子宫颈功能不全

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1 疾病名 子宫颈功能不全 英文名 cervical incompetence 缩写 别名 宫颈机能不全; 宫颈功能不全 ; 子宫颈机能不全 ; 子宫颈内口松弛症 ; Incompetence of cervix ICD 号 N88.3 概述 子宫颈功能不全是妊娠中期宫颈无痛性扩张导致反复晚期流产 早产的主要病因之一 往往在妊娠中期宫颈管缩短, 宫口扩张, 羊膜囊膨出或破裂, 进而流产或早产, 胎儿无异常, 给孕妇造成很大身心伤害 预防宫颈机能不全造成的流产及早产, 减少未成熟儿的出生已成为围生期管理方面诊断与治疗的重要环节 流行病学 子宫颈功能不全的发生率约 0.1%~2%, 在妊娠 16~28 周习惯性流产中占 15% 左右 病因 子宫颈功能不全的病因不甚明了, 包括先天性及后天性宫颈机能不全 1. 先天性子宫颈功能不全大约 1/3 的宫颈机能不全患者是先天因素所致, 常伴有苗勒管发育异常, 如单角子宫或纵隔子宫, 也可能是宫颈组织学缺陷, 宫颈弹力蛋白含量不足 先天性宫颈发育不良, 主要考虑构成宫颈的胶原纤维减少, 胶原 / 平滑肌的比率降低致使宫颈维持宫内妊娠物的能力降低 服用己烯雌酚的孕妇生育的女婴将来发生宫颈机能不全的频率高 己烯雌酚通过胎盘达胎儿体内, 影响宫颈胶原纤维的构成 2. 后天性子宫颈功能不全后天性包括机械性损伤 创伤及生化因素的影响 常发生于产科或妇科手术损伤后, 其中主要是手术及产伤等造成的颈管的损伤, 尤其是妊娠中期引产引起宫颈组织的损伤最为常见 如人流时粗暴的宫口扩张术, 扩张宫颈过快过猛 ; 宫口开大 5cm 以上剖宫产时子宫下段切口低, 有可能造成以后宫颈机能不全 ; 锥切术后是否引起宫颈机能不全, 与锥切术后颈管的长短有关 ; 分娩时宫颈裂伤未及时缝合 ; 也可继发于宫颈或子宫下段的解剖结构改变后, 如发生肌瘤

2 发病机制 子宫颈功能不全的机制不清, 学者认为宫颈内口在妊娠期起功能性括约肌作用, 亚临床的子宫收缩或低张性宫颈内口的患者, 其宫颈内口括约肌作用减弱 此外, 菠萝蛋白酶及木瓜蛋白酶可使宫颈松弛 宫颈功能不全不能承受随着妊娠月份增加宫腔内压力的增高, 常于妊娠中期发生羊膜自破而流产, 可排出完全正常的胚胎组织 宫颈口的肌肉和结缔组织的走向呈螺旋状, 具有括约作用 其功能是受性激素的调节, 雌激素会使括约作用松弛, 孕激素促使宫颈内口肌肉收缩 因此, 在孕激素占优势的妊娠期间宫颈内口的括约作用有所增强 如果括约功能发生障碍, 就可能导致宫颈内口松弛而发生流产 如, 先天性子宫发育不全或畸形的宫颈内口由于神经及肌肉发育不良会引起括约功能薄弱 后天性原因, 如过度扩张宫颈 过深的宫颈电烙或电灼术 前置胎盘 分娩过程过快等, 均可损伤或撕裂子宫颈管, 尤其是宫颈内口的组织而至宫颈机能不全 对宫颈机能不全患者进行宫颈内口病理组织检查表明, 局部有疤痕组织或者慢性炎症者占 50% 以上 通常这种宫颈舒张在妊娠第 16 周前不会发生, 因为在此以前, 胚胎还很小, 不能引起宫颈的收缩 至孕中期或孕晚期因宫颈机能不全而发生宫颈无痛性扩张, 导致胎膜早破与不成熟胎儿的娩出, 造成晚期流产 早产 临床表现 多发生在产前, 孕妇出现无痛性的宫颈舒张, 非常容易导致早产, 排出正常胎儿 1. 病史既往妊娠有流产史, 尤其是妊娠中期 (20~22 周 ) 流产史 有明显的宫颈损伤史 2. 中 晚期妊娠期间流产宫颈机能不全流产多发生在妊娠四个月以上的中期妊娠期间 由于宫颈内口难以承受逐渐增大的胎囊的重量, 胎囊压力加大而自然破水, 胎儿甚至连胎盘一起从阴道迅速排出体外, 以流产告终 在临床上孕妇流产前往往没有明显的先兆症状, 无明显的宫缩而宫口开大 羊膜囊膨出而发生流产 整个流产过程短, 腹痛轻, 或仅有轻度下坠感觉, 出血相对不多 3. 检查典型的病例是妊娠中期无明显的腹痛而宫颈内口开大 2cm 以上, 宫颈管缩短并软化, 尤其是软化更为重要, 胎儿和胎盘检查无异常发现

