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前 言 與 目 的 根 據 行 政 院 衛 生 署 (1999) 分 析 資 料 指 出, 除 了 癌 症 以 外, 腦 血 管 意 外 糖 尿 病 及 心 血 管 疾 病 佔 國 內 婦 女 十 大 死 亡 原 因 之 前 四 位 隨 著 年 齡 的 老 化, 婦 女 罹 患 冠 狀 動 脈 疾 病 (coronary artery disease;cad) 的 比 率 也 隨 之 升 高, 尤 其 在 停 經 後, 由 於 女 性 荷 爾 蒙 分 泌 的 改 變, 影 響 血 脂 肪 的 代 謝, 往 往 造 成 血 脂 異 常, 導 致 血 中 總 膽 固 醇 (total cholesterol, TC) 及 低 密 度 脂 蛋 白 膽 固 醇 (LDL-C) 濃 度 增 高, 更 加 重 罹 患 CAD 的 危 險 性, 加 上 女 性 CAD 患 者 較 易 呈 現 非 典 型 的 症 狀, 且 大 部 分 因 CAD 死 亡 的 女 性 患 者, 病 發 前 並 沒 有 前 兆 的 警 訊, 在 治 療 上 往 往 效 果 不 彰, 因 此, 女 性 CAD 病 患 的 初 級 及 次 級 防 治 的 工 作 也 就 更 形 重 要 目 前 國 內 針 對 女 性 CAD 危 險 因 子 進 行 深 入 探 討 之 文 獻 相 當 有 限, 故 本 研 究 針 對 國 內 女 性 CAD 患 者 之 身 體 質 量 指 標 (body mass index, BMI) 血 脂 分 佈 抽 煙 習 慣 血 糖 濃 度 及 停 經 狀 態 (menopause status) 等 罹 病 危 險 因 子 進 行 評 估, 以 分 析 CAD 嚴 重 程 度 與 危 險 因 子 之 相 關 性, 並 探 討 CAD 婦 女 疾 病 嚴 重 程 度 之 預 測 因 子 (predictive factor), 故 本 研 究 之 主 要 目 的 為 :(1) 分 析 女 性 CAD 患 者 危 險 因 子 的 分 佈 情 形 ;(2) 評 估 女 性 CAD 患 者 症 狀 嚴 重 程 度 ;(3) 了 解 CAD 婦 女 疾 病 嚴 重 程 度 ; 及 (4) 探 討 CAD 婦 女 人 口 學 資 料 罹 病 危 險 因 子 與 其 疾 病 嚴 重 程 度 之 相 關 性 文 獻 查 証 一 CAD 疾 病 危 險 因 子 美 國 心 臟 學 會 (2001) 將 冠 狀 動 脈 疾 病 的 相 關 危 險 因 子 區 分 為 三 大 類, 第 一 類 是 無 法 改 變 的 主 要 危 險 因 子, 包 含 年 齡 性 別 家 庭 史 ; 第 二 類 是 指 可 修 正 治 療 或 控 制 的 主 要 危 險 因 子, 包 含 抽 煙 高 血 脂 高 血 壓 缺 乏 運 動 肥 胖 和 體 重 過 重 糖 尿 病 ; 第 三 類 是 指 會 促 成 冠 狀 動 脈 心 臟 疾 病 的 危 險 因 子, 包 含 壓 力 荷 爾 蒙 影 響 使 用 口 服 避 孕 藥 及 過 度 飲 酒 1

在 年 齡 方 面, 女 性 在 55 歲 以 前, 罹 患 心 血 管 疾 病 的 機 率 <10%,55-64 歲 婦 女 會 提 高 到 25%,65-75 歲 的 婦 女 其 罹 病 機 率 則 提 高 到 30% (Foody, 2001), 主 要 是 因 婦 女 在 停 經 前, 受 到 動 情 激 素 的 保 護, 罹 患 冠 狀 動 脈 疾 病 的 比 例 較 低 (Edmunds & Lip, 2000), 在 停 經 後, 失 去 動 情 激 素 的 保 護, 造 成 低 密 度 脂 蛋 白 膽 固 醇 升 高 所 致 (Knopp, 2002), 對 女 性 而 言, 大 於 六 十 歲 以 上 者, 每 四 個 死 亡 的 人 中, 就 有 一 位 是 死 於 冠 狀 動 脈 疾 病, 幾 乎 與 男 性 罹 病 率 相 當 (Hennekens, 1997) 在 家 族 史 方 面, 若 父 母 在 55 歲 以 前 罹 患 心 肌 梗 塞 猝 死 或 接 受 冠 狀 動 脈 血 管 成 形 術 者, 子 女 發 生 心 血 管 疾 病 的 危 險 性 也 會 增 加 (American Collage of Sports Medicine;ACSM, 2000) 另 根 據 美 國 國 家 衛 生 院 (NIH, 2001) 指 出, 理 想 總 膽 固 醇 濃 度 應 <200mg/dl,LDL-C<130mg/dl, 三 酸 甘 油 脂 <150mg/dl 對 女 性 而 言, 低 密 度 脂 蛋 白 膽 固 醇 及 總 膽 固 醇 在 55 歲 以 後 顯 著 上 升, 至 55-65 歲 達 到 高 峰 (Knopp, 2002) 在 高 血 壓 與 冠 狀 動 脈 疾 病 的 關 係 方 面, 學 者 建 議 血 壓 應 控 制 在 140/90mmHg 以 下, 但 是 對 於 罹 患 心 血 管 疾 病 糖 尿 病 的 病 患, 血 壓 應 控 制 在 130/85mmHg 以 下 為 宜 (Pearson, et al., 2002), 而 研 究 顯 示, 舒 張 壓 每 增 加 7mmHg, 可 提 昇 27% 心 血 管 疾 病 的 發 生 率 (Ridker, Genest & Libby,2001) 在 有 關 罹 患 冠 狀 動 脈 的 危 險 因 子 中, 缺 乏 運 動 與 死 亡 率 有 很 大 的 相 關 (Byers et al., 1998) 而 運 動 的 好 處 可 減 少 心 血 管 疾 病 的 死 亡 率 延 緩 冠 狀 動 脈 心 臟 病 的 進 展 改 善 高 血 壓 患 者 的 血 壓, 增 加 胰 島 素 的 敏 感 性 升 高 HDL-C 增 加 內 皮 細 胞 功 能 促 進 副 交 感 神 經 的 活 性 在 運 動 處 方 上,ACSM(2000) 的 建 議 是 每 週 3-5 次, 每 次 20-30 分 鐘 中 到 強 度 的 運 動, 最 新 建 議 則 是 每 日 採 中 度 運 動, 每 次 30 分 鐘 的 運 動 方 式 較 佳 (Pearson et al., 2002) 肥 胖 與 許 多 慢 性 疾 病 也 有 顯 著 相 關, 也 會 加 重 其 他 危 險 因 子 當 身 體 質 量 指 數 (BMI) 25kg/m 2 即 可 定 義 為 體 重 過 重, 30kg/m 2 則 為 肥 胖 (Allison, Fontaine & Manson, 1999) 而 我 國 衛 生 署 所 公 佈 的 正 常 標 準 則 是 19.8-24.2 kg/m 2, 過 重 為 24.3-26.3 kg/m 2,26.4 kg/m 2 以 上 就 算 是 肥 胖 ( 行 政 院 衛 生 統 計 資 訊 網, 2

2002) 而 糖 尿 病 是 指 空 腹 血 糖 大 於 等 於 126mg/dl, 或 有 接 受 糖 尿 病 治 療 的 記 錄 稱 之 (American Diabetes Association; ADA,1998), 糖 尿 病 患 者 常 合 併 血 管 病 變, 也 會 增 加 冠 狀 動 脈 疾 病 再 發 的 危 險 性 此 外, 生 活 壓 力 會 增 加 腎 上 腺 素 的 刺 激, 導 致 心 肌 耗 氧 及 心 肌 缺 血 的 情 況 惡 化, 造 成 心 血 管 疾 病 的 發 生 (Ridker, Genest & Libby, 