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尚管匡
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1 Chin Dent J( 中華牙誌 )26(1):78-86 June 2007 上顎第一小臼齒三根管之根管治療病例報告龔郁穎盧俊泰彰化基督教醫院牙科部了解根管形態, 對根管進行徹底清創並緻密充填, 是根管治療成功的要件, 缺一不可一般而言, 牙醫師常會認為上顎第一小臼齒大多只有雙根管, 而忽略了可能有額外根管, 以至於遺漏治療根據學者統計上顎第一小臼齒有三根管之比率約為 0% -9.2 % 1-10, 且因人種不同於統計上有極大差異本文提出三個患者共有四顆三根管之上顎第一小臼齒的病例報告, 以 X 光片判讀及臨床操作過程說明如何判斷及治療此類病例, 並整理歷年學者統計上顎第一小臼齒有三根管之比率數據, 此三個病例經根管治療後目前預後良好若能充分掌握根管形態必能大大減少遺漏根管, 進而提升根管治療的成功率關鍵詞 : 上顎第一小臼齒, 根管形態, 根管治療為達成功的根管治療, 首先必須具備對牙根根 1 管形態的基本知識, 但牙齒根管形態極為複雜, 常有許多變異, 因而增加了根管治療之困難度, 若有 1-10 額外的根管對於治療更是一大挑戰根據統計, 上顎第一小臼齒大多為雙根管 (73.3%-92%), 三根管之比率較少 (0%-9.2%), 但因人種不同, 在統計的比率上有極大差異臨床上, 由於 X 光片只能顯示二度空間, 因此並不容易從單一張 X 光片上判斷根管 1,16 形態及根管數, 必須藉助不同的照射角度及判讀知識以獲得更多資訊此外, 在臨床操作上, 不論是髓腔開擴根管清創, 以及充填都需要更多技巧本文提出三個患者共有四顆三根管之上顎第一小臼齒的病例, 就臨床上之發生率檢查判讀及治療等各方面提出探討病例一病例第一例為 37 歲台灣女性, 並無任何全身性疾病及過敏病史因右上第一小臼齒嚴重齲齒, 造成牙冠破損, 於 2004 年 3 月 31 日到本院尋求治療患者主訴此顆牙齒平常對冷熱極為敏感, 在求診當天開始有自發性疼痛, 其咬合面有填補物, 於遠心端有破損, 根尖 X 光片顯示近遠心端皆有繼發齲齒生成 ( 圖 1A), 齲齒接近牙髓腔, 牙周韌帶完整經初診醫師檢查後, 發現齲齒已深達牙髓, 電髓測試 (electrical pulp test) 為正常反應 (normal response), 牙周探測深度在正常範圍內, 經診斷為急性牙髓炎 (acute pulpitis), 因此轉至牙髓病科接受進一步治療當天即進行第一次根管治療, 首先將舊的填補物及繼發齲齒移除, 髓腔開擴後, 僅發現兩個根管, 頰側及腭側各一個, 以根管測量器 (Root ZX, J. Morita, Kyoto, Japan) 及 X 光片測量工作長度, 頰側根管長度為 19mm, 腭側根管長度為 19.5mm, 並進行根管擴大, 且以 2.5% 次氯酸鈉溶液大量沖洗, 用蒸餾水調拌氫氧化鈣糊劑充填根管, 最後以 IRM (Dentsply International INC, Milford, USA) 作臨時封填 78

2 Upper first premolars with three canals 患者於兩星期後回診, 並無任何不適, 重複根管清創步驟, 並將根管擴大至 #30, 再以 2.5% 次氯酸鈉溶液沖洗後, 將根管乾燥後, 隨即以馬來膠針及根管封填劑, 以側方充填方式充填根管, 並照射根管充填後之 X 光片 ( 圖 1B) 完成後之 X 光片顯示 ( 圖 1B), 於牙根靠近牙冠三分之一處有根管充填劑流向遠心端之現象, 且仔細觀察牙根, 發現中段較為肥厚寬大, 因此懷疑遺漏了另一頰側根管, 當時即告知患者, 並安排時間繼續治療患者於 2004 年 5 月 13 日第三次來門診, 將頰側牙根靠牙冠三分之一處部分馬來膠移除, 以方便尋找另一根管, 並以蓋氏鑿鑽 (Gate Glidden drill) #2,#3 擴大頰側孔的遠心頰側處, 再以 #8 銼針 (K file) 探測是否有另一根管, 當發現銼針有被緊咬住之感覺時, 再配合 RC-Prep(Stone Pharmaceuticals, Philadelphia, PA, USA) 慢慢往下進入根管, 並以根管測量 A D B E C 圖 1. A. 牙齒的牙冠與牙根中段幾乎等寬, 表示此牙根可能有較多根管 12 B. 根管封填後之 X 光片箭頭表示可看到封填劑流向遠心側 C. 測量遠心頰側根管工作長度之 X 光片 D. 遠心頰側根管封填後之 X 光片 E. 三十二個月後追蹤之 X 光片 A. Crown and the mid-root with almost the same width. This might be an indication of the presence of an extra root canal. B. Radiograph obtained after obturation. The arrowhead indicates that the sealer is flowing into the distal side. C. Radiograph for checking the working length of the disto-buccal canal. D. Radiograph obtained after the disto-buccal canal was filled. E. Radiograph obtained 32 months after treatment. 79