3 对有无痛性晚期流产史的孕妇怀孕后应从妊娠早期按规定进行孕期检查 宫颈外口常有陈旧性裂伤以及宫颈软化明显 妊娠三个月以上时, 可用手指轻轻伸进宫颈, 探查内口情况, 如果能通过一指或者宫颈管变短, 甚至可能触到胎囊时可以确诊为本症 孕中期流产的妇女在妊娠 16~18 周时, 如果颈管长度小于 25mm, 提示可能发生早产 宫颈内口可通过 8 号 Hegar 扩张器有确诊意义 并发症 子宫颈功能不全可造成流产 早产, 而增加对母婴的危险, 使围生期新生儿成活率降低 ; 宫内感染等 实验室检查 一般实验室检查正常 手术前后易发生宫颈炎症, 应进行淋球菌 衣原体及 B 型溶血性链球菌的培养检查, 以指导临床治疗 其他辅助检查 1. 超声检查超声, 尤其是经阴道 B 超是目前公认的最主要的诊断方法 宫颈机能不全患者早期可以看到宫颈内口的缩短或者成漏斗状 ( 胎膜呈漏斗状进入宫颈内口 ) 妊娠中期在无宫缩的情况下:1 宫颈管缩短 : 一般认为与正常妊娠相比缩短 30% 以上 ;2 宫颈管管状开大 : 自外口到内口的颈管腔 10mm 以上开大 ; 3 宫颈内口开大 : 呈楔形或漏斗形, 羊膜囊膨出, 残存宫颈管长 30mm 以下 2. 子宫输卵管造影未妊娠时可以进行子宫输卵管造影, 如发现宫颈内口较宽, 子宫颈管呈漏斗状或袖臼状有助于诊断 诊断 1. 有反复中期妊娠无痛性流产史, 手术及产伤等造成的颈管损伤的病史 2. 子宫颈管扩张器 6 号以上试探插入宫颈并进入宫颈内口, 如果插入 7 号以上仍没有明显阻力时, 可以怀疑此症 宫颈内口通过 8 号 Hegar 扩张器确诊此症 3.B 型超声检查的典型表现和孕前子宫输卵管造影证实宫颈机能不全 4. 流产前无先兆症状, 胎儿娩出极快 诊断宫颈机能不全必须有以下证据之一, 即孕前子宫输卵管造影证实宫颈机能不全 ; 宫颈内口通过 8 号 Hegar 扩张器 ; 或临床证明有明显的宫颈损伤史 鉴别诊断 子宫颈功能不全引起的流产应与自发性流产鉴别 宫颈功能不全引起的不孕

