表一甲狀腺機能亢進常見原因 Hyperthyroidism with a rmal or high radioiodine uptake 自體免疫甲狀腺疾病 Graves disease 橋本甲亢 (Hashitoxicosis) 自主型甲狀腺組織 (Automous thyroid tissue)

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灸席
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1 醫學新知亞臨床型甲狀腺機能亢進顏秉辰1 張銘峰2 黃善凱3 後續轉介至家醫科門診做進一步甲狀腺素前言檢查在健康檢查項目中骨質密度檢查亞臨床型甲狀腺機能亢進(subclinical hyperthyroidism) 為血液中甲狀腺素之濃度正常但血中促甲狀腺素(TSH)偏低通常患者並沒有明顯的臨床症狀常在第一線健康檢查中遇到一些健康的成人身體檢查發現甲狀腺較腫大再進一步仔細詢問病史病人卻都沒有明顯的症狀並且也都沒有察覺到自己有甲狀腺腫大的情形本文提出一例亞臨床型甲狀腺機能亢進的病例報告並依序介紹亞臨床型甲狀腺機能亢進之流行病學臨床表徵診斷與治療診斷為骨質疏鬆實驗室血清檢查報告顯示Free T ng/dl (正常0.61~1.48 ng/dl) TSH 0.32 miu/l (正常 0.45~4.5 miu/l ) 因此診斷為亞臨床型甲狀腺機能亢進病因亞臨床型甲狀腺機能亢進與明顯甲狀腺機能亢進(overt hyperthyroidism)病因相同(詳見表一) 任何病因造成甲狀腺機能亢進都可以是亞臨床型(subclinical) 而亞臨床型甲狀腺機能亢進的病程可以是暫時性或者是持續性的病例報告一位55歲平常無慢性疾病的女性此次到本院健康檢查中心做例行性體檢身體檢查發現甲狀腺較為腫大看診健檢醫師仔細詢問病史後病人表示目前已停經但是沒有其它明顯的臨床症狀因此流行病學目前有些大型研究顯示亞臨床型甲狀腺機能亢進於社區的盛行率大約 0.7~12.4 而在飲食碘缺乏的區域會有更高的發生率 [2] 此外女性吸菸者及老年人也比較常見 [3, 4] 在西方人口中盛 1 台南新樓醫院家醫科住院醫師 2 台南新樓醫院社區醫學部部長行率約1~2% 而在台灣亞臨床型甲狀 3 台南新樓醫院家醫科主任腺機能亢進盛行率有報告約2.6%[5] 關鍵字 subclinical hyperthyroidism thyroid stimulating hormone 通訊作者黃善凱 344 家庭醫學與基層醫療在發現亞臨床型甲狀腺機能亢進的患者中經過幾個月的追蹤排除明顯甲狀第三十卷第十二期

2 表一甲狀腺機能亢進常見原因 Hyperthyroidism with a rmal or high radioiodine uptake 自體免疫甲狀腺疾病 Graves disease 橋本甲亢 (Hashitoxicosis) 自主型甲狀腺組織 (Automous thyroid tissue) 毒性腺瘤 (Toxic adema) 毒性多結節性甲狀腺腫 (Toxic multidular goiter) TSH-mediated hyperthyroidism 分泌甲促素腦下垂體腺瘤 (Thyrotropin secreting pituitary adema) Hyperthyroidism with a near absent radioiodine uptake 甲狀腺炎亞急性肉芽腫性甲狀腺炎 (Subacute granulomatous thyroiditis) 無痛性甲狀腺炎 Amiodarone 誘發 Radiation thyroiditis Palpation thyroiditis 外源性甲狀腺荷爾蒙 Excessive replacement therapy Factitious hyperthyroidism 資料來源 : 參考資料 1 50% TSH TSH overt hyperthyroidism 臨床表現 1. (cortical bone) (trabecular bone) overt hyperthyroidism [6] 2. (atrial fibrillation) 3.5 [7] 診斷流程及評估 [8] 家庭醫學與基層醫療第十二期 345

3 TSH thyroxine (T4) and triiodothyronine (T3) TSH T3, T4 TSH TSH TSH miu/l~4.5 miu/ L TSH <0.45 miu/l T3, free T4 TSH free T4, T3 ( ) TSH 1 3 ( ) TSH 表二甲狀腺機能異常定義明顯甲狀腺機能亢進 <0.1m IU/L 明顯甲狀腺機能低下 >4.5 m IU/L TSH level 亞臨床型甲狀腺機能亢進 <0.1 miu/l miu/l 亞臨床型甲狀腺機能低下 miu/l 10 miu/l free T4 T3 (Central hypothyroidism) 24 (24-hour thyroid radioiodine uptake) (thyroid radionuclide imaging) 臨床處置及治療 2 3 甲狀腺素 throxine(t4) 或 triiodothyroxine(t3) 增加 thyroxine(t4) 減少 T3 及 T4 均正常 T4 正常資料來源 : 參考資料家庭醫學與基層醫療第十二期

