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2 Copyright National Comprehensive Cancer Network All rights reserved. NCCN, the NCCN logo, and National Comprehensive Cancer Network are registered trademarks of the National Comprehensive Cancer Network. The Chinese edition of NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology-Breast Cancer Guideline 2009 is the Chinese adapted version of NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology-Breast Cancer Guideline, V as permitted and endorsed by NCCN. It is the collaborative outcome of the National Comprehensive Cancer Network and Chinese key opinion leaders of the field. The original guideline and Chinese edition are both available at: To view the most recent and complete version of the guideline, go online to These Guidelines and illustrations herein may not be reproduced in any form for any purpose without the express written permission of the NCCN. These Guidelines are a work in progress that will be refined as often as new significant data becomes available. The NCCN Guidelines are a statement of consensus of its authors regarding their views of currently accepted approaches to treatment. Any clinician seeking to apply or consult any NCCN guideline is expected to use independent medical judgment in the context of individual clinical circumstance to determine any patient's care or treatment. The National Comprehensive Cancer Network makes no warranties of any kind whatsoever regarding their content, use or application and disclaims any responsibility for their application or use in any way. This publication should not be used for commercial purpose. It is provided for free to Chinese medical professions with the support of the unrestrictive educational grant of Bristol-Myers Squibb Co. Ltd. which exerts no influence to the formation of the Chinese edition of NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology-Breast Cancer Guideline 2009.

3 NCCN 乳腺癌 NCCN 乳腺癌专家组成员 * Robert W. Carlson, MD/Chair Stanford Comprehensive Cancer Center D. Craig Allred, MD Siteman Cancer Center at Barnes-Jewish Hospital and Washington University School of Medicine * Benjamin O. Anderson, MD Fred Hutchinson Cancer Research Center/Seattle Cancer Care Alliance Harold J. Burstein, MD, PhD Dana-Farber/Brigham and Women's Cancer Center W. Bradford Carter, MD H. Lee Moffitt Cancer Center & Research Institute * Stephen B. Edge, MD Roswell Park Cancer Institute John K. Erban, MD Massachusetts General Hospital Cancer Center William B. Farrar, MD Arthur G. James Cancer Hospital & Richard J. Solove Research Institute at The Ohio State University Daniel F. Hayes, MD University of Michigan Comprehensive Cancer Center Clifford A. Hudis, MD Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Mohammad Jahanzeb, MD St. Jude Children s Research Hospital/ University of Tennessee Cancer Institute Krystyna Kiel, MD Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center of Northwestern University Britt-Marie Ljung, MD UCSF Helen Diller Family Comprehensive Cancer Center P. Kelly Marcom, MD Duke Comprehensive Cancer Center Ingrid A. Mayer, MD Vanderbilt-Ingram Cancer Center * Beryl McCormick, MD Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Lisle M. Nabell, MD University of Alabama at Birmingham Comprehensive Cancer Center Elizabeth C. Reed, MD ξ UNMC Eppley Cancer Center at The Nebraska Medical Center * Mary Lou Smith, JD, MBA Consultant George Somlo, MD ξ City of Hope * Richard L. Theriault, DO, MBA The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center * Neal S. Topham, MD Ÿ Fox Chase Cancer Center John H. Ward, MD Huntsman Cancer Institute at the University of Utah Eric P. Winer, MD Dana-Farber/Brigham and Women's Cancer Center Massachusetts General Hospital Cancer Center Antonio C. Wolff, MD The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins University Lori J. Goldstein, MD Fox Chase Cancer Center William J. Gradishar, MD Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center of Northwestern University Lori J. Pierce, MD University of Michigan Comprehensive Cancer Center Ÿ 肿瘤内科血液科 / 肿瘤科肿瘤外科病理科整形外科 ξ * 肿瘤放射科骨髓移植患者支持编委会成员 -2-

4 乳腺癌 NCCN NCCN 特别鸣谢 NCCN 指南中国版专家组召集人 : 孙燕中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院 NCCN 代表 : Lisle M. Nabell, MD University of Alabama at Birmingham Comprehensive Cancer Center NCCN 乳腺癌临床实践指南 ( 中国版 ) 专家组 组长 : 沈镇宙复旦大学附属肿瘤医院 宋三泰中国人民解放军三 七医院 成员 ( 按拼音排序 ): 陈佳艺复旦大学附属肿瘤医院 李惠平北京大学第三医院 李维廉天津市人民医院 林桐榆中山大学附属肿瘤医院 刘冬耕中山大学附属肿瘤医院 罗荣城南方医科大学南方医院 执笔人 : 江泽飞中国人民解放军三 七医院 邵志敏复旦大学附属肿瘤医院 沈坤炜上海交通大学医学院附属瑞金医院 孙强中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院 佟仲生天津医科大学附属肿瘤医院 徐兵河中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院 于世英华中科技大学同济医学院附属同济医院 任军北京大学临床肿瘤学院 北京肿瘤医院 -3- 张保宁中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院

5 NCCN 肿瘤学临床实践指南(中国版) 2009年 第一版 乳腺癌 目录 浸润性乳腺癌 接上 保乳手术+放疗的禁忌证 BINV-F...31 手术后乳房重建的原则 BINV-G...32 放疗原则 BINV-H...33 辅助内分泌治疗 BINV-I...34 常用的辅助化疗方案 BINV-J...35 常用的辅助化疗方案 BINV-J 辅助化疗的代表方案 BINV-J 6-2~ 含曲妥珠单抗的常用辅助及新辅助化疗方案 BINV-J 含曲妥珠单抗的辅助及新辅助化疗代表方案 BINV-J 常用辅助化疗方案的参考文献 BINV-J 绝经的定义 BINV-K...41 全身疾病的二线及二线以后的内分泌治疗 BINV-L...42 复发或转移性乳腺癌化疗方案 BINV-M...43 复发或转移性乳腺癌首选化疗方案 BINV-M 7-1~ 转移性乳腺癌的代表化疗方案 BINV-M 7-3~ 与曲妥珠单抗或拉帕替尼联合的转移性乳腺癌代表化疗方案 BINV-M 转移性乳腺癌以及与曲妥珠单抗或拉帕替尼联合的代表化疗方案参考文献 NCCN乳腺癌专家组成员 NCCN特别鸣谢 指南更新概要...1 非浸润性乳腺癌 小叶原位癌 LCIS 导管原位癌 DCIS-1~2 A...3 浸润性乳腺癌 临床分期为I IIA IIB或IIIA 仅T3 N1 M0 期的检查 BINV 临床分期为I IIA IIB或IIIA 仅T3 N1 M0 期的局部治疗 BINV-2~3...7 全身辅助治疗 BINV-4~9...9 激素受体阳性 HER-2阳性乳腺癌的全身辅助治疗 BINV 激素受体阳性 HER-2阴性乳腺癌的全身辅助治疗 BINV 激素受体阴性 HER-2阳性乳腺癌的全身辅助治疗 BINV 激素受体阴性 HER-2阴性乳腺癌的全身辅助治疗 BINV 组织学类型良好的乳腺癌全身辅助治疗 BINV 应用新辅助治疗情况下的治疗指南 BINV-10~ 临床分期为IIA IIB IIIA 仅T3 N1 M0 期的检查 BINV 临床分期为IIA IIB IIIA 仅T3 N1 M0 期的治疗 BINV-11~ 临床分期为IIIA 不含T3 N1 M0 IIIB IIIC和IV期患者 非炎性乳腺癌 的 BINV-M 7-6~ 特殊类型 分叶状肿瘤 PHYLL-1~ Paget's病 PAGET-1~ 炎性乳腺癌 IBC 检查 BINV 肿瘤分期...55 临床分期为IIIA 不含T3 N1 M0 IIIB IIIC期患者 非炎性乳腺癌 的治疗 讨论...58 BINV 参考文献...91 监测/随访 复发的检查或IV期乳腺癌的初次检查 BINV 复发或IV期乳腺癌的治疗 BINV HER-2检测原则 BINV-A...26 乳腺专用MRI检查原则 BINV-B...27 外科腋窝分期 I IIA和IIB期乳腺癌 BINV-C...28 腋窝淋巴结分期 BINV-D...29 浸润性乳腺癌切缘状况 BINV-E...30 临床试验 NCCN认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中得 到最佳处理 因此特别鼓励肿瘤患者参加临床试验研究 NCCN对证据和共识的分类 除非特别指出 NCCN对所有建议均达成2A类共识 见NCCN对证据和共识的分类 见MS-1 第58页 声明 本指南中标注 处为 中国专家根据国内实际情 况进行明显改动或补充之 处 内容有别于英文版 参考时请注意 作为共识 NCCN肿瘤学临床实践指南反映了作者们对目前认可的治疗方法的观点 欲参考或应用这些指南的临床医师应根据个人具体的临床情况做出独立的医疗判断 以决定患者所需的护理和治疗 任何寻求使用这些指南 的病人或非医生人员应咨询医生关于它们的合理应用 NCCN肿瘤学临床实践指南编译力求精确表达反映原版英文指南 NCCN不保证指南编译的有效性 也不承认任何无限制性的担保 表达及暗示 NCCN不担保指南编译或指南本身的精确性和完整性 NCCN不保证或担保或 陈述指南的应用及应用结果 NCCN及其成员不对涉及指南无限制性应用的任何偶然的 间接的 特殊的 惩罚性或作为结果的补偿费承担任何责任 -4-

6 乳腺癌 肿瘤学临床实践指南(中国版) 2009年 第一版 NCCN 指南更新概要 原版乳腺癌指南2009年第一版与2008年第二版相比 主要更新内容有 BINV-14 第19页 修改脚注2 HER-2阳性患者应考虑采用含曲妥珠单抗的新辅助化疗至少9周 DCIS-1 第3页 检查部分增加了建议遗传性乳腺癌高危患者进行遗传学咨询 脚注8增加 如对切除是否充分存有疑问 所有患者都应接受术后钼靶摄片 BINV-15 第20页 监测/随访部分中增加 在基线状态及之后定期测量骨密度 新增脚注2 不推荐使用雌激素 孕激素或者选择性雌激素受体调节剂治疗乳腺癌妇女的骨 质疏松或骨量减少 通常认为使用双膦酸盐是较理想的改善骨密度的方法 目前的临床试验支 持使用至多2年的双膦酸盐 更长的治疗可能会增加获益 但是尚未经临床试验证实 开始双 膦酸盐治疗前需先接受预防口腔学的牙科检查 并补充钙剂 1,200~1,500 m g/d 与维生素D 400~800 IU/d BINV-1 第6页 检查部分增加了建议遗传性乳腺癌高危患者接受遗传学咨询 新增脚注4 PET/CT扫描并不适用于临床I II或可切除的III期乳腺癌的分期 BINV-2 第7页 改为肿块切除术后的全乳放疗加 或不加 瘤床推量照射 BINV-5 第10页 将 ±曲妥珠单抗 3类 加入原发肿瘤大小为0.6~1.0 cm 中低分化或伴不良预后因素患者的 全身辅助治疗 在BINV-7 第12页 部分中也增加了该内容 新增脚注10 肿瘤分期为T1a和T1b且淋巴结阴性的患者即使HER2扩增或过表达 预后也通常 较好 该类人群尚未在现有的随机试验中进行研究 该类患者是否使用曲妥珠单抗治疗必须要 权衡曲妥珠单抗已知的毒副作用 例如心脏毒性和该药对该类患者尚未确定的绝对获益 在 BINV-7 第12页 部分中也增加了该内容 BINV-16 第21页 为初次治疗为全乳切除且未行放疗的局部复发患者新增了一条治疗线路 BINV-17 第22页 新增脚注4 初次诊断时发现癌症转移的患者可能从局部乳腺手术和/或放疗中获益 通常情况 下这种局部姑息治疗只在初步全身治疗后获得缓解的情况下考虑进行 BINV-18 第23页 新增脚注5 存在ER和/或PR的假阴性诊断 且原发灶与转移灶的ER和/或PR结果可能不一致 因此可考虑将毒性较低的内分泌治疗用于非内脏转移或无症状的内脏转移患者 特别是临床特征 预示可能为激素受体阳性的肿瘤 如 无病间隔期长 复发局限 疾病发展缓慢或患者年纪较 长 在BINV-19 第24页 部分中也增加了该内容 BINV-9 第14页 增加对ER/PR阴性患者需复查ER/PR状况 BINV-10 第15页 新增脚注4 PET/CT扫描并不适用于临床I II或可切除的III期乳腺癌的分期 BINV-B 第27页 乳腺专用MRI检查原则 本页已更新 包括新增6条建议 BINV-12 第17页 在辅助治疗中增加 如果HER2阳性 完成至多1年的曲妥珠单抗治疗 1类 如果有指征可以和 放疗或内分泌治疗同步给药 在BINV-14 第19页 部分中也增加了该内容 BINV-G 第32页 新标题为 手术后乳房重建原则 包括2条关于手术前后关于外观效果的建议 BINV-13 第18页 新增脚注2 专家组并不推荐在评估局部晚期疾病时常规使用PET或PET/CT扫描 除非其他分期 方法的结果模棱两可或存有疑问 即便如此 专家组仍认为对可疑部位的活检更可能提供有用的信 息 在BINV-15 第20页 部分中也增加了该内容 BINV-J 第35页 和BINV-M 第43页 化疗的页面进行了重排 列出治疗计划并更新了参考文献 2009中国版与2008中国版相比 主要更新内容包括 基本接受英文版的修订,如 对遗传性乳腺癌患者推荐接受遗传学咨询 明确指出 PET/CT扫描并不适用于临床I II或可切除的III期乳腺癌的分期 BINV-5 7 第10 12页 HER2阳性患者全身辅助治疗推荐中增加辅助曲妥珠单抗治疗 3类 BINV-B 第27页 乳腺专用MRI检查原则 BINV-G 第32页 手术后乳房重建原则 BINV-H 第33页 放疗原则 BINV-M 第43页 复发或转移性乳腺癌首选化疗方案 以下几处根据中国具体情况进行修订 BINV 第17 19页 在辅助治疗中增加一项 如果H ER2阳性 完成至多1年的曲妥珠单抗 治疗 1类 如果有指征可以和放疗或内分泌治疗同步给药 BI N V 第20 21页 更新脚注 中国 乳腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识 2008年版 等 BINV-I 第34页 将具体芳香化酶抑制剂药物名改回为 芳香化酶抑制剂 BINV-J 第35页 更改了化疗方案的分类 更新了对化疗方案选择的脚注 依据原版指南更新了 含曲妥珠单抗的化疗方案 但删除了曲妥珠单抗9周辅助方案 因为中方专家组一致认为目前该方 案的依据FinHER试验效力不足 9周曲妥珠单抗辅助方案有待进一步评估 BI N V-L 第42页 增加了 非甾体类芳香化酶抑制剂 阿那曲唑或来曲唑 治疗失败可选甾体 类芳香化酶抑制剂 依西美坦 孕激素 醋酸甲地孕酮/甲羟孕酮 或氟维司群* -1- UPDATES