4 与自发性流产截然不同, 自发性流产常发生在妊娠早期, 而宫颈功能不全发生在妊娠中晚期 治疗 此病的治疗通常需要进行手术, 主要是通过手术缝合来加强宫颈, 即宫颈环扎手术 对子宫畸形并宫颈机能不全时, 可行宫颈环扎术, 以有效地预防流产 早产 但妊娠月份越晚, 手术导致流产和胎膜早破的可能性就越大 因此, 对于孕中晚期的妇女, 部分医生更倾向于选择休息的保守治疗而不是环扎术 宫颈机能不全是持续变化的 实施宫颈环扎术可阻止宫颈管缩短并开大, 以预防由此引起的早产或流产, 但手术效果仍存在争议 做环扎术之前要通过超声确认胎儿存活, 无重大畸形存在 另外在生产分娩时应及时拆除缝扎线, 以免引起宫颈撕裂, 危及母子安全 1. 宫颈环扎术实施的时期预防性宫颈环扎术宜在妊娠 10~16 周实施, 主要针对有因宫颈机能不全造成流产及早产的患者 急症 ( 补救性 ) 宫颈环扎术是针对 28 周前无宫缩而宫颈扩张或宫颈管展退 ( 伴有或不伴有胎膜膨出 ), 其成功率 (50%~59%) 较预防性环扎术的成功率 (81%~86%) 明显降低, 胎儿存活率 22%~ 100%, 是否优于卧床休息尚不清楚 至于妊娠期什么时候进行环扎术目前没有统一的定论, 一般孕周大于 周不再做环扎术 2. 宫颈环扎术的术式选择妊娠期宫颈环扎术常选用 Shirodkar 手术 McDonald 手术或改良的 Shirodkar 手术 (1)Shirodkar 手术 : 对于预防性宫颈环扎术, 任何一种术式都能取得良好效果 建议预防性宫颈环扎术首选 Shirodkar 术式 因为如有先兆流产或宫颈机能不全, 宫口开大, 宫颈管缩短, 羊膜囊膨出, 理论上应在子宫内口的位置进行环扎, 在此情况下选择 Shirodkar 手术为宜 然而此手术在操作上有一定的难度 环扎术选择孕 13~18 周, 急诊手术不晚于 24 周 分娩发动后, 拆除环扎线经阴道分娩 (2)McDonald 手术 : 操作起来较容易, 当羊膜囊膨出宫颈外口并脱入阴道时首选 McDonald 手术 当羊膜囊膨出宫颈外口, 胎膜早破的发生率高达 40%~50%, 抬高臀部 充盈膀胱或经腹行羊水穿刺降低宫内压, 均有助于羊膜囊还纳环扎术的实施 必要时,1 周后在第一结扎线的上方再行 McDonald 手术 (doublemcdonald

5 手术 ) (3) 改良的 Shirodkar 手术 : 与原始的 Shirodkar 手术相比, 改良的 Shirodkar 手术具有创伤小 出血少的优点, 尤其在宫颈条件不具备 McDonald 手术, 施行改良的 Shirodkar 手术是很有必要的 3. 宫颈环扎术的禁忌证与并发症 (1) 禁忌证 : 绒毛膜羊膜炎 胎膜早破 胎儿畸形 胎死宫内 活动性子宫出血都是宫颈环扎术的绝对禁忌 前置胎盘, 胎儿生长受限是环扎术的相对禁忌 (2) 并发症 : 随孕周的增加及宫颈的扩张并发症增多, 近期并发症 (<48h) 主要是胎膜早破 出血多 流产 远期并发症 (>48h) 主要是宫颈管裂伤 (3%~4%) 绒毛膜羊膜炎 (4%) 宫颈管狭窄(1%) 等 产褥期感染 (6%) 也较未行环扎术的高 1 倍 因此要严格掌握环扎术指征 仔细选择患者加之丰富的手术经验, 对决定手术成功与否较手术方式的选择更重要 4. 手术实施方法及术前准备 1 以 2 号单股丝线在宫颈体靠近宫颈内口水平开始缝合 2 连续缝合宫颈体以环绕宫颈内口 3 连续缝合宫颈体以环绕宫颈内口 4 拉紧环绕宫颈的缝线, 将宫颈管的直径减小到 5~10mm, 然后打结 改良的 Shirodkar 法 :1 在黏膜覆盖的宫颈前唇处横行切开宫颈, 上推膀胱 25mm 的 Mersilene 吊带以 Mayo 针由前向后缝合 3 吊带直接从宫颈的另一端, 由后唇缝至前唇, 用 Allis 钳夹紧前后唇, 黏膜下进针 4 确保松弛的宫颈都被拉紧后, 适度的从前面拉紧吊带打结 连续缝合关闭宫颈黏膜, 包埋吊带 术前准备 : 辅以手术前后的宫缩抑制剂和广谱抗生素治疗 宫颈炎症的治疗是非常必要的, 推荐进行淋球菌 衣原体及 B 型溶血性链球菌的培养检查 手术前后一周避免性交 5. 宫颈环扎术后拆除缝线的时机一般认为在没有出现产科并发症时, 于妊娠 37~38 周预防性拆除缝线, 以防止增加宫颈裂伤和子宫破裂的危险, 增加宫颈难产的发生 也可防止术后出现诸如不孕 膀胱功能紊乱 瘘道形成等远期并发症 同时, 因分娩时常常施行麻醉无痛分娩, 实为拆除缝线的理想时期, 而避免产前拆除缝线后诱发一些院外急产等并发症 6. 二次环扎术的实施宫颈环扎术后要卧床休息及盆腔休息 ( 禁性交 禁阴

