584 中国循证心血管医学杂志 2016 年 5 月第 8 卷第 5 期 Chin J Evid Based Cardiovasc Med,May,2016,Vol.8,No.5 房颤合并 OSAHS 的患者较单纯房颤患者有更高的 CHADS 2 和 CHA 2 DS 2 -VASc 评分 [5]

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笛孟
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1 583 论著阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征对非瓣膜性心房颤动患者左心房血栓形成的影响白中乐 1, 马艳秋 1, 陶海龙 1, 秦奋 1, 孟哲 1, 朱记法 1 1, 李凌摘要目的探讨阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 (OSAHS) 对非瓣膜性心房颤动 ( 房颤 ) 患者左心房血栓形成的影响方法回顾性分析 2013 年 3 月 ~2015 年 3 月在郑州大学第一附属医院心血管内科拟行房颤射频消融术的非瓣膜性房颤患者, 经食道心脏彩色多普勒超声 ( 心脏彩超 ) 检查确诊左心房是否有血栓形成分为两组, 有左心房血栓形成作为试验组, 无血栓患者作为对照组收集患者的一般情况合并疾病心脏彩超指标实验室检查指标等, 比较两组患者各个指标的差异, 并对差异有统计学意义的指标进行多因素 Logistic 回归分析结果左心房有血栓患者共 28 例 ( 占 29.5%), 与 67 例对照组相比, 试验组患者合并 OSAHS(75.0% vs. 46.3%,P=0.011) 非阵发性房颤 ( 持续性和长程持续性房颤 )(67.9% vs. 44.8%,P=0.015) 和糖尿病 (39.3% vs. 11.9%,P=0.003) 的比例更高,CHA2DS2- VASc 评分 [2(1,3) vs. 1(1,2),P=0.016] 左心房内径 [40(38,43)mm vs. 37(34,40)mm,P= 0.008] 明显升高, 差异有统计学意义多因素 Logistic 回归分析结果显示 OSAHS 糖尿病 CHA 2 DS 2 -VASc 评分和左心房内径是非瓣膜性房颤患者左心房血栓形成的独立危险因素 (OR 分别为 ,P 均 <0.05) 结论非瓣膜性房颤患者左心房血栓形成不仅与糖尿病左心房内径和 CHA 2 DS 2 - VASc 评分等传统的因素有关, 也与 OSAHS 独立相关关键词阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 ; 心房颤动 ; 左心房血栓中图分类号 R563 文献标志码 A 文章编号 (2016) The effect of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome on left atrial appendage thrombus in patients with nonvalvular atrial fibrillation Bai Zhong-le *, Ma Yan-qiu, Tao Hai-long, Qin Fen, Meng Zhe, Zhu Ji-fa, Li Ling. * Department of Cardiology, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou, , China. Corresponding author: Tao Hai-long, taohlong@163.com [Abstract] Objective This study sought to assess the impact of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome (OSAHS) on the risk of left atrial appendage (LAA) thrombus in patients with nonvalvular atrial fibrillation (AF). Method From March 2013 to March 2015, 95 consecutive patients with refractory AF who underwent transesophageal echocardiography (TEE) before AF ablation were included. The patients were divided into two groups according to the presence (n=28) or absence (n=67) of LAA thrombus. Clinical characteristics, echocardiographic measures and biochemical parameters were compared to determine variables predicting LAA thrombus. Multivariate Logistic regression