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1 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志 2016 年 7 月 第 16 卷 第 7 期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, July 2016, Vol. 16, No 专 题 综 述 我 国 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒 和 梅 毒 螺 旋 体 感 染 中 枢 神 经 系 统 研 究 进 展 彭 滢 王 佳 伟 摘 要 获 得 性 免 疫 缺 陷 综 合 征 ( 亦 称 艾 滋 病 ) 和 梅 毒 在 全 球 范 围 内 广 泛 流 行, 严 重 危 害 国 家 公 共 卫 生 安 全 我 国 对 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒 (HIV) 相 关 中 枢 神 经 系 统 损 害 及 神 经 梅 毒 的 研 究 日 益 增 多 本 文 检 索 目 前 国 内 学 者 发 表 的 HIV 和 梅 毒 螺 旋 体 感 染 中 枢 神 经 系 统 的 相 关 文 献, 总 结 其 流 行 病 学 特 征 发 病 机 制 临 床 特 点 诊 断 与 治 疗 策 略, 以 为 临 床 诊 断 与 治 疗 提 供 新 的 思 路 关 键 词 HIV; 密 螺 旋 体, 苍 白 ; 中 枢 神 经 系 统 感 染 ; 综 述 Research progress of HIV associated central nervous system infections and neurosyphilis in China PENG Ying 1, WANG Jia wei 1, 2 1 Department of Neurology, 2 Medical Research Center, Beijing Tongren Hospital, Capital Medical University, Beijing , China Corresponding author: WANG Jia wei ( [email protected]) Abstract Currently, acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) and syphilis are widely epidemic all over the world, which has seriously jeopardized public health security. In China, studies on human immunodeficiency virus (HIV) associated central nervous system (CNS) damage and neurosyphilis are increasing. This paper reviews related literatures on HIV associated CNS infection and neurosyphilis, and summarizes the epidemiological characteristics, pathogenesis, clinical features, diagnosis and treatment strategies, so as to provide new clues for further exploration into clinical diagnosis and treatment. Key words HIV; Treponema pallidum; Central nervous system infections; Review 获 得 性 免 疫 缺 陷 综 合 征 (AIDS, 亦 称 艾 滋 病 ) 系 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒 (HIV) 感 染 所 致 目 前 在 全 球 范 围 内 广 泛 流 行, 是 威 胁 人 类 健 康 的 主 要 传 染 性 疾 病 之 一 自 高 效 抗 逆 转 录 病 毒 疗 法 (HAART) 应 用 于 临 床 以 来,HIV 机 会 性 感 染 发 生 率 和 病 死 率 已 明 显 降 低, 而 HIV 相 关 中 枢 神 经 系 统 损 害 发 生 率 逐 渐 增 加, 成 为 目 前 重 要 的 临 床 挑 战 神 经 梅 毒 (neurosyphilis) 系 梅 毒 螺 旋 体 (TP) 感 染 致 脑 实 质 脑 膜 和 脊 髓 损 害 的 一 组 综 合 征 随 着 抗 生 素 的 广 泛 应 用, 梅 毒 性 心 血 管 病 等 严 重 类 型 较 为 少 见, 而 我 国 神 经 梅 毒 的 发 病 率 逐 年 上 升, 严 重 危 害 国 家 公 共 卫 生 安 全 本 文 对 我 国 HIV 和 梅 毒 螺 旋 体 感 染 中 doi: /j.issn 作 者 单 位 : 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 同 仁 医 院 神 经 内 科 ( 彭 滢 王 佳 伟 ), 中 心 实 验 室 ( 王 佳 伟 ) 通 讯 作 者 : 王 佳 伟 ( [email protected]) 枢 神 经 系 统 的 研 究 进 展 进 行 综 述 一 艾 滋 病 相 关 神 经 系 统 疾 病 艾 滋 病 相 关 神 经 系 统 疾 病 可 以 分 为 中 枢 神 经 系 统 HIV 原 发 性 感 染 中 枢 神 经 系 统 机 会 性 感 染 继 发 性 中 枢 神 经 系 统 肿 瘤 抗 艾 滋 病 药 物 诱 导 的 疾 病 和 营 养 代 谢 障 碍 1. 