 管 人 簽 章 說 明 :1. 硬 碟 隨 身 碟 及 讀 卡 機 等 非 消 耗 性 物 品, 需 填 列 本 表 格 2. 單 價 10,000 元 以 下 且 使 用 年 限 為 2 年 以 上 皆 屬 物 品 經 辦 單 位 驗 收 或 證 明 會 計 人 員 機 關 長 官 78

82 物 品 增 加 單 填 寫 範 例 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 獎 補 助 案 附 件 七 填 寫 範 例 第 一 期 款 第 二 期 款 物 品 增 加 單 清 冊 受 補 助 醫 療 機 構 名 稱 ( 全 銜 ): 醫 院 受 補 助 醫 療 機 構 代 碼 (10 碼 ): 填 單 日 期 : 104 年 7 月 12 日 使 用 購 買 日 期 財 產 編 號 財 產 名 稱 型 式 / 廠 牌 單 價 數 量 總 價 存 置 地 點 保 管 人 保 管 人 簽 章 年 限 硬 碟 HD07062/ TOSHIBA 1, ,600 5A 病 房 2 黃 黃 簽 章 說 明 :1. 硬 碟 隨 身 碟 及 讀 卡 機 等 非 消 耗 性 物 品, 需 填 列 本 表 格 2. 單 價 10,000 元 以 下 且 使 用 年 限 為 2 年 以 上 皆 屬 物 品 經 辦 單 位 驗 收 或 證 明 會 計 人 員 機 關 長 官 經 辦 單 位 核 章 驗 收 或 證 明 核 章 會 計 人 員 核 章 院 方 主 管 核 章 79

83 附 件 八 補 助 費 用 使 用 清 單 ( 郵 電 專 用 ) 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 獎 補 助 案 第 一 期 款 第 二 期 款 郵 電 使 用 清 單 受 補 助 醫 療 機 構 名 稱 ( 全 銜 ): 受 補 助 醫 療 機 構 代 碼 (10 碼 ): 時 間 郵 寄 內 容 郵 件 用 途 收 件 人 收 件 地 址 郵 資 總 計 說 明 : 1. 本 表 不 敷 使 用 請 自 行 跨 頁 繼 續 使 用 2. 應 檢 附 支 出 憑 證 粘 存 單 及 發 票 經 辦 單 位 驗 收 或 證 明 出 納 人 員 會 計 人 員 機 關 長 官 80

84 使 用 清 單 ( 郵 電 專 用 ) 填 寫 範 例 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 獎 補 助 案 附 件 八 填 寫 範 例 受 補 助 醫 療 機 構 名 稱 ( 全 銜 ): 醫 院 時 間 郵 寄 內 容 課 程 資 料 第 一 期 款 第 二 期 款 郵 電 使 用 清 單 郵 件 用 途 寄 送 教 育 訓 練 講 義 至 轄 區 醫 院 受 補 助 醫 療 機 構 代 碼 (10 碼 ): 收 件 人 轄 區 醫 院 收 件 地 址 台 北 市 區 路 號 樓 期 中 報 告 寄 送 期 中 報 告 至 疾 病 管 制 署 疾 病 管 制 署 台 北 市 林 森 南 路 6 號 8 樓 200 郵 資 100 總 計 300 說 明 : 1. 本 表 不 敷 使 用 請 自 行 跨 頁 繼 續 使 用 2. 應 檢 附 支 出 憑 證 粘 存 單 及 發 票 經 辦 單 位 驗 收 或 證 明 出 納 人 員 會 計 人 員 機 關 長 官 經 辦 單 位 核 章 驗 收 或 證 明 核 章 出 納 人 員 核 章 會 計 人 員 核 章 院 方 主 管 核 章 81

85 附 件 九 補 助 費 用 其 他 費 用 清 冊 專 用 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 獎 補 助 案 第 一 期 款 第 二 期 款 其 他 費 用 ( 便 當 費 ) 清 冊 受 補 助 醫 療 機 構 名 稱 ( 全 銜 ): 受 補 助 醫 療 機 構 代 碼 (10 碼 ): 開 會 名 稱 日 期 地 點 數 量 單 價 總 價 總 計 說 明 : 1. 應 檢 附 每 次 會 議 支 出 憑 證 粘 存 單 發 票 議 程 實 際 開 會 時 間 及 簽 到 單 等 文 件 2. 本 表 不 敷 使 用 請 自 行 跨 頁 繼 續 使 用 經 辦 單 位 驗 收 或 證 明 出 納 人 員 會 計 人 員 機 關 長 官 82

86 其 他 費 用 ( 便 當 費 ) 清 冊 專 用 填 寫 範 例 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 獎 補 助 案 附 件 九 填 寫 範 例 第 一 期 款 第 二 期 款 其 他 費 用 ( 便 當 費 ) 清 冊 受 補 助 醫 療 機 構 名 稱 ( 全 銜 ): 醫 院 受 補 助 醫 療 機 構 代 碼 (10 碼 ): 開 會 名 稱 日 期 地 點 數 量 單 價 總 價 侵 入 性 導 管 實 務 研 習 會 5/15 本 院 大 禮 堂 ,000 轄 區 醫 院 輔 導 會 議 6/1 本 院 1 樓 會 議 室 ,400 總 計 14,400 說 明 : 1. 應 檢 附 每 次 會 議 支 出 憑 證 粘 存 單 發 票 議 程 實 際 開 會 時 間 及 簽 到 單 等 文 件 2. 本 表 不 敷 使 用 請 自 行 跨 頁 繼 續 使 用 經 辦 單 位 驗 收 或 證 明 出 納 人 員 會 計 人 員 機 關 長 官 經 辦 單 位 核 章 驗 收 或 證 明 核 章 出 納 人 員 核 章 會 計 人 員 核 章 院 方 主 管 核 章 83

87 附 件 十 補 助 費 用 支 出 憑 證 黏 存 單 ( 國 內 旅 費 專 用 ) 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 獎 補 助 案 第 一 期 款 第 二 期 款 受 補 助 醫 療 機 構 名 稱 ( 全 銜 ): 受 補 助 醫 療 機 構 代 碼 (10 碼 ): 國 內 旅 費 報 告 單 姓 名 居 住 地 說 明 : 搭 總 計 本 服 務 單 位 職 別 職 等 去 程 回 程 日 期 地 點 起 迄 去 程 回 程 去 程 回 程 去 程 回 程 去 程 回 程 去 程 回 程 去 程 回 程 去 程 乘 回 表 飛 不 機 敷 及 使 高 用 鐵 請 請 檢 附 票 根 核 程 自 行 跨 頁 繼 續 使 用 銷 票 ( 飛 機 高 鐵 交 通 費 火 車 根 請 黏 於 本 清 冊 空 白 處 ) 公 車 捷 運 輪 船 住 宿 費 雜 費 合 計 簽 章 經 辦 單 位 人 事 人 員 出 納 人 員 會 計 人 員 機 關 長 官 84

88 支 出 憑 證 黏 存 單 ( 國 內 旅 費 專 用 ) 填 寫 範 例 附 件 十 填 寫 範 例 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 獎 補 助 案 第 一 期 款 第 二 期 款 國 內 旅 費 報 告 單 受 補 助 醫 療 機 構 名 稱 ( 全 銜 ): 醫 院 受 補 助 醫 療 機 構 代 碼 (10 碼 ): 姓 名 王 王 王 林 居 住 地 臺 北 臺 北 臺 北 臺 北 服 務 單 位 職 別 職 等 去 程 回 程 日 期 地 點 起 迄 飛 機 高 鐵 交 通 費 火 車 醫 去 院 程 6/5 臺 左 北 營 1,630 回 程 6/5 左 臺 營 北 1,630 醫 去 院 程 7/1 臺 臺 北 中 700 回 程 7/1 臺 臺 中 北 700 醫 去 院 程 7/8 臺 左 北 營 843 回 程 7/9 左 臺 營 北 843 醫 去 院 程 7/12 臺 花 北 蓮 440 回 程 7/12 花 臺 蓮 北 440 去 程 乘 回 表 飛 不 機 敷 及 使 高 用 鐵 請 請 檢 附 票 根 核 根 請 黏 於 本 清 冊 空 白 處 ) 程 自 行 跨 頁 繼 續 使 用 公 車 捷 運 輪 船 住 宿 費 雜 費 合 計 3,260 1,400 1, ,486 說 明 : 搭 總 計 9, 本 銷 票 ( 880 簽 章 經 辦 單 位 人 事 人 員 出 納 人 員 會 計 人 員 機 關 長 官 經 辦 單 位 核 章 人 事 人 員 核 章 出 納 人 員 核 章 會 計 人 員 核 章 院 方 主 管 核 章 85

89 附 件 十 一 補 助 費 用 支 出 科 目 分 攤 表 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 獎 補 助 案 支 出 科 目 分 攤 表 勞 保 費 健 保 費 離 職 儲 金 / 退 休 金 二 代 健 保 衍 生 費 受 補 助 醫 療 機 構 名 稱 ( 全 銜 ): 受 補 助 醫 療 機 構 代 碼 (10 碼 ): 所 屬 年 度 月 份 : 年 度 月 份 總 金 額 : 科 目 編 號 計 畫 名 稱 用 途 別 科 目 名 稱 金 額 說 明 備 註 合 計 說 明 : 本 表 由 經 辦 單 位 人 員 依 據 支 出 科 目 支 付 款 項 填 列, 並 檢 附 繳 費 收 據 影 本 或 納 保 相 關 證 明 文 件 填 表 人 覆 核 人 主 辦 會 計 人 員 機 關 長 官 86

90 支 出 科 目 分 攤 表 填 寫 範 例 附 件 十 一 填 寫 範 例 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 獎 補 助 案 支 出 科 目 分 攤 表 勞 保 費 健 保 費 離 職 儲 金 / 退 休 金 二 代 健 保 衍 生 費 受 補 助 醫 療 機 構 名 稱 ( 全 銜 ): 醫 院 受 補 助 醫 療 機 構 代 碼 (10 碼 ): 所 屬 年 度 月 份 :104 年 度 6 月 份 科 目 編 號 計 畫 名 稱 1 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 用 途 別 科 目 名 稱 總 金 額 :640,000( 醫 院 該 月 繳 費 收 據 總 額 醫 院 該 月 繳 費 收 據 總 額 ) 金 額 說 明 備 註 勞 保 費 1,089 工 讀 生 2 勞 保 費 638,911 院 內 員 工 合 計 640,000 覆 核 人 核 章 說 明 : 本 表 由 經 辦 單 位 人 員 依 據 支 出 科 目 支 付 款 項 填 列, 並 檢 附 繳 費 收 據 影 本 或 納 保 相 關 證 明 文 件 填 表 人 覆 核 人 主 辦 會 計 人 員 機 關 長 官 填 表 人 核 章 會 計 人 員 核 章 院 方 主 管 核 章 87

91 附 件 十 二 導 管 置 放 案 件 補 助 費 用 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 獎 補 助 案 受 補 助 醫 療 機 構 名 稱 ( 全 銜 ): 受 補 助 醫 療 機 構 代 碼 (10 碼 ): 月 份 呼 吸 器 照 護 案 件 數 案 件 數 *250 點 導 尿 管 置 放 案 件 數 案 件 數 *150 點 導 尿 管 照 護 案 件 數 案 件 數 *250 點 總 計 點 值 說 明 : 本 附 件 需 於 104 年 11 月 15 日 前 連 同 呼 吸 器 每 日 照 護 評 估 表 導 尿 管 置 入 查 檢 表 及 導 尿 管 每 日 照 護 評 估 表 ( 電 子 檔 ) 繳 回 經 辦 單 位 科 長 ( 組 長 ) 單 位 主 管 機 關 長 官 88

92 附 件 十 三 收 支 明 細 表 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 獎 補 助 案 第 一 期 款 第 二 期 款 收 支 明 細 表 受 補 助 醫 療 機 構 名 稱 ( 全 銜 ): 受 補 助 醫 療 機 構 代 碼 (10 碼 ): 一 核 定 補 助 費 用 總 金 額 :( 簽 約 時 核 定 之 補 助 費 用 金 額 ) 二 第 一 期 款 請 領 補 助 費 用 金 額 : 三 第 二 期 款 請 領 補 助 費 用 金 額 : 四 收 支 明 細 : 費 用 名 稱 金 額 執 行 侵 入 性 醫 療 處 置 組 合 式 照 護 措 施 相 關 費 用 ( 按 件 計 酬 ) 執 行 查 檢 及 照 護,, 辦 理 推 動 侵 入 性 醫 療 處 置 組 合 式 照 護 品 質 提 升 相 關 活 動 稿 費,, 出 席 費,, 鐘 點 費,, 臨 時 工 資,, 物 品 文 具 紙 張,, 資 料 蒐 集 費,, 電 腦 處 理 費,, 郵 電,, 一 般 事 務 費,, 印 刷,, 其 他,, 國 內 旅 費,, 總 計,,,, 元 整,, 元 整,, 元 整 明 細 及 備 註 製 表 人 覆 核 會 計 人 員 機 關 長 官 89

93 收 支 明 細 表 填 寫 範 例 附 件 十 三 填 寫 範 例 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 獎 補 助 案 第 一 期 款 第 二 期 款 受 補 助 醫 療 機 構 名 稱 ( 全 銜 ): 醫 院 一 核 定 補 助 費 用 總 金 額 :( 簽 約 時 核 定 之 補 助 費 用 金 額 ) 二 第 一 期 款 請 領 補 助 費 用 金 額 : 三 第 二 期 款 請 領 補 助 費 用 金 額 : 四 收 支 明 細 : 費 用 名 稱 金 額 執 行 侵 入 性 醫 療 處 置 組 合 式 照 護 措 施 相 關 費 用 ( 按 件 計 酬 ) 收 支 明 細 表 受 補 助 醫 療 機 構 代 碼 (10 碼 ): , 2 0 0, 元 整 2 7 8, 元 整 明 細 及 備 註 執 行 查 檢 及 照 護 2 2 0, ,100,000( 按 件 計 酬 申 請 上 限 )*20% 辦 理 推 動 侵 入 性 醫 療 處 置 組 合 式 照 護 品 質 提 升 相 關 活 動 稿 費 稿 件 *1 出 席 費 8, 出 席 費 8,000 元 鐘 點 費 6, 鐘 點 費 6,400 元 臨 時 工 資 3, 小 時 *109 元 + 勞 保 1,089 元 物 品 文 具 紙 張 資 料 蒐 集 費 2, 書 籍 1,200 元 + 期 刊 1,460 元 電 腦 處 理 費 4, 硬 碟 2,600 元 + 讀 卡 機 1,952 元 郵 電 快 遞 100 元 + 郵 資 200 元 一 般 事 務 費 印 刷 元 *1 張 其 他 1 4, 處 執 點 個 * 個 *80 國 理 行 費 內 費 查 旅 檢 費 及 元 照 元 護 臨 元 時 郵 工 電 資 元 元 稿 元 印 費 刷 資 料 元 蒐 元 集 出 費 席 其 費 他 元 元 電 元 鐘 腦 交 通 7,226 + 住 宿 費 1,400 元 + 雜 費 400 元 + 專 家 交 通 國 內 旅 費 1 7, 費 3,272 + 講 師 交 通 費 5,640 元 220, , , , ,660 + 總 計 2 7 8, , , ,938 製 表 人 覆 核 會 計 人 員 機 關 長 官 製 表 人 核 章 覆 核 者 核 章 會 計 人 員 核 章 院 方 主 管 核 章 元 整 90

94 受 補 助 單 位 : ( 結 報 ) 補 助 年 度 : 第 一 次 核 撥 日 期 ---- 年 ---- 月 ---- 日 金 額 $ 元 經 費 預 算 核 撥 數 業 務 費 核 撥 第 一 次 結 報 日 期 ---- 年 ---- 月 ---- 日 金 額 $ 元 收 支 明 細 表 第 二 次 核 撥 日 期 ---- 年 ---- 月 ---- 日 金 額 $ 元 第 一 次 餘 ( 絀 ) 數 金 額 $ 元 第 二 次 結 報 日 期 ---- 年 ---- 月 ---- 日 金 額 $ 元 第 二 次 餘 ( 絀 ) 數 金 額 $ 元 小 計 餘 ( 絀 ) 數 備 註 利 息 收 入 :$ 元 其 他 衍 生 收 入 :$ 元, 請 於 結 報 時 併 同 結 餘 款 解 繳 本 署 製 表 人 覆 核 會 計 人 員 單 位 首 長 ( 簽 約 代 表 人 ) 91

95 附 件 十 四 申 請 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 補 助 費 用 公 文 範 例 ( 醫 院 名 稱 全 銜 ) 函 受 文 者 : 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 發 文 日 期 : 中 華 民 國 年 月 日 發 文 字 號 : 字 第 號 速 別 : 普 通 件 密 等 及 解 密 條 件 或 保 密 期 限 : 普 通 附 件 :( 支 出 憑 證 黏 存 單 等 核 銷 文 件 及 收 支 明 細 表 ) 地 址 :( 醫 院 郵 遞 區 號 及 地 址 ) 承 辦 人 :( 承 辦 人 姓 名 ) 電 話 :( 承 辦 人 聯 絡 電 話 ) 傳 真 :( 承 辦 人 傳 真 ) 電 子 信 箱 :( 承 辦 人 電 子 信 箱 ) 主 旨 : 檢 送 本 院 參 與 貴 署 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 獎 補 助 案 支 出 憑 證 黏 存 單 及 收 支 明 細 表 等 核 銷 文 件, 請 惠 予 辦 理 撥 款 事 宜, 請 查 照 說 明 : 一 依 據 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 獎 補 助 案 契 約 內 容 及 補 助 費 用 請 領 說 明 辦 理 二 敬 請 惠 撥, 新 台 幣 元 整, 本 院 帳 戶 銀 行 : 銀 行 分 行 ; 戶 名 : ; 帳 號 : 正 本 : 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 副 本 : 備 註 : 處 請 填 寫 第 一 期 款 或 第 二 期 款 92

96 附 件 十 五 使 用 電 子 發 票 核 銷 時 之 作 業 規 定 1. 請 於 發 票 空 白 處, 以 原 子 筆 填 寫 發 票 號 碼 ( 含 英 文 字 軌 ) 2. 列 印 營 業 人 資 訊 : 請 至 財 政 部 稅 務 入 口 網 查 詢 及 列 印 營 業 人 資 訊 ( 首 頁 > 線 上 服 務 > 公 示 資 料 查 詢 > 營 業 ( 稅 籍 ) 登 記 資 料 公 示 查 詢 > 依 營 業 人 統 一 編 號 查 詢, 連 結 : 3. 將 賣 方 統 一 編 號 輸 入 查 詢, 將 查 詢 結 果 列 印, 連 同 發 票 貼 在 核 銷 憑 證 上 核 銷 時 應 檢 附 購 買 明 細, 若 沒 有 購 買 明 細, 請 於 發 票 空 白 處 手 寫 明 細 並 用 印 甲 93

