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帜田
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1 中华妇产科杂志 2015 年 8 月第 50 卷第 8 期 Chin J Obstet Gynecol,August 2015, Vol. 50, No 双胎妊娠临床处理指南 ( 第一部分 ) 双胎妊娠的孕期监护及处理临床指南中华医学会围产医学分会胎儿医学学组中华医学会妇产科学分会产科学组前言随着辅助生殖技术的发展及高龄孕妇的增多, 双胎妊娠的发生率逐年上升双胎妊娠已成为导致流产早产出生缺陷及围产儿病率和死亡率增加的重要原因但目前我国尚无确切的关于双胎妊娠的流行病学资料, 且缺乏基于循证医学并结合我国国情的诊治指南为此, 中华医学会围产医学分会胎儿医学学组和中华医学会妇产科学分会产科学组组织了全国的专家讨论并编写了本指南指南主要通过对国外有关双胎妊娠的重要文献进行综述, 结合我国临床实践现状, 并参考 2011 年英国皇家妇产科学会 (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists,RCOG) [1] 2011 年法国妇产科学 [2] [3] 会 2014 年美国妇产科医师协会和 2006 年香港 [4-5] 妇产科学院的双胎妊娠诊治指南编撰而成本指南对一些目前学术界已经公认或者接近公认的意见进行总结, 并给出推荐等级供参考本指南标出的循证医学证据的等级 :Ⅰa 级证据 : 来自随机对照的荟萃分析文献 ;Ⅰb 级证据 : 至少来自 1 个随机对照研究 ;Ⅱa 级证据 : 至少来自 1 个设计严谨的非随机对照研究 ;Ⅱb 级证据 : 至少来自 1 个设计严谨的试验性研究 ;Ⅲ 级证据 : 至少来自 1 个设计良好的非试验性描述研究, 如相关性分析研究比较性分析研究或病例报告 ;Ⅳ 级证据 : 来自专家委员会的报告或权威专家的经验本指南标出的推荐等级分类 :A 级 : 有良好和连贯的科学证据支持 ( 有随机对照研究支持, 如 Ⅰ 级的证据 );B 级 : 有限的或不连贯的文献的支持 ( 缺乏随机性的研究, 如 Ⅱ 或 Ⅲ 级证据 );C 级 : 主要根据专家共识 ( 如 Ⅳ 级证据 );E 级 : 经验性结论, 为临床实践的经验推荐, 缺乏科学文献支持 DOI: /cma.j.issn x 通信作者 : 段涛, 上海, 同济大学附属第一妇婴保健院产科, tduan@yahoo.com 本指南分为 3 部分 : 第一部分主要内容为双胎妊娠的妊娠期产前检查规范妊娠期监护早产预防及分娩方式的选择 ; 第二部分主要内容为双胎妊娠特殊问题的处理 ; 第三部分主要内容是针对诊治尚存争议的复杂性多胎妊娠问题的一系列专家共识希望通过本指南, 对今后在国内开展多中心的双胎妊娠流行病学研究, 规范双胎乃至多胎妊娠的诊治及转诊流程, 以及规范地开展复杂性多胎的宫内治疗起到一定的指导作用本指南并非强制性标准, 也不可能包括并解决双胎妊娠中的所有问题随着新的循证医学证据出现, 本指南将不断完善和更新一双胎绒毛膜性的判断问题 1: 如何判断双胎妊娠的绒毛膜性? [ 专家观点或推荐 ] (1) 妊娠早中期 ( 妊娠 6~ 14 周 ) 超声检查发现为双胎妊娠时, 应该进行绒毛膜性的判断, 保存相关的超声图像 ( 推荐等级 B) (2) 如果判断绒毛膜性有困难时, 需要及时转诊至区域性产前诊断中心或胎儿医学中心 ( 推荐等级 E) 绝大多数双卵双胎为双绒毛膜双羊膜囊双胎 ; 而单卵双胎则根据发生分裂时间的不同, 分别演变成为双绒毛膜双羊膜囊双胎或单绒毛膜双羊膜囊双胎 ; 若分裂发生的更晚, 则形成单绒毛膜单羊膜囊双胎甚至联体双胎故单绒毛膜双胎均为单卵双胎, 而双绒毛膜双胎不一定是双卵双胎单绒毛膜双胎可能会发生一系列并发症, 如双胎输血综合征 (twin-twin transfusion syndrome,ttts) 双胎动脉反向灌注序列征 (twin reversed arterial perfusion sequence,traps) 及双胎选择性生长不一致等, 且由于胎盘存在血管交通吻合支的特点, 如果其中之一发生胎死宫内, 对存活胎儿存在发生脑损伤的风险因此, 诊断绒毛膜性对双胎的评估及妊娠期管理至关重要单绒毛膜双胎妊娠胎死宫内的风险 [6] 是双绒毛膜双胎的 3.6 倍, 在妊娠 24 周前发生流产