2001) 此 外, 女 性 荷 爾 蒙 對 心 血 管 作 用 是 多 方 面 的, 例 如 影 響 脂 肪 及 脂 蛋 白 的 代 謝 凝 血 系 統 對 血 管 的 直 接 作 用 及 醣 類 胰 島 素 的 代 謝 問 題 等 ( 郭 李,1999) 研 究 指 出, 停 經 後 補 充 女 性 荷 爾 蒙 ( 動 情 激 素 ), 可 降 低 40%-70% 的 心 血 管 疾 病 發 生, 主 要 原 因 在 於 動 情 激 素 可 增 加 高 密 度 脂 蛋 白 膽 固 醇, 減 少 低 密 度 脂 蛋 白 的 濃 度, 以 保 護 心 血 管, 降 低 血 管 硬 化 情 形 (Ridker, Genest & Libby,2001) 而 另 一 項 研 究 則 顯 示, 使 用 荷 爾 蒙 療 法 之 患 者 罹 患 冠 狀 動 脈 心 臟 病 的 比 例 較 使 用 安 慰 劑 者 高, 但 是 第 三 到 五 年 則 減 少, 再 經 過 2.7 年 的 追 蹤 研 究, 結 果 認 為 使 用 荷 爾 蒙 療 法 並 無 法 降 低 已 經 罹 患 有 冠 狀 動 脈 疾 病 婦 女 患 者 冠 狀 動 脈 意 外 的 發 生 (Grady, et al., 2002) 目 前 的 研 究 並 無 法 明 確 顯 示 出 荷 爾 蒙 療 法 對 冠 狀 動 脈 疾 病 的 相 關 性, 而 口 服 避 孕 藥 與 是 否 會 造 成 罹 患 冠 狀 動 脈 疾 病 的 危 險 性, 目 前 研 究 結 果 並 不 很 明 確 二 冠 狀 動 脈 疾 病 婦 女 症 狀 嚴 重 度 Philpott 等 (2001) 比 較 男 性 和 女 性 心 絞 痛 症 狀 的 差 異, 結 果 發 現 女 性 較 男 性 常 出 現 的 疼 痛 部 位 為 喉 嚨 頸 部 下 巴, 且 有 呼 吸 短 促 或 其 他 非 典 型 的 症 狀 Kerr 和 Fothergill-Bourbonnais(2002) 針 對 年 齡 大 於 65 歲 以 上, 第 一 次 罹 患 心 肌 梗 塞 婦 女 進 行 評 估, 結 果 顯 示 疲 倦 是 最 常 出 現 的 症 狀 此 外,Weber(1999) 發 現 女 性 在 胸 痛 症 狀 表 現 上, 呈 現 比 較 不 典 型 症 狀 Keresztes, Holm, Penckofer 和 Merritt(1993) 則 將 CAD 婦 女 常 見 症 狀 經 由 反 覆 評 估 後, 歸 納 出 胸 悶 呼 吸 急 促 疲 倦 三 部 份, 症 狀 愈 嚴 重 者 對 其 日 常 生 活 有 越 大 的 影 響 由 上 述 可 知, 冠 狀 動 脈 疾 病 婦 女 的 症 狀 通 常 較 不 典 型, 特 別 是 在 疼 痛 的 部 位, 且 較 常 出 現 的 症 狀 為 胸 痛 呼 吸 短 促 疲 倦, 而 呼 吸 短 促 及 疲 倦 是 CAD 婦 女 最 常 出 3

現 的 症 狀 三 冠 狀 動 脈 疾 病 婦 女 疾 病 嚴 重 度 Dzavik 等 (2001) 研 究 結 果 發 現, 女 性 的 CAD 罹 病 率 比 男 性 高, 具 有 較 高 的 危 險 性 Krishnaswami, Jose 和 Joseph(1994) 探 討 危 險 因 子 與 疾 病 嚴 重 度 相 關 性 時, 依 照 冠 狀 動 脈 顯 影 結 果, 利 用 Gensini(Gensini, 1986) 計 分 法, 將 各 血 管 阻 塞 部 位 的 比 例, 分 別 計 分 及 加 總, 經 過 多 重 回 歸 分 析, 發 現 疾 病 嚴 重 度 相 關 的 因 素 因 為 年 齡 血 脂 肪 濃 度 糖 尿 病 高 血 壓 抽 煙 狀 況 及 家 族 史, 但 