analysis was used to analyze the independent risk factors for LAA thrombus. Results LAA thrombus was observed in 28 (29.5%) patients. Patients with thrombus exhibited higher rate of OSAHS (75.0% vs. 46.3%, P=0.011), nonparoxysmal AF (67.9% vs. 44.8%, P=0.015) and diabetes mellitus (39.3% vs. 11.9%, P=0.003), higher CHA2DS2-VASc score [2(1,3) vs. 1(1,2), P=0.016] and left atrium diameter [40(38,43) mm vs. 37(34,40) mm, P=0.008] compared with those without thrombus. Multivariate Logistic regression analysis revealed OSAHS (OR:4.94, 95%CI:1.49~16.41, P=0.009), diabetes mellitus (OR:3.36, 95%CI:1.00~11.28, P=0.048), CHA2DS2-VASc score (OR:1.77, 95%CI: 1.11~2.82, P=0.016) and left atrium diameter (OR:1.12, 95%CI:1.02~1.64, P=0.023) to be independently associated with thrombus formation. Conclusions OSAHS was associated with the presence of LAA thrombus in nonvalvular AF patients independently of diabetes mellitus, CHA2DS2-VASc score and left atrium diameter. [Key words] Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome; Atrial fibrillation; Left atrial appendage thrombus 心房颤动 ( 房颤 ) 是临床上最常见的快速性心律失常, 主要的危害是在左心房内形成附壁血栓, 导致体循环栓塞并增加死亡风险 [1] 目前临床上广泛采用 CHADS 2 或 CHA 2 DS 2 -VASc 评分来预作者单位 : 郑州, 郑州大学第一附属医院心血管内科通讯作者 : 白中乐, bbzzll2014@163.com doi: /j.issn 测房颤患者发生栓塞事件的风险 [2] 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 (OSAHS) 是临床上最常见的睡眠呼吸障碍, 主要表现为睡眠时打鼾伴有呼吸暂停和呼吸表浅, 夜间反复发生低氧血症高碳酸血症和睡眠结构紊乱有研究表明,OSAHS 是脑卒中的独立的危险因素 [3], 同时使房颤患者脑卒中的风险进一步增加 [4] 此外,

2 584 中国循证心血管医学杂志 2016 年 5 月第 8 卷第 5 期 Chin J Evid Based Cardiovasc Med,May,2016,Vol.8,No.5 房颤合并 OSAHS 的患者较单纯房颤患者有更高的 CHADS 2 和 CHA 2 DS 2 -VASc 评分 [5] 因此房颤时左心房内附壁血栓的形成可能与 OSAHS 相关, 本研究将对两者的关系进行探讨 1 资料和方法 1.1 研究对象连续入组 2013 年 3 月 ~2015 年 3 月在郑州大学第一附属医院拟行房颤射频消融术的非瓣膜性房颤患者为研究对象, 经食道心脏彩色多普勒超声 ( 心脏彩超 ) 检查确定左心房是否有血栓形成, 左心房血栓形成者 28 例作为试验组,67 例无左心房血栓形成者作为对照组非瓣膜性房颤诊断标准依据 2006 年 ACC/AHA/ESC 心房颤动治 [6] 疗指南定义为 : 无风湿性二尖瓣狭窄机械或生物人工心脏瓣膜或二尖瓣修复术的房颤排除标准为 : 经食道心脏彩超检查前规律服用抗凝药或抗血小板药物下肢深静脉血栓形成肺栓塞口服避孕药肝肾功能异常结缔组织病等明确与血栓形成相关的疾病本研究已获医院伦理委员会批准, 入选患者均签署知情同意书 1.2 OSAHS 筛查是否合并 OSAHS 采用 STOP- [7] Bang 问卷的方法, 评分 3 分者认为患者有 [8,9] OSAHS 目前研究结果显示与多导睡眠监测相比, 该问卷简单易行, 可操作性强, 具有良好敏感度和可以接受的特异度, 对于预测重度 OSAHS 作用显著 STOP-Bang 问卷包括两部分 :STOP 问卷和临床情况, 其中 STOP 问卷包括了打鼾乏力呼吸暂停高血压四方面, 由患者自行填写是或不是, 而临床情况则为客观指标如果答案是是为 1 分, 不是为 0 分,3 分或 3 分以上认为是 OSAHS 高危 ; 低于 3 分为 OSAHS 低危临床情况包括体质指数 (BMI) 年龄颈围和性别 1.3 临床资料收集收集患者人口学信息伴随临床疾病心脏彩超参数及实验室检查结果, 即性别和年龄, 烟酒史, 房颤类型 ( 即阵发性持续性和长程持续性房颤, 后两者统称为非阵发性房颤 [10] ), 是否合并 OSAHS 高血压糖尿病心力衰竭甲状腺功能异常及脑卒中 ; 心脏彩超参数包括左心房内径左室舒张期末内径左室射血分数 ; 实验室检查结果包括入院时红细胞压积血小板尿酸 D- 二聚体和纤维蛋白原浓度体质指数 (BMI) 计算公式 :BMI= 身体质量 / 身高 2 (kg/m 2 );CHA 2 DS 2 -VASc 评分计算 : 慢性心力衰竭高血压糖尿病血管疾病 ( 主要指陈旧心肌梗死外周动脉疾病主动脉斑块 ) 女性及年龄 65~74 岁每个危险因素各计 1 分, 既往有卒中或短暂性脑缺血发作史和年龄 75 岁各计 2 分, 总分 0~9 分 1.4 统计学分析采用 SPSS 17.0 软件进行统计学处理定量资料符合正态分布则以平均数 ± 标准差 ( x ±s) 表示, 偏态分布的计量资料以中位数 ( 第一四分位数, 第三四分位数 )[M(Q1, Q 3 ) ] 表示, 两组间比较采用 t 检验或 M a n n - Whitney U 检验 ; 定性资料以百分比表示, 组间比较采用 χ 2 检验将单因素分析差异有统计学意义的变量纳入多因素 Logistic 回归分析, 以确定左心房血栓形成的独立危险因素采用双侧检验, P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 两组患者临床特征比较本研究共入选 28 例左心房有血栓患者 ( 占 29.5%), 与对照组相比, 试验组患者合并 OSAHS 非阵发性房颤和糖尿病的比例更高,CHA 2 DS 2 -VASc 评分左心房内径明显升高, 差异有统计学意义 (P 均 <0.05), 而其他指标两组间比较差异均没有统计学意义 (P 均 >0.05)( 表 1) 2.2 合并 OSAHS 与左心房血栓的关系本研究共有 52 例房颤患者合并 OSAHS( 占 54.7%), 与不合并 OSAHS 组患者相比, 合并 OSAHS 组患者左心房血栓发生率男性和高血压的比例明显增高 (P<0.05), 而其他指标两组间比较差异没有统计学意义 ( 表 2) 2.3 左心房血栓形成的多重危险因素分析将表 1 中差异有统计学意义的变量纳入多因素 Logistic 回归模型中进行分析, 结果显示 OSAHS 糖尿病 CHA 2 DS 2 -VASc 评分和左心房内径是非瓣膜性房颤患者左心房血栓形成的独立危险因素, 而非阵发性房颤与左心房血栓形成之间的关系没有统计学意义 ( 表 3) 3 讨论体循环动脉栓塞及由此导致的缺血性脑卒中是房颤最严重的并发症之一, 这与房颤时左心房血栓形成直接相关研究显示 OSAHS 可增加房颤患者脑卒中的风险 [4], 但 OSAHS 是否能增加左心房内血栓形成的风险还没见到相关的报道本研究对两者的关系进行了探讨, 结果表明 OSAHS 糖尿病 CHA 2 DS 2 -VASc 评分和左心房内径是房颤患者左心房血栓形成的独立危险因素, 其中 OSAHS 是房颤患者左心房血栓形成的强危险因素, 合并 OSAHS 的房颤患者左心房血栓形成的发生率明显高于不合并 OSAHS 者本研究中左心房血栓形成组中 75% 的患者合并有 OSAHS 之前有学者研究了下肢静脉血栓形成和或肺动脉栓塞患者中 OSAHS 的患病率, 由于入选患者的年龄及 OSAHS 判断标准不同, 患病率低的为 15.5%, 高的可达 63% [11-13] 本研究中左心

3 585 表 1 试验组与对照组患者临床资料的比较项目试验组 (n=28) 对照组 (n=67) P 值女性 (n,%) 11(39.3) 21(31.3) 年龄 [ 岁,M(Q1,Q3)] 59(52,68) 59(51,64) 吸烟史 (n,%) 5(17.9) 13(19.4) 饮酒史 (n,%) 4(14.3) 7(10.4) BMI[kg/m 2,M(Q1,Q3)] 26.12(24.26,28.30) 25.25(23.41,27.34) 非阵发性房颤 (n,%) 19(67.9) 30(44.8) 高血压病 (n,%) 14(50.0) 34(50.7) 糖尿病 (n,%) 11(39.3) 8(11.9) 慢性心力衰竭 (n,%) 2(7.1) 1(1.5) 甲状腺功能异常 (n,%) 4(14.3) 8(11.9) 脑卒中病史 (n,%) 2(7.1) 6(9.0) CHA 2 DS 2 -VASc[ 分,M(Q1,Q3)] 2(1,3) 1(1,2) OSAHS(n,%) 21(75.0) 31(46.3) 左心房内径 [mm,m(q1,q3)] 40(38,43) 37(34,40) 左心室舒张期末内径 [mm,m(q1,q3)] 47(43,51) 46(43,49) 左室射血分数 [%,M(Q1,Q3)] 62(56,65) 61(59,64) 尿酸 [μmol/l,m(q1,q3)] 311(248,373) 294(244,353) D- 二聚体 [mg/l,m(q1,q3)] 0.12(0.04,0.22) 0.06(0.03,0.12) 纤维蛋白原 [g/l,m(q1,q3)] 2.47(2.22,2.83) 