2 562 中华妇产科杂志 2015 年 8 月第 50 卷第 8 期 Chin J Obstet Gynecol,August 2015, Vol. 50, No. 8 [7] 的风险是后者的 9.18 倍 ( 证据等级 Ⅱa) 在妊娠 6~9 周, 可通过孕囊数目判断绒毛膜性 [8] 妊娠 10~14 周, 可以通过双胎间的羊膜与胎盘交界的形态判断绒毛膜性单绒毛膜双胎羊膜分隔与胎盘呈 T 征, 而双绒毛膜双胎胎膜融合处夹有胎盘组织, 所以胎盘融合处表现为双胎峰 ( 或 λ 征 ) [9-11] 妊娠中期双胎峰或 T 征不容易判断, 只能通过分离的胎盘个数或胎儿性别判断绒毛膜性如为 2 个胎盘或性别不同, 则为双绒毛膜双胎 ; 如 2 个胎儿共用一个胎盘, 性别相同, 缺乏妊娠早期超声检查资料, 绒毛膜性判定会很困难以往通过羊膜分隔的厚度判断绒毛膜性, 但准确性不佳如绒毛膜性诊断不清, 建议按单绒毛膜双胎处理 ( 证据等级 Ⅱa 或 Ⅱb) 二双胎妊娠的产前筛查及产前诊断问题 2: 如何对双胎妊娠进行产前非整倍体筛查及双胎结构筛查? [ 专家观点或推荐 ] (1) 妊娠 11~13 周超声筛查可以通过检测胎儿颈部透明层厚度 (nuchal translucency,nt) 评估胎儿发生唐氏综合征的风险, 并可早期发现部分严重的胎儿畸形 ( 推荐等级 B) (2) 不建议单独使用妊娠中期生化血清学方法对双胎妊娠进行唐氏综合征的筛查 ( 推荐等级 E) (3) 建议在妊娠 18~24 周进行超声双胎结构筛查双胎容易因胎儿体位的关系影响结构筛查质量, 有条件的医院可根据孕周分次进行包括胎儿心脏在内的结构筛查 ( 推荐等级 C) 对于双绒毛膜双胎妊娠, 妊娠 11~13 周双胎 NT 检测并结合胎儿鼻骨静脉导管三尖瓣反流情况, 对唐氏综合征的检出率可达 80%, 与单胎妊娠的筛查结果相似对于单绒毛膜双胎, 应按 1 个胎儿的唐氏综合征发生风险计算 ( 使用头臀长最大值和 NT 的平均值 ) 对于双绒毛膜双胎, 因多数为双卵双胎, 则应独立计算各个胎儿的唐氏综合征发生概率 ( 证据等级 Ⅱa 或 Ⅱb) 文献报道, 唐氏综合征在单胎与双胎妊娠妊娠孕中期血清学筛查的检出率分别为 60%~70% 和 45%, 其假阳性率分别为 5% 和 10% [4,12] 由于双胎妊娠筛查检出率较低, 而且假阳性率较高, 目前并不推荐单独使用血清学指标进行双胎的非整倍体筛查双胎妊娠出现胎儿结构异常的概率较单胎妊娠高 1.2~2.0 倍在双卵双胎妊娠, 胎儿畸形的发生概率与单胎妊娠相似 ; 而在单卵双胎, 胎儿畸 [13] 形的发生率增加 2~3 倍最常见的畸形为心脏畸形神经管缺陷面部发育异常胃肠道发育异常和腹壁裂等妊娠早期行胎儿 NT 检查时, 可对一些严重的胎儿结构异常, 如无脑儿颈部水囊瘤及严重的心脏异常等进行早期产前诊断 ( 证据等级 Ⅱb) 建议在妊娠 18~24 周, 最晚不要超过 26 周对双 [14] 胎妊娠进行超声结构筛查双胎妊娠容易因胎儿体位的关系影响结构筛查的质量, 筛查较为困难有条件的医疗机构可根据孕周分次进行包括胎儿心脏在内的结构筛查, 如发现可疑异常, 应及时转诊至区域性产前诊断中心 ( 证据等级 Ⅲ 或 Ⅱb) 问题 3: 如何对双胎进行细胞遗传学诊断? [ 专家观点或推荐 ] (1) 对于有指征进行细胞遗传学检查的孕妇, 要及时给予产前诊断咨询 ( 推荐等级 E) (2) 双胎妊娠有创性产前诊断操作带来的胎儿丢失率要高于单胎妊娠建议转诊至有能力进行宫内干预的产前诊断中心进行 ( 推荐等级 B) (3) 对于双绒毛膜双胎, 应对两个胎儿进行取样对于单绒毛膜双胎, 通常只需对其中任一胎儿取样 ; 但如出现 1 胎结构异常或双胎大小发育严重不一致, 则应对两个胎儿分别取样 ( 推荐等级 B) 双胎染色体检查的指征与单胎妊娠相似需要注意, 单卵双胎的唐氏综合征发生概率与单胎相似, 而双卵双胎其中 1 个胎儿发生染色体异常的概率为同年龄组单胎妊娠的 2 倍有学者提出, 双卵双胎妊娠孕妇年龄 32 岁时发生唐氏综合征的风险 [3] 与单胎妊娠孕妇年龄 35 岁时相似双胎妊娠产前诊断咨询需个体化, 并由夫妇双方做出决定双胎妊娠可以进行绒毛穿刺取样或羊膜腔穿刺有研究显示, 羊膜腔穿刺操作导致妊娠 24 周前双胎胎儿丢失率为 1.6%, 绒毛穿刺操作导致妊娠 22 周前双胎胎儿丢失率为 3.1% [12] 由于涉及发现 1 胎异常后的后续处理 ( 如选择性减胎 ), 双胎的细胞遗传学检查应在有能力进行胎儿宫内干预的产前诊断中心进行在羊膜腔穿刺或绒毛穿刺取样前, 要对每个胎儿做好标记 ( 如胎盘位置胎儿性别脐带插入点胎儿大小是否存在畸形特征等 ) 不建议采用羊膜腔内注射靛胭脂的方法鉴别某个胎儿所在的羊膜腔对于早期绒毛膜性不清, 或者单绒毛膜双胎其中 1 个胎儿结构异常 2 个胎儿体质量相 [15-16] 差较大者, 均建议行 2 个羊膜腔的取样 ( 证据等级 Ⅱb) 三双胎的妊娠期监护问题 4: 如何进行双绒毛膜双胎的妊娠期监护?

