101年度牙醫門診總額牙周病統合照護計畫修訂對照表

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禾晏
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1 103 年度全民健康保險牙醫門診總額牙周病統合照護計畫一依據 : 各年度全民健康保險醫療給付費用總額之協議結果二目的 : 本計畫之實施, 係藉增加牙周病照護之內容, 建立治療照護架構, 期提升牙周病照護品質, 增進就醫公平性, 以減少後續口腔疾病醫療費用之負擔三執行目標 : 本計畫以達成 100,000 照護人次 ( 以 P4002C 施行件數認定 ) 為執行目標四預算來源及支付範圍 : ( 一 ) 本計畫所列診療項目之預算來源 1. P4001C 及 P4002C 診療項目由 103 年度全民健康保險牙醫醫療給付費用總額中牙周病統合照護計畫專款項目下支應, 全年經費為 6.80 億元其預算按季均分及結算, 每點金額以 1 元暫結 ; 當季預算若有結餘則流用至下季 ; 若當季預算不足時, 則採浮動點值結算全年結算, 每點金額不高於 1 元 2. P4003C 診療項目全年經費為億元, 其中億元由 103 年度全民健康保險牙醫醫療給付費用總額中牙周病統合照護計畫專款項目下支應, 另億元由一般服務預算移撥支應其預算按季均分及結算, 每點金額以 1 元支付當季預算若有結餘, 則流用至下季 ; 若當季預算不足, 則由一般服務預算支付 ; 年度若有結餘, 則回歸一般服務總額 3. 截至 103 年 12 月 31 日止, 若第 3 階段 P4003C 申報人數未達 7 萬人, 於第 4 季結算時, 將第 1 階段 P4001C 及第 2 階段 P4002C 預算之 3000 萬移列至第 3 階段第 4 季第 3 階段預算如有不足, 將優先由此移列之預算支應, 若再有不足則由一般服務預算支應 ( 二 ) 適用治療對象 ( 給付對象 ) 治療對象為全口牙周炎患者, 總齒數至少 16 齒 ( 專業認定需拔除者不列入總齒數計算 ),6( 含 ) 顆牙齒以上牙周囊袋深度 5mm ( 三 ) 給付項目及支付標準 : 1. 本計畫支付標準限經 99 至 103 年度牙醫門診醫療給付費用總額牙周病統合照 1

2 護計畫核定之醫師申報 2. 若病人曾於最近一年內, 在同一特約醫療院所施行並申報 91006C 91007C*3 者, 不得申報本計畫中所列診療項目 3. 特約醫療院所擬執行牙周病檢查與治療前, 應先詢問病人是否已持有牙周病照護手冊或接受過治療, 並請至健保 VPN 系統進行牙周病統合照護計畫登錄及查詢該病患是否曾接受牙周病統合性治療, 如未曾接受統合性治療或曾接受統合性治療超過一年以上 ( 以執行 P4001C 起計 ), 始得收案執行 4. 確認病人符合收案資格後, 特約醫療院所始得申報本計畫支付項目, 並自第一階段支付牙周病檢查日起, 一年內不得申報 91006C 至 91008C 之診療項目服務費用, 且不得拒絕提供有病情需要, 需補充施行齒齦下刮除之治療 5. 每一個案每年僅能執行乙次牙周病統合照護治療 6. 本計畫分三階段支付, 其療程最長為 180 天, 療程中 P4001C 至 P4003C 各項目僅能申報乙次, 另施行第二階段 P4002C 治療日起 90 天內, 依病情需要施行之牙結石清除治療 (91003C 91004C), 不得申報基地區醫支編號診療項目層院區醫域醫學中付點 P4001C 牙周病統合性治療第一階段支付 (comprehensive periodontal treatment) 註 : 1. 本項主要施行治療前 X 光檢查, 並進行牙周病檢查 ( 記錄表如附件 1) 2. 應提供牙周病統合照護計畫照護手冊及口腔保健衛教指導 3. X 光片費用另計 ( 限申報 34001C 及 34002C) 所院院心數 v v v v 1800 P4002C 牙周病統合性治療第二階段支付 (comprehensive periodontal treatment) 註 : 1. 本項主要施行全口齒齦下刮除或牙根整平之治療, 並提供牙菌斑進階去除指導及控制記錄 ( 記錄表如附件 2) v v v v