2.43(2.01,2.73) 红细胞压积 [%,M(Q1,Q3)] 0.42(0.39,0.48) 0.41(0.38,0.44) 血小板 [10 9 /L,M(Q1,Q3)] 165(131,203) 180(146,223) 注 :BMI: 体质指数 ;OSAHS: 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征表 2 OSAHS 组与无 OSAHS 组患者临床资料的比较项目 OSAHS 组 (n=52) 无 OSAHS 组 (n=43) P 值女性 (n,%) 10(19.2) 22(51.2) 年龄 [ 岁,M(Q1,Q3)] 60(56,67) 57(48,65) 吸烟史 (n,%) 13(25.0) 5(11.6) 饮酒史 (n,%) 7(13.5) 4(9.3) BMI[kg/m 2,M(Q1,Q3)] 26.12(23.48,28.40) 24.97(23.88,26.30) 非阵发性房颤 (n,%) 30(57.7) 19(44.2) 高血压病 (n,%) 32(61.5) 16(37.2) 糖尿病 (n,%) 13(25.0) 6(14.0) 慢性心力衰竭 (n,%) 1(1.9) 2(4.7) 甲状腺功能异常 (n,%) 4(7.7) 8(18.6) 脑卒中病史 (n,%) 2(3.8) 6(14.0) CHA2DS2-VASc[ 分,M(Q1,Q3)] 1(1,3) 2(1,3) 左心房内径 [mm,m(q1,q3)] 39(35,42) 38(35,41) 左心室舒张期末内径 [mm,m(q1,q3)] 47(43,49) 46(43,49) 左室射血分数 [%,M(Q1,Q3)] 61(58,63) 62(60,65) 尿酸 [μmol/l,m(q1,q3)] 305(253,376) 280(226,322) D- 二聚体 [mg/l,m(q1,q3)] 0.07(0.04,0.17) 0.06(0.03,0.15) 纤维蛋白原 [g/l,m(q1,q3)] 2.46(2.02,2.83) 2.42(2.09,2.73) 红细胞压积 [%,M(Q1,Q3)] 0.42(0.39,0.45) 0.41(0.37,0.44) 血小板 [10 9 /L,M(Q1,Q3)] 167(143,194) 190(147,248) 左心房血栓 (n,%) 21(40.4) 7(16.3) 注 :BMI: 体质指数 ;OSAHS: 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征表 3 非瓣膜性房颤患者左心房血栓形成的 Logistic 回归分析变量回归系数标准误 Wald χ 2 值 OR 值 95%CI P 值非阵发性房颤 ~ 糖尿病 ~ CHA 2 DS 2 -VASc ~ 左心房内径 ~ OSAHS ~ 注 :OSAHS: 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征房血栓形成组合并 OSAHS 的比例明显高于既往类似研究, 可能与我们采用 STOP-Bang 问卷来判定是否合并 OSAHS 有关有学者发现 STOP-Bang 问 [8] 卷具有良好的敏感度, 但特异度稍低 Chung 等采用盲法, 前瞻性收集了拟行手术患者的 STOP- Bang 问卷共计 2467 份, 结果显示与标准的多导睡眠监测 (PSG) 相比,STOP-Bang 问卷在金标准为睡眠呼吸暂停低通气指数 (AHI)>5 次 /h, AHI>15 次 /h,ahi>30 次 /h 时的敏感度分别为 [9] 83.6% 92.9% 和 100% Ong 等在睡眠门诊中应

4 586 中国循证心血管医学杂志 2016 年 5 月第 8 卷第 5 期 Chin J Evid Based Cardiovasc Med,May,2016,Vol.8,No.5 用 STOP-Bang 问卷验证其在亚洲人中筛查 OSAHS 的效度, 发现在 AHI 5 次 /h AHI 15 次 /h AHI 30 次 /h 时,STOP-Bang 的敏感度分别为 84.7% 91.1% 和 95.4%, 特异度分别为 52.6% 40.4% 和 35.0% 由于 STOP-Bang 问卷问题只有 8 项, 而且答案为二分类项目, 易于操作, 受试者依从性高, 这提高了本研究的可行性, 但 STOP- Bang 问卷判定 OSAHS 的特异度相对较低, 可能高估了房颤患者 OSAHS 的患病率房颤时左心房内血栓形成主要与左心房内血液瘀滞缓慢及血液处于高凝状态有关而 OSAHS 可以从多个方面导致血液处于高凝状态对一组 OSAHS 患者的血小板活动度昼夜节律进行了对比, 发现重度 OSAHS 患者夜间的血小板活动度明显高于昼间, 对这部分患者进行持续气道正压通气治疗后, 血小板活动度有下降趋势 [14] [15] 国内吕秀云等对 580 例 OSAHS 患者及 50 名健康者的血栓前分子标记物 P-selection 人凝血酶原片段 F1+2 血浆抗凝血酶 Ⅲ D- 二聚体等进行了检测, 结果显示与健康组相比, 中度及重度 OSAHS 患者 F1+2 D 二聚体 P-selectin 血红蛋白升高及抗凝血酶 Ⅲ 降低, 提示患者存在凝血系统活化抗凝血系统消耗继发性纤溶功能亢进血小板活性增强等高凝状态国外学者对研究 