中 枢 神 经 系 统 HIV 原 发 性 感 染 (1)HIV 1 相 关 神 经 认 知 障 碍 (HAND): 目 前, 文 献 报 道 较 为 常 见 的 是 HIV 1 相 关 神 经 认 知 障 碍, 包 括 无 症 状 性 神 经 认 知 损 害 (ANI) HIV 1 相 关 轻 度 神 经 认 知 障 碍 (HIV MND) 和 HIV 1 相 关 痴 呆 (HAD) [1] HIV 感 染 介 导 的 全 身 性 或 局 灶 性 炎 症 反 应 是 HIV 1 相 关 神 经 [2] 认 知 障 碍 的 发 生 机 制 之 一 Yuan 等 研 究 显 示, HIV 1 相 关 神 经 认 知 障 碍 患 者 脑 脊 液 白 细 胞 介 素 8 (IL 8) 单 核 细 胞 趋 化 因 子 1(MCP 1) 干 扰 素 γ 诱 导 蛋 白 10(IP 10) 粒 细 胞 集 落 刺 激 因 子 (G CSF) 水 平 升 高 有 文 献 报 道, 近 50% 的 HIV 感 染 患 者 可 出

2 392 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志 2016 年 7 月 第 16 卷 第 7 期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, July 2016, Vol. 16, No. 7 现 HIV 1 相 关 神 经 认 知 障 碍, 包 括 运 动 障 碍 言 语 流 利 性 下 降 学 习 能 力 下 降 记 忆 力 下 降 注 意 力 下 降 [3] 等 HIV 1 相 关 神 经 认 知 障 碍 的 精 神 行 为 症 状 主 要 表 现 为 抑 郁 淡 漠 易 激 惹 和 精 神 运 动 迟 缓 目 前 研 究 显 示, 增 龄 女 性 受 教 育 程 度 较 低 抗 逆 转 录 病 毒 疗 法 (ART) 治 疗 过 程 中 长 期 应 用 依 法 韦 仑 均 为 HIV 1 相 关 神 经 认 知 障 碍 的 危 险 因 素, 且 多 发 生 于 CD4 + T 细 胞 计 数 [4] /L 的 艾 滋 病 患 者 (2)HIV 相 关 远 端 对 称 性 多 发 性 周 围 神 经 病 (DSP): 系 艾 滋 病 最 常 见 的 神 经 系 统 并 发 症 之 一, 约 50% 艾 滋 病 患 者 存 在 HIV 相 关 远 端 对 称 性 多 发 性 周 围 神 [5] 经 病 主 要 临 床 症 状 是 感 觉 异 常, 通 常 自 下 肢 远 端 开 始, 晚 期 可 合 并 运 动 障 碍 研 究 显 示,HIV 包 膜 糖 蛋 白 gp120 和 神 经 毒 性 抗 逆 转 录 病 毒 药 物 ( 如 双 脱 氧 胞 苷 ) 与 HIV 相 关 远 端 对 称 性 多 发 性 周 围 神 经 [5] 病 的 发 生 相 关 其 中,gp120 多 使 直 径 > 25 μm 的 神 经 元 受 累 双 脱 氧 胞 苷 多 使 直 径 25 μm 的 神 经 元 受 累 胰 岛 素 样 生 长 因 子 1(IGF 1) 可 逆 转 gp120 和 双 脱 氧 胞 苷 导 致 的 神 经 毒 性 2. 继 发 性 或 机 会 性 神 经 系 统 疾 病 (1) 机 会 性 病 毒 感 染 : 常 见 的 机 会 性 病 毒 感 染 为 巨 细 胞 病 毒 (CMV) 单 纯 疱 疹 病 毒 (HSV) 水 痘 带 状 疱 疹 病 毒 (VZV) 和 乳 多 空 病 毒 感 染 我 国 以 巨 细 胞 病 毒 感 染 最 为 常 见 文 献 报 道, 约 21.7% 的 艾 滋 病 患 者 合 并 巨 细 胞 病 毒 感 染, 且 4.2% 发 展 为 视 网 膜 炎 1.10% 发 [6] 展 为 脑 炎, 仅 4.4% 患 者 合 并 乳 多 空 病 毒 感 染 艾 滋 病 患 者, 尤 其 是 CD4 + T 细 胞 计 数 < /L 的 患 者, 易 合 并 巨 细 胞 病 毒 感 染, 尤 其 是 巨 细 胞 病 毒 相 关 终 末 期 器 官 衰 竭 巨 细 胞 病 毒 感 染 导 致 神 经 系 统 损 害 的 诊 断 依 靠 相 应 神 经 功 能 缺 损 体 征 以 及 脑 脊 液 巨 细 胞 病 毒 DNA 和 人 巨 细 胞 病 毒 抗 原 PP65 [6] 检 测 (2) 机 会 性 寄 生 虫 感 染 : 脑 弓 形 虫 病 是 艾 滋 病 最 常 见 的 中 枢 神 经 系 统 寄 生 虫 感 染, 主 要 表 现 为 发 热 乏 力 头 痛 癫 发 作 运 动 感 觉 异 常 意 识 障 [7] 碍 等, 也 有 部 分 患 者 仅 表 现 为 脑 膜 炎 和 脑 积 水 明 确 诊 断 依 靠 脑 组 织 活 检 术 目 前 尚 无 艾 滋 病 合 并 脑 弓 形 虫 病 的 最 佳 治 疗 方 案, 仍 主 要 推 荐 甲 氧 苄 氨 嘧 啶 联 合 磺 胺 甲 唑 作 为 一 线 治 疗 药 物 和 预 防 药 [8] 物 (3) 机 会 性 真 菌 感 染 : 艾 滋 病 合 并 隐 球 菌 