項次 健保代碼 藥品名稱 成分及含量 規格量 藥商名稱 1 TPN4407299 TPN A3(1464ML) 1 仁愛醫 療財團 法人大 里仁愛 醫院 原支付價初核價格初核說明 -- 0.65 一 依全靜脈營養輸液核價原則計算, 暫予支付每 ML 0.65 元 : (67/400 400)+(67/400 400)+(154/200 400)+(220/10 10)+(64/4 4)+(221/250 250) /1464 ; 生效方式 / 日期 105/08/01 2 TPN4408299 TPN A4(1664ML) 1 仁愛醫療財團法人大里仁愛醫院 -- 0.66 一 依全靜脈營養輸液核價原則計算, 暫予支付每 ML 0.66 元 : (67/400 400)+(67/400 400)+(154/200 600)+(220/10 10)+(64/4 4)+(221/250 250) /1664 ; 105/08/01 3 TPN4409299 TPN D(1564ML) 1 仁愛醫療財團法人大里仁愛醫院 -- 0.67 一 依全靜脈營養輸液核價原則計算, 暫予支付每 ML 0.67 元 : (67/400 200)+(67/400 600)+(203/250 500)+(220/10 10)+(64/4 4)+(221/250 250) /1564 ; 105/08/01 4 TPN4410299 TPN F(2214ML) 1 仁愛醫療財團法人大里仁愛醫院 -- 0.44 一 依全靜脈營養輸液核價原則計算, 暫予支付每 ML 0.44 元 : (67/400 600)+(67/400 600)+(179/500 750)+(220/10 10)+(64/4 4)+(221/250 250) /2214 ; 105/08/01 5 AC20651255 SOLU-TISONE INJECTION 100MG "C.C.P." (HYDROCORTISONE) HYDROCORTISONE (SODIUM SUCCINATE) 100.000MG 100.0 00MG 中化新豐商 0 28.2 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 28.2 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :28.2 元 (" 信東 "HYDROCORTISONE POWDER FOR INJECTION 100MG"S.T."/AC57313255); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:28.2 元 (35.3 0.8=28.2," 輝瑞 "SOLU-CORTEF STERILE POWDER 100MG /BC18167255); (4) 廠商建議價格 :35.3 元 3. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為 28.2 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :28.2 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:28.2 元 (35.3 80%=28.2," 中化裕民 "HYDROCORTISONE INJECTION 100MG "CYH"/AC57749255);B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :28.2 元 (" 信東 "HYDROCORTISONE POWDER FOR INJECTION 100MG"S.T."/AC57313255) ; (2) 劑型別基本價 :15.0 元 4. 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 28.2 元
6 AC17594100 RIFAMPIN CAPSULES 300MG RIFAMPIN (=RIFAMYCIN) (=RIMACTAN) 300.000MG 濟時 -- 8 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫予支付每粒 8.0 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :8.0 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:8.0 元 (10.1 80%=8.0," 丹華 "RIF CAPSULES 300MG/AC04676100)B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :8.0 元 (" 溫士頓 "RIFAMPICIN CAPSULES "WINSTON"/AC14233100) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 ; (3) 原品項 A017594100 之健保支付價為 3.20 元 7 BC26676229 BW-FLUCIL 50MG/ML SOLUTION FOR INJECTION FLUOROURACIL 50.000MG/ML 10.00 0ML 昱泰 -- 45.6 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 45.6 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :45.6 元 (" 新加坡商赫士睿 "FLUOROURACIL INJECTION VIAL "DBL"/BC21689229); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:45.6 元 (57.0 0.8=45.6," 美納里尼 "FLUORO- URACIL GERMANY/BC23404229); (4) 廠商建議價格 :57.0 元 3. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每支 45.6 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :45.6 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:45.6 元 (57.0 80%=45.6," 美納里尼 "FLUORO-URACIL GERMANY/BC23404229);B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :45.6 元 (" 新加坡商赫士睿 "FLUOROURACIL INJECTION VIAL "DBL"/BC21689229) ; (2) 劑型別基本價 :15.0 元 4. 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 45.6 元 8 BC26676238 BW-FLUCIL 50MG/ML SOLUTION FOR INJECTION FLUOROURACIL 50.000MG/ML 20.00 0ML 昱泰 -- 92 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 92.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :115.0 元 (" 南光 "5-FU INJECTION 50MG/ML(20ML)/AA58033238); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:92.0 元 (115.0 0.8=92.0," 美納里尼 "FLUORO- URACIL GERMANY/BC23404238); (4) 廠商建議價格 :115.0 元 3. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每支 92.0 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :92.0 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:92.0 元 (115.0 80%=92.0," 南光 "5-FU INJECTION 50MG/ML(20ML)/AA58033238);B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :115.0 元 (" 美納里尼 "FLUORO-URACIL GERMANY/BC23404238) ; (2) 劑型別基本價 :15.0 元 4. 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 92.0 元
9 AC49758151 PPCD MORPHINE SULFATE ORAL SOLUTION 2MG/ML MORPHINE SULFATE 2.000MG/ML 60.00 0ML 管制藥品製藥工廠 -- 132 1. 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第三十六條之規定, 本案屬第一級管制藥品者, 其藥品支付價格, 保險人得依藥物管理機關經報請主管機關備查後之價格公告實施 2. 衛生福利部於 105 年 3 月 14 日衛部會字第 1050006478 號函備查, 核定本藥品支付價格為每支 132 元 105/07/01 10 AC58985421 TROPINE EYE DROPS 1.0% (ATROPINE SULFATE) ATROPINE SULFATE 10.000MG/ML 5.000 ML 麥迪森 -- 29.9 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每瓶 29.9 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :29.9 元 (" 溫士頓 "SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION 1%/AC58057421); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :29.9 元 3. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每瓶 23.9 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :23.9 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:23.9 元 (29.9 80%=23.9," 綠洲 "ATROPINE EYE DROPS (ATROPINE SULFATE)"OASIS"/A018848421);B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :29.9 元 (" 溫士頓 "SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION 1%/AC58057421) ; (2) 劑型別基本價 :12.0 元 4. 