72-03.indd

Size: px

Start display at page:

Download "72-03.indd"

竣慕
9 years ago
Views:

1 < 愛滋病毒感染者之梅毒感染之相關問題 > 愛滋病毒感染與梅毒感染之交互作用李欣純成功大學醫學院醫學系梅毒與愛滋病毒具有相似的傳播模式與感染危險因子自 2000 年後, 全球許多已開發國家的梅毒發生率正逐年增加中, 文獻研究指出, 由於抗 HIV 治療顯著的療效, 使得人們又開始輕忽安全性行為的重要性, 是造成這一波流行 1 的可能主因 ; 許多研究針對此兩種疾病之交互作用也多有著墨, 本章節將摘錄 David Farhi 等學者於 2010 年所 2 發表的文獻重點, 並輔以其他相關研究結果, 說明二者之交互作用梅毒對愛滋病的影響增加 HIV 傳播或受感染的機會梅毒的病灶富含巨噬細胞 ( macrophages) 與 CD4 T 細胞, 是易為 HIV 感染的標的細胞 (target cells) 3, 因此硬性下疳 (chancre) 是造成患者易感染 HIV 的危險因子 4,5 ; 另外, 梅毒螺旋體的脂蛋白 (lipoprotein) -NTp47, 可調控 HIV 病毒的複製刺激單核球增加表現 HIV 病毒進入宿主細胞所需的 co-receptor CCR5 6,7, 臨床上所見初期梅毒潰瘍性病灶, 也可偵 8 測到 HIV 的存在以及二期梅毒時, 常伴隨 HIV 感染者的病毒量增加的現象 9,10, 再再印證許多流行病學的研究結果, 顯示感染梅毒是造成 HIV 傳播重要的原因之一感染梅毒時之 CD4 T 細胞數目及血中 HIV 病毒量變化 HIV 感染者感染梅毒時, 其 CD4 T 細胞數目會降低並伴隨 HIV 病毒量增加, 此種現象尤易見於尚未接受抗病毒期.

2 9,10 治療者 ; 當給予梅毒治療後, 則可見其 CD4 T 細胞數目回升及病毒量 10 下降梅毒感染是否會造成 HIV 病程惡化較快感染梅毒時會造成短暫 CD4 T 細胞數目下降與 HIV 病毒量上升, 學者 Weintrob 等人前瞻性分析 2,238 位可以粗估 HIV 感染時間者, 比較感染梅毒與否是否影響 HIV 感染的病程進展, 進而導致後天免疫不全症候群的出現或死亡, 在控制了包含 CD4 T 細胞數目年齡種族性別及 B C 型肝炎等變因後, 多變項分析並未發現梅毒感染會增加發展至後天免疫不全症候群或死亡的危險 (hazard ratio 0.99, 95% CI 0.73 ~ 1.33) 11. 愛滋病毒對梅毒病程的影響 HIV 感染者感染梅毒時, 其梅毒的臨床表現與病程, 是否有異於非 HIV 感染者, 並無定論在 HIV 流行早期的文獻, 包括一些臨床個案或系列報告以及後續的大型流行病學的研究, 指出 HIV 感染者感染梅毒的臨床表現的確有些改變, 例如 :HIV 感染者較常出現二期梅毒的症狀硬性下疳容易持續與二期症狀一起存在潰瘍性病灶數目多等, 但其他二期梅毒的症狀並無異於非感染者愛滋病及梅毒合併感染時, 臨床上另一個重要的問題是 :HIV 感染者是否有較高的危險性出現神經性梅毒 ( neurosyphilis)? 當被診斷感染梅毒時, 若無神經或眼部症狀, 是否仍需常規進行脊髓液檢查? 在過去青黴素發明前的年代, 脊髓液的出現異常 ( 如單核細胞增多蛋白或球蛋白濃度增高等 ) 可見於梅毒的各個時期, 但隨著感染時間愈久, 脊髓液的 non-treponemal test 出現陽性的機會則愈高 ; 且脊髓液愈是異常者, 未來出現有症狀的神經性梅毒 ( symptomatic neurosyphilis) 的機會愈 15 高學者 Lukehart 等人於 1980 ~ 1985 年期間, 檢測 58 位梅毒患者之脊髓液 ( 其中 16 位為 HIV 抗體陽性者 ), 發現 40 位未曾治療的早期梅毒患者的脊髓液約 30% 可培養出梅毒螺旋體, 然 HIV 感染與否, 與是否較易分離出菌體脊髓液出現異常現象或 Venereal Disease Research Laboratory(VDRL 16 ) 呈陽性反應並無相關 Rolfs 等學者於 1991 ~ 1994 年間所進行針對兩種早期梅毒治療方式的多中心隨 27