6 道栓及阴道灌洗 ), 每周或隔周阴道 B 超检查, 发现宫颈进一步缩短及扩张, 可行二次环扎术 二次环扎术可延长孕周 行二次手术时, 要充分估计手术可能带来的胎膜早破 羊膜腔内感染及早产的潜在危险 7. 腹环扎术对于一些病例, 尤其是宫颈缺陷或是经阴环扎失败 ( 宫颈环扎术后 33 周前早产 ) 的病例, 可以采用经腹部切口, 在子宫峡部水平缝合 经阴道施行宫颈环扎术失败后再次妊娠, 或因为宫颈非常短 疤痕 撕裂伤经阴道环扎困难者, 可实施经腹环扎术 这种手术需要首先开腹进行缝合, 然后再次开腹取出缝线和胎儿 因此潜在的 直接的和间接的并发症要远高于经阴环扎术 经腹环扎术一般在孕前或孕早期 (11~14 周 ) 实施, 其早产率较经阴道环扎术低 胎膜早破在经腹环扎组较少发生 腹腔镜经腹环扎术创伤小术后恢复快 8. 急症环扎术孕中晚期已经发生宫颈扩张和颈管消失时, 实施环扎术以阻止进一步发展被称为 急症 环扎术或者 补救 性环扎术 羊膜膨出会增加失败率, 感染往往是个风险 这时, 做羊膜复位 ( 将羊膜囊上推至子宫下段 ) 可以延长孕期 应进行宫颈检查以评估宫颈的展平和扩张情况 对于孕 14~27 周的孕妇, 每周进行超声监测, 以及时发现快速的宫颈扩张颈管消失的发生 9. 剖宫产在 Shirodkar 手术之后, 缝合线可以留在原处, 如果缝合线被黏膜覆盖, 可在近足月时进行剖宫产 相反的, 若缝合线没有被黏膜覆盖, 则可拆除缝合线经阴道分娩 10. 并发症处理环扎术在 18 周之前进行, 其并发症尤其是感染, 会明显减少 当环扎术在 20 周之后进行, 胎膜早破和由此引发的宫内感染的机会增加 一旦发生宫内感染, 应立即切断缝线进行引产 当手术失败, 出现流产或分娩先兆时, 应立即拆除缝线, 因强烈的宫缩会导致宫体或宫颈的破裂 预后 宫颈扩张较小且没有羊膜囊膨出时, 手术的成功率较高 预防 1. 宫颈机能不全病因中, 主要是手术及产伤等造成的颈管损伤, 尤其是妊娠中期引产引起宫颈组织的损伤最为常见 因此, 应避免人工流产时, 扩张宫颈过快过猛 2. 剖宫产下段切口的位置值得注意的是宫口开大 5cm 以上剖宫产时, 子宫

7 下段切口低有可能造成以后宫颈机能不全, 建议胎头下降宫口开大剖宫产时, 下段切口的位置稍高为宜 3. 锥切术后是否引起宫颈机能不全, 与锥切术后颈管的长短有关 4. 有妊娠中 晚期无痛性流产 早产病史的孕妇, 或有宫颈机械性损伤 创伤病史的孕妇, 应从妊娠早期按规定进行孕期检查 早期诊断, 早期及时給予正确处理 宫颈环扎术可预防妊娠 34 周前的早产 多数学者认为有过宫内己烯雌酚暴露史的妇女和流产史的, 可行预防性宫颈环扎术

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