3 中华妇产科杂志 2015 年 8 月第 50 卷第 8 期 Chin J Obstet Gynecol,August 2015, Vol. 50, No [ 专家观点或推荐 ] 双绒毛膜双胎较单胎需要进行更多次的产前检查和超声监测, 需要有经验的医师对此种高危妊娠进行妊娠期管理 ( 推荐等级 B) 双胎妊娠应按照高危妊娠进行管理建议在妊娠中期每月至少进行 1 次产前检查由于双胎妊娠的妊娠期并发症发生率高于单胎妊娠, 建议在妊娠晚期适当增加产前检查次数至少每月进行 1 次胎儿生长发育的超声评估和脐血流多普勒检测建议妊娠晚期酌情增加对胎儿的超声评估次数, 便于进一步发现双胎生长发育可能存在的差异, 并准确评估胎儿宫内健康状况双胎妊娠的妊娠期热量蛋白质微量元素和维生素的需求量增加, 缺铁性贫血较为常见 ( 证据等级 Ⅱb) 监护? 问题 5: 如何进行单绒毛膜双胎的妊娠期 [ 专家观点或推荐 ] (1) 单绒毛膜双羊膜囊双胎的妊娠期监护需要产科医师和超声医师的密切合作发现异常时, 建议及早转诊至有条件的产前诊断中心或胎儿医学中心 ( 推荐等级 B) (2) 在充分知情告知的基础上, 妊娠晚期加强对单绒毛膜单羊膜囊双胎的监护, 酌情适时终止妊娠 ( 推荐等级 C) 单绒毛膜双羊膜囊双胎由于存在较高的围产儿病率和死亡率, 建议自妊娠 16 周开始, 至少每 2 周进行 1 次超声检查由有经验的超声医师进行检查, 评估内容包括双胎的生长发育羊水分布和胎儿脐动脉血流等, 并酌情检测胎儿大脑中动脉血流和静脉导管血流由于单绒毛膜双胎的特殊性, 部分严重的单绒毛膜双胎并发症, 如 TTTS 选择性胎儿生长受限 (selective intrauterine growth restriction,siugr) 和双胎之一畸形等均可能产生不良妊娠结局建议在有经验的胎儿医学中心综合评估母体及胎儿的风险, 结合患者的意愿文化 [17] 背景及经济条件制定个体化诊疗方案 ( 证据等级 Ⅱb) 单绒毛膜单羊膜囊双胎在妊娠早中期即可能存在双胎间的脐带缠绕, 导致胎儿死亡率较高产前检查需要充分告知孕妇存在发生不可预测的胎儿死亡风险建议定期进行超声检查, 评估胎儿的生长发育和多普勒血流, 在适当的孕周也可以通过胎心电子监护发现胎儿窘迫的早期征象对这一类型的双胎, 建议在具备一定早产儿诊治能力的医疗中心分娩剖宫产为推荐的分娩方式妊娠 32~34 周酌情终止妊娠, 以尽可能降低继续妊娠过程中胎儿面临的风险, 终止妊娠前进行促胎肺成熟 [18] 治疗四双胎妊娠早产的诊断预防和治疗问题 6: 产科病史和临床症状与早产的关系? [ 专家观点或推荐 ] 既往早产史与双胎妊娠早产的发生密切相关 ( 推荐等级 B) [19] Michaluk 等对 576 例有单胎早产史的双胎孕妇进行回顾性分析发现,309 例 (53.6%) 发生了早产 (<37 孕周 ) 多因素分析表明, 既往早产史是双胎早产的独立危险因素 (OR=3.23,95%CI:1.75~ 5.98), 且与既往早产的时间无关 ( 证据等级 Ⅱa) 问题 7: 子宫颈长度测量能否预测早产? [ 专家观点或推荐 ] 经阴道子宫颈长度测量及经阴道检测胎儿纤连蛋白可用于预测双胎妊娠早产的发生, 但目前没有证据表明哪种方法更具优势 ( 推荐等级 B) 多数学者认为, 妊娠 18~24 周双胎妊娠子宫颈 [20] 长度 <25 mm 是预测早产的最理想指标也有学者提出, 对于无症状的双胎孕妇, 不建议常规通过经阴道超声监测子宫颈长度检测胎儿纤连蛋白及 [3] 监测宫缩等方式评估发生早产的风险国内多数学者主张在妊娠 18~24 周行超声结构筛查的同时测量子宫颈长度问题 8: 卧床休息可以减少双胎妊娠早产发生吗? [ 专家观点或推荐 ] 没有证据表明卧床休息和住院观察可以改善双胎妊娠的结局 ( 推荐等级 A) 已有多个荟萃分析表明, 卧床休息和宫缩监测并不能降低无高危因素的双胎孕妇的早产率和新生儿重症监护病房 (neonatal intensive care unit, NICU) 入住率而对子宫颈扩张 >2 cm 者, 住院监测可以降低早产率, 增加新生儿出生体质量, 但 [18,21] NICU 入住率并无明显下降对例有早产风险的孕妇 ( 其中 844 例为双胎妊娠 ) 进行研究发现, 每日和每周有护士护理早产率的差异无统计学意义, 而每日有护士护理的就诊次数增多, 早产药 [22] 物的使用率上升 ( 证据分级 Ⅰa 或 Ⅱa) 问题 9: 子宫颈环扎术可以预防双胎妊娠早产的发生吗? [ 专家观点或推荐 ] 无证据表明子宫颈环扎术能避免双胎妊娠早产的发生 ( 推荐等级 B) 双胎妊娠超声监测子宫颈短的孕妇, 即使完成子宫颈环扎术, 其早产的风险依然是无子宫颈缩短