3 < 愛滋病毒感染者之梅毒感染之相關問題 > 機雙盲試驗中, 也同樣看到梅毒的臨床表現不因 HIV 感染與否而有差異, 131 位於收案之初接受脊髓液 PCR( polymerase chain reaction) 檢查者中,24% 脊髓液可偵測出梅毒螺旋體核酸, 但無任何人出現臨床有症狀的神經性梅毒, 且此陽性率並不因 H I V 感染與 17 否而有差別值得一提的是,HIV 合併感染時, 當診斷梅毒時的 CD4 T 細胞數目愈低者 (<350/mm 3 ) RPR (rapid plasma regain) 效價愈高 (e.g > 1:32) 男性或未接受高效能抗反轉錄病毒療法者, 較易合併有神經性梅毒 18,19 目前世界各國的梅毒治療指引均建議若出現神經或眼耳部症狀的梅毒感染者接受脊髓液的檢查以排除神經性梅毒, 但對於合併有 HIV 感染的梅毒患者, 是否有較高危險得到無症狀的神經性梅毒並無定論, 歐洲與美國指引建議若 HIV 感染者被診斷為晚期潛藏性梅毒 (late latent syphilis) 或其感染梅毒期間未知, 應做脊髓液檢查 ; 有些專家甚至建議對所有 HIV 感染者無論其梅毒診斷為何期, 均作脊髓液檢查 ; 折衷的作法是根據 CD4 T 細胞多寡及 RPR 效價高低來決定, 對於無神經或眼症狀的梅毒及 HIV 合併感染者, 若感染時的 CD4 T 細胞數目小於 360/mm 3 或 RPR 效價高於 1:32 者, 建議施行脊髓液檢查至於治療梅毒的效果是否會因合併有 HIV 感染而有差別呢? 針對此議題的文獻研究很少且對於所謂痊癒 ( cure) 的定義並無一致的共識 Rofts 等人於 1991 ~ 1994 年的研究發現, 早期梅毒對治療的臨床反應, 無論是否合併 HIV 感染, 治療效果是類似的, 惟獨在 17 血清學上的降幅以 HIV 感染者較差 ;Ghanem 等學者針對美國馬里蘭的性病診所所做的 1992 ~ 2000 年期間的病例回顧研究, 比較 HIV 感染者跟非感染者之梅毒治療的血清學反應, 結果發現治療失敗的機會前者為後者的 1.5 ~ 23.9 倍, 治療後血清學上第一次達到 RPR 四倍降幅所需的中位時間 (median time) 在前者為 278 天, 後者為 126 天, 二者有顯著差異 ; 這種差異即使是在晚期潛藏性梅毒個案仍存在 20 雖然作者強調其研究對象經過所謂的疾病介入專家 (disease intervention specialist, DIS) 之會談諮商, 多已盡可能排除個案為重複感染 (reinfection) 而非治療失敗的可能性 20, 但這也是長久以來梅毒相關研究常遇到的限制, 當無法控期.