3 Y.Y. Kung and J.T. Lu. 器及 X 光片測量其長度為 18mm( 圖 1C) 將遠心頰側根管清創擴大至 #25, 並以 2.5% 次氯酸鈉溶液大量沖洗, 將根管乾燥後以馬來膠針及根管封填劑, 以側方充填方式充填遠心頰側根管, 並隨即照射根管充填後之 X 光片 ( 圖 1D) 患者於一個月後回診檢查, 無任何主訴症狀, 且敲診觸診均無疼痛反應, 因此進一步安排假牙贋復經三十二個月後患者再回診檢查, 牙齒無任何症狀,X 光片無任何特殊發現 ( 圖 1E), 預後良好病例二第二例為 55 歲台灣男性, 並無任何全身性疾病及過敏病史因有全口慢性成人型牙周炎於本院牙周病科長期治療追蹤患者曾在 2005 年二月回診, 當時尚未發現右上第一小臼齒有任何不適於 2005 年 4 月 22 日回診時, 患者主訴在右上第一小臼齒處腭側牙齦腫脹已持續兩個星期, 但牙齒並不覺得疼痛根尖 X 光片顯示, 右上第一小臼齒已有根管治療, 牙冠處有填補物, 但無假牙贋復, 在近心側有 X 光放射線透過性 (radiolucence) ( 圖 2A) 再以近心轉移法 (mesial shift) 照射, 根尖 X 光片顯示, 根尖病變區延伸至犬齒根尖, 且右上第一小臼齒有雙根管之充填 ( 圖 2B) 為鑑別診斷病症來源, 先針對右上犬齒進行電髓測試, 為正常反應, 並以牙周探針探側犬齒與第一小臼齒牙周囊袋深度, 除右上第一小臼齒之近心側有一較深約 7mm 的牙周囊袋外, 其餘皆正常因此研判此根尖病變之病源為右上第一小臼齒, 右上犬齒診斷為正常牙髓 (normal pulp), 僅繼續追蹤觀察右上第一小臼齒經診斷為牙髓壞死且合併慢性根尖牙周炎 (pulp necrosis with chronic apical periodontitis), 計畫將其重新根管治療當天隨即將牙齒髓腔開擴, 發現偏頰側處已有兩個根管, 並有馬來膠充填, 將馬來膠完全移除後, 仔細觀察整顆牙齒外型及根管分布位置, 發現原髓腔開擴的位置較偏向牙齒的頰側, 在牙齒腭側仍有較厚的齒質, 此時先以 DG#16 探針探側, 發現在腭側有一緊咬點, 隨後以低速手機配合圓形鑽針移除表面部分牙本質, 再以 #10 銼針 (K file) 輕輕旋轉進入根管內, 以根管測量器測量長度, 確定並非穿孔隨後將根管擴大至 #30 並以 2.5% 次氯酸鈉溶液大量沖洗, 此時可明顯看到三個根管開口 ( 圖 2C), 放置蒸餾水調拌氫氧化鈣糊劑後, 請患者於兩星期後回診回診時, 腫脹已完全消失, 且患者並無任何不適, 在照射主錐 (main cone) 之 X 光片確定後, 此時決定以馬來膠針及根管封填劑並以側方充填方式填充根管 ( 圖 2D) 此後患者繼續於牙周病科接受全口牙周治療及定期追蹤於十個月後再照射 X 光片檢查, 發現根尖病變有癒合傾向 ( 圖 2E), 腫脹完全消失且無復發, 牙周囊袋恢復正常病例三第三例為 37 歲台灣男性, 並無任何全身性疾病及過敏病史經另一家醫院醫師轉診希望能移除左上第一小臼齒根管內之斷裂器械, 並完成根管治療患者於 2005 年 9 月 27 日到本院求診時並無任何主訴之症狀, 經 X 光片檢查, 發現左上第一小臼齒在牙根偏近心側有一斷裂器械約 5mm 長, 牙周韌帶完整, 但根管影像模糊 ( 圖 3A) 臨床檢查發現電髓測試呈負反應 (negative), 敲診觸診並無任何不適, 牙周探測深度亦在正常範圍, 因此診斷為牙髓壞死 (pulp necrosis), 治療計畫為移除斷針並完成根管治療於 2005 年 10 月 1 日第一次約診時, 先將牙齒作髓腔開擴, 隨即看到明顯之腭側根管, 但頰側根管之開口不明顯, 且不易進入當次先測量腭側根管之長度為 18.5mm, 並進行清創第二次約診時以 CPR #7(Spartan, USA) 超音波器械搭配顯微鏡 (OPMI pico, Carl Zeiss, Germany) 移除近心頰側內的斷裂器械, 同時發現在頰側的遠心端有另一根管開口, 但極為狹窄此次使用 2.5% 次氯酸鈉溶液大量沖洗, 並用蒸餾水調拌氫氧化鈣糊劑充填根管, 最後以 IRM 作臨時封填第三次約診時, 以 #8 銼針 (K file) 嘗試繞過斷裂器械所造成之 Ledge, 並以螯合劑 (Glyde) 潤滑, 並配合 #8 銼針進入遠心頰側根管, 經根管測量器測量長度後, 再照射 X 光以確定工作長度 ( 圖 3B), 近心頰側根管長度為 18mm 遠心頰側根管長度為 18mm, 腭側根管長度為 18.5mm 患者於兩星期後回診, 牙齒並無任何不適, 此時重複根管清創步驟, 並將根管擴大至 #30, 以 2.5% 次氯酸鈉溶液沖洗後, 將根管乾燥, 隨即以馬來膠針及根管封填劑, 以側方充填方式充填根管 80