4 564 中华妇产科杂志 2015 年 8 月第 50 卷第 8 期 Chin J Obstet Gynecol,August 2015, Vol. 50, No. 8 [23] 者的 2 倍 Miller 等观察 176 例双胎妊娠孕妇, 其中 76 例行子宫颈环扎术,100 例为对照组, 多因素回归分析显示, 子宫颈环扎术与分娩孕周并无明显相关关系, 而既往有早产史或者多产孕妇进行选择性子宫颈环扎术可能会改善妊娠结局 ( 证据等级 Ⅱb) 生吗? 问题 10: 孕激素可以预防双胎妊娠早产的发 [ 专家观点或推荐 ] 孕激素制剂无论阴道给药或者肌内注射均不能改变早产结局 ( 推荐等级 B) [24] Senat 等对妊娠 24~31 周子宫颈长度 <25 mm 的无症状双胎孕妇进行随机对照研究, 研究组肌内注射孕激素治疗 2 周, 其用药至分娩时间为 51(36~ 66)d, 对照组为 45(26~62)d,2 组差异无统计学意义对 671 例子宫颈进行性缩短的双胎妊娠孕妇进行多中心研究发现, 使用孕激素的孕妇, 子宫颈每周缩短 1.04 mm, 而对照组为 1.11 mm,2 组差异无统计学意义, 因此, 子宫颈缩短与孕激素应用无 [25] 显著相关 ( 证据等级 Ⅱa 或 Ⅲ) 同吗? 问题 11: 双胎的促胎肺成熟方法与单胎不 [ 专家观点或推荐 ] 对早产风险较高的双胎妊娠, 可按照单胎妊娠的处理方式进行糖皮质激素促胎肺成熟治疗 ( 推荐等级 C) [26] RCOG 在 2010 年的指南中指出, 对妊娠 34 周前早产高风险的单胎妊娠, 应用单次疗程的糖皮质激素可以降低早产儿呼吸系统疾病坏死性小肠结肠炎和脑室内出血的发生率, 但对于双胎妊娠尚无证据支持美国国立卫生研究院推荐, 对于 1 周内早产风险较高的双胎妊娠孕妇, 如无禁忌, 可按单胎妊娠的处理方式进行糖皮质激素促胎肺成熟治疗目前尚无证据支持双胎妊娠促胎肺成熟需重复给药对 88 例接受单剂量糖皮质激素及 42 例接受 2 次糖皮质激素治疗的双胎早产孕妇的新生儿结局进行回顾性分析发现,2 组新生儿呼吸窘迫综合征 (NRDS) 的发生率并无差异, 故并不支 [27] 持双胎妊娠的重复给药 ( 证据等级 Ⅳ 或 Ⅲ) 问题 12: 宫缩抑制剂可以预防双胎妊娠早产的发生吗? [ 专家观点或推荐 ] 与单胎妊娠类似, 双胎妊娠中宫缩抑制剂的应用可以在较短时期内延长孕周, 以争取促胎肺成熟及宫内转运的时机 ( 推荐等级 B) 与单胎妊娠类似, 双胎妊娠中应用宫缩抑制剂可以在较短时期内延长孕周, 以争取促胎肺成熟及宫内转运的时机已有多个荟萃分析表明, 无论单胎还是双胎, 对孕 <32 周早产的孕妇应用硫酸镁具有胎儿神经保护作用, 可降低新生儿脑性瘫痪的发 [28-31] 生率关于硫酸镁的应用时机具体应用剂量, 目前尚无定论, 需要根据患者的宫缩情况治疗目的及母胎监测情况制定个体化方案 ( 证据等级 Ⅰa) 五双胎妊娠的分娩方式和分娩孕周问题 13: 双胎妊娠如何选择分娩方式? [ 专家观点或推荐 ] (1) 双胎妊娠的分娩方式应根据绒毛膜性胎方位孕产史妊娠期合并症及并发症子宫颈成熟度及胎儿宫内情况等综合判断, 制定个体化的指导方案, 目前没有足够证据支持剖宫产优于阴道分娩 ( 推荐等级 C) (2) 鉴于国内各级医院医疗条件存在差异, 医师应与患者及家属充分沟通交流, 使其了解双胎阴道分娩过程中可能发生的风险及处理方案剖宫产的近期及远期的风险, 权衡利弊, 个体化分析, 共同决定分娩方式 ( 推荐等级 E) 在 2013 年,Twin Birth Study Collaborative Group 多中心研究中, 将例 1 胎头位, 妊娠 32~38 周双胎孕妇, 随机分为计划剖宫产组和计划阴道分娩 +5 组选择性剖宫产组计划在 37 周 ~38 周手术分娩, 计划剖宫产组的剖宫产率为 90.7%, 而计划阴道分娩组的剖宫产率为 43.8%,2 组间围产儿不良预后比较, 差异无统计学意义 ( 分别为 2.2% 