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每瓶 29.9 元 11 AC58985429 TROPINE EYE DROPS 1.0% (ATROPINE SULFATE) ATROPINE SULFATE 10.000MG/ML 10.00 0ML 麥迪森 -- 33.9 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每瓶 33.9 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :33.9 元 (" 溫士頓 "SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION 1%/AC58057429); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :33.9 元 3. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每瓶 27.1 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :27.1 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:27.1 元 (33.9 80%=27.1," 溫士頓 "SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION 1%/AC58057429);B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :33.9 元 (" 溫士頓 "SANTONE OPHTHALMIC SOLUTION 1%/AC58057429) ; (2) 劑型別基本價 :12.0 元 4. 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每瓶 33.9 元
12 BC26757100 CAPECITABINE CAPECITABINE ZENTIVA 500MG FILM- 500.000MG COATED TABLETS 溫莎 -- 82 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 82.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 : 無 ; (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 80%:82.0 元 (103.0 0.8=82.0," 羅氏 "XELODA TABLETS 500MG/BC22409100); (4) 廠商建議價格 :82.0 元 3. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每粒 82.0 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :82.0 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:82.0 元 (103.0 80%=82.0," 羅氏 "XELODA TABLETS 500MG/BC22409100);B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :103.0 元 (" 羅氏 "XELODA TABLETS 500MG/BC22409100) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 4. 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 82.0 元 13 AC58770265 EASYDOBU INJECTION 2 MG/ML DOBUTAMINE (HCL) 2.000MG/ML 250.0 00ML 歐舒邁克 -- 376 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每支 376.0 元 (1) 一般學名藥最低價 :417.0 元 " 歐舒邁克 "EASYDOBU INJECTION 1MG/ML/AC49901277); (2) BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 原廠藥最低價 80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :376.0 元 3. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每支 333.0 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :333.0 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:333.0 元 (417.0 元 *0.8=333.0 元 )" 歐舒邁克 "EASYDOBU INJECTION 1MG/ML/AC49901277 ;;B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :417.0 元 ( 歐舒邁克 "EASYDOBU INJECTION 1MG/ML/AC49901277); (2) 劑型別基本價 :22.0 元 4. 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每支 376.0 元
14 AC59032100 IRSUTAN F.C. TABLETS 150MG IRBESARTAN 150.000MG 瑞士 -- 7.3 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 主管機關 105 年 1 月 8 日部授食字第 1040019655 號核備函 2. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 7.3 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):7.8 元 (8.7 0.9=7.8," 賽諾菲 "APROVEL 150MG FILM-COATED TABLETS/BC22551100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :7.3 元 (" 吉富 "ZYDUS IRBESARTAN TABLETS USP 150 MG/BC25342100); (3) 同規格 BE 對照品價格 :8.7 元 (" 賽諾菲 "APROVEL 150MG FILM-COATED TABLETS/BC22551100); (4) 廠商建議價格 :7.3 元 3. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每粒 6.9 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :6.9 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:6.9 元 (8.7 80%=6.9," 賽諾菲 "APROVEL 150MG FILM-COATED TABLETS/BC22551100);B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :7.10 元 (" 台灣諾華 "IRBESARTAN 150MG+HYDROCHLOROTHIAZIDE 12.5MG SANDOZ FILM COATED TABLET/BC26399100) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 4. 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 7.3 元 15 AC49062321 ADAYUNG GEL 0.1% S.L. ADAPALENE 1.000MG/GM 5.000 GM 信隆 -- 18.3 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫予支付每支 18.3 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :18.0 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:18.0 元 (22.5 80%=18.0," 高德美 "DIFFERIN GEL 0.1%/BC22587321);B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :18.3 元 (" 人人 "LIDALENE GEL/AC55250321) ; (2) 原品項 A049062321 之健保支付價為 18.3 元 16 AC49062335 ADAYUNG GEL 0.1% S.L. ADAPALENE 1.000MG/GM 15.00 信隆 -- 73 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫予支付每支 73.0 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :73.0 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:73.0 元 (92.0 80%=73.0," 高德美 "DIFFERIN GEL 0.1%/BC22587335);B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :73.0 元 (" 瑞士 "Anefree Gel 0.1%/AC48286335) ; (2) 原品項 A049062335 之健保支付價為 57.0 元 17 AC44675540 MEFUGEL VAGINAL GEL 0.75% "S.L" METRONIDAZOLE 7.500MG/GM 25.00 信隆 -- 127 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫予支付每支 127.0 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :108.0 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:108.0 元 (135.0 80%=108.0," 瑞士 "FORMENIN VAGINAL GEL 0.75%/AC47833540);B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :131.0 元 (" 寶齡富錦 "SUTROL GELVAGINAL/AC45386540) ; (2) 原品項 A044675540 之健保支付價為 127.0 元