4 Upper first premolars with three canals A D B E B P C 患者於追蹤期間先於原轉診處做臨時牙套經一個多月之追蹤並無任何症狀於是請患者回原轉診醫師處繼續完成贋復於十五個月後患者回診圖 2. A.牙根近心側出現X光放射線透性影像 B.以近心水平位移照射之X光片顯示根尖之X光放射線透過性區域向前延伸至犬齒之根尖 C.箭號所示為未治療之遺漏腭側根管 D.根管封填後之X光片 E.十個月後追蹤之X光片顯示根尖病變有癒合傾向 A. Radiolucency over the mesial side of the root. B. Mesially shifted radiograph showing an areas of apical radiolucency extending to the apex of the canine. C. Arrowhead indicating the missing palatal canal. D. Radiograph obtained after obturation. E. Radiograph obtained 10 months after treatment. The apical lesion had decreased in size. 患者無任何症狀 X光片無任何特殊發現(圖3C) 預後良好在左上第一小臼齒治療過程中患者又主訴右 81

5 Y.Y. Kung and J.T. Lu. 上第一小臼齒對冷熱極為敏感且有疼痛現象, 經檢查發現有齲齒, 並深達牙髓, 電髓測試為正常反應, 但對溫度測試 (thermal test) 極為敏感, 尤其是對熱測試 (hot test) 有明顯疼痛的現象, 牙周探測深度於正常範圍內, 經診斷為牙髓炎 (pulpitis), 因此此顆牙齒也同時進行根管治療, 發現右側與左側同為三根管小臼齒型態 ( 圖 3D) 討論唯有充分地掌握複雜的根管形態, 才能達到成功的根管治療許多牙醫師常以為上顎第一小臼齒僅有兩個根管, 因而忽略了額外根管, 造成根管治 1-10 療失敗在許多學者的研究中顯示, 上顎第一小臼齒的根管數因人種不同而有差異, 大多數為雙根管, 三根管的比率由 0%-9.2% 不等, 歷年學者統計數 A D 1 B D 2 C 圖 3. A. 斷裂器械位於左上第一小臼齒之近心側根管內 B. 測量工作長度之 X 光片 C. 左上第一小臼齒十五個月回診之 X 光片 D 1,2. 患者右上第一小臼齒亦為三根管之形態 A. A separated instrument noted in the mesial canal of the upper left first premolar. B. Radiograph for checking the working length. C. Radiograph of the upper left first premolar obtained 15 months after treatment. D 1,2. Upper right first premolar also with 3 canals. 82

6 Upper first premolars with three canals 值如表 1 所示北美及歐洲大多為高加索人 (Caucasoid), 其學者所統計的數值為 0%-6% 2-5, 波美拉尼亞人 (Pomeranian) 有三根管的比率最高為 9.2% 10, 奈及利亞人 (Nigerian) 的比率為 0% 9 而 Walker 6 於 1987 年針對香港的中國人所作的統計中並沒有發現有三根管的上顎第一小臼齒, 另外 Loh 7 於 1998 年的研究中針對一百七十七位新加坡人民的上顎第一小臼齒進行牙根型態分析, 並沒有發現三牙根的型態, 但雙牙根型態有 50.6%, 其數值低於西方人, 雖然雙牙根內亦有可能有三根管, 但學者並沒有針對根管數進行分析根據以上兩位學者的研究, 蒙古人種 (Mongoloid) 的上顎第一小臼齒有三根管的比率低於西方人當我們要開始進行根管治療之前必須了解根管的形態數目, 而擁有多個角度及品質良好的 X 光 11 片是不可或缺的資訊 Miyoshi 12 在研究根管形態及牙齒外形之相關性中提出, 若牙根中段的寬度和牙冠相等, 或甚至比牙冠寬, 極有可能根管有變異的形態 ( 圖 1A) Walton 13 則建議使用兩張不同角度的 X 光片來檢查, 一般而言, 可以先正照一張, 再以近心或遠心水平位移三十度的角度照射, 作為判讀之用另外, 若在主根管的近心側或遠心側可以看見放射線透過性 (radiolucence) 的線, 可以懷疑有額外 14 的根管 ( 圖 4A) X 光片上如有顯示根管影像到中段 