1.9%, P=0.49) 因此, 目前无证据支持计划性剖宫产可 [32] 以改善围产儿预后 ( 证据等级 Ⅰa) 问题 14: 绒毛膜性能影响双胎妊娠分娩方式的选择吗? [ 专家观点或推荐 ] 无合并症的单绒毛膜双羊膜囊双胎及双绒毛膜双羊膜囊双胎可以选择阴道试产单绒毛膜单羊膜囊双胎建议行剖宫产终止妊娠 ( 推荐等级 B) 无合并症的双绒毛膜双羊膜囊双胎及单绒毛膜双羊膜囊双胎分娩方式的选择主要依据双胎儿的胎方位 2011 年的一项回顾性研究纳入了 465 例无合并症的单绒毛膜双胎, 结果阴道试产的成功率为 77%, 试产过程中死产的发生率为 0.8%,37 周后经阴道分娩, 围产儿死亡率为 0.7% [33] 妊娠 36 周前行选择性剖宫产的 NRDS 发生率增加单绒毛膜双胎存在两胎盘间血管交通吻合支, 分娩过程中急性双胎输血率为 10%, 产程中需要加强监护, 尤其对于体质量较小的胎儿, 需警惕因胎盘灌注不足或脐带因素导致的胎儿窘迫单绒毛膜单羊膜囊

5 中华妇产科杂志 2015 年 8 月第 50 卷第 8 期 Chin J Obstet Gynecol,August 2015, Vol. 50, No 双胎脐带缠绕发生率较高, 整个妊娠期包括围分娩期均可能因脐带缠绕而导致突发的胎死宫内, 故建 [34] 议选择剖宫产术终止妊娠 ( 证据等级 Ⅱa) 问题 15: 如何决定双胎妊娠最佳分娩孕周? [ 专家观点或推荐 ] (1) 建议对于无并发症及合并症的双绒毛膜双胎可期待至孕 38 周时再考虑 [2-3] 分娩 ( 推荐等级 B) (2) 无并发症及合并症的单绒毛膜双羊膜囊双 [2-3] 胎可以在严密监测下至妊娠 37 周分娩 ( 推荐等级 B) (3) 建议单绒毛膜单羊膜囊双胎的分娩孕周为 32~34 周 [34], 也可根据母胎情况适当延迟分娩孕周 ( 推荐等级 C) (4) 复杂性双胎 [ 如 TTTS siugr 及双胎贫血 - 多血序列征 (TAPS) 等 ] 需要结合每个孕妇及胎儿的具体情况制定个体化的分娩方案 ( 推荐等级 C) 关于双绒毛膜双胎妊娠分娩孕周的选择存在争论, 建议分娩孕周范围为 38~39 周循证医学依据主要来源于胎儿或新生儿并发症, 而关注母体并发症的资料较少研究显示, 妊娠 38 周后胎死宫内的风险增加, 至妊娠 39 周后, 发生胎死宫内风险的 RR 值为 2.116(95%CI:1.693~2.648) 关于单绒毛膜双羊膜囊双胎的分娩时机存在争议 2008 年 RCOG 临床指南认为, 单绒毛膜双羊膜囊双胎应在妊娠 36~37 周计划分娩, 除非有其他指征提前终止妊娠 ; 美国妇产科医师协会 2014 年临床指南推荐于妊娠 34~37 周分娩 2012 年的 1 项多中心研究对例双胎妊娠 ( 其中 200 例单绒毛膜双胎和 801 例双绒毛膜双胎妊娠 ) 进行回顾性分析发现, 单绒毛膜双羊膜囊双胎围产儿死亡率为 3%, 而双绒毛膜双羊膜囊双胎为 0.38%; 妊娠 34 周后单绒毛膜双羊膜囊双胎中胎死宫内发生率为 1.5%, 而双绒毛膜双羊膜囊双胎未发生胎死宫内单绒毛膜双羊膜囊双胎中, 妊娠 34 周前分娩的围产儿病率为 41%, 而孕 34~37 周分娩的围产儿病率为 5%(P<0.01) [35], 支持无合并症的单绒毛膜双羊膜囊双胎可以维持妊娠至妊娠 37 周的观点 ( 证据等级 Ⅱa) 复杂性双胎 ( 如 TTTS siugr 及 TAPS 等 ) 在妊娠晚期也有较高的胎儿丢失率, 医源性早产率较高, 围产儿预后较差目前缺少大样本临床研究, 需要结合每例孕妇及其胎儿的具体情况制定个体化分娩方案双胎妊娠具备阴道分娩条件, 在患者充分知情选择的情况下可以进行促宫颈成熟和引产具体的促宫颈成熟以及引产方法与单胎妊娠相似 ( 证据等级 Ⅲ) 问题 16: 双胎的胎方位影响分娩方式选择吗? [ 专家观点或推荐 ] 双绒毛膜双胎第一胎儿为头先露的孕妇, 在充分知情同意的基础上可以考虑阴道分娩 ( 推荐等级 B) 在双胎分娩过程中, 约 20% 发生第二胎儿胎位变化因此, 如果计划阴道试产, 无论何种胎方位, 产科医师均需做好阴道助产及第二胎儿剖宫产术的准备 ( 证据等级 Ⅰa) 双绒毛膜双胎第一胎儿为头先露的孕妇应考 [32] 虑阴道分娩如第一胎儿为头先露, 第二胎儿为非头位, 第一胎儿阴道分娩后, 第二胎儿需要阴道助产或剖宫产的风险较大如第一胎儿为臀先露, 当发生胎膜破裂时, 易发生脐带脱垂 ; 而如果第二胎儿为头先露, 有发生两胎儿胎头绞锁的可能, 可放宽剖宫产指征 2014 年发表的多中心大样本病例回顾性研究表明, 