1 2 前言 臨床表現 (peripheral artery disease) (critical limb ischemia) 70 14.5% 15-30% 75% 1 中山醫學大學附設醫院家庭醫學科住院醫師 2 中山醫學大學附設醫院家庭醫學科主治醫師 主任 peripheral arterial disease, lower extremities arterial disease, ankle-brachial index aortoiliac artery common femoral artery superfical femoral artery popliteal artery tibial peroneal arteries 2005 50 20-50% 40-50% 10-35% 1-2% (intermittent claudication) 10 54% 9% ( ) 10 家庭醫學與基層醫療 第二期 49
( ) ( ) 6 P (pain) (paralysis) (parethesia) (pulselessness) (pallow) (perishing with cold) Fontaine ( 1) 表 1 周邊動脈疾病的分級 :Fontaine's stage Stage I IIa IIb III IV 症狀 無症狀 輕度跛行 中度 - 重度跛行 休息疼痛 潰瘍或壞疽 資料來源 :2005 ACCF/AHA practice guideline 危險因子 40 70 NHANES 40 49 0.9% 50 59 2.5% 60 69 4.7% 70 14.5% 80 23.2% 2. 70 3. NHANES 4.46 4. NHANES 2.71 2.9 1% 26% 1. 5. 50 家庭醫學與基層醫療 第二期
30% (Ankle-Brachial Index, ABI) 60% The Framingham heart study 2 6. 10mg/dL 10% The Framinghan heart study 270mg/dL 40mg/dL 1.2 (HDL-C) 7. (homocysteine) 41% plasminogen activator inhibitor NO 篩檢與診斷 50 ( ) 50 69 70 ( 2) ( ) 表 2 下肢周邊動脈疾病危險族群 <50 歲併有糖尿病及一種以上的動脈粥狀硬化危險因子 ( 吸菸 血脂異常 高血壓或高半胱胺酸血症 ) 50 至 69 歲之間有吸菸史及糖尿病 70 歲以上間歇性跛行症狀或缺血性休息疼痛異常的下肢脈搏觸診已知有冠狀動脈 頸動脈或腎動脈之動脈粥狀疾病資料來源 :2011 ACCF/AHA practice guideline 家庭醫學與基層醫療 第二期 51
(bruits) ( 0-4 0 1 2 3 3 ) (Doppler ultrasound) (segmental arterial pressure) (pulse volume recordings) (CT) (Magnetic resonance angiography) (ankle pressure) (brachial arm pressure) 3 - (Toe Brachial Index, TBI) (class I, level B) TBI ABI TBI 0.7 2011 ACCF/AHA 65 50 ABI (class I, level B)( 4) (class I, level B) 2011 ACC/AHA 1 2 治療 cilostazol, pentoxyphyllin 1. 69% 2011 ACC/AHA (class Ia, level B) varenicline, bupropion (class Ia, level A) 52 家庭醫學與基層醫療 第二期
圖 1 跛行診斷及危險因子治療 資料來源 :2011 ACCF/AHA practice guideline 註 1:ABI indicates ankle-brachial index; ACE, angiotensin-converting enzyme; HgbA1c, hemoglobin A1c; JNC-7, Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure; NCEP ATP III, National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III; PAD, peripheral arterial disease; TBI, toe-brachial index 2. (treadmill and track walking) 3-5 50 3 5 3 家庭醫學與基層醫療 第二期 53
圖 2 週邊動脈疾病的治療 資料來源 :2011 ACCF/AHA practice guideline 註 1:Inflow disease, 表示有 aorto-iliac 處的狹窄, 當病人有臀部或大腿跛行疼痛, 且股動脈脈搏減弱或合併嘈音時, 應給予非侵襲性檢查 註 2:Outflow disease, 表示有 femoropopliteal 及 infrapopliteal 的狹窄 ( 表示有由 common femoral artery 到 pedal vessels 端的狹窄 134% (pain-free walking time) (chronic limb ischemia) 3. (1)Antiplatelet therapy 54 家庭醫學與基層醫療 第二期
表 3 上下肢血壓判讀 ABI 阻塞程度 >1.40 無法壓縮的血管 (noncompressible) 1.00-1.40 正常 (normal) 0.91-0.99 邊緣值 (borderline) 0.90 動脈阻塞 資料來源 :2011 ACCF/AHA practice guideline (class I, level A) 23% 75~325mg aspirin (class I, level B) aspirin 75mg clopidogrel (class I, level B) ABI 0.90 class IIa, level C ABI (0.91-0.99) (class IIb, level A) aspirin clopidogrel(class IIb, level B) aspirin dipyridamole ABI ticlopidine 250mg clopidegrel (2)Antithrombotic therapy 表 4 周邊動脈疾病篩檢的建議 : 應接受上下肢血壓比 (Ankle Brachial Index) 檢查 活動性腿部症狀 (exertion leg symptoms) 下肢傷口癒合不良 年齡 65 歲 年齡 50 歲, 有糖尿病或吸菸史 資料來源 :2011 ACCF/AHA practice guideline warfarin (class III, level B) (3)Lipid-modifying agents 2011ACC/AHA HMA-CoA reductase inhibitor (statins) Statins LDL-C LDL-C<100mg/dL (Class I, level B) LDL-C<70mg/dL(Class IIb, class B) HDL-C LDL-C fibric acid(class IIb, level C) (4)Antihypertensive drugs 140/90mmHg(class I, level A) blockers 2011 ACCF/AHA -blockers ( ) (class I, level A) ACEI (Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors) 家庭醫學與基層醫療 第二期 55