97 第 八 章 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 問 答 集 第 一 節 呼 吸 器 相 關 肺 炎 感 染 提 問 回 答 1. 呼 吸 器 沒 有 查 檢 表 嗎? 網 站 上 沒 看 到? 是! 此 次 計 畫 推 行 呼 吸 器 相 關 肺 炎 感 染 組 合 式 照 護 措 施 部 分, 僅 就 每 日 照 護 評 估 需 填 寫 查 檢 表 2. 病 人 於 上 午 開 刀 時 即 on 上 呼 吸 器, 手 術 後 於 當 日 轉 入 ICU, 且 於 小 夜 班 評 估 可 以 脫 離 呼 吸 器, 請 問 要 填 每 日 照 護 評 估 表 嗎? 3. 置 放 單 位 是 院 外 置 放, 且 問 不 到 使 用 呼 吸 器 的 適 應 症, 該 如 何 填 寫? 4. 如 果 病 人 剛 送 入 ICU 時 沒 有 on 呼 吸 器, 過 了 一 段 時 間 經 醫 師 評 估 後 決 定 要 on, 請 問, 應 該 填 哪 一 個 時 點 的 APACHE Score? 剛 入 ICU 時 的, 還 是 填 表 單 時 的? 5. 腦 部 外 傷 病 人 不 使 用 APACHE Score II 或 TISS 為 疾 病 嚴 重 度 分 數, 而 使 採 用 GCS, 請 問 該 如 何 提 報? 6. 請 問, 氣 切 病 人 使 用 呼 吸 器 是 否 適 用 本 表 單? 7. 病 人 在 嘗 試 脫 離 呼 吸 器, 算 不 算 結 案? 如 果 不 算 結 案, 每 日 照 護 評 估 表 是 不 是 會 留 在 臨 床 單 位 很 久? 8. 脫 離 呼 吸 器 但 沒 有 拔 管, 還 要 繼 續 填 每 日 照 護 評 估 表 嗎? 9. 若 醫 師 於 下 午 4 點 評 估 可 脫 離 呼 吸 器, 但 考 量 夜 間 人 力 較 少, 若 脫 離 後 發 生 突 發 事 件 較 不 易 因 應, 故 於 醫 囑 寫 明 隔 日 上 午 6 點 脫 離 請 問 該 如 何 填 表? 10. 若 上 午 醫 師 評 估 時 無 法 脫 離, 但 下 午 評 估 可 脫 離, 應 如 何 填 寫? 11. 有 關 脫 離 呼 吸 器 評 估, 請 問 哪 一 個 情 況 才 算 脫 離?(1) 嘗 試 脫 離 呼 吸 器 訓 練 階 段 (2) 觀 察 48 小 時 內 無 重 置 (3) 觀 察 5 日 內 無 重 置 該 表 自 參 與 單 位 開 始 照 護 使 用 呼 吸 器 病 人 當 日 或 隔 日 開 始 填 寫, 因 此 針 對 提 問 之 情 況 可 由 院 方 決 定 是 否 填 寫 勾 選 其 他, 並 註 明 原 因 以 入 ICU 時 的 評 估 為 主 勾 選 其 他 選 項, 並 填 入 評 估 方 式 及 評 估 結 果 ( 以 提 問 情 況 為 例, 應 填 入 GCS 及 評 估 結 果 ) 仍 適 用 本 表 單, 並 應 在 人 工 氣 道 種 類 勾 選 氣 切 套 管 需 由 醫 師 評 估 可 脫 離 呼 吸 器 才 算 結 案, 表 單 應 於 結 案 後 繳 回 脫 離 呼 吸 器 即 算 結 案, 不 論 是 否 有 拔 管 即 使 病 人 有 使 用 人 工 氣 道, 但 沒 有 使 用 呼 吸 器, 也 不 屬 於 本 計 畫 的 個 案 依 實 際 評 估 日 期 填 入 每 日 照 護 評 估 表, 並 勾 選 可 脫 離 另 於 實 際 脫 離 日 期 填 入 結 案 日 期 但 外 部 稽 核 時, 若 發 現 此 狀 況 應 能 提 出 相 關 佐 證 資 料 相 同 照 護 日 期 續 填 下 一 列, 勾 選 可 脫 離, 於 醫 師 簽 章 欄 簽 章 後, 將 該 照 護 日 期 謄 入 結 案 日 期 中, 並 勾 選 結 案 原 因 為 脫 離 呼 吸 器 嘗 試 脫 離 呼 吸 器 訓 練 並 不 算 脫 離 但 只 要 經 醫 師 評 估 可 脫 離, 即 算 結 案, 不 論 24 小 時 內 重 置 72 小 時 內 或 5 日 內 重 置, 都 要 重 開 新 單 94

98 提 問 12. 可 脫 離 呼 吸 器 / 可 拔 管 等 欄 位 若 勾 選 後, 是 不 是 後 面 的 照 護 措 施 就 可 以 不 用 填 了? 13. 措 施 2 及 措 施 4 的 是 否 是 以 有 執 行 這 個 措 施 為 認 定, 還 是 有 評 估 是 否 能 執 行 認 定? 如 病 人 無 相 關 禁 忌 症, 每 日 都 有 中 止 鎮 靜 劑, 但 今 天 經 醫 師 評 估 暫 時 不 要 中 止, 則 應 該 勾 選 是 ( 醫 師 有 評 估 ) 還 是 否 ( 本 日 無 中 止 )? 回 答 是, 預 防 呼 吸 器 相 關 肺 炎 感 染 每 日 照 護 評 估 表 或 預 防 導 尿 管 相 關 泌 尿 道 感 染 每 日 照 護 評 估 表 若 勾 選 可 脫 離 或 可 拔 除, 則 2~5 項 措 施 可 免 填, 亦 不 用 護 理 人 員 簽 章, 將 照 護 日 期 謄 入 結 案 日 期 即 可 措 施 2 及 措 施 4 是 否 是 以 有 執 行 這 個 措 施 為 認 定, 所 以 經 醫 師 評 估 本 日 暫 時 不 要 中 止 鎮 靜 劑, 則 應 於 NA 欄 位 填 入 不 要 中 止 的 原 因 ; 若 無 法 提 出 相 關 禁 忌 症, 則 應 勾 選 否 參 考 下 圖 說 明, 以 中 止 鎮 靜 劑 為 例 14. 本 院 的 常 規 是 使 用 呼 吸 器 的 病 人 都 要 中 止 鎮 靜 劑 至 少 一 次 / 日, 除 非 有 特 殊 情 況 或 禁 忌 症 才 會 記 錄 於 醫 囑, 此 作 法 與 本 表 單 的 要 求 恰 恰 相 反 若 可 以 佐 證 本 院 的 常 規 文 件, 而 外 稽 沒 有 每 日 中 止 的 病 人 再 去 看 醫 囑 是 否 有 紀 錄, 是 否 可 行? 15. 應 如 何 進 行 中 止 鎮 靜 劑 病 人 的 清 醒 評 估? 16. 臨 床 人 員 表 示 病 人 使 用 鎮 靜 劑, 是 不 會 使 病 人 進 入 深 沉 睡 眠, 而 是 會 將 鎮 靜 劑 控 制 在 病 人 仍 然 可 以 遵 從 醫 護 人 員 的 指 令 的 情 況 下, 故 此 情 形 是 否 還 須 每 日 中 止 鎮 靜 劑? 應 如 何 註 記 (NA 或 是 否 ), 如 何 開 醫 囑? 如 果 是 院 內 的 常 規, 應 能 提 供 相 關 的 佐 證 文 件 屆 時 外 部 稽 核 時, 必 須 能 提 出 符 合 現 況 的 佐 證 資 料 在 病 況 許 可 下, 使 用 靜 脈 連 續 滴 注 之 鎮 靜 劑 時, 應 每 日 中 止 鎮 靜 劑, 以 利 評 估 病 人 之 意 識 狀 態 及 促 使 病 人 自 主 性 咳 嗽, 並 使 用 適 當 量 表 進 行 病 人 的 清 醒 評 估 ; 例 如 : 某 醫 學 中 心 使 用 RASS 清 醒 程 度 評 估 表, 鎮 靜 劑 使 用 以 維 持 RASS 介 於 0 至 -2 分 為 原 則, 鎮 靜 劑 中 止 時 需 觀 察 病 人 生 命 徵 象 及 躁 動 情 形, RASS 約 0 至 +1 分 時 即 可 回 復 鎮 靜 劑 滴 注 每 日 應 有 中 止 鎮 靜 劑 之 行 為, 有 執 行 每 日 中 止 選 是 沒 有 執 行 每 日 中 止 者 選 否 有 相 關 禁 忌 症 不 得 中 止 鎮 靜 劑 者 選 NA 並 於 NA 填 入 代 碼, 4- 原 因 或 4- 共 識 代 碼 ; 未 填 入 代 碼 視 同 填 寫 不 完 整 外 部 稽 核 完 整 性 時, 以 每 日 照 護 評 估 表 為 主, 確 認 醫 師 有 勾 選, 有 簽 章 即 可 ; 外 部 稽 核 遵 從 性 時, 以 看 醫 囑 或 院 內 有 常 規 規 範 佐 證 判 斷 95

99 提 問 回 答 17. 請 問 下 列 哪 些 算 鎮 靜 劑 種 類? Dormicum(midazolam) Fresofol(propofol) 算 Dormicum(midazolam) 鎮 靜 劑,nimbex(cisatracurium) fentanyl 不 算 Fresofol(propofol) 鎮 靜 劑 鎮 靜 劑 不 包 括 肌 肉 鬆 弛 劑 及 止 痛 劑 nimbex(cisatracurium) fentanyl 18. 中 止 鎮 靜 需 要 開 立 醫 囑, 請 問 中 止 鎮 靜 依 照 醫 院 的 規 範 執 行 開 立 醫 囑 時 鎮 靜 劑 需 要 停 止 多 久 時 間? 19. 外 部 稽 核 是 否 每 日 中 止 鎮 靜 劑 之 遵 若 稽 核 委 員 於 稽 核 時 無 法 從 病 歷 或 佐 證 資 料 從 性 必 須 檢 視 抽 測 病 人 之 病 歷 與 預 防 判 斷 是 否 有 執 行 每 日 中 止 鎮 靜 劑, 則 視 為 不 呼 吸 器 相 關 肺 炎 每 日 照 護 評 估 表, 據 遵 從 以 判 斷 是 否 遵 從 請 問, 若 無 病 歷 記 載 或 佐 證 資 料 是 否 為 不 遵 從? 20. VAP- 病 人 無 法 停 止 鎮 靜 劑 選 項 代 碼 - 急 嚴 重 肺 炎 若 經 院 方 共 識 列 入 無 法 停 止 鎮 性 呼 吸 窘 迫 症 候 群 (ARDS) 2 中 樞 神 靜 劑 原 因 之 一, 則 可 列 於 其 他, 以 4 經 系 統 失 調 (CNS disorder) 3 使 用 葉 其 他 - 原 因 或 4 其 他 - 院 內 共 識 代 碼 表 示 克 膜 (ECMO) 4 其 他 其 中 在 急 性 呼 吸 窘 迫 症 候 群 (ARDS) 若 是 嚴 重 肺 炎 故 無 法 停 止 鎮 靜 劑, 請 問 是 歸 屬 急 性 呼 吸 窘 迫 症 候 群 (ARDS) 還 是 需 要 在 4 其 他 做 院 內 共 識? 21. 每 日 評 估 的 措 施 3- 口 腔 照 護, 有 規 範 每 第 一 次 執 行 口 腔 清 潔 時 填 入 第 一 格, 第 二 次 日 執 行 兩 次, 如 果 執 行 的 護 理 人 員 跨 執 行 填 入 第 二 格 若 兩 次 執 行 為 同 一 位 護 理 班, 應 如 何 勾 選? 師, 則 於 簽 章 欄 蓋 一 次 章 即 可, 若 為 不 同 人, 可 分 別 蓋 章 22. 口 腔 照 護 要 用 0.12%~0.2% chlorhexidine 可 以 gluconate 漱 口 水, 若 使 用 0.2% chlorhexidine gluconate 凝 膠, 是 否 符 合? 23. 口 腔 照 護 的 填 表 說 明 說 要 用 0.12%~0.2% 每 日 用 含 0.12%~0.2% chlorhexidine gluconate chlorhexidine gluconate 漱 口, 據 了 解 健 的 漱 口 水 / 凝 膠 執 行 口 腔 抗 菌 照 護 至 少 2 次, 保 署 已 將 chlorhexidine gluconate 列 為 自 才 可 勾 選 是 ; 參 與 計 畫 之 單 位 可 使 用 論 件 費 品 項, 表 示 病 人 可 以 依 自 己 的 意 願 更 計 酬 之 補 助 費 用 購 買 0.12%~0.2% 換 漱 口 液, 不 一 定 會 使 用 院 方 提 供 的 chlorhexidine gluconate 漱 口 水, 提 供 病 人 使 chlorhexidine gluconate; 若 家 屬 或 病 人 經 用 護 理 人 員 衛 教 後 仍 無 意 願 購 買, 是 勾 選 否 嗎? 還 是 只 要 有 漱 口, 不 限 用 chlorhexidine gluconate 也 可 以 勾 是? 24. 現 行 0.12% chlorhexidine gluconate 漱 口 稽 核 時 不 需 要 以 開 立 藥 囑 為 佐 證 水 為 自 費 購 買, 家 屬 自 購 0.12% chlorhexidine gluconate 是 否 須 開 立 藥 囑? 25. 漱 口 水 濃 度 表 單 說 明 為 0.12%~0.2% 漱 口 水 說 明 書 標 示 chlorhexidine gluconate 濃 96

100 提 問 回 答 chlorhexidine gluconate, 那 0.1% 的 濃 度 度 為 0.1%, 但 若 有 原 廠 證 明 其 濃 度 確 實 達 可 以 嗎? 0.12%chlorhexidine gluconate, 則 認 定 濃 度 符 合 請 將 醫 院 使 用 之 廠 牌, 提 供 醫 策 會 彙 整, 再 提 供 醫 院 參 考 26. 口 腔 照 護 是 指 oral care+endo care, 還 是 口 腔 照 護 係 指 oral care 執 行 時 間 及 流 程 難 有 指 oral care? 是 否 有 技 術 的 SOP, 稽 核 才 統 一 規 範, 以 醫 院 原 訂 之 護 理 技 術 規 範 執 行 有 標 準 27. 漱 口 水 有 無 規 範 每 次 使 用 量? 建 議 依 據 仿 單 說 明 使 用 ; 部 分 醫 院 經 驗 分 享, 每 次 使 用 至 少 15ml 28. 若 病 人 無 法 將 漱 口 水 含 在 口 腔, 執 行 時 依 照 院 內 的 護 理 技 術 規 範 或 衛 材 廠 商 之 仿 單 先 清 潔 口 腔 ( 用 開 水 或 蒸 餾 水 ), 然 後 建 議 執 行 使 用 0.2% chlorhexidine gluconate 漱 口 水 擦 拭 整 個 口 腔 內 部 後, 不 再 使 用 清 水 擦 拭 ( 符 合 停 留 30 秒 以 上 ), 是 否 符 合 照 護 規 範? 29. 排 空 管 路 積 水, 多 少 算 水 量 算 積 水? 如 建 議 於 協 助 病 人 2 小 時 翻 身 時 併 同 排 空 積 病 人 口 水 較 多 易 造 成 管 路 積 水, 雖 然 時 水, 其 他 時 間 以 呼 吸 管 路 重 力 下 垂 之 最 低 處 常 排 空 但 過 一 下 子 又 積 水 了, 那 當 查 核 積 水 不 超 過 管 徑 50% 為 原 則 惟 外 部 稽 核 委 員 查 核 當 下 病 人 管 路 雖 剛 排 空 過 但 又 時, 應 請 臨 床 人 員 操 作 如 何 檢 查 及 排 空 積 積 水, 此 項 是 不 是 會 算 不 遵 從? 水, 不 以 積 水 超 過 50% 為 評 量 基 準 30. 本 院 使 用 雙 端 加 熱 管 可 減 少 呼 吸 氣 管 路 使 用 雙 端 加 熱 管 仍 應 每 日 檢 視 呼 吸 器 管 路 是 積 水 的 情 況, 則 每 日 照 護 時 若 管 路 沒 有 否 有 積 水, 確 認 沒 有 積 水 或 於 發 現 積 水 時 排 積 水, 應 勾 選 是 還 是 否? 空, 才 可 勾 選 是 31. 長 期 臥 床 病 人 已 長 期 住 院 且 依 賴 使 用 呼 長 期 依 賴 呼 吸 器 的 病 人 每 日 照 護 評 估 表 應 續 吸 器, 無 法 脫 離 呼 吸 器, 以 致 於 預 填, 至 於 經 費 的 核 算, 疾 管 署 將 研 議 計 算 之 防 呼 吸 器 相 關 肺 炎 每 日 評 估 表 結 案 日 時 間 切 點 後 再 公 布 執 行 期 無 法 完 成, 另 外, 也 衍 生 按 件 計 酬 的 點 值 申 請 問 題 也 就 是 說, 如 果 參 與 病 房 長 期 住 院 使 用 呼 吸 器 的 病 人, 每 日 照 護 評 估 表 要 一 直 寫 且 16 天 換 一 張, 但 是, 依 現 況 只 能 申 請 一 次 照 護 費, 但 所 有 的 組 合 式 照 護 依 舊 做, 這 樣 不 合 理 以 前, 中 心 導 管 醫 療 品 質 提 升 計 畫 時 也 有 相 關 問 題, 就 是 長 期 放 置 的 洗 腎 導 管, 是 每 月 計 算 一 次, 每 月 申 請 一 次 按 件 計 酬 希 望 CDC 比 照 之 前 計 劃 辦 理, 長 期 住 院 使 用 呼 吸 器 之 病 人, 每 月 案 件 計 酬 一 次 32. 本 院 規 定 以 主 護 填 VAP 表 單, 呼 吸 治 療 考 量 各 醫 院 規 定 之 執 行 流 程 有 所 差 異, 故 網 97

101 提 問 師 的 編 制 非 固 定 在 病 房 中, 故 可 以 將 簽 名 欄 位 中 呼 吸 治 療 師 字 樣 刪 除 嗎? 避 免 護 理 人 員 填 表 時 混 淆 第 二 節 導 尿 管 相 關 泌 尿 道 感 染 提 問 1. 若 病 人 置 放 單 位 為 院 外 置 放, 且 無 法 得 知 置 放 日 期, 置 放 日 期 可 空 白 嗎? 2. 病 人 因 臨 床 情 況 導 尿 管 非 置 放 於 大 腿 或 腹 部, 如 : 燒 燙 傷 病 人, 表 單 上 是 否 應 呈 現 理 由? 另, 措 施 3- 固 定 位 置, 可 以 勾 選 是 嗎? 3. 查 檢 表 之 置 放 人 員 和 填 表 人 員 可 以 為 同 一 人 嗎? 4. 個 案 由 院 外 轉 入 且 帶 管, 入 院 後 隨 即 進 行 更 換 導 尿 管, 則 應 填 寫 新 置 放 還 是 更 換 導 尿 管? 5. 個 案 由 院 外 轉 入 且 帶 管, 入 院 時 評 估 管 路 狀 況 尚 屬 良 好, 無 需 更 換, 需 要 填 置 放 查 檢 表 嗎? 6. 請 問 如 果 病 人 非 經 由 尿 道 插 導 尿 管, 如 : 造 口, 應 如 何 填 表? 7. 置 放 時, 尿 道 口 周 圍 消 毒 有 規 範 消 毒 的 範 圍 嗎? 8. 依 據 目 前 疾 管 署 所 公 告 的 侵 入 性 醫 療 感 染 管 制 作 業 之 治 療 步 驟 p , 置 放 導 尿 管 的 步 驟 應 為 先 消 毒 再 鋪 洞 巾, 與 目 前 所 制 定 的 預 防 導 尿 管 相 關 泌 尿 道 感 染 置 放 查 檢 表 的 順 序 不 符? 9. 如 果 病 人 自 拔 導 尿 管, 應 如 何 填 寫? 若 拔 除 後 超 過 一 日 醫 生 評 估 不 放 回, 可 以 算 結 案 嗎? 應 如 何 填 寫 結 案 理 由? 10. 如 果 病 人 因 神 經 性 膀 胱 若 拔 除 管 路 無 法 自 解, 應 長 期 插 管, 則 管 路 期 限 到 期 要 回 答 頁 提 供 檔 案 之 簽 名 欄 位 仍 維 持 呼 吸 治 療 師 / 護 理 師, 請 醫 院 可 依 據 院 內 執 行 情 形 自 行 修 改 回 答 修 改 表 單, 增 列 院 外 置 放 無 法 確 認 日 期 選 項 若 勾 選 則 置 放 日 期 可 空 白 臨 床 上 有 特 殊 需 求 時, 屬 於 依 醫 囑 護 理 紀 錄 或 病 歷 等 記 錄 說 明, 或 病 人 狀 況 固 定 於 其 他 位 置, 可 勾 選 為 是 可 以 原 本 病 人 帶 管, 入 院 才 更 換, 故 應 填 更 換 導 尿 管 沒 有 置 放 則 不 需 要 填 寫 置 放 查 檢 表, 但 有 照 護 可 於 當 日 或 隔 日 開 始 填 寫 每 日 照 護 評 估 表 非 經 由 尿 道 插 管 的 病 人 非 本 計 畫 之 個 案 依 各 院 的 護 理 常 規 進 行, 外 部 稽 核 時 應 能 提 供 相 關 的 佐 證 資 料, 以 確 保 護 理 人 員 執 行 符 合 院 內 之 要 求 不 分 男 女 應 先 鋪 洞 巾 再 消 毒 疾 病 管 制 署 將 研 擬 修 正 侵 入 性 醫 療 感 染 管 制 作 業 基 準 之 相 關 內 容 非 計 劃 性 拔 管 之 當 下, 醫 師 須 評 估 是 否 重 新 置 入 ; 若 經 評 估 後 若 無 需 重 置, 則 算 結 案, 醫 師 應 於 拔 管 評 估 勾 選 可 拔 除, 結 案 原 因 為 拔 除 管 路 ; 反 之, 若 須 重 新 置 入, 當 日 內 重 置, 同 單 續 填, 另 應 填 寫 置 放 查 檢 表 ; 若 超 過 當 日 重 置 則 原 單 ( 每 日 照 護 評 估 表 ) 結 案, 原 因 勾 選 管 路 拔 除, 置 放 查 檢 表 及 每 日 照 護 評 估 表 重 開 新 單 此 情 況 屬 於 管 路 更 換, 更 換 當 日 即 算 結 案, 於 結 案 原 因 勾 選 更 換 管 路, 並 於 置 放 新 管 時 98

