癌症病人營養評估 歐陽鍾美營養師 1
營養評估 Anthropometric data( 測量值 ):Ht, Bt, Biochemical results ( 生化值 ) Clinical symptoms ( 臨床症狀 ) Dietary data ( 飲食狀況 ) Medical history ( 醫療史 ) Psychosocial issues ( 社會心理 ) 2
癌症營養評估 Assessment of weight status Estimating energy requirements Evaluating protein status Estimating protein requirement 3
體重狀況 Weight Status 4
Weight Status ( 體重狀況 ) UBW: usual body weight CBW: current body weight 5
Recent Weight change ( 近期體重變化 ) 6
身體質量指數 (Body Mass Index, BMI) 身體質量指數 (BMI)(kg/m2) 體重過輕 正常範圍 異常範圍 BMI<18.5 18.5 BMI<24 過重 : 24 BMI<27 輕度肥胖 : 27 BMI<30 中度肥胖 : 30 BMI<35 重度肥胖 : BMI 35 7
Body Mass Index (BMI) 身體質量指數 (BMI) = 體重 (kg)/ 身高 2 (m 2 ) BMI<18.5 Lean ( 台灣 ) recommended by the Expert Group on Weight Standards (Health and Welfare, 1988) 8
Estimating actual body weight during edema ( 水腫 ) and ascites ( 腹水 ) the exact volume of excess fluid is not a measurable entity for the diagnosis of edema or ascites. Thus, there is not an empirical formula to determine an actual body weight during a fluid overload state. Suggested that consideration be given to the patients pre-edema weight, weight history and desirable body weight when deriving a weight value to be used in the nutritional assessment. 9
Estimating Energy Requirements 估計熱量需求 Harris-Benedict Equation: REE x Activity Factor x Injury Factor 10
Stress Factors ( 壓力因素 ) Surgery 1.2 Infection 1.2~1.6 Fractures 1.3 Head injury +steroid 1.6 Cancer 1.1~1.4 Respiratory failure with sepsis 1.6 11
Harris-Benedict Equation: REE x Activity Factor x Injury Factor 劉先生 58 歲因大腸癌住院, 身高 170 公分, 體重 52 公斤, 目前正接受化療, 請問他的熱量需求為何? BEE=66.47+13.75W+5H-6.78A BEE=66.47+13.75(63.6)+5(170)-6.78(58)=1398 Total calorie needs=1398 x 1.2 x1.3=2180 ( 大卡 ) 12
Estimating Fluid Needs ( 水份需要 ) 13
If fluid losses are increased by diarrhea, vomiting, excessive sweating, fever 14
水份補充的計算 Total amount of Fluid Oral intake, total intravenous fluids, free water in enteral feeds, total parenteral nutrition Calculate the total amount of fluid Subtract the amount calculated in from the patients estimated needs. Ensure that the remaining fluid needs are provided. 15
蛋白質狀況 Protein Status 16
Protein Status Biological data: Albumin ( 白蛋白 ) 3.0~3.5 g/dl mild malnutrition 2.1~3.0 g/dl moderate malnutrition <2.1 g/dl severe malnutrition Pre-albumin ( 前白蛋白 ) 17-42 mg/dl Nitrogen Balance ( 氮平衡 ) +2~6 g (protein intake/6.25-uun+4) 17
Protein Needs ( 蛋白質需要量 ) Rough estimate for patients Mildly stressed 1.0~1.2 g/kg Moderately stressed 1.3~1.5 g/kg Severely stressed 1.5~2.5 g/kg 18