第二胎儿为非头位的双胎阴道分娩后, 第二胎儿剖宫产率为 6.2%, 较第二胎儿头位的 0.9% 有显著升高, 新生儿 5 分钟 Apgar 评分 <7 分的比例轻度升高 ( 分别为 16.0% 11.4%,OR=1.42), 但 2 组新生儿死亡率死产率 NICU 入住率的差异无统计学 [36] 意义因此, 在双胎计划阴道分娩时, 第二胎儿的胎方位不作为分娩方式选择的主要依据 ( 证据等级 Ⅱa) 问题 17: 双胎妊娠阴道分娩中需要注意哪些问题? [ 专家观点或推荐 ] 双胎妊娠的阴道分娩应在二级或三级医院实施, 并且由有丰富经验的产科医师及助产士共同观察产程分娩时需新生儿科医师在场处理新生儿产时应有能够同时监测双胎胎心的电子监护仪, 严密观察胎心率的变化另外, 产房应具备床旁超声设备, 临产后用超声检查对每个胎儿的胎产式和先露做进一步评估分娩过程中需作好急诊剖宫产及处理严重产后出血的准备工作 ( 证据等级 Ⅲ) 问题 18: 双胎延迟分娩的临床处理? [ 专家观点或推荐 ] 双胎妊娠延迟分娩过程中存在发生严重母儿感染的风险, 需向患者及其家属详细告知风险利弊, 慎重决定 ( 推荐等级 C) 双胎延迟分娩是指双胎妊娠中发生一胎流产或早产后 ( 妊娠 24~30 周早产 ), 将第二胎儿保留在子宫内维持妊娠数天至数周后再分娩, 以增加尚未

6 566 中华妇产科杂志 2015 年 8 月第 50 卷第 8 期 Chin J Obstet Gynecol,August 2015, Vol. 50, No. 8 娩出的第二胎儿的生存机会实施延迟分娩时需要符合以下因素 : 第一胎儿分娩孕周在妊娠 18~30 周的双绒毛膜双胎妊娠 ; 拟延迟分娩的胎儿胎膜完整 ; 无胎儿窘迫胎盘早剥和其他不利于继续妊娠的母体因素 [37] 延迟分娩过程中存在发生严重母儿感染的风险, 需向患者及其家属详细告知风险利弊, 慎重决定 ( 证据等级 Ⅳ) 参与本指南编写的主笔专家 : 孙路明 ( 同济大学附属第一妇婴保健院 ), 赵扬玉 ( 北京大学第三医院 ), 段涛 ( 同济大学附属第一妇婴保健院 ) 参与本指南编写的专家 : 邹刚 ( 同济大学附属第一妇婴保健院 ), 杨颖俊 ( 同济大学附属第一妇婴保健院 ), 周奋翮 ( 同济大学附属第一妇婴保健院 ), 魏瑗 ( 北京大学第三医院 ), 王颖 ( 北京大学第三医院 ), 原鹏波 ( 北京大学第三医院 ), 赵文秋 ( 北京大学第三医院 ) 参与本指南讨论的专家 : 杨慧霞 ( 北京大学第一医院 ), 孙瑜 ( 北京大学第一医院 ), 陈超 ( 复旦大学附属儿科医院 ), 陈欣林 ( 湖北省妇幼保健院 ), 陈敏 ( 广州医科大学附属第三医院 ), 方群 ( 中山大学附属第一医院 ), 谢红宁 ( 中山大学附属第一医院 ), 周祎 ( 中山大学附属第一医院 ), 胡娅莉 ( 南京大学医学院附属鼓楼医院 ), 廖灿 ( 广州市妇女儿童医疗中心 ), 刘兴会 ( 四川大学华西第二医院 ), 刘彩霞 ( 中国医科大学附属盛京医院 ), 卢彦平 ( 解放军总医院 ), 王谢桐 ( 山东大学医学院附属省立医院 ), 邹丽 ( 华中科技大学同济医学院附属协和医院 ), 余海燕 ( 四川大学华西第二医院 ) 参考文献 [1] National Collaborating Centre for Women s and Children s Health (UK).Multiple Pregnancy: The Management of Twin and Triplet Pregnancies in the Antenatal Period[M]. London: RCOG Press, [2] Vayssiere C, Benoist G, Blondel B, et al. Twin pregnancies: guidelines for clinical practice from the French College of Gynaecologists and Obstetricians (CNGOF) [J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2011, 156(1): [3] Society for Maternal-Fetal Medicine. ACOG Practice Bulletin No. 144: Multifetal gestations: twin, triplet, and higher-order multifetal pregnancies[j]. Obstet Gynecol, 2014, 123(5): [4] The Hong Kong College of Obstetricians and Gynaecologists. Guidelines on Management of Multiple Pregnancies: Part Ⅰ [S/OL]. 