OSAHS 与血凝状态间关系的文献进行综述后发现 OSAHS 可增加红细胞压积全血粘度血小板活动度凝血酶组织因子纤维蛋白原等 [16] 本研究中 OSAHS 组患者红细胞压积纤维蛋白原浓度及 D 二聚体水平也较非 OSAHS 组患者增高, 但未达到统计学意义, 一方面可能与样本量较小有关, 另一方面可能与患者左心房血栓形成之后进入慢性期, 此时纤溶水平较低有关 [17] 左心房血栓形成组房颤患者糖尿病非阵发性房颤比例左心房内径和 CHA 2 DS 2 -VASc 评分明显高于无左心房血栓形成组患者糖尿病作为静脉系统血栓形成的危险因素已经得到广泛的认可, 其机制与高血糖导致凝血因子活性增高和纤溶系统活性下降有关 [18] CHA 2 DS 2 -VASc 评分主要用于评估非瓣膜性房颤患者发生脑卒中的风险, 已经有较多的临床试验证实了该评分系统的价值并得到了最新房颤治疗指南的认可 [2] 左心房内径大小可间接反映左心房重塑纤维化的程度和收缩功能状态, 除了与房颤的发生和维持有直接的关系外, 与左心房内血栓形成也有相关性, 左心房增大时, 左心耳的排空速率也会降低, 其中的血液更容易处于瘀滞状态, 导致左心房内血栓形成 [19] 本研究中多因素 Logistic 回归分析发现糖尿病 CHA2DS2-VASc 评分和左心房内径是房颤患者左心房血栓形成的独立危险因素, [20] 与既往研究结果相符汤日波等发现非阵发性房颤是左心房血栓形成的独立危险因素, 本研究中单因素分析时非阵发性房颤与左心房内血栓形成相关, 但是在多因素回归分析时非阵发性房颤预测左心房内血栓形成则未达到统计学意义, 这可能与本研究样本量相对偏小等有关本研究仍存在以下不足之处 :1 本试验为病例对照研究而非前瞻性队列研究, 故结论说服力偏低 2STOP-Bang 问卷的敏感性高, 特异度相对偏低, 采用该问卷来判定 OSAHS 可能高估了房颤患者 OSAHS 的患病率 3 本研究样本量及数据的分布情况限制了统计方法的选择, 导致检验效能下降和结论的不确定性总之, 本研究发现非瓣膜性房颤患者左心房血栓形成不仅与糖尿病左心房内径和 CHA2DS2-VASc 评分等传统因素有关, 也与 OSAHS 独立相关临床上对合并 OSAHS 的非瓣膜性房颤患者及时进行评估并积极进行抗凝治疗, 可能有助于减少左心房内血栓形成进而降低该类患者脑卒中的发生率参考文献 [1] Lip GY,Nieuwlaat R,Pisters R,et al. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the euro heart survey on atrial fibrillation[j]. Chest,2010,137(2): [2] January CT,Wann LS,Alpert JS,et al AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the Heart Rhythm Society[J]. Circulation,2014,130(23): [3] Yaggi HK,Concato J,Kernan WN,et al. Obstructive sleep apnea as a risk factor for stroke and death[j]. N Engl J Med,2005,353(19): [4] Yaranov DM,Smyrlis A,Usatii N,et al. Effect of obstructive sleep apnea on frequency of stroke in patients with atrial fibrillation[j]. Am J Cardiol,2015,115(4): [5] Szymanski FM,Filipiak KJ,Platek AE,et al. Assessment of CHADS2 and CHA2DS2-VASc scores in obstructive sleep apnea patients with atrial fibrillation[j]. Sleep Breath,2015,19(2): [6] Fuster V,Rydén LE,Cannom DS,et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation): developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society[J]. Circulation,2006,114(7):e [7] 罗金梅, 肖毅. 一种简便易行的筛查阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的问卷 :STOP-Bang 问卷 [J]. 中华结核和呼吸杂志,2013,36(11): [8] Chung F,Yegneswaran B,Liao P,et al. STOP questionnaire: a tool to screen patients for obstructive sleep apnea[j]. Anesthesiology,2008, 108(5): ( 下转 589 页 )

