周邊動脈阻塞疾病一流行病學 2 (Epidemiology) 周邊動脈疾病 (Peripheral arterial disease, PAD) 的盛行率大約從 40 歲開始會隨著年齡的增加而增加 2 根據 Framingham Heart 研究報告, 依據有症狀的 IC 平均每年男性 PAD

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1 周邊動脈阻塞疾病中山醫學大學附設醫院藥劑科藥師吳俊男摘要周邊動脈阻塞疾病是來自於全身性動脈硬化所導致相當常見的情形, 它常與其他動脈粥狀硬化疾病, 如冠狀動脈疾病及腦血管疾病有關我們可以利用踝肱動脈血壓指數 (ankle-brachial index; ABI) 來篩檢周邊動脈疾病建議病患先從生活習慣來做改善, 也可以接受運動訓練, 此訓練能有效的改善病患的行走耐力心肺功能及日常生活表現此外, 可以合併藥物治療來改善間歇性跛行相關症狀及提高步行品質, 最重要是要提升病人的生活品質 peripheral arterial occlusion disease PAOD intermittent claudication anklebrachial index 壹前言周邊動脈阻塞疾病 (Peripheral arterial occlusion disease, PAOD) 是全身動脈粥狀硬化的主要表現, 它常與其他動脈粥狀硬化疾病, 如冠狀動脈疾病及腦血管疾病有關而這三種動脈粥狀硬化疾病是造成 50 歲以上患者死亡及行動不便的主因周邊動脈阻塞疾病最常見為下肢跛行 (claudication), 是由於主動脈和下肢動脈粥狀硬化 (systemic atherosclerosis) 所引起的一種複雜症狀, 它是全身粥狀硬化的一個臨床指標然而, 周邊動脈阻塞疾病常常被忽略或誤診 1, 也因此忽略隱藏其背後的危險因子及合併的血管疾病在台灣隨著飲食之西化, 速食普及生活緊張忙碌, 飲食多高油脂高糖高熱量, 抽菸人口數日漸增加且年輕化, 再加上糖尿病高血壓高血脂等危險因子, 因而造成發生率逐漸攀升 1,2 貳臨床症狀與病徵一般而言, 周邊動脈疾病引起的組織缺血多好發於下肢, 常見的症狀為缺血性疼痛, 尤其是小腿肚附近的區域症狀依缺血程度不同, 有不同表現 1 最常抱怨的症狀包括 : 下肢間歇性跛行 (intermittent claudication) 和休息疼痛 (rest pain) 痙攣或冰冷跛行 "claudication" 這個名詞是由拉丁文 "claudicatio" 衍生而來, 意思等同於 "to limp", 是一種常發生在下肢的複雜症狀更嚴重時會發生皮膚潰瘍與壞疽 56

2 周邊動脈阻塞疾病一流行病學 2 (Epidemiology) 周邊動脈疾病 (Peripheral arterial disease, PAD) 的盛行率大約從 40 歲開始會隨著年齡的增加而增加 2 根據 Framingham Heart 研究報告, 依據有症狀的 IC 平均每年男性 PAD 的發生率從年齡層歲的千分之 0.6 增加到年齡歲的千分之 6.1 在女性也有類似的發現, 估算年齡大於 70 歲的人口約 20% 的人口有 PAD 在美國, 將近有 8 百萬到 1 千 2 百萬人口受到 PAOD 困擾, 特別是 50 歲以上的人二危險因子 (Risk factors) 1,2 周邊動脈硬化阻塞疾病的危險因子跟冠狀動脈疾病和腦血管疾病一樣, 包括了年齡 ( 特別是 40 歲以上的成人 ) 性別( 男性較易罹患 ) 抽煙病患其他還包括患有糖尿病高血壓高血脂高胱胺酸血症的病患, 這些人得到 PAOD 的機率都較一般人來的高參臨床診斷診斷方面可以分為兩部份來討論第一部份為病患的自覺症狀 (Subjective symptoms), 當病患發現自己本身有間歇性跛行 (intermittent claudication) 冷感(cold sensation) 痠麻(numbness) 疼痛(pain) 等症狀時應該到醫院做進一步的診斷第二部份是醫院的診察, 除了完整的病史危險因子記錄及理學檢查外, 還有許多檢查可輔助診斷這些非侵入性的測試檢查在臨床診斷上可以更確實執行並得到阻塞程度 3, 包括 : 上下肢血壓比值 (ankle-brachial index; ABI), 踏車運動試驗 (exercise treadmill test), 節段血壓測量 (segmental limb pressures), 體積描記法 (segmental volume plethysmography), 及超音波 (ultrasonography) 傳統式動脈血管攝影 (conventional angiography) 和磁振血管造影 (magnetic resonance angiography; MRA) 也是很重要的非侵入性診斷方法, 但多用於術前評估病灶的位置, 而非用於篩檢或診斷 ( 圖一 ) 3,5 目前被認為最有效的篩檢診斷工具是上下肢血壓比 ABI 一般認為 ABI 0.9 即可診斷, 其對血管攝影診斷的周邊動脈阻塞疾病, 有高達 95% 的敏感度 (sensitivity) 和特異度 (specificity) ABI 其診斷分類標準 ( 如表一, 表二 ) 所示表一周邊動脈阻塞程度評估 1 :Fontaine stage classification Stage Clinical symptom Stage I (Asymptomatic, decreased pulses, ABI < 0.9) Stage II a (Mild Intermittent claudication) Stage II b (Moderate to severe Intermittent claudication) Stage III (Daily rest pain,ischemic rest pain) Stage IV (Focal tissue necrosis,ulceration or gangrene) 藥學雜誌 101 期 57