18 AC44675596 MEFUGEL VAGINAL GEL 0.75% "S.L" METRONIDAZOLE 7.500MG/GM 35.00 信隆 -- 135 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫予支付每支 135.0 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :129.0 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:129.0 元 (162.0 80%=129.0," 瑞士 "Formenin Vaginal Gel 0.75%/AC47833596);B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :162.0 元 (" 瑞士 "Formenin Vaginal Gel 0.75%/AC47833596) ; (2) 原品項 A044675596 之健保支付價為 135.0 元 19 AC58393100 URIEF F.C. TABLETS 8 MG SILODOSIN 8.000MG 健喬信 元 -- 12.4 1. 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 有收載具同成分劑型原廠, 有同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 12.4 元 (1) 同規格原廠藥最低價 :12.4 元 (" 健喬信元 "URIEF CAPSULES 8MG/AC58222100); (2) 本品項國際藥價中位數 :17.7; (3) 廠商建議價格 :13.8 元 3. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每粒 9.9 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :9.9 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:9.9 元 (12.4 80%=9.9," 健喬信元 "URIEF CAPSULES 8MG/AC58222100);B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :12.4 元 (" 健喬信元 "URIEF CAPSULES 8MG/AC58222100) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 4. 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 12.4 元 20 BC26783138 MEGEX-I SUSPENSION MEGESTROL ACETATE 40.000MG/ML 20.00 0ML 韋淳 -- 166 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 未收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每瓶 166.0 元 (1) 一般學名藥最低價高低規格換算之最低價 :166.0 元 A. 無低規格一般學名藥 ;B. 高規格換算 :166.0 元 (899.0 20 120 0.9=166.0," 美時 "MEGATUS ORAL SUSPENSION 40MG/ML/AC55267157) ; (2) BA/BE 學名藥最低價高低規格換算之最低價 : 無 ; (3) 原廠藥最低價高低規格換算之最低價 : 無 ; (4) 原廠國際藥價中位數 : 無 ; (5) 廠商建議價格 :166.0 元 3. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每瓶 25.0 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 : 無 A. 同分組最高價藥品之 80%: 無 ;B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別基本價 :25.0 元 4. 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每瓶 166.0 元
21 AC59031161 GIGA ORAL SUSPENSION 40MG/ML MEGESTROL ACETATE 40.000MG/ML 150.0 00ML 溫士頓 -- 1235 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每瓶 1235.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :1235.0 元 (" 晟德 "MEGEST ORAL SUSPENSION 40MG/ML/AC46991161); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :1235.0 元 3. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核價為每瓶 988.0 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :988.0 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:988.0 元 (1235.0 80%=988.0," 晟德 "MEGEST ORAL SUSPENSION 40MG/ML/AC46991161);B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :1235.0 元 (" 晟德 "MEGEST ORAL SUSPENSION 40MG/ML/AC46991161) ; (2) 劑型別基本價 :25.0 元 4. 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每瓶 1235.0 元 22 AC59031164 GIGA ORAL SUSPENSION 40MG/ML MEGESTROL ACETATE 40.000MG/ML 240.0 00ML 溫士頓 -- 2637 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每瓶 2637.0 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :2637.0 元 (" 晟德 "MEGEST ORAL SUSPENSION 40MG/ML/AB46991164); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格原廠藥最低價 X80%: 無 ; (4) 廠商建議價格 :2637.0 元 3. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核價為每瓶 2109.0 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :2109.0 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:2109.0 元 (2637.0 80%=2109.0," 晟德 "MEGEST ORAL SUSPENSION 40MG/ML/AB46991164);B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :2637.0 元 (" 晟德 "MEGEST ORAL SUSPENSION 40MG/ML/AB46991164) ; (2) 劑型別基本價 :25.0 元 4. 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每瓶 2637.0 元
23 AC59185100 FEBUTON F.C. TABLETS 80MG (FEBUXOSTAT) FEBUXOSTAT 80.000MG 生達 -- 21.6 1. 本品項之藥品分類 :BA/BE 學名藥 主管機關 104 年 5 月 21 日部授食字第 1040002616 號核備函 2. 有收載同規格原廠藥或 BA/BE 學名藥, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 21.6 元 (1) 同規格原廠藥最低價 90%( 原廠藥非於專利期或本國監視期內 ):21.6 元 (24.0 0.9=21.6," 安斯泰來 "FEBURIC 80 MG FILM COATED TABLETS/BC25427100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 : 無 ; (3) 同規格 BE 對照品價格 :24.0 元 (" 安斯泰來 "FEBURIC 80 MG FILM COATED TABLETS/BC25427100); (4) 廠商建議價格 :21.6 元 3. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每粒 19.2 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :19.2 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:19.2 元 (24.0 80%=19.2," 安斯泰來 "FEBURIC 80 MG FILM COATED TABLETS/BC25427100);B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :24.0 元 (" 安斯泰來 "FEBURIC 80 MG FILM COATED TABLETS/BC25427100) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 4. 