3 基地區醫支編號診療項目層院區醫域醫學中付點所院院心數 2. 需檢附牙菌斑控制記錄及病歷供審查 3. 依病情需要施行 X 光檢查, 得另外申報費用 ( 限申報 34001C 及 34002C) P4003C 牙周病統合性治療第三階段支付 (comprehensive periodontal treatment) 註 : 1. 本項主要進行治療後牙周病檢查及牙菌斑控制記錄及評估治療情形 2. 完成牙周病統合性治療第二階段治療日起 4 週 ( 28 天 ) 後, 經牙周病檢查原本牙周囊袋深度 5mm 之牙齒, 至少 1 個部位深度降低 2mm 者達 7 成以上, 且無非適應症之拔牙時, 方得核付 3. 需附治療前與治療後之牙菌斑控制記錄與牙周病檢查記錄表病歷供審查 v v v v 3200 五牙醫師申請資格 : ( 一 ) 一般醫師需接受 4 學分以上牙周病統合計畫相關之教育訓練 (1 學分行政課程 ; 3 學分專業課程 ) ( 二 ) 台灣牙周病醫學會與台灣牙周補綴醫學會專科醫師一般會員均需接受 1 學分以上牙周病統合計畫相關之行政部分教育訓練 ( 三 ) 醫師 3 年內不得有視同保險醫事服務機構違約記點 ( 屬全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 36 條第 2 款者不在此限 ) 或扣減費用 6 年內不得有視同保險醫事服務機構停止特約以上之處分 ( 四 ) 醫師 103 年合計提供治療個案數, 排除個案數 5 件以下者, 於 104 年 7 月依病患歸戶統計, 若完成第三階段服務個案數比率 <33.33% 者,105 年 1 月起兩年內不得參加計畫, 屆滿需再接受相關教育訓練後, 始得提出申請六申請程序及申報規定 : ( 一 ) 特約醫療院所應檢附教育訓練學分證明等相關資料, 送中華民國牙醫師公會全國聯合會 ( 以下稱牙醫全聯會 ) 申請初核, 並由牙醫全聯會報送所轄全民健康保 3

4 險保險人 ( 以下稱保險人 ) 分區業務組核定, 異動時亦同, 申請書格式如附件 3 ( 二 ) 如病患病情需要, 由上述參與計畫之特約醫療院所醫師實施並申報本計畫之治療項目 ( 三 ) 個案申報案件分類為 15, 如僅施行計畫項目, 按同ㄧ療程處理, 僅申報牙周病統合性治療第一階段支付 (P4001C) 項目時, 得申報診察費另如與其他案件類別治療併行時, 應分開申報, 由其他類別案件申報 1 次診察費另相關治療之 X 光片檢查費藥費及麻醉費應併同本計畫項目申報七審查方式 : (ㄧ) 醫療費用申報暫付審查及核付, 依全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法規定辦理 ( 二 ) 申報牙周病統合性治療第一階段支付 (P4001C) 項目, 隨一般案件抽審審查案件需檢送以下審查資料 : 1. 病人基本資料 2. 病人接受治療確認單 3. 治療前 X 光片 ( 足以辨識骨頭高度 bone level 之 X 光片 ) 4. 治療前牙周病檢查記錄表 5. 半年內之病歷影本 ( 初診日為半年之內者, 自初診日起算 ; 初診日為半年以上者, 需附足回推半年以上之最後一筆病歷 ) ( 三 ) 申報牙周病統合性治療第二階段支付 (P4002C) 項目, 隨一般案件抽審審查案件除檢附第一階段審查資料外, 另需檢送治療前牙菌斑控制記錄表及病歷 ( 上月抽審, 資料未回者, 可檢附上個月抽審清單, 並得免附 X 光片 ) ( 四 ) 申報牙周病統合性治療第三階段支付 (P4003C) 項目, 隨一般案件抽審審查案件除檢附第一及第二階段審查資料外, 另需檢送治療後牙周病檢查記錄表牙菌斑控制記錄表及病歷 ( 上月抽審, 資料未回者, 可檢附上個月抽審清單, 並得免附 X 光片 ) ( 五 ) 專業審查時, 若所附資料經兩位審查醫師判定無法佐證治療適切性時, 之後執行個案得要求院所檢附個案治療前治療後之臨床相片 ( 例如牙齦增生無骨下破壞患者等 ) 八臨床治療指引 4