3 表二周邊動脈阻塞程度評估 4,5 :Ankle-brachial index; ABI ABI 1.30 (Noncompressible, calcified vessel) 0.91~1.30 (Normal) 0.71~0.90 (Mild obstruction) 0.41~0.70 (Moderate obstruction) 0.00~0.40 (Severe obstruction) 50~69 70 ABI ABI 1.3 ABI 0.91~1.3 ABI 0.9 (Pulse-volume recording) (Toe-pressure measurement) (Doplex ultrasonography) ABI ABI Hiatt, WR. Medical treatment of peripheral arterial disease and claudication. N Engl J Med 2001; 344: 圖一周邊動脈阻塞疾病的診斷流程 58

4 周邊動脈阻塞疾病肆治療周邊動脈阻塞疾病和間歇性跛行的治療目的在幾個星期或幾個月內緩解 PAOD 不舒服的相關症狀及提高步行品質, 另外是減緩動脈粥狀硬化及控制動脈粥狀硬化併發症的危險因子, 降低死亡率, 最重要是提升病人的生活品質 5 治療可分為內科治療的改善危險因子運動訓練藥物治療和外科治療 ( 圖二 ) 3,5 SF-36 WIQ 100 mg/dl 7.0% 130/85 mmhg ACEI Aapirin Clopidogrel Cilostazol Hiatt, WR. Medical treatment of peripheral arterial disease and claudication. N Engl J Med 2001; 344: 圖二周邊動脈阻塞疾病的治療模式藥學雜誌 101 期 59