7 NCCN 肿瘤学临床实践指南(中国版) 2009年 第一版 非浸润性乳腺癌 小叶原位癌 诊断 检查 小叶原位癌 0期 Tis N0 M 主要治疗 降低风险措施 病史和体检 双侧乳腺钼靶X线摄片 病理检查2, 3 观察4 绝经前妇女建议用他莫昔芬治 疗降低风险 5 绝经后妇女建议 用他莫昔芬或雷洛昔芬治疗降 低风险 1类 见NCCN乳腺癌 降低风险指南 或 在特殊情况下 考虑双侧全乳 切除 同样见NCCN乳腺癌降低 风险指南 ±乳房重建 6以降低 风险 监测/随访 每6~12个月询问1次病史并进行体格 检查 如果未进行双乳切除术 每12个月进 行1次乳腺钼靶X线摄片 如果应用他莫昔芬治疗 则根据 NCCN乳腺癌降低风险指南进行监测 见NCCN乳腺癌筛查与诊断指南 指南专家组支持对所有浸润与非浸润性乳腺癌的病理报告均采用美国病理学会的规范格式 基于小叶原位癌的治疗措施与浸润性癌有很多的区别 建议请病理医生慎重讨论 小叶原位癌中组织学侵袭性变异的亚型 多形性小叶原位癌 与导管原位癌有相似的生物学行为 但是目前尚缺乏手术切除达阴性切缘和/或放疗治疗该类疾病疗效的结论性数据 一些5-羟色胺再摄取抑制剂会减少4-羟-去甲基他莫昔芬 endoxifen 他莫昔芬的一种活性代谢物 的形成 但是 西酞普兰 citalopram 和文拉法辛 venlafaxine 对他莫昔芬的代谢影响极小 这些观察结果的临床意义尚不明确 见全乳切除术后乳房重建的原则 BINV-G 第32页 -2- LCIS-1

8 非浸润性乳腺癌 肿瘤学临床实践指南(中国版) 2009年 第一版 NCCN 导管原位癌 诊断 检查 主要治疗 病史和体检 导管原位癌 0期 Tis N0 M01 双侧乳腺钼靶X线摄片 2 病理检查 明确肿瘤雌激素受体状态 遗传性乳腺癌高危患者应 接受遗传学咨询3 肿块切除4, 5 不进行腋窝淋巴结清扫6 +全乳放疗 1类 7, 8, 9, 10, 11 或 全乳切除±前哨淋巴结活检6, 9 ±乳房重建12 或 肿块切除4, 5 不进行腋窝淋巴结清扫6 不进行放疗 2B类 8, 9, 10 见术后治疗 DCIS-2 第4页 1 见NCCN乳腺癌筛查与诊断指南 指南专家组支持对所有浸润与非浸润性乳腺癌的病理报告均采用美国病理学会的规范格式 3 见NCCN遗传性/家族性高危评估 4 愿行保乳手术的患者 如切缘阳性可行再次切除 乳房肿瘤切除术不能做到切缘阴性时应行全乳切除 5 见导管原位癌切缘状况 DCIS-A 第5页 6 对明显为单纯导管原位癌的患者 不主张进行腋淋巴结分期 然而 仍有一小部分明显为单纯导管原位癌的患者最后在进行手术时被发现为浸润性癌 因此 如果明显为单纯导管原位癌的患者 准备接受全乳切除或进行保乳手术 为避免手术部位对将来前哨淋巴结活检可能带来的影响 可考虑在当前手术中进行前哨淋巴结活检 7 见放疗原则 BINV-H 第33页 8 是否完全切除应经切缘病理检查 标本钼靶摄片予以证实 如对切除是否充分存有疑问 所有患者都应接受术后钼靶摄片 9 在全乳切除或肿瘤再次切除时发现有浸润性病变的患者 应作为I期或II期病变进行处理 包括淋巴结分期 10 见保乳手术+放疗的禁忌证 BINV-F 第31页 11 导管原位癌保乳手术后行全乳放疗可以降低50%的同侧复发风险 复发中约一半是浸润性乳腺癌 一半是原位导管癌 决定局部复发风险的因素包括 肿瘤大小 肿瘤切缘 肿瘤分级和患者年 龄 对部分患者 如患者和医生认为复发风险 低 可仅接受手术切除治疗 所有评价资料都显示三种局部治疗方案的患者生存时间没有差别 12 见全乳切除术后乳房重建的原则 BINV-G 第32页 2-3- DCIS-1

9 NCCN 肿瘤学临床实践指南(中国版) 2009年 第一版 非浸润性乳腺癌 导管原位癌 导管原位癌术后治疗 监测/随访 保乳手术后降低同侧乳腺癌风险的治疗 以下情形考虑他莫昔芬l 5年治疗 接受保乳手术 肿块切除 加放疗的患者 1类 2 尤其是ER阳性的导管原位癌患者 ER阴性的导管原位癌 患者他莫昔芬治疗效果不确定 仅接受保乳手术的患者2 每间隔6~12个月进行1次病情随访并进行体格检查 持续5年 以后每年1次 每12个月进行1次乳腺钼靶X线摄片 如果应用他莫昔芬治疗 则根据NCCN乳腺癌降低风险指南进行监测 降低对侧第二癌风险的治疗 咨询采用他莫昔芬降低风险的价值 2B类 见NCCN乳腺癌降低风险指南 1 2 一些5-羟色胺再摄取抑制剂会减少4-羟-去甲基他莫昔芬 endoxifen 他莫昔芬的一种活性代谢物 的形成 但是 西酞普兰 citalopram 和文拉法辛 venlafaxine 对他莫昔芬的代谢影响极 小 这些观察结果的临床意义尚不明确 现有资料表明他莫西芬可降低ER阳性的原发乳腺癌患者保乳手术后同侧乳腺癌的风险 以及保乳手术或全乳切除后对侧乳腺癌的风险 由于目前尚缺乏生存优势的研究资料 故对治疗的风险/获益 比应做个体化分析 见NCCN乳腺癌降低风险指南 -4- DCIS-2

10 非浸润性乳腺癌 NCCN 导管原位癌 导管原位癌切缘状况 关于导管原位癌中阴性病理切缘的定义还存在很大的分歧 分歧的产生有以下几个原因 : 疾病存在异质性 难以区分增生的不同状况 切缘位置的解剖考虑, 以及缺乏有关导管原位癌预后因素的前瞻性资料 专家普遍认为, 大于 10 mm 的切缘属阴性 ( 但此切缘宽度也许过大, 而且可能影响美观 ); 对于范围在 1 mm~10 mm 之间的切缘, 一般切缘越宽, 局部复发率越低 ; 小于 1 mm 的切缘被认为不足够, 但是对于位于乳腺纤维 - 腺分界部位 ( 如靠近胸壁或皮肤 ) 的肿瘤, 手术切缘不足 1 mm 并不一定要进行再次手术, 但可以对肿块切除部位进行较大剂量推量照射 (2B 类 ) -5- DCIS-A

11 NCCN 肿瘤学临床实践指南(中国版) 2009年 第一版 浸润性乳腺癌 临床分期为I IIA IIB或IIIA 仅T3 N1 M0 期的检查 临床分期 I期 T1 N0 M0 或 IIA期 T0 N1 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 或 IIB期 T2 N1 M0 T3 N0 M0 或 IIIA期 T3 N1 M0 检查 基本检查项目包括 病史和体检 全血细胞计数 包括血小板计数 肝功能检查和碱性磷酸酶检测 双侧乳腺钼靶X线摄片 乳腺及相应引流区域超声检查 1 病理检查 2 明确肿瘤ER PR和HER-2状况 乳腺影像学检查备选项目 3 可以考虑乳腺MRI检查 见局部治疗 BINV-2 第7页 备选检查项目 或根据I期 仅当有症状或其他用于分期的检查结果异 常时 IIA期 IIB期和IIIA期 T3N1M0 的相关症状选用4 以下情况应考虑骨扫描 ①骨痛症状 2A类 ②碱性磷酸酶升高 2A类 ③T3N1M0 2B类 先行腹部B超检查 疑有脏器转移时 再进行CT或MRI检查 胸部影像学检查 如出现肺部症状 5 遗传性乳腺癌高危患者进行遗传学咨询 指南专家组支持对所有浸润与非浸润性乳腺癌的病理报告均采用美国病理学会的规范格式 见HER-2检测原则 BINV-A 第26页 见乳腺专用MRI检查原则 BINV-B 第27页 PET/CT扫描并不适用于临床I II或可切除的III期乳腺癌的分期 见NCCN遗传性/家族性高危评估 -6- BINV-1

12 浸润性乳腺癌 肿瘤学临床实践指南(中国版) 2009年 第一版 NCCN 临床分期为I IIA IIB或IIIA 仅T3 N1 M0 期的局部治疗 4个阳性腋窝淋巴结5 肿块切除加外科腋窝分期 1类 1, 2 见外科腋窝分期 BINV-C 第28页 1~3个阳性腋窝淋巴结 全乳加或不加瘤床的光子 短距离放疗或电子束的推量 照射和锁骨上区放疗5 1类 考虑内乳淋巴结放疗6 3类 如果有化疗指征 放疗可以和C M F化疗方案同时进行 2B类 或在化疗后进行 全乳放疗加或不加瘤床的光子 短距离放疗或电子束的 推量照射5 1类 考虑锁骨上区域放疗 2B类 考虑内乳淋巴结放疗6 3类 如果有化疗指征 放疗可以和CMF化疗方案同时进行 2B类 或在化疗后进行 见全身辅助治疗 BINV-4 第9页 或 腋窝淋巴结阴性 全乳切除加外科腋窝分期1 1类 ±乳房重建3 见外科腋窝分期 BINV-C 第28页 全乳放疗加或不加瘤床的光子 短距离放疗或电子束的 推量照射5, 7 如果有化疗指征 放疗可以和CMF化疗方案同时进行 2B类 或在化疗后进行 见局部治疗 BINV-3 第8页 或 如为T2或T3 且除了肿瘤大小以外 都符合保乳手术的标准2 考虑应用新辅助治疗情况下的治疗指南 BINV-10 第15页 1 见腋窝淋巴结分期 BINV-D 第29页 和浸润性乳腺癌切缘状况 BINV-E 第30页 见保乳手术+放疗的禁忌证 BINV-F 第31页 3 见全乳切除术后乳房重建的原则 BINV-G 第32页 4 考虑通过骨扫描 腹部CT/B超/MRI 胸部CT进一步分期 2B类 5 见放疗原则 BINV-H 第33页 6 如果内乳淋巴结为临床或病理阳性则应给予放疗 否则对内乳淋巴结的治疗应由肿瘤放疗医生决定 所有接受内乳淋巴结放疗的患者都应采用CT辅助放射治疗计划 7 对于年龄 70岁 ER阳性 临床淋巴结阴性 T1肿瘤且接受辅助内分泌治疗的患者可免予乳腺放疗 1类 2-7- BINV-2

13 NCCN 肿瘤学临床实践指南(中国版) 2009年 第一版 浸润性乳腺癌 临床分期为I IIA IIB或IIIA 仅T3 N1 M0 期的局部治疗 全乳切除术 +外科腋窝分期1 1类 ±乳房重建2 见外科腋窝分期 BINV-C 第28页 4个阳性腋窝淋巴结3 化疗后行胸壁及锁骨上区域放疗4 1类 可以考虑内乳淋巴结放疗4, 5 3类 1~3个阳性腋窝淋巴结 强烈考虑化疗后行胸壁及锁骨上区域放疗4 1类 如要进行放疗 可以考虑内乳淋巴结放疗4, 5 3类 腋窝淋巴结阴性但肿瘤>5 cm 或 切缘阳性 化疗后行胸壁放疗4 腋窝淋巴结阴性 肿瘤 5 cm 但切缘距肿瘤<1 mm 考虑行胸壁放疗4 见全身辅助治疗 BINV-4 第9页 2B类 6 伴有脉管癌栓 腋窝淋巴结阴性 肿瘤 5 cm 且切缘距肿瘤 1 mm 不伴有脉管癌栓 不做放疗 见腋窝淋巴结分期 BINV-D 第29页 和浸润性乳腺癌切缘状况 BINV-E 第30页 见全乳切除术后乳房重建的原则 BINV-G 第32页 考虑通过骨扫描 腹部CT/B超/MRI 胸部CT进一步分期 2B类 见放疗原则 BINV-H 第33页 如果内乳淋巴结为临床或病理阳性则应给予放疗 否则对内乳淋巴结的治疗应由肿瘤放疗医生决定 所有接受内乳淋巴结放疗的患者都应采用CT辅助放射治疗计划 对于淋巴结阴性但有脉管癌栓的患者 有回顾性研究提示局部复发风险增加 考虑胸壁放疗 2B类 Wallgren A, Bonetti M, Gelber RD, et al. Risk factors for locoregional recurrence among breast cancer patients: results from International Breast Cancer Study Group Trials I through VII. J Clin Oncol. 2003;21(7): BINV-3

