腎臟專科營養師基礎課程 ( 一 ) 血液透析 2009 內容大綱 腹膜透析患者營養評估監測與醫學營養治療 Nutritional effects & Medical nutrition therapy of Peritoneal dialysis 臺北醫學大學保健營養學系助理教授台灣營養學會腎臟病小組召集人陳淑子 陳淑子 20100320 腹膜透析對營養素代謝的影響 蛋白質流失 透析液葡萄糖吸收 腹膜透析患者常見營養問題與介入改善建議 臨床常用營養評估方法 營養治療目標與營養素建議攝取量 腹膜透析相關治療指引 (Nutrition Guideline) 常見營養問題處理建議 2 腹膜透析對營養素代謝的影響 Disturbance in protein & energy metabolism 流失蛋白質與水溶性營養素 血清白蛋白降低 脂質代謝異常 透析液葡萄糖吸收 抑制食慾 腹脹 血糖 血脂異常 肥胖 Glycosylation of peritoneal protein 目前臨床上使用的腹膜透析液 Dextrose Base dialysis fluids Dianeal Dextrose: 1.5%, 2.5%, 4.25% Extraneal (glucose polymer, malto-dextrin dextrin) 7.5% Icodextrin Amino acid Base dialysis fluids Nutrineal 1.1% amino acid Bicarbonate dialysate Physioneal Blance solution 3 4 透析液成分對相關代謝的影響 腹膜功能 (Peritoneal transport rate) 對營養狀態的影響 Dianeal Na : 132 meq/l K K : 0 Ca : 3.5 meq/l L, 2.5 meq PO 4 : 0 Mg :0.5 meq/l Cl : 96 meq/l Lactate : 40 meq/l ph :5.2 meq/l PET (peritoneal equilibration test) Peritoneal transport rates High transport rate (H) 脫水量低 蛋白質流失高 高葡萄糖吸收 urea 廓清率差 易營養不良 High average (HA) Low average (LA) Low transport rate (L) Peritonitis 增加蛋白質需要 Residual renal function 對代謝物清除效果較佳較能維持良好營養狀態 5 6 1
腹膜透析對營養素代謝的影響 Calories absorbed from dialysate Dependent on dialysate time & peritoneal membrane transport Glucose content in dialysate solution 1.5% : 1.36 g/dl or 13.6 g/l 2.5% : 2.26 g/dl or 22.6 g/l 4.25%: 3.86 g/dl or 38.6 g/l Volume of dialysis 1.5 L 2 L 2.5 L 3 L 換液 4~5 次 Estimates of calories absorbed from peritoneal Dialysate Simple estimate Grodstein formula Direct measurement D/D 0 formula 7 估計腹膜透析液葡萄糖吸收量的方法 (1) 簡易評估法 ( 以透析液葡萄糖吸收率為 60% 例題 簡易評估法計算方式 : 60% 估算 ) 8 估計腹膜透析液葡萄糖吸收量的方法 (2) Grodstein formula( ( 不需要透析液葡萄糖吸收率的估算公式 ) 估計腹膜透析液葡萄糖吸收量的方法 (3) Direct measurement( ( 直接測量透析液葡萄糖吸收率 ) 計算方式 : 計算方式 : 9 10 估計腹膜透析液葡萄糖吸收量的方法 (4) D/D 0 formula( ( 腹膜功能測試 (PET) 後使用可 計算方式 : 後使用可精確估算吸收量 ) Energy requirements Maintain a reasonable body weight Recommendation 35 kcal/kg/d <60 years 30 kcal/kg/d 60 years 需扣掉透析液吸收的熱量 時間資訊不足時可用簡易估算方式 CAPD: 60% APD : 40% 3.4 kcal/g glucose in dialysate About 10~30% of total energy, 100~200g/d 11 12 2