5 一改善危險因子 (Risk-Factor Modification) 4,5,7 心血管疾病是 PAOD 患者造成死亡的主要原因, 因此改善全身動脈粥狀硬化造成因子是相當重要的, 戒煙 (smoking cessation) 與常規運動 (regular exercise) 是常被強調的重要事情抽煙是形成及惡化周邊動脈疾病最重要的單一危險因子抽煙與增加間歇性跛行發生危險有關, 會危及生命並降低存活率所以戒菸可降低休息時缺血的發生率, 減緩疾病惡化, 減少截肢, 因此戒煙是最重要的糖尿病患者罹患間歇性跛行的機率較無糖尿病者增加 2 至 4 倍因此, 積極的血糖控制除了可降低微小血管併發症的發生外, 對 PAOD 也有助益目前建議的 HbA 1c 的目標值應小於 7% 高血壓是 PAOD 重要的危險因子之ㄧ, 血壓需要被嚴格控制, 以降低心血管與腦血管的併發症發生目前建議 PAOD 患者的血壓應低於 130/85 mmhg 降血脂治療對周邊動脈阻塞疾病合併心血管或腦血管疾病的患者, 有很大的助益因此, 降低 LDL 膽固醇可減少心血管疾病的危險建議 LDL 的目標值需小於 100 mg/dl,tg 需小於 150 mg/dl 對周邊動脈阻塞疾病的患者, 無論何種阻塞程度, 改善危險因子是最根本且必需的二運動訓練 (Exercise prescription) 7 運動訓練在症狀和步行距離上的改善, 其機制並非增加側枝循環的血流供應, 而是改善血管內皮細胞擴張血管的功能發炎反應, 改善骨骼肌的代謝血液黏度以增加氧氣利用率, 減少缺血的情況發生運動訓練在以下條件時, 可達其最大效益 4 : 每次病人運動持續至其疼痛接近最大程度 (nearly-maximal pain) 為止, 每次至少 30 分鐘, 每週至少三次以上, 整個運動訓練計畫需要持續大於 6 個月接受六個月或更長時間的運動課程其無痛的行走距離 (Pain-free walking distance, PFWD) 及最大行走距離會有明顯的改善三藥物治療 ( P h a r m a c o l o g i c Therapy) ( ) Aspirin 7,8 在心血管疾病患者, 服用抗血小板藥物 aspirin( 每天 75~325 mg 使用 ), 已被證實具降低心血管疾病心肌梗塞缺血性中風及死亡的效果 6 對於增加無痛步行距離休息時肢端血流, 改善凝血功能 ABI 上下肢血壓比的異常檢驗值, 減少外科手術治療的需要, 避免移植的血管再阻塞,aspirin 所扮演的角色已被證實 ( ) Ticlopidine (Ticlid; Licodin) 7,8 儘管在一個統合分析中顯示, 有最有利的證據證明,Ticlopidine 在增加無痛步行距離與減少血栓形成的效果, 但由於其致命的血液副作用, 如血栓性血小板低下性紫斑症 (thrombotic thrombocytopenic 60

6 周邊動脈阻塞疾病 purpura, TTP), 再加上副作用較低的新藥 Clopidogrel 的發明, 目前 Ticlopidine 已不建議使用 ( ) Clopidogrel (Plavix) 7,8 C l o p i d o g r e l 和 Ti c l o p i d i n e 同屬 thienopyridine 類藥物, 但較無血液副作用作用為選擇性的抑制血小板上 ADP 受體與 ADP 之結合, 如此便會抑制經由 ADP 媒介的 GPIIb/IIIa 複合體的活化作用, 進而抑制血小板凝集美國 FDA 將 Clopidogrel, 列為周邊動脈阻塞疾病患者在預防動脈粥狀硬化的首選用藥一般成人使用劑量為 : 一天一次, 每次 75 mg 嚴重肝功能不良的患者, 正在出血的患者如消化性潰瘍或顱內出血的患者, 授乳婦對此藥物是禁忌不可使用的 ( ) Pentoxifylline (Trental) 7,8 屬於血液循環促進劑 ( r h e o l o g i c modifier), 具有抗血小板功能, 藉其對紅血球變形的影響, 抑制血小板凝集及減低血液粘稠度, 改善末梢血管循環使用劑量為 : 一天三次, 每次 400 mg 副作用包括可能發生眩暈嗜睡視線模糊, 低血壓臉部潮紅消化不良噁心及嘔吐等 ( ) Cilostazol (Pletaal) 7,8 對於間歇性跛行之療效的作用機轉尚未完全明瞭 P l e t a a l 及其數種代謝物是可逆性 c y c l i c A M P ( c A M P ) phosphodiesterase III (PDE III) 抑制劑, 可抑制 phosphodiesterase 活性和阻礙 camp 的代謝, 促使在血小板和血管中的 camp 濃度增加, 進而有抗血小板凝集和血管擴張作用此藥物在 1999 年被美國 FAD 列為周邊動脈阻塞疾病用藥目前國內的健保規範 : 限制使用於緩解間歇性跛足的症狀建議劑量為 Pletaal 一次 100 mg, 一天二次 ; 在早餐晚餐至少半小時前或 2 小時後服用併用 CYP3A4 抑制劑如 Ketoconazole Erythromycin 或 CYP2C19 抑制劑如 Omeprazole 時, 必須特別小心禁用於具有任何程度的鬱血性心衰竭 (CHF) 患者常見的副作用包括頭痛和腹瀉噁心紅疹血液異常如 TTP (thrombotic thrombocytopenic purpura) 及 HUS (hemolytic uremic syndrome) 等四外科治療 ( ) (Percutaneous Transluminal Angioplasty; PTA) 4 目前經皮穿刺動脈腔內整形術的效果, 在長期的預後上, 沒有證據顯示有助益其優點包括較短的復原時間住院天數不需全身麻醉在診斷的同時做治療 ; 缺點包括有再阻塞的機會不適用於多處狹窄或阻塞的病患對嚴重病患的經濟效益有爭議 ( ) (Bypass Surgery) 對有症狀嚴重的周邊動脈阻塞疾病, 是首選的治療方法其優點包括再阻塞率較低可用於有多處狹窄或阻塞的病患 ; 缺點為手術時需要全身麻醉危險性較高藥學雜誌 101 期 61