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 21.6 元 24 AC59068100 PREBALIN HARD CAPSULES 75MG PREGABALIN 75.000MG 南光 -- 17.5 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 有收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 17.5 元 (1) 同規格一般學名藥最低價 :17.8 元 (" 曜盟 "PMS-PREGABALIN CAPSULES 75MG/BC26514100); (2) 同規格 BA/BE 學名藥最低價 :19.8 元 (" 瑩碩 "BRECALIN HARD CAPSUL 75MG/AC58810100); (3) 同規格原廠藥最低價 80%:17.5 元 (21.9 0.8=17.5," 輝瑞 "LYRICA HARD CAPSULE 75MG/BC24995100); (4) 廠商建議價格 :19.8 元 3. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每粒 17.5 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 :17.5 元 A. 同分組最高價藥品之 80%:17.5 元 (21.9 80%=17.5," 生達二廠 "LYGABA HARD CAPSULE 75MG "STANDARD"(56 粒 / 鋁箔盒裝 )/AA58292100);B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 :17.8 元 (" 曜盟 "PMS- PREGABALIN CAPSULES 75MG/BC26514100) ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 4. 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 17.5 元
25 BC26678414 IZBA 30 UG/ML EYE DROPS, SOLUTION TRAVOPROST 0.030MG/ML 2.500 ML 愛爾康 -- 529 1. 本品項之藥品分類 : 原開發廠藥品 2. 本品項符合 PIC/S GMP 3. 有收載具同成分劑型原廠藥 無同規格, 無收載同成分劑型 BA/BE 學名藥 4. 依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第 28 條第 2 款 ( 二 ) 無同規格原開發廠及學名藥藥品者, 劑量與國際藥價無一定比例關係 ( 國際藥價比值中位數不在劑量比率之 ± 30% 間, 或一國以上國際藥價比值 =1), 廠商建議價不低於藥價比例法及原開發廠藥品最低價規格換算, 提藥物擬訂會議討論 5. 本藥與已收載之同成分 劑型品項 TRAVATAN OPHTHALMIC SOLUTION 40Μ G/ML(BC24139414,2.5ML/ 瓶, 每瓶 529 元 ) 具直接比較試驗, 結果顯示兩者療效 安全性相當, 建議採療程劑量比例法, 二品項規格量同為 2.5ML, 以 1 瓶對 1 瓶換算方式, 核算為相同價格為每瓶 529 元 26 AC315351G0 ULSAFE F.C.TABLETS 150MG(RANITIDINE HYDROCHLORIDE)( 鋁箔 / 膠箔 ) RANITIDINE (HCL) 150.000MG 回春堂 -- 2 1. 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項 目及支付標準, 暫予支付每粒 2.0 元 27 BC26631100 DICETEL 100MG FILM COATED TABLETS PINAVERIUM BROMIDE 100.000MG 美商亞培 -- 10.1 1. 屬原開發廠藥品 2. 本品項之品質條件 :C 級, 符合 PIC/S GMP 3. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十價, 暫予支付每粒為 10.1 元 28 AC59022100 RAMILY TABLETS 5MG RAMIPRIL 5.000MG 瑞士 -- 3.77 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 未收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每粒 3.77 元 (1) 一般學名藥最低價高低規格換算之最低價 : 無 ; (2) BA/BE 學名藥最低價高低規格換算之最低價 :4.72 元 A. 低規格換算 :15.3 元 (8.5 5 2.5 0.9=15.3," 皇佳 "RAMITACE CAPSULE 2.5MG "ROYAL"/AC46995100);B. 高規格換算 :4.72 元 (8.5 5 10 0.9=4.72," 健喬信元 "SYNTACE TABLETS 10 MG/AB51029100) ; (3) 原廠藥最低價高低規格換算之最低價 80%:3.77 元 (4.72 0.8=3.77), A. 低規格換算 :15.3 元 (8.5 5 2.5 0.9=15.3," 賽諾菲 "TRITACE 2.5MG TABLETS/BC23518100);B. 高規格換算 :4.72 元 (8.5 5 10 0.9=4.72," 賽諾菲 "TRITACE 10MG TABLETS/BC23603100) ; (4) 原廠國際藥價中位數 :9.88 元 ; (5) 廠商建議價格 :8.5 元 3. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每粒 1.5 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 : 無 A. 同分組最高價藥品之 80%: 無 ;B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 4. 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每粒 3.77 元
29 AC43215329 CLOBE CREAM "S.L." BETAMETHASONE (DIPROPIONATE) 0.500MG/GM/CLOTRIM AZOLE 10.000MG/GM 10.00 信隆 -- 50 1. 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每支為 50 元 30 AC43913321 BEFURINE GEL 0.05% "S.L" CLOBETASOL PROPIONATE 0.500MG/GM 5.000 GM 信隆 -- 15.3 1. 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每支為 15.3 元 31 AC43913329 BEFURINE GEL 0.05% "S.L" CLOBETASOL PROPIONATE 0.500MG/GM 10.00 信隆 -- 17.2 1. 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每支為 17.2 元 32 AC43913338 BEFURINE GEL 0.05% "S.L" CLOBETASOL PROPIONATE 0.500MG/GM 20.00 信隆 -- 46.9 1. 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每支為 46.9 元 33 AC50188321 CLENITON GEL 1% S.L. CLINDAMYCIN (PHOSPHATE) 10.000MG/GM 5.000 GM 信隆 -- 9 1. 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每支為 9 元 34 AC50188329 CLENITON GEL 1% S.L. CLINDAMYCIN (PHOSPHATE) 10.000MG/GM 10.00 信隆 -- 17.8 1. 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每支為 17.8 元 35 AC50188338 CLENITON GEL 1% S.L. CLINDAMYCIN (PHOSPHATE) 10.000MG/GM 20.00 信隆 -- 81 1. 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每支為 81 元 36 AC43985100 ETODON CAPSULES 200MG "S.L" ETODOLAC 200.000MG 信隆 -- 4.37 1. 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每粒為 4.37 元 37 AC19983100 KETOFEN CAPSULE. (KETOPROFEN) KETOPROFEN 50.000MG 濟時 -- 1.86 1. 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每粒為 1.86 元 38 AC37214421 BETAGEN OPHTHALMIC SOULTION "GCPC" BETAMETHASONE (SODIUM PHOSPHATE) 1.000MG/ML/GENTAM ICIN (SULFATE) 3.000MG/ML 5.000 ML 人人 -- 37.3 1. 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每瓶為 37.3 元