102 提 問 更 換, 則 拔 管 評 估 可 以 勾 可 拔 除 嗎? 結 案 原 因 是 管 路 拔 除 嗎? 置 放 日 期 是 否 需 要 修 改? 11. 本 院 使 用 小 夾 子 將 導 尿 管 固 定 在 病 服 下 襬 ( 低 於 膀 胱 位 置 ), 病 人 非 燒 燙 傷 也 沒 有 其 他 特 殊 情 況, 請 問 是 否 仍 需 在 醫 囑 寫 明 不 固 定 在 大 腿 ( 女 性 ) 或 腹 部 ( 男 性 ) 的 原 因? 12. 關 於 導 尿 管 固 定 方 式 固 定 於 下 腹 部 及 大 腿 的 規 定, 種 子 培 訓 當 天 有 講 師 提 到 男 生 下 床 活 動 者, 應 固 定 於 下 腹 部, 但 與 查 詢 到 的 資 料 不 符? 查 詢 資 料 顯 示 如 下 : (1) CDC 侵 入 性 標 準 作 業 - 第 六 十 一 章 導 尿 管 置 入 術 (P.315) 固 定 導 尿 管 於 股 側 或 下 腹 部 或 大 腿 內 側, 使 避 免 拉 扯 或 壓 折 (2) CDC 長 期 照 護 機 構 感 染 管 制 措 施 手 冊 - 第 十 一 章 泌 尿 道 感 染 之 預 防 與 感 染 管 制 措 施 (P.103) 可 下 床 活 動 之 住 民, 尿 管 宜 固 定 於 大 腿 臥 床 男 住 民, 尿 管 宜 固 定 於 在 下 腹 部 臥 床 女 住 民, 尿 管 宜 固 定 於 大 腿 (3) 北 榮 出 版 健 康 照 護 感 染 管 制 指 引 - 第 四 章 第 一 節 (P.122) 可 下 床 活 動 之 病 人 宜 固 定 於 大 腿 臥 床 男 病 人 宜 固 定 於 腹 股 溝 之 上 方 ( 下 腹 部 ) 臥 床 女 病 人 宜 固 定 於 大 腿 13. 如 病 人 置 放 silicon 材 質 的 導 尿 管, 可 放 置 一 個 月 才 更 換, 則 尿 袋 ( 外 包 裝 建 議 使 用 天 數 3 天 ) 需 多 久 更 換 一 次? 14. 結 案 後 的 感 染 日 期 需 要 是 在 此 次 留 置 導 尿 管 期 間 發 生 的 感 染 才 算 嗎? 或 住 院 期 間 即 算? 15. 導 尿 管 置 放 查 檢 表 的 置 放 人 員 及 填 表 人 員 可 同 一 人 簽 章, 那 有 稽 核 的 意 義 嗎? 16. 照 護 評 估 表 之 尿 道 口 清 潔, 若 使 用 沙 威 隆 潔 膚 液 香 皂 或 沐 浴 乳 等 非 肥 皂 回 答 填 寫 置 放 查 檢 表 新 開 的 每 日 照 護 評 估 表 置 放 日 期, 應 與 當 次 新 開 之 置 放 查 檢 表 一 致, 以 導 管 更 換 日 期 為 置 放 日 期 導 尿 管 固 定 方 式 正 確 係 女 性 病 人 固 定 於 大 腿, 男 性 固 定 於 下 腹 部 或 大 腿, 若 無 醫 囑 說 明 或 病 人 狀 況 固 定 於 其 他 位 置, 請 確 實 執 行 男 性 導 尿 管 固 定 位 置, 以 固 定 導 尿 管 於 下 腹 部 或 大 腿, 使 避 免 拉 扯 或 壓 折 為 原 則 ; 應 以 病 人 舒 適 為 考 量, 並 無 相 關 實 證 指 定 下 床 活 動 者 應 固 定 下 腹 部 或 大 腿 若 尿 袋 有 明 顯 髒 汙 評 估 無 法 使 用 至 一 個 月, 建 議 連 導 尿 管 一 起 更 換, 以 維 持 密 閉 的 引 流 系 統 依 據 收 案 定 義, 拔 除 導 尿 管 後 48 小 時 內 所 發 生 的 相 關 泌 尿 道 感 染 才 算 置 放 人 員 及 填 表 人 員 可 為 同 一 人 或 不 同 人 員, 視 醫 院 執 行 方 式 辦 理 香 皂 和 沐 浴 乳 視 同 肥 皂, 可 勾 選 1; 使 用 沙 威 隆 潔 膚 液 等 非 肥 皂 物 品, 請 勾 選 其 他 99

103 提 問 回 答 的 物 品, 應 如 何 填 寫? 選 項, 並 於 表 格 填 寫 原 因 或 院 內 的 共 識 代 號, 寫 法 : 3- 清 潔 方 式 或 3- 共 識 代 碼, 未 填 入 原 因 或 共 識 代 碼, 視 同 填 寫 不 完 整 17. 是 否 有 規 範 尿 道 口 清 潔 之 肥 皂 水 濃 度? 否, 依 醫 院 內 的 規 範 執 行 18. 每 日 照 護 的 尿 道 口 清 潔, 有 一 定 要 護 理 依 各 院 的 護 理 常 規 執 行 人 員 執 行 嗎? 19. 有 關 UTI 每 日 照 護 措 施 5: 尿 道 口 清 潔 參 考 國 外 指 引, 每 日 照 護 不 建 議 使 用 消 毒 劑 之 填 表 說 明 提 到 避 免 使 用 消 毒 劑, 進 行 尿 道 口 清 潔 ; 若 於 外 部 稽 核 時 發 現 有 使 是 指 不 能 使 用 嗎? 例 如 含 chlorhexidine 用, 則 應 輔 導 醫 院 避 免 使 用 的 溶 液 或 其 他 消 毒 溶 液 20. 尿 道 口 清 潔 是 否 能 使 用 生 理 食 鹽 水 每 日 照 護 使 用 生 理 食 鹽 水 (normal saline) 或 (normal saline) 或 無 菌 蒸 餾 水 (distilled 無 菌 蒸 餾 水 (distilled water) 進 行 尿 道 口 清 潔 water)? 若 為 是, 勾 選 清 潔 代 碼 其 他, 算 遵 從, 填 寫 清 潔 代 碼 其 他 也 同 為 遵 從? 21. 一 般 病 房 及 RCW 尿 道 口 清 潔 倒 尿 及 口 照 服 員 或 家 屬 執 行 相 關 照 護 前, 應 由 護 理 人 腔 護 理 大 多 為 照 服 員 或 家 屬 執 行, 如 何 員 指 導 後 進 行, 並 確 保 執 行 正 確, 故 仍 應 由 填 寫 表 單? 護 理 人 員 簽 章 22. 病 人 在 留 取 尿 液 培 養 時 或 採 檢 前 48 小 時 提 問 所 引 用 之 情 況 為 沒 有 留 存 導 尿 管, 並 非 內 沒 有 留 存 導 尿 管 ; 且 沒 有 其 他 確 認 的 原 CAUTI 之 收 案 範 圍 CAUTI 收 案 條 件 中, 發 因 下, 必 須 符 合 至 少 下 列 一 項 徵 象 或 症 燒 >38 此 項 症 狀 並 無 年 齡 之 限 制 狀 : 發 燒 >38, 此 項 僅 適 用 65 歲 病 人, 那 如 果 >65 歲 病 人 符 合 上 述 定 義, 是 否 需 收 案? 23. CAUTI 收 案 定 義 : 一 般 菌 種 U/C 依 定 義, Yeast 須 100,000/mL 100,000/mL 但 若 U/C 為 Yeast 10,000/Ml, 是 否 需 收 案? 24. CAUTI 收 案 定 義 : 有 症 狀 菌 尿 症 依 據 美 國 CDC 於 2015 年 公 布 之 新 版 定 義, (UTI-SYM) 收 案 後, 症 狀 及 實 驗 室 證 建 議 間 隔 14 天 再 收 案 據 消 失 如 再 符 合 收 案 條 件 隔 多 久 需 再 收 案? 25. CAUTI 收 案 定 義 : U/C:Yeast>100,000, 若 符 合 收 案 定 義, 依 據 美 國 CDC 於 2015 年 常 常 無 法 短 期 內 消 失, 如 長 時 間 住 院, 公 布 之 新 版 定 義, 建 議 間 隔 14 天 再 收 案 是 否 需 反 覆 收 案? 26. 請 問 導 尿 管 每 日 照 護 評 估, 若 病 人 自 拔 超 過 當 日 重 置 則 原 單 ( 每 日 照 護 評 估 表 ) 結 又 重 置, 是 否 比 照 呼 吸 器 每 日 照 護 評 案, 結 案 原 因 勾 選 管 路 拔 除, 重 新 置 入 時 應 估, 超 過 次 日 常 規 評 估 時 間 則 重 新 開 開 新 單, 包 含 置 放 查 檢 表 及 每 日 照 護 評 估 案? 表 唯 重 填 新 單 之 置 放 日 期 需 與 原 單 結 案 日 期 間 隔 至 少 一 個 日 曆 天, 方 能 列 入 可 補 助 之 案 件 例 如 : 原 每 日 照 護 評 估 表 結 案 日 為 7/4, 新 啟 每 日 照 護 評 估 表 之 置 放 日 100

104 提 問 27. 若 醫 院 只 有 女 性 導 尿 管 置 入 模 具 組, 外 稽 時 導 尿 管 置 入 是 否 就 看 護 理 師 置 入 即 可? 回 答 期 為 7/6( 含 ) 之 後, 則 可 列 為 申 請 補 助 之 案 件 ; 若 新 單 之 置 放 日 期 為 7/5, 則 此 案 件 不 能 申 請 補 助 費 用 導 尿 管 置 放 措 施 遵 從 性 之 實 地 稽 核 乃 以 情 境 模 擬 方 式 進 行, 主 要 請 醫 師 或 護 理 師 現 場 操 作 若 院 內 無 半 身 模 具 組, 可 採 用 其 他 可 取 得 的 器 材 模 擬 ( 例 如 : 水 管 ) 第 三 節 其 他 共 同 問 題 提 問 回 答 1. 資 料 提 報 起 點 為 何? 置 放 表 及 每 日 照 護 表 從 計 畫 核 定 日 (4/24) 開 始 核 算 點 數,4/24-5/31 期 間 醫 院 使 用 學 會 版 本 或 醫 院 自 行 製 作 之 查 檢 表 及 照 護 評 估 表, 需 鍵 入 置 放 查 檢 表 與 每 日 照 護 評 估 表 excel 檔, 方 能 核 算 點 數 ; 若 對 照 原 使 用 之 表 單 有 部 分 未 含 括 之 欄 位, 且 院 內 無 資 料 可 供 查 詢 鍵 入 之 情 形, 則 該 欄 位 可 空 白, 該 案 件 仍 列 計 惟 應 最 遲 於 6/1 起 開 始 使 用 5/22 公 布 之 表 單, 並 完 整 鍵 入 excel 檔, 方 能 核 算 點 數 2. 當 初 計 畫 書 附 表 三 - 參 與 單 位 資 料, 所 填 之 病 房 名 稱 和 TNIS 上 的 並 沒 有 一 致, 為 避 免 未 來 參 與 單 位 核 對 上 的 困 擾, 是 否 有 補 救 的 辦 法? 請 貴 院 於 感 染 密 度 月 報 輸 入 表 正 確 鍵 入 病 房 單 位 TNIS- 病 房 別 TNIS- 加 護 病 房 型 式 及 TNIS- 病 房 科 別 等 資 料, 以 利 核 對 ; 另 若 有 醫 院 參 與 單 位 有 名 稱 不 一 致 之 情 形, 則 請 填 寫 計 畫 參 與 單 位 與 TNIS 對 照 表, 並 提 供 醫 策 會, 以 做 為 核 對 之 依 據 3. 結 案 原 因 不 只 一 個, 應 如 何 勾 選? 以 主 要 原 因 進 行 勾 選, 如 : 病 人 死 亡 勢 必 將 管 路 拔 除, 則 結 案 原 因 應 勾 選 死 亡 ; 若 病 人 違 反 醫 囑 出 院 (AAD), 即 使 帶 管 離 開 病 房, 應 勾 選 AAD 4. 病 人 由 非 計 畫 參 與 單 位 置 放, 後 來 轉 入 計 畫 參 與 單 位, 則 置 放 單 位 因 如 何 勾 選? 只 要 不 是 在 照 護 病 房 置 放 的 個 案, 表 單 之 置 放 單 位 皆 應 勾 選 本 院 其 他 病 房, 並 不 區 分 是 否 為 計 畫 參 與 單 位 5. 如 果 院 內 有 病 人 基 本 資 料 貼 紙, 如 : 病 歷 號 性 別 出 生 日 期 等, 是 否 可 以 直 接 貼 於 表 單 上? 原 則 上 查 檢 表 及 每 日 照 護 評 估 表 可 以 使 用 病 人 貼 紙, 貼 紙 或 勾 選 內 容 需 包 含 病 歷 號 性 別 出 生 日 期 入 住 病 房 名 稱 入 院 日 期 等 基 本 資 料 才 算 完 整, 若 有 缺 漏 則 視 為 表 單 填 寫 不 完 整 6. 可 以 使 用 電 子 化 表 單 嗎? 可 但 表 單 上 的 欄 位 及 代 號 不 可 減 少 或 變 更 101

105 提 問 7. 因 為 院 內 有 推 行 之 前 CVC 的 表 單, 現 在 又 多 了 兩 個 組 合 式 照 護 的 表 單, 是 不 是 可 以 用 不 同 顏 色 的 紙 進 行 印 製? 8. 是 否 可 以 將 醫 院 名 稱 或 LOGO 置 入 表 頭 中? 9. 評 估 表 及 查 檢 表 未 來 是 否 需 繳 回, 還 是 留 存 本 院? 10. 本 院 的 醫 師 職 章 較 大, 是 否 可 以 在 不 變 更 欄 位 名 稱 的 前 提 下 將 欄 距 拉 大, 避 免 蓋 章 重 疊, 亦 可 避 免 稽 核 時 不 易 分 辨? 11. 有 鑑 於 簽 章 表 格 較 小, 且 照 護 的 過 程 可 能 不 是 同 一 位 護 理 師 執 行, 如 :A 護 理 師 執 行 措 施 2 3,B 護 理 師 執 行 措 施 4 5, 是 否 可 使 用 單 字 章? 另, 表 格 是 否 可 同 日 多 列 填 寫, 不 同 執 行 人 員 不 同 列? 12. 本 院 參 與 的 團 隊 中 包 含 實 習 醫 師 及 專 科 護 理 師, 在 每 日 照 護 的 時 候, 負 責 醫 師 ( 主 治 醫 師 ) 會 帶 領 團 隊 去 查 房, 但 填 表 是 實 習 醫 師 或 專 科 護 理 師, 請 問 在 醫 師 簽 章 處, 可 以 蓋 實 習 醫 師 章 或 專 科 護 理 師 章 嗎? 13. 表 單 上 所 有 的 其 他 的 選 項 應 如 何 填 寫? 14. 若 其 他 代 碼 是 3, 共 識 代 碼 是 從 3 開 始 編 或 4 開 始 編? 15. 如 果 院 內 對 於 其 他 只 有 一 個 共 識, 可 以 把 其 他 直 接 改 為 共 識 的 結 果 嗎? 16. 外 稽 時 會 不 會 針 對 其 他 - 原 因 中 填 寫 的 理 由 不 適 用 而 認 定 為 缺 失? 回 答 可 但 表 單 上 的 欄 位 及 代 號 不 可 減 少 或 變 更 只 要 公 布 表 單 內 之 欄 位 都 保 留, 表 頭 可 依 據 醫 院 規 範 修 正 查 檢 表 及 評 估 表 原 始 表 單 無 須 寄 回 疾 病 管 制 署, 惟 醫 院 需 將 正 本 留 存 5 年 備 查 ; 並 須 於 每 季 季 報 繳 交 時 一 併 繳 回 查 檢 表 及 照 護 表 之 檔 案, 以 利 核 銷 作 業 進 行 可 但 表 單 上 的 欄 位 及 代 號 不 可 減 少 或 變 更 可 使 用 單 字 章, 每 日 照 護 評 估 表 原 則 照 護 日 期 每 日 必 須 至 少 有 一 筆 資 料, 但 可 以 一 日 多 筆 資 料, 依 實 際 照 護 情 況 進 行 簽 章, 同 執 行 者 或 不 同 執 行 者 均 可 不 同 列 填 寫 應 由 負 責 評 估 之 醫 師 簽 章 勾 選 其 他 選 項, 請 於 表 格 填 寫 原 因 或 院 內 的 共 識 代 號, 如 為 7 其 他, 寫 法 : 7- 原 因 或 7- 共 識 代 碼, 未 填 入 原 因 或 共 識 代 碼, 視 同 填 寫 不 完 整 共 識 代 碼 的 寫 法 是 以 此 類 推, 以 方 便 填 表 人 員 書 寫 例 如 : 尿 道 口 清 潔 方 式 -3 其 他, 院 內 共 識 13M 清 潔 劑 2 沙 威 隆 加 水 則 當 天 若 執 行 沙 威 隆 加 水 的 方 式, 清 潔 方 式 應 填 入 3-2 為 利 後 續 資 料 分 析, 繳 交 的 電 子 檔 須 為 勾 選 其 他 選 項 並 填 寫 原 因 或 院 內 的 共 識 代 號, 若 無 共 識 代 碼, 則 填 其 他 - 原 因 有 勾 選 並 填 寫 原 因 或 共 識 代 碼, 即 表 單 填 寫 視 為 完 整 惟 醫 院 應 對 各 項 其 他 - 原 因 建 立 共 識, 以 利 醫 療 工 作 人 員 遵 循 ; 因 此 若 填 寫 的 原 因 未 經 院 內 共 識, 於 遵 從 性 評 估 時 將 102