只 可 解 釋 變 異 量 的 14% 在 中 國 大 陸 由 張 姜 賴 和 胡 (1998) 研 究 亦 發 現, 年 齡 吸 煙 量 血 漿 膽 固 醇 濃 度 糖 尿 病 病 程 為 冠 心 病 患 者 獨 立 危 險 因 素, 且 與 疾 病 嚴 重 度 有 相 關 研 究 方 法 本 研 究 以 某 區 域 醫 院 心 臟 內 科 門 診 為 收 案 場 所, 以 近 三 個 月 內 接 受 心 導 管 檢 查, 且 經 心 臟 科 醫 師 診 斷 為 冠 狀 動 脈 疾 病 之 婦 女 為 對 象, 研 究 工 具 包 括 : 人 口 學 特 質 調 查 表 冠 狀 動 脈 疾 病 症 狀 量 表 及 危 險 因 子 量 表 及 疾 病 嚴 重 度 量 表 一 人 口 學 特 質 調 查 表 內 容 包 含 : 教 育 程 度 婚 姻 狀 況 職 業 因 冠 狀 動 脈 疾 病 之 住 院 次 數 住 院 時 治 療 服 藥 狀 況 月 經 狀 況 荷 爾 蒙 治 療 狀 況 等 二 症 狀 量 表 此 症 狀 量 表 是 用 來 評 估 病 患 在 近 一 週 內 出 現 胸 痛 呼 吸 喘 不 過 來 及 疲 倦 的 症 狀, 以 及 症 狀 對 日 常 活 中 影 響 的 程 度 本 量 表 係 參 考 Keresztes 等 人 (1993) 所 設 計 的 量 表, 加 以 修 訂 而 成, 內 容 包 括 症 狀 出 現 的 頻 率 嚴 重 度 症 狀 出 現 容 易 度 對 日 常 生 活 的 影 響 以 及 症 狀 處 理 的 方 法 該 量 表 總 分 最 高 60 分, 最 低 15 分, 分 數 愈 高 代 表 症 狀 嚴 重 度 愈 高 該 量 表 經 專 家 之 內 容 效 度 測 定, 再 根 據 其 意 見 及 結 果 修 改 問 卷 之 內 容, 包 留 內 容 效 度 指 數 (Index of Content 4

Validity;CVI) 達 0.80 以 上 之 項 目 三 危 險 因 子 量 表 本 量 表 是 研 究 者 根 據 美 國 心 臟 學 會 (2001) 建 議, 經 專 家 意 見 修 改 後 擬 定, 項 目 包 括 : 年 齡 身 體 質 量 指 數 高 血 壓 糖 尿 病 史 高 血 脂 抽 煙 史 家 族 病 史 壓 力 身 體 活 動 及 飲 酒 狀 況 等 四 疾 病 嚴 重 程 度 量 表 本 研 究 量 表 是 根 據 Gensini score system 計 分 法 (Genini,1986), 以 個 案 心 導 管 檢 查 之 結 果, 記 錄 其 血 管 阻 塞 之 百 分 比 及 阻 塞 部 份, 並 將 血 管 阻 塞 之 百 分 比 乘 以 阻 塞 部 位, 最 後 將 阻 塞 血 管 得 分 加 總, 分 數 愈 高 代 表 疾 病 嚴 重 程 度 愈 高 (Gensini,1986) 研 究 結 果 本 研 究 主 要 在 探 討 冠 狀 動 脈 疾 病 婦 女 之 疾 病 危 險 因 子 症 狀 嚴 重 度 疾 病 嚴 重 程 度 及 其 之 間 的 相 關 性, 經 SPSS 電 腦 軟 體 進 行 資 料 分 析, 其 結 果 如 下 所 述 : 一 人 口 學 特 質 研 究 期 間 共 完 成 40 位 婦 女 資 料 之 收 集, 其 中 以 不 識 字 25 位 居 多 ( 62.5% ), 國 小 或 國 高 中 有 13 位 ( 32% ), 大 專 以 上 2 位 ( 5% ); 已 婚 者 25 位 ( 62.5% ), 鰥 寡 14 位 ( 35% ), 未 婚 1 位 ( 2.5% ); 個 案 中 以 無 工 作 佔 大 多 數, 有 32 位 (80%), 4 位 ( 10% ) 有 半 職 工 作, 