14 浸润性乳腺癌 肿瘤学临床实践指南(中国版) 2009年 第一版 NCCN 全身辅助治疗 组织学类型 1 导管癌 激素受体状态 ER阳性 和/或 PR阳性 小叶癌 混合型癌 化生性癌 管状癌 粘液癌 HER-2状态 全身辅助治疗 HER-2阳性2, 3, 4 见激素受体阳性 HER-2阳性乳腺癌的全身辅助治疗 BINV-5 第10页 HER-2阴性2, 3, 4 见激素受体阳性 HER-2阴性乳腺癌的全身辅助治疗 BINV-6 第11页 HER-2阳性2, 3, 4 见激素受体阴性 HER-2阳性乳腺癌的全身辅助治疗 BINV-7 第12页 HER-2阴性2, 3, 4 见激素受体阴性 HER-2阴性乳腺癌的全身辅助治疗 BINV-8 第13页 ER阴性 和 PR阴性 ER阳性 和/或 PR阳性 见组织学类型良好的乳腺癌全身辅助治疗 BINV-9 第14页 ER阴性 和 PR阴性 包括髓样癌和微乳头状癌 HER-2阳性指FISH或CISH检测阳性 或IHC检测HER 免疫组化HER-2 ++ 的患者应由FISH或CISH证实 HER-2阴性指FISH或CISH检测阴性 或IHC检测HER-2 ~ + 见HER-2检测原则 BINV-A 第26页 -9- BINV-4

15 NCCN 肿瘤学临床实践指南(中国版) 2009年 第一版 浸润性乳腺癌 激素受体阳性 HER-2阳性乳腺癌的全身辅助治疗1, 2 原发肿瘤微浸润 0.1cm pt1mic 或 原发肿瘤 0.5 cm pt1a 或 原发肿瘤0.6~1.0 cm pt1b 高分 组织学类型3 导管癌 小叶癌 混合型癌 化生性癌 pn0 或 p N1m i 腋窝淋巴结 转移灶 2 mm 4 化 无不良预后因素 pn0 不进行辅助治疗5 pn1mi 考虑辅助内分泌治疗6,7 辅助内分泌治疗7 ±辅助化疗 1类 6, 8, 9 ±曲妥珠单抗 3类 10 原发肿瘤0.6~1.0 cm pt1b 中/低分化 或 不良预后因素4 原发肿瘤>1 cm pt1c pt2 pt3 辅助内分泌治疗7 +辅助化疗 +曲妥珠单抗6, 8, 9 辅助内分泌治疗7 +辅助化疗 +曲妥珠单抗 1类 6, 8, 9 淋巴结阳性 指1个或 多个同侧腋窝淋巴结有1个 或多个>2 mm的转移灶 见随访 BINV-15 第20页 见辅助内分泌治疗 BINV-I 第34页 和辅助化疗 BlNV-J 第35页 1 HER-2阳性指FISH或CISH检测阳性 或IHC检测HER 免疫组化HER-2 ++ 的患者应由FISH或CISH证实 见HER-2检测原则 BINV-A 第26页 3 混合型和化生性癌依据其导管成分进行分级 治疗也以此分级为依据 化生和混合的部分不影响预后 4 不良预后因素包括 脉管瘤栓 高核分级 高组织学分级 5 如果ER阳性 则考虑内分泌治疗以降低患者的风险 进一步消除原已很小的复发风险 6 有证据支持在绝经前的激素受体阳性乳腺癌患者中 利用手术或放疗进行卵巢去势的获益与单用C M F方案相同 早期证据显示 卵巢抑制 如L H R H激动剂或拮抗剂 的益处与卵巢切除相 同 卵巢切除/抑制联合内分泌治疗可能优于单用卵巢切除/抑制 在已接受过辅助化疗的绝经前患者中 卵巢切除/抑制的益处尚不确定 7 见辅助内分泌治疗 BINV-I 第34页 8 以化疗和内分泌治疗进行辅助治疗时应按照先化疗后内分泌治疗的顺序进行 化疗和内分泌治疗带来的获益可相互叠加 但单纯由化疗带来的获益可能很小 是否在内分泌基础上加用化疗应个体 化考虑 尤其是对预后较好以及年龄 60岁的患者 因为她们加用化疗的益处更小 现有资料表明 序贯或同时应用内分泌治疗和放疗都是可行的 9 没有足够的资料支持70岁以上的患者接受化疗 应根据患者的合并症情况个体化治疗 10 肿瘤分期为T1a和T1b且淋巴结阴性的患者即使HER2扩增或过表达 预后也通常较好 该类人群尚未在现有的随机试验中进行研究 该类患者是否使用曲妥珠单抗治疗必须要权衡曲妥珠单抗已知 的毒副作用 例如心脏毒性和该药对该类患者尚未确定的绝对获益 BINV-5

16 浸润性乳腺癌 肿瘤学临床实践指南(中国版) 2009年 第一版 NCCN 激素受体阳性 HER-2阴性乳腺癌的全身辅助治疗1, 2 原发肿瘤微浸润 0.1cm pt1mic 或 原发肿瘤 0.5 cm pt1a 或 肿瘤0.6~1.0 cm pt1b 高分化无不良 4 预后因素 组织学类型3 导管癌 小叶癌 混合型癌 化生性癌 pn0 或 pn1mi 腋窝淋巴结 转移灶 2 mm 原发肿瘤0.6~1.0 c m pt1b 中/低分化 或 不良预后因素4 pn0 不进行辅助治疗5 pn1mi 考虑辅助内分泌治疗6, 7 考虑21基因RT-PCR复 发风险检测 2B类 10 原发肿瘤>1 cm pt1c pt2 pt3 考虑21基因RT-PCR复 发风险检测 2B类 10 辅助内分泌治疗7 ±辅助化疗 1类 6, 8, 9 辅助内分泌治疗7 ±辅助化疗 1类 6, 8, 9 辅助内分泌治疗7 +辅助化疗 1类 6, 8, 9 淋巴结阳性 指1个或多个同侧腋窝 淋巴结有1个或多个>2 mm的转移灶 见随访 BINV-15 第20页 见辅助内分泌治疗 BINV-I 第34页 和辅助化疗 BlNV-J 第35页 1 HER-2低表达指FISH或CISH检测阴性 或IHC检测HER-2 ~ + 见HER-2检测原则 BINV-A 第26页 3 混合型小叶和导管癌以及化生性癌应依据其导管成分进行分级 治疗也以此分级为依据 化生和混合的部分不影响预后 4 不良预后因素包括 脉管瘤栓 高核分级 高组织学分级 5 如果ER阳性 则考虑内分泌治疗以降低患者的风险 进一步消除原已很小的复发风险 6 有证据支持在绝经前的激素受体阳性乳腺癌患者中 利用手术或放疗进行卵巢去势的获益与单用C M F方案相同 早期证据显示 卵巢抑制 如L H R H激动剂或拮抗剂 的益处与卵巢切除相 同 卵巢切除/抑制联合内分泌治疗可能优于单用卵巢切除/抑制 在已接受过辅助化疗的绝经前患者中 卵巢切除/抑制的益处尚不确定 7 见辅助内分泌治疗 BINV-I 第34页 8 以化疗和内分泌治疗进行辅助治疗时应按照先化疗后内分泌治疗的顺序进行 化疗和内分泌治疗带来的获益是相加的 但单纯由化疗带来的获益可能很小 是否在内分泌基础上加用化疗应个体化 考虑 尤其是对预后较好以及年龄 60岁的患者 因为她们加用化疗的益处更小 现有资料表明 内分泌治疗和放疗序贯或同时应用都是可行的 9 没有足够的资料支持70岁以上的患者接受化疗 应根据患者的情况个体化治疗 10 中国专家组暂不推荐在临床中应用21基因复发风险检测 理由 ①有关21基因复发风险评分的结果来自回顾性研究 目前前瞻性临床研究正在进行中 ②复发评分只适用于经典化疗方案 对新的 化疗方案的适用性尚未明确 ③该检测所针对的激素受体阳性 淋巴结阴性和HER-2低表达患者 只占全部乳腺癌患者的不足10% BINV-6

17 NCCN 肿瘤学临床实践指南(中国版) 2009年 第一版 浸润性乳腺癌 激素受体阴性 HER-2阳性乳腺癌的全身辅助治疗1, 2 组织学类型3 导管癌 小叶癌 混合型癌 化生性癌 pn0 或 pn1mi 腋窝淋巴结 转移灶 2 mm 原发肿瘤微浸润 0.1cm pt1mic pn0 不进行辅助治疗 或 原发肿瘤 0.5 cm pt1a pn1mi 考虑化疗4 ±曲妥珠单抗 3类 4, 5 原发肿瘤0.6~1.0 cm pt1b 考虑化疗 1类 4 ±曲妥珠单抗 3类 4, 5 原发肿瘤>1 cm pt1c pt2 pt3 辅助化疗4 1类 +曲妥珠单抗 辅助化疗4 +曲妥珠单抗 1类 淋巴结阳性 指1个或多个同侧腋窝 淋巴结有1个或多个>2 mm的转移灶 见随访 BINV-15 第20页 见辅助内分泌治疗 BINV-I 第34页 和辅助化疗 BlNV-J 第35页 1 HER-2阳性指FISH或CISH检测阳性 或IHC检测HER 免疫组化HER-2 ++ 的患者应由FISH或CISH证实 见HER-2检测原则 BINV-A 第26页 3 混合型和化生性癌依据其导管成分进行分级 治疗也以此分级为依据 化生和混合的部分不影响预后 4 没有足够的资料支持70岁以上的患者接受化疗 应根据患者的情况个体化治疗 5 肿瘤分期为T1a和T1b且淋巴结阴性的患者即使HER2扩增或过表达 预后也通常较好 该类人群尚未在现有的随机试验中进行研究 该类患者是否使用曲妥珠单抗治疗必须要权衡曲妥珠单抗已知 的毒副作用 例如心脏毒性和该药对该类患者尚未确定的绝对获益 BINV-7

18 浸润性乳腺癌 肿瘤学临床实践指南(中国版) 2009年 第一版 NCCN 激素受体阴性 HER-2阴性乳腺癌的全身辅助治疗1, 2 组织学类型3 导管癌 小叶癌 混合型癌 化生性癌 pn0 或 pn1mi 腋窝淋巴结 转移灶 2 mm 原发肿瘤微浸润 0.1cm pt1mic pn0 不进行辅助治疗 或 原发肿瘤 0.5 cm pt1a pn1mi 考虑化疗4 原发肿瘤0.6~1.0 cm pt1b 考虑化疗 1类 4 原发肿瘤>1 cm pt1c pt2 pt3 辅助化疗 1类 4 淋巴结阳性 1个或多个同侧腋窝 淋巴结有1个或多个>2 mm的转移灶 辅助化疗 1类 4 见随访 BINV-15 第20页 见辅助内分泌治疗 BINV-I 第34页 和辅助化疗 BlNV-J 第35页 1 HER-2低表达指FISH或CISH检测阴性 或IHC检测HER-2 ~ + 见HER-2检测原则 BINV-A 第26页 3 混合型和化生性癌依据其导管成分进行分级 治疗也以此分级为依据 化生和混合的部分不影响预后 4 没有足够的资料支持70岁以上的患者接受化疗 应根据患者的情况个体化治疗 BINV-8

19 NCCN 肿瘤学临床实践指南(中国版) 2009年 第一版 浸润性乳腺癌 组织学类型良好的乳腺癌全身辅助治疗 pt1 pt2 pt3 pn0 ER阳性 和/或 PR阳性 组织学类型 管状癌 粘液癌 ER阴性 和 PR阴性 或 pn1mi 腋窝淋巴结 转移灶 2 mm 淋巴结阳性 1个或多个同侧腋窝 淋巴结有1个或多个>2 mm的转移灶 复查ER/PR状况 < 1 cm 不进行辅助治疗1 1~2.9 cm 考虑辅助内分泌治疗2, 3 3 cm 辅助内分泌治疗2, 3 辅助内分泌治疗3 ±辅助化疗2, 4, 5 ER阳性 和/或 PR阳性 参考上述流程图 ER阴性 和 PR阴性 按照常规乳腺癌组织学分类治疗 见BINV-7 第12 页和BINV-8 第13页 见辅助内分泌治疗 BINV-I 第34页 和辅助化疗 BlNV-J 第35页 1 如果ER阳性 则考虑内分泌治疗以降低患者的风险 进一步消除原已很小的复发风险 有证据支持在绝经前的激素受体阳性乳腺癌患者中 利用手术或放疗进行卵巢切除的获益与单用C M F方案相同 早期证据显示 卵巢抑制 如L H R H激动剂或拮抗剂 的益处与卵巢切除相 同 卵巢切除/抑制联合内分泌治疗可能优于单用卵巢切除/抑制 在已接受过辅助化疗的绝经前患者中 卵巢切除/抑制的益处尚不确定 3 见辅助内分泌治疗 BINV-I 第34页 4 以化疗和内分泌治疗进行辅助治疗时应按照先化疗后内分泌治疗的顺序进行 化疗和内分泌治疗带来的获益可相互叠加 但单纯由化疗带来的绝对获益可能很小 是否在内分泌基础上加用化疗应 个体化考虑 尤其是对预后较好以及年龄 60岁的患者 因为她们应用化疗所增加的益处更小 现有资料表明 内分泌治疗和放疗序贯或同时应用都是可行的 5 没有足够的资料支持70岁以上的患者接受化疗 应根据患者的情况个体化治疗 BINV-9

20 浸润性乳腺癌 肿瘤学临床实践指南(中国版) 2009年 第一版 NCCN 应用新辅助化疗情况下的治疗指南 临床分期为IIA IIB IIIA 仅T3 N1 M0 期的检查 临床分期 IIA期 T2 N0 M0 IIB期 T2 N1 M0 T3 N0 M0 IIIA期 T3 N1 M0 和 除了肿瘤大小以外, 符合保乳手术的其他 标准 检查 基本检查项目包括 病史和体检 全血细胞计数 包括血小板计数 肝功能检查和碱性磷酸酶 双侧乳腺钼靶X线摄片 乳腺及相应引流区域超声检查 病理检查1 明确肿瘤ER PR和HER-2状况2 见术前治疗(BINV-11 第16页) 补充检查项目 或根据症状选用4 可以考虑乳腺MRI检查3 以下情况应考虑骨扫描 2B类 ①骨痛症状 ②碱性磷酸酶升高 ③T3N1M0 先行腹部B超检查 疑有脏器转移时 再进行C T或M R I检查 2B类 胸部影像学检查 如出现肺部症状 1 指南专家组支持对所有浸润与非浸润性乳腺癌的病理报告均采用美国病理学会的规范格式 见HER-2检测原则 BINV-A 第26页 3 见乳腺专用MRI检查原则 BINV-B 第27页 4 PET/CT扫描并不适用于临床I II或可切除的III期乳腺癌的分期 BINV-10