腹膜透析對營養素代謝的影響 Protein & amino acid loss Average loss Protein 5~15 g/day 平均 7.3 g/day 50~60% albumin Amino acid 1.2~3.4 g/day 30% essential amino acid Weekly losses hemodialysis Metabolic disturbances HDL-C:Losses of apolipoprotein Hyperlipidemia:Losses of albumin Metabolic bone disease:losses of vit D binding protein Protein requirement & Assessment Requirement 1.2~1.3 g/kg/day Peritonitis :1.5 g/kg/day Dietary assessment 24 hr dietary recall Dietary Record Protein equivalent of nitrogen Appearance (PNA) normalizing PNA (npna) 0.9 13 14 估計 Protein equivalent of nitrogen Appearance (PNA) 的公式 If protein losses <15 g/d PNA = 10.76 (0.69 UNA + 1.46) 健保局採用的公式 If protein losses >15 g/d PNA =(6.49 UNA)+(0.249 V)+protein losses Bergstrom method ( 需要上蛋白質流失量 ) PNA= 15.1+(6.95 UNA)+dialysate and urine protein in g/24hr 缺乏尿液與透析液蛋白質流失量時, 可用以下公式 PNA = 20.1+(7.50 UNA) * 蛋白質流失量高時不適用此公式 UNA = [(Du/100 Dv)+(Uu/100 Dv)+(Uu/100 Uv)]/1000Uv)]/1000 UNA = [(Du/100 Dv)+(Uu/100 Dv)+(Uu/100 Uv)]/1000Uv)]/1000 PNA = 10.76 (0.69 UNA + 1.46) Du: dialysate urea (mg/dl), Dv: dialysate volume (ml) Uu: Urine urea (mg/dl), Uv: urine volume (mg/dl) 15 16 Methods of normalizing PNA (npna) Calculate total body water (V) npna = PNA/ Body weight 多數醫院使用 dry weight 17 18 3
Calculate Edema-free, fat-free free body weight from Creatinine Index 腹膜透析醫學營養治療目標 維持良好的營養狀態 患者能移除足夠的水分, 維持適當的體重 (Achieving UF commensurate with optimal hydration) 19 20 腹膜透析患者水分攝取建議量 水分攝取量影響透析液的使用濃度 依欲使用透析液的脫水量調整水分攝取 Fluid Allowance 2 2 liter per day Adequacy of dialysis & Nutritional status 是否足量透析影響營養狀態 Weekly Kt/Vurea 1.7 測量 protein catabolism 被清除的程度 npna 0.9 估計 protein intake Ccr >50 測量 muscle metabolism 產物被清除的程度 與 lean body mass 較相關 Should be measured every 4 months Residual kidney function 21 22 營養評估前營養師應了解的資料 Adequacy of dialysis Kt/ Kt/Vurea, npna, Ccr Peritoneal transport rates H, HA, LA, L 是否有 Residual kidney function 是否 acidosis Serum total CO 2 >22mmol/L Infection Peritonitis Infection Exit-site 23 營養狀態監測建議 (KDOQI) npna 0.9 Estimate of protein intake 每四個月一次 SGA (Subject Global assessment) 每四個月一次 Strongly associated with patient survival Serum albumin 影響因素多, 無法真正反應營養狀態 A powerful predictor of mortality & morbidity Edema-free, fat-free free body weight 0.029 Creatinine Index + 7.38 24 4
(Actual loss baseline) 6-7 A Mild-moderate 3-4-5 B Severe- malnutrition 1-2 C (1-2,3-4- 5,6-7) 7-point scale SGA K/DOQI Well-nourished 25 26 Conducting the physical examination 皮下脂肪流失情形 Below eyes Triceps Biceps 肌肉消耗 Temple Clavicle Shoulder Scapular Ribs Interosseous Quadriceps Claf Knee 27 28 29 30 5