39 AC37214429 BETAGEN OPHTHALMIC SOLUTION "GCPC" BETAMETHASONE (SODIUM PHOSPHATE) 1.000MG/ML/GENTAM ICIN (SULFATE) 3.000MG/ML 10.00 0ML 人人 -- 49.7 1. 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每瓶為 49.7 元 40 AC23587421 E E N EYE DROPS "GCPC" BETAMETHASONE 5.000 SODIUM PHOSPHATE ML 1.000MG/ML/NEOMYCI N SULFATE 3.500MG/ML 人人 -- 32.4 1. 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每瓶為 32.4 元 41 AC23587423 E E N EYE DROPS "GCPC" BETAMETHASONE 6.000 SODIUM PHOSPHATE ML 1.000MG/ML/NEOMYCI N (SULFATE) 3.500MG/ML 人人 -- 35 1. 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每瓶為 35 元 42 AC17279421 GENTAMICIN EYE DROPS "GCPC" GENTAMICIN (SULFATE) 3.000MG/ML 5.000 ML 人人 -- 20.8 1. 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每瓶為 20.8 元 43 AC17279429 GENTAMICIN EYE DROPS "GCPC" GENTAMICIN (SULFATE) 3.000MG/ML 10.00 0ML 人人 -- 37.1 1. 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每瓶為 37.1 元 44 AC18772121 KOSULER PASTE (TRIAMCINOLONE) "PANBIOTIC" TRIAMCINOLONE (ACETONIDE) 1.000MG/GM 5.000 GM 汎生 -- 28.4 1. 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每支為 28.4 元 45 AC18772129 KOSULER PASTE (TRIAMCINOLONE) "PANBIOTIC" TRIAMCINOLONE (ACETONIDE) 1.000MG/GM 10.00 汎生 -- 64 1. 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每支為 64 元 46 AC24995100 TACRETON TABLETS 200MG "HL" CIMETIDINE 200.000MG 47 AC57791100 FAMOTIDINE F.C. TABLETS 20MG "CYH" FAMOTIDINE 20.000MG 中化裕民 0 1.87 廠商來函取消原物料具 DMF, 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已變更健保代碼為 AC57791100, 原代碼 AB57791100 歸零
48 AC577911G0 FAMOTIDINE F.C. TABLETS 20MG "CYH"( 鋁箔 / 膠箔 ) FAMOTIDINE 20.000MG 中化裕民 -- 2 廠商來函取消原物料具 DMF, 本藥品為符合 PIC/S GMP 之標準包裝品項, 已變更健保代碼為 AC577911G0, 原代碼 AB577911G0 歸零 49 AC29729100 SUCRAL TABLETS 500MG "VPP" (SUCRALFATE) SUCRALFATE(=BASIC ALUMINUM SUCROSE SULFATE) 500.000MG 榮民 0 1.5 廠商來函取消原料藥具 DMF, 本藥品為符合 PIC/S GMP 之品項, 已變更健保代碼為 AC29729100, 原代碼 AB29729100 歸零 50 AC297291G0 SUCRAL TABLETS 500MG "VPP" ( 鋁箔 / 膠 箔 ) SUCRALFATE(=BASIC ALUMINUM SUCROSE SULFATE) 500.000MG 榮民 0 2 廠商來函取消原料藥具 DMF, 本藥品為符合 PIC/S GMP 且具標準包裝之品項, 已變更 健保代碼為 AC297291G0, 原代碼 AB297291G0 歸零 51 AC01816100 VANTYL TABLETS DICYCLOMINE HCL 10.000MG 52 AC32490100 WYEANIN F.C. TABLETS 10MG (DOMPERIDONE) "S.L." DOMPERIDONE 10.000MG 汎生 -- 1.5 1. 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 53 NC008491G0 SOLLON TABLETS "JOHNSON"( 鋁箔 / 膠箔 ) MEPENZOLATE BROMIDE 7.500MG 強生 -- 2 1. 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項 目及支付標準, 暫予支付每粒 2.0 元 54 AC21622100 MEPRAM S.C. TABLETS (METOCLOPRAMIDE) "SHINLON" METOCLOPRAMIDE (2HCL MONOHYDRATE) 3.840MG 55 AC59052100 UNVOMIT F.C. TABLETS 1MG GRANISETRON (HCL) 1.000MG 永信 -- 225 1. 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每粒為 225 元 56 NC03516100 BUSCOTON S.C. TABLETS "H.L" SCOPOLAMINE BROMOBUTYLATE 10.000MG
57 AC55416100 ON LIVER CAPSULES SILYMARIN (FRUCTUS CARDUI MARIAE EXTRACT) 70.000MG/NIACINAMI DE (=NICOTINAMIDE) 12.000MG/THIAMINE HCL (=THIAMINE CHLORIDE HYDROCHLORIDE) 4.000MG/RIBOFLAVIN (=VIT B2) 4.000MG/PYRIDOXINE HCL 4.000MG/CYANOCOBA LAMIN (=VIT B12) 1.200MCG 58 AC22586100 ELININ CAPSULES (LOPER AMIDE)"SHINLON" LOPERAMIDE HCL 2.000MG 59 AC38181100 GLICTAN TAB 80MG "SL" (GLICLAZIDE ) GLICLAZIDE 80.000MG 60 AC586131G0 METOSE F.C. TABLETS 500MG( 鋁箔 / 膠箔 ) METFORMIN HCL 500.000MG 永茂 -- 2 1. 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項 目及支付標準, 暫予支付每粒 2.0 元 61 AC107101G0 SERNVITA S.C. TABLETS 50MG "CHINTENG"( 鋁箔 / 膠箔 ) THIAMINE DISULFIDE 50.000MG/RIBOFLAVI N (=VIT B2) 5.000MG 井田國際醫藥廠 -- 2 1. 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及支付標準, 暫予支付每粒 2.0 元 62 NC03657100 THIAGEN F S.C. TABLETS 50MG "HL" PROSULTIAMINE (=THIAMINE PROPYL DISULFIDE) 50.000MG/RIBOFLAVI N (=VIT B2) 2.000MG
63 NC11290100 ONE-RESEM S.C. TABLETS THIAMINE DISULFIDE 50.000MG/RIBOFLAVI N (=VIT B2) 5.000MG/PYRIDOXINE HCL 5.000MG/CYANOCOBA LAMIN (=VIT B12) 5.000MG 64 NC03776100 ASCORBIC ACID S.C. TABLETS 200MG "HL" ASCORBIC ACID (=VIT C) 200.000MG 華琳 -- 1.5 1. 屬學名藥 2. 未收載同分類藥品, 依下列核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 (1) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類第二類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價每粒 0.4 元, 本品為第一類藥品, 以第二類藥品之支付價最高價為下限價格 ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 65 NC12113100 FOLIC ACID TABLETS 10MG"GCPC" FOLIC ACID 10.000MG 人人 -- 1.5 1. 屬學名藥 2. 未收載同分類藥品, 依下列核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 (1) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類第二類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價每粒 0.68 元, 本品為第一類藥品, 以第二類藥品之支付價最高價為下限價格 ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 66 AC35997100 MECO 0.5MG CAPSULES. (MECOBALAMIN) "S.L" MECOBALAMIN 500.000MCG 信隆 -- 1.73 1. 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每粒為 1.73 元 67 AC27244100 BUMETA TABLETS 1MG (BUMETANIDE) "H.H." BUMETANIDE 1.000MG 華興 -- 2.16 1. 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每粒為 2.16 元 68 AC02368100 NADIS TABLETS FUROSEMIDE 40.000MG 優生 0 1.5 1. 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 當原料藥具備藥品主檔案 (DMF) 條件有異動, 依藥物給付項目及支付標準第 33 條之 1 第 1 項第 2 款規定, 以本標準收載同分組且符合 PIC/S GMP 藥品支付價格核價, 故本品項暫予支付為 1.5 元 105/11/01 69 AC023681G0 NADIS TABLETS( 鋁箔 / 膠箔 ) FUROSEMIDE 40.000MG 優生 0 2 1. 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 當原料藥具備藥品主檔案 (DMF) 條件有異動, 依藥物給付項目及支付標準第 33 條之 1 第 1 項第 2 款規定, 以本標準收載同分組且符合 PIC/S GMP 藥品支付價格核價, 故本品項暫予支付為 2.0 元 105/11/01