21 NCCN 肿瘤学临床实践指南(中国版) 2009年 第一版 浸润性乳腺癌 应用新辅助化疗情况下的治疗指南 临床分期为IIA IIB IIIA 仅T3 N1 M0 期的治疗 术前治疗 考虑全乳切除 治疗3~4周期后未 缓解 或 疾病进展1 临床腋窝淋 巴结阴性患 者需考虑前 哨淋巴结活 检 空芯针活检肿瘤 为将来的手术治 疗进行瘤床定位 有保乳 意向 临床腋窝淋 巴结阳性则 考虑空 芯针 活检或细针 穿刺检测 如细针穿刺 或/空芯针活 检 结果阴性 则考虑前哨 淋巴结检测 2 3 部分缓解 无 法行肿块切除术 部分缓解 无法行肿块切除术 完全缓解或 部分缓解 可行肿块切除术 部分缓解 可行肿块切除术 或 完全缓解 见保乳手术流程图 BINV-12 第17页 见I期和II期乳腺癌的局部治疗 BINV-1 第6页和BINV-2 第7页 无保乳意向 1 治疗3~4周期 后未缓解 或 疾病进展1 考虑改变 化疗方案 术前化疗1, 2 绝经后的激素 受体阳性患者可 考虑单用内分 泌治疗 3 见全乳切除流程图 BINV-12 第17页 有多个联合与单药化疗方案都在术前化疗中表现出抗肿瘤活性 一般来讲 凡推荐用于术后辅助治疗的化疗方案 见BINV-J 第35页 都可用于术前化疗 如使用内分泌治疗 绝经后受体阳性患 者优先考虑芳香化酶抑制剂 HER-2阳性患者应考虑采用含曲妥珠单抗的新辅助化疗至少9周 见BINV-J 第35页 见绝经定义 BINV-K 第41页 -16- BINV-11

22 浸润性乳腺癌 肿瘤学临床实践指南(中国版) 2009年 第一版 NCCN 应用新辅助化疗情况下的治疗指南 临床分期为IIA IIB IIIA 仅T3 N1 M0 期的治疗 局部治疗 辅助治疗 根据化疗前肿瘤特征 参照BINV-3 第8页进行 全乳切除加外科腋窝分期1± 乳房重建 若化疗前做过前 哨淋巴结活检且结果阴性 可不做腋窝淋巴结分期 考虑在临床试验 中进一步化疗 全乳切除术后的辅助放疗2 和 如ER阳性和/或PR阳性 则行内分泌治疗 1类 3 如果H ER2阳性 完成至多1年的曲妥珠单抗治疗 1类 如果有指征可以和放疗2或内分泌治疗同 步给药 见辅助内分泌治疗 BINV-I 第34页 见监测/随访 BINV-15 第20页 肿块切除术加外科腋窝分期1 若化疗前做过前哨淋巴结活 检且结果阴性 可不做腋窝 淋巴结分期 根据化疗前肿瘤特征 参照BI N V-2 第7页进行肿 考虑在临床试验 中进一步化疗 块切除术后的辅助放疗2 和 如ER阳性和/或PR阳性 则行内分泌治疗 1类 3 如果H ER2阳性 完成至多1年的曲妥珠单抗治疗 1类 如果有指征可以和放疗 2或内分泌治疗 同步给药 见辅助内分泌治疗 BINV-I 第34页 腋窝分期包括前哨淋巴结活检 3类 或I/II级切除 见放疗原则 BINV-H 第33页 以化疗和内分泌治疗进行辅助治疗时应按照先化疗后内分泌治疗的顺序进行 化疗和内分泌治疗带来的获益可相互叠加 但单纯由化疗带来的绝对获益可能很小 是否在内分泌基础上加用化疗应 个体化考虑 尤其是对预后较好以及年龄 60岁的患者 因为她们应用化疗所增加的益处更小 现有资料表明 内分泌治疗和放疗序贯或同时应用都是可行的 -17- BINV-12

23 NCCN 肿瘤学临床实践指南(中国版) 2009年 第一版 浸润性乳腺癌 应用新辅助化疗情况下的治疗指南 临床分期为IIIA 不含T3 N1 M0 IIIB和IIIC期患者的检查 临床分期 IIIA期 T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N2 M0 T3 N1 M0的IIIA期患者 见BINV-1 第6页 IIIB期 T4 N0 M0 T4 N1 M0 T4 N2 M0 IIIC期 任何T N3 M0 IV期 任何T 任何N M1 检查 病史和体检 全血细胞计数 包括血小板计数 肝功能检查和碱性磷酸酶 双侧乳腺钼靶X线摄片 乳腺及相应引流区域超声检查 胸部影像检查 X线和/或CT 病理检查 化疗前明确肿瘤ER PR及HER-2状况1 见术前化疗和局部治疗 BINV-14 第19页 备选检查项目 或根据症状 或根据分期检查异常结果进行选用2 可以考虑乳腺MRI检查3 骨扫描 2B类 先行腹部B超检查 疑有脏器转移时 再进行C T或M R I检查 2B类 见IV期乳腺癌的初次检查 BINV-15 第20页 1 见HER-2检测原则 BINV-A 第26页 专家组并不推荐在评估局部晚期疾病时常规使用PET或PET/CT扫描 除非其他分期方法的结果模棱两可或存有疑问 即便如此 专家组仍认为对可疑部位的活检更可能提供有用的信息 3 见乳腺专用MRI检查原则 BINV-B 第27页 BINV-13

24 浸润性乳腺癌 肿瘤学临床实践指南(中国版) 2009年 第一版 NCCN 应用新辅助化疗情况下的治疗指南 临床分期为IIIA 不含T3 N1 M0 IIIB IIIC期患者 非炎性乳腺癌 的治疗 术前化疗 局部治疗 辅助治疗 如术前未接受完整的化疗 缓解 术前化疗首选含蒽环类 ±紫杉类1,2 未缓解 全乳切除+I/II级腋窝清扫+ 胸壁和锁骨上区域放疗[内乳淋巴结 受累者应同时做内乳区放疗 即使无 临床受累证据 也可考虑内乳区放疗 3类 ]±延迟性乳房重建 3 或 保乳手术+I/II级腋窝清扫+ 全乳和锁骨上区域放疗 内乳淋巴结 受累者应同时做内乳区放疗 考虑进一步全身化疗 和 或 术前放疗 术后应接受完整 有计划的 化疗 如雌激素和/或孕激素 受体阳性需加用内分泌治疗 先化疗 后内分泌治疗 如果 H E R 2 阳性 完 成 至 多1年 的曲 妥 珠 单 抗 治 疗 1类 4 如果有指征可以 和放疗1或内分泌治疗同步 给药 见监测/ 随访 BINV-15 第20页 缓解 未缓解 个体化治疗 有多个联合与单药化疗方案用于术前化疗时表现出抗肿瘤活性 一般来讲 凡推荐用于术后辅助治疗的化疗方案 见BINV-J 第35页 都可用于术前化疗 如使用内分泌治疗 绝经后受体阳性患者 优先考虑芳香化酶抑制剂 HER-2阳性患者应考虑采用含曲妥珠单抗的新辅助化疗至少9周 见BINV-J 第35页 见全乳切除术后乳房重建的原则 BINV-G 第32页 见放疗原则 BINV-H 第33页 -19- BINV-14

25 NCCN 肿瘤学临床实践指南(中国版) 2009年 第一版 浸润性乳腺癌 监测/随访 复发的检查或IV期乳腺癌的初次检查 监测/随访 每4~6个月进行1次病情随访和体格检查 持续5年 此后每12个月1次 每12个月进行1次乳腺钼靶X线摄片 保乳手术者放疗后每6~12个月1次 2B类 接受他莫昔芬者 若子宫仍保留 每12个月进行1次妇科检查 1, 2 接受芳香化酶抑制剂治疗者 应在基线状态及之后定期监测骨密度 评估辅助内分泌治疗的依从性 并鼓励患者坚持治疗 复发的检查或IV期乳腺癌的初次检查 病史及体格检查 全血细胞计数 包括血小板计数 只有局部病灶 肝功能检查 胸部影像学检查 X线和/或CT 骨扫描 见复发/IV期乳腺癌的治疗 BINV-16 第21页 对有症状骨及骨扫描异常的长骨 承重骨行X线摄片检查 考虑腹部CT或MRI3 如有可能 对首次复发病灶活检 如肿瘤ER PR及HER-2状况未知 初次检查结果阴性或 没有过表达 考虑再次检查确定 全身病变 见江泽飞, 于世英, 孙燕等. 中国 乳腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识 2008年版. 中华肿瘤杂志, 2009; 31(2) 不推荐使用雌激素 孕激素或者选择性雌激素受体调节剂治疗乳腺癌妇女的骨质疏松或骨量减少 通常认为使用双膦酸盐是较理想的改善骨密度的方法 目前的临床试验支持使用至多2年的双膦酸 盐 更长的治疗可能会增加获益 但是尚未经临床试验证实 开始双膦酸盐治疗前需先行预防口腔学的牙科检查 且应补充钙剂 1,200~1,500 mg/d 与维生素D 400~800 IU/d 专家组并不推荐在评估局部晚期疾病时常规使用PET或PET/CT扫描 除非其他分期方法的结果模棱两可或存有疑问 即便如此 专家组仍认为对可疑部位的活检更可能提供有用的信息 见HER-2检测原则 BINV-A 第26页 -20- BINV-15

26 浸润性乳腺癌 肿瘤学临床实践指南(中国版) 2009年 第一版 NCCN 复发或IV期乳腺癌的治疗 初次治疗为肿块切除术+放疗 全乳切除+I/II级腋窝淋巴结 清扫 若先前未行 初次治疗为全乳切除+放疗 如局部治疗有治愈可能 可先行手术切除 初次治疗为全乳切除且 未行放疗 如局部治疗有治愈可能 可 先行手术切除+胸壁与内乳 淋巴结放疗 局部复发 考虑全身治疗 复发乳腺癌的局部治疗 ER和/或PR阳性 HER-2阴性1 见BINV-17 第22页 骨转移 加用双膦酸盐 2, 4 ER和/或PR阳性 HER-2阳性 全身疾病2, 3, 4 无骨转移 ER和P R阴性 或ER和/ 或PR阳性但对内分泌治疗 耐药 HER-2阴性 见BINV-18 第23页 ER和PR阴性 HER-2阳性 见BINV-19 第24页 以下临床局限性病灶适用手术 放疗±热疗 就热疗达成3类共识 或 局部化疗 如鞘内注射氨甲喋呤 1 脑转移灶 2 软脑膜转移灶 3 脉络膜转移灶 4 胸腔积液 5 心包积液 6 胆道梗阻 7 尿路梗阻 8 即将发生的病理性骨折 9 病理性骨折 10 脊髓压迫 11 局限性 有疼痛的骨转移 或软组织转移灶 12 胸壁转移灶 1 ~ 10 应考虑首选局部治疗 11 ~ 12 可以考虑局部治疗 1 见HER2检测原则 BINV-A 第26页 如存在骨转移 预期寿命在3月以上 肌酐< 3.0 mg/dl 在化疗或内分泌治疗的同时 加用帕米膦酸或唑来膦酸 同时补充钙1,200~1,500 mg+维生素d 400~800 IU/D 1类 使用双膦酸盐治 疗的妇女在开始治疗前需先接受预防口腔学的牙科检查 3 见NCCN姑息治疗指南 4 参见江泽飞, 于世英, 孙燕等. 中国 乳腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识 2008年版. 中华肿瘤杂志, 2009; 31(2) BINV-16

27 NCCN 肿瘤学临床实践指南(中国版) 2009年 第一版 浸润性乳腺癌 复发或IV期乳腺癌的治疗 ER和/或PR阳性 HER-2阴性或阳性 卵巢切除/抑制 再按绝经后 予内分泌治疗3, 4 绝经前2 接受过内分泌治疗 ER和/或PR阳性 HER-2阴性1 绝经后2 考虑开始化疗5 见BINV-18 第23页及BINV-19 第24页 内脏危象 ER和/或PR阳性 HER-2阳性1 卵巢切除/抑制 再按绝经后 予内分泌治疗3, 4 或 抗雌激素治疗4 绝经前2 未接受过内分泌治疗 芳香化酶抑制剂4 或 抗雌激素治疗4 绝经后2 考虑初始化疗5 见BINV-18 第23页及BINV-19 第24页 内脏危象 见复发或I V期乳腺癌内分泌 治疗的后续治疗 B I N V-20 第25页 见HER-2检测原则 BINV-A 第26页 见绝经的定义 BINV-K 第41页 见全身疾病的二线及二线以后的内分泌治疗 BINV-L 第42页 初次诊断时发现癌症转移的患者可能从局部乳腺手术和/或放疗中获益 通常情况下这种局部姑息治疗只在初步全身治疗后获得缓解的情况下考虑进行 见复发或转移性乳腺癌化疗方案 BINV-M 第43页 -22- BINV-17

28 浸润性乳腺癌 肿瘤学临床实践指南(中国版) 2009年 第一版 NCCN 复发或IV期乳腺癌的治疗 ER和PR阴性 或ER和/或PR阳性但内分泌治疗耐药 HER-2阴性 如果没有内分泌治疗耐药 考虑严格遵循 GCP原则试用一次内分泌治疗3, 5 见内分泌治疗 BINV-17 第22页 是 或 E R和P R阴性 或 E R和/或P R阳性 但内分泌治疗耐 药 HER-2阴性1 仅有骨或软组织转移 或 无症状的内脏转移 化疗4 连续3个化疗方案无效 或 ECOG体力状况评分 3 否 考虑不再进一步行细胞毒性 治疗 改用姑息治疗2 化疗4 见HER-2检测原则 BINV-A 第26页 见NCCN姑息治疗指南 见全身疾病的二线及二线以后的内分泌治疗 BINV-L 第42页 见复发或转移性乳腺癌化疗方案 BINV-M 第43页 存在ER和/或PR的假阴性诊断 且原发灶与转移灶的ER和/或PR结果可能不一致 因此可考虑将毒性较低的内分泌治疗用于非内脏转移或无症状的内脏转移患者 特别是临床特征预示可能为激素 受体阳性的肿瘤 如 无病间隔期长 复发局限 疾病发展缓慢或患者年纪较长 -23- BINV-18