腹膜透析常見營養問題 蛋白質攝取不足 ( 低白蛋白血症 ) 18%~56% hypoalbuminemia 體重增加 ( 肥胖 ) 血糖異常 血脂異常 貧血 血磷過高 低鉀血症 造成低白蛋白血症的常見原因 透析過程蛋白質流失 飲食蛋白質攝取不足 酸血症 (Metabolic acidosis) 透析不足 (Underdialysis) 31 32 如何降低蛋白質流失 Clinical use of amino acid Base dialysis fluids Education and follow-up on sterile technique to avoid peritonitis 利用透析液補充流失 Use Nutrineal Nutrineal TM 1.1% amino acid 脫水效果類似 1.5% dextrose 100~200mL One exchange: : 約吸收 17.6 g/d protein 注意事項 考慮患者營養不良的原因 熱量攝取要足夠 健保使用規定 Serum Albumin 3.5 npna<0.9 33 34 導致腹膜透析患者蛋白質攝取不足的常見原因 Anorexia Abdominal Distension Fullness abnormal GI function Peritonitis Unpalatable or inadequate diets Impaired taste acuity Psychosocial problem 35 Anorexia Appetite Interference with gastric emptying Present of dialysate Abdominal discomfort High osmolarity of dialysate Large filling volumes Underdialysis TNF-α,IL IL-6,Cholecystokinin Medications Peri Dial Int 1993;2:113-116 Food intake No difference between dextrose & amino acid dialysate Dextrose dialysate Dose-dependent, sucrose intake, no effect on protein Amino acid dialysate both sucrose and protein intake, dose-dependent dependent 0.9% NaCl No effect KI 1996;49:1276-1282 36 6
Anorexia 改善方法 Fullness, abnormal GI function 用餐時先吃蛋白質食物 選用體積較少的蛋白質食物 蛋 魚排 不要吃太麻煩的肉類 不要有骨頭 魚刺 商業營養補充品 以蛋白質食物當點心 鹽水雞 涼拌豆腐 滷味 : 豆乾 素雞 滷蛋 白切肉 茶葉蛋 37 避免使用高濃度透析液 小量多餐 強調多餐 避免高油脂油膩食物 用餐時少喝湯 水 飲料 要吃適當的蔬菜 維持排便正常 選擇在引流完時吃東西 38 體重增加與血糖 血脂異常處理 降低飲食熱量攝取 低糖 避免含糖飲料與甜食 少吃麵包 蛋糕 酥餅等烘焙食品 低油 避免油炸與高油脂食物 烘焙食品油脂含量亦高要避免 降低透析液葡萄糖吸收 適度調整水分與鈉的攝取降低使用高濃度透析液頻率 Icodextrin Extraneal 規律運動 增加活動量 Clinical Use of Icodextrin Extraneal TM 7.5% Icodextrin High molecular weight starch-derived glucose polymer 不易透過腹膜 Icodextein oligosaccharides maltose maltotriose maltotetrose UF rate is similar to 2.5% dextose 8 小時吸收率 19.6%~27% ( 約 150 卡 ) 脫水量 200~400 ml 1 bag/24 hr 注意血糖變化 代謝物會影響某些血糖機判讀 代謝物會影響某些血糖機判讀 (GDH PQQ, Roche) 39 40 Comparison of glucose load 血糖控制衛教注意事項 藥物與飲食一定要配合 飲食重點 飲食重點 定時定量 用餐時間 : 需配合藥物服用或注射時間 用幾餐 : 視藥物使用狀況而定 降血糖藥服用時間 胰島素注射與量 該吃多少 : 依患者狀況由營養師計算需要量 每餐食物需均勻分配 注意食物種類分配 不可以因為害怕血糖高, 而不吃東西 41 42 7