106 提 問 17. 因 為 本 院 有 評 JCI, 年 份 皆 要 求 以 西 元 年 書 寫, 是 否 可 以 將 表 單 民 國 年 改 為 西 元 年 或 去 除 民 國 字 樣 18. 依 據 規 範, 填 表 須 符 合 最 遲 自 置 放 日 或 入 住 次 日 起, 至 結 案 前 一 日 止, 每 日 每 一 項 目 皆 有 填 寫, 且 有 簽 名 或 蓋 章 才 算 完 整 若 5 月 即 置 放 管 路, 但 每 日 照 護 日 期 從 6 月 1 日 開 始 填, 這 樣 是 否 會 被 評 為 不 完 整? 19. 關 於 VAP CAUTI 感 染 勾 選 是 與 否 問 題 ; 病 人 因 病 房 轉 動, 感 染 發 生 時, 個 案 非 歸 屬 參 與 單 位 照 護 期 間, 應 勾 選 是 或 否 20. 請 問 每 日 照 護 評 估 表 之 表 單 填 寫 之 起 訖 點? 21. 病 房 單 位 ( 科 別 ) 在 季 報 表 的 第 壹 至 參 項, 都 是 以 當 初 計 畫 書 附 表 三 - 參 與 單 位 所 提 之 名 稱 來 填 寫 ; 請 問 第 伍 項 - 感 染 密 度, 可 以 用 TNIS 提 報 的 來 填 寫 嗎? 22. 參 與 醫 院 當 初 的 規 格 肆 本 計 畫 重 點 工 作 項 目, 第 七 點 的 ( 二 ) 有 提 到 配 合 病 人 安 全 文 化 調 查, 且 列 為 績 效 指 標 因 為 要 執 行 2 次, 考 量 作 業 時 間 已 剩 下 半 年 左 右, 是 否 仍 要 執 行 2 次? 23. 本 院 有 設 置 公 務 床 ( 非 健 保 床 ), 請 問 在 公 務 床 置 放 導 尿 管 後 才 轉 入 本 院 參 與 單 位, 則 置 放 單 位 應 算 院 外 置 放 或 本 院 其 他 病 房?( 備 註 : 提 問 單 位 為 榮 民 體 系 醫 院 ) 視 為 不 遵 從 回 答 可 依 貴 院 之 需 求 變 更, 惟 鍵 入 excel 表 單 時 仍 應 符 合 格 式 的 要 求 若 個 案 為 5 月 31 日 入 住 或 5 月 31 日 置 放, 則 表 單 自 6 月 1 日 開 始 填 寫 視 為 完 整 ; 否 則 應 為 不 完 整 若 個 案 非 歸 屬 參 與 單 位 照 護 期 間 發 生 之 感 染, 則 該 單 位 表 單 應 勾 選 否 管 路 ( 呼 吸 器 或 導 尿 管 ) 置 放 之 當 日 或 隔 日 開 始 填 表 ; 截 至 結 案 當 日 或 前 一 日 為 止 應 依 檔 案 欄 位 分 別 填 入 計 畫 書 提 報 的 單 位 名 稱 及 TNIS 病 房 別 TNIS 加 護 病 房 型 式 / 一 般 病 房 科 別 等 資 料 因 計 畫 經 費 刪 減, 將 不 執 行 病 人 安 全 文 化 調 查, 並 自 績 效 指 標 中 刪 除 依 床 位 的 登 記 看, 而 非 是 否 為 健 保 床 若 該 公 務 床 向 衛 生 局 登 記 在 該 院, 則 算 本 院 其 他 病 房, 反 之 為 院 外 置 放 103

107 附錄一 附錄一 手部衛生 5 時機及正確洗手 壹 病人區 病人區 patient zone zone 與照護區 與照護區 護區 healthhealth-care zone zone 的定義 一 病人區 指 病人 及 病人週遭環境 病人區內的細菌與病人的固有細菌類似 病 人區隨著病人移動 不僅限臥床狀態 例如 協助病人如廁時 廁所就是一個 暫時 的病人區 (一)病人週遭環境係指一個暫時專屬於某一病人的用物與環境 包括 1. 固定在病室內專屬病人使用的物品 例如 床欄 床旁桌椅 櫃子 床單 枕 頭 點滴架 呼吸器 monitor 等 2. 照顧此病人的醫護人員會碰觸到的物品 例如 Alarm 和按鈕 (二)任何物品非使用於病人照護 且常被移動到照護區者 不應被視為病人週遭環境 如 電腦 紙 鉛筆等 二 照護區泛指病人區以外的醫療環境 對一個病人而言 除了他自己的病人區之外 其 他區域通通算是照護區的範圍 包括其他病人的病人區 一般來說 照護區存在各式 各樣的微生物 包括抗藥性的細菌 依據洗手時機所對應的洗手機會在病人區執行洗 手有助於預防病人菌株污染到照護區 圖片來源 高雄榮總陳垚生主任-手部衛生之國際趨勢講義 貳 洗手機會 時機 和行動 洗手機會 機會 Opportunity 時機 時機 Indication 和行動 Action 一 洗手機會 Opportunity 洗手機會就是醫療人員必須執行洗手動作的時間點 一個洗手機會可能包括一個 或多個洗手時機 當出現一個洗手機會表示需要執行一次洗手行動 二 洗手時機 Indication 醫護人員執行醫療照護活動業務時 他們的手會觸摸許多物體表面 病人的手 粘 膜 靜脈導管 床旁櫃 醫療器械 廢棄物 食物 尿液 造成微生物在物體間傳遞 104

108 的 風 險 洗 手 時 機 就 是 這 個 時 間 點 要 洗 手 的 理 由, 一 個 洗 手 機 會 的 理 由 不 一 定 只 有 一 個, 有 可 能 有 兩 個 以 上, 洗 手 時 機 包 括 :1. 接 觸 病 人 前 2. 執 行 清 潔 / 無 菌 操 作 技 術 前 3. 暴 觸 病 人 體 液 風 險 後 4. 接 觸 病 人 後 5. 接 觸 病 人 週 遭 環 境 後 三 洗 手 行 動 (Action) 洗 手 行 動 (Action) 就 是 洗 手, 我 們 應 該 建 立 被 觀 察 到 的 洗 手 行 動 與 洗 手 機 會 的 次 數 的 聯 結 當 出 現 洗 手 機 會 時 所 執 行 的 洗 手 行 動 才 能 被 記 錄, 非 對 應 洗 手 機 會 的 洗 手 行 動 視 為 無 效 洗 手 我 們 只 應 記 錄 自 己 清 楚 見 到, 且 對 應 於 洗 手 機 會 時 所 執 行 的 洗 手 行 動 ( 眼 見 為 憑 ), 不 應 自 行 假 設 被 觀 察 者 已 先 行 完 成 洗 手 四 洗 手 時 機 (Indication) 機 會 (Opportunity) 和 行 動 (Action) 的 關 係 簡 單 來 說, 當 辨 識 到 一 個 或 多 個 的 洗 手 時 機, 轉 換 成 一 個 洗 手 機 會 時, 一 個 洗 手 行 動 將 被 記 錄 ( 有 洗 手 或 未 洗 手 ) 若 觀 察 者 沒 有 辨 識 到 洗 手 時 機, 亦 無 法 轉 換 為 一 個 洗 手 機 會, 此 時 若 有 執 行 洗 手 行 動 將 記 錄 為 無 效 洗 手 依 據 上 圖, 分 析 整 個 照 護 過 程 : ( 一 ) 發 現 9 個 洗 手 時 機 ( 二 ) 轉 換 成 6 個 洗 手 機 會 : 1 4 及 6 均 由 2 個 洗 手 時 機 所 定 義 (a 和 b e 和 f 及 h 和 i) ( 三 ) 觀 察 到 4 次 洗 手 行 動, 其 中 3 次 是 有 效 洗 手 ( 連 結 洗 手 機 會 1 4 及 6), 另 外 一 次 洗 手 行 動 沒 有 連 結 到 任 何 洗 手 機 會, 所 以 是 無 效 洗 手 也 不 應 該 被 記 錄 ( 四 ) 觀 察 到 3 個 負 向 洗 手 行 動 ( 未 執 行 洗 手 ) 是 連 結 到 洗 手 機 會 2 3 及 5, 記 錄 為 未 洗 手 五 重 要 準 則 ( 一 ) 一 個 洗 手 機 會 至 少 包 含 一 個 洗 手 時 機 ( 二 ) 只 要 有 洗 手 機 會 出 現 就 需 要 執 行 一 次 洗 手 行 動 ( 三 ) 當 出 現 洗 手 機 會 時 其 對 應 之 的 洗 手 行 動 可 能 被 執 行 或 未 執 行 ( 四 ) 出 現 一 次 洗 手 行 動 不 代 表 一 定 有 洗 手 機 會 的 存 在 105

109 參 手 部 衛 生 遵 從 率 (Compliance) 手 部 衛 生 遵 從 度 是 有 效 洗 手 行 動 次 數 與 洗 手 機 會 次 數 的 比 率, 公 式 如 下 : 肆 手 部 衛 生 5 時 機 2 個 洗 手 時 機 發 生 在 接 觸 或 執 行 照 護 活 動 之 前, 目 的 是 為 了 防 止 微 生 物 傳 遞 給 病 人 的 風 險 3 個 洗 手 時 機 發 生 在 接 觸 或 暴 露 病 人 體 液 風 險 之 後, 目 的 是 為 了 防 止 微 生 物 傳 遞 給 醫 療 人 員 和 照 護 區 的 風 險 在 醫 療 活 動 中, 多 個 洗 手 時 機 可 能 同 時 發 生, 產 生 一 次 洗 手 機 會, 此 時 只 需 執 行 一 次 洗 手 行 動, 但 那 些 洗 手 時 機 必 須 被 分 別 被 紀 錄 一 時 機 1: 接 觸 病 人 前 (Before touching a patient) 為 了 防 止 微 生 物 從 照 護 區 傳 遞 給 病 人, 保 護 病 人 免 於 微 生 物 移 生 及 因 醫 護 人 員 雙 手 所 帶 的 微 生 物 造 成 病 人 感 染 When 以 任 何 形 式 接 觸 病 人 任 何 個 人 照 護 活 動 任 何 非 侵 入 性 的 評 估 任 何 非 侵 入 性 的 治 療 Example 握 手 觸 摸 小 孩 的 前 額 協 助 病 人 移 動 沐 浴 穿 衣 梳 頭 髮 戴 眼 鏡 吃 飯 測 量 脈 搏 血 壓 血 氧 濃 度 體 溫 胸 部 聽 診 腹 部 觸 診 測 量 心 電 圖 戴 氧 氣 面 罩 或 氧 氣 鼻 導 管 佩 戴 復 健 輔 具 執 行 物 理 治 療 ( 一 ) 重 點 : 1. 只 要 預 期 會 接 觸 病 人 就 要 洗 手 2. 洗 手 後 接 觸 病 人 週 遭 環 境, 再 接 觸 到 同 一 個 病 人 不 需 要 再 次 洗 手 ( 二 ) 範 例 : 護 理 人 員 走 進 病 室, 移 開 床 旁 桌 和 椅 子, 整 理 床 單, 協 助 病 人 從 床 上 坐 起, 離 開 病 床 前 往 廁 所 時 機 1- 在 協 助 病 人 從 床 上 坐 起 前 洗 手 二 時 機 2: 執 行 清 潔 / 無 菌 操 作 技 術 前 (Before clean/aseptic procedure) 清 潔 / 無 菌 操 作 技 術 是 指 執 行 可 能 將 病 原 體 直 接 帶 入 病 人 體 內 的 風 險 的 照 護 活 動, 執 行 時 可 能 會 接 觸 病 人 黏 膜 不 完 整 的 皮 膚 或 是 侵 入 性 管 路, 故 需 預 防 微 生 物 傳 遞 至 病 人 或 從 病 人 身 上 轉 移 到 另 一 部 位 When 準 備 食 物 藥 物 無 菌 物 品 之 前 執 行 任 何 與 粘 膜 或 受 損 皮 膚 接 觸 的 評 估 治 療 或 照 護 活 動 Example 針 劑 鼻 胃 管 灌 食 刷 病 人 牙 齒 餵 飯 傷 口 換 藥 燙 傷 包 紮 外 科 程 序 口 腔 鼻 子 耳 朵 檢 查 執 行 陰 道 及 肛 門 檢 查 黏 液 抽 106

110 When 執 行 可 能 會 接 觸 病 人 黏 膜 的 給 藥 時 將 針 頭 插 入 病 人 皮 膚 或 侵 入 性 醫 療 設 備 插 入 或 打 開 侵 入 性 管 路 時 Example 吸 滴 眼 藥 給 予 陰 道 / 肛 門 塞 劑 靜 脈 穿 刺 測 量 血 糖 抽 動 脈 血 皮 下 或 肌 肉 注 射 IV flush 執 行 任 何 含 括 下 列 物 品 的 程 序 時 ( 鼻 胃 管 氣 管 內 管 導 尿 管 靜 脈 導 管 引 流 管 airways 抽 痰 管 結 腸 造 口 / 迴 腸 造 口 A-V shunt Double Lumen) ( 一 ) 重 點 : 1. 洗 手 後 應 立 刻 執 行 清 潔 / 無 菌 操 作 技 術, 建 議 不 應 再 次 接 觸 病 人 週 遭 環 境 2. 若 接 觸 其 他 物 品 屬 於 清 潔 / 無 菌 操 作 技 術 的 一 部 分, 中 間 不 須 再 洗 手 3. 如 果 執 行 清 潔 / 無 菌 操 作 技 術 需 使 用 手 套, 應 在 戴 手 套 之 前 完 成 洗 手 ( 二 ) 範 例 : 1. 護 理 人 員 正 在 測 量 第 一 床 病 人 生 命 徵 象, 聽 診 發 現 囉 音 增 加, 戴 上 手 套 為 病 人 抽 痰 2. 時 機 2- 戴 上 手 套 之 前 洗 手 三 時 機 3: 暴 觸 病 人 體 液 風 險 後 (After body fluid exposure risk) 暴 觸 病 人 體 液 風 險 發 生 在 執 行 可 能 接 觸 病 人 體 液 的 照 護 活 動 時, 洗 手 的 目 的 是 為 了 要 保 護 醫 護 人 員 避 免 被 來 自 病 人 的 微 生 物 移 生 或 感 染, 及 避 免 照 護 區 被 微 生 物 污 染 或 潛 藏 傳 播 When 時 機 2 之 後 ( 準 備 食 物 藥 物 無 菌 物 品 除 外 ) Example 移 除 任 何 的 覆 蓋 物 後 ( 餐 巾 敷 料 紗 布 毛 巾 等 ) 接 觸 用 過 的 尿 壺 / 便 盆 接 觸 檢 體 盒 ( 血 液 痰 尿 液 糞 便 等 ) 清 潔 假 牙 接 觸 引 流 管 外 殼 接 觸 體 液 ((1) 血 液 尿 液 糞 便 嘔 吐 物 胎 糞 惡 露 唾 液 黏 液 乳 汁 和 初 乳 眼 淚 耳 蠟 胎 脂 (2) 漏 出 / 滲 出 液 : 胸 腔 積 液 腦 脊 髓 液 腹 水 滑 膜 液 羊 水 化 膿, 但 汗 水 例 外 (3) 任 何 從 人 體 抽 取 出 的 包 括 組 織 檢 體 胎 盤 細 胞 學 樣 品 器 官 骨 髓 ) ( 一 ) 重 點 : 1. 在 執 行 清 潔 / 無 菌 操 作 技 術 之 後 或 在 任 何 可 能 暴 觸 病 人 體 液 風 險 的 事 件 發 生 之 後 應 立 刻 洗 手 2. 時 機 3 通 常 緊 接 時 機 2 之 後 發 生 ( 準 備 食 物 藥 物 無 菌 物 品 之 後 除 外 ), 操 作 技 術 後 應 立 刻 洗 手 3. 時 機 3 單 獨 出 現 的 狀 況, 例 如 : 清 理 濺 出 的 嘔 吐 物 尿 液 糞 便 ; 運 送 檢 體 污 物 ( 如 尿 袋 尿 布 ) 4. 碰 觸 到 引 流 管 或 引 流 袋 之 後 要 立 即 洗 手, 即 使 引 流 管 或 引 流 袋 外 觀 完 整 無 破 損 仍 有 可 能 暴 觸 病 人 體 液 的 風 險 107

111 5. 若 醫 護 人 員 在 暴 觸 體 液 時 戴 著 手 套, 應 立 即 脫 下 手 套 執 行 洗 手 6. 對 應 時 機 3 的 洗 手 行 動 可 能 在 醫 護 人 員 離 開 病 室 後 才 執 行, 在 洗 手 前 雙 手 不 應 碰 觸 其 他 物 品, 例 如 : 醫 護 人 員 移 除 病 人 身 上 管 路 後, 離 開 病 室 前 往 清 潔 間 處 理 引 流 管 及 引 流 液, 此 時 該 名 醫 護 人 員 在 執 行 洗 手 前 只 能 碰 觸 該 管 路 ( 二 ) 範 例 : 護 理 人 員 正 在 為 病 人 抽 痰, 抽 痰 結 束 後 脫 掉 手 套 時 機 3- 脫 掉 手 套 之 後 洗 手 四 時 機 4: 接 觸 病 人 後 (After touching a patient) 時 機 4 發 生 於 接 觸 完 病 人, 要 離 開 病 人 區 的 時 候, 目 的 是 保 護 醫 護 人 員 避 免 被 來 自 病 人 的 微 生 物 移 生 或 潛 在 性 感 染, 及 避 免 照 護 區 被 微 生 物 污 染 或 潛 藏 傳 播 When Example 任 何 時 機 1 之 後 見 時 機 1 ( 一 ) 重 點 : 1. 時 機 4 通 常 發 生 時 機 1 之 後 或 之 前 2. 當 接 觸 病 人 後 再 接 觸 同 一 個 病 人 的 週 遭 環 境 時, 此 時 記 錄 為 時 機 4 3. 如 果 在 時 機 3 後, 接 觸 同 一 個 病 人 的 週 遭 環 境 時 記 錄 為 一 個 時 機 4 ( 二 ) 範 例 : 護 理 人 員 完 成 導 尿, 脫 掉 手 套 洗 手, 協 助 病 人 復 位, 將 治 療 車 推 回 護 理 站 時 機 4- 協 助 病 人 復 位 之 後 洗 手 五 時 機 5: 接 觸 病 人 週 遭 環 境 後 (After touching patient surroundings) 時 機 5 發 生 於 要 離 開 病 人 區 的 時 候, 只 接 觸 病 人 週 遭 環 境, 沒 有 接 觸 病 人 的 情 況, 因 為 病 人 自 身 的 微 生 物 可 能 移 生 至 病 人 週 遭 環 境, 所 以 為 了 要 保 護 醫 護 人 員 避 免 被 前 述 微 生 物 移 生 或 潛 在 性 感 染, 及 避 免 照 護 區 被 微 生 物 污 染 或 潛 在 傳 播 When 照 護 過 程 結 束 離 開 病 人 區 時, 只 接 觸 病 人 週 遭 環 境, 沒 有 接 觸 病 人 的 情 況 下 發 生 Example 病 人 週 遭 環 境 包 括 :monitor 病 床 床 欄 床 單 桌 子 置 於 病 室 的 病 歷 床 旁 櫃 叫 人 鈴 電 視 遙 控 器 電 燈 按 鈕 椅 子 腳 凳 ( 一 ) 重 點 : 1. 接 觸 病 人 週 遭 環 境 前 不 需 洗 手, 但 之 後 若 會 接 觸 病 人, 則 需 在 接 觸 病 人 前 須 洗 手 2. 時 機 4 適 用 在 接 觸 病 人 之 後, 時 機 5 適 用 在 未 接 觸 病 人 但 有 接 觸 病 人 週 遭 環 境 之 後 因 為 時 機 5 為 沒 有 接 觸 病 人, 而 時 機 4 是 發 生 在 接 觸 病 人 之 後, 所 以 兩 個 時 機 不 會 同 時 發 生 ( 二 ) 範 例 : 護 理 人 員 正 在 第 一 床, 她 按 壓 IV pump 按 鈕, 調 整 IV 滴 數, 然 後 離 開 病 室 108