5 P4001C P4002C P4003C 適應症 Indications 診斷 Diagnostic Study 牙周病統合性治療第一階段支付項目牙周病統合性治療第二階段支付項目牙周病統合性治療第三階段支付項目全口牙周炎 ( 總齒數至少 16 齒 ( 專業認定需拔除者不列入總齒數計算 ),6( 含 ) 顆牙齒以上牙周囊袋深度 5mm) 病史理學檢查 X 光檢查完整牙周病檢查記錄 (Periodontal charting) 咬合檢查 ( 選 ) 牙髓活性試驗 ( 選 ) 模型分析 ( 選 ) 處置 Management 進階牙菌斑控制 ( 治療前牙根整平術施行後 4-8 週後 ) 牙根整平術治療前後完整牙周病檢查記錄完成狀態 Finishing Status 牙菌斑牙結石清除, 牙根整平原本牙周囊袋深度 5mm 之牙齒, 至少 1 個部位深度降低 2mm 者達 7 成以上牙齦發炎狀態改善九相關規範 : ( 一 ) 醫療服務管控實務如下 : 1. 案件數分配 : 由牙醫全聯會依總額分區 101 年度 R 值比例分配, 按季管理 2. 醫管措施 (1) 執行本計畫之醫師每月申報件數以不超過 20 件為原則 ( 以 P4002C 列計 ), 醫師支援不同院所應合併計算申報件數超過時, 應以立意審查, 以確保醫療品質 (2) 符合以下條件, 得提出申請增加每月申報件數, 經保險人核定後, 始得增加申報件數 1 專科醫師 ( 臺灣牙周病醫學會或台灣牙周補綴醫學會 ), 或有教學計畫 ( 教學醫院 PGY 院所 ), 得提出申請, 經保險人核定後, 每月申報件數不限, 隨一般案件抽審 2 有醫療需求者, 於最近兩個月內每月完成 P4003C 申報件數達 10 件以上, 得提出申請, 經保險人核定後得增加為每月 30 件 ( 如於 102 年 3 月提出申請, 則以 102 年 1 2 月申報 P4003C 之件數核定 ) 申報件數超過核定數時, 將採立意審查 5

6 (3) 專科醫師有教學計畫或另有醫療需求者, 申請表格式如附件 4, 請於每月 5 日將申請表及相關資料以掛號郵寄牙醫全聯會, 牙醫全聯會初審後, 於每月 20 日前將名單函送所轄保險人分區業務組核定, 並由保險人分區業務組函復申請醫師, 並副知牙醫師全聯會 3. 服務量的調節 : 一季約執行 25,000 件, 按月統計完成第二階段 (P4002C) 項目之案件數 ( 二 ) 相關配套 : 牙周病檢查紀錄完整且有治療前後改善情形對照比較 1. 對於牙周破壞情形 ( 包括軟硬組織 ) 須完整記載, 提供疾病病因判斷充分資訊, 加重患者自我重視程度, 提高接受治療意願 2. 第三階段中治療改善情形, 甚至長期牙周健康追蹤情形可據以提供 ( 三 ) 參加本計畫之院所, 應提供院所及機構之電話地址等資訊, 置放於保險人全球資訊網網站 ( 及牙醫全聯會網站 ( 俾利民眾查詢就醫十醫師資格審查程序 : ( 一 ) 請每月 5 日前將申請書及有關資料以掛號郵寄至牙醫全聯會, 牙醫全聯會審查後, 於每月 20 日前將名單函送所轄保險人分區業務組核定, 並由所轄保險人分區業務組行文通知相關院所, 並副知牙醫全聯會 ; 申請者得於核定之起迄期間執行本計畫服務 ( 二 ) 醫師支援不同院所應各別提出申請, 醫師名單或執業執照若有異動, 應於每月 5 日前函報牙醫全聯會, 並送保險人分區業務組核定, 並得於次月生效 ( 三 ) 特約醫療院所代碼如有變更, 應函報牙醫全聯會及保險人之分區業務組辦理本計畫之起迄日期變更作業十一本計畫治療過程中, 全民健康保險不給付項目如下, 請各醫師依特殊需要, 並向病人詳述理由, 獲得同意後, 方得提供 : ( 一 ) 牙周抗生素凝膠牙周消炎凝膠 ( 激進型牙周病患者及頑固型牙周病患者適用 ) ( 二 ) 因美容目的而作的牙周整形手術 ( 三 ) 牙周組織引導再生手術 ( 含骨粉再生膜 ) ( 四 ) 牙周去敏感治療 ( 排除頭頸部腫瘤電療後病患 ) 十二成效評估指標 : 由牙醫全聯會依下列指標評估 ( 一 ) 服務量 ( 二 ) 完成率 : 若醫師申報第一階段, 申報第二階段未達一定比例或申報第三階段未 6