29 NCCN 肿瘤学临床实践指南(中国版) 2009年 第一版 浸润性乳腺癌 复发或IV期乳腺癌的治疗 ER和PR阴性 或ER和/或PR阳性及内分泌治疗耐药 HER-2阳性 如果没有内分泌治疗耐药 考虑严格遵循 GCP原则试用一次内分泌治疗3, 5 见内分泌治疗 BINV-17 第22页 是 ER和PR阴性 或 ER和/或PR阳性 及内分泌治疗耐 药 HER-2阳性1 仅有骨或软组织转移 或 无症状的内脏转移 曲妥珠单抗 ±化疗4, 6, 7 之前 接受 过蒽 环类 紫杉类和 曲妥珠单抗治疗 者 卡 培 他 滨 + 拉帕替尼 连续3个化疗方 案无效或 ECOG体力状况 评分 3 考虑不再进一 步行细胞毒性 治疗 改用姑 息治疗2 否 见HER-2检测原则 BINV-A 第26页 见NCCN姑息治疗指南 见全身疾病的二线及二线以后的内分泌治疗 BINV-L 第42页 见复发或转移性乳腺癌化疗方案 BINV-M 第43页 存在ER和/或PR的假阴性诊断 且原发灶与转移灶的ER和/或PR结果可能不一致 因此可考虑将毒性较低的内分泌治疗用于非内脏转移或无症状的内脏转移患者 特别是临床特征预示可能为激素 受体阳性的肿瘤 如 无病间隔期长 复发局限 疾病发展缓慢或患者年纪较长 在一线含有曲妥珠单抗的化疗后出现疾病进展的转移性乳腺癌患者 继续使用曲妥珠单抗的价值尚不确定 在疾病得到长期控制的患者中 曲妥珠单抗的最佳治疗持续时间未知 曲妥珠单抗与蒽环类药物联合使用时会引起严重的心脏毒性 国内尚未批准 -24- BINV-19

30 浸润性乳腺癌 肿瘤学临床实践指南(中国版) 2009年 第一版 复发或IV期乳腺癌内分泌治疗的后续治疗 继续内分泌治疗 直至疾病进展 或出现无法接受的毒性反应 1 2 连续3个内分泌治疗方案后无获益 或 出现有症状的内脏转移病变 NCCN 是 化疗1 同BINV-16 第21页 否 新的内分泌治疗临床试验2 见复发或转移性乳腺癌首选化疗方案 BINV-M 第43页 见全身疾病的二线及二线以后的内分泌治疗 BINV-L 第42页 -25- BINV-20

31 NCCN 肿瘤学临床实践指南(中国版) 2009年 第一版 浸润性乳腺癌 HER-2检测原则1, 2, 3 首次检测采用IHC 4 实验室应符合 开展I H C方法 检测H E R-2的 质量认证标准 将标本送至参比实验室 不符合 符合 IHC检测 IHC 0, + HER-2 IHC ++ 交界性结果5 IHC +++ HER-2 + 将标本送至参比实验室 不符合 首次检测采用FISH 4 实验室应符合 开展F I S H方法 检测H E R-2的 质量认证标准 FISH FISH检测 交界性结果6 FISH HER-2 IHC检测 符合 1 FISH检测 再次FISH检测 HER-2 计数更多细胞 交界性结果 HER-2 + 参见Carlson RW, Moench SJ, Hammond, MEH, et al. HER2 testing in breast cancer: NCCN task force report and recommendations. JNCCN 4:S-1-S-24, HER-2仅可在经鉴定合格 能够开展该项检测的实验室中进行 这些实验室需接受能力比对检验 proficiency testing 并完整报告HER-2检测方法和结果 每个实验室只能开展那些经鉴定符合质 量认证标准的检测方法 所有其他方法的HER-2检测都应送至有资质的参比实验室进行 基于HER-2检测对决定后续治疗的重要性 中国版专家组建议各单位严格参照美国ASCO[Wolff AC, Hammond ME, Schwartz JN, et al. American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists guideline recommendations for human epidermal growth factor receptor 2 testing in breast cancer. J Clin Oncol Jan 1;25(1): ]和 中华病理学杂志 刊登的 乳腺癌 HER2检测指南 [Chin J Pathol Oct;35(10) ]提出的HER-2检测标准和具体要求 免疫组化 IHC 方法或荧光原位杂交 FISH 技术都可用于肿瘤HER-2状态的首次评估 所有HER-2检测方法 无论FDA是否批准 都必须经过验证 即在某一实验室进行的某项HER-2检测 必须与同一实验室已接受过验证的HER-2检测方法 另一实验室已接受过验证的HER-2检测方法或参比实验室的结果相比 一致性 95%时 新方法才可以开展 结果呈交界性的样本不能用于验 证 必要时 应将FDA批准的 已接受过验证的FISH检测方法作为确认检测结果的 金标准 上述流程图都是基于以下假设而定的 即所有接受过验证的HER-2检测方法与补充检测方法的一致性 或是直接比较 或是与与之相验证的实验室所做的补充检测方法相比 95% IHC检测结果呈交界性的样本 如IHC ++ 应通过已接受过验证的其他方法 如FISH 进行再次检测 该方法应经过50~100份标本 其中 50%的病例为HER-2过表达肿瘤 的验证 在这些标 本中 IHC 0 +对应FISH无扩增 以及IHC +++对应FISH扩增的一致性 95% FISH检测结果呈交界性的样本 例如 HER-2基因/17号染色体平均比值为1.8~2.2或平均HER-2基因拷贝数> 4~< 6 应该进行以下步骤 计数更多细胞 重新进行FISH检测或通过已接受过验证 的IHC方法 如上所述 与FISH检测的一致性 95% 进行再次检测 -26- BINV-A

32 浸润性乳腺癌 肿瘤学临床实践指南(中国版) 2009年 第一版 NCCN 乳腺专用MRI检查原则 乳腺癌高危患者接受MRI筛查的指征见NCCN乳腺筛查和诊断指南 人员 仪器和设备 乳腺MRI检查应由专业的乳腺影像工作团队进行并阅片 该团队同时应与多学科治疗团队合作 乳腺MRI检查需要使用乳腺专用的线圈 由熟悉最佳时序和阅片的其他技术细节的乳腺放射影像医生进行 影像中心应该有能力进行 MRI引导下的针刺取样和/或对MRI检查结果进行导丝定位 临床适应证和应用 可用于分期评估以确定同侧乳腺肿瘤范围 是否存在多灶或多中心性肿瘤 或在初诊时筛查对侧乳腺肿瘤 2B类 尚无数据证明使 用MRI而改变局部治疗选择可改善预后 局部复发或生存期 可有助于评估在新辅助治疗前后的肿瘤范围 治疗缓解状况以及是否可行保乳治疗 可能有助于在乳腺钼靶摄片显示组织致密乳房中寻找其他病灶 但现有数据并未显示MRI相对于其他检测在不同乳腺类型 乳腺密 度 或肿瘤类型 如 导管原位癌 浸润性导管癌 浸润性小叶癌 中具有不同的肿瘤发现率 可有助于寻找寻找腋窝淋巴结转移的腺癌患者的原发肿瘤 或在经乳腺X线 超声或体检无法发现原发肿瘤的乳头Pa ge t's病患者中寻找 原发肿瘤 乳腺MRI检查常有假阳性结果 不能仅凭MRI结果来进行手术的决定 推荐对乳腺MRI发现的可疑部位进一步取样活检 MRI用于随访既往有乳腺癌史患者的同侧和对侧乳腺癌的价值尚无定论 Houssami N, Ciatto S, Macaskill P, Lord SJ, Warren RM, Dixon JM, Irwig L. Accuracy and surgical impact of magnetic resonance imaging in breast cancer staging: systematic review and meta-analysis in detection of multifocal and multicentric cancer. J Clin Oncol 2008;26: BINV-B

33 NCCN 浸润性乳腺癌 外科腋窝分期 I IIA 和 IIB 期乳腺癌 转诊至有经验的前哨 临床 I/II 期 乳腺癌 适合前哨淋巴结活检 和 有经验的前哨淋巴结活检 1 团队 否 是 诊断时临床检查 2 腋窝淋巴结阳性 诊断时临床检查 腋窝淋巴结阴性 细针活检或空芯针活检阴性 前哨淋巴结定位 3, 4, 5 并切除 ( 首选 ) 或 1, 5 淋巴结活检团队 或 I/II 级腋窝淋巴结清扫 I/II 级腋窝淋巴结清扫 前哨淋巴结 6 阴性 前哨淋巴结 6 阳性 前哨淋巴结 未检出 不需再手术 I / I I 级腋窝 淋巴结清扫 I/II 级腋窝淋巴结 清扫 前哨淋巴结活检团队必须有可靠的前哨淋巴结活检的经验 团队成员包括外科医生 放射科医生 核医学科医生 病理科医生 如需参考前哨淋巴结状态进行临床决策, 首先需与肿瘤内科和放射肿瘤科医生讨论 临床检查阳性的淋巴结可考虑在超声引导下做细针活检或空芯针活检, 以明确患者是否需要腋窝淋巴结清扫 所有病例均进行腋窝前哨淋巴结活检 ; 如定位显示引流至内乳淋巴结, 则可以选择进行内乳前哨淋巴结活检 (3 类 ) 前哨淋巴结定位注射可以在肿瘤周围 乳晕下或皮下, 但是只有肿瘤周围的注射才能定位至内乳淋巴结 多项随机临床试验的结果显示前哨淋巴结定位并切除的并发症发生率低于 I/II 级腋窝淋巴结清扫 前哨淋巴结受累需通过多级淋巴结切片的 HE 染色确定 细胞角蛋白免疫组化染色可用于 HE 无法确定的病例 对常规应用细胞角蛋白免疫组化染色确定受累淋巴结这一方法尚存争议 (3 类 ) -28- BINV-C

34 浸润性乳腺癌 NCCN 腋窝淋巴结分期 在缺乏确切数据证实施行腋窝淋巴结清扫术能延长患者生存期的情况下, 对于肿瘤预后良好的患者 手术不影响辅助全身治疗选择的患者 老年患者或有严重合并症的患者, 可有选择性地实施腋窝淋巴结清扫术 只有在 II 级腋窝淋巴结显著肿大时才需扩大施行 III 级腋窝淋巴结清扫 如果拥有一支经验丰富的前哨淋巴结活检团队且患者适合做前哨淋巴结活检, 前哨淋巴 结活检是腋窝淋巴结分期的首选方法 ( 见 BINV-C 第 28 页 ) -29- BINV-D

35 NCCN 肿瘤学临床实践指南(中国版) 2009年 第一版 浸润性乳腺癌 浸润性乳腺癌切缘状况 保乳手术的应用是以能达到病理阴性切缘为前提的 切缘阳性者一般都需要进一步手术治疗 再次进行切除以达到阴性切缘或接受全乳切除手术 如果再次切除的保乳手术在技术上可行 可以 根据初次切除标本提示的阳性切缘进行切除 或再次切除初次切除后的整个手术腔隙 如果多个切 缘仍为阳性 可能需要全乳切除以达到最佳的局部控制效果 对显微镜下有局灶性阳性切缘但不伴有广泛导管内癌结构1的病例 选择性施行保乳手术是合理 的 对这部分患者应考虑施行更高剂量的瘤床推量照射 对保乳手术的所有手术标本均应进行切缘评估 最佳切缘评估的要求包括 手术标本来源定位 对切缘状况的肉眼和显微镜下描述 报告肿瘤距最近切缘的距离 方位及肿瘤类型 浸润性或导管原位癌 1 广泛的导管内癌结构是指在浸润性导管癌中 肿瘤体积的25%以上为导管原位癌 且导管原位癌的分布范围超过了浸润性癌 在周围正常的乳腺组织中也存在 -30- BINV-E

36 浸润性乳腺癌 肿瘤学临床实践指南(中国版) 2009年 第一版 NCCN 保乳手术+放疗的禁忌证 绝对禁忌证 既往做过乳腺或胸壁放疗 妊娠期间的放疗 钼靶摄片显示弥漫可疑的或癌性微钙化灶 病变广泛 不可能通过单一切口的局部切除就达到切缘阴性且不致影响美观 1 阳性病理切缘 相对禁忌证 累及皮肤的活动性结缔组织病 尤其是硬皮病和狼疮 肿瘤>5 cm 2B类 1 灶性阳性切缘 已知存在BRCA 1/2突变的绝经前妇女 保乳手术后同侧乳腺癌复发或发生对侧乳腺癌的风险增加 可以考虑预防性双侧乳腺切除以降低风险 见NCCN乳腺癌降低风险指南 35岁的妇女 已有研究结果显示 35岁的年轻患者有相对高的复发和再发乳腺癌风险 因此专家组 提醒 在选择保乳手术时 医生应向患者充分交待可能存在的风险 1 见浸润性乳腺癌切缘状况 BINV-E 第30页 -31- BINV-F

37 NCCN 肿瘤学临床实践指南(中国版) 2009年 第一版 浸润性乳腺癌 手术后乳房重建的原则 乳房切除术后可以进行乳房重建术 乳房重建可使用乳房假体 自体组织 皮瓣 或结合二者进行重建 如背阔肌皮瓣 /假体联合重建 乳房切除后的乳房重建术可以在乳房切除的同时进行 称 即刻重建 也可以在肿瘤治疗结束后某个时间进行 称 延 迟重建 不论是何种乳房切除术 都存在局部和区域复发的风险 有证据表明在这方面保留皮肤的乳房切除术与标准乳房切除术的风 险相当 保留皮肤的乳房切除术应该由经验丰富的乳腺手术团队来进行 这一团队应以团结协作 多学科参与的方式进行工 作 如选择合适患者进行保留皮肤的乳房切除术 决定重建术在辅助治疗中的最佳顺序 以及通过手术获得最适当的手术切 缘 指南中对于全乳切除术后放疗的指征同样适用于保留皮肤的全乳切除术 SSM 为了治疗肿瘤 保留皮肤的乳房切除 术需切除乳头乳晕复合体 如需行乳房切除术后放疗 若采用自体组织重建乳房 一般首选在放疗结束后进行延迟重建术 因为放疗会导致重建乳房美 容效果受损 2B类 当使用假体重建乳房时 首选即刻重建而非延迟重建 以避免受照射皮瓣的组织膨胀 进行即刻乳房 假体重建术的患者若接受放疗 其假体包膜挛缩的发生率增加 将组织扩张器更换为永久性植入体的手术可在放疗前进行 也可在放疗结束后进行 一些经验丰富的乳腺癌团队建立了固定流程 以方便在即刻乳房重建术后进行放疗 2B类 受照 射皮肤的组织膨胀可以使假体包膜挛缩 错位 美容效果下降 假体外露的风险明显增加 对曾接受过放疗的患者 使用组 织扩张器/假体是相对禁忌证 重建术的选择以对肿瘤治疗情况 患者身体状态 吸烟史 合并症及患者意愿的评估为基础 吸烟增加各类乳房重建术 无 论是使用假体还是皮瓣 的并发症风险 因此吸烟被视为是乳房重建术的相对禁忌证 必须让患者知道吸烟者的伤口愈合并 发症 皮瓣部分或完全坏死的发生率增加 术前应对肿块切除术后的预期外观效果进行评估 若患者在乳腺癌手术后对外观效果不满意应向其提供整形外科咨询 -32- BINV-G