112 時 機 5- 按 壓 IV pump 按 鈕 之 後 洗 手 伍 執 行 手 部 衛 生 3 原 則 一 第 1 原 則 : 區 的 轉 換 要 洗 手 ( 一 ) 進 入 環 境 後, 心 中 默 默 將 病 人 區 及 照 護 區 分 清 楚, 一 般 來 說, 門 內 屬 於 病 人 區, 門 外 屬 於 照 護 區 ; 專 用 的 屬 於 病 人 區, 共 用 的 屬 於 照 護 區 ( 二 ) 醫 療 相 關 人 員 由 照 護 區 進 入 病 人 區 時 ( 進 入 病 室 ), 只 接 觸 環 境 不 用 先 洗 手, 接 觸 病 人 前 需 要 先 洗 手 ( 三 ) 由 病 人 區 進 入 照 護 區 時 ( 出 病 室 ), 只 要 有 接 觸 環 境 或 病 人 都 要 洗 手, 除 非 雙 手 沒 有 接 觸 到 環 境 或 病 人 二 第 2 原 則 : 區 內 活 動 不 用 洗 手 ( 一 ) 醫 療 人 員 在 病 人 區 內 活 動 時 不 用 洗 手 1. 反 覆 接 觸 病 人 不 用 洗 手 2. 反 覆 接 觸 同 一 病 人 的 週 遭 環 境 不 用 洗 手 3. 反 覆 接 觸 同 一 病 人 和 同 一 病 人 週 遭 環 境 也 不 用 洗 手 ( 二 ) 除 了 1. 例 外 一 : 要 做 無 菌 或 清 潔 技 術 前 要 洗 手 2. 例 外 二 : 在 接 觸 體 液 之 後 要 洗 手 三 第 3 原 則 : 在 越 接 近 動 作 前 洗 手 越 好 109

113 附 錄 二 參 與 醫 院 獎 補 助 案 申 請 作 業 要 點 壹 前 言 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 ( 以 下 稱 疾 管 署 ) 為 提 升 醫 療 照 護 人 員 對 組 合 式 照 護 措 施 認 知 與 落 實, 以 達 有 效 降 低 侵 入 性 醫 療 處 置 相 關 血 流 感 染 發 生 情 形, 減 少 醫 療 費 用 支 出, 特 依 據 醫 療 事 業 發 展 獎 勵 辦 法 第 2 條 第 1 項 第 5 款 及 第 4 條 規 定, 擬 定 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 ( 以 下 稱 主 計 畫 ), 經 醫 療 發 展 基 金 審 議 小 組 通 過, 並 依 行 政 程 序 核 定 後 實 施 依 主 計 畫 肆 二 ( 二 ) 之 規 定 應 設 置 參 與 醫 院, 推 動 院 內 侵 入 性 醫 療 處 置 組 合 式 照 護 措 施, 規 劃 辦 理 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 參 與 醫 院 獎 補 助 案 ( 以 下 稱 本 計 畫 ) 為 利 於 符 合 資 格 之 醫 院 申 請, 故 訂 定 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 參 與 醫 院 獎 補 助 案 申 請 作 業 要 點 ( 以 下 簡 稱 本 要 點 ) 貳 申 請 資 格 設 有 加 護 病 房 且 有 推 動 手 部 衛 生 及 導 入 中 心 導 管 組 合 式 照 護 措 施 之 醫 院 提 出 計 畫 書 申 請 參 本 計 畫 執 行 期 間 自 本 計 畫 核 定 日 起 至 105 年 12 月 31 日 止, 為 2 年 期 計 畫 ;104 年 本 案 執 行 期 限 自 核 定 日 起 至 104 年 12 月 31 日 止, 採 一 年 一 約 方 式 辦 理 肆 本 計 畫 重 點 工 作 項 目 一 依 據 主 計 畫 所 定, 推 動 降 低 呼 吸 器 相 關 肺 炎 組 合 式 照 護 措 施 (VAP Bundle) 及 降 低 導 尿 管 相 關 泌 尿 道 感 染 組 合 式 照 護 措 施 (CAUTI Bundle) 之 侵 入 性 醫 療 處 置 組 合 式 照 護 措 施 二 參 與 醫 院 應 指 定 專 人 擔 任 召 集 人 ( 應 為 副 院 長 以 上 層 級 ), 成 立 院 內 專 案 小 組, 負 責 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 之 訂 定 執 行 評 估 及 檢 討 等 相 關 事 宜 三 參 與 醫 院 應 明 列 專 案 小 組 任 務 編 派 內 容 及 分 工 事 項, 定 期 召 開 會 議, 以 確 保 院 內 推 動 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 與 主 計 畫 工 作 執 行 方 向 之 一 致 性 四 依 據 計 畫 所 提 申 請 範 圍, 推 動 院 內 加 護 病 房 及 一 般 病 房 執 行 侵 入 性 醫 療 處 置 組 合 式 照 護 措 施, 辦 理 醫 療 照 護 相 關 人 員 教 育 訓 練 內 部 稽 核 及 評 估 檢 討 等 110

114 推 廣 活 動 五 錄 製 降 低 呼 吸 器 相 關 肺 炎 組 合 式 照 護 措 施 (VAP Bundle) 及 降 低 導 尿 管 相 關 泌 尿 道 感 染 組 合 式 照 護 措 施 (CAUTI Bundle) 教 學 影 片, 提 供 院 內 及 轄 區 參 與 醫 院 參 考 使 用 六 配 合 責 任 醫 院 進 行 轄 區 侵 入 性 醫 療 處 置 組 合 式 照 護 措 施 推 廣 訓 練, 含 種 子 師 資 實 務 培 訓 營 交 流 會 議 不 定 期 追 蹤 輔 導 作 業 不 定 期 舉 辦 院 際 間 交 流 活 動 等 七 配 合 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 專 案 管 理 中 心 辦 理 事 項 : ( 一 ) 配 合 本 計 畫 專 案 管 理 中 心 之 安 排, 不 定 期 接 受 實 地 稽 核, 並 定 期 按 績 效 指 標 提 報 資 料 ( 績 效 指 標 如 附 件 2-2-1), 及 繳 交 完 整 填 寫 與 鍵 入 有 使 用 導 管 置 放 個 案 之 侵 入 性 醫 療 處 置 置 放 查 檢 表 及 侵 入 性 醫 療 處 置 每 日 照 護 評 估 表 等 資 料 ( 二 ) 配 合 參 與 推 廣 說 明 會 教 育 訓 練, 交 流 會 議 問 卷 調 查 病 人 安 全 文 化 調 查 及 成 果 發 表 等 推 廣 活 動 ( 三 ) 配 合 推 派 至 少 2-3 名 參 與 本 計 畫 之 人 員 參 與 稽 核 委 員 培 訓 作 業 等 相 關 事 宜, 完 成 培 訓 情 形 將 納 入 計 畫 執 行 績 效 評 量 ( 四 ) 按 季 提 報 院 內 辦 理 侵 入 性 醫 療 處 置 組 合 式 照 護 措 施 遵 從 性 稽 核 之 執 行 情 形 ( 五 ) 成 效 不 佳 之 醫 院 需 配 合 接 受 實 地 輔 導 作 業 或 增 加 實 地 稽 核 次 數 等 方 式 進 行 追 蹤 輔 導 ; 必 要 時 配 合 至 專 案 小 組 會 議 報 告 改 善 措 施 等 執 行 情 形, 並 依 審 核 結 果 刪 減 指 定 額 度 之 補 助 費 用 八 配 合 提 交 本 計 畫 執 行 成 果 報 告, 含 括 計 畫 執 行 方 式 執 行 成 果 與 計 畫 推 動 之 特 色 或 優 良 事 項 等 內 容 伍 本 計 畫 補 助 及 獎 勵 內 容 一 執 行 本 計 畫 之 醫 院, 給 予 補 助 ; 其 核 發 方 式 及 撥 付 期 程 如 附 件 二 補 助 經 費 之 使 用, 以 下 列 項 目 為 限 : ( 一 ) 執 行 侵 入 性 醫 療 處 置 組 合 式 照 護 措 施 相 關 費 用 ( 按 件 計 酬, 含 執 行 情 形 查 檢 資 料 處 理 等 ) ( 二 ) 辦 理 推 動 侵 入 性 醫 療 處 置 組 合 式 照 護 措 施 相 關 活 動 費 用, 依 附 件 附 表 1 經 費 編 列 標 準 及 使 用 範 圍 項 目 為 限 111

115 三 執 行 本 計 畫 成 效 績 優 之 醫 院, 發 給 獎 勵 金 ; 其 獎 勵 費 用 計 算 方 式 如 附 件 四 申 請 醫 院 參 與 計 畫 之 補 助 獎 勵 經 費, 其 核 銷 及 核 撥 事 項, 應 依 契 約 書 規 定 及 衛 生 福 利 部 補 ( 捐 ) 助 款 項 會 計 處 理 作 業 要 點 辦 理 五 受 補 助 醫 院 應 依 政 府 採 購 法 相 關 規 定 辦 理 採 購 業 務 陸 本 計 畫 申 請 期 限 由 疾 管 署 公 布 於 該 署 全 球 資 訊 網, 並 另 行 函 知 全 國 符 合 申 請 對 象 資 格 辦 理 申 請 柒 本 計 畫 申 請 程 序 申 請 人 為 醫 院, 並 載 明 負 責 醫 師 姓 名 申 請 本 計 畫 之 醫 院 應 於 申 請 期 限 內, 檢 齊 下 列 文 件, 以 掛 號 方 式 郵 寄 ( 以 郵 戳 為 憑 ) 或 由 專 人 送 達 一 申 請 書 一 式 三 份 ( 附 件 2-2-4) 二 計 畫 書 一 式 三 份 ( 內 容 與 格 式 如 附 件 2-2-5) 三 契 約 書 一 式 三 份 ( 附 件 2-2-6) 四 開 業 證 明 影 本 一 份 五 醫 院 層 級 之 證 明 影 本 一 份 ( 如 : 衛 生 福 利 部 核 發 醫 院 評 鑑 合 格 證 明 書 104 年 中 央 健 康 保 險 署 特 約 醫 事 服 務 機 構 合 約 或 該 署 核 定 給 付 等 級 ) 捌 本 計 畫 審 查 方 式 及 審 查 基 準 一 申 請 案 以 書 面 審 查 方 式 辦 理, 必 要 時 將 通 知 申 請 醫 院 於 期 限 內 補 正 相 關 資 料, 逾 期 者 依 原 有 文 件 審 查 聘 請 有 關 專 家 為 審 查 委 員, 全 部 審 查 項 目 之 合 計 總 分 數 ( 滿 分 ) 為 100 分, 由 各 審 查 委 員 依 各 項 審 查 標 準 評 分, 審 查 結 果 平 均 未 達 75 分 者, 將 不 予 補 ( 捐 ) 助 審 查 結 果 經 行 政 程 序 核 定 後, 另 行 通 知 各 申 請 醫 院, 並 依 規 定 辦 理 後 續 作 業 二 申 請 案 之 審 查 基 準 係 依 據 104 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 獎 補 助 案 醫 院 申 請 計 畫 書 審 查 綱 要 暨 作 業 原 則 ( 附 件 2-2-7) 辦 理 玖 本 計 畫 補 助 及 獎 勵 核 定 方 式 一 補 助 核 定 : ( 一 ) 醫 院 確 實 依 本 計 畫 期 程 及 契 約 書 內 容 辦 理, 完 成 並 落 實 本 計 畫 重 點 工 作 項 目 者 ( 二 ) 依 本 計 畫 之 安 排 接 受 實 地 稽 核, 並 定 期 按 績 效 指 標 提 報 資 料 ( 三 ) 繳 交 本 計 畫 執 行 成 果 報 告, 並 檢 附 本 計 畫 執 行 佐 證 資 料 112

116 二 獎 勵 核 定 : ( 一 ) 依 領 導 統 御 稽 核 成 效 品 質 提 升 及 創 新 普 及 四 大 面 向 進 行 評 比, 指 標 另 行 公 布 ( 二 ) 依 參 與 類 別 及 醫 院 規 模 與 屬 性 進 行 同 儕 評 比, 採 執 行 成 效 擇 優 錄 取, 發 給 獎 勵 金 ( 獎 勵 金 核 發 說 明 如 附 件 2-2-3) 壹 拾 經 費 之 撥 付 一 本 計 畫 經 費 由 疾 管 署 分 年 度 分 期 撥 付 惟 預 算 因 故 未 能 動 支 者, 得 延 後 辦 理 支 付 或 調 整 變 更 補 助 及 獎 勵 金 額, 並 修 正 或 終 止 契 約 ; 若 有 上 述 之 情 況, 得 依 政 府 採 購 法 第 64 條 規 定 辦 理 二 醫 院 於 完 成 本 計 畫 簽 約 程 序 後, 分 二 階 段 撥 付 補 助 費 用, 補 助 金 額 依 附 件 二 核 算 方 式 核 付 ( 一 ) 第 一 期 款 : 醫 院 於 簽 約 後 配 合 本 計 畫 執 行 進 度, 提 報 第 一 季 各 項 績 效 指 標 後, 於 計 畫 執 行 年 度 6 月 30 日 前, 函 送 導 管 置 放 及 照 護 案 件 補 助 費 用 上 限 20% 金 額 之 領 據 及 推 動 侵 入 性 醫 療 處 置 組 合 式 照 護 品 質 提 升 相 關 活 動 費 用 憑 證, 辦 理 撥 付 作 業 ( 二 ) 第 二 期 款 : 醫 院 配 合 本 計 畫 執 行 進 度 提 報 各 項 績 效 指 標 並 繳 交 期 末 成 果 報 告 後, 於 計 畫 執 行 年 度 12 月 15 日 前, 函 送 第 二 階 段 請 領 金 額 之 領 據 計 畫 執 行 期 間 導 管 置 放 與 照 護 案 件 補 助 費 用 統 計 表 及 推 動 侵 入 性 醫 療 處 置 組 合 式 照 護 品 質 提 升 相 關 活 動 費 用 憑 證, 辦 理 撥 付 作 業 本 期 請 領 費 用 須 扣 除 已 申 領 之 第 一 期 款 暫 付 金 額 三 本 計 畫 為 2 年 期 計 畫, 採 一 年 一 約 方 式 辦 理, 受 補 助 醫 院 於 完 成 本 計 畫 簽 約 程 序 後, 分 二 階 段 撥 付 核 定 之 補 助 費 ;104 年 應 由 受 補 助 醫 院 於 當 年 度 計 畫 執 行 結 束 前 2 個 月 時, 提 交 次 年 度 計 畫 書 內 容, 並 經 疾 管 署 審 核 當 年 度 期 末 報 告 及 次 年 度 計 畫 內 容 確 認 通 過 後, 始 得 辦 理 簽 約 程 序 四 申 請 機 構 實 際 完 成 履 約 之 日 期, 以 機 關 收 文 日 為 憑 壹 拾 壹 經 費 之 核 銷 全 案 應 於 經 費 撥 付 之 期 限 前, 檢 附 收 支 明 細 表 ( 附 件 2-2-8) 及 全 部 原 始 憑 證 送 疾 管 署 辦 理 核 銷 ( 就 地 審 計 者 除 外 ) 壹 拾 貳 罰 則 113

117 詳 如 本 案 契 約 書 草 案, 並 依 契 約 內 容 辦 理 壹 拾 參 其 他 相 關 事 項 一 由 醫 院 檢 具 文 件 資 料 提 出 申 請 ; 以 個 人 名 義 申 請 者, 概 不 受 理 二 若 計 畫 內 容 涉 及 其 他 相 關 智 慧 財 產 權, 應 先 獲 得 授 權 同 意 三 於 計 畫 執 行 期 限 屆 滿 前, 應 繳 交 期 末 成 果 報 告 ; 期 末 報 告 採 書 面 方 式 ; 另 疾 管 署 得 視 情 況, 進 行 實 地 查 訪 或 召 開 會 議 審 查 四 醫 院 於 簽 約 完 成 後, 因 故 歇 業 停 業 者, 終 止 契 約, 並 依 實 施 工 作 項 目 之 比 率 及 實 際 情 況, 向 疾 管 署 繳 回 已 撥 付 款 項 ; 私 立 醫 院 歇 業 後, 變 更 負 責 醫 師 於 原 址 重 新 開 業 者, 其 原 申 請 醫 院 參 與 之 人 員 單 位 未 有 異 動 者, 得 提 出 申 請 延 續 原 計 畫, 並 重 新 簽 訂 契 約 五 醫 院 對 撥 付 之 經 費 如 有 疑 義, 應 自 撥 付 後 15 日 內, 以 書 面 向 疾 管 署 提 出 申 復, 並 以 一 次 為 限 ; 逾 期 不 予 受 理 六 疾 管 署 如 發 現 醫 院 有 重 大 違 失 或 違 反 契 約 者, 該 署 得 終 止 契 約 並 停 止 補 助, 必 要 時, 得 追 回 補 助 費 用 七 醫 院 應 據 實 提 供 績 效 指 標 資 料 佐 證 文 件 費 用 憑 證, 如 發 現 有 虛 偽 不 實 情 形 者, 予 以 追 回 補 助 費 用 及 獎 勵 金, 情 節 重 大 者, 並 依 相 關 法 律 追 究 責 任 114

118 附 件 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 實 地 稽 核 項 目 及 績 效 指 標 壹 目 的 本 指 標 之 訂 定, 係 為 建 立 符 合 實 務 及 國 情 之 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 稽 核 制 度, 並 以 客 觀 方 式 進 行 評 估 ; 透 過 實 地 稽 核 及 績 效 指 標 瞭 解 參 與 醫 院 之 執 行 成 效 貳 參 與 單 位 範 圍 申 請 醫 院 必 須 選 定 成 人 加 護 病 房 及 一 般 病 房 之 部 分 或 全 部 單 位, 加 入 侵 入 性 醫 療 處 置 組 合 式 照 護 措 施 之 推 動 及 執 行 參 績 效 指 標 說 明 績 效 指 標 類 別 項 次 說 明 及 資 料 來 源 分 述 如 下 ( 疾 管 署 得 依 計 畫 執 行 情 形 修 正 績 效 指 標, 依 最 新 公 布 版 本 為 主 ): 分 類 績 效 指 標 評 分 說 明 資 料 來 源 過 程 侵 入 性 醫 侵 入 性 醫 療 處 置 組 合 式 照 護 認 知 率 醫 院 自 行 面 指 療 處 置 組 1. 依 據 醫 院 所 參 與 單 位 之 醫 療 照 護 工 作 人 員 總 人 數 提 報 標 ( 醫 合 式 照 護 及 其 實 際 參 與 課 程 及 課 後 測 驗 之 人 數, 進 行 參 與 醫 護 人 措 施 推 廣 院 各 單 位 人 員 對 侵 入 性 醫 療 處 置 組 合 式 照 護 措 施 員 層 正 確 認 知 率 之 指 標 計 算 面 ) 2. 本 項 指 標 所 指 正 確 認 知 為 侵 入 性 醫 療 處 置 組 合 式 照 護 措 施 相 關 課 程 課 後 測 驗 成 績 合 格, 始 列 計 為 通 過 3. 計 算 公 式 : 正 確 認 知 率 %= 參 與 傳 染 病 數 位 學 習 課 程 及 課 後 測 驗 人 數 醫 院 參 與 單 位 醫 療 照 護 工 作 人 員 總 人 數 100% 侵 入 性 醫 療 處 置 組 合 式 照 護 措 施 遵 從 率 1. 計 算 公 式 : 內 外 部 稽 核 依 照 組 合 式 照 護 措 施 執 行 置 入 支 數 參 與 單 位 置 入 侵 入 性 醫 療 處 置 支 數 100% 2. 遵 從 率 計 算 應 排 除 不 適 用 之 情 形 ; 有 關 那 些 條 件 應 列 入 不 適 用 情 形, 將 提 交 專 案 小 組 討 論 手 部 衛 生 遵 從 率 及 正 確 率 A 手 部 衛 生 遵 從 率 1. 應 執 行 手 部 衛 生 之 五 時 機 (Indication) 為 接 觸 病 人 前 執 行 清 潔 / 無 菌 操 作 技 術 前 暴 觸 病 人 體 液 風 險 後 接 觸 病 人 後 接 觸 病 人 週 內 外 部 稽 核 115