性 脑 膜 炎 (CM) 主 要 表 现 为 头 痛 发 热 精 神 异 常, 而 抽 搐 发 作 视 觉 症 状 局 灶 性 神 经 功 能 缺 损 体 征 者 则 较 为 少 见 免 疫 功 能 正 常 的 隐 球 菌 性 脑 膜 炎 患 者 脑 脊 液 白 细 胞 计 数 增 加 蛋 白 定 量 升 高 和 葡 萄 糖 降 低, 而 艾 滋 病 合 并 隐 球 菌 性 脑 膜 炎 患 者 脑 脊 液 白 细 胞 计 数 增 加 较 少 见, 且 蛋 白 定 量 和 葡 萄 糖 无 明 显 异 常 研 究 显 示, 与 免 疫 功 能 正 常 者 相 比, 艾 滋 病 合 并 隐 球 菌 性 脑 膜 炎 患 者 病 死 率 降 低 (30 天 病 死 率 : 零 对 18.90%,90 天 病 死 率 :5.30% 对 30.80%) [9], 考 虑 可 能 与 HIV 感 染 减 弱 炎 症 反 应, 或 腰 椎 穿 刺 脑 脊 液 引 流 降 低 颅 内 压 从 而 减 少 脑 脊 液 隐 球 菌 数 目 有 关 目 前 仍 主 要 选 择 两 性 霉 素 B 联 合 其 他 抗 真 菌 药 物 ( 如 氟 胞 嘧 啶 或 氟 康 唑 ) 有 研 究 显 示, 低 剂 量 (400 mg/d) 氟 康 唑 无 法 达 到 理 想 治 疗 效 果, 大 剂 量 (800 mg/d) 氟 康 唑 可 以 降 低 艾 滋 病 合 并 隐 球 菌 性 脑 [10] 膜 炎 病 死 率 对 部 分 难 治 性 颅 内 压 增 高 患 者, 可 根 据 具 体 情 况, 选 择 脑 室 腹 腔 分 流 术, 以 达 到 降 低 [11] 颅 内 压 目 的 (4) 机 会 性 细 菌 感 染 : 研 究 显 示, 我 国 艾 滋 病 患 者 最 易 合 并 的 机 会 性 感 染 前 3 位 为 隐 球 菌 性 脑 膜 炎 脑 弓 形 虫 病 中 枢 神 经 系 统 结 核 分 枝 杆 菌 感 染, 其 中, 中 枢 神 经 系 统 结 核 分 枝 杆 菌 感 染 发 生 率 约 为 11.7% [12], 考 虑 可 能 与 我 国 结 核 病 较 为 流 行 有 关 目 前, 艾 滋 病 合 并 结 核 性 脑 膜 炎 (TBM) 结 核 瘤 的 发 病 率 呈 上 升 趋 势, 但 罕 见 结 核 性 脊 髓 病 的 文 献 报 道 艾 滋 病 合 并 中 枢 神 经 系 统 结 核 分 枝 杆 菌 感 染 需 进 行 标 准 抗 结 核 治 疗 (5) 艾 滋 病 合 并 神 经 梅 毒 : 近 年 来, 随 着 艾 滋 病 和 梅 毒 发 病 率 的 不 断 增 加, 艾 滋 病 合 并 神 经 梅 毒 的 发 病 率 亦 增 加 既 往 研 究 显 示, 艾 滋 病 合 并 梅 毒 患 者 发 生 神 经 梅 毒 的 危 险 因 素 包 括 CD4 + T 细 胞 计 数 /L 血 清 快 速 血 浆 反 应 素 试 验 (RPR) 滴 度 1 32 [13 15] 亦 有 研 究 显 示, 艾 滋 病 合 并 梅 毒 患 者, 若 HIV 载 量 > 拷 贝 /ml, 即 使 CD4 + T 细 胞 计 数 > /L, 也 易 发 生 神 经 梅 毒 而 且,CD4 + T 细 胞 计 数 /L 提 示 神 经 梅 毒 治 疗 失 败 率 增 加 然 而, 既 往 梅 毒 病 史 是 否 存 在 机 会 性 感 染 是 否 行 高 效 抗 逆 转 [16] 录 病 毒 疗 法 与 神 经 梅 毒 治 疗 效 果 并 无 关 联 性 对 于 无 症 状 性 艾 滋 病 合 并 梅 毒 患 者, 特 别 是 晚 期 梅 毒 或 早 期 梅 毒 驱 梅 治 疗 失 败 患 者, 如 果 甲 苯 胺 红 不 加 热 血 清 试 验 (TRUST) 滴 度 1 16, 则 应 行 腰 椎 穿 刺 脑 脊 液 检 查, 以 避 免 延 迟 诊 断 和 发 生 严 重 后 遗 [17] 症 治 疗 方 面 可 以 选 择 苄 星 青 霉 素, 无 法 耐 受 者 可 以 选 择 阿 奇 霉 素 阿 奇 霉 素 较 少 发 生 赫 氏 反 应 (Jarisch Herxheimer reaction) 而 血 清 RPR 试 验 滴 [18] 度 升 高 增 加 赫 氏 反 应 发 生 率 (6) 艾 滋 病 合 并 原 发 性 中 枢 神 经 系 统 淋 巴 瘤 (PCNSL): 国 内 较 少 见 诸 艾 滋 病 合 并 原 发 性 中 枢 神 经 系 统 淋 巴 瘤 的 文 献 报

3 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志 2016 年 7 月 第 16 卷 第 7 期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, July 2016, Vol. 16, No 道 该 病 最 常 见 的 先 驱 症 状 为 认 知 功 能 障 碍, 神 经 功 能 缺 损 与 病 灶 位 置 和 大 小 有 关, 常 见 临 床 表 现 有 [19] 人 格 改 变 头 痛 瘫 痪 等, 发 热 较 为 少 见 (7)HIV 相 关 脑 卒 中 :HIV 相 关 脑 卒 中 临 床 并 不 常 见 我 国 可 见 相 关 病 例 报 道 该 病 系 HIV 直 接 造 成 颅 内 血 管 病 变 所 致 此 外, 其 他 一 些 因 素 也 可 增 加 HIV 相 关 脑 卒 中 的 风 险, 其 中 最 主 要 的 是 机 会 性 感 染, 如 水 痘 