7 達一定比例, 則需進行再教育或限制其執行本計畫 ( 三 ) 申報第三階段件數核減率 ( 四 ) 計畫治療對象跨院接受 91006C 至 91007C 比率 ( 五 ) 參與計畫之民眾抽樣調查治療之滿意度十三施行本計畫之個案, 如被醫師不當收取屬健保給付範圍之自費項目, 該醫師除依全民健康保險相關法規辦理外, 且自保險人之分區業務組通知日之次月起, 不得申報本計畫相關費用十四本年度計畫在次年度計畫未於次年初公告前, 得延續辦理, 符合次年度計畫規定者, 實施日期追溯至次年之 1 月 1 日, 不符合次年度計畫規定者, 得執行至次年度計畫公告實施日之次月止十五本計畫由保險人與牙醫全聯會共同研訂後, 送全民健康保險會備查屬給付項目及支付標準之修正, 依全民健康險保法第四十一條第一項程序辦理, 餘屬執行面之規定, 由保險人逕行修正公告 7

8 附件 1 牙周病檢查記錄表版本 A( 前測後測合併填寫 ) 8

9 附件 1 牙周病檢查記錄表版本 B( 前測後測分開填寫 ) 9

10 附件 2 牙菌斑控制記錄表 10

11 牙周病檢查紀錄表填寫法 (Codes of periodontal chart) 1. 牙周病檢查紀錄表需註明為術前或術後 2. 病人基本資料欄 : Name: 姓名 ID: 身分證號碼 Sex: 性別 M: 男 F: 女 Age: 年齡 ( 足歲 ) Date: 檢查日期 3. 檢查資料欄 ( 依牙齒 #18 為例, 此表上下左右對稱 ): Mobility ( 搖動度 ): 1: 已會搖 2: 頰舌側水平方向搖動 < 1 mm 3: 頰舌側水平方向搖動 1 mm D: 垂直方向可下壓 Furcation ( 根岔病變 ): 水平根岔病變, 以 mm 計 Probing depth ( 探測深度 ): 以 mm 計註記說明 : 牙位 (tooth), 頰測 (B / buccal), 顎側 (P / palatal), 舌側 (L / lingual) 近心 (M / mesial), 遠心 (D / distal), X ( 缺牙 ): 以英文大寫 X 取代牙齒編號, 代表缺牙牙菌斑控制記錄表填寫法 : 有牙菌斑位置註記為 1, 缺牙部位以英文大寫 X 取代牙齒編號 11