70 AC110061G0 NICAMET SUGAR COATING TABLETS( 鋁 箔 / 膠箔 ) NICAMETATE CITRATE 50.000MG 強生 -- 2 1. 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項 目及支付標準, 暫予支付每粒 2.0 元 71 AC19192100 PROPRANOLOL TABLETS "SHINLON" PROPRANOLOL HCL 40.000MG 72 AC59056100 TAISHUNMAI TABLETS 5MG "KOJAR" AMLODIPINE (BESYLATE) 5.000MG 國嘉幼獅三廠 -- 6.4 1. 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十價, 暫予支付每粒為 6.4 元 73 BC198561G0 ADALAT 5 CAPSULES ( 鋁箔 / 膠箔 ) NIFEDIPINE 5.000MG 臺灣拜 耳 -- 2 1. 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及支付標準, 暫予支付每粒 2.0 元 74 BC198551G0 ADALAT 10 CAPSULES(30 粒 / 瓶裝 ) NIFEDIPINE 10.000MG 臺灣拜耳 -- 2 1. 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項目及支付標準, 暫予支付每粒 2.0 元 75 AC33822100 ISOPERDINE TABLETS 40MG "S.L." VERAPAMIL HCL 40.000MG 信隆 -- 1.64 1. 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每粒為 1.64 元 76 AC49610100 COXCO F.C.TABLETS 50MG LOSARTAN POTASSIUM 50.000MG 倍斯特 -- 8.6 1. 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每粒為 8.6 元 77 AC52436100 LOSATER F.C. TABLETS 100MG CHINTENG LOSARTAN POTASSIUM 100.000MG 井田國際醫藥廠 0 10.5 1. 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類藥品, 當原料藥具備藥品主檔案 (DMF) 條件有異動, 依藥物給付項目及支付標準第 33 條之 1 第 1 項第 2 款規定, 以本標準收載同分組且符合 PIC/S GMP 藥品支付價格核價, 故本品項暫予支付為 10.5 元 78 AC45778343 CALTRIOL OINTMENT CALCIPOTRIOL 0.050MG/GM 30.00 東顥 -- 514 1. 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每支為 514 元 79 AC36500321 SHU-BA-HANI CREAM "CHINTENG" ACETAMIDOCAPROIC ACID -EPSILON (=ACEXAMIC ACID) 50.000MG/GM/NEOMY CIN (SULFATE) 4.000MG/GM 5.000 GM 井田國際醫藥廠 -- 24.9 1. 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十價, 暫予支付每支為 24.9 元
80 AC36500329 SHU-BA-HANI CREAM"CHINTENG" ACETAMIDOCAPROIC ACID -EPSILON (=ACEXAMIC ACID) 50.000MG/GM/NEOMY CIN (SULFATE) 4.000MG/GM 10.00 井田國際醫藥廠 -- 30.8 1. 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十價, 暫予支付每支為 30.8 元 81 AC36500335 SHU-BA-HANI CREAM"CHINTENG" ACETAMIDOCAPROIC ACID -EPSILON (=ACEXAMIC ACID) 50.000MG/GM/NEOMY CIN (SULFATE) 4.000MG/GM 15.00 井田國際醫藥廠 -- 60 1. 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十價, 暫予支付每支為 60 元 82 AC58081343 RAXZOR CREAM 5% "Y.C." ACYCLOVIR 50.000MG/GM 30.00 元宙 -- 431 1. 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每支為 431 元 83 AC59059321 SULEM OINTMENT GENTAMICIN (SULFATE) 1.000MG/GM 5.000 GM 明德 -- 19.1 1. 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每支為 19.1 元 84 AC59059329 SULEM OINTMENT GENTAMICIN (SULFATE) 1.000MG/GM 10.00 明德 -- 20 1. 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每支為 20 元 85 AC59059335 SULEM OINTMENT GENTAMICIN (SULFATE) 1.000MG/GM 15.00 明德 -- 47.6 1. 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每支為 47.6 元 86 AC40815329 MEFUDAZOLE GEL 0.75% "S.L" METRONIDAZOLE 7.500MG/GM 10.00 信隆 -- 43.2 1. 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每支為 43.2 元 87 AC40815338 MEFUDAZOLE GEL 0.75% "S.L." METRONIDAZOLE 7.500MG/GM 20.00 信隆 -- 74 1. 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每支為 74 元 88 AC44043348 YULYFORD CREAM SULFADIAZINE SILVER 10.000MG/GM 50.00 元昊 -- 44.2 1. 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每支為 44.2 元 89 AC44043371 YULYFORD CREAM SULFADIAZINE SILVER 10.000MG/GM 400.0 0 元昊 -- 286 1. 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每支為 286 元
90 AC44043377 YULYFORD CREAM SULFADIAZINE SILVER 10.000MG/GM 500.0 0 元昊 -- 475 1. 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每支為 475 元 91 AC20926329 FUTOCAN CREAM (FLUCOCINOLONE)"SHI NLON" FLUOCINOLONE ACETONIDE 0.250MG/GM 10.00 信隆 -- 38.7 1. 屬學名藥 2. 未收載同分類藥品, 依下列核價原則取最高價, 暫予支付每支 38.7 元 (1) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類第二類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價每支 38.7 元, 本品為第一類藥品, 以第二類藥品之支付價最高價為下限價格 ; (2) 劑型別基本價 : 無 92 AC44331100 FINTA F.C TABLETS 5MG "N.K" FINASTERIDE 5.000MG 南光 0 19.6 1. 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每粒為 19.6 元 93 NC002781G0 DEXAZONE TABLETS "JOHNSON"( 鋁箔 / 膠箔 ) DEXAMETHASONE 0.500MG 強生 -- 2 1. 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項 目及支付標準, 暫予支付每粒 2.0 元 94 NC04497100 DEXAMETHASONE TABLETS H.L. DEXAMETHASONE 0.500MG 95 AC08715100 PRENIN TABLETS PREDNISOLONE 5.000MG 96 NC04492100 PRESOLONE TABLETS"HL" PREDNISOLONE 5.000MG 97 AC23381100 THYROID TABLETS "GCPC" THYROID 64.000MG 人人 -- 1.5 1. 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 98 AC42714277 CEFAZO INJECTION (CEFAZOLIN SODIUM) "PANBIOTIC" CEFAZOLIN (SODIUM) 500.000MG 500.0 00MG 臺灣汎生屏東農科 -- 15 1. 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十價, 暫予支付每支為 15 元