带 状 疱 疹 病 毒 结 核 分 枝 杆 菌 巨 细 胞 病 毒 隐 球 菌 弓 形 虫 感 染 等 发 病 初 期 主 要 表 现 为 脑 膜 炎, 病 原 体 直 接 侵 袭 软 脑 膜 动 脉, 最 终 导 致 脑 卒 中 (8) 治 疗 相 关 神 经 系 统 疾 病 :1 免 疫 重 建 炎 性 综 合 征 (IRIS) 多 种 潜 伏 或 活 动 的 机 会 性 感 染 在 抗 病 毒 治 疗 后 均 可 发 生 免 疫 重 建 炎 性 综 合 征 目 前 国 内 报 道 较 多 的 是 隐 球 菌 相 关 免 疫 重 建 炎 性 综 合 征 (CM IRIS), 可 以 表 现 为 两 种 形 式, 一 种 为 高 效 抗 逆 转 录 病 毒 疗 法 治 疗 前 即 存 在 隐 球 菌 感 染, 疾 病 初 期 抗 真 菌 治 疗 有 效, 高 效 抗 逆 转 录 病 毒 疗 法 治 疗 后 可 出 现 原 发 感 染 加 重 或 继 发 新 感 染 ; 另 一 种 为 疾 病 初 期 无 隐 球 菌 感 染, 高 效 抗 逆 转 录 病 毒 疗 法 治 疗 后 首 [20] 次 出 现 隐 球 菌 感 染 2014 年, 一 项 回 顾 性 研 究 对 隐 球 菌 相 关 免 疫 重 建 炎 性 综 合 征 的 流 行 病 学 和 临 床 特 点 进 行 分 析, 纳 入 154 例 艾 滋 病 合 并 隐 球 菌 性 脑 膜 炎 患 者,27 例 (17.53%) 于 高 效 抗 逆 转 录 病 毒 疗 法 治 疗 后 27 天 出 现 免 疫 重 建 炎 性 综 合 征, 其 中 3 例 [21] 死 亡, 表 明 隐 球 菌 相 关 免 疫 重 建 炎 性 综 合 征 与 基 线 CD4 + T 细 胞 计 数 /L 诊 断 隐 球 菌 性 脑 膜 炎 30 天 内 行 高 效 抗 逆 转 录 病 毒 疗 法 相 关 ; 此 外, 该 研 究 还 显 示, 高 效 抗 逆 转 录 病 毒 疗 法 治 疗 初 期, 若 血 清 C 反 应 蛋 白 (CRP)> 32 mg/l, 对 预 测 免 疫 重 建 炎 性 综 合 征 具 有 重 要 意 义 此 后, 有 学 者 对 免 疫 重 建 炎 性 综 合 征 的 免 疫 学 机 制 进 行 探 讨,IL 2 干 扰 素 γ(ifn γ) 水 平 较 低,IL 7 水 平 较 高 的 艾 滋 病 患 者 在 高 效 抗 逆 转 录 病 毒 疗 法 治 疗 后 易 发 生 免 疫 重 建 [22] 炎 性 综 合 征 2 抗 艾 滋 病 药 物 诱 导 的 疾 病 长 期 应 用 核 苷 类 逆 转 录 酶 抑 制 剂 可 以 导 致 线 粒 体 毒 性, 表 现 为 脂 肪 萎 缩 乳 酸 中 毒 心 肌 病 肌 肉 病 和 多 发 性 神 经 病 动 物 实 验 结 果 显 示, 长 期 应 用 核 苷 类 逆 转 录 酶 抑 制 剂 可 以 导 致 小 鼠 皮 质 神 经 元 线 粒 [23] 体 基 因 缺 失 二 神 经 梅 毒 20 世 纪 50 年 代 后, 梅 毒 几 乎 绝 迹 于 我 国, 然 而, 自 70 年 代 起, 梅 毒 发 病 率 逐 年 上 升, 特 别 是 HIV 感 染 患 者 更 易 罹 患 梅 毒 随 着 梅 毒 螺 旋 体 感 染 人 群 的 不 断 扩 大, 神 经 梅 毒 发 病 率 也 逐 年 升 高 1. 流 行 病 学 梅 毒 在 全 球 范 围 内 广 泛 流 行, 尤 其 在 发 展 中 国 家 发 病 率 较 高 来 自 中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心 (CDC) 的 数 据 显 示,2014 年 全 国 共 有 梅 毒 患 者 例 死 亡 69 例, 发 病 率 较 2013 年 同 期 增 长 2.94% 病 死 率 无 明 显 变 化 [24] 目 前, 国 内 尚 无 权 威 性 神 经 梅 毒 流 行 病 学 调 查 资 料, 但 个 案 报 道 和 病 例 分 析 日 益 增 多 2. 发 病 机 制 目 前, 国 内 学 者 对 神 经 梅 毒 的 发 病 机 制 研 究 较 多 对 不 同 地 区 梅 毒 螺 旋 体 基 因 型 研 究 显 示, 南 非 美 国 和 中 国 的 梅 毒 螺 旋 体 亚 型 种 类 最 多, 最 常 见 的 27 种 梅 毒 螺 旋 体 亚 型 在 世 界 各 国 的 分 布 也 存 在 明 显 差 异 [25] 细 胞 免 疫 在 神 经 梅 毒 [26] 的 发 病 过 程 中 起 重 要 作 用 Wang 等 的 研 究 显 示, 与 正 常 对 照 者 相 比, 神 经 梅 毒 患 者 外 周 血 辅 助 性 T 细 胞 17(Th17) 计 数 增 加 IL 17 水 平 显 著 升 高, 其 中,IL 17 水 平 与 脑 脊 液 蛋 白 定 量 和 性 病 研 究 实 验 [27] 室 试 验 (VDRL) 滴 度 相 关 Li 等 发 现, 与 无 神 经 系 统 损 害 的 梅 毒 患 者 相 比, 神 经 梅 毒 患 者 外 周 血 调 节 性 T 细 胞 (Treg) 计 数 增 加 脑 脊 液 CD4 + T 细 胞 计 数 增 加 CD4 + T 细 胞 和 CD25 high Treg 细 胞 比 例 (CD4 + / CD25 high ) 降 低 上 述 研 究 结 果 均 提 示 Treg 细 胞 可 能 在 神 经 梅 毒 的 发 病 过 程 中 起 重 要 作 用 3. 