4 圖一甲狀腺機能亢進診斷流程健康檢查時, 發現疑似甲狀腺腫, 或是臨床上有手抖怕熱睡眠障礙心悸體重減輕等症狀者檢查 TSH 及 f T4 值 ( 可於 1 至 3 個月內重新檢測一次 ) 評估全身性系統狀態, 如心律心臟血管功能骨質狀態膽固醇等詳細詢問過去甲狀腺病史, 用藥史 TSH<0.45 miu/l Low free T4 Normal free T4 high free T4 Euthyroid sick 中樞型甲狀腺機能低下亞臨床型甲狀腺嚴重疾病機能亢進藥物干擾若是還考慮甲狀腺機能亢進進一步檢驗 T4, T3 甲狀腺機能亢進 24 小時甲狀腺對放射性碘的吸收率檢驗促甲狀腺激素受體抗體 ( 若 +, 則為 Grave s disease) 正 high 應可排除甲狀腺機能亢進甲狀腺機能亢進 TSH 0.1~0.45 miu/l 3~12 [9] TSH TSH 0.1~0.45 miu/l 家庭醫學與基層醫療第十二期 347

5 圖二亞臨床型甲狀腺機能亢進治療追蹤流程圖經整體評估後, 確診為亞臨床型甲狀腺機能亢進若為易產生甲狀腺機能亢進併發症的高危險群 ( 年紀大於 65 歲, 心律不整, 停經婦女及骨質疏鬆高風險群 ) TSH<0.1 miu/l 0.1 TSH<0.45 miu/l 年齡 >65 歲臨床症狀臨床症狀 # 給予治療年齡 >65 歲 3-12 個月再追可給予治療 * 3-6 個月再追蹤治療或追蹤可給予治療尚未有定論備註 : # 年齡 >65 歲者, 合併臨床症狀, 心房顫動或心臟疾病, 以及停經後之女性有骨質疏鬆風險者, 可給予治療 * 高風險患者 : 1) 老年人 ;2) 心房顫動病史的患者 ;3) 曾有甲狀腺疾病史者 ;4) 已確認為其他自體免疫性疾病者 ;5) 頸部輻射暴露 ( 例如, 鼻咽癌, 放射治療後 ) 之病患 ;6) 家族史疑似為自體免疫性甲狀腺疾病者以及 7) 具甲狀腺疾病史的懷孕患者等資料來源 : 參考資料 9 [10, 11] ( 65 ) 1. TSH 0.1 miu/l 2. TSH 0.1~0.45 miu/l 6 TSH,free T4, T3 ( ) 1. TSH 0.1 miu/ L 2. SH 0.1~0.45 miu/l 6 TSH, free T4, T3 348 家庭醫學與基層醫療第十二期

6 Beta-blocker Grave's disease thionamides, radioiodine, or surgery 結語 TSH 參考資料 1. Ross DS: Subclinical hyperthyroidism. UpToDate. hyperthyroidism 2. Laurberg P, Pedersen KM, Vestergaard H, Sigurdsson G: High incidence of multidular toxic goitre in the elderly population in a low iodine intake area vs. high incidence of Graves' disease in the young in a high iodine intake area: comparative surveys of thyrotoxicosis epidemiology in East-Jutland Denmark and Iceland. J Intern Med 1991; 229: Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD et al: Serum TSH, T(4), and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). J Clin Endocril Metab 2002; 87: Belin RM, Astor BC, Powe NR, Ladenson PW: Smoke exposure is associated with a lower prevalence of serum thyroid autoantibodies and thyrotropin concentration elevation and a higher prevalence of mild thyrotropin concentration suppression in the third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). J Clin Endocril Metab 2004; 89: Wang CY, Chang TC, Chen MF: Associations between subclinical thyroid disease and metabolic syndrome. Endocr J 2012; 59: Bauer DC, Ettinger B, Nevitt MC, Stone KL: Risk for fracture in women with low serum levels of thyroid-stimulating hormone. Ann Intern Med 2001; 134: Kalmijn S, Mehta KM, Pols HA, Hofman A, Drexhage HA, Breteler MM: Subclinical hyperthyroidism and the risk of dementia. The Rotterdam study. Clin Endocril (Oxf) 2000; 53: Rugge JB, Bougatsos C, Chou R: Screening and treatment of thyroid dysfunction: an evidence review for the U.S. Preventive Services Task Force; Ann Intern Med. 2015; 162: Pai HC, Gong ST: Subclinical Thyroid Disease. J Intern Med Taiwan 2013; 24: Mudde AH, Houben AJ, Nieuwenhuijzen Kruseman AC: Bone metabolism during anti-thyroid drug treatment of endogeus subclinical hyperthyroidism. Clin Endocril (Oxf) 1994; 41: Faber J, Jensen IW, Petersen L et al: Normalization of serum thyrotrophin by means of radioiodine treatment in subclinical hyperthyroidism: effect on bone loss in postmepausal women. Clin Endocril (Oxf) 1998; 48: 家庭醫學與基層醫療第十二期 349

梁怡鈴莊明哲洪彰歐弘毅吳達仁成因造成亞臨床甲狀腺低能症的原因, 與甲狀, 腺低能症 (overt hypothyroidism) 相同最常見的原因是自體免疫甲狀腺疾病, 其中又以橋本氏

梁怡鈴莊明哲洪彰歐弘毅吳達仁成因造成亞臨床甲狀腺低能症的原因, 與甲狀, 腺低能症 (overt hypothyroidism) 相同最常見的原因是自體免疫甲狀腺疾病, 其中又以橋本氏內科學誌 00;:-5 亞臨床甲狀腺低能症梁怡鈴莊明哲洪彰歐弘毅吳達仁國立成功大學醫學院附設醫院斗六分院國立成功大學醫學院附設醫院急診部內科部內分泌新陳代謝科內科部內分泌新陳代謝科摘要亞臨床甲狀腺低能症的定義是