99 BC26765209 CEFEPIME KABI 1G, POWDER FOR SOLUTION FOR INJECTION OR INFUSION CEFEPIME DIHYDROCHLORIDE MONOHYDRATE 1.00 1.000 GM 費森尤斯卡比 -- 408 1. 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十價, 暫予支付每支為 408 元 100 AC58243265 IMICURE POWDER FOR I.V. INJECTION "SLC" IMIPENEM 250.000MG/CILASTAT IN 250.000MG 250.0 00MG 展旺針劑廠 -- 197 1. 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十價, 暫予支付每支為 197 元 101 AC58243277 IMICURE POWDER FOR I.V. INJECTION "SLC" IMIPENEM 500.000MG/CILASTAT IN 500.000MG 500.0 00MG 展旺針劑廠 -- 411 1. 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十價, 暫予支付每支為 411 元 102 AC13180100 NALIDIXIC ACID TABLETS 500MG "SHINLON" NALIDIXIC ACID 500.000MG 信隆 -- 2.24 1. 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每粒為 2.24 元 103 NC04844100 NALITOMYLON TABLETS 500MG H.L. NALIDIXIC ACID 500.000MG 華琳 -- 2.24 1. 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每粒為 2.24 元 104 AC10120100 CO-TRIMOXAZOL TABLETS H.L. SULFAMETHOXAZOLE 400.000MG/TRIMETH OPRIM 80.000MG 105 AC26205100 SULFAMETHOXAZOLE SULFAMETHOXAZOLE TABLETS 500MG "SPC" 500.000MG 信隆 -- 1.5 1. 屬學名藥 2. 未收載同分類藥品, 依下列核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 (1) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類第二類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價每粒 0.65 元, 本品為第一類藥品, 以第二類藥品之支付價最高價為下限價格 ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 106 BC26799265 ALVOLES LYOPHILIZED FOR INJECTION 250MG ACYCLOVIR 250.000MG 250.0 00MG 艾威群 -- 482 1. 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每支為 482 元
107 AC25835100 SEIZYME TABLETS 60MG "Y.Y." LYSOZYME (CHLORIDE) 60.000MG 應元 -- 1.5 1. 屬學名藥 2. 未收載同分類藥品, 依下列核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 (1) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類第二類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價每粒 0.98 元, 本品為第一類藥品, 以第二類藥品之支付價最高價為下限價格 ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 108 BC22712221 ADRIAMYCIN INJ. 2MG/ML DOXORUBICIN HCL 2.000MG/ML 5.000 ML 輝瑞 -- 502 1. 屬原開發廠藥品 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已 超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分 類支付價, 暫予支付每支為 502 元 109 BC22695221 PHARMORUBICIN INJECTION 2MG/ML EPIRUBICIN HCL 2.000MG/ML 5.000 ML 輝瑞 -- 610 1. 屬原開發廠藥品 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已 超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分 類支付價, 暫予支付每支為 610 元 110 BC22695240 PHARMORUBICIN INJECTION 2MG/ML EPIRUBICIN HCL 2.000MG/ML 25.00 0ML 輝瑞 -- 3271 1. 屬原開發廠藥品 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已 超過十五年之第三大類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價, 故本品項依同分組分 類支付價, 暫予支付每支為 3271 元 111 AC24103100 TONTARIN F.C. TABLETS (DICLOFENAC) DICLOFENAC SODIUM 25.000MG 112 AC50260100 TONTARIN TABLETS 50MG S.L (DICLOFENAC) DICLOFENAC SODIUM 50.000MG 113 AC43948100 IBUPROFEN F.C.TABLETS "S.L" IBUPROFEN 400.000MG 114 AC25231100 KETOEN CAPSULES 50MG (KETOPROFEN) "SPC" KETOPROFEN 50.000MG 信隆 -- 1.86 1. 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每粒為 1.86 元 115 AC22658100 PRESITON TABLETS 250MG "HL" MEFENAMIC ACID 250.000MG 116 AC22674100 PRESITON TABLETS 500MG "HL" MEFENAMIC ACID 500.000MG
117 AC59025100 PXITON TABLETS 500MG MEFENAMIC ACID 500.000MG 明德 -- 1.5 1. 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 118 AC37715100 YENTAC TABLET 200MG (SULINDAC) "S.L." SULINDAC 200.000MG 信隆 -- 2 1. 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每粒為 2 元 119 AC407161GA BACLOFEN TABLETS 5MG "JOHNSON"( 鋁箔 / 膠箔 ) BACLOFEN 5.000MG 強生 -- 2 1. 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項 目及支付標準, 暫予支付每粒 2.0 元 120 AC13118100 CHLORMEZANONE TABLETS "SHINLON" CHLORMEZANONE 100.000MG 121 NC04974100 TRANFLEX TABLETS "HL" CHLORMEZANONE 100.000MG 122 AC10204100 FUZINLIN CAPSULES "H.L." ACETAMINOPHEN (=PARACETAMOL) 450.000MG/CHLORZO XAZONE 100.000MG 華琳 -- 1.5 1. 屬學名藥 2. 未收載同分類藥品, 依下列核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 (1) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類第二類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價每粒 0.79 元, 本品為第一類藥品, 以第二類藥品之支付價最高價為下限價格 ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 123 NC04707100 SORAFLEX TABLETS"HL" CHLORZOXAZONE 200.000MG 124 AC10582100 GYLONOL TABLETS "HL" ALLOPURINOL 100.000MG 125 AC18705100 ALLOPRIM TABLETS "SL"(ALLOPURINOL) ALLOPURINOL 100.000MG 126 AC47922100 Alloprim Tablets 300mg "S.L." ALLOPURINOL 300.000MG 信隆 -- 2.68 1. 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每粒為 2.68 元
127 AC23152100 CAFEGOTAMINE S.C. TABLETS "HL" ERGOTAMINE TARTRATE 1.000MG/CAFFEINE ANHYDROUS 100.000MG 128 NC04717100 ALEVIATIN & LUMINAL TABLETS "HL" PHENYTOIN 50.000MG/PHENOBAR BITAL 20.000MG 129 AC32504100 ANTADINE CAPSULES 100MG (AMANTADINE) "S.L." AMANTADINE HCL 100.000MG 信隆 -- 6.9 1. 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每粒為 6.9 元 130 AC58627100 BROMAZIN TABLETS 1.5MG "JOHNSON" BROMAZEPAM 1.500MG 強生 -- 1.57 1. 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每粒為 1.57 元 131 AC586271G0 BROMAZIN TABLETS BROMAZEPAM 1.5MG "JOHNSON"( 鋁箔 / 1.500MG 膠箔 ) 強生 -- 2 1. 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項 目及支付標準, 暫予支付每粒 2.0 元 132 NC04715100 LIVARIUM S.C. TABLETS "HL" CHLORDIAZEPOXIDE HCL 10.000MG 133 NC04485100 WINHOAMIN S.C. TABLETS 25MG "HL" CHLORPROMAZINE (HCL) 25.000MG 134 NC04499100 WINHOAMIN S.C. TABLETS 50 MG "H.L" CHLORPROMAZINE (HCL) 50.000MG 135 AC10428100 WINHOAMIN S.C. TABLETS 100MG"HL" CHLORPROMAZINE (HCL) 100.000MG 華琳 -- 1.53 1. 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每粒為 1.53 元 136 AC32265100 FLUNEPAN TABLE 2MG (FLUNITRAZEPAM) "PANBIOTIN" FLUNITRAZEPAM 2.000MG 汎生 -- 2.37 1. 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每粒為 2.37 元