4 制危險行為這個變因或排除重複感染時, 對於治療效果是否純因 HIV 感染而受影響的評估結果說服力就減低許多再者, 感染梅毒時的 HIV 感染者之免疫狀況及是否接受高效能抗反轉錄病毒療法, 會對於梅毒治療效果造成什麼影響, 往往非早期 ( 高效能抗反轉錄病毒療法問世前 ) 研究文獻所可以回答如前所述, 另一個可能影響 HIV 感染者之梅毒治療效果的因素是 CD4 細胞數目 : 文獻研究普遍認為, 血清學上的治療失敗或血清學上的再復發 10,17 與 CD4 數目的多寡並無相關, 然 Ghanem 等學者於 2000 ~ 2006 年前瞻性世代追蹤 HIV 感染者的研究發現, 診斷梅毒時的 CD4 T 細胞數目小於 200/ mm 3 者比大於 200/mm 3 者有 2.48 倍的機會發生血清學上的治療失敗, 而接受高效能抗反轉錄病毒療法則可降低 60% 21 的失敗率結論梅毒感染增加 HIV 感染或進一步傳播的風險, 兩者合併感染時, 臨床上至今仍有許多未解的課題尚待研究探討 2 :( 一 ) 愛滋病感染者被診斷感染梅毒時, 若無神經或眼部症狀, 是否仍需常規進行脊髓液檢查? 抑是依 CD4 <350/mm 3 RPR > 1:32 來決定?( 二 ) 神經性梅毒於愛滋病感染者的診斷標準為何? 當感染者的脊髓液檢查顯示血球增多且蛋白濃度上升, 但脊髓液血清學檢查結果呈不一致時 ( 如 CSF-VDRL 呈陰性,CSF-FTA-AB[fluorescent treponemal antibody absorption test] 呈陽性 ), 是否仍視為神經性梅毒治療?( 三 ) 愛滋病毒感染者於梅毒治療期間, 梅毒血清學檢驗結果如何判讀? 如何追蹤? 與非感染者的追蹤間隔與次數是否不同?( 四 ) 愛滋病毒感染者早期梅毒的治療, 是否需多幾劑青黴素 ( 如潛藏性梅毒的治療方式 )? 後記梅毒感染與愛滋病的交互作用對 HIV 流行之衝擊, 早為世界各國之公共衛生學界所重視的課題搜尋台灣已發表的愛滋病與性病的流行病學文獻資料, 發現初被診斷 HIV 感染者至愛滋病指定醫院就醫時合併有梅毒之血清盛行率約 15.5 ~ 20.2% 22,23 ( 單一指定醫院的資料 ), 而梅毒血清陽性者中一半為 22 活動性梅毒 ;2004 ~ 2008 年間, HIV 盛行率約 8.1% 的男同志三溫暖之 29

5 < 愛滋病毒感染者之梅毒感染之相關問題 > 梅毒血清盛行率平均為 19.9%, 其中活動性梅毒者占四分之一, 且梅毒血清盛行率有逐年上升趨勢 24 台灣將梅毒列為法定傳染病, 需通報衛生單位, 可惜缺乏有關是否同時合併 HIV 感染以及相關人口學危險因子及行為資料, 是否梅毒於特定族群長期流行趨勢有顯著消長 HIV 與梅毒合併感染之人口數推估及梅毒對本國 HIV 流行之影響為何, 亟待公共衛生人員努力去探索 < 參考文獻 > 1.Fenton KA, Breban R, Vardavas R, et al. Infectious syphilis in high-income settings in the 21st century. Lancet Infect Dis 2008;8: Farhi D, Dupin N. Management of syphilis in the HIV-infected patient: facts and controversies. Clin Dermatol 2010;28: Lafond RE, Lukehart SA. Biological basis for syphilis. Clin Microbiol Rev 2006;19: Quinn TC, Cannon RO, Glasser D, et al. The association of syphilis with risk of human immunodeficiency virus infection in patients attending sexually transmitted disease clinics. Arch Intern Med 1990;150: Fleming DT, Wasserheit JN. From epidemiological synergy to public health policy and practice: the contribution of other sexually transmitted diseases to sexual transmission of HIV infection. Sex Transm Infect 1999;75: Theus SA, Harrich DA, Gaynor R,et ˋ al. Treponema pallidum, lipoproteins, and synthetic lipoprotein analogues induce human immunodeficiency virus type 1 gene expression in monocytes via NF-kappaB activation. J Infect Dis 1998;177: Sellati TJ, Wilkinson DA, Sheffield JS, et al. Virulent Treponema pallidum, lipoprotein, and synthetic lipopeptides induce CCR5 on human monocytes and enhance their susceptibility to infection by human immunodeficiency virus type 1. J Infect Dis 2000;181: Gadkari DA, Quinn TC, Gangakhedkar RR, et al. HIV-1 DNA shedding in genital ulcers and its associated risk factors in Pune, India. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1998;18: Buchacz K, Patel P, Taylor M, et al. Syphilis increases HIV viral load and decreases CD4 cell counts in HIVinfected patients with new syphilis infections. Aids 2004;18: Kofoed K, Gerstoft J, Mathiesen L R, e t a l. S y p h i l i s a n d h u m a n immunodeficiency virus (HIV)-1 coinfection: influence on CD4 T-cell count, HIV-1 viral load, and treatment response. Sex Transm Dis 2006;33: Weintrob AC, Gu W, Qin J, et al. Syphilis co-infection does not affect HIV disease progression. Int J STD AIDS 2010;21: Gourevitch MN, Selwyn PA, Davenny K, et al. Effects of HIV infection on the serologic manifestations and response to treatment of syphilis in intravenous drug users. Ann Intern Med 1993;118: Hutchinson CM, Hook EW, 3rd, Shepherd M, Verley J, Rompalo 期.