表 5 2011 ACCF/AHA 針對周邊動脈疾病之重要建議 證據等級 2011 ACCF/AHA Recommendations 應接受上下肢血壓比 (Ankle Brachial Index) 檢查族群 (level B) 活動性腿部症狀 (exertion leg symptoms) 下肢傷口癒合不良年齡 65 歲年齡 50 歲, 有糖尿病或吸菸史 所有的新病人初次測量 ABI 時應同時記錄雙腳的值 (level B) 當病人因長期糖尿病或年紀大等因素導致血管硬化且 ABI 值不可靠時, 應改測 TBI(toebrachial index) (level B) 需要了解病灶位置時, 可安排節段血壓 (segmental pressure) 測量檢查 (level B) Class I ABI 值的判讀結果應統一, 1.40 為血管硬化,1.00 至 1.40 為正常,0.91 至 0.99 為邊緣值, 0.9 為異常 (level B) 有吸菸史病人應在每次訪視時詢問菸草使用情形 (level A) 協助未戒菸病人接受戒菸諮詢並制定戒菸策略, 包括藥物使用或參加戒菸計畫 (level A) 吸菸的病人, 臨床醫師均應建議戒菸並提供行為及藥物治療 (level C) 若無禁忌症, 吸菸病人應使用以下戒菸藥物如 varenicline bupropion 尼古丁替代療法 (level A) 在有症狀的病人, 建議使用抗血小板藥物來降低心血管風險 (level A) 每日 75 至 375mg 的 aspirin 對於有症狀的病人, 可有效且安全地降低心血管風險 (level B), 若無法使用 aspirin, 每日 75mg 的 clopidogrel 是另一個安全且有效的選擇 (level B) 對於無症狀但 ABI 0.9 的病人, 抗血小板藥物可以有效降低心血管風險 (level C) 對於無症狀但 ABI 在 0.91 至 0.99 的病人, 抗血小板藥物對於心血管風險之降低效果目前尚待確立 (level A) Class IIa 對於有症狀的病人, 若無出血風險且有高心血管事件機率, 合併使用 aspirin 及 clopidogrel 是可考慮的 (level B) ClassIIb 單獨或合併抗小板藥物使用 warfarin 是無助益的, 且可能會增加大出血的風險 (level B) 資料來源 :2011 ACCF/AHA practice guideline class IIa, level B class IIb, level C (5)Diabetes therapies ( ) 2011ACCF/AHA (class I, level B) 7%(class IIa, level C) 56 家庭醫學與基層醫療 第二期
(6)Homocysteine-lowering drugs B12 (>14 micromoles/liter) (class IIb, level C) (7)Cilostazol (Pletaal) Cilostazol phosphodiesterase III(PDE III) cilostazol 100mg (class Ia, level A) PDE III cilostazol (8)Pentoxyfyllin Pentoxyfyllin phosphodiesterase inhibitor (haemorrheologic effect) cilostazol 400mg pentoxyfyllin (class IIb, level A) class IIb, level C (9) L-arginine (class IIb, level B) propionyl-lcarnitine (ginkgo biloba) (class IIb, level B) prostaglandins ( beraprost iloprost) (class III, level A) E (class III, level C) chelation (ethylenediaminetetraacetic acid) (class III, level A) 4. (compression therapy) ( ) 66% 42% ABI 5. (endovascular treatment) (balloon angioplasty) (endoluminal stents) 6. (class I, level B) 結語 家庭醫學與基層醫療 第二期 57
cilostazol 參考資料 1. Rooke TW: Management of patients with peripheral artery disease (compilation of 2005 and 2011 ACCF/AHA Guideline Recommendations): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013; 127:1425-43. 2. Layden J: Diagnosis and management of lower limb peripheral arterial disease: summary of NICE guidance. BMJ 2012; 345:e4947. 3. Selvin E: Prevalence of and risk factors for peripheral arterial disease in the United States: results from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999-2000. Circulation. 2004; 110:738-43. 4. Hirsch AT: A call to action: women and peripheral artery disease: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2012; 125:1449-72. 5. Chelland Campbell S: Smoking and smoking cessation -- the relationship between cardiovascular disease and lipoprotein metabolism: a review. Atherosclerosis. 2008; 201:225-35. 58 家庭醫學與基層醫療 第二期