临 床 特 点 神 经 梅 毒 可 以 分 为 无 症 状 性 神 经 梅 毒 脑 ( 脊 ) 膜 梅 毒 脑 ( 脊 ) 膜 血 管 梅 毒 脊 髓 痨 麻 痹 性 痴 呆 和 梅 毒 性 树 胶 肿 (1) 无 症 状 性 神 经 梅 毒 临 床 表 现 阙 如, 诊 断 主 要 依 靠 梅 毒 血 清 学 和 脑 脊 液 检 测, 漏 诊 率 较 高 (2) 脑 ( 脊 ) 膜 梅 毒 主 要 表 现 为 发 热 头 痛 颈 项 强 直 等, 亦 可 出 现 脑 神 经 受 累 症 状 (3) 脑 ( 脊 ) 膜 血 管 梅 毒 多 累 及 颅 内 中 小 动 脉, 如 大 脑 中 动 脉 和 基 底 动 脉 分 支 临 床 主 要 表 现 为 偏 [28] 瘫 偏 身 感 觉 障 碍 偏 盲 失 语 等 Liu 等 回 顾 分 析 149 例 神 经 梅 毒 患 者 的 临 床 资 料,21 例 (14.09%) 以 缺 血 性 卒 中 为 首 发 症 状, 除 4 例 有 缺 血 性 卒 中 病 史 外, 余 17 例 初 次 诊 断 时 均 未 检 出 神 经 梅 毒 相 关 缺 血 性 卒 中, 误 诊 率 高 达 80.95%(17/21) (4) 脊 髓 痨 是 梅 毒 螺 旋 体 侵 及 脊 神 经 后 根 和 脊 髓 后 索 引 起 的 萎 缩 性 病 变, 临 床 主 要 表 现 为 刀 刺 样 疼 痛 伴 麻 木 共 济 失 调 尿 潴 留 或 尿 失 禁 等 (5) 麻 痹 性 痴 呆 可 发 生 于 梅 毒 的 任 何 阶 段, 多 于 梅 毒 螺 旋 体 感 染 后 10 ~ 20 年 发 病 临 床 表 现 多 样, 主 要 为 记 忆 力 和 计 算 力 进 行 性 下 降, 反 应 迟 缓, 伴 痴 呆 晕 厥 癫 发 作 幻 听 突 发 性 性 格 改 变 等, 晚 期 可 出 现 意 识 障 碍 大 小

4 394 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志 2016 年 7 月 第 16 卷 第 7 期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, July 2016, Vol. 16, No. 7 便 失 禁, 误 诊 率 达 63.53% [29] [30] 2011 年,Zheng 等 对 116 例 麻 痹 性 痴 呆 患 者 的 临 床 特 征 进 行 分 析, 发 现 麻 痹 性 痴 呆 常 见 症 状 为 精 神 行 为 异 常 和 不 同 程 度 痴 呆 ; 常 见 体 征 包 括 吮 吸 反 射 阳 性 反 射 亢 进 和 阿 罗 瞳 孔 ; 脑 电 图 呈 现 轻 度 异 常,δ 波 增 多 ; 影 像 学 [29] 显 示 单 个 或 多 个 局 灶 性 萎 缩 2015 年,Chen 等 对 85 例 麻 痹 性 痴 呆 患 者 的 临 床 特 点 和 实 验 室 检 查 [30] 结 果 进 行 分 析, 与 Zheng 等 的 研 究 结 果 相 一 致, 同 时 发 现 96.47%(82/85) 患 者 脑 脊 液 梅 毒 螺 旋 体 明 胶 凝 集 试 验 (TPPA) 阳 性 41.18%(35/85) 患 者 同 时 出 现 脑 脊 液 白 细 胞 计 数 增 加 和 蛋 白 定 量 升 高 (6) 梅 毒 性 树 胶 肿 临 床 罕 见 且 易 误 诊, 目 前 国 内 相 关 报 道 [31] 较 少, 仅 Zhang 等 报 告 1 例 误 诊 为 中 枢 神 经 系 统 肿 瘤 的 梅 毒 性 树 胶 肿 患 者 4. 诊 断 神 经 梅 毒 的 诊 断 需 结 合 流 行 病 学 资 料 临 床 表 现 和 实 验 室 检 查 进 行 综 合 判 断 临 床 高 度 怀 疑 神 经 梅 毒 时, 需 行 梅 毒 血 清 学 和 脑 脊 液 检 查 合 并 HIV 感 染 妊 娠 等 原 因 时, 非 特 异 性 梅 毒 螺 旋 体 试 验 可 能 出 现 前 带 现 象 [ 即 在 快 速 血 浆 反 应 素 试 验 (RPR) 中, 血 清 存 在 高 浓 度 抗 梅 毒 螺 旋 体 特 异 性 抗 体 时 出 现 的 弱 阳 性 或 阴 性 结 果, 而 临 床 表 现 似 Ⅱ 期 梅 毒, 此 时, 将 血 清 稀 释 后 再 次 试 验, 可 出 现 阳 性 结 果, 称 为 前 带 现 象 ] 研 究 显 示, 梅 毒 血 清 学 试 验 前 带 现 象 的 发 生 率 仅 为 0.83% [32], 且 可 发 生 于 梅 毒 螺 旋 体 感 染 的 任 何 阶 段, 尤 以 Ⅰ 期 和 Ⅱ 期 梅 毒 较 为 常 见 妊 娠 和 神 经 梅 毒 本 身 也 是 梅 毒 血 清 学 试 验 出 现 前 带 现 象 的 危 险 因 素 此 外, 前 带 现 象 不 仅 发 生 于 血 清 RPR 试 验 滴 度 较 高 的 患 者, 也 可 发 生 于 滴 度 较 低 的 患 者 临 床 实 践 中 约 31% 出 现 前 带 现 象 的 患 者 血 清 RPR 试 验 滴 度 1 16 有 研 究 比 较 脑 脊 液 TRUST 试 验 与 VDRL 试 验 对 神 经 梅 毒 的 诊 断 意 义, 结 果 显 示, 二 者 诊 断 一 致 性 为 97.30%; TRUST 试 验 阳 性 患 者 VDRL 试 验 亦 可 呈 阳 性, 部 分 TRUST 试 验 阴 性 患 者 VDRL 试 验 可 呈 低 滴 度 改 变 (1 1 ~ 4) [33] 因 此, 在 尚 无 条 件 进 行 脑 脊 液 VDRL 试 验 的 地 区, 可 以 脑 脊 液 TRUST 试 验 替 代 [33] Zhu [34] 等 于 2014 年 对 4 种 梅 毒 脑 脊 液 检 测 方 法 进 行 比 较, 结 果 显 示, 脑 脊 液 VDRL 试 验 RPR 试 验 RPR V 试 验 ( 即 生 理 盐 水 将 抗 原 1 2 稀 释 ) 和 TRUST 试 验 的 灵 敏 度 依 次 为 81.40% 76.20% 79.50% 和 76.20%, 其 中, 脑 脊 液 VDRL 试 验 灵 敏 度 较 高 (81.40%), 但 特 异 度 (90.30%) 低 于 其 他 3 项 试 验 (92.70% ~ 93.40%) 5. 