119 分 類 績 效 指 標 評 分 說 明 資 料 來 源 遭 環 境 後 ; 前 述 時 機 將 產 生 應 執 行 手 部 衛 生 之 時 間 點 (Opportunities) 2. 由 醫 院 定 期 提 報 院 內 參 與 單 位 內 醫 療 照 護 工 作 人 員 進 行 醫 療 照 護 工 作 過 程 中, 所 有 符 合 應 執 行 手 部 衛 生 之 次 數 (Opportunities) 及 實 際 上 執 行 手 部 衛 生 之 次 數 (Performed actions) 3. 計 算 公 式 : 手 部 衛 生 遵 從 率 %= 實 際 執 行 手 部 衛 生 次 數 (Perforned actions) 稽 核 觀 察 應 執 行 手 部 衛 生 之 次 數 (Opportunities) B 手 部 衛 生 執 行 正 確 率 100% 1. 由 醫 院 稽 核 單 位 內 人 員 洗 手, 並 觀 察 其 洗 手 步 驟 洗 手 時 間 洗 手 方 式 ( 如 乾 洗 手 濕 洗 手 或 以 消 毒 劑 洗 手 ) 及 洗 手 溶 液 使 用 量 是 否 足 夠 完 成 洗 手 步 驟 2. 由 醫 院 定 期 提 報 院 內 參 與 單 位 手 部 衛 生 執 行 正 確 率 資 料 3. 計 算 公 式 : 手 部 衛 生 執 行 正 確 率 %= 正 確 執 行 手 部 衛 生 次 數 實 際 執 行 手 部 衛 生 次 數 100% 過 程 侵 入 性 醫 落 實 度 內 外 部 面 指 療 處 置 組 侵 入 性 醫 療 處 置 置 放 查 檢 表 與 照 護 評 估 表 完 成 率 (%) 稽 核 標 ( 管 理 層 面 ) 合 式 照 護 措 施 推 廣 置 放 查 檢 表 繳 交 數 參 與 單 位 置 入 侵 入 性 醫 療 處 100% 照 護 評 估 表 繳 交 數 參 與 單 位 照 護 侵 入 性 醫 療 處 置 支 數 100% 積 極 度 內 外 部 1. 病 人 安 全 文 化 調 查 稽 核 2. 結 合 醫 療 單 位 臨 床 工 作 人 員 與 感 染 管 制 人 員 等, 共 同 成 立 專 案 推 動 小 組 (1) 評 核 參 與 單 位 是 否 依 計 畫 需 求 完 成 至 少 2 次 病 人 安 全 文 化 調 查, 以 及 組 成 專 案 推 動 小 組 (2) 計 算 公 式 將 提 交 專 案 小 組 討 論 結 果 TNIS 參 與 指 定 欄 位 完 整 性 監 視 系 統 116

120 分 類 績 效 指 標 評 分 說 明 資 料 來 源 面 指 標 成 效 包 含 侵 入 性 導 管 使 用 情 形 實 驗 室 檢 驗 結 果 每 月 各 病 房 住 院 人 日 數 及 住 院 人 數 等 計 算 公 式 : 個 案 菌 株 通 報 比 率 (%)= 個 案 檢 體 菌 株 欄 位 通 報 完 整 人 數 參 與 單 位 通 報 感 染 個 案 人 數 100% 月 維 護 資 料 通 報 完 整 比 率 (%)= 資 料 完 整 通 報 月 份 數 侵 入 性 醫 療 處 置 使 用 人 日 數 / 住 院 人 日 數 / 住 院 人 數 應 通 報 月 份 數 100% 侵 入 性 醫 療 處 置 組 合 式 照 護 執 行 成 效 侵 入 性 醫 療 處 置 相 關 感 染 密 度 ( ) 1. 侵 入 性 醫 療 處 置 相 關 感 染 人 次 : 指 監 測 期 間 內 參 與 單 位 內 病 人 發 生 感 染 時 或 曾 於 感 染 前 48 小 時 內 使 用 侵 入 性 醫 療 處 置 之 感 染 人 次 2. 侵 入 性 醫 療 處 置 使 用 人 日 數 : 指 監 測 期 間 參 與 單 位 內 各 日 使 用 侵 入 性 醫 療 處 置 之 人 數 累 計 3. 計 算 公 式 : 內 外 部 稽 核 與 監 視 系 統 參 與 單 位 內 侵 入 性 醫 療 處 置 相 關 感 染 人 次 參 與 單 位 內 侵 入 性 醫 療 處 置 使 用 人 日 數 1000 侵 入 性 醫 療 處 置 使 用 率 (%) 1. 使 用 率 可 用 於 暸 解 各 院 侵 入 性 醫 療 處 置 使 用 情 形 之 變 化 趨 勢, 並 藉 以 評 估 檢 討 院 內 侵 入 性 醫 療 處 置 使 用 之 適 當 性 與 資 料 通 報 的 正 確 性 2. 侵 入 性 醫 療 處 置 使 用 人 日 數 : 指 監 測 期 間 參 與 單 位 內 各 日 使 用 侵 入 性 醫 療 處 置 之 人 數 累 計 3. 總 住 院 人 日 數 : 指 監 測 期 間 內 參 與 單 位 內 每 日 住 院 人 數 之 累 計 4. 計 算 公 式 : 參 與 單 位 內 侵 入 性 醫 療 處 置 使 用 人 日 數 參 與 單 位 內 總 住 院 人 日 數 100% 117

121 附 件 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 參 與 醫 院 補 助 費 用 核 發 說 明 壹 補 助 對 象 ( 一 ) 與 疾 管 署 簽 約 執 行 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 參 與 醫 院 獎 補 助 案 之 醫 院 ( 二 ) 各 區 補 助 醫 院 家 數 如 下 : 區 域 別 縣 市 別 預 估 參 與 醫 院 家 數 醫 院 層 級 各 層 級 家 數 總 家 數 臺 北 市 醫 學 中 心 1 臺 北 ( 一 ) 區 基 隆 市 區 域 醫 院 4 責 任 醫 院 連 江 縣 地 區 醫 院 2 7 新 北 市 醫 學 中 心 0 臺 北 ( 二 ) 區 宜 蘭 縣 區 域 醫 院 4 責 任 醫 院 金 門 縣 地 區 醫 院 2 6 桃 園 縣 醫 學 中 心 0 北 區 新 竹 市 責 任 醫 院 新 竹 縣 區 域 醫 院 3 7 苗 栗 縣 地 區 醫 院 4 臺 中 市 醫 學 中 心 1 中 區 南 投 縣 區 域 醫 院 4 責 任 醫 院 彰 化 縣 地 區 醫 院 3 8 雲 林 縣 醫 學 中 心 1 南 區 嘉 義 市 區 域 醫 院 3 責 任 醫 院 嘉 義 縣 地 區 醫 院 3 7 高 雄 市 醫 學 中 心 1 高 屏 區 屏 東 縣 區 域 醫 院 4 責 任 醫 院 澎 湖 縣 地 區 醫 院 3 8 醫 學 中 心 0 東 區 花 蓮 縣 區 域 醫 院 1 責 任 醫 院 臺 東 縣 地 區 醫 院 2 3 合 計 貳 補 助 費 用 核 算 方 式 ( 一 ) 補 助 費 用 : 每 家 醫 院 補 助 費 院, 依 據 ( 三 )-1 及 ( 三 )-3 補 助 費 用 核 付 對 照 表 計 算, 包 含 推 動 活 動 等 補 助 費 用 及 導 管 案 件 補 助 費 用, 最 高 補 助 新 台 幣 130 萬 元 整 ( 二 ) 名 詞 解 釋 : 118

122 1. 醫 院 層 級 : 依 103 年 全 民 健 康 保 險 特 約 醫 院 之 醫 學 中 心 區 域 醫 院 及 地 區 醫 院 層 級 為 區 分 2. 加 護 病 床 : 係 指 參 與 醫 院 於 衛 生 局 實 際 登 記 開 放 之 加 護 病 床 總 數 3. 急 性 一 般 病 床 : 係 指 參 與 醫 院 於 衛 生 局 實 際 登 記 開 放 之 急 性 一 般 病 床 總 數 ( 三 ) 補 助 經 費 核 付 : 1. 推 動 活 動 等 補 助 費 用 : 依 參 與 醫 院 全 民 健 康 保 險 特 約 醫 院 層 級 採 定 額 補 助, 醫 學 中 心 層 級 醫 院 每 家 補 助 新 台 幣 100,000 元 整 區 域 醫 院 層 級 醫 院 每 家 補 助 新 台 幣 82,000 元 整, 及 屬 地 區 醫 院 層 級 醫 院 每 家 補 助 新 台 幣 53,300 元 整 2. 導 管 置 放 案 件 補 助 費 用 : 依 各 醫 院 申 請 本 計 畫 繳 交 完 整 填 寫 有 使 用 導 管 置 放 個 案 之 侵 入 性 醫 療 處 置 置 放 查 檢 表 及 侵 入 性 醫 療 處 置 每 日 照 護 評 估 表 之 案 件 數 換 算 補 助 費 用 (1) 在 參 與 單 位 置 放 呼 吸 器 及 照 護 之 個 案, 每 案 補 助 點 數 450 點, 僅 在 參 與 單 位 置 放 呼 吸 器 之 個 案, 每 案 補 助 點 數 200 點, 僅 在 參 與 單 位 執 行 呼 吸 器 照 護 之 個 案, 每 案 補 助 點 數 250 點 (2) 在 參 與 單 位 置 放 導 尿 管 及 照 護 之 個 案, 每 案 補 助 點 數 400 點, 僅 在 參 與 單 位 置 放 導 尿 管 之 個 案, 每 案 補 助 點 數 150 點, 僅 在 參 與 單 位 執 行 呼 吸 器 照 護 之 個 案, 每 案 補 助 點 數 250 點 (3) 每 點 數 之 點 值 屆 時 將 依 參 與 醫 院 及 單 位 之 執 行 狀 況 核 算 後 另 行 公 布, 惟 每 點 值 以 1 元 為 上 限 3. 導 管 置 放 案 件 補 助 費 用 核 付 對 照 表 ( 如 下 ): 加 護 病 床 1 執 登 數 加 護 病 房 2 基 本 參 與 床 數 急 性 一 般 病 床 3 基 本 參 與 床 數 補 助 費 用 上 限 / 家 10 床 1. 二 項 組 合 式 照 護 措 施 均 須 推 動 ; 2. 加 護 病 房 需 全 部 參 與, 可 擇 任 一 項 或 二 120,000 元 床 項 組 合 式 照 護 措 施 推 動 ; 3. 加 護 病 房 與 急 性 一 般 病 房 併 計, 二 項 組 合 式 照 護 措 施 參 與 單 位 房 數 各 不 得 少 於 1 個 例 如 :1 個 加 護 病 房 推 動 二 項 120,000 元 床 組 合 式 照 護 措 施, 或 1 個 加 護 病 房 和 1 個 急 性 一 般 病 房 分 別 推 動 一 項 組 合 式 照 護 措 施, 皆 符 合 計 畫 需 求 ; 240,000 元 床 年 參 與 單 位 於 105 年 需 延 續 執 行 該 單 位 104 年 進 行 之 組 合 式 照 護 措 施 ; 5. 於 105 年 1 月 1 日 前, 需 在 急 性 一 般 病 房 推 動 至 少 一 項 組 合 式 照 護 措 施 240,000 元 119

123 加 護 病 床 1 執 登 數 加 護 病 房 2 基 本 參 與 床 數 急 性 一 般 病 床 3 基 本 參 與 床 數 補 助 費 用 上 限 / 家 床 1. 二 項 組 合 式 照 護 措 施 均 須 推 動 ; 2. 加 護 病 房 參 與 病 床 數 不 得 低 於 登 記 病 床 數 80%, 可 擇 任 一 項 或 二 項 組 合 式 照 護 措 施 推 動 ; 400,000 元 床 3. 加 護 病 房 與 急 性 一 般 病 房 併 計, 二 項 組 合 式 照 護 措 施 參 與 單 位 數 各 不 得 少 於 2 個 例 如 :2 個 加 護 病 房 推 動 二 項 組 合 式 照 護 措 施, 或 2 個 加 護 病 房 和 2 個 急 性 一 般 病 房 分 別 推 動 一 項 組 合 式 照 護 措 施, 皆 符 合 計 畫 需 求 ; 年 參 與 單 位 於 105 年 需 延 續 執 行 該 單 位 104 年 進 行 之 組 合 式 照 護 措 施 ; 400,000 元 5. 於 105 年 1 月 1 日 前, 需 在 加 護 病 房 推 動 二 項, 急 性 一 般 病 房 至 少 推 動 一 項 組 合 式 照 護 措 施 床 1. 二 項 組 合 式 照 護 措 施 均 須 推 動 ; 2. 加 護 病 房 參 與 病 床 數 不 得 低 於 登 記 病 床 數 70%, 可 擇 任 一 項 或 二 項 組 合 式 照 600,000 元 床 護 措 施 推 動 ; 3. 加 護 病 房 與 急 性 一 般 病 房 併 計, 二 項 組 合 式 照 護 措 施 參 與 單 位 數 各 不 得 少 於 3 600,000 元 床 個 例 如 :2 個 加 護 病 房 和 1 個 急 性 一 般 病 房 均 推 動 二 項 組 合 式 照 護 措 施, 或 3 個 加 護 病 房 和 3 個 急 性 一 般 病 房 分 別 推 動 一 項 組 合 式 照 護 措 施 等 組 合, 皆 符 800,000 元 床 合 計 畫 需 求 ; 年 參 與 單 位 於 105 年 需 延 續 執 行 該 單 位 104 年 進 行 之 組 合 式 照 護 措 施 ; 5. 於 105 年 1 月 1 日 前, 二 項 組 合 式 照 護 措 施 在 加 護 病 房 和 急 性 一 般 病 房 參 與 病 房 數 各 不 得 少 於 1 個 800,000 元 床 1. 二 項 組 合 式 照 護 措 施 均 須 推 動 ; 2. 加 護 病 房 參 與 病 床 數 不 得 低 於 登 記 病 床 數 60%, 可 擇 任 一 項 或 二 項 組 合 式 照 護 措 施 推 動 ; 3. 加 護 病 房 與 急 性 一 般 病 房 併 計, 二 項 組 合 式 照 護 措 施 參 與 單 位 數 各 不 得 少 於 4 個 例 如 :4 個 加 護 病 房 均 推 動 二 項 組 1,000,000 元 120

124 加 護 病 床 1 執 登 數 加 護 病 房 2 基 本 參 與 床 數 急 性 一 般 病 床 3 基 本 參 與 床 數 補 助 費 用 上 限 / 家 床 合 式 照 護 措 施, 或 4 個 加 護 病 房 和 4 個 急 性 一 般 病 房 分 別 推 動 一 項 組 合 式 照 護 措 施 等 組 合, 皆 符 合 計 畫 需 求 ; 年 參 與 單 位 於 105 年 需 延 續 執 行 該 單 位 104 年 進 行 之 組 合 式 照 護 措 施 ; 1,100,000 元 5. 於 105 年 1 月 1 日 前, 二 項 組 合 式 照 護 措 施 在 加 護 病 房 和 急 性 一 般 病 房 參 與 病 房 數 各 不 得 少 於 2 個 >150 床 1. 二 項 組 合 式 照 護 措 施 均 須 推 動 ; 2. 加 護 病 房 參 與 病 床 數 不 得 低 於 登 記 病 床 數 50%, 可 擇 任 一 項 或 二 項 組 合 式 照 護 措 施 推 動 ; 3. 加 護 病 房 與 急 性 一 般 病 房 併 計, 二 項 組 合 式 照 護 措 施 參 與 單 位 數 各 不 得 少 於 6 個 例 如 :3 個 加 護 病 房 和 3 個 急 性 一 般 病 房 均 推 動 二 項 組 合 式 照 護 措 施, 或 6 個 加 護 病 房 和 6 個 急 性 一 般 病 房 分 別 1,200,000 元 推 動 一 組 合 式 照 護 措 施 等 組 合, 皆 符 合 計 畫 需 求 ; 年 參 與 單 位 於 105 年 需 延 續 執 行 該 單 位 104 年 進 行 之 組 合 式 照 護 措 施 ; 5. 於 105 年 1 月 1 日 前, 二 項 組 合 式 照 護 措 施 在 加 護 病 房 和 急 性 一 般 病 房 參 與 病 房 數 各 不 得 少 於 3 個 註 1: 加 護 病 房 執 登 數 : 基 本 參 與 床 數 以 成 人 加 護 病 床 計, 若 院 方 規 劃 將 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 房 列 為 參 與 單 位, 則 加 護 病 床 執 登 數 應 加 入 亞 急 性 呼 吸 照 護 病 床 數 註 2: 加 護 病 房 基 本 參 與 床 數 : 若 基 本 參 與 床 數 小 於 30 床, 則 應 全 數 參 與 ; 以 病 房 為 單 位 參 與, 參 與 病 房 之 床 數 應 符 基 本 參 與 床 數 註 3: 急 性 一 般 病 床 基 本 參 與 床 數 以 成 人 急 性 一 般 病 床 計 參 補 助 費 用 撥 付 期 程 本 計 畫 簽 約 程 序 後, 由 疾 管 署 分 二 階 段 撥 付 核 定 之 補 助 費 用 金 額 ( 一 ) 第 一 期 款 : 醫 院 於 簽 約 後 配 合 本 計 畫 執 行 進 度, 提 報 第 一 季 各 項 績 效 指 標 後, 於 計 畫 執 行 年 度 6 月 30 日 前, 函 送 導 管 置 放 及 照 護 案 件 補 助 費 用 上 限 20% 金 額 之 領 據 及 推 動 侵 入 性 醫 療 處 置 組 合 式 照 護 品 質 提 升 相 關 活 動 費 用 憑 證, 辦 理 撥 付 作 業 121

125 ( 二 ) 第 二 期 款 : 醫 院 配 合 本 計 畫 執 行 進 度 提 報 第 二 三 季 各 項 績 效 指 標 並 繳 交 期 末 成 果 報 告 後, 於 計 畫 執 行 年 度 12 月 15 日 前, 函 送 第 二 階 段 請 領 金 額 之 領 據 計 畫 執 行 期 間 導 管 置 放 與 照 護 案 件 補 助 費 用 統 計 表 及 推 動 侵 入 性 醫 療 處 置 組 合 式 照 護 品 質 提 升 相 關 活 動 費 用 憑 證, 辦 理 撥 付 作 業 本 期 請 領 費 用 須 扣 除 已 申 領 之 第 一 期 款 暫 付 金 額 122

126 附 表 一 : 經 費 編 列 標 準 及 使 用 範 圍 項 目 名 稱 業 務 費 稿 費 臨 時 工 資 ( 含 其 他 雇 主 應 負 擔 項 目 ) 文 具 紙 張 郵 電 印 刷 電 腦 處 理 費 資 料 蒐 集 費 出 席 費 說 明 實 施 本 計 畫 所 需 撰 稿 及 翻 譯 費 但 撰 寫 本 計 畫 之 成 果 報 告 或 發 表 之 論 文 不 得 報 支 本 項 費 用, 計 畫 項 下 或 受 補 助 單 位 相 關 人 員 亦 不 得 支 領 本 項 費 用 實 施 本 計 畫 特 定 工 作 所 需 勞 務 之 工 資, 以 按 時 計 酬 者 為 限 受 補 助 單 位 人 員 不 得 支 領 臨 時 工 資 實 施 本 計 畫 所 需 油 墨 紙 張 文 具 等 費 用 實 施 本 計 畫 所 需 郵 資 快 遞 費 電 報 電 話 費, 但 不 得 編 列 手 機 費 用 實 施 本 計 畫 所 需 書 表 研 究 報 告 等 之 印 刷 裝 訂 費 及 影 印 費 實 施 本 計 畫 所 需 電 腦 資 料 處 理 費 包 括 : 資 料 譯 碼 及 鍵 入 費 電 腦 使 用 時 間 費 磁 片 硬 碟 隨 身 碟 光 碟 片 及 報 表 紙 等 電 腦 軟 體 程 式 設 計 費 電 腦 周 邊 配 備 網 路 伺 服 器 架 設 網 頁 及 網 路 平 臺 架 設 等 係 屬 設 備, 依 規 定 不 得 編 列 於 此 項 實 施 本 計 畫 所 需 購 置 國 內 外 參 考 書 籍 期 刊 或 資 料 檢 索 費 以 具 有 專 門 性 且 與 研 究 計 畫 直 接 有 關 者 為 限 擬 購 置 圖 書 應 詳 列 其 名 稱 數 量 單 價 及 總 價 實 施 本 計 畫 邀 請 專 家 諮 詢 會 議 之 出 席 費 計 畫 項 下 或 受 補 助 單 位 之 相 關 人 員 及 非 以 專 家 身 分 出 席 者 不 得 支 領 屬 工 作 協 調 性 質 之 會 議 不 得 支 給 出 席 費 123 每 千 字 580 元 編 列 標 準 工 資 每 人 天 最 高 920 元, 另 依 勞 動 部 公 告, 自 104 年 7 月 1 日 起 修 正 基 本 工 資 每 小 時 120 元, 每 人 天 最 高 960 元 勞 健 保 費 及 公 提 勞 工 退 休 金 編 列 標 準 依 中 央 健 康 保 險 署 以 及 勞 工 保 險 局 的 最 新 費 率 辦 理 圖 書 費 每 本 需 低 於 10,000 元 每 人 次 2000 元 外 聘 : 國 外 聘 請 者 : 每 節 鐘 點 費 2,400 元 國 內 聘 請 者 : 專 家 學 者 每 節 鐘 點 費 1,600 鐘 點 費 實 施 本 計 畫 所 需 訓 練 演 討 活 動 之 授 課 講 演 鐘 點 費 或 實 習 指 導 費 專 家 指 導 授 課 之 交 通 費 可 依 軍 公 教 人 員 兼 職 費 及 講 座 鐘 點 費 支 給 規 定 於 國 內 旅 費 項 下 核 實 支 給 往 返 交 通 費 用 元 與 主 辦 或 訓 練 機 關 ( 構 ) 學 校 有 隸 屬 關 係 之 機 關 ( 構 ) 學 校 人 員, 每 節 鐘 點 費 1,200 元 內 聘 : 主 辦 或 訓 練 機 關 ( 構 ) 學 校 人 員 : 每 節 鐘 點 費 800 元 講 座 助 理 : 協 助 教 學 並 實 際 授 課 人 員, 每 節 鐘 點 費 比 照 同 一 課 程 講 座 1/2 支 給 授 課 時 間 每 節 50 分 鐘 國 內 旅 費 實 施 本 計 畫 所 需 之 相 關 人 員 及 出 席 專 家 依 103 年 7 月 7 日 行 政 院 修 訂 國 內 差 旅