5 589 因可能为 : 女性患冠心病后, 其诊断和治疗都相对滞后, 且其他相关的危险因素难以解除 [6] 研究表明 [7], 围绝经期女性的胰岛素抵抗显著性提高, 雌激素降低导致胰岛素的敏感性减弱本研究发现, 冠心病组的空腹胰岛素胰岛素抵抗指数均高于对照组, 且经过回归分析, 胰岛素抵抗也是此阶段女性患冠心病的危险因素围绝经期女性更容易出现肥胖, 且常有血脂水平升高的表现, 通过对血脂水平进行监测和控制, 可以达到预防冠心病的目的 [8,9] 高密度脂蛋白胆固醇 <40 g/l 时女性有患冠心病的风险 [10], 女性出现肥胖后, 其患冠心病糖尿病及高三酰甘油血症的风险也会相应增加研究显示 [11], 当未绝经或已绝经女性的体质指数 >26 kg/m 2 时, 其患冠心病的风险将会显著增加本研究分析结果显示, 低密度脂蛋白胆固醇总胆固醇及体质指数均属于危险因素, 与冠心病的发生相关围绝经期女性卵巢功能减退使激素合成与分泌随之减少, 因此改变了体内性激素间的平衡关系本研究中回归分析得到结论, 雌二醇与冠心病具有相关性, 属于其保护因素之一女性围绝经期缺少雌激素的保护易出现脂代谢异常动脉粥样硬化, 并导致冠心病的发病率上升 [12-14] 围绝经期女性冠心病疼痛的部位范围大小各不相同, 诱发因素多而复杂, 例如劳累运动情绪变化等胸闷和胸痛的症状变异性大, 表现多样通过长叹气活动或者含服药物等方法可以使疼痛及不适感有所缓解以上症状容易与围绝经期综合征发生混淆而导致误诊参考文献 [1] Y usuf S,Reddy S,Ounpuu S,et al. Global burden of cardiovascular diseases: part I; general considerations,the epidemiologic transition,risk factors,and impact of urbanization[j]. Circulation,2001, 104(22): [2] He J,Gu D,Wu X,et al. Major causes of death among men and women in China[J]. N Engl J Med,2005,353(11): [3] 杜宗雷, 丛培玲, 孙晓斐. 冠心病的性别差因 [J]. 中国介入心脏病学杂志,2007,15(1):56-8. [4] Lee CD,Folsom AR,Pankom JS,et al. Cardiovascular events in diabetic and nondiabetic adults with or without history of myocardial infarction[j]. Circulation,2004,109(7): [5] ShawLJ,Redberg RF. Coronary disease in women[m]. New Jersey: Hu-mana Press,2004: [6] Huxley R,Epidemiologist S,Barzi F,et al. Excess risk of fatal coronary heart disease associated with diabetes in men and women:meta-analysis of 37 prospective cohort studies[j]. BMJ,2006,332(7533):73-8. [7] Schianca GP,Castello L,Rapetti R,et al. Insulin sensitivity: genderrelated differences in subjects with normal glucose tolerance[j]. Nutr Metab Cardiovasc Dis,2006,16(5): [8] Ho SC,Wu S,Chan SG,et al. Menopausal transition and changes of body composition: a prospective study in Chinese perimenopausal women[j]. Int J Obes (Lond),2010,34(8): [9] Matthews KA,Crawford SL,Chae CU,et al. Are changes in cardiovascular disease risk factors in midlife women due to chronological aging or to the menopausal transition[j]. J Am Coll Cardiol,2009,54(25): [10] D Agostino RB,Russell MW,Huse DM,et al. Primary and subsequent coronary risk appraisal: New results from the Framingham Study[J]. Am Heart J,2000,13(9): [11] Song YM,Ha M,Sung J. Body mass index and mortality in middleaged Korean women[j]. Ann Epidemiol,2007,17(12): [12] Clarkson TB. Estrogen effects on arteries vary with stage of reproductive life and extent of subclinical atherosclerosis progression[j]. Menopause,2007,14(3): [13] 梁明, 佟铭, 荆全民, 等. 