治 疗 青 霉 素 仍 是 目 前 治 疗 神 经 梅 毒 的 首 选 药 物 我 国 对 神 经 梅 毒 梅 毒 性 视 神 经 炎 的 推 荐 治 疗 方 案 为 : 水 剂 青 霉 素 (18 ~ 24) 10 6 U/d 静 脉 滴 注 [ 即 (3 ~ 4) 10 6 U/ 次,1 次 /4 h], 连 续 10 ~ 14 天, 必 要 时 予 苄 星 青 霉 素 U(1 次 / 周 ) 肌 肉 注 射, 连 续 治 疗 3 周 ; 或 普 鲁 卡 因 青 霉 素 U/d 肌 肉 注 射, 同 时 服 用 丙 磺 舒 0.50 g/ 次 4 次 /d, 连 续 治 疗 10~14 天 替 代 治 疗 方 案 为 : 头 孢 曲 松 钠 2 g/d 静 脉 滴 注, 连 续 治 疗 10 ~ 14 天 对 青 霉 素 过 敏 的 患 者 可 采 用 多 西 环 素 100 mg(2 次 /d) 口 服, 连 续 治 疗 30 天, 或 盐 酸 四 环 素 500 mg(4 次 /d) 口 服, 连 续 治 疗 30 天 ( 肝 肾 功 能 衰 竭 者 禁 用 ) [35] 三 结 语 近 年 来,HIV 和 梅 毒 螺 旋 体 感 染 中 枢 神 经 系 统 逐 渐 受 到 临 床 和 科 研 工 作 者 的 重 视, 此 两 种 疾 病 的 流 行 病 学 和 发 病 机 制 尚 待 进 一 步 深 入 研 究 艾 滋 病 可 以 合 并 多 种 神 经 系 统 并 发 症, 病 死 率 较 高 神 经 梅 毒 临 床 表 现 多 样 无 特 异 性, 是 一 种 误 诊 率 极 高 的 疾 病 因 此, 在 临 床 实 践 中 应 对 此 两 种 疾 病 提 高 警 惕, 详 细 询 问 病 史 仔 细 体 格 检 查, 以 免 误 诊 和 漏 诊 参 考 文 献 [1] Zhao T, Wei B, Long J, Tang X, Zhou M, Dang C. Cognitive disorders in HIV infected and AIDS patients in Guangxi, China. J Neurovirol, 2015, 21: [2] Yuan L, Qiao LX, Wei FL, Yin J, Liu L, Ji Y, Smith D, Li N, Chen D. Cytokines in CSF correlate with HIV associated neurocognitive disorders in the post HAART era in China. J Neurovirol, 2013, 19: [3] Griffin TZ, Kang WL, Ma YJ, Zhang M. The HAND Database: a gateway to understanding the role of HIV in HIV associated neurocognitive disorders. BMC Med Genomics, 2015, 8:70. [4] Wang Z, Zheng Y, Liu L, Shen Y, Zhang R, Wang J, Lu H. High prevalence of HIV associated neurocognitive disorder in HIV infected patients with a baseline CD4 count 350 cells/μl in Shanghai, China. Biosci Trends, 2013, 7: [5] Lu L, Dong H, Liu G, Yuan B, Li Y, Liu H. The protective effects of IGF 1 on different subpopulations of DRG neurons with neurotoxicity induced by gp120 and dideoxycytidine in vitro. Biomol Ther (Seoul), 2014, 22: [6] Xiao J, Gao G, Li Y, Zhang W, Tian Y, Huang Y, Su W, Han N, Yang D, Zhao H. Spectrums of opportunistic infections and malignancies in HIV infected patients in tertiary care hospital, China. PLoS One, 2013, 8:E [7] Zhang YH, Chen H, Chen Y, Wang L, Cai YH, Li M, Wen HQ, Du J, An R, Luo QL, Wang XL, Lun ZR, Xu YH, Shen JL. Activated microglia contribute to neuronal apoptosis in Toxoplasmic encephalitis. Parasit Vectors, 2014, 7:372. [8] Yan J, Huang B, Liu G, Wu B, Huang S, Zheng H, Shen J, Lun ZR, Wang Y, Lu F. Meta analysis of prevention and treatment of toxoplasmic encephalitis in HIV infected patients. Acta Trop,