127 項 目 名 稱 其 他 說 明 之 國 內 差 旅 費 差 旅 費 分 為 交 通 費 住 宿 費 雜 費 等 交 通 費 包 含 行 程 中 必 須 搭 乘 之 飛 機 汽 車 火 車 輪 船 等 費 前 項 所 稱 汽 車 係 指 公 共 汽 車 及 其 他 公 民 營 客 運 汽 車, 凡 公 民 營 汽 車 到 達 地 區, 除 因 疾 要 公 務 外, 不 得 開 支 計 程 車 費 辦 理 本 計 畫 所 需 之 其 他 未 列 本 表 之 費 用 及 其 他 雜 支 等 編 列 標 準 費 報 支 要 點 規 定 辦 理, 差 旅 費 之 編 列 應 預 估 所 需 出 差 之 人 天 數, 並 統 一 以 2,000 元 / 人 天 估 算 差 旅 費 預 算 實 際 報 支 時 應 按 下 列 標 準 支 給 : 交 通 費 按 實 開 支 出 差 地 點 距 離 所 在 地 六 十 公 里 以 上, 且 有 住 宿 事 實, 檢 據 核 時 列 報 住 宿 費 住 宿 費 : 簡 任 級 :1,800 元 / 天 薦 任 級 以 下 :1,600 元 / 天 雜 費 :400 元 / 天 辦 理 一 般 會 議, 若 開 會 時 間 已 逾 用 餐 時 間, 可 申 請 餐 費, 每 人 次 最 高 80 元 124

128 附件 年侵入性醫療處置照護品質提升計畫獎勵金核發說明 壹 獎勵目的 獎勵目的 針對執行成效績優者 於105年發予獎勵金以茲鼓勵 貳 獎勵對象 獎勵對象 與疾病管制署簽約執行 年侵入性醫療處置照護品質提升計畫 之醫院 且 全程參與計畫之執行 並確實履行計畫之內容 參 獎勵獎項 獎勵獎項 一 侵入性醫療處置照護品質提升計畫優質醫院 按醫院層級 組合式措施類別 進行成績排序 獎勵家數及金額 屆時將依實際參與家數及執行情形進行調整 二 侵入性醫療處置照護品質提升計畫團體卓越獎 針對各區推動執行成效進行 評比 採執行成效績優之區域 發予獎勵金 三 侵入性醫療處置照護品質提升計畫創意卓越及佳作醫院 針對醫院參與設計 推廣標章徵選及特殊表現等 激勵醫院參與比賽 並做為日後宣導之用 經評 定為第一名之醫院 獲得創意卓越獎 另選佳作醫院 頒予獎金 肆 獎項評定原則 獎項評定原則 一 侵入性醫療處置照護品質提升計畫優質醫院 1. 考量參與醫院之特性 規模 設置 人力之差異性 故區分醫學中心 區 2. 域醫院 地區醫院等3類型 進行同儕比較 獎勵評比均依領導統御 稽核成效 品質提升及創新普及四大面向進行評 比 指標將另行公布 二 侵入性醫療處置照護品質提升計畫團體卓越獎 依計畫執行期間各區整體推 動執行成效進行評比 三 侵入性醫療處置照護品質提升計畫創意卓越及佳作醫院 依醫院設計工具與 工作流程改善 文案製作 辦理特殊創意推廣活動等特殊表現進行評比 伍 獎勵金核算方式 獎勵金核算方式 一 侵入性醫療處置照護品質提升計畫優質醫院 1. 按醫院規模與屬性進行成績排序 2. 獎勵名額及獎勵金依據五-(一)-3 獎勵金核付對照表 核付 3. 獎勵金核付對照表 125

129 獎 勵 名 額 - 獎 勵 名 額 - 參 與 名 額 醫 院 層 級 1 VAP-bundle CAUTI-bundle 獎 勵 金 額 度 / 家 ( 預 估 )2 ( 預 估 )2 ( 預 估 )2 醫 學 中 心 $135,000~215,000 區 域 醫 院 $108,000~190,000 地 區 醫 院 $72,000~125,000 註 :1. 獎 勵 名 額 以 全 民 健 康 保 險 特 約 醫 院 之 醫 學 中 心 區 域 醫 院 及 地 區 醫 院 層 級 進 行 比 較 2. 實 際 完 成 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 總 家 數, 取 不 超 過 20% 計, 獎 勵 實 際 名 額 可 做 分 層 調 整, 四 捨 五 入 至 整 數 位 ( 二 ) 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 團 體 卓 越 獎 : 依 計 畫 執 行 期 間 各 區 整 體 推 動 執 行 成 效 進 行 評 比, 前 三 名 發 予 獎 勵 金 ( 三 ) 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 創 意 卓 越 及 佳 作 醫 院 : 特 殊 表 現 卓 越 獎 獎 勵 金 每 名 上 限 10 萬 元, 特 殊 表 現 佳 作 獎 每 名 獎 勵 金 上 限 4 萬 元 126

130 附件 年侵入性醫療處置照護品質提升計畫參與醫院獎補助案申請 書 年侵入性醫療處置照護品質提升計畫參與醫院獎補助案申請書 院長簽章 請蓋關防 計畫年度 年 醫事機構名稱(請書寫全銜) 醫事機構代碼 負責人 開業執照負責醫師 醫事機構地址 主持人簽章 計畫聯絡人 聯絡電話 電子郵件信箱 傳真 中華民國 年 127 月 日

131 附 件 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 參 與 醫 院 獎 補 助 案 申 請 計 畫 書 內 容 與 格 式 壹 計 畫 書 封 面 : 包 含 計 畫 名 稱 計 畫 重 點 計 畫 執 行 機 構 計 畫 執 行 期 間 主 持 人 ( 計 畫 主 持 人 應 由 院 長 或 副 院 長 擔 任 ) 及 填 報 日 期 等 內 容 貳 書 寫 格 式 : 以 word 建 檔,A4 版 面, 由 左 而 右, 由 上 而 下, 橫 式 書 寫 參 計 畫 本 文 至 少 應 包 括 : ( 一 ) 綜 合 資 料 : 含 計 畫 名 稱 執 行 期 限 申 請 金 額 計 畫 主 持 人 計 畫 聯 絡 人 及 聯 絡 方 式 等, 並 檢 附 開 業 執 照 及 醫 院 層 級 之 證 明 影 本 ( 二 ) 計 畫 摘 要 : 摘 述 本 計 畫 之 目 的 與 實 施 方 法 ( 三 ) 計 畫 緣 起 : 實 施 背 景 說 明 ( 四 ) 計 畫 目 的 : 請 分 點 具 體 列 述 本 計 畫 所 要 達 成 之 目 標 ( 五 ) 計 畫 執 行 內 容 : 1. 計 畫 執 行 方 式 : 含 醫 院 侵 入 性 醫 療 處 置 組 合 式 照 護 措 施 執 行 現 況 院 內 推 廣 之 執 行 方 式 ( 含 參 與 單 位 之 單 位 別 病 床 數 參 與 期 程 介 入 措 施 等 ) 參 與 單 位 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 推 廣 訓 練 及 計 畫 期 程 等 2. 預 期 成 果 : 含 實 施 本 計 畫 後, 預 期 達 成 之 效 益 及 影 響 3. 專 案 小 組 成 員 配 置 : 含 姓 名 任 職 單 位 職 稱 及 於 本 計 畫 擔 任 之 工 作 性 質 等 4. 預 定 進 度 : 規 劃 各 項 工 作 項 目 之 執 行 進 度 ( 六 ) 補 助 費 用 使 用 說 明 : 1. 依 本 計 畫 規 定 之 補 助 經 費 使 用 之 項 目, 規 劃 補 助 費 用 之 請 領 2. 分 別 編 列 費 用 使 用 項 目, 簡 述 各 項 目 之 金 額 用 途 及 估 算 方 法 ( 七 ) 預 期 效 期 益 及 自 我 考 評 : 簡 述 計 畫 執 行 結 束 後 之 預 期 達 成 效 益, 以 表 列 各 項 工 作 項 目 及 績 效 指 標 之 預 定 達 成 值 或 成 長 / 進 步 值, 以 利 醫 院 自 我 考 評 追 蹤 128

132 附 件 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 參 與 醫 院 獎 補 助 案 契 約 書 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 參 與 醫 院 獎 補 助 案 契 約 書 計 畫 單 位 : 129

133 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 參 與 醫 院 獎 補 助 案 契 約 書 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 ( 以 下 簡 稱 甲 方 ) 為 辦 理 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 參 與 醫 院 獎 補 助 案, 特 補 ( 捐 ) 助 醫 院 ( 以 下 簡 稱 乙 方 ) 負 責 執 行, 經 雙 方 協 議, 訂 定 條 款 如 下 : 一 計 畫 內 容 : 詳 如 附 件 之 計 畫 書 二 計 畫 執 行 期 間 : 自 本 計 畫 核 定 日 起 至 民 國 104 年 12 月 31 日 止 三 計 畫 經 費 : 補 助 上 限 合 計 新 台 幣 元 整, 其 詳 細 用 途 依 照 附 件 之 計 畫 書 四 計 畫 經 費 之 撥 付 : 本 計 畫 經 費 於 簽 約 完 成 後, 由 甲 方 依 下 列 規 定, 分 二 階 段 將 補 助 款 撥 付 乙 方 惟 甲 方 預 算 如 遭 凍 結 刪 減 或 刪 除, 不 能 如 期 動 支, 得 延 後 辦 理 支 付 或 調 整 變 更 經 費 或 終 止 契 約 ; 若 有 上 述 之 情 況, 得 依 政 府 採 購 法 第 64 條 規 定 辦 理 ( 一 ) 付 款 方 式 : 醫 院 於 完 成 本 計 畫 簽 約 程 序 後, 分 二 階 段 撥 付 核 定 之 補 助 費 用 金 額 第 一 期 款 : 醫 院 於 簽 約 後 配 合 本 計 畫 執 行 進 度, 提 報 各 項 績 效 指 標 後, 於 104 年 6 月 30 日 前, 函 送 導 管 置 放 案 件 補 助 費 用 上 限 20% 金 額 之 領 據 及 推 動 侵 入 性 醫 療 處 置 組 合 式 照 護 品 質 提 升 相 關 活 動 費 用 憑 證, 辦 理 撥 付 作 業 第 二 期 款 : 醫 院 配 合 本 計 畫 執 行 進 度 提 報 各 項 績 效 指 標 並 繳 交 期 末 成 果 報 告 後, 於 104 年 12 月 15 日 前, 函 送 完 整 填 寫 及 鍵 入 有 使 用 導 管 置 放 個 案 之 侵 入 性 醫 療 處 置 置 放 查 檢 表 及 侵 入 性 醫 療 處 置 每 日 照 護 評 估 表 等 資 料 及 推 動 侵 入 性 醫 療 處 置 組 合 式 照 護 品 質 提 升 相 關 活 動 費 用 憑 證, 辦 理 撥 付 作 業 ; 本 期 請 領 費 用 須 扣 除 已 申 領 第 一 期 款 暫 付 金 額 ( 二 ) 本 計 畫 經 費 之 核 銷, 應 依 衛 生 福 利 部 補 ( 捐 ) 助 款 項 會 計 處 理 作 業 要 點 之 規 定 辦 理 ; 其 他 未 規 定 者, 依 政 府 相 關 法 令 辦 理 五 計 畫 經 費 之 動 支 : ( 一 ) 乙 方 應 將 計 畫 經 費 單 獨 設 帳 處 理, 依 甲 方 核 定 之 預 算 項 目 核 實 動 支, 並 以 用 於 與 本 計 畫 內 容 直 接 有 關 者 為 限, 不 得 移 作 別 用 如 因 實 際 需 要 必 須 變 更 經 費 時, 在 計 畫 內 容 不 變 下, 各 項 目 間 之 流 用, 其 流 入 流 出 金 額, 以 原 核 定 金 額 百 分 之 十 五 130

134 為 限 ( 由 受 補 捐 助 單 位 首 長 核 定 辦 理 ); 超 過 此 變 更 經 費 項 目 時, 得 提 出 經 費 變 更 申 請, 徵 得 甲 方 書 面 同 意 後, 在 計 畫 總 經 費 內 調 節 支 應, 惟 人 事 費 管 理 費 及 本 署 核 定 計 畫 所 列 不 得 支 用 之 項 目 不 能 流 入, 且 經 常 門 與 資 本 門 之 經 費 項 目 間 不 得 互 相 流 用 如 違 反 前 述 之 規 定 者, 其 流 用 金 額, 應 予 列 減 計 畫 經 費 變 更 以 一 次 為 原 則, 且 計 畫 執 行 期 限 屆 滿 前 一 個 月 內 不 得 申 請 經 費 變 更 ( 二 ) 本 計 畫 應 依 衛 生 福 利 部 補 ( 捐 ) 助 款 項 會 計 處 理 作 業 要 點 之 規 定 辦 理 前 項 標 準 未 規 定 者, 依 政 府 相 關 法 令 規 定 辦 理 ( 三 ) 凡 經 費 動 支 不 符 前 述 兩 項 規 定 或 虛 報 浮 報 等 情 事, 應 予 剔 除 乙 方 如 有 異 議, 可 提 出 理 由, 申 請 複 議, 經 決 定 後, 不 得 再 行 申 請 複 核, 其 剔 除 款 應 繳 還 甲 方, 並 得 依 情 節 輕 重 對 於 乙 方 停 止 補 ( 捐 ) 助 一 年 至 五 年 六 計 畫 經 費 之 核 銷 : ( 一 ) 乙 方 應 於 計 畫 執 行 結 束 時, 將 支 出 憑 證 按 預 算 科 目 分 類 順 序 裝 訂 成 冊 並 編 製 收 支 報 告 表 一 式 二 份, 併 同 執 行 成 果 送 甲 方 審 核 及 核 銷 其 報 銷 之 支 出 憑 證, 應 依 支 出 憑 證 處 理 要 點 及 相 關 法 令 規 定, 粘 貼 於 粘 貼 憑 證 用 紙, 註 明 支 出 費 用 所 屬 預 算 科 目 及 其 實 際 具 體 用 途, 若 有 外 文 名 詞 須 加 譯 註 中 文, 並 經 乙 方 機 關 首 長 及 有 關 人 員, 如 主 辦 會 計 事 務 主 管 計 畫 主 持 人 驗 收 保 管 經 手 人 等 簽 章 證 明, 本 計 畫 所 給 付 之 各 項 費 用, 乙 方 應 負 責 依 所 得 稅 法 及 相 關 規 定 辦 理 扣 繳 申 報 事 宜, 經 費 核 銷 應 分 別 於 104 年 6 月 30 日 及 104 年 12 月 15 日 前 送 甲 方 辦 理 ( 以 機 關 收 文 日 為 憑 ) 如 有 結 餘 款 及 受 補 ( 捐 ) 助 經 費 產 生 之 利 息 ( 利 息 金 額 為 新 臺 幣 三 百 元 以 下 者, 得 留 存 乙 方, 於 經 費 結 報 時 免 解 繳 甲 方 ) 或 其 他 衍 生 收 入, 如 工 程 招 標 圖 說 收 入 逾 期 違 約 之 罰 款 或 沒 入 之 履 約 保 證 金 等, 應 於 收 支 明 細 表 中 敘 明, 並 於 結 報 時 一 併 繳 還 甲 方 ; 其 他 有 關 作 業, 應 依 衛 生 福 利 部 補 ( 捐 ) 助 款 項 會 計 處 理 作 業 要 點 辦 理 ( 二 ) 乙 方 如 係 依 照 審 計 法 施 行 細 則 第 25 條 第 1 項 規 定 報 准 者, 其 原 始 支 出 憑 證, 由 本 署 派 員 或 陪 同 審 計 部 人 員 前 往, 或 委 託 專 業 之 財 會 機 構 辦 理 就 地 查 核, 免 送 甲 方, 除 應 依 會 計 法 規 定 妥 為 保 存 外, 並 應 依 審 計 法 第 27 條 規 定 妥 善 保 存 10 年 ; 其 他 131

135 有 關 規 定, 應 依 衛 生 福 利 部 補 捐 助 經 費 原 始 憑 證 就 地 查 核 實 施 要 點 辦 理 ( 三 ) 實 施 國 立 大 學 校 務 基 金 之 學 校, 得 依 國 立 大 學 校 務 基 金 管 理 及 監 督 辦 法 之 規 定 辦 理 本 計 畫 之 全 部 經 費 應 納 入 基 金 收 支 管 理 其 結 餘 款 及 計 畫 經 費 所 孳 生 之 利 息, 納 入 校 務 基 金 作 業 收 支 管 理, 免 予 繳 回 國 庫 ( 四 ) 乙 方 對 計 畫 經 費 如 有 委 任 會 計 師 辦 理 財 務 簽 證 者, 甲 方 得 調 閱 其 與 本 計 畫 有 關 之 查 核 工 作 底 稿, 並 得 諮 詢 之 七 計 畫 之 變 更 : 計 畫 於 執 行 期 間 因 故 需 變 更 工 作 項 目 主 持 人 執 行 機 構 設 備 項 目, 由 乙 方 以 正 式 公 文 申 請 變 更 八 乙 方 應 依 審 查 後 修 正 之 計 畫 書 內 容 確 實 執 行, 執 行 期 間 不 得 拒 絕 甲 方 派 員 查 核 九 計 畫 所 需 採 購 程 序 : 本 計 畫 經 費 預 算 項 下 所 需 之 採 購, 應 依 照 政 府 採 購 法 之 規 定 辦 理 各 項 採 購 之 招 標 決 標 契 約 或 承 攬 書 驗 收 等 紀 錄, 若 屬 原 始 憑 證 需 送 核 者, 應 併 同 原 始 憑 證 送 甲 方 核 轉 送 審 ; 乙 方 若 為 法 人 或 團 體 應 依 採 購 法 第 4 條 之 規 定 受 甲 方 之 監 督 十 本 計 畫 經 費 所 購 置 之 設 備, 其 產 權 屬 乙 方 所 有, 乙 方 應 妥 為 保 管 使 用, 逐 一 編 號 黏 訂 標 籤, 並 註 明 衛 生 福 利 部 補 ( 捐 ) 助 購 置, 且 依 規 定 編 製 財 產 增 加 書, 於 核 銷 時 送 甲 方 備 查 計 畫 結 束 後, 甲 方 得 商 請 乙 方 撥 借 其 他 機 關 使 用, 以 免 閒 置 十 一 乙 方 不 得 為 甲 方 及 第 三 人 執 行 重 複 之 計 畫, 若 違 反 上 述 約 定, 除 應 將 已 撥 付 之 計 畫 經 費 全 數 返 還 甲 方 外, 乙 方 計 畫 主 持 人 於 三 年 內 不 得 再 接 受 甲 方 之 委 託 十 二 成 果 報 告 : ( 一 ) 乙 方 應 於 本 計 畫 執 行 期 限 屆 滿 前, 將 成 果 報 告 一 式 五 份 及 報 告 內 容 之 電 腦 文 書 檔, 以 正 式 公 文 函 送 甲 方 辦 理 結 案 手 續 ( 以 機 關 收 文 日 為 憑 ) 如 係 以 調 查 法 ( 如 面 訪 電 話 訪 問 郵 寄 問 卷 等 ) 進 行 之 計 畫, 需 連 同 資 料 檔 空 白 問 卷 譯 碼 簿 (CODEBOOK) 原 始 資 料 數 據 檔 等, 一 併 送 甲 方 辦 理 結 案 ( 二 ) 成 果 報 告 內 容 不 得 有 抄 襲 剽 竊 或 違 反 著 作 權 法 等 行 為 如 違 反 上 述 規 定, 除 乙 方 應 將 已 撥 付 之 計 畫 經 費 全 數 返 還 甲 方 外, 乙 方 計 畫 主 持 人 於 三 年 內 不 得 再 接 受 甲 方 之 補 ( 捐 ) 助 計 畫 ( 三 ) 乙 方 如 未 能 依 限 將 成 果 報 告 及 原 始 資 料 數 據 檔 等 相 關 資 料 提 送 甲 方 並 完 成 結 案 手 132