15,16 突然變窄或消失, 可能表示根管在此處分岔 ( 圖 4B) 此外, 當髓腔開擴後, 可以插一根銼針照 X 光片, 若銼針不在牙根的正中心而偏移一側, 在其另一側極有可能有額外根管 ( 圖 4C) 在病例一中因經驗不足, 所以一開始遺漏了遠心頰側根管, 但因封填劑流向遠心端而警覺到可能有另一根管但若一開始仔細判讀最初的 X 光片 ( 圖 1A), 應可發現此上顎第一小臼齒的牙根中段與牙冠幾乎等寬, 不像大部分小臼齒的牙根由牙冠處往根尖漸細, 因此仔細地在治療前判讀 X 光片極為重要, 若經驗豐富應可避免這個失誤除了 X 光片, 髓腔開擴後檢查牙髓腔底部 (pulp floor) 也可發現一些線索,Mattuella 17 提出若有三個根管, 通常是頰側有兩個小根管, 及腭側有一較大的根管, 在牙髓腔底部根管開口的連線可提供一些線索, 若在頰側僅找到一個根管且不在牙髓腔的正中心, 或相對於腭側的連線上偏向一方, 就極有可能有額外根管另外, 若髓腔開擴後發現頰側特別寬大, 或牙髓腔像三角形或四角形, 而不是橢圓形, 17 就要仔細檢查是否有其他根管然而, 病例二之根管排列卻極為特殊, 一般而言上顎小臼齒若有三根管其排列方式會類似上顎大臼齒, 通常會分別分布 17 於近心頰側遠心頰側及腭側, 但此病例之分佈為一直線排列 ( 圖 2C), 其中頰側兩個根管為 Vertucci type II 5, 即上方各自有開口 (orifice), 到根尖合成一個根尖孔 (foramina), 而原本遺漏之腭側根管為單一獨立之根管在搜集之文獻的病例報告中並無發現 18,19,20 上顎第一小臼齒有此種排列方式, 有三根管的上顎第一小臼齒, 其根管排列常是頰側兩個根管, 及腭側一個根管但根管系統極為複雜, 除了常見之形態外也不應排除其他可能, 因此在治療過程中更要小心地檢視牙髓腔底部的每一個線索, 避免因表 1. 上顎第一小臼齒根管數之比率 Rate of root-canal numbers of upper first premolars 作者 ( 年代 ) 人種牙齒數單根管 (%) 雙根管 (%) 三根管 (%) Pineda and Kuttler (1972) 高加索人 Green (1973) 高加索人 Carns and Skidmore (1973) 高加索人 Vertucci and Gegauff (1979) 高加索人 Walker (1987) 蒙古人 Kartal et al. (1998) 土耳其人 Lipski et al. (2003) 波美拉尼亞人 Oginni (2005) 奈及利亞人

7 Y.Y. Kung and J.T. Lu. 圖 4. A. 在主根管的近心側或遠心側可以看見放射線透過性的線可以懷疑有額外的根管 B1,2. X光片上如有顯示根管影像到中段突然變窄或消失表示根管在此處分岔 C1,2. 銼針不在牙根的正中央而偏向一側則在其另一側極有可能有額外根管 A. The presence of a radiolucent line mesial or distal to the main canal possibly suggesting the existence of an additional canal. B1,2. Sudden narrowing or disappearance of the pulp space possibly indicating that the canal diverges from this point. C1,2. Eccentric direction of the file in the canal possibly indicating the existence of an additional canal. A B1 C1 84 B2 C2

8 Upper first premolars with three canals 疏忽而造成治療失敗病例三因有斷裂器械而增加了治療的困難度, 因此一開始即告知患者需要藉助顯微鏡及超音波器 21 械來幫忙治療顯微鏡為現代根管治療新利器, 大約可提高 7.8% 22 找到根管開口 (orifice) 的機率, 因而大幅提高治療的成功率在病例三中我們也發現了患者左右兩顆第一小臼齒的根管有對稱性, 其形態相似, 此或許可作為我們在治療上的參考, 若發現患者一側的牙齒有額外根管, 在治療另一側相對的牙齒時就要提高警覺, 仔細尋找是否也有額外的根管, 避免因遺漏治療而導致治療失敗在治療前仔細地判讀 X 光片, 治療中謹慎檢視牙齒, 且充分地掌握複雜的根管形態, 對根管的形態了然於心, 必能大幅提高根管治療的成功率參考文獻 1. Pecora JD, Saquy PC, Sousa Neto MD, Woelful JB. Root form and canal anatomy of maxillary first premolars. Braz Dent J, 2: 87-94, Pineda F, Kuttler Y. Mesiodistal and