6 AM. Altered clinical presentation of early syphilis in patients with human immunodeficiency virus infection. Ann Intern Med 1994;121: Rompalo AM, Joesoef MR, O'Donnell JA, et al. Clinical manifestations of early syphilis by HIV status and gender: results of the syphilis and HIV study. Sex Transm Dis 2001;28: Hook EW, 3rd, Marra CM. Acquired syphilis in adults. N Engl J Med 1992;326: Lukehart SA, Hook EW, 3rd, Baker- Zander SA, Collier AC, Critchlow CW, Handsfield HH.Invasion of the central nervous system by Treponema pallidum: implications for diagnosis a n d t r e a t ment. Ann Intern Med 1988;109: Rolfs RT, Joesoef MR, Hendershot EF, et al. A randomized trial of enhanced therapy for early syphilis in patients with and without human immunodeficiency virus infection. The Syphilis and HIV Study Group. N Engl J Med 1997;337: Marra CM. Syphilis and human immunodeficiency virus: prevention and politics. Arch Neurol 2004;61: Marra CM, Maxwell CL, Smith SL, et al. Cerebrospinal fluid abnormalities in patients with syphilis: association with clinical and laboratory features. J Infect Dis 2004;189: Ghanem KG, Erbelding EJ, Wiener ZS, et al. Serological response to syphilis treatment in HIV-positive and HIV-negative patients attending sexually transmitted diseases clinics. Sex Transm Infect 2007;83: Ghanem KG, Moore RD, Rompalo AM, et al. Antiretroviral therapy is associated with reduced serologic failure rates for syphilis among HIVinfected patients. Clin Infect Dis 2008;47: Lee HC, Ko NY, Lee NY, et al. Seroprevalence of viral hepatitis and sexually transmitted disease among adults with recently diagnosed HIV infection in Southern Taiwan, : upsurge in hepatitis C virus infections among injection drug users. J Formos Med Assoc 2008;107: 劉曉穎. HIV 個案管理降低梅毒感染之成本效果分析. 成功大學護理學系碩博士班學位論文 2010 成功大學. 24.Ko NY, Lee HC, Hung CC, et al. Trends of HIV and Sexually Transmitted Infections, Estimated HIV Incidence, and Risky Sexual Behaviors Among Gay Bathhouse Attendees in Taiwan: AIDS Behav

72-04.indd

72-04.indd 愛滋病毒感染者之梅毒感染的治療與追蹤楊家瑞亞東醫院內科部感染科愛滋病毒感染者之梅毒治療由於愛滋病毒與梅毒之共同感染會促成愛滋病毒易於傳播, 亦同時會讓梅毒感染症狀變化更為多樣化, 且較快進展至 [1,2] 因此, 如何