另 4 位 ( 10% ) 為 全 職 工 作 ; 因 冠 狀 動 脈 疾 病 住 院 次 數 以 1 次 居 多, 有 25 位 ( 62.5% ), 住 院 兩 次 10 位 ( 25% ), 住 院 3 次 5 位 ( 12.5% ); 近 三 個 月 接 受 服 藥 治 療 者 有 24 位 ( 60% ), 接 受 冠 狀 動 脈 氣 球 擴 張 術 治 療 1 位 ( 2.5% ), 同 時 服 藥 及 接 受 冠 狀 動 脈 氣 球 擴 張 術 治 療 7 位 ( 17.5% ), 同 時 服 藥 及 接 受 血 管 支 架 治 療 2 位 ( 5% ), 接 受 冠 狀 動 脈 繞 道 手 術 6 位 ( 15% ); 大 多 數 婦 女 未 接 受 荷 爾 蒙 治 療, 共 30 位 ( 75% ), 以 前 曾 經 治 療 現 在 沒 有 9 位 ( 22.5% ), 目 前 使 用 荷 爾 蒙 治 療 僅 1 位 ( 2.5% ) 5

二 疾 病 危 險 因 子 本 研 究 個 案 之 年 齡 分 佈 在 47 至 87 歲, 平 均 為 68.7 ± 10.3 歲, 其 中 有 26 人 ( 65% ) 65 歲 ; 大 多 數 婦 女 為 不 抽 煙 或 每 天 少 於 1 支 ( 97.5% ); 不 具 家 庭 史 之 婦 女 有 37 人 ( 92.5% ); 在 血 脂 肪 方 面, 有 25 人 ( 62.5% ) 膽 固 醇 過 高, 其 中 10 人 ( 25% ) 膽 固 醇 值 超 過 240 mg/dl; 具 高 血 壓 者 有 29 人 ( 72.5% ), 其 中 13 人 ( 32.5% ) 收 縮 壓 160 mmhg; 此 外, 研 究 個 案 中 有 14 人 ( 35% ) 罹 患 糖 尿 病 在 運 動 狀 況 方 面, 有 28 人 ( 70% ) 是 缺 乏 運 動 ;10 人 ( 25% ) 身 體 質 量 指 標 ( BMI ) 介 於 24-26.9, 另 有 10 人 ( 25% )( BMI ) 27 Kg/m 2, 屬 肥 胖 現 象 此 外,19 人 ( 47% ) 於 日 常 生 活 中 自 覺 有 壓 力 但 可 以 緩 解, 另 7 人 ( 17% ) 感 到 無 法 緩 解 的 壓 力 經 由 本 研 究 調 查 發 現 CAD 婦 女 主 要 疾 病 危 險 因 子 為 : 年 齡 65 歲 具 高 血 脂 或 高 血 壓 平 日 缺 乏 運 動 且 自 覺 生 活 中 有 壓 力, 此 外, 有 半 數 以 上 之 婦 女 有 身 體 質 量 指 標 過 高 之 現 象 三 疾 病 嚴 重 度 與 症 狀 嚴 重 度 在 疾 病 嚴 重 度 方 面, 其 心 導 管 檢 查 結 果 發 現, 冠 狀 動 脈 血 管 阻 塞 程 度 計 分 界 於 1 至 172 分, 疾 病 嚴 重 程 度 平 均 得 分 為 24.0 ± 39.4, 顯 示 個 案 之 疾 病 嚴 重 程 度 差 異 性 大, 其 中 有 29 人 ( 72.5% ) 之 冠 狀 動 脈 血 管 阻 塞 是 大 於 50% 以 上, 其 中 以 阻 塞 1 條 15 人 佔 多 數 ( 37.5% ),2 條 6 人 ( 15% ),3 條 或 以 上 8 人 ( 20% ) 冠 狀 動 脈 疾 病 婦 女 之 症 狀 嚴 重 度 得 分 分 布 在 15 至 44 分, 平 均 得 分 為 23.7 ± 7.7, 各 症 狀 平 均 得 分 為 : 疲 倦 8.7 ± 3.6 分, 氣 促 7.6 ± 3.3 分 及 胸 痛 7.4 ± 2.9 分, 其 中 以 疲 倦 症 狀 出 現 頻 率 最 高, 且 症 狀 最 為 嚴 重, 對 個 案 日 常 生 活 影 響 也 最 