38 浸润性乳腺癌 NCCN 放疗原则 全乳房照射靶区包括大部分乳腺组织, 通过临床评估和以 CT 为基础的治疗计划可以进行最佳的定位 必须注意使得剂量分布相对均匀 这可以通过以下方法做到 : 如使用楔形滤板之类的补偿器, 或使用子野或调强放疗 (IMRT) 的正向计划 对于一些患者,IMRT 可以提供更佳的剂量均匀性, 从而改善临床效果 乳房接受照射的剂量应该为 45~50 Gy, 按每次 1.8~2 Gy 分配, 或者总量 42.5 Gy, 按每次 2.66 Gy 分配 对更高危患者 (50 岁以下, 腋窝淋巴结阳性, 淋巴管血管浸润, 或手术切缘接近肿瘤 ), 推荐对肿瘤床推量照射, 可采用近距离放射治疗或电子束或光子束照射等方法 标准剂量为 10~16 Gy, 每次 2 Gy, 所有治疗计划均按每周 5 天照射安排 胸壁照射 ( 包括乳房重建 ) 靶区包括同侧胸壁 乳房切除术疤痕和可能的引流部位 根据患者是否已行乳房重建术, 可以选择使用包括光子束和 / 或电子束照射的数种技术 鼓励进 行基于 CT 的治疗计划, 以明确肺和心脏的体积从而使这些器官的暴露降至最小 当使用光子束时, 必须特别考虑填充材料的使用以保证皮肤剂量是适当的 区域淋巴结照射基于 CT 的治疗计划可对靶区进行最佳的定位 对于锁骨旁和腋窝淋巴结, 照射深度决定于患者体型 对内乳淋巴结的定位, 由于其在影像上常看不到, 可用内乳动脉和静脉的位置作为替代标志 剂量为 50 Gy, 其分割剂量为 1.8~2.2 Gy(± 切口疤痕区的推量照射为每次 2 Gy, 至总剂量近 60 Gy), 所有治疗计划按每周 5 天照射安排 如果内乳淋巴结为临床阳性或病理阳性, 必须对内乳淋巴结进行放疗, 反之根据肿瘤放疗医生的判断进行处理 对进行内乳淋巴结区放射治疗的所有病例都必须采用基于 CT 的治疗计划 部分乳房照射 (PBI) PBI 应该只在前瞻性试验中应用 PBI 可以通过采用三维适形或 IMRT 技术的近距离放射治疗或外照射进行 如不符合临床试验条件,PBI 可用于复发风险较低的患者 靶区包括肿瘤床和 1 cm 的边缘 当使用光子照射时, 应该增加 1~1.5 cm 的边缘以消除呼吸的影响 靶区边缘的推荐照射方案为近距离放射治疗剂量 34 Gy 10 次分割 每天 2 次给予, 光子照射剂量 38.5 Gy 10 次分割, 每天 2 次给予 使用光子束或电子束的术中单次照射 ( 术中靶向放射治疗 ) 可在有相应专业技能和经验的机构进行 新辅助化疗 接受新辅助化疗患者的放疗适应证和治疗野应基于化疗前的肿瘤情况进行考虑 -33- BINV-H

39 NCCN 肿瘤学临床实践指南(中国版) 2009年 第一版 浸润性乳腺癌 辅助内分泌治疗 他莫昔芬治疗满5年3 1类 绝经后1 芳香化酶抑制剂 5年 1类 4 改服芳香化酶抑制剂2~3年 至5年 1类 或更长 2B类 4, 5 3 绝经前1, 2 他莫昔芬 2~3年 1类 ±卵巢抑制/切除 2B类 绝经前1 辅助 内分泌 治疗 绝经后1 芳香化酶抑制剂 5年 1类 4 绝经前1 不进行进一步 内分泌治疗 他莫昔芬治疗 满5年3 1类 芳香化酶抑制剂5年4 他莫昔芬3 2~3年 改服芳香化酶抑制剂2~3年 至5年 1类 或更长 2B类 4, 5 他莫昔芬3 4.5~6年 芳香化酶抑制剂5年 1类 4 绝经后1 患者有芳香化酶抑制剂禁忌证6或不能接受芳香化酶抑制剂 或不能耐受芳香化酶抑制剂 可以服用他莫昔芬2,3 5年 1类 见绝经的定义 BINV-K 第41页 绝经前和围绝经期患者在永久性卵巢功能抑制后 可参照绝经后妇女的治疗建议 一些5-羟色胺再摄取抑制剂会减少4-羟-去甲基他莫昔芬 endoxifen 他莫昔芬的一种活性代谢物 的形成 但是 西酞普兰 citalopram 和文拉法辛 venlafaxine 对他莫昔芬的代谢影响极小 这些观察结果的临床意义尚不明确 NCCN专家组认为三种芳香化酶抑制剂 阿那曲唑 来曲唑 依西美坦 的抗肿瘤作用和毒性反应均基本相似 最佳的治疗持续时间未知 他莫昔芬辅助治疗序贯芳香化酶抑制剂的临床研究并不包括这类患者 一些妇女在他莫昔芬治疗过程中闭经 但在停用他莫昔芬并开始芳香化酶抑制剂治疗后有可能恢复卵巢功能 因此 临床上可以 定期检测血浆雌二醇和FSH水平 如卵巢功能恢复 则应停用芳香化酶抑制剂 改用他莫昔芬治疗 或在采取措施抑制卵巢功能后 继续使用芳香化酶抑制剂 见绝经的定义 BINV-K 第41页 指有心血管疾病 骨质疏松和骨关节疾病 这类患者需考虑芳香化酶抑制剂的风险 -34- BINV-I

40 浸润性乳腺癌 肿瘤学临床实践指南(中国版) 2009年 第一版 NCCN 常用的辅助化疗方案1, 2, 3 HER-2阳性患者含曲妥珠单抗方案见BINV-J 6-4 第38页 有高危复发因素的腋淋巴结阴性患者可选择 腋淋巴结阳性患者可选择 CMF 6 环磷酰胺/氨甲喋呤/氟尿嘧啶 AC 4 T 4 AC序贯紫杉醇周疗或多西他赛3周疗 AC 4 多柔比星/环磷酰胺 FEC 3 T 3 FEC序贯多西他赛 TAC 6 多西他赛/多柔比星/环磷酰胺 同时G-CSF支持 或EC 4 表柔比星/环磷酰胺 TC 4 多西他赛/环磷酰胺 密集化疗 每两周方案 同时G-CSF支持 AC 4 T 4 密集化疗 每两周方案 同时G-CSF支持 A T C 多柔比星序贯紫杉醇序贯环磷酰胺 密集化疗 每两周方案 同时G-CSF支持 三阴性 的腋淋巴结阴性患者可选择 CAF 6 环磷酰胺/多柔比星/氟尿嘧啶 或CEF 6 环磷酰胺/表柔比星/氟尿嘧啶 AC 4 T 4 AC序贯紫杉醇或多西他赛 见下一页辅助化疗的代表方案 BINV-J 6-2 第36页 CMF化疗可以同时放疗 也可以先CMF化疗再给放疗 所有其他的方案都应该在放疗前给予 淋巴结阳性的患者优先选用含蒽环类和紫杉类的化疗方案 目前的临床研究尚不支持对淋巴结阴性的患者选用含紫杉类的化疗方案 在原版NCCN中 辅助化疗方案按含曲妥珠单抗和不含曲妥珠单抗两类分列 中国专家组认为 应参照2007年St Gallen共识根据患者复发转移的风险 参考腋淋巴结情况推荐选用相应的化疗方案 -35- BINV-J 6-1

41 NCCN 肿瘤学临床实践指南(中国版) 2009年 第一版 浸润性乳腺癌 辅助化疗的代表方案* CMF方案[1] FEC方案-1 [6] 环磷酰胺 500 mg/m2 IV d1 d8 环磷酰胺 500 mg/m2 IV d1 表柔比星 60 mg/m2 IV d1 d8 5-FU 500 mg/m2 IV d1 d8 50 mg/m2 IV d1 d8 5-FU 500 mg/m2 IV d1 d8 28天为1个周期 共6个周期 氨甲喋呤 28天为1个周期 共6个周期 AC方案[2] FEC方案-2 [6] 60 mg/m2 IV d1 环磷酰胺 600 mg/m2 IV d1 21天为1个周期 共4个周期 环磷酰胺 500 mg/m2 IV d1 表柔比星 100 mg/m2 IV d1 5-FU 500 mg/m2 IV d1 d8 28天为1个周期 共6个周期 多柔比星 EC方案[3] 表柔比星 100 mg/m2 IV d1 TAC方案[7] 600 mg/m2 IV d1 21天为1个周期 共4~6个周期 多西他赛 75 mg/m2 IV d1 多柔比星 50 mg/m2 IV d1 环磷酰胺 500 mg/m2 IV d1 21天为1个周期 共6个周期 所有周期均用G-CSF支持 环磷酰胺 CAF方案[4, 5] 环磷酰胺 500 mg/m2 IV d1 500 mg/m2 IV d l d8 多柔比星 50 mg/m2 IV d l 21天为1个周期 共6个周期 5-FU TC方案[8] 多西他赛 75 mg/m2 IV d1 环磷酰胺 600 mg/m2 IV d1 21天为1个周期 共4个周期 见参考文献BINV-J 6-6 第40页 抗癌药物的选择 剂量和应用以及相关毒性的处理很复杂 由于意料之中的毒性反应 个体差异 既往治疗和合并症的存在 有必要改变用药剂量和方案以及启用支持治疗 最佳地给予抗癌药物治疗 需要一支在应用抗癌药和处理相关毒性方面具有丰富经验的医疗团队 -36- BINV-J 6-2

42 浸润性乳腺癌 肿瘤学临床实践指南(中国版) 2009年 第一版 NCCN 辅助化疗的代表方案* AC 紫杉醇方案[9, 10] 密集AC 密集紫杉醇方案[12] 60 mg/m2 IV d1 环磷酰胺 600 mg/m2 IV d1 21天为1个周期 共4个周期 序贯 紫杉醇 175 mg/m2 IV 3小时 d1 21天为1个周期 共4个周期 或 紫杉醇 80 mg/m2 IV 1小时 每周1次 共12周 2 多柔比星 多柔比星 60 mg/m IV d1 环磷酰胺 600 mg/m IV d1 14天为1个周期 共4个周期 序贯 紫杉醇175 mg/m2 IV 3小时 d1 14天为1个周期 共4个周期 所有周期均用G-CSF支持 2 密集 A T C 方案[12] 多柔比星 60 mg/m2 FEC 多西他赛方案 [11] 5-FU IV d1 1/14天 共4个周期 序贯 mg/m IV d1 表柔比星 100 mg/m2 IV d1 环磷酰胺 500 mg/m2 IV d l 21天为1个周期 共3个周期 序贯 多西他赛 75~100 mg/m2 d1 21天为1个周期 共3个周期 紫杉醇 175 mg/m2 IV d1 1/14天 共4个周期 序贯 环磷酰胺 600 mg/m2 IV d1 1/14天 共4个周期 所有周期均用G-CSF支持 *抗癌药物的选择 剂量和应用以及相关毒性的处理很复杂 由于意料之中的毒性反应 个体差异 既往治疗和合并症的存在 有必要改变用药剂量和方案以及启用支持治疗 最佳地给予抗癌药物 治疗需要一支在应用抗癌药和处理相关毒性方面具有丰富经验的医疗团队 -37- BINV-J 6-3

43 NCCN 肿瘤学临床实践指南(中国版) 2009年 第一版 浸润性乳腺癌 含曲妥珠单抗的常用辅助及新辅助化疗方案1, 2 HER-2阳性的患者 考虑采用含曲妥珠单抗的辅助化疗方案 AC T+曲妥珠单抗1年 多柔比星/环磷酰胺 序贯紫杉醇+曲妥珠单抗 其他辅助化疗方案 AC 多西他赛 + 曲妥珠单抗1年 TCH 多西他赛 / 卡铂 / 曲妥珠单抗 化疗结束后序贯曲妥珠单抗1年3 密集AC 密集紫杉醇+曲妥珠单抗1年 HER-2阳性的患者 考虑采用含曲妥珠单抗的新辅助化疗方案 如 T+曲妥珠单抗 FEC+曲妥珠单抗 紫杉醇加曲妥珠单抗 序贯氟尿嘧啶/表柔比星/环磷酰胺加曲妥珠单抗 见下一页代表方案 BINV-J 6-5 第39页 回顾性资料表明 经IHC检测证明HER-2阳性的患者采用含蒽环类化疗方案优于不含蒽环类方案 HER-2阳性 IHC +++或FISH扩增 腋窝淋巴结阳性的乳腺癌患者应考虑含曲妥珠单抗的辅助化疗 1类 淋巴结阴性 肿瘤 1 cm HER-2阴性的患者也应考虑曲妥珠单抗治疗 1类 曲妥珠单 抗可以与AC T方案中的紫杉醇同时开始使用 也可以作为化疗结束后的治疗 考虑到心脏毒性 曲妥珠单抗不应与蒽环类药物同时使用 除非曲妥珠单抗与紫杉醇序贯CEF方案联合作为新辅助治疗 曲妥珠单抗按照每周或每3周方案治疗1年 监测心功能 详细方案见 Piccart-Gebhart MJ, Procter M, Leyland-Jones B, et al. Trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER2 positive breast cancer. N Engl J Med 2005;353: Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN. BINV-J TheNational Chinese edition 2009 is the collaborative outcome of the National Comprehensive Cancer Network and Chinese key opinion leaders of the field. Translated and adapted with permission and endorsement from the National Comprehensive 6-4