绝经前冠心病临床特征分析 [J]. 临床误诊误治,2011,24(12):6-8. [14] 李小雷, 杨惠月, 尚东升, 等. 绝经前女性冠心病患者临床危险因素分析 [J]. 中国动脉硬化杂志,2015,23(5): 本文编辑 : 姚雪莉 ( 上接 586 页 ) [9] Ong TH,Raudha S,Fook-Chong S,et al. Simplifying STOP-BANG: use of a simple questionnaire to screen for OSA in an Asian population[j]. Sleep Breath,2010,14(4): [10] Calkins H,Kuck KH,Cappato R,et al HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation: recommendations for patient selection, procedural techniques, patient management and follow-up, definitions, endpoints, and research trial design[j]. Europace,2012,14(4): [11] Arnulf I,Merino-Andreu M,Perrier A,et al. Obstructive sleep apnea and venous thromboembolism[j]. JAMA,2002,287(20): [12] Arzt M,Luigart R,Schum C,et al. Sleep-disordered breathing in deep vein thrombosis and acute pulmonary embolism[j]. Eur Respir J,2012,40(4): [13] Bosanquet JP,Bade BC,Zia MF,et al. Patients with venous thromboembolism appear to have higher prevalence of obstructive sleep apnea than the general population[j]. Clin Appl Thromb Hemost,2011,17(6): E [14] Barceló A,Piérola J,de la Peña M,et al. Impaired circadian variation of platelet activity in patients with sleep apnea[j]. Sleep Breath,2012, 16(2): [15] 吕秀云, 崔丽英, 成忠红. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者与血栓前分子标记物的相关性研究 [J]. 中华肺部疾病杂志 ( 电子版 ),2014,7(2): [16] Liak C,Fitzpatrick M. Coagulability in obstructive sleep apnea[j]. Can Respir J,2011,18(6): [17] 王寒, 魏春华, 于农, 等. 慢性阻塞性肺疾病合并慢性肺栓塞患者的临床特点分析 [J]. 国际呼吸杂志,2014,34(5): [18] Bell EJ,Selvin E,Lutsey PL,et al. Glycemia (hemoglobin A1c) and incident venous thromboembolism in the Atherosclerosis Risk in Communities cohort study[j]. Vasc Med,2013,18(5): [19] Faustino A,Providência R,Barra S,et al. Which method of left atrium size quantification is the most accurate to recognize thromboembolic risk in patients with non-valvular atrial fibrillation[j]. Cardiovasc Ultrasound,2014,12(7):28. [20] Tang RB,Liu XH,Kalifa J,et al. Body mass index and risk of left atrial thrombus in patients with atrial fibrillation[j]. Am J Cardiol,2009,104 (12): 本文编辑 : 阮燕萍

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