影響飯後飯後血糖的因素 注意患者降血糖藥服用時間 Dietary carbohydrate 主食 ( 澱粉 ) 水果 牛奶 甜食點心 消化性 吸收率 烹調方法 加工程度 熟成度 藥物使用是否正確 多數患者服藥時間不對 抽血總檢時是否空腹 43 胰島素分泌促進劑 Sufonylureas 早 睌餐前 30 分鐘服用 長效型 :Diabetan, Euglucon,Amaryl 短效型 :minidiad: Glinies 10~15 分後開始作用 novonorm 適合治療飯後高血糖 Thiazolidinediones(TZD) insulin sensitive PPAR-γ Avandia,, Actor Biguanides 抑制 gluconeogenesis 抑制腸道吸收 glucose Metformin (Glucophage, Glibudon) 與食物或餐後服用 α- glucosidase inhibitor 抑制澱粉及雙醣類分解 Acarbose (Glucobay) 三餐前服用 副作用 : 脹氣 腹瀉 44 暸解患者胰島素注射時間與方式 皮下注射吸收率 95~99%, 腹腔注射吸收率 40~60% Insulin 加入腹膜透析液中, 經門脈循環, 接近生理, 效果較佳, 但需要 2~5 倍的劑量 以長效胰島素或 OHA 為基礎, 再依透析液濃度加入短效胰島素 傳統注射 每日二次注射 ( 短效 + 長效 ) 早晚飯前 注射後 30~45 分鐘後進食 皮下劑量 0.4~1.0 U/kg Mixtard 30 NovoMix30 45 血糖控制好營養狀態才會好血脂才會正常 血糖控制不佳時, 常見合併問題 三酸甘油酯高 血鉀高 血糖控制與血清白蛋白濃度 胰島素 合成性荷爾蒙 Glucose uptake Protein metabolism 46 高三酸甘油酯血症透析患者飲食調整 高膽固醇血症透析患者飲食調整 ( 一 ) 降低糖類攝取 少喝糖飲料 茶飲料 運動飲料 果汁 奶茶 汽水等 少吃蛋糕 甜麵包 奶油餐包 糕餅 餅乾 糖果 什麼糖都一樣 葡萄糖 蔗糖 冰糖 蜂蜜 黑糖 白糖 砂糖都一樣 增加纖維質攝取 多吃蔬菜 燙青菜最好, 一天至少一碗菜 早餐吃燕麥片 要使用磷結合劑 避免使用高濃度透析液 47 降低總脂肪量 採用少油的烹調方式 盡量以蒸 水煮 烤方式 多選擇白飯 少吃炒飯 炒麵 炒米粉 飯上不要淋肉燥 不要燴飯 不要燴飯 芶芡 飯盒內的飯與菜 肉要分開放 飯不要沾到肉汁 菜汁 少喝湯 油與鹽多 增加纖維質攝取 多吃燙青菜 注意膽固醇攝取 不吃內臟類 蛋黃與海產類食物可適量食用 並不會顯著增加血清膽固醇濃度 48 8
高膽固醇血症透析患者飲食調整 ( 二 ) 貧血患者要攝取足夠的造血營養素 減少飽和脂肪酸 烹調使用芥花油 黃豆油 少吃奶油 牛油 猪油 椰子油 肉類要去皮 少吃肥肉 雞肉去皮 少吃猪皮 三層肉 梅花肉飽和脂肪高 牛腩 牛肋條飽和脂肪高 多選白肉少紅肉 油脂含量魚 < 雞 < 猪 < 牛 燉牛肉放涼後去油再食用 少吃含有反式脂肪酸的食物 少用乳瑪琳 固體狀的植物油 少吃酥油 白油製品 各種甜鹹麵包 奶油餐包 菠蘿麵包 蔥麵包 蛋糕 油酥糕餅 ( 包括月餅 ) 各種甜鹹餅乾 ( 尤其小西點式喜餅 ) 少吃油炸食物 炸雞 炸排骨.. 炸薯條.. 鐵 紅肉 維生素 C 蛋白質 葉酸 維生素 B6 維生素 B12 牛肉 1 份 3.0 mg 猪肉 1 份 0.6~1.2 mg 雞肉 1 份 0.3~0.5 mg 魚 1 份 0.3~0.5 mg 猪肝 :1 份 4.0 mg 49 50 血磷過高相關處理 正確使用磷結合劑才能維持血磷正常 充分與食物均勻混合 磷結合劑至少要剝四半分布整餐 越小口效果越好 吃東西一定要有磷結合劑 提醒正餐外的點心也要有磷結合劑 除了蔬菜水果 喝咖啡 吃茶食都要有磷結合劑 不要吃燉補食物 不要澆肉燥 肉醬 Phosphate binders Calcium based phosphate binders Calcium carbonate, Calcium acetate Aluminum hydroxide Sevelamer hydrochloride RenaGel Lanthanum carbonate Fosrenol Ferric citrate 51 52 血磷控制好有助於血糖控制 蛋與豆腐是營養不良患者的良好食物 改善胰島素抗性 促進胰島素分泌 飲食注意事項 避免為了攝取高纖食物而攝取了較多的磷 不需要吃全榖類 糙米 全麥麵包 53 54 9
如何避免患者發生低鉀血症 要提醒患者不需要限制鉀離子 Potassium is easily cleared by PD 腹膜透析液不含鉀 Most patients tolerate at least 3 g Similar general diet without excess fruits and vegetable 攝取量視個別差異依生化值調整 腹膜功能差時也會出現高血鉀症 腹膜透析患者不必嚴格限鹽但適度限制鈉的攝取對患者有益 Sodium is easily cleared by PD Clearance up to 5~8 g/d Recommended sodium intakes 2~4 g/d sodium 5~10 g/d Salt Sodium & Volume removal are major independent predictors of patient survival 55 56 Vitamin & trace mineral 總結 : 簡易衛教原則 Similar to Hemodialysis Replace dialysis losses of B complex & C 57 提醒患者不需要限鉀 飯適量, 每餐不超過一碗 肉類要多吃, 要比洗腎前多 2 倍 不要油炸 肥肉 要加鈣片 吃東西一定要有磷結合劑 不要太鹹 飲水要適度 避免含糖飲料 甜食少吃 蔬菜 2 碟水果 2 個 58 THANK YOU FOR YOUR ATTENTION 59 10