44 浸润性乳腺癌 肿瘤学临床实践指南(中国版) 2009年 第一版 含曲妥珠单抗的辅助及新辅助化疗代表方案* 辅助化疗方案 AC T+曲妥珠单抗[13] 多柔比星 60 mg/m2 IV d1 环磷酰胺 600 mg/m2 IV d1 21天为1个周期 共4个周期 序贯 紫杉醇 175 mg/m2 IV 3小时 d1 21天为1个周期 共4个周期 或 紫杉醇 80 mg/m2 IV 1小时 每周1次 共12周 加 曲妥珠单抗 4 mg/kg IV 与第一次 使用紫杉醇时一起用 随后 曲妥珠单抗 2 mg/kg IV 每周1次 共 1年 或者曲妥珠单抗6 mg/kg IV 每3周1次 在完成紫杉醇治疗之后 应用 共1年 基线时 3个月 6个月和9个月时监测心 功能 密集AC 密集紫杉醇+曲妥珠单抗[12] 多柔比星 60 mg/m2 IV d1 环磷酰胺 600 mg/m2 IV d1 14天为1个周期 共4个周期 序贯 紫杉醇175 mg/m2 IV 3小时 d1 NCCN 新辅助化疗方案 化疗序贯曲妥珠单抗[15] 批准应用的辅助化疗方案治疗至少 4个周期 序贯 曲妥珠单抗首剂8 mg/kg IV 随后 曲妥珠单抗6 mg/kg IV 每21天1次 共1年 基线时 3个月 6个月和9个月时监测心 功能 14天为1个周期 共4个周期 所有周期均用G-CSF支持 加 曲妥珠单抗 4 mg/kg IV 与第一次 使用紫杉醇时一起用 随后 曲妥珠单抗 2 m g/k g I V 每周1 次 共1年 或者曲妥珠单抗6 mg/ k g I V 每3周1次 在完成紫杉醇 治疗之后应用 共1年 基线时 3个月 6个月和9个月时监测心 功能 AC 多西他赛+曲妥珠单抗[14] 2 多柔比星 60 mg/m IV d1 2 环磷酰胺 600 mg/m IV d1 21天为1个周期 共4个周期 序贯 2 多西他赛 100 mg/m 21天为1个周期 共4个周期 加 曲妥珠单抗 4 mg/kg IV 第一周 随后 曲妥珠单抗 2 mg/kg IV 每周1次 共11周 随后 曲妥珠单抗6 mg/kg IV 每21天1次 共1年 基线时 3个月 6个月和9个月时监测心 功能 TCH 多西他赛/卡铂/曲妥珠单抗 [14] 2 多西他赛 75 mg/m IV d1 序贯 AUC=6 IV d1 卡铂 21天为1个周期 共6个周期 加 曲妥珠单抗 4 mg/kg IV 第1周 随后 曲妥珠单抗 2 mg/kg IV 共17周 随后 曲妥珠单抗6 mg/kg IV 每3周1次 共 1年 基线时 3个月 6个月和9 个月时监测心 功能 T+曲妥珠单抗 FEC+曲妥珠单抗[16] 曲妥珠单抗4 mg/kg IV 在第一次 使用紫杉醇前用 随后 曲妥珠单抗 2 mg/kg IV 每周1次 共23周 加 紫杉醇 225 mg/m2 IV 24小时 21天为1个周期 共4个周期 可替换为紫杉醇80 mg/m2 IV 1小时 每周1次 共12周 序贯 5-FU 500 mg/m2 IV d l 4 表柔比星 75 mg/m2 IV d1 环磷酰胺 500 mg/m2 IV d1 21天为1个周期 共4个周期 * 抗癌药物的选择 剂量和应用以及相关毒性的处理很复杂 由于意料之中的毒性反应 个体差异 既往治疗和合并症的存在 有必要改变用药剂量和方案以及启用支持治疗 最佳地给予抗癌药物 治疗需要一支在应用抗癌药和处理相关毒性方面具有丰富经验的医疗团队 -39- BINV-J 6-5

45 NCCN 浸润性乳腺癌 常用辅助化疗方案的参考文献 1 Goldhirsch A, Colleoni M, Coates AS, et al: Adding adjuvant CMF chemotherapy to either radiotherapy or tamoxifen: are all CMFs alike? The International Breast Cancer Study Group (IBCSG). Ann Oncol 9:489-93, Fisher B, Brown AM, Dimitrov NV, et al: Two months of doxorubicin-cyclophosphamide with and without interval reinduction therapy compared with six months of cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil in positive-node breast cancer patients with tamoxifen-nonresponsive tumors: Results from NSABP B-15. Journal of Clinical Oncology 8: , Piccart MJ, Di Leo A, Beauduin M, et al: Phase III Trial Comparing Two Dose Levels of Epirubicin Combined With Cyclophosphamide With Cyclophosphamide, Methotrexate, and Fluorouracil in Node-Positive Breast Cancer. J Clin Oncol 19: , Buzdar AU, Kau SW, Smith TL, Hortobagyi GN. Ten-year results of FAC adjuvant chemotherapy trial in breast cancer. Am J Clin Oncol 1989; 12; Assikis V, Buzdar A, Yang Y, et al: A phase III trial of sequential adjuvant chemotherapy for operable breast carcinoma: final analysis with 10-year follow-up. Cancer 97: , Levine MN, Bramwell VH, Pritchard KI, et al: Randomized trial of intensive cyclophosphamide, epirubicin, and fluorouracil chemotherapy compared with cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil in premenopausal women with node-positive breast cancer. National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. J Clin Oncol 16:2651-8, Martin, Pienkowski T, Mackey J, et al: Adjuvant Docetaxel for Node-Positive Breast Cancer. N Engl J. Med 352: 22, Jones SE, Savin MA, Holmes FA, et al. Phase III trial comparing doxorubicin plus cyclophosphamide with docetaxel plus cyclophosphamide as adjuvant therapy for operable breast cancer. J Clin Oncol 24:5381-7, Henderson IC, Berry DA, Demetri GD, et al: Improved Outcomes From Adding Sequential Paclitaxel but Not From Escalating Doxorubicin Dose in an Adjuvant Chemotherapy Regimen for Patients With Node-Positive Primary Breast Cancer. J Clin Oncol 21: , Mamounas EP, Bryant J, Lembersky BC, et al: Paclitaxel (T) following doxorubicin/cyclophosphamide (AC) as adjuvant chemotherapy for node-positive breast cancer: Results from NSABP B-28. Proc Am Soc Clin Oncol 22:Abstract 12, Roche H, Fumoleau P, Spielmann, et al. Five years analysis of the PACS 01 trial: 6 cycles of FEC 100 vs 3 cycles of FEC 100 followed by 3 cycles of docetaxel (D) for the adjuvant treatment of node positive breast cancer [abstract] San Antonio Breast Cancer Symposium. Abstract 27, General Session Citron ML, Berry DA, Cirrincione C, et al: Randomized Trial of Dose-Dense Versus Conventionally Scheduled and Sequential Versus Concurrent Combination Chemotherapy as Postoperative Adjuvant Treatment of Node-Positive Primary Breast Cancer: First Report of Intergroup Trial C9741/Cancer and Leukemia Group B Trial J Clin Oncol 21: , Romond EH, Perez EZ, Bryant J, et al. Trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for operable HER2 positive breast cancer. N Engl J Med 353: , Slamon D, Eirmann W, Robert N, et al. Phase lll randomized trial compaing doxorubicin and cyclophosphamide followed by docetaxel with doxorubicin and trastuzumab with docetaxel, carboplatin and trastuzumab in HER2 positive early breast cancer patients: BCIRG 006 study (Abstr.#1).San Antonio Breast Cancer Symposium Piccart-Gebhart MJ, Procter M, Leyland-Jones B, et al. Trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER-2 positive breast cancer. N Engl J Med 353: , Buzdar A, Ibrahim N, Francis D, et al. Significantly higher pathologic complete remission rate after neoadjuvant therapy with trastuzumab, paclitaxel, and epirubicin chemotherapy: Results of a randomized trial in human epidermal growth factor receptor 2-positive operable breast cancer. J. Clin Oncol 23: , BINV-J

46 浸润性乳腺癌 绝经的定义 肿瘤学临床实践指南(中国版) 2009年 第一版 NCCN 目前乳腺癌临床试验对绝经的定义各异 绝经一般是指月经永久性终止 也用于描述乳腺癌治疗过程 中卵巢合成的雌激素持续性地极度减少 关于绝经有几条明确的定义 1. 双侧卵巢切除术后 2. 年龄 60岁 3. 年龄<60岁 且FSH及雌二醇水平在绝经后的范围内 4. 正在接受LH-RH激动剂或拮抗剂治疗的患者无法判定是否绝经 5. 正在接受辅助化疗的绝经前妇女 停经不能作为判断绝经的依据 6. 因为尽管患者在化疗后会停止排卵或无月经 但卵巢功能仍可能正常或有恢复可能 对于化疗引起无 月经的妇女 如果考虑以芳香化酶抑制剂作为内分泌治疗 则需要进行卵巢切除或连续多次监测FSH 和/或雌二醇水平以确保患者处于绝经后状态 -41- BINV-K

47 NCCN 肿瘤学临床实践指南(中国版) 2009年 第一版 浸润性乳腺癌 全身疾病的二线及二线以后的内分泌治疗 一线内分泌治疗见BINV-16 第21页 一 药物 阿那曲唑* 来曲唑* 依西美坦* 氟维司群 * 他莫昔芬或托瑞米芬 醋酸甲地孕酮 甲羟孕酮 二 选择原则 尽量不重复使用辅助治疗或一线治疗用过的药物 他莫昔芬辅助治疗失败的绝经后患者首选芳香化酶抑制剂* 芳香化酶抑制剂治疗失败可选孕激素 醋酸甲地孕酮/甲羟孕酮 或氟维司群* 非甾体类芳香化酶抑制剂 阿那曲唑或来曲唑 治疗失败可选甾体类芳香化酶抑制剂 依西美坦 孕激素 醋酸甲地孕酮/甲羟孕酮 或氟维司群* 既往未用抗雌激素治疗者 仍可试用他莫昔芬或托瑞米芬 ER阳性的绝经前患者可采取卵巢手术切除或其他有效的卵巢功能抑制治疗 随后遵循绝经后妇女内 分泌治疗指南 *根据现有文献资料 此类药物仅限于绝经后患者使用 绝经前患者在采取卵巢功能抑制治疗后可参考绝经后内分泌治疗指南 在来曲唑和他莫昔芬一线治疗的前瞻性随机对照研究中 有资料表明他莫昔芬辅助治疗停药1年以上 再用他莫昔芬有效率明显降低 Mouridsen H, Gershanovich M, Sun Y, et al. Superior Efficacy of Letrozole Versus Tamoxifen as First-Line Therapy for Postmenopausal Women With Advanced Breast Cancer: Results of a Phase III Study of the International Letrozole Breast Cancer Group. JCO 2001;19(10): 国内尚未批准 -42- BINV-L

48 浸润性乳腺癌 肿瘤学临床实践指南(中国版) 2009年 第一版 NCCN 复发或转移性乳腺癌首选化疗方案1 (7-1) 首选单药 蒽环类 多柔比星 表柔比星 脂质体多柔比星 紫杉类 紫杉醇 多西他赛 白蛋白结合的紫杉醇 抗代谢类 卡培他滨 吉西他滨 其他微管抑制药物 长春瑞滨 首选联合用药方案 ①CMF 环磷酰胺/氨甲喋呤/氟尿嘧啶 ②CAF/FAC 氟尿嘧啶/多柔比星/环磷酰胺 FEC/CEF 环磷酰胺/表柔比星/氟尿嘧啶 AC 多柔比星/环磷酰胺 EC 表柔比星/环磷酰胺 ③AT 多柔比星/多西他赛 多柔比星/紫杉醇 ④GT 吉西他滨/紫杉醇 ⑤XT 卡培他滨/多西他赛 其他药物 环磷酰胺 米托蒽醌 顺铂 依托泊苷 口服 长春花碱 氟尿嘧啶持续静滴 伊沙匹隆 其他联合用药方案 2B类 伊沙匹隆 +卡培他滨 药物选用原则 辅助治疗仅用内分泌治疗而未用化疗的患者可以选择CMF CTX/MTX/5-FU 或CAF CTX/ADM /AC ADM/CTX 方案 不过临床上不常见 辅助治疗未用过蒽环类和紫杉类化疗的患者首选AT方案 蒽环类联合紫杉类 如CMF辅助治疗失败的患者 部分辅助治疗用过蒽环类和/或紫杉类化疗 但临床未判定耐药和治疗失败的患者也可使用AT方案 蒽环类辅助治疗失败的患者 推荐的联合化疗方案为 XT 卡培他滨联合多西他赛 和GT 吉西他滨联合紫杉醇 方案 紫杉类治疗失败的患者 目前尚无标准方案推荐 可以考虑的药物有卡培他滨 长春瑞滨 吉西他滨和铂类 采取单药或联合化疗 1 尚无强有力的证据表明联合化疗方案优于序贯单药治疗 国内尚未批准 -43- BINV-M 7-1

49 NCCN 肿瘤学临床实践指南(中国版) 2009年 第一版 浸润性乳腺癌 复发或转移性乳腺癌首选化疗方案 (7-2) 与贝伐单抗 合用的首选药物 1 紫杉醇 多西他赛 与曲妥珠单抗联合使用的首选化疗方案 HER-2阳性的转移性乳腺癌 紫杉醇±卡铂 多西他赛±卡铂 长春瑞滨 卡培他滨 使用过曲妥珠单抗的HER-2阳性的患者首选药物 拉帕替尼 +卡培他滨 曲妥珠单抗+其他一线化疗药物 曲妥珠单抗+卡培他滨 曲妥珠单抗+拉帕替尼 不含细胞毒性药物方案 与拉帕替尼 联合使用的首选化疗方案 HER-2阳性的转移性乳腺癌 卡培他滨 1 仅有一项随机临床试验表明 作为转移性乳腺癌一线化疗 贝伐单抗与紫杉醇联合比单用紫杉醇在至疾病进展时间上具有优势 国内尚未批准 -44- BINV-M 7-2