5 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志 2016 年 7 月 第 16 卷 第 7 期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, July 2016, Vol. 16, No , 127: [9] Liao CH, Chi CY, Wang YJ, Tseng SW, Chou CH, Ho CM, Lin PC, Ho MW, Wang JH. Different presentations and outcomes between HIV infected and HIV uninfected patients with Cryptococcal meningitis. J Microbiol Immunol Infect, 2012, 45: [10] Yao ZW, Lu X, Shen C, Lin DF. Comparison of flucytosine and fluconazole combined with amphotericin B for the treatment of HIV associated cryptococcal meningitis: a systematic review and meta analysis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2014, 33: [11] Liu L, Zhang R, Tang Y, Lu H. The use of ventriculoperitoneal shunts for uncontrollable intracranial hypertension in patients with HIV associated cryptococcal meningitis with or without hydrocephalus. Biosci Trends, 2014, 8: [12] Dai L, Mahajan SD, Guo C, Zhang T, Wang W, Li T, Jiang T, Wu H, Li N. 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6 396 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志 2016 年 7 月 第 16 卷 第 7 期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, July 2016, Vol. 16, No. 7 trachomatis infection. Zhonghua Pi Fu Ke Za Zhi, 2014, 47: [ 中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心 性 病 控 制 中 心 ; 中 华 医 学 会 皮 肤 性 病 学 分 会 性 病 学 组 ; 中 国 医 师 协 会 皮 肤 科 医 师 分 会 性 病 亚 专 业 委 员 会. 梅 毒 淋 病 生 殖 器 疱 疹 生 殖 道 沙 眼 衣 原 体 感 染 诊 疗 指 南. 中 华 皮 肤 科 杂 志, 2014, 47: ] ( 收 稿 日 期 : ) 临 床 医 学 图 像 鞍 上 脑 膜 瘤 doi: /j.issn Suprasellar meningioma HAN Tong Department of Neuroradiology, Tianjin Huanhu Hospital, Tianjin , China ( [email protected]) 图 1 女 性 患 者,39 岁, 因 视 力 下 降 1 年 伴 头 痛 1 个 月 入 院 临 床 诊 断 为 鞍 上 占 位 性 病 变, 行 开 颅 肿 瘤 切 除 术, 术 后 病 理 学 诊 断 为 鞍 上 脑 膜 瘤 1a 冠 状 位 CT 显 示 鞍 上 占 位 性 病 变, 呈 略 高 密 度 影 ( 箭 头 所 示 ) 1b 矢 状 位 T1WI 显 示 鞍 上 占 位 性 病 变, 呈 均 匀 等 信 号 ( 箭 头 所 示 ), 病 灶 与 鞍 结 节 和 颅 前 窝 底 呈 宽 基 底, 向 下 侵 及 鞍 膈 向 前 侵 及 颅 前 窝 底 1c 冠 状 位 T2WI 显 示 病 变 呈 均 匀 等 信 号 ( 箭 头 所 示 ), 与 正 常 垂 体 组 织 以 鞍 膈 分 开 1d 矢 状 位 增 强 T1WI 显 示 病 变 呈 明 显 均 匀 强 化, 可 见 硬 膜 尾 征 ( 箭 头 所 示 ) 1e 冠 状 位 增 强 T1WI 显 示 病 变 呈 明 显 均 匀 强 化 ( 箭 头 所 示 ), 病 