12 附件年度全民健康保險牙醫門診總額牙周病統合照護計畫申請書 ( 以院所為單位 ) 一醫療院所名稱 : 醫事機構代號 : 二所屬層級別 : 醫學中心區域醫院地區醫院基層診所三申請醫師 ( 欄位不夠可自行增加 ) 序號 ( 流水號 ) 身分證字號醫師姓名資格 ( 詳註 ) 申請類別備註 ( 申請加入計畫可免填, 申請異動者請註明日期及內容 ) 加入計畫異動加入計畫異動加入計畫異動加入計畫異動加入計畫異動註 : 資格分為 1. 台灣牙周病醫學會專科醫師 2. 台灣牙周病醫學會一般會員 3. 台灣牙周補綴醫學會專科醫師 4. 台灣牙周補綴醫學會一般會員 5. 一般醫師 ; 請以號碼填寫四院所電話 :( ) 傳真 :( ) 五聯絡人姓名 : 電話 :( ) 六院所地址 : 七 address: 八檢附教育訓練証明醫事服務機構印章備註 : 1. 申請程序 : 每月 5 日前郵寄申請書 + 教育訓練證明至牙醫全聯會 (104 台北市中山區復興北路 420 號 10 樓, 牙醫全聯會收 ), 由全聯會彙整名單送所轄保險人分區業務組核定, 核定後將於隔月 1 日後發核定函予院所 2. 查詢繼續教育積分, 請登入行政院衛生署公共衛生資訊入口網站 ( 查詢及列印 3. 保險人之分區業務組係依院所別 + 醫師別核定資格, 故同位醫師支援不同院所需分開提出申請 4. 醫師如有執業執照異動, 或院所變更醫事機構代號, 將影響本計畫資格, 需重新填寫申請書, 並註明異動日期及內容, 按備註 1 之申請程序提出異動申請

13 附件 4 ( 新增 ) 103 年全民健康保險牙醫門診總額牙周病統合照護計畫每月增加申報件數申請表 ( 以醫師為單位 ) 一醫師姓名 : 身分證字號 : 二聯絡人 : 電話 : 傳真 : 二申請類別 : 專科醫師 ( 臺灣牙周病醫學會或台灣牙周補綴醫學會 ) ( 需檢附專科醫師證書影本 ) 有教學計畫 - 教學醫院有教學計畫者 -PGY 院所 ( 需檢附 2 年內衛生福利部核定證明影本 ) 有醫療需求者 ( 需檢附最近兩個月內每月完成 P4003C 申報件數達 10 件以上醫令清單 ) 備註 : 1. 經執行本計畫之醫師每月申請件數以不超過 20 件為原則 ( 以 P4002C 列計 ), 醫師支援不同院所應合併計算, 申報件數超過時, 應以立意審查, 以確保醫療品質 2. 若符合以下條件, 得提出申請, 經保險人核定後可增加每月申報件數 (1) 專科醫師 ( 臺灣牙周病醫學會或台灣牙周補綴醫學會 ), 或有教學計畫 ( 教學醫院 PGY 院所 ), 得提出申請, 經保險人核定後, 每月申報件數不限 (2) 有醫療需求者, 於最近兩個月內每月完成 P4003C 申報件數達 10 件以上, 得提出申請, 經保險人核定後得增加為每月 30 件 ( 如於 102 年 3 月提出申報, 則以 102 年 1 2 月申報 P4003C 之件數核定 ) 申報件數超過核定數時, 將採立意審查 3. 專科醫師有教學計畫或另有醫療需求者, 請於每月 5 日將申請表及相關資料以掛號郵寄牙醫全聯會, 牙醫全聯會初審後, 於每月 20 日前將名單函送所轄保險人分區業務組核定, 並由保險人分區業務組函復申請醫師, 並副知牙醫師全聯會核定結果 ( 由初審單位填寫 ): 不符合符合 - 每月 30 件符合 - 不限件數初審單位核章

101年度牙醫門診總額牙周病統合照護計畫修訂對照表

101年度牙醫門診總額牙周病統合照護計畫修訂對照表 104 年全民健康保險牙醫門診總額牙周病統合照護計畫一依據 : 全民健康保險會 ( 以下稱健保會 ) 協定年度醫療給付費用總額事項辦理二目的 : 本計畫之實施, 係藉增加牙周病照護之內容, 建立治療照護架構, 期提升牙周病照護品質,