2006[ ]. Download/Multiple%20Pregnancies%20Part%20I%20_2006. pdf. [5] The Hong Kong College of Obstetricians and Gynaecologists. Guidelines on Management of Multiple Pregnancies: Part Ⅱ [S/OL]. 2006[ ]. Download/Multiple%20Pregnancies%20Part%20II%20_2006. pdf. [6] Glinianaia SV, Obeysekera MA, Sturgiss S, et al. Stillbirth and neonatal mortality in monochorionic and dichorionic twins: a population-based study[j]. Hum Reprod, 2011, 26(9): [7] D Antonio F, Khalil A, Dias T, et al. Early fetal loss in monochorionic and dichorionic twin pregnancies: analysis of the Southwest Thames Obstetric Research Collaborative (STORK) multiple pregnancy cohort[j]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2013, 41(6): [8] Bora SA, Papageorghiou AT, Bottomley C, et al. Reliability of transvaginal ultrasonography at 7-9 weeks gestation in the determination of chorionicity and amnionicity in twin pregnancies[j]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2008, 32(5): [9] Menon DK. A retrospective study of the accuracy of sonographic chorionicity determination in twin pregnancies [J]. Twin Res Hum Genet, 2005, 8(3): [10] Weissmann-Brenner A, Weisz B, Achiron R, et al. Can discordance in CRL at the first trimester predict birth weight discordance in twin pregnancies?[j]. J Perinat Med, 2012, 40 (5): [11] Wan JJ, Schrimmer D, Tache V, et al. Current practices in determining amnionicity and chorionicity in multiple gestations[j]. Prenat Diagn, 2011, 31(1): [12] Audibert F, Gagnon A. Prenatal screening for and diagnosis of aneuploidy in twin pregnancies[j]. J Obstet Gynaecol Can, 2011, 33(7): [13] Sperling L, Tabor A. Twin pregnancy: the role of ultrasound in management[j]. Acta Obstet Gynecol Scand, 2001, 80(4): [14] Morin L, Lim K. Ultrasound in