灶 与 其 下 方 正 常 垂 体 组 织 分 界 清 晰, 左 侧 颈 内 动 脉 受 压 Figure 1 A 39 year old female suffered from vision loss for one year and progressive headache for one month and was admitted to hospital. The initial diagnosis was suprasellar space occupying lesion. Then an exploratory craniotomy was performed and postoperative pathological diagnosis was suprasellar meningioma. Coronal CT showed suprasellar space occupying lesion with mildly high density (arrow indicates, Panel 1a). Sagittal T1WI showed suprasellar space occupying lesion with even isointense (arrow indicates). It had a broad base with tuberculum sellae and anterior skull base, invading up to anterior skull base and down to diaphragma sellae (Panel 1b). Coronal T2WI showed even isointense of lesion (arrow indicates), which was separated by diaphragma sellae from normal pituitary (Panel 1c). Sagittal enhanced T1WI showed markedly even enhancement and "dural tail sign" (arrow indicates, Panel 1d). Coronal enhanced T1WI showed markedly even enhancement (arrow indicates). The boundary between the lesion and pituitary below was clear, and left internal carotid artery was compressed (Panel 1e). 脑 膜 瘤 起 源 于 蛛 网 膜 帽 状 细 胞, 多 数 呈 良 性 (WHOⅠ 级 ) 少 数 预 后 不 良, 好 发 于 中 老 年 人 群, 男 女 比 例 约 1 2, 主 要 位 于 大 脑 凸 面 ( 大 脑 镰 或 静 脉 窦 旁 ), 其 次 依 次 位 于 嗅 沟 蝶 骨 嵴 鞍 区 视 神 经 管 岩 嵴 小 脑 幕 和 颅 后 窝 发 生 于 鞍 区 者 (10% ~ 20%) 主 要 位 于 鞍 旁 海 绵 窦 蝶 骨 嵴, 也 可 位 于 鞍 上, 如 鞍 结 节 前 床 突 鞍 膈, 少 数 位 于 鞍 内 鞍 上 脑 膜 瘤 多 毗 邻 视 交 叉, 以 鞍 结 节 前 床 突 和 鞍 膈 为 中 心, 呈 宽 基 底 向 周 围 浸 润, 向 前 侵 及 颅 前 窝 底 向 后 挤 压 视 交 叉, 临 床 以 视 力 障 碍 为 主 且 多 为 双 侧 头 部 CT 显 示 病 变 呈 等 或 稍 高 均 匀 或 混 杂 密 度 影, 钙 化 较 少 见 ( 图 1a), 冠 状 位 CT 扫 描 有 助 于 定 位 病 变 侵 袭 范 围 观 察 肿 瘤 附 着 点 骨 质 硬 化 情 况 头 部 MRI 呈 T1WI 等 或 略 低 信 号 ( 图 1b),T2WI 均 匀 等 或 略 高 信 号, 边 界 锐 利 ( 图 1c); 随 着 肿 瘤 增 大, 可 向 下 侵 袭 蝶 鞍, 病 变 后 下 方 常 有 正 常 垂 体 组 织, 与 肿 瘤 分 界 清 晰 ( 图 1b,1c) 肿 瘤 基 底 位 于 鞍 结 节, 鞍 膈 无 扩 大 是 鞍 上 脑 膜 瘤 与 垂 体 瘤 相 鉴 别 的 重 要 征 象 少 数 脑 膜 瘤 可 侵 及 鞍 内, 致 垂 体 移 位 或 包 绕 MRI 增 强 扫 描 病 灶 呈 明 显 强 化, 肿 瘤 边 缘 可 见 硬 膜 尾 征 ( 图 1d), 即 肿 瘤 边 缘 硬 脑 膜 增 厚, 呈 细 线 样 强 化, 代 表 肿 瘤 侵 袭 临 近 硬 脑 膜 或 硬 脑 膜 反 应 性 纤 维 血 管 增 生, 但 该 征 象 不 具 组 织 特 异 性, 少 数 垂 体 瘤 侵 袭 硬 脑 膜 时 也 可 出 现 此 外, 鞍 区 脑 膜 瘤 膨 胀 性 生 长 时 可 对 鞍 上 池 的 Willis 环 挤 压 包 绕, 表 现 为 肿 瘤 边 缘 连 续 性 线 样 血 管 流 空 影 ( 图 1c,1e) 鞍 上 脑 膜 瘤 应 与 其 他 鞍 区 肿 瘤 相 鉴 别, 如 源 于 蝶 鞍 内 的 垂 体 瘤, 鞍 区 颅 咽 管 瘤 突 入 鞍 区 的 大 动 脉 瘤 源 于 视 神 经 的 胶 质 瘤 位 于 鞍 区 的 异 位 生 殖 细 胞 瘤 和 位 于 鞍 内 和 ( 或 ) 延 伸 至 鞍 上 的 Rathke 裂 囊 肿 等 ( 天 津 市 环 湖 医 院 神 经 放 射 科 韩 彤 供 稿 )