buccalingual roentgenographic investigation of 7275 root canals. Oral Surg, 33(1): , Green D. Double canals in single roots. Oral Surg, 35(5): , Carns EJ, Skidmore AE. Configurations and deviations of root canals of maxillary first premolars. Oral Surg, 36(6): , Vertucci FJ, Gegauff A. Root canals morphology of the maxillary first premolar. JADA, 99: , Walker RT. Root form and canal anatomy of maxillary first premolars in southern Chinese population. Endod dent Traumatol, 3: , Loh HS. Root morphology of the maxillary first premolar in Singaporeans. Austra -lian Dent J, 43(6): , Kartal N, Ozcelik B, Cimilli H. Root canal morphology of maxillary premolars. J Endod, 24(6): , Oginni AO. Clinical radiographic estimation of the number of root canals in maxillary first and second premolars among Nigerians. Internet J Dent Sci, 2(1), Available at:http: / / = journals/ijds /vol2n1/ root.xml. Accessed Oct.14, Lipski M, Wozniak K, Langocka R, Tomasik M. Root and canal morphology of the first human maxillary premolar. Durham Anthropology J, 12(2-3), Available at: /iss2-3/lipski/ lipski.html. Accessed Oct. 11, Rodig T, Hulsmann M. Diagnosis and root canal treatment of a mandibular second premolar with three root canals. Int Endod J, 36: , Miyoshi S, Fujiwara J, Tsuji Y, Nakata T, Yamamoto K. Bifurcated root canals and crown diameter. J Dent Res, 56:1425, Walton RE. Endodontic radiographic techniques. Dent Radio and Photo, 46: 51-59, Slowey RR. Root canal anatomy-root map to successful endodontics. Dent Clin of Nor Am, 23: , Vertucci FJ. Root morphology of mandibular premolars. JADA, 97: 47-50, Robinson S, Czerny C, Gahleitner A, Bernhart T, Kainberger FM. Dental CT evaluation of mandibular first premolar root configurations and canal variations. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 93: , Mattuella LG., Mazzoccato G, Vier FV. Root canals and apical foramina of the buccal root of maxillary first premolars with longitudinal sulcus. Braz Dent J, 16(1): 23-29, Segovic S, Pavelic B, Jukic S, Anic I. Three-rooted maxillary first premolars: five clinical cases. Acta Stomatol Croat, 38(4): , Ferreira CM, Moraes IG, Bernardineli N. Three-rooted