twin pregnancies[j]. J Obstet Gynaecol Can, 2011, 33(6): [15] Weisz B, Rodeck CH. Invasive diagnostic procedures in twin pregnancies[j]. Prenat Diagn, 2005, 25(9): [16] Vink J, Wapner R, D Alton ME. Prenatal diagnosis in twin gestations[j]. Semin Perinatol, 2012, 36(3): [17] Salomon LJ, Stirnemann J, Bernard JP, et al. Prenatal management of uncomplicated monochorionic biamniotic pregnancies[j]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris), 2009, 38(8 Suppl):S [18] Reichmann JP. Home uterine activity monitoring: an evidence review of its utility in multiple gestations[j]. J Reprod Med, 2009, 54(9): [19] Michaluk A, Dionne MD, Gazdovich S, et al. Predicting preterm birth in twin pregnancy: was the previous birth preterm? A Canadian experience[j]. J Obstet Gynaecol Can, 2013, 35(9): [20] Goldenberg RL, Iams JD, Miodovnik M, et al. The preterm prediction study: risk factors in twin gestations. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network[J]. Am J Obstet Gynecol, 1996, 175(4 Pt 1): [21] Colton T, Kayne HL, Zhang Y, et al. A metaanalysis of home uterine activity monitoring[j]. Am J Obstet Gynecol, 1995, 173(5): [22] Dyson DC, Danbe KH, Bamber JA, et al. Monitoring women at risk for preterm labor[j]. N Engl J Med, 1998, 338(1): [23] Miller ES, Rajan PV, Grobman WA. Outcomes after physical examination-indicated cerclage in twin gestations[j]. Am J Obstet Gynecol, 2014, 211(1):46.e1-46.e5. [24] Senat MV, Porcher R, Winer N, et al. Prevention of preterm delivery by 17 alpha-hydroxyprogesterone caproate in asymptomatic twin pregnancies with a short cervix: a randomized controlled trial[j]. Am J Obstet Gynecol, 2013, 208(3):194.e1-194.e8.

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2014年1月A 1期排版.FIT)

2014年1月A 1期排版.FIT) 第 26 卷第 15 期中国现代医学杂志 Vol. 26 No.15 2016 年 8 月 China Journal of Modern Medicine Aug. 2016 DOI: 10.3969/j.issn.1005-8982.2016.15.022 文章编号 : 1005-8982(2016)15-0114-05 声检查对产前出血病因诊断的