50 浸润性乳腺癌 肿瘤学临床实践指南(中国版) 2009年 第一版 NCCN 转移性乳腺癌的代表化疗方案*(7-3) 联合方案 ①CMF/AC/FAC/CEF方案 同辅助治疗 CMF方案[1] 环磷酰胺 100 mg/m2 PO dl~14 氨甲喋呤 40 mg/m2 IV d1 8 5-FU 600 mg/m2 IV d1 8 28天为1个周期 AC方案[2] 多柔比星 60 mg/m2 IV d1 环磷酰胺 600 mg/m2 IV d1 21天为1个周期 CAF方案[3] 环磷酰胺 100 mg/m2 PO d1~14 多柔比星 30 mg/m2 IV d1 8 5-FU 500 mg/m2 IV d1 8 28天为1个周期 FEC方案[4] 环磷酰胺 400 mg/m2 IV d1 8 表柔比星 50 mg/m2 IV d1 8 5-FU 500 mg/m2 IV d1 8 28天为1个周期 ②AT方案 多柔比星50 mg/m2或表柔比星75 mg/m2 紫杉醇 175 mg/m2或多西他赛75 mg/m2 ③XT方案 多西他赛/卡培他滨 [5] 2 多西他赛 75 mg/m IV dl 2 卡培他滨 950 mg/m PO bid dl~14 21天为1个周期 ④GT方案[6] 紫杉醇 175 mg/m2 IV 3小时 d1 吉西他滨1,000~1,250 mg/m2 IV dl 8 第1天在紫杉醇之后 21天为1个周期 ⑤EC方案 表柔比星 75 mg/m2 IV d1 环磷酰胺 600 mg/m2 IV d1 21天一周期 其他联合方案 伊沙匹隆 /卡培他滨 2B类 伊沙匹隆 40 mg/m2 IV d1 卡培他滨 2,000 mg/m2 PO d1~14 21天为1个周期 转下一页BINV-M 7-4 第46页 *抗癌药物的选择 剂量和应用以及相关毒性的处理很复杂 由于意料之中的毒性反应 个体差异 既往治疗和合并症的存在 有必要改变用药剂量和方案以及启用支持治疗 最佳地给予抗癌药物 治疗需要一支在应用抗癌药和处理相关毒性方面具有丰富经验的医疗团队 国内尚未批准 -45- BINV-M 7-3

51 NCCN 肿瘤学临床实践指南(中国版) 2009年 第一版 浸润性乳腺癌 转移性乳腺癌的代表化疗方案* (7-4) 首选单药方案 蒽环类药物 多柔比星[7] 或 多柔比星 60 mg/m2 IV dl 21天为1个周期 表柔比星[8] 60~90 mg/m2 IV d1 21天为1个周期 脂质体多柔比星[9] 35~45 mg/m2 IV d1 28天为1个周期 紫杉类药物 紫杉醇 或 紫杉醇 多西他赛 或 多西他赛 其他单药 环磷酰胺 氨甲喋呤 顺铂 依托泊苷 口服 2B类 长春花碱 氟尿嘧啶持续静滴 伊沙匹隆 20 mg/m2 IV 每周1次 与贝伐单抗 合用的首选药物 紫杉醇加贝伐单抗 方案[18] 紫杉醇 90 mg/m2 IV 1小时 d 贝伐单抗 10 mg/kg IV d 天为1个周期 175 mg/m2 IV 3小时 d1 21天为1个周期[10] 80 mg/m2 IV 1小时 每周1次[11] 60~100 mg/m2 IV 1小时 d1 21天为1个周期[12, 13] 40 mg/m2 IV 1小时 每周1次 共6周 休2周 再重复[14] 白蛋白结合的紫杉醇 100 或150 mg/m2 IV dl 天为1个周期[17] 白蛋白结合的紫杉醇 260 mg/m2 IV 21天为一个周期 抗代谢类药物 卡培他滨 1,000 mg/m2 PO bid dl~14 21天为1个周期 吉西他滨 2B类 800~1,200 mg/m2 IV dl 天为1个周期[16] 其他微管抑制类药物 长春瑞滨 25 mg/m2 IV 每周1次[15] 转下一页BINV-M 7-5 第47页 *抗癌药物的选择 剂量和应用以及相关毒性的处理很复杂 由于意料之中的毒性反应 个体差异 既往治疗和合并症的存在 有必要改变用药剂量和方案以及启用支持治疗 最佳地给予抗癌药物治 疗需要一支在应用抗癌药和处理相关毒性方面具有丰富经验的医疗团队 国内尚未批准 BINV-M

52 浸润性乳腺癌 肿瘤学临床实践指南(中国版) 2009年 第一版 NCCN 与曲妥珠单抗联合的转移性乳腺癌代表化疗方案* (7-5) 化疗方案 单药方案 联合用药方案 PCH方案[19] 曲妥珠单抗 卡铂 AUC=6 IV dl 紫杉醇 175 mg/m2 IV 3小时 d1 21天为1个周期 紫杉醇 TCH周疗方案[20] 曲妥珠单抗 紫杉醇 80 mg/m2 IV 1小时 d 卡铂 AUC=2 IV dl 天为1个周期 175 mg/m2 IV 3小时 d1 21天为1个周期[21] 或 紫杉醇 80~90 mg/m2 IV 1小时 每周1次[22] 曲妥珠单抗方案 曲妥珠单抗4 mg/kg IV 90分钟 d1 随后2 mg/kg IV 30分钟 每周1次[20, 24] 或 曲妥珠单抗8 mg/kg IV 90分钟 d1 随后6 mg/kg IV 90分钟 每3周1次[25] 80~100 mg/m2 IV 30分钟 d1 21天为1个周期[30] 或 多西他赛 35 mg/m2 IV 30分钟 每周1次[23] 多西他赛 25 mg/m2 IV 每周1次[15, 26] 长春瑞滨 [27] 1,000-1,250 mg/m2 口服 每日两次 d1~14 21天为1个周期 卡培他滨 使用过曲妥珠单抗的HER-2阳性的患者首选药物 [28] 卡培他滨+拉帕替尼 2 卡培他滨 1,000 mg/m 口服 每日两次 d1~14 拉帕替尼 1,250 mg 口服 每日一次 d1~21 21天为1个周期 曲妥珠单抗+拉帕替尼 [30] 拉帕替尼 1,000 mg 口服 每日一次 曲妥珠单抗+其他一线药物 曲妥珠单抗+卡培他滨[29] 曲妥珠单抗方案 曲妥珠单抗4 mg/kg IV 90分钟 d1 随后2 mg/kg IV 30分钟 每周1次[21, 24] 或 曲妥珠单抗8 mg/kg IV 90分钟 d1 随后6 mg/kg IV 90分钟 每3周1次[25] 见下一页参考文献BINV-M 7-6 第48页 *抗癌药物的选择 剂量和应用以及相关毒性的处理很复杂 由于意料之中的毒性反应 个体差异 既往治疗和合并症的存在 有必要改变用药剂量和方案以及启用支持治疗 最佳地给予抗癌药物 治疗需要一支在应用抗癌药和处理相关毒性方面具有丰富经验的医疗团队 国内尚未批准 -47- BINV-M 7-5

53 NCCN 浸润性乳腺癌 转移性乳腺癌以及与曲妥珠单抗或拉帕替尼联合的代表化疗方案参考文献 (7-6) Bonadonna G, Brusamolino E, Valagussa P, et al: Combination chemotherapy as an adjuvant treatment in operable breast cancer. N Engl J Med 294:405-10, 1976 Fisher B, Brown AM, Dimitrov NV, et al: Two months of doxorubicin-cyclophosphamide with and without interval reinduction therapy compared with six months of cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil in positive-node breast cancer patients with tamoxifen-nonresponsive tumors: Results from NSABP B-15. Journal of Clinical Oncology 8: , 1990 Bull JM, Tormey DC, Li SH, et al: A randomized comparative trial of adriamycin versus methotrexate in combination drug therapy. Cancer 41: , 1978 Ackland SP, Anton A, Breitbach GP, et al: Dose-Intensive Epirubicin-Based Chemotherapy Is Superior to an Intensive Intravenous Cyclophosphamide, Methotrexate, and Fluorouracil Regimen in Metastatic Breast Cancer: A Randomized Multinational Study. J Clin Oncol 19: , 2001 O'Shaughnessy J, Miles D, Vukelja S, et al: Superior Survival With Capecitabine Plus Docetaxel Combination Therapy in Anthracycline-Pretreated Patients With Advanced Breast Cancer: Phase III Trial Results. J Clin Oncol 20: , 2002 Albain K.S., Nag S., et al: Global Phase lll Study of Gemcitabine Plus Paclitaxel (GT) vs. Paclitaxel (T) as Frontline Therapy for Metastatic Breast Cancer (MBC); First Report of Overall Survival. J Clin Oncol 22 No 14S: 510, Gundersen S, Kvinnsland S, Klepp O, et al: Weekly adriamycin versus VAC in advanced breast cancer. A randomized trial. Eur J Cancer Clin Oncol. 22:1431-4, 1986 Bastholt, L., Dalmark, M., et al: Dose-Response Relationship of Epirubicin in the Treatment of Postmenopausal Patients with Metastatic Breast Cancer: A Randomized Study of Epirubicin at Four Different Dose Levels Performed by the Danish Breast Cancer Coopertive Group.J Clin Oncol 14: , O'Brien, M. E., Wigler, N., et al: Reduced Cardiotoxicity and Comparable Efficacy in a Phase lll Trial of Pegylated Liposomal Doxorubicin HC1 (CAELYX/Doxil) vs. Conventional Doxorubicin for First-Line Treatment of Metastatic Breast Cancer. Ann Oncol 15(3): 440-9, Seidman A, Tiersten A, Hudis C, et al: Phase II trial of paclitaxel by 3-hour infusion as initial and salvage chemotherapy for metastatic breast cancer. J Clin Oncol 13: , Perez EA, Vogel CL, Irwin DH, et al: Multicenter Phase II Trial of Weekly Paclitaxel in Women With Metastatic Breast Cancer. J Clin Oncol 19: , Burris HAR: Single-agent docetaxel (Taxotere) in randomized phase III trials. Semin Oncol. 26:1-6, Valero V: Docetaxel as single-agent therapy in metastatic breast cancer: clinical efficacy. Semin Oncol. 24(Suppl 13):S11-18, Burstein HJ, Manola J, Younger J, et al: Docetaxel Administered on a Weekly Basis for Metastatic Breast Cancer. J Clin Oncol 18: , Zelekv L, Barthier S, Riofrio M, et al: Weekly vinorelbine is an effective palliative regimen after failure with anthracyclines and taxanes in metastatic breast carcinoma.cancer 92: , Seidman AD: Gemcitabine as single-agent therapy in the management of advanced breast cancer. Oncology (Huntingt) 15(Suppl 3):11-14, 2001 见下一页参考文献 BINV-M 7-7 第 49 页 BINV-M

54 浸润性乳腺癌 NCCN 转移性乳腺癌以及与曲妥珠单抗或拉帕替尼联合的代表化疗方案参考文献 (7-7) 17 Gradishar WJ, Tjulandin S, Davidson N, et al. Phase III Trial of Nanoparticle Albumin-Bound Paclitaxel Compared With Polyethylated Castor Oil-Based Paclitaxel in Women With Breast Cancer. J Clin Oncol. November 1, ;23(31): Miller KD. E2100: a phase 19 III trial of paclitaxel versus paclitaxel/bevacizumab for metastatic breast cancer.clin Breast Cancer (United States), Feb 2003, 3(6) p Robert N, Leyland-Jones B, Asmar L, et al: Phase III comparative study of trastuzumab and paclitaxel with and without carboplatin in patients with HER-2/neu positive advanced breast cancer. 25th Annual San Antonio Breast Cancer Symposium:Abstract 35, Perez E.Carboplatin in combination therapy for metastatic breast cancer. The Oncologist 2004;9: Slamon DJ, Leyland-Jones B, Shak S, et al: Use of chemotherapy plus a monoclonal antibody against HER2 for metastatic breast cancer that overexpresses HER2. N Engl J Med 344:783-92, Seidman AD, Fornier MN, Esteva FJ, et al: Weekly Trastuzumab and Paclitaxel Therapy for Metastatic Breast Cancer With Analysis of Efficacy by HER2 Immunophenotype and Gene Amplification. J Clin Oncol 19: , Esteva FJ, Valero V, Booser D, et al: Phase II Study of Weekly Docetaxel and Trastuzumab for Patients With HER-2-Overexpressing Metastatic Breast Cancer. J Clin Oncol 20: , Cobleigh MA, Vogel CL, Tripathy D, et al: Multinational Study of the Efficacy and Safety of Humanized Anti-HER2 Monoclonal Antibody in Women Who Have HER2-Overexpressing Metastatic Breast Cancer That Has Progressed After Chemotherapy for Metastatic Disease. J Clin Oncol 17: , Leyland-Jones, Gelman et al: Pharmacokinetics, Safety, and Efficacy of Trastuzumab Administered Every Three Weeks in Combination with Paclitaxel. J Clin Oncol 21: , Burstein HJ, Kuter I, Campos SM, et al: Clinical activity of trastuzumab and vinorelbine in women with HER2-overexpressing metastatic breast cancer. J Clin Oncol 19: , Bartch R, Wenzel C, Altorjai G, et al. Capecitabine and trastuzumab in heavily pretreated metastatic breast cancer. J Clin Oncol. 25: , Geyer CE, Forster J, Lindquist D, et al. Lapatinib plus Capecitabine for HER2-Positive Advanced Breast Cancer. NEJM 355: , Von Minckwitz G, Zielinski C, et al. Capecitabine vs capecitabine + trastuzumab in patients with HER2-positive metastatic breast cancer progressing during trastuzumab treatment: The TBP phase lll study (GBG 26/BIG 3-05). J Clin Oncol. 26 (May 20 suppl): Abstract 1025, O'Shaughnessy J, Blackwell KL, Burstein H, et al. A randomized study of lapatinib alone or in combination with trastuzumab in heavily pretreated HER2+ metastatic breast cancer progressing on trastuzumab therapy. J Clin Oncol. 26 (May 20 suppl): Abstract 1015, BINV-M 7-7