Total Lymphocyte Count (TLC) *** LOW TLC may be a result of radiation therapy or chemotherapy effects on the bone marrow rather than poor nutrition. 19
Cachexia 診斷標準 20
癌症病人營養評估工具 21
發佈單位 特色 MST (malnutrition screening tool) 美國靜脈暨腸道營養學會 American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) (2002) 為最簡單 快速 有效及可靠的篩檢工具, 用來確定病人營養不良的風險 MUST (malnutrition universal screening tool) 英國靜脈暨腸道營養學會 British Association for Parenteral and Enteral Nutrition (EAPEN) (2003) 主要是用來評估成人病患是否有蛋白質 - 熱量營養不良 (PEM) 的風險, 具有相當高的信度 使用 1. 食慾的好壞 2. 體重的減輕 兩步驟 五步驟 1.BMI 分數 2. 體重喪失分數 3. 急性疾病影響分數 4. 營養不良整體性風險 5. 處理指引 22
MUST & MST vs NRS-2002 NRS-2002:Nutrition Risk Screening 2002 Predict length of hospital stay (LOS) 23
MST & MUST 當分析僅限於腫瘤的位置時, 在那些發生營養風險頻率較高的分類中 ( 頭頸癌 腹腔及腸胃癌 ), MST 顯示較高的診斷意義, 和 NRS-2002 擁有較高的一致性 在確認長期住院的癌症病人所存在的風險時, MUST 和 NRS-2002 擁有較高的一致性 ( 相較於 MST 和 NRS-2002) 2008 J Hum Nutr Diet, 21, pp. 575 583 24
Malnutrition Screening Tool (MST) The aim of this study was to develop a simple, reliable and valid malnutrition screening tool that could be used at hospital admission to identify adult acute patients at risk of malnutrition. Nutrition 1999;15:458 464. 此研究的目的是發展一個簡單 可靠和有效的營養不良篩選工具, 可用於確定成年的緊急入院病人的營養不良風險 25
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最近 6 個月 少於平常量的 3/4 27
這病人最近 (6 個月 ) 是否體重減輕? 否 0 不確定 2 是 ( 幾公斤?) 1~5 1 6~10 2 11~15 3 >15 4 不確定 2 28
2. 這病人最近是否因胃口差而吃不好? 否 0 是 1 總分 >2 要有行動處理 29
營養不良篩檢 MST 1. 病患體重最近有不自主的下降嗎? 否 0 分 不確定 2 分如果是, 請問減輕多少公斤? 1-5 1 分 6-10 2 分 11-15 3 分 >15 4 分 不確定 2 分 2. 病患常因食慾不振而吃的很少嗎? 否 0 分 是 1 分 食慾分數 *MST 分數 30
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0~1 分危險性 : 低食慾正常且最近體重沒有下降 2~3 分危險性 : 中食慾變差且最近體重下降 6 公斤 4~5 分危險性 : 高食慾變差且最近體重下降 >6 公斤 如果入院天數 7 天, 建議每週評估一次 請在 48~72 小時內照會營養師, 並補充營養 請 24 小時內照會營養師, 並補充營養 照會營養師進行營養評估 營養診斷 32
Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) MUST 由 Malnutrition Advisory Group (MAG) 所發展 MAG 為英國靜脈暨腸道營養醫學會 (British Association for Parenteral and Enteral Nutrition, BAPEN) 的常務委員會 MAG 的組成包括學者 醫生 護士 營養師 藥劑師和病人 British Journal of Nutrition (2004), 92, 799 808 33
MUST MUST 用於成人的營養篩檢, 原是由社區發展出來的篩檢方法, 因此使用於社區篩檢相對的干擾因素會比較小, 具有相當高的信度, κ=0.88-1.00; 且於英國不同的社區執行以確認其可行性, 接著又被擴大使用於各建康機構包括醫院, 在住院天數 老人病房死亡率都得到很好的信度 效度及預測力 主要是用來評估成年病患體重不足 肥胖者的營養不良的風險, 其無法用來檢測缺陷或過量攝取維生素和礦物質 MUST 適用於所有成年病患, 更進一步發展為蛋白質 - 熱量營養不良和營養不良風險的判斷標準 British Journal of Nutrition (2004), 92, 799 808 34
MUST: Five steps 35
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38 參考資料 : 志為護理. 2009:8:2. 65-72
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總結 經由正確的營養評估, 瞭解腫瘤病人營養需求, 並給予適當營養, 可進而改善病情 使用良好的腫瘤營養篩檢工具可以提早發現營養高危險群病人, 提早給與營養介入, 改善病人營養狀況 40
謝謝大家的聆聽 41