大, 故 由 本 研 究 之 結 果 發 現,CAD 婦 女 較 常 出 現 疲 倦 症 狀, 與 男 性 CAD 患 者 常 出 現 胸 痛 有 所 不 同 四 疾 病 嚴 重 程 度 相 關 預 測 因 子 在 人 口 學 特 質 及 危 險 因 子 中, 僅 年 齡 與 CAD 疾 病 嚴 重 程 度 顯 著 相 關 ( r=0.36, p=0.02 ), 即 年 齡 愈 大 者 疾 病 嚴 重 程 度 愈 高 進 一 步 以 逐 步 多 重 回 歸 統 計 分 析 ( Stepwise Multiple Regression ), 結 果 發 現 糖 尿 病 史 及 身 體 質 量 指 標 為 疾 6

病 嚴 重 程 度 之 相 關 預 測 因 子, 可 解 釋 CAD 婦 女 疾 病 嚴 重 程 度 25.1% 的 變 異 量 計 畫 成 果 自 評 本 研 究 結 果 發 現 大 多 數 CAD 婦 女 年 齡 65 歲, 具 高 血 脂 或 高 血 壓, 平 日 缺 乏 運 動, 且 自 覺 生 活 有 壓 力, 此 外, 有 半 數 以 上 婦 女 BMI 高 於 正 常 在 症 狀 方 面,CAD 婦 女 最 常 出 現 疲 倦 症 狀, 且 對 個 案 日 常 生 活 影 響 也 最 大 另 外, 本 研 究 結 果 發 現 CAD 婦 女 疾 病 嚴 重 程 度 差 異 大, 在 人 口 學 特 質 與 危 險 因 子 中, 僅 年 齡 與 疾 病 嚴 重 程 度 呈 顯 著 正 相 關 而 糖 尿 病 病 史 與 BMI 為 CAD 婦 女 疾 病 嚴 重 度 之 預 測 因 子 根 據 研 究 之 結 果, 未 來 可 針 對 婦 女 群 體 之 身 體 質 量 指 標 及 糖 尿 病 病 程 與 心 血 管 疾 病 之 相 關 性 進 一 步 探 討 此 外,CAD 婦 女 除 了 提 供 其 緩 解 胸 痛 之 治 療 外, 也 應 進 一 步 評 估 其 疲 倦 症 狀, 並 提 供 必 要 之 措 施, 以 提 昇 婦 女 之 照 顧 品 質 參 考 文 獻 行 政 院 衛 生 署 資 訊 網 (2002) 死 因 統 計 行 政 院 衛 生 署 摘 自 http://www.doh.gov.tw/statistic/data/ 公 佈 欄 資 料 檔 /90 死 因 統 計. 行 政 院 衛 生 資 訊 網 (2002) 國 人 肥 胖 定 義 及 處 理 原 則 行 政 院 衛 生 署 摘 自 http://www.doh.gov.tw/dohnews. 郭 俞 良 李 成 業 (1999) 女 性 荷 爾 蒙 對 停 經 婦 女 的 心 血 管 保 護 國 防 醫 學, 29(2),174-177 張 小 平 姜 紅 賴 建 峰 胡 鎮 祥 (1998) 冠 心 病 危 險 因 素 與 冠 狀 動 脈 病 變 程 度 的 關 係 中 華 醫 學 雜 誌,78(1),49-51 American Collage of Sports Medicine.(2000). Guidelines for exercise testing and prescription. Philadelphia: Williams & Wilkins. American Diabetes Association. (1998).Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care21 (Suppl),s5-s19. Byers, T., Anda, R., McQueen, D., Williamson, D., Mokdad, A., Casper M., 7

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