136 續, 除 依 本 點 第 四 款 甲 方 書 面 同 意 延 期 者 外, 每 逾 期 一 日 ( 以 機 關 收 文 日 為 憑 ), 乙 方 應 繳 交 契 約 經 費 總 額 千 分 之 一 之 違 約 金 如 逾 期 兩 個 月 仍 未 提 送 者, 視 為 不 能 履 行 契 約, 除 應 將 已 撥 付 之 計 畫 經 費 全 數 返 還 甲 方 外, 乙 方 計 畫 主 持 人 於 一 年 內 不 得 再 接 受 甲 方 之 委 辦 補 ( 捐 ) 助 計 畫 ( 四 ) 乙 方 如 因 特 殊 原 因 不 可 抗 力 或 其 他 可 歸 責 於 甲 方 之 事 由, 未 能 於 本 條 第 一 款 約 定 期 限 內 繳 交 報 告, 並 完 成 結 案 手 續, 應 於 計 畫 執 行 期 限 屆 滿 前 一 個 月 以 正 式 公 文 敘 明 理 由 申 請 延 期 繳 交 ( 五 ) 成 果 報 告 經 驗 收 與 契 約 不 符, 或 審 查 後 經 通 知 限 期 改 善, 未 如 期 改 善 者, 甲 方 得 要 求 乙 方 全 數 繳 回 已 撥 付 之 經 費 或 減 價 收 受 ( 減 價 之 金 額 由 甲 方 視 實 際 情 形 定 之 ) 十 三 成 果 之 歸 屬 : 本 計 畫 之 成 果 發 表 不 需 事 先 徵 求 甲 方 同 意, 但 需 於 報 告 中 加 註 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 補 ( 捐 ) 助 辦 理, 惟 報 告 內 容 不 代 表 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 意 見 字 樣 本 計 畫 研 發 成 果 歸 屬 國 有, 需 經 甲 方 同 意 後 始 得 發 表 十 四 乙 方 同 意 其 所 繳 交 之 成 果 報 告, 無 償 由 甲 方 及 其 附 屬 機 關 ( 構 ) 視 需 要 自 行 或 指 定 其 他 第 三 人 不 限 地 域 時 間 或 次 數, 以 微 縮 光 碟 數 位 化 等 方 式 予 以 重 製 散 佈 傳 送 發 行 公 開 發 表 上 載 傳 送 網 路 供 檢 索 查 詢, 或 為 其 他 方 式 之 利 用 十 五 乙 方 計 畫 主 持 人 及 參 與 計 畫 工 作 人 員, 均 應 嚴 守 補 ( 捐 ) 助 契 約 內 容 及 甲 方 之 業 務 機 密, 計 畫 主 持 人 有 告 知 參 與 計 畫 工 作 人 員 守 密 之 義 務 十 六 計 畫 主 持 人 未 依 約 履 行 補 ( 捐 ) 助 契 約 內 容 或 成 果 有 抄 襲 剽 竊 之 事 實 或 侵 害 第 三 人 之 專 利 著 作 等 智 慧 財 產 權 時, 乙 方 與 計 畫 主 持 人 應 負 損 害 賠 償 之 責 任, 計 畫 主 持 人 並 應 負 其 他 法 律 及 行 政 責 任 十 七 計 畫 執 行 中, 乙 方 應 善 盡 維 護 環 境 之 衛 生 及 安 全 之 責, 倘 相 關 工 作 人 員 因 執 行 計 畫 致 生 命 健 康 財 產 上 受 侵 害 時, 乙 方 應 自 負 完 全 責 任, 與 甲 方 無 涉 十 八 契 約 之 終 止 : ( 一 ) 計 畫 執 行 中, 如 發 現 預 期 成 果 無 法 達 成 研 究 工 作 不 能 進 行 乙 方 未 能 履 行 上 述 各 133

137 項 約 款 之 一 時, 或 甲 方 因 年 度 預 算 不 足 時, 甲 方 得 隨 時 通 知 乙 方 終 止 契 約 契 約 終 止 後, 甲 方 應 對 已 完 成 合 於 計 畫 工 作 部 分, 核 算 應 支 之 費 用 予 以 結 案, 乙 方 並 應 將 契 約 終 止 前 所 完 成 之 工 作 成 果 送 交 甲 方 ( 二 ) 本 契 約 如 因 可 歸 責 於 乙 方 之 事 由 而 終 止 時, 甲 方 得 視 情 況 向 乙 方 追 繳 已 撥 付 之 款 項, 並 暫 停 乙 方 所 有 委 辦 補 ( 捐 ) 助 計 畫 申 請 案 十 九 倘 辦 理 政 策 宣 導, 請 確 實 依 政 府 機 關 政 策 文 宣 規 劃 執 行 注 意 事 項 及 預 算 法 第 62 條 之 1 規 定, 明 確 標 示 其 為 廣 告 二 字 及 辦 理 或 贊 助 機 關 單 位 名 稱, 違 反 者 將 不 予 核 銷 二 十 本 契 約 書 未 約 定 事 項, 雙 方 得 以 換 文 方 式 另 行 約 定, 修 正 時 亦 同 契 約 文 字 如 有 疑 義 時, 其 解 釋 權 歸 屬 於 甲 方 本 契 約 所 約 定 事 項 如 遇 有 訴 訟 時, 雙 方 同 意 以 臺 灣 臺 北 地 方 法 院 為 第 一 審 管 轄 法 院 二 十 一 本 契 約 書 正 本 二 份, 副 本 二 份, 分 送 雙 方 保 存, 以 資 信 守 二 十 二 本 契 約 書 自 中 華 民 國 年 月 日 起 生 效 134

138 立 契 約 書 人 甲 方 : 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 代 表 人 : 郭 旭 崧 乙 方 : 代 表 人 : 中 華 民 國 年 月 日 135

139 衛生福利部疾病管制署補( 衛生福利部疾病管制署補(捐)助計畫成果歸屬契約書 衛生福利部疾病管制署 以下簡稱甲方 同意將補(捐)助 醫院 以下簡稱 乙方 執行之 年侵入性醫療處置照護品質提升計畫參與醫院獎補助 計畫研發成果歸 屬於乙方 經雙方協議 訂定條款如左 一 乙方對於研發成果的管理 運用及權益分配等所有實質及程序之相關事宜 悉依 政府科 學技術研究發展成果歸屬及運用辦法 其他相關法令及本契約之約定辦理 二 甲方就歸屬於乙方所有之本研發成果 享有無償 全球 非專屬及不可讓與之實施權利 三 乙方應就本研發成果負管理及運用之責 其權限包括申請及確保國內外權利 授權 讓與 收益 委任 信託 訴訟或其他一切與管理或運用研發成果有關之行為 對於研發成果之 維護 確保 推廣 管理及其他相關費用由乙方自行負擔 乙方就本研發成果得經甲方書面同意後 讓與第三人 四 乙方運用研發成果時 有下列情形之一者 甲方得逕行或依申請 要求乙方將研發成果授 權第三人實施 或於必要時將研發成果收歸國有 乙方不得異議 (一)乙方於一定期間內無正當理由未有效運用研發成果 (二)乙方於運用本研發成果時 未能達到或符合環境保護 公共安全及衛生之要求 (三)為增進國家重大利益或維護公眾權益 五 甲方依前條規定行使該項權利 應先以書面通知乙方 乙方應於通知書送達之次日起三個 月內以書面申覆 除先行聲明理由 經甲方准予展期外 逾期不申覆或申覆理由不成立者 甲方得逕予處理 乙方就甲方前述之處理 不得為任何權利之主張或損害賠償之請求 六 乙方應於本契約生效後 依甲方指定之日期 就研發成果之產出 管理及運用情形 定期 向甲方提出書面報告 七 乙方因管理或運用本研發成果所獲得之收入 應依甲方指定之日期 將研發成果收入之百 分之二十繳交甲方 上述研發成果收入之繳交 得以乙方所獲得之授權金 權利金 價金 股權或其他權益為之 八 乙方違反第 6 條或第 7 條之約定時 甲方除得向乙方追繳應繳交之研發成果收入外 必要 時並得將本研發成果收歸國有 乙方不得異議 其相關程序準用第 5 條之約定辦理 九 本契約書未約定事項 雙方得以換文方式另行約定 修正時亦同 本契約所約定事項如遇 有訴訟時 雙方同意以台灣台北地方法院為第一審管轄法院 十 本契約書正本二份 副本二份 分送雙方保存 以資信守 136

140 立 契 約 書 人 甲 方 : 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 代 表 人 : 郭 旭 崧 乙 方 : 代 表 人 : 中 華 民 國 年 月 日 137

141 附 件 醫 院 申 請 計 畫 書 審 查 綱 要 暨 作 業 原 則 壹 計 畫 審 查 目 的 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 ( 以 下 稱 疾 管 署 ) 公 告 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 參 與 醫 院 獎 補 助 案 申 請 作 業 要 點, 為 確 保 申 請 計 畫 書 填 復 之 完 整 性 及 計 畫 書 內 容 之 適 當 性, 訂 定 本 申 請 計 畫 書 審 查 綱 要 暨 作 業 原 則, 經 書 面 審 查 後, 依 據 審 查 結 果 篩 選 參 與 醫 院, 並 簽 訂 計 畫 契 約 書 據 以 執 行 貳 計 畫 審 查 對 象 依 據 疾 管 署 公 告 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 參 與 醫 院 獎 補 助 案 申 請 作 業 要 點, 於 本 計 畫 申 請 期 限 內 提 出 計 畫 書 之 醫 院 參 計 畫 審 查 重 點 一 行 政 審 查 : ( 一 ) 申 請 書 填 寫 完 整 性 ( 二 ) 計 畫 書 內 容 填 寫 完 整 性 ( 三 ) 契 約 書 填 寫 完 整 性 ( 四 ) 相 關 證 明 文 件 之 確 認 二 專 業 審 查 : 主 要 審 查 計 畫 書 內 容 是 否 符 合 本 計 畫 之 推 動 目 的, 以 及 醫 院 提 出 之 執 行 方 式 完 整 度 與 適 當 性, 並 邀 請 專 家 學 者 進 行 審 查 三 審 查 結 果 : ( 一 ) 行 政 審 查 凡 有 行 政 審 查 發 現 申 請 資 料 有 缺 漏 或 計 畫 書 填 寫 不 完 整 者, 將 通 知 申 請 醫 院 於 期 限 內 進 行 補 正 ; 若 於 期 限 內 未 完 成 補 正 者, 則 視 同 申 請 作 業 未 完 成, 不 再 進 行 專 業 審 查 作 業, 行 政 審 查 表 格 式 如 附 表 1 ( 二 ) 業 審 查 內 容 審 查 表 格 式 如 附 表 2 ( 三 ) 將 依 審 查 委 員 評 分 之 成 績 結 果, 按 照 層 級 別 擇 優 選 出 參 與 醫 院 肆 計 畫 審 查 結 果 回 饋 計 畫 審 查 完 成 後, 將 依 審 查 結 果 通 知 入 選 醫 院, 進 行 後 續 簽 約 與 獎 補 助 費 用 撥 付 相 關 作 業 138

142 醫院編號 附表 年侵入性醫療處置照護品質提升計畫參與醫院獎補助案 年侵入性醫療處置照護品質提升計畫參與醫院獎補助案 計畫書 行政審查 醫院名稱 收件時間(以郵戳為憑) 年 月 日 送件時間 年 月 計畫書項目 日 審查時間 年 資格審查/ 資格審查/證明文件 申請書填寫 完整 完整性 計畫書內容 填寫完整性 不完整 一 綜合資料 二 計畫摘要 三 計畫目的 四 計畫執行方式 五 補助費用使用 說明 六 預期效益與自 我考評 契約書填寫 完整 完整性 不完整 行政 通過 審查 待補件 結果 有 無 有 無 行政審 查人員 核章 補件 完整 結果 不完整 139 日 審查說明 完整 不完整 勾選下列 執行機構基本資料 設置科別 病床資料 醫院員工人數統計( 醫師人數 其他醫事專門職 業人員數 行政及其他人員數) 完整 不完整 完整 不完整 未敘明完成之目標 未敘明完成之工作項目 完整 不完整 勾選下列 侵入性導管照護品質執行現況 參與單位規劃 推廣侵入性醫療裝置品質提升計畫之執行方式 推廣侵入性醫療裝置品質提升計畫專案小組成員 配置 有 無 未填寫 未有分工架構圖 預定執行期程 相關計畫之執行概要 完整 不完整 完整 不完整 相關證明文 開業執照影本 件之確認 醫院層級之證明影本 月 行政審 查人員 核章

143 醫院編號 附表 年侵入性醫療處置 侵入性醫療處置 侵入性醫療處置獎補助案 侵入性醫療處置獎補助案 計畫書專業審查 醫院名稱 送件時間 收件時間(以郵戳為憑) 年 月 計畫書項目 日 審查時間 年 年 月 月 計畫書內容填寫完整性/內容 計畫書內容填寫完整性 內容 一 綜合資料 申請醫院基本資料的填表說明是否完整 (5%) 二 計畫摘要 摘述本計畫之目的與實施方法是否完整 (5%) 四 計畫目的 敍明完整工作項目及本計畫所要達成之目標 (5%) 侵入性醫療裝置照護品質執行現況說明是否完整 日 配分 (一)申請醫院 5 (二)參與單位規劃是否適切 可行(含參與單位之單位別病床數 參與 期程 介入措施等) 10 (三)預計推廣本計畫方式 含各工作重點執行方式是否有利於計畫執 五 計畫執行方 行及是否具體述明未來如何進行計畫之推動作業 執行期程 式(50%) (四)人力配置之適當性 含主持人 相人員組成及專案小組人員規劃 (五)各工作重點執行方式之創新性 5 (六)執行過之相關工作經驗 5 經費編列之合理性(包括資源分配及各單項費用 如執行導管照護措 六 補助費用使 施相關案件處理費 審稿費 活動文宣品 講師費 旅運費等編列情 用說明(15%) 形) 七 預期效益與 自我考評(20%) 日 15 (一)預期效益與自我考評內容是否有符合計畫書內容 10 (二)預期困難與解決方案完備性 10 成績小計

144 經 費 預 算 核 撥 數 ( 結 報 ) 附 件 收 支 明 細 表 受 補 助 單 位 : 補 助 年 度 : 人 事 費 業 務 費 核 撥 第 一 次 核 撥 日 期 ---- 年 ---- 月 ---- 日 金 額 $ 元 第 一 次 結 報 日 期 ---- 年 ---- 月 ---- 日 金 額 $ 元 第 二 次 核 撥 日 期 ---- 年 ---- 月 ---- 日 金 額 $ 元 第 一 次 餘 ( 絀 ) 數 金 額 $ 元 第 二 次 結 報 日 期 ---- 年 ---- 月 ---- 日 金 額 $ 元 第 二 次 餘 ( 絀 ) 數 金 額 $ 元 小 計 餘 ( 絀 ) 數 備 註 利 息 收 入 :$ 元 其 他 衍 生 收 入 :$ 元, 請 於 結 報 時 併 同 結 餘 款 解 繳 本 署 製 表 人 覆 核 會 計 人 員 單 位 首 長 ( 簽 約 代 表 人 ) 141

145 附 錄 三 計 畫 執 行 相 關 聯 絡 方 式 及 諮 詢 窗 口 壹 計 畫 執 行 相 關 內 容 連 繫 方 式 手 冊 章 節 作 業 內 容 諮 詢 單 位 聯 絡 電 話 / 第 一 章 總 論 第 二 章 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 第 三 章 第 四 章 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 相 關 表 單 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 獎 補 助 案 提 報 資 料 醫 策 會 研 發 組 分 機 第 五 章 實 地 稽 核 作 業 第 六 章 外 部 稽 核 員 評 核 作 業 說 明 第 七 章 104 年 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 獎 補 助 案 - 補 助 費 用 請 領 作 業 說 明 疾 病 管 制 署 感 染 管 制 及 生 物 安 全 組 分 機 其 他 台 灣 院 內 感 染 監 視 資 訊 系 (TNIS) 操 作 說 明 疾 病 管 制 署 ( 客 服 ) 分 機 3008 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 問 答 集 各 區 責 任 醫 院 ( 諮 詢 窗 口 如 下 ) 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 (100 台 北 市 中 正 區 林 森 南 路 6 號 ) 網 址 : 網 頁 連 結 路 徑 : 首 頁 > 傳 染 病 介 紹 > 感 染 管 制 及 生 物 安 全 > 醫 療 照 護 感 染 管 制 > 組 合 式 照 護 > 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 計 畫 -VAP CAUTI(104 年 -105 年 ) 財 團 法 人 醫 院 評 鑑 暨 醫 療 品 質 策 進 會 (220 新 北 市 板 橋 區 三 民 路 二 段 31 號 5 樓 ) 網 址 : 網 頁 連 結 路 徑 (1): 首 頁 > 品 質 促 進 > 侵 入 性 醫 療 處 置 照 護 品 質 提 升 142

146 貳 各 區 責 任 醫 院 連 繫 方 式 區 域 別 醫 院 名 稱 輔 導 縣 市 別 諮 詢 窗 口 聯 絡 電 話 / 臺 北 一 區 國 立 台 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 台 北 市 基 隆 市 連 江 縣 張 馨 心 #63028 臺 北 二 區 財 團 法 人 臺 灣 基 督 長 老 教 會 馬 偕 紀 念 社 會 事 業 基 金 會 馬 偕 紀 念 醫 院 新 北 市 宜 蘭 縣 金 門 縣 姜 秀 子 #3091 北 區 醫 療 財 團 法 人 徐 元 智 先 生 醫 藥 基 金 會 亞 東 紀 念 醫 院 桃 園 市 新 竹 市 新 竹 縣 苗 栗 縣 洪 瑞 綺 (02) 中 區 臺 中 榮 民 總 醫 院 台 中 市 南 投 縣 彰 化 縣 陳 瀅 淳 #3085 南 區 奇 美 醫 療 財 團 法 人 奇 美 醫 院 雲 林 縣 嘉 義 市 嘉 義 縣 台 南 市 陳 筱 姍 鄒 季 芬 # #53729 高 雄 市 #3434 高 屏 區 高 雄 榮 民 總 醫 院 屏 東 縣 陳 月 汝 澎 湖 縣 東 區 佛 教 慈 濟 醫 療 財 團 法 人 花 蓮 慈 濟 醫 院 花 蓮 縣 台 東 縣 何 愉 懷 王 采 薇 # #