maxillary second premolar. J Endod, 26(2): 105, Soares JA, Leonardo RT. Root canal treatment of threerooted maxillary first second premolars-a case report. Int Endod J, 36: , Chang SF. Re-treatment of a mandibular first molar with five canals case report. J Dent Sci, 1(2): 74-77, Coelho de Carvalho MC, Zuolo ML. orifice locating with a microscope. J Endod, 26: , E 85

9 Y.Y. Kung and J.T. Lu. Endodontic treatment of an upper first premolar with three canals -cases report YU-YING KUNG JUN-TAI LU Department of Dentistry, Changhau Christian Hospital, Changhau, Taiwan, ROC. The importance of thorough cleaning, shaping, and dense filling in successful endodontic treatment is well recognized. However, a lack of study of the configurations of root canal systems before treatment may lead to failure. Dentists who assume that there are only 2 canals in the upper first premolar in most people could miss the possibility of there being an extra canal. This assumption might cause incomplete treatment. According to previous studies, the probability of having 3 canals in an upper first premolar is 0%~9.2%. The prevalence varied significantly among racial groups. This paper collected statistical data of upper first premolars with 3 canals from previous studies and presents 4 cases of such a canal configuration among 3 patients. Radiographic and clinical processes are used to illustrate how the cases can be diagnosed and treated. All cases in this report received optimistic prognoses after treatment. The findings suggest that if the root and root canal morphology can be closely examined, the possibility of missing extra canals is considerably decreased. Consequently, the success rate of endodontic treatment can be improved. Key words: upper first premolar, root-canal type, endodontic treatment. Received: January 21, 2007 Accepted: May 18, 2007 Reprint requests to: Dr. Yu-Ying Kung, Changhua Christian Hospital, No. 135, Nan-Hsian Street, Changhua, Taiwan 50006, ROC. 86

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Microsoft Word - Chin Dent J( 中華牙誌 )25():67-73 March 2006 下顎第一小臼齒 C 型根管病例報告陳錦 2 林弘斌黃珮華台中榮民總醫院牙科部牙髓及牙周病科 2 花蓮佛教慈濟綜合醫院牙科下顎第一小臼齒由於其根管形態的高度變異性, 而成為臨