7 伍總結周邊動脈阻塞疾病和同為粥狀動脈硬化疾病的冠狀動脈疾病腦血管疾病息息相關, 它症狀複雜往往會導致行動不便, 更是全身性動脈粥狀硬化的徵兆, 甚至死亡因此需要早期診斷, 以減緩病程進展, 減少侵襲性治療的需要, 預防其他缺血性疾病, 這是非常重要的參考資料 : 1. Carman TL, Fernandez BB: A primary care approach to the patient with claudication. Am Fam Physician 2000; 61: Emile R Mohler, III, MD, Clinical features, diagnosis, and natural history of lower extremity peripheral arterial disease. In: UpTo- Date (16.3) 十月 Emile R Mohler, III, MD, Noninvasive diagnosis of peripheral arterial disease. In: Up- ToDate (16.3) 十月 Christopher White, M.D., Intermittent Claudication, NEJM 2007, 356: William R. Hiatt, M.D., Medical Treatment of Peripheral Arterial Disease and Claudication. NEJM 2001; 344: Antithrombotic Trialists' Collaboration.Collaborative meta-analysis of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death,myocardial infarction,and stroke in high risk patients. BMJ 2002;324: [Erratum, BMJ 2002;324:141.] 7. Emile R Mohler, III, MD, Medical management of claudication. In: UpToDate(16.3) 十月 MIMS Taiwan 台灣藥品手冊 ( 9. David G Neschis, MD; Emile R Mohler, III, MD; Michael A Golden, MD,Indications for surgery in the patient with claudication. In: UpToDate (16.3) 十月

醫學新知周邊動脈阻塞疾病陳美如1 蔡世傑2 陳宣志3 險有密切的關連然而周邊動脈阻前言周邊動脈阻塞疾病(Peripheral arterial occlusion disease, PAOD) 是全身動脈粥狀硬化的主要表現它常與其他動脈粥狀硬化疾病如冠狀動脈疾病及腦血管疾

醫學新知周邊動脈阻塞疾病陳美如1 蔡世傑2 陳宣志3 險有密切的關連然而周邊動脈阻前言周邊動脈阻塞疾病(Peripheral arterial occlusion disease, PAOD) 是全身動脈粥狀硬化的主要表現它常與其他動脈粥狀硬化疾病如冠狀動脈疾病及腦血管疾周邊動脈阻塞疾病陳美如1 蔡世傑2 陳宣志3 險有密切的關連然而周邊動脈阻前言周邊動脈阻塞疾病(Peripheral arterial occlusion disease, PAOD) 是全身動脈粥狀硬化的主要表現它常與其他動脈粥狀硬化疾病如冠狀動脈疾病及腦血管疾塞疾病常常被家庭師忽略或誤診為其他有類似症狀的疾病(表1) 也因此忽略隱藏其背後的危險因子及合併的血管疾病病有關

周邊動脈阻塞疾病 一 流行病學 2 (Epidemiology) 周邊動脈疾病 (Peripheral arterial disease, PAD) 的盛行率大約從 40 歲開始會隨著年齡的增加而增加 2 根據 Framingham Heart 研究報告, 依據有症狀的 IC 平均每年男性 PAD

周邊動脈阻塞疾病一流行病學 2 (Epidemiology) 周邊動脈疾病 (Peripheral arterial disease, PAD) 的盛行率大約從 40 歲開始會隨著年齡的增加而增加 2 根據 Framingham Heart 研究報告, 依據有症狀的 IC 平均每年男性 PAD