137 AC42859100 PANMOMEL CAPSULE 30MG (FLURAZEPAM) "PANBIOTIC" FLURAZEPAM HCL 30.000MG 汎生 -- 5 1. 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每粒為 5 元 138 AC585431G0 LORAZIN TABLETS LORAZEPAM 0.500MG 強生 -- 2 1. 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項 0.5MG "JOHNSON"( 鋁箔 / 目及支付標準, 暫予支付每粒 2.0 元 膠箔 ) 139 NC05454100 PROCHLORPERAZINE MALEATE TABLETS "HL" PROCHLORPERAZINE ((DI)MALEATE) 5.000MG 140 NC00694100 MELLAZINE S.C. TABLETS 25MG "HL" THIORIDAZINE HCL 25.000MG 141 AC10398100 MELLAZINE S.C. TABLETS 50MG"HL" THIORIDAZINE HCL 50.000MG 華琳 -- 2.31 1. 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每粒為 2.31 元 142 AC10726100 MELLAZINE S.C. TABLETS 100MG"HL" THIORIDAZINE HCL 100.000MG 華琳 -- 4.29 1. 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每粒為 4.29 元 143 AC01577100 TRIPYLINE TABLETS 25MG"HL" AMITRIPTYLINE (HCL) 25.000MG 144 BC26752100 ARIMAC 10 DONEPEZIL HCL 10.000MG 必拓客 -- 74 1. 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每粒為 74 元 145 NC03659100 IMIPRAMINE CAPSULES "H.L" IMIPRAMINE HCL 25.000MG 華琳 -- 1.73 1. 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每粒為 1.73 元 146 AC114211G0 NOOPOL CAPSULES "N.K."( 鋁箔 / 膠箔 ) PIRACETAM 400.000MG 南光 -- 2 1. 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項 目及支付標準, 暫予支付每粒 2.0 元 147 AC28922100 FUNOW CAPSULES 400MG (PIRACETAM)"SPC" PIRACETAM 400.000MG
148 AC442541G0 BETHANECHOL TABLETS 25MG "JOHNSON"( 鋁箔 / 膠箔 ) BETHANECHOL CHLORIDE 25.000MG 強生 -- 2 1. 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項 目及支付標準, 暫予支付每粒 2.0 元 149 AC48605100 BE-EASY F.C. TABLETS 200MG "SL" HYDROXYCHLOROQUI NE SULFATE 200.000MG 信隆 -- 2.6 1. 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每粒為 2.6 元 150 AC34223151 "KOJAR" AMBROXOL SOLUTION 3MG/ML AMBROXOL HYDROCHLORIDE 3.000MG/ML 60.00 0ML 國嘉幼獅三廠 -- 25 1. 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十價, 暫予支付每瓶為 25 元 151 AC34223157 "KOJAR" AMBROXOL SOLUTION 3MG/ML AMBROXOL HYDROCHLORIDE 3.000MG/ML 120.0 00ML 國嘉幼獅三廠 -- 69 1. 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十價, 暫予支付每瓶為 69 元 152 NC060211G0 O.G.S.C. TABLETS "JOHNSON"( 鋁箔 / 膠箔 ) CHLORPHENIRAMINE MALEATE 5.000MG/OROTIC ACID (=VIT B13) 30.000MG/GLYCYRRHI ZIN (AMMONIATED) 50.000MG 強生 -- 2 1. 本案藥品之劑型製程符合 PIC/S GMP 及具標準包裝, 依 全民健康保險藥物給付項 目及支付標準, 暫予支付每粒 2.0 元 153 AC17153100 CYPROHEPTADINE HCL TABLETS "SHINLON" CYPROHEPTADINE HCL 4.000MG 154 AC34634100 KETOZEN 1MG TABLETS (KETOTIFEN)"S.L." KETOTIFEN (FUMARATE) 1.000MG 信隆 -- 1.68 1. 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每粒為 1.68 元 155 AC39309151 "KOJAR" KETOTIFEN SOLUTION 0.2 MG/ML KETOTIFEN (FUMARATE) 0.200MG/ML 60.00 0ML 國嘉幼獅三廠 -- 46.9 1. 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十價, 暫予支付每瓶為 46.9 元
156 AC39309157 "KOJAR" KETOTIFEN SOLUTION 0.2 MG/ML KETOTIFEN (FUMARATE) 0.200MG/ML 120.0 00ML 國嘉幼獅三廠 -- 78 1. 本品項之藥品分類 : 一般學名藥 2. 未收載同規格藥品, 依藥品分類核價原則取最低價, 暫核為每瓶 78.0 元 (1) 一般學名藥最低價高低規格換算之最低價 :78.0 元 A. 低規格換算 :78.0 元 (43.8 120 60 0.9=78.0," 健喬信元 "SYNTIFEN SOLUTION 0.2MG/ML (KETOTIFEN) "S.Y."/A039707151);B. 無高規格一般學名藥 ; (2) BA/BE 學名藥最低價高低規格換算之最低價 : 無 ; (3) 原廠藥最低價高低規格換算 *80% 之最低價 : 無 ; (4) 原廠國際藥價中位數 : 無 ; (5) 廠商建議價格 :93.8 元 3. 依同分組基本價核價原則取最高價, 暫核為每瓶 25.0 元 (1) 同分組最高價藥品之 80%, 及同分組 PIC/S GMP 品項之最低價, 二項方式取其低者 : 無 A. 同分組最高價藥品之 80%: 無 ;B. 同分組 PIC/S GMP 品項之最低價 : 無 ; (2) 劑型別基本價 :25.0 元 4. 綜上, 依說明 2 及 3 暫核藥價之最高價格暫予支付每瓶 78.0 元 157 NC02637100 LIPAN CHEWABLE TABLETS MECLIZINE HCL 25.000MG/CHLORPHE NIRAMINE MALEATE 2.000MG/CAFFEINE ANHYDROUS 20.000MG/PYRIDOXIN E HCL 2.000MG 信隆 -- 1.5 1. 屬學名藥 2. 未收載同分類藥品, 依下列核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 (1) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類第二類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價每粒 0.78 元, 本品為第一類藥品, 以第二類藥品之支付價最高價為下限價格 ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 158 NC04498100 PROMETHAZINE S.C. TABLETS "HL" PROMETHAZINE HCL 12.500MG 華琳 -- 1.5 1. 屬學名藥 2. 未收載同分類藥品, 依下列核價原則取最高價, 暫予支付每粒 1.5 元 (1) 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十五年之第三大類第二類藥品, 於藥價調整後核定為同一支付價每粒 0.3 元, 本品為第一類藥品, 以第二類藥品之支付價最高價為下限價格 ; (2) 劑型別基本價 :1.5 元 159 AC55951417 VICEMER EYE GEL 0.2% KINGDOM (CARBOMER) CARBOMER 940 2.000MG/GM 3.500 GM 景德 -- 47.8 1. 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每支為 47.8 元 160 AC59063421 OFLOXIN OTIC SOLUTION 0.3% OFLOXACIN 3.000MG/ML 5.000 ML 麥迪森 -- 71 1. 屬學名藥 2. 與本品項同成分 同劑型之品項, 第一個列入健保收載品項為已超過十 價, 暫予支付每瓶為 71 元